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PtiO2 / microdialyse cérébrale Techniques et
Indications
F DAILLER Service de Réanimation Neurologique
Fédération Hospitalo- Universitaire d’anesthésie Réanimation
D’un traitement statistique à un traitement individuel
Insuffisances de la PIC/PPC
La neuroréanimation •Prévention des lésions secondaires (ischémiques) •Adapter les apports (débit sanguin cérébral) au métabolisme
Techniques proposées
PIC DTC SvjO2 Marqueurs biologiques Pression intra-tissulaire en O2 (PtiO2) Microdialyse cérébrale NIRS Monitorage EEG (surface, électrocorticographie Scanner IRM Pet Scan,
La pression tissulaire en oxygène: PtiO2
Techniques de mesure:
- Par Fluorescence.
- Electrode de Clark:
O2 + 2H2O + 4e-:
4 OH- + courant électrique
Système Licox
PtiO2: comment la mettre
Vis
Tunellisation
Per opératoire
Zone d’insertion
En traumatologie crânienne
En zone saine: Reflet de l’oxygénation globale.
En zone péricontusionnelle. Dans l’HSA
Zone à risque de vasospasme
Complications Hématomes (rares < 2%), infectieuses ?
Dings et al. Neurosurgery (1998)
PtiO2 DSC
SaO2 CMRO2
Hémoglobine
Apports en O2 Consommation en O2
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Brain tissue oxygen tension is more indicative of oxygen diffusion than oxygen delivery and metabolism in patients with traumatic brain injury* Rosenthal Crit Care Med 2008
PtiO2: Reflet de la diffusion de l’oxygène dans le tissu cérébral PtiO2 basse: Débit sanguin cérébral bas Contenu artériel en oxygène bas
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Capacités diminuées de diffusion de l’oxygène Menon Crit Care Med 2004
Qu’est-ce que l’on mesure ?
valeurs
« Normales »
25-30 mm Hg Kiening J Neurosurg 1996 (animal anesthésié) Van den Brink Neurosurgery 1998 (101 TCG) Pennings J Neurotrauma 2008: 23±7 mmHg
Pathologiques <15 mm Hg = séquelles neurologiques Valadka Crit Care Med 1998
<10 mm Hg + de 15 à 30 min = aggravation pronostique Kiening J Neurological Res 1997 Van den Brink Neurosurgery 2000
<5 mm Hg = mortalité>80% Valadka Crit Care Med 1998 Van Santbrink Neurosurg 1996
seuil ischémique
< 10 - 15 mm Hg
Facteur temps
Résolution spontanée 1 fois sur 2
JL Pascual et al, The Journal of trauma 2011
Comment traiter une PtiO2 basse
Applications cliniques Comment traiter une PtiO2 basse
Applications cliniques Epreuves d’hyperoxie
Indice pronostic Notion de réactivite tissulaire cérébrale à l’oxygène
Autorégulation focale présente ou non? Jaeger Crit Care Med 2006
Plus la réactivité est importante et augmente avec le temps, plus le pronostic à 6 mois est péjoratif. Carmona Crit Care Med 2000 van Santbrink H, Neurosurgery 1996
PtiO2 > 20 mmHg , CTOR = D%PtiO2 / DPaO2 augmenté: mauvais pronostic PtiO2 est le < 15 mmHg, CTOR < 10 % car débit sanguin régional bas
CTOR = D%PtiO2 / DPaO2 Valeurs normales: 15 a` 20 %
van Santbrink H, Neurosurgery 1996
Applications cliniques Tester la vasoréactivité au CO2
Jose L. Pascual, Neurosurgery 2001
Applications cliniques Tester la vasoréactivité à la pression
Martini. Respiratory Care • 2013
Applications cliniques Prise en charge à objectif de Pti02
Applications cliniques Prise en charge à objectif de Pti02
Spiotta J Neurosurg. 2010
0
10
20
30
40
50
ICP/CPP PbtO2
Strategy Management
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ICP/CPP PbtO2
Strategy Management
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*
**
Intérêt potentiel sur le vasospasme.
Peu de littérature, essentiellement des cas cliniques
Hutchinson. Neurosurgery. 2000
Hoelper. Neurosurgery. 2003
PtiO2 et AVC
Jaeger Acta neurochirurgica suppl, 2005
PtiO2 et méningite
Figajii AA et al, Pediatr Crit Care Med. 2008
Applications cliniques PtiO2 et HSA
Largement utilisé
Valider les moyens thérapeutiques les plus efficaces pour normaliser la PtiO2 en cas de PtiO2 basse.
Démontrer que cette stratégie thérapeutique améliore le pronostic des patients.
Applications cliniques Conclusions
La microdialyse cérébrale
PtiO2: comment la mettre
Vis
Tunellisation
Per opératoire
Zone d’insertion
En traumatologie crânienne
En zone saine: Reflet de l’oxygénation globale.
En zone péricontusionnelle. Dans l’HSA
Zone à risque de vasospasme
Glucose Lactate (3mMol) Pyruvate Rapport lactate/pyruvate (<30)
Glutamate (2 à 10 µMol) Glycerol Urée
Etudes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
Que peut-on doser?
Qu’est-ce que l’on mesure ?
Les limites
Coût:
Moniteur, Sondes, Réactifs
Humain
Résolution spatiale: mm3
Résolution temporelle:valeur moyenne sur 1h
« Normal » Ischémie Crise métabolique
Hyperglycolyse
Lactate < 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L
Rapport L/P <30 >40 > 40 < 40
Glucose >1 mmol/L <0,2 mmol/L > 0,2 mmol/L 0,2 - 1 mmol/L
Vespa J Cerb Blood Flow 2005
Hlatky J Neurotrauma 2004
Profils Métaboliques
Stroke 2012
Effets de l’hyperoxie
Magnoni. J Neurosurg 2003
Applications cliniques Epreuves d’hyperoxie
Dohmen Stroke. 2003
Applications cliniques Microdialyse et AVC
Unterberg. Neurosurg 1994
Applications cliniques Microdialyse et HSA
L/P > 25 marqueur d’ischémie
lactate>4 mmol/l : débit sanguin cérébral<20ml/min/100g
Sensibilité 100% et Spécificité 75%
Anomalies biochimiques avant traduction clinique
Persson, LnJ Neurosurg, 1996
Sarrafzadeh, Stroke, 2004
Skjoth-Rasmussen. J Neurosurg, 2004,
Applications cliniques Microdialyse et HSA
Nordström. Anesthesiology 2003
Applications cliniques Microdialyse et TC
Sarrafzadeh. British Journal of Neurosurgery (2003)
Applications cliniques Microdialyse et TC
Applications cliniques Microdialyse et TC
Vespa. Neurologic critical care Med 2007
Applications cliniques Microdialyse et TC
Applications cliniques Microdialyse et TC
Goodman J Neurotrauma 1996
Applications cliniques Microdialyse et traitements
A pilot study of cerebral and haemodynamic physiological changes during sedation with dexmedetomidine propofol in patients with acute brain injury
James. Anaesth Intensive Care. 2012
Cerebral microdialysis effects of propofol versus midazolam in severe traumatic brain injury.
Tanguy. J Neurotrauma. 2012
2012 2012 2012 2012
Conclusions
MICRODIALYSIS: IS IT READY FOR PRIME TIME ? Oddo M, Current Opinion in Critical Care 2009
Technique lourde et onéreuse
Ne peut se concevoir utilisée isolément
Technique de recherche