PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCECARDIAQUE

Durant la dernière décennie, l’approche thérapeutique de l’insuffisance cardiaque aconsidérablement évolué.Le traitement ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise également àprévenir l’aggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (V.G.) asymptomatique àune forme symptomatiqueL’insuffisance cardiaque est considérée comme un syndrome complexe qui nécessite une approchethérapeutique multiple incluant :

Des mesures générales hygiéno-diététiques Le traitement pharmacologique Le traitement non médicamenteux ( re synchronisation ventriculaire)

Toutes ces mesures n’étant pas toujours applicables à tous les patients.

Le traitement médicamenteux est actuellement assez bien codifié.

L’objectif de ce protocole n’est pas d’établir une conduite à tenir thérapeutique de l’insuffisancecardiaque mais de formaliser une démarche thérapeutique qui est déjà la pratique habituelle au seinde notre réseau de soin. D’y intégrer les nouvelles modalités de prise en charge que sont l’éducationdes patients à l’insuffisance et le reconditionnement à l’effort. Par insuffisance cardiaque il faut entendre l’insuffisance cardiaque chronique dont l’évolution estsouvent émaillée de poussée d’insuffisance cardiaque aiguë.

La plus part des insuffisances cardiaques est associée à une dysfonction systolique ventriculairegauche.

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque diastolique où insuffisance cardiaque à fonction systoliquepréservée est posé devant la présence de signes d’insuffisance cardiaque sans altération significativede la fraction d’éjection(F.E.). C’est une forme fréquente du sujet âgé.

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë congestive, du choc cardiogénique ne sera pasabordée dans ce protocole. Ces situations relevant de l’hospitalisation en réanimation cardiologiqueavec nécessité de drogues inotrope + et des manœuvres de réanimation.

Les objectifs des différents traitements

Prévenir et où traiter les affections pouvant conduire à la dysfonction V.G. et àl’apparition de l’I.C.

Ralentir la progression de la maladie dés l’apparition de la dysfonction V.G. Améliorer la qualité de la vie. Améliorer la survie du patient.

Tels sont les objectifs à atteindre.

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L’organisation de la prise en charge.

1. Mesures non médicamenteuses

a – Education des patients et prise en charge diététique.

Elle se justifie en cours d’hospitalisation lors des poussées évolutives et elle est poursuiviedans le cadre d’une éducation thérapeutique. Il s’agit une information du patient et de ses proches.

Sous forme d’information sur la maladie par le médecin et des conseils hygiéno-diététiquespar une diététicienne.

Restriction sodée Restriction hydrique limitation, voir la suppression de la consommation d’alcool Usage des sels de substitution Nécessité de la surveillance régulière du poids Les autres mesures d’hygiène de vie (Obésité, dyslipidémie, arrêt du tabac….).

b – Réentrainement à l’effort

Le repos voir l’alitement peut-être nécessaire dans les poussées d’I.C. mais il doit êtreproscrit dans l’I.C. chronique stable.

L’exercice doit être encouragé chez le patient stable pour prévenir le déconditionnement àl’effort, en respectant les contre-indications formelles :

I.C. sévère réfractaire (stade IV). Angor instable Troubles du rythme graves H.T.A.P. Les obstacles sévères à l’éjection ventriculaire.

La réadaptation de l’I.C. doit être personnalisée, progressive et prolongée, adaptée à lacardiopathie et à l’age du patient. Au besoin elle se fera dans le cadre d’un programme soussurveillance médicalisée en centre notamment chez les sujets plus jeunes.

Préférer des séances courtes (10 à 15 min) et répétées 3 à 5 fois/semaine et une réadaptationpar groupe musculaire séparé.

Il est conseillé de réaliser le début de la réadaptation chez ces malades fragiles en milieuspécialisé.

Les recommandations tendent à encourager les structures ambulatoires en groupes.

D’où la nécessité de mettre en place un tel projet au sein de notre réseau.

2. Le traitement médicamenteux

Les I.E.C. sont recommandés en première intention dés que la dysfonction V.G. est présente (F.E.<40 – 45 %) qu’elle soit asymptomatique ou non. Posologie progressive pour tendre vers des doses optimalesN.B : ➘ des doses en cas d’insuffisance rénale créatinine > 250 micro-mol P.A.S. < 100mmHg

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Composés Posologie initiale Posologie d’entretienBénazépril 2 – 5 mg 5 – 10 mg x 2Captopril 6 – 25 mg x 3 25 – 50 mg x 3Enalapril 2 – 5 mg 10 mg x 2Lisinopril 2 – 5 mg 5 – 20 mgQuinapril 2,5 – 5 mg 5 – 10 mgPérindopril 2 mg 4 mgRamipril 1,25 – 2,5 mg 2,5 – 5 mg x 2Cilazapril 0,5 mg 1 – 2,5 mgFosinopril 10 mg 20 mgTrandolapril 1 mg 4 mgTableau des posologies recommandées.

Les Diurétiques sont essentiels pour le traitement symptomatique des poussées d’I.C. Ils doiventêtre toujours associés aux I.E.C. dans la mesure du possible.Thiazidiques seuls en cas d’I.C modérée Les associer à des diurétiques de l’anse en cas de poussée d’I.C. aiguë.

Dans les I.C. sévères l’association Thiazédique + diurétiques de l’anse est supérieure à ➚ desdiurétiques de l’anse seuls. Le recours à une perfusion intraveineuse continue d’un diurétique del’anse (Furosémide, Burinex…) peut être utile en cas de résistance.Savoir que les thiazidiques sont moins efficaces lorsque la clairance à la créatinine est inférieure à30ml/min

Diurétiques épargneurs de potassium à utiliser uniquement en cas d’hypokaliémie persistantemalgré l’association diurétiques/ I.E.C.

Composés Posologie initiale (mg) Posologie maximalerecommandée (mg)

Diurétiques de l’anse - Furosémide 20 – 40 250 – 500 - Bumétanide 0,5 – 1 5 – 10 - Torasemide 5 – 10 100 – 200Thiazidiques - Hydrochlorothiazide 25 50 – 70 - Indapamide 2 – 5 2 – 5Epargneurs potassiques + I.E.C. - I.E.C. + I.E.C. - I.E.C. - Amiloride 2 - 5 5 20 40 - Triamterene 25 50 100 200 - Spironolactone* 25 50 50 100 - 200

*voir rubrique des antagonistes des récepteurs à l’aldostérone.

Les Bétabloquants sauf contre indication, sont recommandés :

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Pour le traitement de tous les patients I.C. stables du stade II au stade IV qu’il s’agisse d’unecardiomyopathie Ischémique ou non Ischémique en association au traitement conventionnel.

Au long cours, dans le post-infarctus en présence d’une dysfonction V.G. avec ou sans signe d’I.C.

Rappel des recommandations de mise en route du traitement Bétabloquant. Patient recevant le traitement conventionnel avec I.E.C. Patient relativement stable ne nécessitant pas de traitement par Inotrope + et sans signe de

décompensation cardiaque. Début à faible dose et ➚ progressive sur une où deux semaines (cf. tableau) Conduite à tenir en cas d’aggravation transitoire de l’I.C. pendant la phase de titration ou

juste après le début du traitement : - Revoir le patient à la recherche de signe d’I.C., ➚ les doses de diurétiques etd’I.E.C., réduire temporairement la dose de Bétabloquant si besoin. - En cas d’hypotension réduire la dose de vasodilatateurs, et des Bétabloquant sinécessaire.- Réduire où arrêter provisoirement les médicaments ralentisseurs y compris lesBétabloquant si nécessaire.- Dans tous les cas réintroduire où tenter une ➚ des doses de Bétabloquant dés que lepatient redevient stable.

Si un traitement Inotrope + est nécessaire choisir un Inhibiteur de la phosphodiestérase

Bétabloqueurs Dose initiale mg Augmentation mg/j Dose cible mg/j Paliers de titrationCarvedilol 3,125 6,25. 12,5. 25. 50. 50 2 – 4 sem.Bisoprolol 1,25 2,5. 3,75. 5. 7,5. 10 10 2 – 4 sem.Métoprolol Succinate 12,5/25 25. 50. 100. 200. 200 2 – 4 sem.Schéma de titration des Bétabloquants

Les antagonistes des récepteurs à l’aldostérone, (Spironolactone)Recommandé dans l’I.C. avancé stade III – IV en association avec le traitement diurétique I.E.C.pour améliorer la morbi-mortalité dose de 12,5 – 50 mg (dans l’étude Raelès).

Les antagonistes des récepteurs angiotensine IIIndiqué en cas d’intolérance aux I.E.C.

Les autres traitementsDigitaliques, Indiqués en cas de Fibrillation auriculaire dans tous les stades de l’I.C.

L’association bétabloqueurs et digitalique apparaît supérieur au traitement Bétabloqueur ouDigitalique seul.Dose 0,25 – 0,375 mg/j➘ des doses 0,625 – 0,125 mg chez les personnes âgées et adapté à la fonction rénale.

Les autres vasodilatateursIls n’ont pas fait la preuve d’un rôle spécifique dans l’I.C.

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Peuvent être utilisé en association au traitement conventionnel: Nitrés

Dihydralazine

Les Alphabloquants : Pas d’indication

Les anticalciques :Non recommandés en général.

Eviter Diltiazem et Vérapamil dans les dysfonctions V.G.Tandis que l’Amlodipine et Félodipine n’ont pas d’effet délétère (peuvent donc être associés

en cas d’H.T.A. ou Angor).

Les agents antithrombotiquesLa seule indication formelle du traitement anticoagulant au long cours est la fibrillation atriale. Il

n’a pas été démontré de bénéfice certain (décès, accident vasculaire) en prévention secondaire parrapport à l’aspirine dans les autres cardiopathies en rythme sinusal.En cas de décompensation cardiaque aiguë la prévention par des Héparines de bas poids moléculairedes thromboses veineuses profondes.

Les antiarythmiques : en général pas d’indication.AA de classe I (risque arythmogène, Inotrope -)

AA de classe II : Bétabloquant seul ou associé à l’amiodaroneAA de classe III : l’amiodarone.

3. Le traitement non médicamenteux.

On estime que 30 % des patients I.C. sévère présentent un asynchronisme de contraction intra ouinter ventriculaireLa recherche par échographie de ces critères de désynchronisation est préconisée en vue de proposerun traitement par re synchronisation cardiaque.

CAS PARTICULIERS : L INSUFFISANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE

Il n’existe pas de protocole spécifique à l’heure actuelle Les Bétabloquants peuvent être utilisés pour ➘ la F.C. et allonger la diastole Le Vérapamil peut être utilisé pour les mêmes raisons Les I.E.C. améliorent la relaxation et ➘la distension et à long terme, ils peuvent réduire

l’hypertrophie myocardique Les diurétiques sont nécessaires en cas de poussées I.C. en évitant les fortes doses.

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La conduite à tenir thérapeutique de l’I.C. Chronique peut être résumée comme suit

Classe fonctionnelleN.Y.H.A.

Effet sur lessymptômes

Effet sur la morbi-mortalité

Intolérance aux I.E.Cou aux Bétabloquants

N.Y.H.A. I Diurétique:Réduire/arrêt

Si asymptomatiquepoursuivre les I.E.C.

Ajouter lesBétabloquants si post

Infarctus

N.Y.H.A. II

+/- diurétiques selonles signes de l’I.C.

I.E.C. traitement depremière intention.

Ajouter des

Bétabloquants sitoujours

symptomatique

AAII si intolérance auxI.E.C.

Où

I.E.C. + AAII si intolérances aux

Bétabloquants

N.Y.H.A. III

Diurétiques +

digitaliquesSi toujours

symptomatiques+

Nitrés/DihydralazineSi tolérés

I.E.C.et

Bétabloquants+

Spironolactone

AAII si intolérance auxI.E.C.

Où

I.E.C. + AAII si intolérances aux

Bétabloquants

N.Y.H.A. IV

Diurétiques +

digitaliques+

Nitrés/DihydralazineSi tolérés

+Inotropes +si besoin

I.E.C.+

Bétabloquants+

Spironolactone

AAII si intolérance auxI.E.C.

Où

I.E.C. + AAII si intolérances aux

Bétabloquants

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