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Psychologie médicale Dr Mary EVANS Service du Pr JEHEL Université Antilles-Guyane

Psychologie médicale Dr Mary EVANS Service du Pr JEHEL Université Antilles-Guyane

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  • Psychologie mdicale Dr Mary EVANS Service du Pr JEHEL Universit Antilles-Guyane
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  • Annonce de la maladie et mcanismes de dfense et stratgies de coping
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  • PLAN Introduction 1- Raction la maladie selon les diffrentes phases 2- Exemple de mcanismes de dfenses 3- Stratgie de coping
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  • introduction Thorie psychanalytique : mcanismes de dfense Thorie cognitivo-comportementale : le coping
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  • Evolution des concepts et leur chevauchement Opposition problmatiques (conscient vs. Inconscient, volontaire vs. Involontaire, rigide vs. Flexible, conflit interne vs. Adaptation la ralit, psychopathologie vs. bien-tre et sant mentale) Ces concepts sentremlent plus quils ne sopposent: un comportement peut tre conscient et involontaire ou inconscient et volontaire Coping et dfense portent tous deux sur la maitrise et la lutte des vnements extrieurs Le coping et les dfenses voluent tous les deux avec lexprience
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  • 1- Reaction la maladie selon les diffrentes phases
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  • Annonce de la maladie: le choc! Culpabilit, injustice, rvolte La maladie reprsente une rupture, une irruption dramatique qui dfie la raison La perte dquilibre due cette annonce doit tre contrebalance par les mcanismes de dfense Ractions variables des individus face au stress : plus ou moins rationnelle Connaitre et respecter ses moyens de dfenses tant quils ne compromettent pas le devenir du malade
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  • le 14/04/11 Stades dacceptation de la maladie
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  • INPES
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  • Phase des premiers symptmes Nouvelle ralit physique Nouvelles perceptions Dlais de prise en charge Dni de la ralit Peur des examens Image de soi Peur dune maladie grave
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  • Phase de diagnostic Pic de la dtresse, rvolution psychologique Sentence de mort, proccupations existentielles, priode de 3 mois en moyenne Peur, anxit, dpression Alternance de dni et acceptation Raction de fuite vers les mdecines parallles
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  • Phase de traitement Univers mdicalis et inconnu Anticipation Acceptation plus ou moins rapide du traitement Traitement chirurgical Raction aigue Information claire Traitement chimiothrapique Effets secondaires anticipatoires stigmatisante Traitement radiothrapeutique Effets secondaires
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  • Phase de rmission et de gurison Le patient peut se sentir perdu, abandonn Peur de la rechute et vulnrabilit tat de survivant : enthousiasme et anxit Squelles imposent une radaptation Rinsertion familiale et professionnelle
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  • Phase de la rechute Replonge dans le crise vcue lors du diagnostic Rvolte Peut tre accompagne dune dtrioration gnrale
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  • La phase pr-terminale et terminale Obtenir le droit de mourir Dsinvestissement progressif Mourir: Peur de la sparation Peur de laisser les autres dmunis Rsoudre les problmes concrets Peur de la douleur et la souffrance Accompagnement des familles, des quipes Soins palliatifs : soigner la douleur
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  • 2- exemples de mcanismes de dfense
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  • Mcanismes de dfense Inconscient Inconscient Refoulent, dnient et modifient la ralit extrieure Refoulent, dnient et modifient la ralit extrieure Maintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de perturbation motionnelle soudaine Maintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de perturbation motionnelle soudaine Pas de consensus sur le nombre de mcanismes de dfense Pas de consensus sur le nombre de mcanismes de dfense Processus psychologiques automatiques qui protgent de lanxit et des facteurs de stress/dangers internes ou externes : Certains de ces mcanismes sont considrs comme adapts mais leur inflexibilit leur intensit disproportionne leur surgnralisation peuvent les rendre inadapts La projection, le clivage, le passage lacte sont presque toujours inadapts
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  • Diffrents mcanismes de dfense Dfense psychotique : projection dlirante, distorsion, dni psychotique Dfense immature : projection, hypochondrie, agressivit passive, activisme, dissociation Dfense nvrotique : refoulement, dplacement, isolation des affects, formation ractionnelle Dfense mature : sublimation, altruisme, rpression, anticipation, humour
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  • Les tudes empiriques des mcanismes de dfense Les rles du sexe, de lenvironnement, des vnements de vie et des troubles psychiatriques Peu de variation des styles de dfenses selon le sexe pour les populations non pathologiques Les filles utilisent des dfenses plus matures que les garons Les dfenses immatures diminuent avec lge Les conflits: renforcent lusage des dfenses immatures Lemploi de dfenses matures rduit le risque des troubles dpressifs suite des vnements traumatisants, rduit le niveau de stress posttraumatique, rduit le nombre de symptmes posttraumatiques
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  • Mcanismes de dfense La REGRESSION : retour un fonctionnement infantile archaque (dpendance, passivit, motivit). Peut tre un mcanisme adaptateur vis--vis des soins ou tre un syndrome dabandon face la maladie
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  • Mcanismes de dfense La NEGATION : mcanisme durgence qui vient bloquer une vrit insoutenable (ex: un amput, ne pouvant prendre conscience de la perte dun membre, abonde en dtails de ses exploits sportifs passs). elle sert neutraliser langoisse de mort elle peut tre partielle
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  • Mcanisme de dfense inadapt: le dni Refuser de reconnatre les aspects douloureux de la ralit alors que cela semble vident une personne extrieure Exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de lattention Ce nest pas un vitement conscient, volontaire et transitoire (comme la rpression et lvitement adaptatif pour se prparer lannonce dune mauvaise nouvelle) A des formes plus ou moins extrmes de dni et dvitement, mais dans tous les cas: Exclusion active du champ de la conscience Absence de retour dinformations pour faire face Refus de linformation laquelle on est confront
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  • Mcanismes de dfense Le clivage, lintrojection et la projection modifient la perception de soi et les rapports avec lextrieur peuvent expliquer lapparition de symptmes dpressifs ou paranoaques chez les patients ayant une personnalit fragile.
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  • LE CLIVAGE Protge lintgrit du moi en sparant les bons sentiments des mauvais, et aussi en idalisant les bons sujets tout en dvalorisant fortement les mauvais sujets Le sujet ne peut intgrer les bons et mauvais aspects dune situation ou dune personne Le clivage est associ au dni : quand il passe dun tat lautre, le sujet dnie ltat antrieur.
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  • LA PROJECTION Mcanisme par lequel sont attribus autrui des dsirs ou des sentiments que la personne refuse de reconnatre comme les siens Le sujet attribue tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses inacceptables
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  • LINTROJECTION Mcanisme par lequel le sujet fait passer, sur un mode fantasmatique, du dehors en dedans , des objets et des qualits inhrentes des objets/personnes. Ce mcanisme est voisin de lidentification. Ex dans la deuil: Abraham (psychanalyste) La perte relle d'un objet est galement temporairement suivie d'une introjection de la personne aime, le deuil crit-il : contient une compensation: l'objet aim n'est pas perdu car maintenant je le porte en moi et ne le perdrai jamais [ [
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  • Un mcanisme pathologique: la dissociation Le groupe dactivits mentales se spare du courant principal de la conscience Entit spare Diffrents degrs: Amnsie psychogne Fugue psychogne Dpersonnalisation Dralisation
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  • AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI Le refoulement : rponse aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress en expulsant de sa conscience des dsirs, des penses ou des expriences perturbantes . Le dplacement : rponse aux conflits et aux stress en transfrant un sentiment ou une raction dun objet un autre objet substitutif (habituellement moins menaant) .
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  • AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI Lisolation : rponse aux conflits et aux stress en sparant les ides des sentiments qui leurs taient initialement associs. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments associs une ide donne, alors quil reste conscient des lments cognitifs qui laccompagnent (ex: dtails descriptifs) . La rationalisation : Facilite lexpression consciente. Le sujet dissimule ses penses, actes ou sentiments, derrire des explications rassurantes / complaisantes mais errones.
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  • LA SUBLIMATION Donne la souffrance une valeur positive Canalise les sentiments ou impulsions potentiellement inadaptes vers des comportements socialement acceptables Une pulsion est dite sublime quand elle est dirige vers un but socialement valoris Dpassement de linfirmit, de la maladie, du handicap par une ralisation socialement reconnue. Ex: sinvestir dans des associations daide au malades; aider les autres malades ou handicaps
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  • Lhumour Souligner les aspects amusants ou ironiques, les conflits ou situations de stress Appliqu soi-mme et non pas au dpens des autres (ironie ou sarcasme, dvalorisation de lautre) Cest un refus de se soustraire, les penses pnibles pour soi Rgule les affects perturbants pour produire du plaisir Le moi rejette la souffrance et adopte une attitude triomphante pour affirmer son invulnrabilit Dfi du plaisir face la souffrance et aux difficults
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  • 3- les stratgies de coping
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  • Le coping Lazarus et Folk man Processus soumis lapprentissage Centr sur les rsolutions de problme Attaque, vitement Centr sur lmotion Relaxation, humour, expressions des motions Facteurs considrer pour valuer lefficacit: 1)Lanxit ou la dpression cause par lvnement 2)La dure 3)La possibilit de matriser lvnement
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  • Les stratgies gnrales de coping Coping centr sur le problme vise rduire les exigences de la situation et/ou augmenter ses propres ressources pour mieux y faire face Coping centr sur lmotion tentatives pour rguler les tensions motionnelles induites par la situation Minimisation de la menace, rvaluation positive, auto- accusation, vitement-fuite, recherche de soutien motionnel Coping centr sur le soutien social efforts pour obtenir la sympathie et laide dautrui
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  • Diffrents moyens Centr sur le problme Planification Confrontation Soutien social Centr sur les motions Distanciation vitement et chappement Self control Acceptation des responsabilits Rapprciation positive
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  • Lefficacit des stratgies de coping Il est plus fonctionnel de recourir une stratgie de coping, quelle quelle soit, qu aucune. Un coping centr sur le problme rduit la tension subie par lindividu en corrlant ngativement avec lanxit et la dpression. Les stratgies motionnelles sont trs gnralement nocives et associes des issues dysfonctionnelles.
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  • Evaluation du coping Ways of coping checklist Ways of coping questionnaire chelle de Vitaliano Coping inventory of stressfull situations
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  • conclusion le 14/04/11
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  • CONCLUSION Tous ces mcanismes permettent au malade de sauvegarder son homostasie face la maladie Respecter les mcanismes de dfense (adapts) du malade Plus la dfense est massive, plus il faut laborder avec tact et patience Garder la position d'valuation de la qualit des mcanismes de dfense Reprer des ractions qui pourraient tre un obstacle a l'accs ou le maintien des soins
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  • le 14/04/11
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  • La souffrance psychique
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  • Souffrance Approche psychologique de la douleur Quels modle psychologique de la douleur? Psychologie clinique et douleur Psychologie de la sant et douleur Douleur et souffrance Les enqutes anthropologiques sur la douleur Douleur et souffrance: la modification du rapport au monde Les modifications du rapport aux autres: comment aider lautre souffrant? La souffrance la plainte et lcoute La souffrance de quelquun Linsistance dune parole La place des soignants? Loffre dcoute, lexprience dune hospitalit
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  • Approches psychologiques de la douleur 1974: international association for the study of pain Dfinition de la douleur: une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion tissulaire relle ou potentielle, ou dcrite en des termes voquant une telle lsion Phnomne complexe organique + psychologique Lindividu est au premier plan: SUBJECTIF!
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  • Approches psychologiques de la douleur Facteur temporel: douleur aige ou chronique Douleur aige: signal dalarme ex: brulure indique la prsence dune lsion soins Douleur chronique: plus de 3 mois Ex: lombalgies ou cphales Mme consquence psychosociale que la maladie chronique 3 mcanismes gnrateurs de douleur Excs de stimulation nociceptive Dysfonctionnement du systme nerveux Difficults sociales et psychologiques Ncessit dune approche psychologique en parallle aux investigations mdicales Ds 1960 consultations pluridisciplinaires aux USA
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  • Deux modles psychologiques de la douleur Psychologie clinique: tude de lindividu en situation Le sujet dans sa singularit, dans la vie de tous les jours En France, beaucoup de psychanalyse, pays anglo-saxon: plus clectique Psychologie exprimentale tude de sujet de laboratoire dans conditions exprimentales Psychologie de la sant Intrt pour les facteurs psychosociaux (environnementaux, dispositionel ou transactionnel) qui protgent ou fragilisent les individus tudes des chemins qui mnent de la sant la maladie
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  • Psychologie clinique et douleur Douleur peut entraver le fonctionnement psychologique Avec dsinvestissement de lensemble du corps + surinvestissement de la zone douloureuse Pass un temps de sidration traitement de langoisse: modification des reprsentations mentales de la zone douloureuse, tentative de maitrise, de contrle Scnarii plus ou moins dfaitistes sur lorigine de la douleur ou de son maintien Remaniement psychique: modifications des rapports aux autres Attitude de repli ou conduites rgressives Dpendance vis--vis de lentourage et des soignants Position infantile et recherche de secours physique et affectif
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  • Douleur et traumatisme Pas de thorie psychanalytique, mais plusieurs rflexions cliniques et thories Liens complexe entre traumatisme et douleur La douleur intense ou chronique peut entrainer un traumatisme Les conflits psychologiques en lien avec un traumatisme peut entrainer des tableaux cliniques de douleurs dallures organiques Douleur chronique et traumatisme Phnomnes psychologiques intenses et traumatiques peuvent causer des douleurs chroniques sine materia Dans le traumatisme, limage de soi est attaque ce qui entraine un sentiment de perte
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  • Douleur et hypochondrie Maladie imaginaire Authentique douleur morale Recherche dans le corps les causes des troubles psychologiques Relation ambige avec la mdecine Porteur dune plainte somatique qui ncessite une coute psychologique La douleur est une plainte classique de lhypocondrie
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  • Psychologie de la sant et douleur Douleur et maladie chronique motions dsagrables (colre, tristesse, peur, anxit) Psychologie de la sant: rend compte des principales ractions psychologiques pour valuer les actions thrapeutiques Maladie= stresseur auquel il faut sadapter Stress ( selon Lazarus et Folkman) = transaction particulire entre un individu et une situation dans laquelle celle-ci est value comme dbordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien tre Les vnements de vie nont pas le mme impact Selon les individus les vnements nont pas le mme retentissement motionnel et une signification diffrente
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  • Face un stress. Ractions : maitrise, rduire ou tolrer la situation Coping: faire face Coping: stratgies pour faire face douleur ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destins maitriser, rduire ou tolrer les exigences internes ou externes qui menacent ou excdent les ressources dune personne Cognition (valuation de la situation, des ressources et informations) Affect (exprimer et rprimer les plaintes, ses peurs et dtresse) Comportement (rsolution de problme, recherche daide) Pas seulement li des caractristiques situationnelles (propre la situation) ou dispositionnelles (propre lindividu) Processus impliquant des actions rciproques entre sujet et environnement
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  • Douleur et souffrance Douleur = enjeux de soins, donc multiplication des outils dvaluation Autovaluation pour adaptation des antalgiques, analgsiques Enqutes anthropologique Variabilits de lexprience de douleur selon les cultures 1952 Zborowki: analyse de composante culturelle dans lexprience de la douleur (USA: grpe dAmricains dorigine italienne, dorigine juive, issus de familles protestantes) Diffrente manifestation de la plainte: diffrente partie du corps investie diffremment selon les cultures Et aussi dautre patho selon les cultures
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  • Douleur et souffrance: la modification du rapport au monde Douleur modifie aussi valuation de sa situation dans le monde Corps = lieu du rapport de lindividu au monde physique Sociale culturel historique Douleur limite les moyens daccs et rompt avec la familiarit du quotidien (assurance insousciente de notre intgrit)
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  • Modification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant? Socits traditionnelle: le soutien social avec rite de rconciliation et dintgration = remde part entire Europe occidentale: multiplication des rseaux sociaux et associatifs pour apporter du soutien motionnel Dans la relation soignante, cest dans la rencontre que lon aide au-del de lapproche institutionnelle Point de vue existentielle: demande de soin est une demande de secours, pour Balint elle saccompagne du besoin dtre cout, voire soutenu par un autre
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  • Modification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant? Suggestion, compassion, consolation sont des modalits classiques daide Suggestion: dtourne le sujet de sa souffrance, change laspect avec lequel on lit et comprend les choses, ce nest que provisoire Compassion: partage de la douleur de lautre: moment prliminaire de laide par la reconnaissance de lpreuve que vit lautre limite dans le fait que la personne ne peut se substituer dans lexprience de la souffrance Consolation: vient des 2 attitudes antrieures: reconnaissance et relativisation de lpreuve vcue Nombreux texte dcrivant les techniques: valorisation du courage, la banalisation des preuves et distinction entre ce qui dpend de nous et ce qui ne dpend pas de nous
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  • Les piliers de laide Reconnaissance de lautre comme tel: respect Au-del de la quantification utile pour la pharmacologie Donner du sens dans la rupture avec lintgrit physique et psychique Sintresser la logique du patient et ses rfrences Comprendre = couter et dcrypter le rcit de lautre pour dgager le fil suivant lequel se construit lincursion du mal-tre dans lexistence quotidienne
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  • La souffrance, la plainte et lcoute: la souffrance de quelquun La souffrance sexprime: parole exprime, soupire, manifeste par le corps, les expressions, les mimiques, les motions Quelquun souffre et prend lautre pour tmoin Quest ce qui fait souffrir? Angoisse de la mort? cart entre ce qui est fait et ce qui est dit, ce qui est su et ce qui est, ce quil peut et ce quil doit cart constitutif de la vie des humains: tmoignant de la limite avec laquelle nous avons tous ngocier Cette limite fait souffrir, cest ordinaire et jamais banal!
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  • La souffrance, il ne suffit pas de la comprendre pour ne plus souffrir mais quand on cherche la comprendre, elle shumanise.
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  • La plainte Comment rester le mme qd la douleur fait que lon nest plus le mme? Comment sauvegarder son identit de sujet au del des accidents de la vie? La plainte permet de continuer tre quelquun passagrement ou durablement Danger quelle devienne un lieu denfermement Mais si cest un nouveau signe de recherche de reconnaissance: la plainte joue son office de mdiation
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  • La plainte Permet de dverser le trop plein qui affecte, premier soulagement car qq1 est l pour entendre Partage de ce qui est trop lourd porter, la plainte espre pouvoir dposer sa charge Il faut aider la contenir en lui redonnant de la mesure
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  • Linsistance dune parole La plainte peut user celui qui la prononce! Dans la rptition il y a un double constat: il narrive pas crer le changement ncessaire diminuer la souffrance les autres sont incomptents pour laider Il peut craindre de se fixer lui-mme et ne plus arriver intresser lautre qui entend ce quil sait dj. Tant que la plainte est dite il faut laccueillir et se demander quel sens elle cherche trouver dans la rptition, sans se focaliser uniquement sur son contenu
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  • La place des soignants Tolrer lcoute de la souffrance au quotidien est une tape importante dans la prise en compte de laction soignante Il ne suffit plus de rechercher lefficacit dun soin mais de proposer une prsence ct de ltre en souffrance Il faut alors clarifier titre personnel notre conception de la souffrance et donc de lexistence
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  • La place du soignant Les soignant doivent entendre la plainte et la recevoir il faut se dgager du souci dagir directement et de faire taire le patient en supprimant le symptme raliser quaccueillir la plainte est dj une faon de la contenir Parfois cest difficile on peut ne plus vouloir voir ngligence on peut ne plus pouvoir entendre incapacit Responsabilit du soignant de passer le relais sil constate une difficult
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  • Entendre la plainte dans le silence? Assumer une position dhumanit demande dentretien avec chacun le lien de la parole De le nommer Quand la rciprocit nest plus possible, il faut garder le lien de la parole On parle aux enfants qui ne parlent pas, on peut galement parler qq1 qui ne peut plus rpondre
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  • Lcoute couter selon ses expriences personnelles et des comptences Lieu : Diffrence selon quelle est dans un lieu de soin, ducatif, judiciaire, religieux Temporalit: Temps ordinaire ou temps de crise Ponctuelle ou rgulire Suppose une prparation, une disponibilit Faire de la place ce qui est dit et aussi ce qui nest pas formul couter ncessite de ne pas tre prisonnier du dsir que lautre quitte la plainte !
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  • LE DEUIL
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  • Introduction Exprience universelle vnement de vie, facteur de stress Plusieurs significations : - sens usuel, se rfre la mort dautrui : perte lie au dcs dun tre proche; raction psychologique conscutive cette perte; diffrentes manifestations individuelles, familiales et sociales lies au deuil (manif ritualises et diversement codes sur le plan culturel) - par extension mtaphorique : ensemble des pertes et des frustrations, relles ou symboliques
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  • Introduction Trois termes en anglais pour dcrire le deuil : - Mourning : traduit le processus de deuil proprement dit, la raction affective qui suit la perte - Grief : signifie la peine, le chagrin, la douleur - Bereavement : signifie la perte elle-mme (la sparation, la dpossession)
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  • Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes 1) La phase initiale, phase dimpact ou dhbtude Caractrise par ltat de choc Stupfaction, incrdulit qui traduit le dni dfensif, tat de torpeur dans lequel lendeuill continue vivre et agir mais de faon automatique. Dure quelques heures quelques jours, rarement > 1 semaine. Peu de souvenirs aprs.
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  • Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes 2) La phase centrale, dite de dpression ou de repli Priode aigue du deuil. Caractrise par un tat motionnel intense dallure dpressive ( colre/culpabilit), un tat de retrait social, une identification inconsciente au dfunt (proccupations pour la sant : S somatiques demprunt; imitation). Dure varie de plusieurs semaines 1 an,
  • DSM IV : deuil compliqu Dure > 2 mois Altration marque du fonctionnement Proccupations morbides de dvalorisation Ides suicidaires Symptmes psychotiques Ralentissement psychomoteur
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  • Deuil pathologique Essentiellement troubles de lhumeur et troubles anxieux Etat maniaque Troubles dpressifs : trs frquent (25% au 2 e mois) Troubles anxieux
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  • Deuil pathologique : facteurs de risque Facteurs lis au patient : ATCD de dpression ou de tentatives de suicide, troubles anxieux, troubles de la personnalit, maladie aigu ou chronique, handicap Circonstances du dcs : Suicide, mort brutale, disparition du corps, deuils rpts ou deuils multiples simultans, catastrophes naturelles / guerre (deuil traumatique) Facteurs sociaux : Solitude / isolement, absence de soutien social et familial, chmage / prcarit Type de relation avec le dfunt : enfant, conjoint, parents, forte dpendance affective le 14/04/11
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  • Conclusion La plupart des deuils se normalisent tt ou tardmais les sujets cicatrisent rarement leurs plaies motionnelles compltement Le deuil est fortement conditionn par la culture et le clan social qui lentoure Considrer les ractions de deuil comme la cicatrisation dune plaie, le deuil ou la plaie : - parfois cicatrisent vite - parfois lentement - souvent avec squelles permanentes (perte dun enfant)
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  • Merci de votre attention !