Protocole Nutritionnel-Médical Nouveau-nés et Nourrissons

Protocole Nutritionnel-Médical

Nouveau-nés et Nourrissons

MSF-B Niger - janvier 2008

MSFB Niger - janvier 2008 Protocole nutritionnel-médical nouveau-nés et nourrissons 2

Editeur

Ce mémento est le résultat du travail de toute l’équipe de Dakoro au Niger. Il représente la capitalisation de leur expérience, vérifiée avec des experts du siège de l’OCB. Si vous aussi vous avez réalisé des documents capitalisant votre expérience et qui pourraient être utiles pour tous, n’hésitez pas à nous en faire part afin que nous puissions les publier. Et bien sûr nous accueillerons toujours avec plaisir vos remarques, commentaires ou corrections, à l’adresse suivante : sonia.peyrassol @ msf.be

ABREVIATIONS

Appellation au Niger Appellation à MSF

CSI Centre de Santé Intégré = Centre de Santé

CRENI Centre de Revalidation Nutritionnelle Intensif = CNTH (hospitalier) ou CNTI (intensif)

CRENAS Centre de Revalidation Nutritionnelle Ambulatoire pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère

= CNTA

CRENAM Centre de Revalidation Nutritionnelle Ambulatoire pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée

= CNS

NN Nouveau-Né

LM Lait maternel

LTSD Lait thérapeutique spécialement dilué

SNG Sonde naso-gastrique

MSFB Niger - janvier 2008 Protocole nutritionnel-médical nouveau-nés et nourrissons

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TABLE DES MATIERES

1. NOUVEAU-NES (<1 mois)................................................................ 5

1.1 Critères d’admission des nouveau-nés .................................................5

1.1.1 CSI ........................................................................................ 5 1.1.2 CRENI (ou pédiatrie si le CRENI est fermé) ....................................... 5 1.1.3 Pédiatrie.................................................................................. 5

1.2 Critères de sortie des nouveau-nés ......................................................5

1.2.1 Pédiatrie.................................................................................. 5 1.2.2 CRENI..................................................................................... 5 1.2.3 CSI ........................................................................................ 5

1.3 Protocole systématique des nouveau-nés.............................................6

1.3.1 Pour le nouveau-né .................................................................... 6 1.3.2 Pour la mère allaitant.................................................................. 6

2. NOURRISSONS (1 - 6 mois) ............................................................ 7

2.1. Critères d’admission des nourrissons ...................................................7

2.1.1 CRENAM.................................................................................. 7 2.1.2 CRENAS .................................................................................. 7 2.1.3 CRENI (pédiatrie si CRENI est fermé) .............................................. 7 2.1.4 Pédiatrie.................................................................................. 8

2.2 Critères de sortie des nourrissons ........................................................8

2.2.1 Pédiatrie.................................................................................. 8 2.2.2 CRENI..................................................................................... 8 2.2.3 CRENAS .................................................................................. 8 2.2.4 CRENAM.................................................................................. 8

2.3 Protocole systématique des nourrissons ..............................................9

2.3.1 Pour le nourrisson...................................................................... 9 2.3.2 Pour la mère allaitant.................................................................10

3. ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE DES NOUVEAU-NES ET NOURRISSONS.................................................................................. 11 4. PROTOCOLE NUTRITIONNEL DES NOUVEAU-NES ET NOURRISSONS HOSPITALISES.................................................................................. 13

4.1 Nourrissons avec la possibilité d'être nourris au sein..........................13 4.2 Traitement nutritionnel si lait maternel insuffisant ou absent.............14

4.2.1 Nouveau-nés dans les 2 premières semaines de vie ...........................14 4.2.2 Nourrissons et nouveau-nés > 2 semaines < 1500 g ..........................15 4.2.3 Nourrissons et nouveau-nés > 2 semaines > 1500 g ..........................16

4.3 Nourrissons sans possibilité d'être nourris au sein..............................17


5. ANNEXES....................................................................................... 18

5.1 Quelques tableaux sévères..................................................................18

5.1.1 Hypoglycémie ..........................................................................18 5.1.2 Hypothermie ...........................................................................19 5.1.3 Broncho-pneumonie ..................................................................20 5.1.4 Septicémie..............................................................................20 5.1.5 Méningite ...............................................................................21 5.1.6 Déshydratation ........................................................................21 5.1.7 Conjonctivite ...........................................................................23

5.2 Soins infirmiers ...................................................................................24

5.2.1 Surveillance ............................................................................24 5.2.2 Hygiène .................................................................................24

5.3 Lait maternisé pour nourrissons sans possibilité d'être nourris au sein24


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1. NOUVEAU-NES (<1 mois) 1.1 Critères d’admission des nouveau-nés

1.1.1 CSI

- Poids entre 1,5 kg et 2,5 kg - Bon état général - Pas de problème d'allaitement et pas de complication médicale Les petits poids doivent avoir un suivi/consultation hebdomadaire pendant le premier mois de vie !

1.1.2 CRENI (ou pédiatrie si le CRENI est fermé)

Poids entre 1,5 kg - 2,5 kg ET Problèmes d’alimentation (observer si l’allaitement marche bien) liés à: - Maladie ou absence de la mère - Lait maternel absent ou insuffisant - Succion insuffisante ET Pas de complication médicale

1.1.3 Pédiatrie

Nouveau-né avec complication médicale OU Poids <1,5 kg Observation à la pédiatrie au moins 3 jours pour surveiller la prise du poids, l'allaitement et l'hypothermie.

1.2. Critères de sortie des nouveau-nés

1.2.1 Pédiatrie

- Poids >1,5 kg - N’est sous aucun traitement IV ou IM - Bon état général

La sortie/transfert est décidé par le médecin. Référer les nouveau-nés sans problèmes au CSI Référer les nouveau-nés avec des problèmes d'allaitement au CRENI

1.2.2 CRENI

- Reprise de l’allaitement maternel exclusif pendant 5 jours avec courbe de poids ascendante

- Vaccination BCG – programmes de l’état. Contrôler que la vaccination est faite.

- Critères de transfert à la pédiatrie voir critères d’admission de pédiatrie 1.2.3 CSI

Tous les nouveau-nés (bébés d’âge 0 – 30 jours) sont suivis dans le CSI – suivi hebdomadaire. Après l’âge de 30 jours voir protocole nourrissons.


1.3 Protocole systématique des nouveau-nés

1.3.1 Pour le nouveau-né

- Vitamine K 1 mg IM (dose unique) pour les NN < 2 mois s’il n’a pas reçu à la naissance (voir carnet de l’enfant)

- Tétracycline ophtalmique préventive: 1 application pour les NN < 8 jours s’il n’a pas reçu à la naissance (voir carnet de l’enfant)

- Moins de 7 jours de vie : soin du cordon ombilical à l’admission - Promotion de la santé à faire systématiquement - Antibiotique: A NE PAS ADMINISTRER SYSTEMATIQUEMENT!

1.3.2 Pour la mère allaitant

- Vitamine A: 1 gélule de 200.000 UI en dose unique à l’admission. Ne pas donner si déjà reçu en maternité (hôpital ou CSI).

- Fer + Acide folique: 1 comp / jour pendant 2 mois. - Si la mère rentre dans les critères de malnutrition, suivre le protocole

correspondant - Surveillance et dépistage mastite - Prémix: 2.1 kg par semaine - Promotion de la santé: signes d’alarme, allaitement maternel, importance de

la vaccination etc.

Poids Amoxicillin 125mg/5ml 1.3-1.7 kg 2.5 ml x 2 1.8-2 kg 3 ml x 2 2.1-2.7 kg 4 ml x 2

Amoxicilline: 100mg/kg/j PO en deux prises pendant 5 jours

Voir traitement spécifique p. 19

Pour les nouveau-nés <7 jours Si rupture des membranes plus de 24 heuresavant l'accouchement

OU Si la mère a eu de la fièvre (temp. > 38°C)pendant le travail ou l'accouchement etparacheck négatif

Si signe d'infection néonatale


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2. NOURRISSONS (1 - 6 mois) 2.1. Critères d’admission des nourrissons

Des critères clairs pour définir la malnutrition sévère chez les nourrissons n’existent pas. La décision d’admettre et de décharger un nourrisson d’un programme nutritionnel inclut toujours des critères cliniques, de l’observation systématique de l’allaitement et/ou un suivi de la courbe de croissance pendant 1-2 semaines. 2.1.1 CRENAM

P/T < 80% ET Pas de problèmes d'alimentation ET Pas de complications médicales ET > 1 mois

2.1.2 CRENAS

P/T < 70% ET Pas de problèmes d'alimentation ET Pas de complications médicales

2.1.3 CRENI (pédiatrie si CRENI est fermé)

Si T< 49 cm et P = 1,5 kg – 2,5 kg OU P/T < 80% OU Déjà dans le programme CRENAM/CRENAS ET Problèmes d'alimentation liés à: - Trop faible pour téter - Maladie ou absence de la mère - Allaitement maternel insuffisant - Allaitement alternatif inappropriée = ex. orphelins, lait de chèvre… OU Suivi en CRENAM/CRENAS avec courbe de poids stagnante


2.1.4 Pédiatrie

Poids < 1,5 kg OU Complication médicale

Les nouveau-nés et nourrissons suivis au CSI ne recevront pas une ration spéciale, c'est leurs mamans qui recevront une ration spéciale pour stimuler la production du lait maternelle.

2.2 Critères de sortie des nourrissons

2.2.1 Pédiatrie

- Poids >1,5 kg ou évaluation au cas par cas - N’est sous aucun traitement IM ou IV - Bon état général Pour transferts + suivi voir critères d’admission CRENI/CRENAS/CRENAM La sortie est décidée par le médecin.

2.2.2 CRENI

- Reprise de l’allaitement maternel exclusif pendant 5 jours avec courbe de poids ascendante

- Pour les orphelins, pas de problèmes d'alimentation ou source d’alimentation artificielle identifiée

- N’est sous aucun traitement IM ou IV - Bon état général Pour les cas exceptionnels à discuter sur le terrain au cas par cas avec les médecins et comed pour voir quelles sont les possibilités localement.

2.2.3 CRENAS

- P/T > 80% à 2 pesées consécutives (une semaine d'intervalle) - Absence de pathologie associée ou de traitement antibiotique en cours

Tous les enfants sortis guéris du CRENAS doivent être admis au CRENAM. 2.2.4 CRENAM

- P/T > 85 % 2 pesées consécutives (à 1 semaine d’intervalle), avec courbe de poids stable et l’age de 6 mois

Tous les nouveau-nés et nourrissons admis dans le programme doivent être suivis jusqu'à l'âge de 6 mois.


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2.3 Protocole systématique des nourrissons

2.3.1 Pour le nourrisson

- Infections bactériennes Administrer systématiquement un antibiotique à large spectre, à moins d’une indication différente1.

- Malaria

Faire un Paracheck (test rapide) systématiquement à l’admission pour les sévères et si t°>38°C pour les modérés (excepté pendant période palu, test systématique pour les modérés) : - Si test négatif, pas de traitement, - Si test positif ou non disponible et malaria suspectée, traiter à l’admission.

Traitement de la malaria simple

< 2,5 kg

Artéméther IM pendant 7 jours : 3.2 mg/kg/jour 1e jour

1.6 mg/kg/jour 2e – 7e jour

Entre 2,5 et 5 kg

Artéméther IM au début du traitement et après si possible passer à l’ACT Artésunate PO 4 mg/kg/jour + Amodiaquine PO 10 mg base/kg/jour pendant 3 jours

1 Si l’examen clinique à l’admission montre des signes d’une infection spécifique, donner le traitement antibiotique approprié (voir Guide clinique et thérapeutique, MSF)

Les nouveau-nés et petit poids avec malaria sontconsidérés à risque de développer une malaria sévèreet ils doivent être admis pour un traitement soussurveillance (hôpital ou CRENI)

HOSPITALISATION

Amoxicilline PO: 70 à 100 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours. Utiliser le sirop ou la suspension orale.

Poids Amoxicilline 250 mg

Amoxicilline 125 mg/5 ml

1.3 – 1.7 kg ¼ cp 2.5 ml x 2 1.8 – 2.0 kg ¼ cp 3 ml x 2 2.1 – 2.7 kg ½ cp 4 ml x 2 2.8 – 3.5 kg ½ cp 5 ml x 2 3.6 – 3.9 kg ¾ cp 6 ml x 2 4.0 – 5.0 kg ¾ cp 7 ml x 2


Posologie avec les cp de 50 mg d’Artésunate + cp d’Amodiaquine (200 mg Amodiaquine Hydrochloride correspondant à 153 mg d’Amodiaquine base)

Poids Jour 1 Jour 2 Jour 3

2.5 – 5.0 kg

AS ¼ cp + AQ ¼ cp

AS ¼ cp + AQ ¼ cp

AS ¼ cp + AQ ¼ cp

N.B. Tous les nourrissons sévèrement malnourris dans des régions endémiques devraient dormir sous une moustiquaire imprégnée pour limiter la transmission.

- Déficiences en vitamines

- Si enfant est allaité, ne pas donner de Rétinol (vitamine A) - Si enfant n’est pas allaité, 50 000 UI (2 gouttes) - Administrer systématiquement de l’Acide Folique PO à l’admission : 5 mg

dose unique (D.U.) 2.3.2 Pour la mère allaitant

- Vitamine A: 1 gélule de 200.000 UI en dose unique à l’admission. Ne pas donner si déjà reçu à la maternité (hôpital ou CSI).

- Fer + Acide folique: 1 comprimé / jour pendant 2 mois. - Si la mère rentre dans les critères de malnutrition, suivre le protocole

correspondant. Pour les mères souffrant de malnutrition sévère, ne pas commencer le Fer + Acide folique avant le 15ème jour d’admission.

- Surveillance et dépistage mastite - Prémix: 2.1 kg chaque semaine - Promotion de la santé: signes d’alarme, allaitement maternel, importance

de la vaccination etc.


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3. ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE DES NOUVEAU- NES ET NOURRISSONS

Anamnèse

- Si possible, surtout chez les nouveau-nés, renseignements sur la durée de gestation, sur les éventuelles maladies de la mère pendant la grossesse, sur l’accouchement (césarienne ou accouchement naturel, à la maison ou à l'hôpital, ruptures des membranes >24H, fièvre maternelle les derniers jours de grossesse).

- Poids de naissance - Signe d'asphyxie pendant l'accouchement (est-ce que le bébé a crié, comment

était sa couleur, sa respiration au premier instant de vie?) - Au niveau de l’alimentation: l’enfant tête-t-il efficacement? - Problèmes de santé avant d'arriver à l'hôpital (toux, apnée, fièvre, diarrhée,

vomissements, convulsions).

NORMAL ANORMAL FONTANELLE

Molle Déshydratation : déprimée* Méningite : bombée* Microcéphalie : petit diamètre.

YEUX Pupilles égales et claires Cataracte : opacité de la cornée Conjonctives roses Déshydratation: secs, enfoncés, pas

de larmes pendant les pleurs Conjonctivite: rouges, collés, décharge

NEZ Pas de battements des ailes du nez (= BAN) pendant la respiration

Détresse respiratoire: BAN* BOUCHE

Rose et mouillée, réflexe de succion Candida : dépôts blanchâtres Cyanose* Déshydratation : langue sèche Malformation : bec de lièvre,... Absence de réflexe de succion*

CLAVICULE Pas de déformation de la clavicule Déformation, douleur

RESPIRATION 20-60/ min Tachypnée ≥ 60/ min Poumons clairs à l’auscultation Bradypnée < 20 /min Pas de tirage Auscultation : crépitations, râles Détresse : geignements*, tirage sous costale,

BAN * Mouvements de la tête Apnée : arrêt de la respiration >20 secs * Obstruction : stridor*

COEUR 100-160/ min pouls régulier Tachycardie >160 ou bradycardie <100/ min Souffle

ABDOMEN Pas d'organomégalie (le foie max. 2 cm palpable)

Organomégalie

Cordon ombilical sec / propre Cordon ombilical infecté : douleur, rougeur, sécrétion

Souple Abdomen distendu


NEUROLOGIQUE Alerte Mouvements asymétriques Bons réflexes Hypotonique, hypertonique (= rigidité) Mouvements symétriques Convulsions* Tonus : normale ou peu hypotonique

Paralysé

Léthargie, inconscience* MEMBRES

Extrémités chaudes Choc: pouls faible + extrémités froides* PEAU

Couleur normale Ictère Petits boutons possibles (hormonal) Infection: rougeur, pustules Cyanose* Anémie Déshydratation

* Signes de gravité= référer à l’hôpital


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4. PROTOCOLE NUTRITIONNEL DES NOUVEAU-NES ET NOURRISSONS HOSPITALISES

4.1 Nourrissons avec la possibilité d'être nourris au sein But: Maintenir et stimuler l’allaitement maternel. Spécificité Normalement il ne faut pas utiliser de lait artificiel sauf exceptionnellement si la maman ne peut pas allaiter (mère décédée, très malade, en l’absence de nourrice) ou si le lait maternel est insuffisant (à objectiver). Bien vérifier la technique de mise au sein : A position correcte, B position incorrecte

Méthode a. sonde naso-gastrique au sein Technique utilisée pour stimuler la production du lait maternel (méthode double succion). La sonde est placée sur le sein de la maman et fixée par un sparadrap, l’autre partie de la sonde est dans un gobelet avec le supplément (LM exprimé ou LTSD). Quand l’enfant tête, il stimule le sein et boit le supplément. Le rythme d'écoulement du lait se règle en levant ou abaissant la tasse ou en pinçant la sonde. Il faut changer de sein à chaque repas. Occasionnellement on peut utiliser une cuillère ou une seringue. Les biberons sont interdits (source d’infection).


b. sonde naso-gastrique si succion/déglutition pas valides

- Pour la maman : Suivre le protocole repas comme pour les accompagnants + recevoir 2 fois 300 ml de F100 (= 2891 kcal/jour). Stimuler la maman à boire au moins 2 L d'eau par jour!!! Evolution normale Prise de poids rapide pour le nouveau-né + augmentation de la production de lait maternel

4.2 Traitement nutritionnel si lait maternel insuffisant ou

absent

Lait Thérapeutique Spécialement Dilué (LTSD) = lait dilué ou F-80: Diluer 1 sachet de F100 dans 2.8 litres d’eau (à la place de 2 litres) (= +/- 75 Kcal/100 ml).

Le F75 n’est pas adapté à ces enfants (même valeur calorique que F100 dilué mais pas même composition en nutriments).

4.2.1 Nouveau-nés dans les 2 premières semaines de vie

Les quantités de lait doivent être augmentées progressivement durant les 1ers jours. Toujours favoriser l’apport en Lait Maternel en priorité (tirer le lait si nécessaire). Mettre l’enfant au sein dès les premières heures de vie. Si Poids < 2,5 kg, bien s'assurer que le nouveau-né tète avant les trois premières heures de vie. Sinon donner du LTSD.

Quantité de lait nécessaire par kg de poids et par jour.

J1 J2 J3 J4 J5 J6 – J14

60 ml/kg 80 ml/kg 90 ml/kg 100 ml/kg 110 ml/kg 120–180 ml/kg

Ces quantités représentent les besoins totaux du nouveau-né.

Quantité de lait (LM ou LTSD) par repas en fonction du poids.

Poids / Kg Nbr

repas J 1 J2 J3 J4 J5 J6 – J14

1000 – 1100 g 12 5 ml 7 ml 8 ml 9 ml 10 ml 11 – 16 ml

1100 – 1200 g 12 6 ml 8 ml 9 ml 10 ml 11 ml 12 – 17 ml

1200 - 1300 g 12 6 ml 8 ml 9 ml 10 ml 11 ml 13 – 18 ml

1300 - 1400 g 12 7 ml 9 ml 10 ml 11 ml 12 ml 14 – 20 ml

1400 - 1500 g 12 8 ml 10 ml 11 ml 12 ml 14 ml 15 – 22 ml

1600 – 1800 g 8 13 ml 17 ml 19 ml 21 ml 23 ml 25 – 40 ml

1900 – 2100 g 8 15 ml 20 ml 23 ml 25 ml 28 ml 30 – 45 ml

2200 – 2400 g 8 17 ml 23 ml 26 ml 30 ml 32 ml 35 – 50 ml


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4.2.2 Nourrissons et nouveau-nés >2 semaines < 1500 g

Le but de la prise en charge nutritionnelle est également de stimuler l’allaitement maternel mais aussi, principalement, de faire grossir le bébé rapidement tout en considérant que les besoins énergétiques sont supérieurs chez ces petits poids ou prématurés. Si possible, donner 12 repas par jour: mise au sein toutes les 2 h pour stimuler la montée de lait. Si le bébé n’a pas la force de sucer suffisamment, le gaver, de préférence avec le lait maternel (compléter avec LTSD seulement si la quantité de LM est insuffisante). Gavage: s’assurer toujours que la sonde gastrique est en place. Ne jamais introduire le lait par pression, mais toujours le laisser couler de la seringue par la force de la gravité. Le repas doit être donné lentement.

Les besoins énergétiques sont de 2 types : Maintenance: 50 Kcal/kg/j (= 67 ml/kg/j) (si maintenu dans un environnement thermique neutre). Croissance: 5–6 Kcal/gr de gain de poids/j (ex: si gain de 15g/kg/j, nécessite 75–90 Kcal/kg/j supplémentaires) Total : 125–140 Kcal/kg/j (= 167–187 ml/kg/j) avec un minimum de 95 Kcal (127ml/kg /j) et un maximum de 165 Kcal (=220 ml/kg/j)

(100 - 135 Kcal =133 – 180 ml/ Kg / j en 12 repas)

Poids / Kg ml / j ml / repas

1000 - 1100 g 140 - 195 ml 12 - 16 ml

1100 – 1200 g 153 - 214 ml 13 - 17 ml

1200 - 1300 g 166 – 232 ml 14 - 18 ml

1300 - 1400 g 180 - 251 ml 15 - 20 ml

1400 - 1500 g 193 – 270 ml 16 - 22 ml

Fourchette de quantité à administrer en fonction de la tolérance et du gain de poids du bébé. Ces quantités représentent les besoins totaux du bébé. Comme nous utilisons la méthode de double succion, l’enfant prend une certaine quantité de lait maternel, difficile à évaluer, donc pour le complément de LTSD, commencer par la quantité minimale de la fourchette et observer la tolérance et le gain de poids. Si le lait est toléré et que l’enfant ne grossit pas, augmenter progressivement la quantité à l’intérieur de la fourchette.

Dans certains cas particuliers (mère sans lait, orphelin…), si le bébé ne grossit pas avec ces quantités, on peut aller jusqu’à 200 ml/kg/j, après avoir exclu toute autre cause : problème médical, règles de nursing non respecté (kangourou, bonnet…etc.), administration incorrecte des repas…


4.2.3 Nourrissons et nouveau-nés > 2 semaines > 1500 g

Approche en 3 phases pour diminuer graduellement le supplément et augmenter le lait maternel. Résumé du traitement nutritionnel

Phase Durée Allaitement Supplément LTSD

I Habituellement

10 jours (max. 15) Mise au sein toutes

les 3 heures

+ 130 ml/kg/j après allaitement (100 kcal/kg/j)

II 2 – 5 jours Mise au sein toutes

les 3 heures

+ 65 ml /kg/j après allaitement

(50 kcal/kg/j)

III Min 5 j Seulement allaitement maternel

Quantité de lait en fonction du poids et de la phase

Poids / Kg ml / repas

Phase 1 Phase 2

1.6 – 1.8 kg 30 ml 15 ml

1.9 – 2.1 kg 35 ml 17 ml

2.2 – 2.4 kg 40 ml 20 ml

2.5 – 2.7 kg 45 ml 22 ml

2.8 – 2.9 kg 50 ml 25 ml

3 - 3.4 kg 55 ml 28 ml

3.5 - 3.9 kg 65 ml 32 ml

4 – 4.4 kg 70 ml 35 ml

4.5 - 5 kg 80 ml 40 ml

5 – 5.5 kg 90 ml 45 ml

5.6 à 6.5 kg 100 ml 50 ml

Pendant la 1ere phase, l’allaitement maternel se poursuit et est un surplus par rapport au lait thérapeutique qui apporte à lui seul une quantité suffisante d’énergie et de nutriments.

Pendant la 2eme phase, si la courbe de poids est ascendante, diminuer de moitié la quantité de LTSD ½ LTSD + allaitement maternel.

Pendant la 3eme phase, si la courbe de poids est toujours ascendante, il faut arrêter le LTSD.

SI LE BEBE PERD DU POIDS, NE JAMAIS HESITER A REDONNER DU LTSD

Revenir à la phase précédente si pas de prise de poids lors du changement de phase. Le LTSD ne devrait pas être donne plus de 20 jours.


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4.3 Nourrissons sans possibilité d'être nourris au sein Pour les rares cas où l’allaitement maternel est impossible (absence de mère et de nourrice), voir protocole ci-dessous. Si la mère est décédée, toujours essayer de trouver une nourrice.

Traitement nutritionnel pour nourrissons qui n’ont PAS la possibilité d’être nourris au sein

Phase Durée LSTD*

1

J1 à J7 (MAX) 100 kcal/kg/jour

= 135 ml/kg/jour en 8-12 repas

TRANSITION obligatoire

MAX 3 JOURS 150 kcal/kg/jour


2

14 JOURS 200 kcal/kg/jour


Utiliser le LTSD pendant maximum 3-4 semaines; le remplacer ensuite par du lait maternisé jusqu’à l’âge de 6 mois (voir annexe 5.3, page 23). Trouver un accompagnant qui peut être formé à l’utilisation de ce lait et garantir le matériel d’alimentation et une formule durable pour l’enfant jusqu’à ce qu’il ait 6 mois. *LTSD = Lait Thérapeutique Spécialement Dilué (LTSD)/ F-80: diluer 1 sachet de F100 dans 2.8 litres d’eau (à la place de 2 litres) (= +/- 75 Kcal/100 ml)


5. ANNEXES 5.1 Quelques tableaux sévères 5.1.1 Hypoglycémie

Triage de l’hypoglycémie

Glycémie capillaire : • Pour les nouveau-nés <1,5 kg:

3 – 6 - 12 heures après la naissance A partir du 2ème jour de vie faire la glycémie si température <36°C ou si signes ou symptômes évocateurs d’hypoglycémie.

• Pour les nourrissons ou nouveau-nés >1,5 kg: Faire glycémie si température <36°C ou si signes ou symptômes évocateurs d’hypoglycémie.

A suspecter si l’enfant n’a pas été alimenté régulièrement ou s’il a vomit, si la mère n’a pas de lait et que l’enfant n’est alors pas nourri. Vu le danger vital pour le bébé, le suivi précis de son alimentation est essentiel !!! Une hypoglycémie importante peut ne se traduire par aucune manifestation clinique!

Signes et symptômes évocateurs

- Hypotonie, somnolence, apathie coma - Agitation, irritabilité - Mouvements oculaires anormaux, trémulations, convulsions (localisées,

généralisées) - Hypothermie avec pâleur - Respiration irrégulière, apnées - Bradycardie ou tachycardie Si hypothermie persistante Prise en charge comme une hypoglycémie

Prise en charge

• Si glycémie < 40 mg/dl ou hypothermie persistante et sans manifestations cliniques: Glucose 10 % oral ou SNG: 5ml/kg, a répété si nécessaire après 10 minutes. Commencer dès que possible le lait.

• Si glycémie < 40 mg/dl et avec manifestations cliniques: Glucose 10% 5ml/ kg en IVD lente suivi d’une perfusion lente et continue de glucose 10% au rythme de 5ml/kg/h. Perfusion à diminuer ensuite progressivement et dès qu'il se réveille, passer à la voie orale. Pour les convulsions: Diazépam intra-rectal 0.5 mg/kg Prise en charge de l’hypothermie.

Si hypoglycémie sévère ou répétée, traiter comme une infection néonatale


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5.1.2 Hypothermie

Les bébés sont très sensibles à l’hypothermie, surtout ceux en dessous de 2 kg. Toujours les maintenir au chaud, en méthode kangourou, sinon ils utilisent toute l’énergie reçue à essayer de produire de la chaleur et n’en ont plus pour grossir.

Si possible, les rassembler dans une salle séparée, calme et propre avec une température élevée et stable. Cela les protégera aussi du risque de transmission d’infections venant des plus grands enfants.

Chez ces bébés, la surface corporelle de la tête est très importante par rapport à celle du corps, donc, la tête est une source importante de déperdition de chaleur.

- Couvrir la tête d’un bonnet confectionné avec du jersey à plâtre.

- Utiliser la méthode Kangourou (= couveuse naturelle): l’enfant est placé nu contre le ventre de la maman (contact peau à peau); placer l’enfant de manière à ce qu’il ait le sein à portée de bouche en permanence (il n’a pas la force de sucer longtemps, donc il doit pouvoir sucer souvent). Attacher l’enfant avec un pagne ou un morceau de tissu et le couvrir avec les vêtements de la maman et éventuellement une couverture enroulée autour de la maman. Méthode Kangourou plein temps pour les < 2 Kg.

- Eviter que l’enfant ne reste dans des vêtements ou couverture humide (confectionner petits langes en tissu).

- Ne pas laver les enfants en hypothermie! - Prendre la température axillaire régulièrement minimum

chaque 3 heures. Si nécessaire, augmenter le nombre de prises.

Attention à l'association avec une hypoglycémie: ces 2 phénomènes sont très souvent liés Pour la prise en charge de l’hypothermie, suivre le schéma suivant :


5.1.3 Broncho-pneumonie

Chez les bébés, vu le grand risque de dégradation rapide de l’état respiratoire et général un bon dépistage et une antibiothérapie injectable immédiate sont essentiels.

Signes d’appel - Respiration irrégulière, apnées, bradypnée ou tachypnée, bradycardies,

dyspnée, gémissements. - Incapacité de boire ou de téter. Si le bébé est dyspnéique, alimentation par gavage oro-gastrique (si possible avec le lait maternel). Si la dyspnée est trop sévère ou si intolérance alimentaire totale le bébé pourra bénéficier d'un apport intraveineux transitoire (calculer apports intraveineux selon maintenance).

Traitement - Oxygène - Nouveaux-nés: Ampicilline + Gentamycine - Nourrissons: Ceftriaxone

NN < 1 sem 100 mg/kg/j IV/IM* 2 X J Ampicilline

NN > 1 sem 150 mg /kg/j IV/IM 3 X J

NN <1500 g 3,5 mg/kg/j IV/IM 1 X J Gentamicine

NN ≥ 1500g 5 mg/kg/j IV/IM 1 X J

Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV/IM 1 X J

7 jours

* (si poids de naissance >2 kg et infection très sévère, nous pouvons augmenter 200 mg/kg/j en 4 prises).

5.1.4 Septicémie

Apparition insidieuse, mais évolution rapide. Les premiers signes sont souvent:

- digestifs: refus de téter vomissements diarrhée ballonnement abdominal

- respiratoires: irrégularité du rythme et apnées - hypoglycémie et/ou hypothermie et/ou hypotonie

Signes plus tardifs: - collapsus périphérique (pâleur, extrémités froides, pouls filant ou non-palpable) - collapsus central (affaiblissement du pouls sur les gros troncs artériels, tachycardie

puis bradycardie)

Penser à une septicémie devant une déshydratation qui ne répond pas à une réhydratation correctement effectuée.

Prise en charge immédiate au premier signe suspect (avant la référence, si possible): Nouveaux-nés: Ampicilline + Gentamycine Nourrissons: Ceftriaxone


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5.1.5 Méningite

Symptomatologie non spécifique! Les signes méningés sont généralement absents.

- Fièvre peu marquée ou hypothermie. - Bombement de la fontanelle possible. - Refus de téter, hypotonie, convulsions, somnolence, coma. - Apnées, irrégularités respiratoires. - Vomissements. - Cris stridents, irritabilité.

Prise en charge immédiate au premier signe suspect (avant la référence, si possible): traitement à poursuivre minimum 10 jours.

Traitement - Nouveaux-nés: Ampicilline + Gentamycine - Nourrissons: Ceftriaxone 5.1.6 Déshydratation

Une excellente évaluation de l’état d’hydratation est à faire avant d’entamer ce protocole de réhydratation!

Déterminer le degré de déshydratation Le signe plus important est la perte de poids (dans un contexte de diarrhée, vomissements ou apport alimentaire insuffisant).

Déshydratation Légère Modérée Sévère

Perte de poids <5% 5-10 % >10%

Il faut aussi s’aider avec le tableau classique ci-dessous (surtout si le poids n’est pas disponible par ex. nouvelle admission).

SIGNES DSH LEGERE DSH MODEREE DSH SEVERE

Etat général Normal Agité, irritable Léthargique Inconscient

Soif Normale Assoiffé, boit avec avidité Incapable de boire

Muqueuses Humides Sèches Très sèches

Larmes Présentes Absentes Absentes

Fontanelle Normale Légèrement enfoncée Très enfoncée

Yeux* Normaux Enfoncés Très enfoncés

Diurèse Normale Réduite et urines foncées Absente pendant plusieurs heures

Pli cutané S’efface rapidementS’efface lentement S’efface très lentement

* Demander à la mère si l’enfoncement des yeux est récent.


Réhydrater et réévaluer l’état d’hydratation. Se rappeler que le lait maternel est toujours le meilleur liquide de réhydratation.

Ne pas arrêter le sein pendant la réhydratation.

DESHYDRATATION LEGERE PLAN A

DESHYDRATATION MODERE/SEVERE SANS CHOC * PLAN B

DESHYDRATATION SEVERE AVEC CHOC * PLAN C *CHOC: pouls faibles, extrémités froides, re-perfusion capillaire >3 secs

PLAN A Faire boire à l’enfant du ReSomal après chaque selle: 10 ml/kg Maximum 1 fois par heure.

PLAN B Avant de commencer, prendre: - Poids - FR et FC - Limites inférieures du foie

ReSomal par voie orale ou si nécessaire par SNG avec suivi +++. Si vomissement, donner goutte à goutte.

premières heures: 5 ml/kg toutes les demi-heures sous surveillance très étroite. Après : 5 ml/kg/h

- Observation toutes les heures (état clinique; FR et FC). - Réévaluation après 4 heures: - S'il a récupéré le poids et il va mieux, reprendre alimentation

normale et plan A - Si poids = ou diminué et condition clinique satisfaisante:

augmenter à 10 ml/kg/h - Si poids = ou diminué et mauvaise condition clinique, plan C

Après avoir essayé la SNG et impossibilité de réhydratation orale envisager la réhydratation par voie veineuse.

PLAN C Sous prescription médicale Avant de commencer, prendre:

- poids - FR et FC - Limites inférieures du foie

Si choc: utiliser une solution de ½ Ringer lactate + ½ Glucosé 5% : 15 ml/kg/h

- Observation chaque demi-heure, suivi ++ de la FR et FC Stopper la perfusion si apparition de signes de surcharge * et avertir immédiatement le médecin.

- Réévaluation au bout de 1 heure: - Amélioration état clinique: passer au plan B - Pas d’amélioration et suspicion de choc septique: traiter comme

choc septique - Pas d’amélioration et pas de signes de choc : répéter 15

ml/kg/h, si après une heure pas encore d’amélioration, traiter de toute façon comme choc septique.


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* Signes de surcharge:

- Augmentation de la FR et de la FC (>10%) - Apparition d'œdèmes - Signes cardiaques: rythme de galop - Signes pulmonaires: crépitations, geignement expiratoire.

5.1.7 Conjonctivite

Enflure des paupièresbilatérale ou unilatérale,rougeâtre accompagnée d’unécoulement purulent.

Non

Oui

Nettoyer les yeux, mettre Tétracycline pommade 2 applications/jour pendant 5 j

1/ Traiter le bébé pour Gonococcie Ceftriaxone 50 mg/kg IM/IV

dose unique (+ TTC ophtalmique) 2/ Traiter la mère et les partenaires

Contrôle après 3 jours.

Persistance Guérit

Traiter le bébé pour Chlamydia sisymptômes respiratoires associés

Erythromycine 50 mg/kg/j àdiviser en 2 prises pendant 5 jrs


5.2 Soins infirmiers

5.2.1 Surveillance

Contrôler le poids tous les jours. Une balance spécifique doit être utilisée (balance maternité, précision 10g). Le gain de poids doit être de 70-100 g/semaine, une perte de 10% du poids est

acceptable la première semaine. Si le poids d'un enfant stagne ou diminue pendant 3 jours consécutifs malgré

une prise correcte des repas : - La quantité de nourriture offerte est insuffisante et doit être augmentée - Ou un problème médical et/ou psychosocial doit être suspecté.

5.2.2 Hygiène

Education à l’hygiène des mamans: se laver les mains avant de manger, après avoir utiliser les toilettes, avant et après chaque tétée. Se laver le sein avec de l'eau sans savon car cela retire la graisse naturelle du mamelon, la peau s’assèche, s’abîme plus facilement et se fissure. Laver le bébé tous les jours n'est pas recommandé pour les petits poids surtout

ceux < 1500g. Cela constitue une trop grande perte de chaleur et consommation d'énergie pour eux. Il faut juste nettoyer les plis du cou (pour enlever le lait caillé), les plis de l'aine et le siège tous les jours. Pour les bébés avec un poids > 1500 g, donner éventuellement 1 à 2 bains par semaine. Pour le staff, bien se laver les mains au savon avant et après le soin entre

chaque enfant! Veiller à la propreté rigoureuse des tasses et sondes (à rincer après chaque

repas à l’eau chaude avec une seringue, conserver à l’abri dans un sachet à médicaments et changer régulièrement) Soin de cordon pour les NN (1 x / j pendant 3 jours):

- Nettoyer à la chlorhexidrine et bien sécher - Laisser le cordon à l’air ou entouré d’une compresse légère pour favoriser le

séchage (éviter les pansements fermés et bandages, causes de macération ralentissant la chute du cordon et augmentant le risque de développement de germes).

- En cas d’infection, informer le médecin. 5.3 Lait maternisé pour nourrissons sans possibilité d'être

nourris au sein 5.3.1. Le lait artificiel

Lait 1er âge destiné aux enfants de 0 à 6 mois

Présentation du lait artificiel La plupart des boîtes de lait artificiel contiennent une mesurette, dont le contenu est spécifié (habituellement 4,5g). Il faut une mesurette arasée de lait, non tassée, soit 4,5g pour 30 ml d’eau, 2 mesurettes pour 60 ml d’eau, 3 mesurettes pour 90ml d’eau, etc.


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Préparation du lait artificiel

Matériel 1. Lait 2. Casserole 3. Gobelet (250 ml ) 4. Gobelet coupé à 30ml 5. Cuillère à café 6. Thermos 7. Savon

Préparation 1. Laver correctement les ustensiles de cuisine (casserole, gobelets, cuillère à café) 2. Se laver les mains à l'eau et au savon 3. Bouillir l'eau dans la casserole (à 100 °c) 4. Mettre la quantité d’eau tiède nécessaire dans le gobelet 250 ml, (mesurer avec

le gobelet gradué). Garder le reste de l'eau chaude dans le thermos pour les repas suivants.

5. Rajouter les mesures correspondantes de lait 6. Agiter (mélanger) avec la cuillère pour dissoudre tout le lait 7. Laisser refroidir 8. Donner à boire à l'enfant 9. Ne pas conserver ce lait plus d' une heure après préparation 10. Refermer soigneusement la boîte après usage.

DOSAGE EN FONCTION DE L'AGE DE L'ENFANT

Lait 1er âge

AGE Poids en kg

Mesure d'eau en ml

Nombre de Cuillères

Nombre de repas

1 – 2 semaines 2.5 – 3 60 2

3 – 6 semaines 3 – 3,5 90 3

2 mois 4 120 4

6 à 8 repas

3 mois 5 150 5

4 mois 5 - 6 180 6 5 à 6 repas

5 – 6 mois 6 210 7 4 à 5 repas

A partir du 4e mois introduction de la bouillie légère (voir conduite de sevrage) Remarques

- La plupart des enfants se contentent de 6 à 8 repas par jour dès les premiers jours de vie, jusqu'à l'âge de 3 ou 4 mois; ils prennent habituellement encore 5 repas par jour entre 4 et 6e mois , et passent ensuite à 4 repas par jour.

- Ne pas hésiter à augmenter les quantités et à resservir l'enfant si celui-ci réclame plus: il y a lieu de préparer toujours un volume légèrement supérieur à ce que boit l’enfant. On évite ainsi de limiter involontairement le volume des repas du nourrisson ; c’est l’enfant et sa croissance qui doivent dicter les quantités de repas. Exemple: pour un enfant qui prend 60ml préparer 90ml soit une mesurette de plus.

- Ne pas garder le restant de lait pour le bébé, le verser ou le donner éventuellement à d’autres enfants plus grands.


NB: Si un enfant n'a pas le poids attendu pour l'âge, se baser sur le poids plutôt que l'âge. 5.3.2. Le suivi de l’enfant

A la sortie du CRENI, les visites doivent être hebdomadaires au niveau du centre de santé en OPD pendant au moins 4 semaines. Si l'enfant grandit bien (courbe de poids) et n'a pas de problèmes médicaux, il peut être suivi une fois toutes les deux semaines et éventuellement à une fois par mois.

Suivi clinique de l’enfant

- Poids (reporté sur courbe de croissance et suivi de la courbe) - Signes de déshydratation - Diarrhée, sang ou mucus dans les selles (à objectiver) - Vomissements - Signes d’apathie, de dépression - + examen clinique général

Suivi diététique

- L'enfant prend t’il bien tout son lait? - Nombre de repas / jour - Comment est traitée l’eau utilisée pour le lait ? - Quantité de repas donnée (et réellement prise : ex ¼, ½…) par lait /bouillie - Quelle est la consistance de la bouillie utilisée ? (si enfant > 4 mois). - Comment est traitée l’eau donnée à l’enfant ? - Nombre et quantité d’apport supplémentaire d’eau / jour

5.3.3. Conduite du sevrage

- 4e mois: lait + bouillie légère avec farine locale (ou donner bouillie légère de CSB) - 5e-6e mois: lait + bouillie de farine locale enrichie avec œuf ou avec kouli-kouli

ou avec viande (ou donner bouillie de CSB) - 7e-8e mois: PPN + plat familial en purée ou en pâte (sauce, légumes) - A partir de 9 mois, l'enfant est nourri au plat familial avec beaucoup de sauce

mais sans épices (piments). NB: Il est important d’introduire des fruits et légumes dans l'alimentation de l'enfant pour couvrir ses besoins en vitamines et sels minéraux.

Documents

Protocole Nutritionnel-Médical Nouveau-nés et Nourrissons