Quand et comment biopsier un ganglion superficiel?pe. ?· Visualisation du hile Vascularisation Analyse…

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    16-Sep-2018

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  • Quand et comment biopsier un ganglion superficiel?

    C de Bazelaire, P Bourrier, O Mathieu, C Farges, C Sicard,E de Kerviler, J Frija

    Radiologie, Hpital Saint-Louis, Paris

    Cliquer sur les boutons daction pour naviguer

  • Introduction

    Les techniques de biopsie sous chographie permettent aujourdhui de prlever des ganglions de quelques millimtres.

    Les performances et les limites de lchographie ganglionnaires ont trvalues pour affiner les indications de biopsie.

  • Matriel et mthode

    100 patients ont t inclus prospectivement de Janvier Aot 2007.

    100 ganglions ont t examins et biopsis en chographie.

    97 rsultats histologiques (3 checs).

    Evaluation des critres chographiques pour lanalyse des ganglions.

  • Plan

    Analyse chographique Aspect technique Trois mesures Contours Echostructure Visualisation du hile Vascularisation

    Analyse statistique Mthodes statistiques

    Rsultats Histologie Taille Morphologie Littrature

    Technique de biopsie Matriel Geste Abords difficiles

    Conclusion Rsum et conclusion

  • Taille : 3 mesures du ganglion Grand axe (G) Petit axe (P) Cortex (C)

    G P

    C

    Deux rapports Petit / Grand Axe Cortex / Petit Axe

  • Contours

    On distingue des contours Rguliers Irrguliers

    Contours irrguliers (LNH)Contours rguliers (LNH)

  • Echognicit

    Elle est compare au muscle 3 classes

    Hyperchogne (Hyperplasie folliculaire)

    Isochogne avec un nodule (LLC) Hypochogne (LNH T)

  • Htrognhit

    Elle est classe en deux catgories

    Htrogne (Maladie de Hodgkin)Homogne (Hyperplasie folliculaire)

  • Nodules corticaux

    Ils donnent un aspect htrogne

    Nodule (Hyperplasie folliculaire)

  • Visualisation du hile

    Il peut tre net ou non individualisable

    Hile visible (Hyperplasie folliculaire)Hile peu visible (LNH)

  • Vascularisation

    Elle value la vascularisation corticale et hilaire

    Perfusion Hilaire (Inflammation)

    Perfusion diffuse (Inflammation)

  • Analyse statistique

    Relecture consensuelle rtrospective par deux radiologues de toutes les images sauvegardes sur le PACS.

    Pour chaque critre les vrais positifs, vrais ngatifs, faux positifs et faux ngatifs ont t dtermins laide des rsultats de lchographie et de lhistologie.

    Les sensibilits (Se), spcificits (Sp), valeurs prdictives positives (VPP) et valeurs prdictives ngatives (VPN) ont t calcules.

    La valeur diagnostique des critres chographiques a t value laide dun t-test (comparaison des dimensions) et dun test de Chi-2 (comparaison des rapports de taille et des critres morphologiques).

  • Histologie

    100 biopsies ganglionnaires 3 checs

    Non lis la taille : 10x10, 15x10 et 30x5 mm

    45

    10123111

    1527

    111

    241018Total

    24TuberculoseAdnocarcinomeEpidermodeSarcomeSminomeMlanome

    MDHLNHLLCMylomeCastelman

    HyperplasieInfectionCancerHmopathie

    Normal (N=24)Pathologique (N=73)

  • Analyse des mesures

    0,0000189%80%35%98%Cortex / Petit Axe 50%

    0,0153100%76%8%100%Petit / Grand Axe 33%

    0,001383%77%22%98%Cortex 5 mm

    0,01867%77%17%97%Petit axe 10 mm

    (p)VPN VPP Sp Se

    Sensibilit, Spcificit, Valeur prdictive positive, Valeur prdictive ngative, (p) probabilit du Chi-2

    Lobjectif est dobtenir les meilleures Se et VPN pour limiter au maximum les faux ngatifs .

    Les deux meilleurs critres sont les rapports Petit / Grand axe 33% et Cortex / Petit Axe 50%.

  • 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    Analyse des mesures

    Pt A

    xe

    5mm

    Cor

    tex 4m

    mPt

    Axe

    /Gd

    Axe 33

    %C

    orte

    x/Pt

    Axe

    50

    %Rs

    ulta

    ts h

    isto

    logi

    ques

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    Gra

    nd A

    xe

    Petit

    Axe

    p=0,06

    p=1.10-5

    p=0,018p=0,0013

    p=0,0153p=1.10-5

    Tai

    lle m

    oyen

    ne (

    mm

    )

    Les mesures de grands axes ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de faon significatives.

  • Analyse morphologique

    0,4415%74%14%76%Vascularisation

    0,0000153%89%71%79%Visualisation du hile

    0,0000153%89%70%80%Htrognit

    0,0008340%89%74%66%Hypochognicit

    0,003837%89%79%55%Contours

    0,4330%78%70%40%Nodules corticaux

    (p)VPN VPP Sp Se

    Sensibilit, Spcificit, Valeur prdictive positive, Valeur prdictive ngative, (p) probabilit du Chi-2

    Aucun critre morphologique ne permet une caractrisation exhaustive des ganglions pathologiques.

    Les critres morphologiques jouent sur les spcificits et les VPP.

  • 0%

    20%

    40%

    60%

    80%

    100%

    Ganglions normaux Ganglions pathologiques

    Analyse morphologiqueN

    odul

    es c

    ortic

    aux

    Con

    tour

    s irr

    gul

    iers

    Vasc

    ular

    isat

    ion

    Visu

    alis

    atio

    n du

    hile

    Hyp

    och

    ogn

    e

    Ht

    rog

    ne

    Rs

    ulta

    ts h

    isto

    logi

    ques

    p=0.43p=0.0038 p=83.10

    -5p=1.10-5

    P=0,56

    p=1.10-5

    Les nodules corticaux et la vascularisation corticale ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de faon significatives.

  • Littrature

    Deux tudes rcentes 2005 : ADPs axillaires chez 83

    femmes suivies pour un cancer du sein1.

    2007 : ADPs cervicales chez 19 patients suivis pour un cancer de la thyrode2.

    1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 12151223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4

  • Littrature

    1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 12151223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4

    SpSeSpSeSpSe

    36%72%82%86%97%51%Vascularisation Priphrique

    79%55%--97%51%Bords Irrguliers

    70%80%100%46%--Htrogne

    71%79%29%100%76%24%Hile non visible

    46%78%--59%59%Petit/Grand Axe

    17%97%96%61%--Pt Axe

    Bazelaire CLeboulleux S2Esen G.1

    La comparaison des tudes montre que les critres morphologiques jouent plutt sur la spcificit alors que la taille agit sur la sensibilit.

  • Procdure gnrale

    Hmostase Nest plus ncessaire pour

    des ganglions superficiels.

    Rassurer les patients Examen sous anesthsie

    locale (Xylocane).

    Installation confortable Immobilit requise pendant

    15 30 minutes.

  • 18 G

    : 1

    ,2 m

    m

    16 G

    : 1

    ,7 m

    m

    14 G

    : 2

    ,1 m

    m

    Pistolets

    Pistolets automatiques pour : Ganglions avec dbattement libre. Ganglions durs (Hodgkin).

    Pistolets semi-automatiques pour : Environnement vasculaire. Dbattement limit par un organe.

    Calibre : 14 G Rserver les 16 et 18 G aux

    ganglions de petites tailles, difficiles transfixier (mobilit).

  • Microbiopsie choguide

    Reprage et choix de la voie dabord Dbord : liminer la prsence de structures en arrire

    de lADP qui pourraient tre lses au moment du tir. Choix du trajet en reprant les vaisseaux.

    Choix du trajet et dtection des vaisseaux, plvre

    Ganglion susclaviculaire gauche biopsier (suspicion de MDH)

  • Microbiopsie choguide

    Anesthsie locale Aiguille sous cutane pour la peau Aiguille IM pour les tissus sous cutan jusquau ganglion

    Anesthsie de la peauAnesthsie du trajet sous

    contrle chographique

  • Microbiopsie choguide

    Anesthsie locale Aiguille sous cutane pour la peau Aiguille IM pour les tissus sous cutan jusquau ganglion

    Anesthsie du trajet et de lADP si sensibilit la ponction

    Anesthsie du trajet sous contrle chographique

  • Microbiopsie choguide

    Mise en place de lintroducteur

    Trajet horizontalMise en place de lintroducteur

    sous contrle chographique

  • Microbiopsie choguide

    Prlvements en 3 temps Pntrer le ganglion Centrer la fentre de prlvement Raliser le prlvement

    Ponction de lADP et positionnement prcis de la fentre de prlvementPrlvement (Hodgkin)

    Mise en place du pistolet biopsie dans lintroducteur sous

    contrle chographique

  • Microbiopsie choguide

    Conditionnement du prlvement

    Fixation dans lAFA Etude morphologique

    Conglation Immunohistochimie : hmopathie, Cancer

    du sein, Mlanomes, Infections

    Tube sec + Srum physiologique Microbiologie et Parasitologie

    talement sur lame Empreinte pour lecture directe (Leucmie)

  • Abords difficiles

    Ganglion mammaire interne.Reprage vaisseaux et plvre

    Deux astuces

    Cliquer pour faire dfiler les images

    Poumon

    Ste

    rnumGanglion

    Choix du trajet Ponctionner distance (5 10 cm) pour

    viter un dbattement de laiguille vers la profondeur.

    Utiliser un pistolet semi-automatique Ponction progressive du ganglion en

    positionnant la fentre utile de prlvement dans lADP.

    Rduire le dbattement si ncessaire en enfonant moins le pistolet dans lintroducteur.

    Un aspect hyper vascularis du ganglion naugmente pas le risque dhmatome.

    Les artres nobles doivent tre vites!

  • Abords difficiles

    Introducteur avec un trajet horizontal de 10 cm

    Deux astuces

    Cliquer pour faire dfiler les images

    Artfacts nonvasculaires

    Choix du trajet Ponctionner distance (5 10 cm) pour

    viter un dbattement de laiguille vers la profondeur.

    Utiliser un pistolet semi-automatique Ponction progressive du ganglion en

    positionnant la fentre utile de prlvement dans lADP.

    Rduire le dbattement si ncessaire en enfonant moins le pistolet dans lintroducteur.

    Un aspect hyper vascularis du ganglion naugmente pas le risque dhmatome.

    Les artres nobles doivent tre vites!

  • Abords difficiles

    Ponction de lADP progressive en sarrtant au sternum

    Deux astuces

    Cliquer pour faire dfiler les images

    Choix du trajet Ponctionner distance (5 10 cm) pour

    viter un dbattement de laiguille vers la profondeur.

    Utiliser un pistolet semi-automatique Ponction progressive du ganglion en

    positionnant la fentre utile de prlvement dans lADP.

    Rduire le dbattement si ncessaire en enfonant moins le pistolet dans lintroducteur.

    Un aspect hyper vascularis du ganglion naugmente pas le risque dhmatome.

    Les artres nobles doivent tre vites!

  • Abords difficiles

    Prlvement sur une distance contrle (Tuberculose)

    Quelques remarques

    Cliquer pour faire dfiler les images

    Choix du trajet Ponctionner distance (5 10 cm) pour

    viter un dbattement de laiguille vers la profondeur.

    Utiliser un pistolet semi-automatique Ponction progressive du ganglion en

    positionnant la fentre utile de prlvement dans lADP.

    Rduire le dbattement si ncessaire en enfonant moins le pistolet dans lintroducteur.

    Un aspect hyper vascularis du ganglion naugmente pas le risque dhmatome.

    Les artres nobles doivent tre vites!

  • Optimiser lchographie

    Sonde superficielle haute frquence 7 14 Mhz

    Imagerie 2D classique

    Permet le balayage et les mesures. Harmonique tissulaire

    Amliore lanalyse de lchostructure et la recherche de nodules et de ncrose.

    Technique du compound Amliore lanalyse des contours et de images intra

    ganglionnaires. Doppler Energie Codage directionnel

    PRF basses pour dtecter des flux lents (3 10 cm/s).

  • Imagerie dharmonique tissulaire

    Amliore lanalyse de lchostructure et la dtection de nodules internes

  • Doppler nergie avec codage directionnel

    Rglage des PRF basses pour dtecter des flux lents (3 10 cm/s)

  • Conclusion

    Un examen chographique peut guider les indications de biopsie ganglionnaire

    Les critres chographiques retenir : Les rapports de taille pour dpister les

    ganglions suspects Un rapport Petit axe/Grand axe 33% Un rapport Cortex/Petit axe 55%

    Les critres morphologiques pour amliorer la spcificit

    Lhypochognicit, lhtrognit, les contours irrguliers et la disparition du hile