Quand et comment biopsier un ganglion superficiel?

C de Bazelaire, P Bourrier, O Mathieu, C Farges, C Sicard,E de Kerviler, J Frija

Radiologie, Hôpital Saint-Louis, Paris

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Introduction

� Les techniques de biopsie sous échographie permettent aujourd’hui de prélever des ganglions de quelques millimètres.

� Les performances et les limites de l’échographie ganglionnaires ont étéréévaluées pour affiner les indications de biopsie.

Matériel et méthode

� 100 patients ont été inclus prospectivement de Janvier à Août 2007.

� 100 ganglions ont été examinés et biopsiés en échographie.

� 97 résultats histologiques (3 échecs).

� Evaluation des critères échographiques pour l’analyse des ganglions.

Plan

� Analyse échographique� Aspect technique� Trois mesures� Contours� Echostructure� Visualisation du hile� Vascularisation

� Analyse statistique� Méthodes statistiques

� Résultats� Histologie� Taille� Morphologie� Littérature

� Technique de biopsie� Matériel� Geste� Abords difficiles

� Conclusion� Résumé et conclusion

Taille : 3 mesures du ganglion� Grand axe (G)� Petit axe (P)� Cortex (C)

G P

C

� Deux rapports� Petit / Grand Axe� Cortex / Petit Axe

Contours

� On distingue des contours� Réguliers� Irréguliers

Contours irréguliers (LNH)Contours réguliers (LNH)

Echogénicité

� Elle est comparée au muscle � 3 classes

Hyperéchogène (Hyperplasie folliculaire)

Isoéchogène avec un nodule (LLC) Hypoéchogène (LNH T)

Hétérogénéhité

� Elle est classée en deux catégories

Hétérogène (Maladie de Hodgkin)Homogène (Hyperplasie folliculaire)

Nodules corticaux

� Ils donnent un aspect hétérogène

Nodule (Hyperplasie folliculaire)

Visualisation du hile

� Il peut être net ou non individualisable

Hile visible (Hyperplasie folliculaire)Hile peu visible (LNH)

Vascularisation

� Elle évalue la vascularisation corticale et hilaire

Perfusion Hilaire (Inflammation)

Perfusion diffuse (Inflammation)

Analyse statistique

� Relecture consensuelle rétrospective par deux radiologues de toutes les images sauvegardées sur le PACS.

� Pour chaque critère les vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs ont été déterminés à l’aide des résultats de l’échographie et de l’histologie.

� Les sensibilités (Se), spécificités (Sp), valeurs prédictives positives (VPP) et valeurs prédictives négatives (VPN) ont été calculées.

� La valeur diagnostique des critères échographiques a été évaluée à l’aide d’un t-test (comparaison des dimensions) et d’un test de Chi-2 (comparaison des rapports de taille et des critères morphologiques).

Histologie

� 100 biopsies ganglionnaires� 3 échecs

� Non liés à la taille : 10x10, 15x10 et 30x5 mm

45

10123111

1527

111

241018Total

24TuberculoseAdénocarcinomeEpidermoïdeSarcomeSéminomeMélanome

MDHLNHLLCMyélomeCastelman

HyperplasieInfectionCancerHémopathie

Normal (N=24)Pathologique (N=73)

Analyse des mesures

0,0000189%80%35%98%Cortex / Petit Axe ≥ 50%

0,0153100%76%8%100%Petit / Grand Axe ≥ 33%

0,001383%77%22%98%Cortex ≥ 5 mm

0,01867%77%17%97%Petit axe ≥ 10 mm

χ² (p)VPN ♣VPP ♦Sp ♥Se ♠

♠ Sensibilité, ♥ Spécificité, ♦ Valeur prédictive positive, ♣ Valeur prédictive négative, χ²(p) probabilité du Chi-2

� L’objectif est d’obtenir les meilleures Se♠ et VPN♣ pour limiter au maximum les « faux négatifs ».

� Les deux meilleurs critères sont les rapports Petit / Grand axe ≥ 33% et Cortex / Petit Axe ≥ 50%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Analyse des mesures

Pt A

xe ≥

5mm

Cor

tex ≥4m

mPt

Axe

/Gd

Axe ≥33

%C

orte

x/Pt

Axe

≥50

%Rés

ulta

ts h

isto

logi

ques

0

5

10

15

20

25

30

35

Gra

nd A

xe

Petit

Axe

p=0,06

p=1.10-5

p=0,018p=0,0013

p=0,0153p=1.10-5

Tai

lle m

oyen

ne (

mm

)

� Les mesures de grands axes ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de façon significatives.

Analyse morphologique

0,4415%74%14%76%Vascularisation

0,0000153%89%71%79%Visualisation du hile

0,0000153%89%70%80%Hétérogénéité

0,0008340%89%74%66%Hypoéchogénicité

0,003837%89%79%55%Contours

0,4330%78%70%40%Nodules corticaux

χ² (p)VPN ♣VPP ♦Sp ♥Se ♠

♠ Sensibilité, ♥ Spécificité, ♦ Valeur prédictive positive, ♣ Valeur prédictive négative, χ²(p) probabilité du Chi-2

� Aucun critère morphologique ne permet une caractérisation exhaustive des ganglions pathologiques.

� Les critères morphologiques jouent sur les spécificités et les VPP.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ganglions normaux Ganglions pathologiques

Analyse morphologiqueN

odul

es c

ortic

aux

Con

tour

s irr

égul

iers

Vasc

ular

isat

ion

Visu

alis

atio

n du

hile

Hyp

oéch

ogèn

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Hét

érog

ène

Rés

ulta

ts h

isto

logi

ques

p=0.43p=0.0038 p=83.10-5

p=1.10-5

P=0,56

p=1.10-5

� Les nodules corticaux et la vascularisation corticale ne permettent pas de distinguer les ganglions normaux et pathologiques de façon significatives.

Littérature

� Deux études récentes� 2005 : ADPs axillaires chez 83

femmes suivies pour un cancer du sein1.

� 2007 : ADPs cervicales chez 19 patients suivis pour un cancer de la thyroïde2.

1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 1215–1223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4

Littérature

1. Esen G. Eur Radiol (2005) 15: 1215–1223 2. Leboulleux S J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3590-4

SpSeSpSeSpSe

36%72%82%86%97%51%Vascularisation Périphérique

79%55%--97%51%Bords Irréguliers

70%80%100%46%--Hétérogène

71%79%29%100%76%24%Hile non visible

46%78%--59%59%Petit/Grand Axe

17%97%96%61%--Pt Axe

Bazelaire CLeboulleux S2Esen G.1

� La comparaison des études montre que les critères morphologiques jouent plutôt sur la spécificité alors que la taille agit sur la sensibilité.

Procédure générale

� Hémostase� N’est plus nécessaire pour

des ganglions superficiels.

� Rassurer les patients� Examen sous anesthésie

locale (Xylocaïne).

� Installation confortable� Immobilité requise pendant

15 à 30 minutes.

18 G

: 1

,2 m

m

16 G

: 1

,7 m

m

14 G

: 2

,1 m

m

Pistolets

� Pistolets automatiques pour :� Ganglions avec débattement libre.� Ganglions durs (Hodgkin).

� Pistolets semi-automatiques pour :� Environnement vasculaire.� Débattement limité par un organe.

� Calibre : 14 G� Réserver les 16 et 18 G aux

ganglions de petites tailles, difficiles à transfixier (mobilité).

Microbiopsie échoguidée

� Repérage et choix de la voie d’abord� Débord : éliminer la présence de structures en arrière

de l’ADP qui pourraient être lésées au moment du tir.� Choix du trajet en repérant les vaisseaux.

Choix du trajet et détection des vaisseaux, plèvre…

Ganglion susclaviculaire gauche à biopsier (suspicion de MDH)

Microbiopsie échoguidée

� Anesthésie locale� Aiguille sous cutanée pour la peau� Aiguille IM pour les tissus sous cutané jusqu’au ganglion

Anesthésie de la peauAnesthésie du trajet sous

contrôle échographique

Microbiopsie échoguidée

� Anesthésie locale� Aiguille sous cutanée pour la peau� Aiguille IM pour les tissus sous cutané jusqu’au ganglion

Anesthésie du trajet et de l’ADP si sensibilité à la ponction

Anesthésie du trajet sous contrôle échographique

Microbiopsie échoguidée

� Mise en place de l’introducteur

Trajet horizontalMise en place de l’introducteur

sous contrôle échographique

Microbiopsie échoguidée

� Prélèvements en 3 temps� Pénétrer le ganglion� Centrer la fenêtre de prélèvement� Réaliser le prélèvement

Ponction de l’ADP et positionnement précis de la fenêtre de prélèvementPrélèvement (Hodgkin)

Mise en place du pistolet àbiopsie dans l’introducteur sous

contrôle échographique

Microbiopsie échoguidée

� Conditionnement du prélèvement

� Fixation dans l’AFA• Etude morphologique

� Congélation• Immunohistochimie : hémopathie, Cancer

du sein, Mélanomes, Infections…

� Tube sec + Sérum physiologique• Microbiologie et Parasitologie

� Étalement sur lame• Empreinte pour lecture directe (Leucémie)

Abords difficiles

Ganglion mammaire interne.Repérage vaisseaux et plèvre

� Deux astuces

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Poumon

Ste

rnumGanglion

� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour

éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.

� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en

positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.

• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.

� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.

• Les artères « nobles » doivent être évitées!

Abords difficiles

Introducteur avec un trajet horizontal de 10 cm

� Deux astuces

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Artéfacts nonvasculaires

� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour

éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.

� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en

positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.

• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.

� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.

• Les artères « nobles » doivent être évitées!

Abords difficiles

Ponction de l’ADP progressive en s’arrêtant au sternum

� Deux astuces

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� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour

éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.

� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en

positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.

• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.

� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.

• Les artères « nobles » doivent être évitées!

Abords difficiles

Prélèvement sur une distance contrôlée (Tuberculose)

� Quelques remarques

Cliquer pour faire défiler les images

� Choix du trajet• Ponctionner à distance (5 à 10 cm) pour

éviter un débattement de l’aiguille vers la profondeur.

� Utiliser un pistolet semi-automatique• Ponction progressive du ganglion en

positionnant la fenêtre « utile » de prélèvement dans l’ADP.

• Réduire le débattement si nécessaire en enfonçant moins le pistolet dans l’introducteur.

� Un aspect hyper vascularisé du ganglion n’augmente pas le risque d’hématome.

• Les artères « nobles » doivent être évitées!

Optimiser l’échographie

� Sonde superficielle haute fréquence� 7 à 14 Mhz

� Imagerie� 2D classique

• Permet le balayage et les mesures.� Harmonique tissulaire

• Améliore l’analyse de l’échostructure et la recherche de nodules et de nécrose.

� Technique du compound• Améliore l’analyse des contours et de images intra

ganglionnaires.� Doppler Energie ± Codage directionnel

• PRF basses pour détecter des flux lents (3 à 10 cm/s).

Imagerie d’harmonique tissulaire

� Améliore l’analyse de l’échostructure et la détection de nodules internes

Doppler énergie avec codage directionnel

� Réglage des PRF basses pour détecter des flux lents (3 à 10 cm/s)

Conclusion

� Un examen échographique peut guider les indications de biopsie ganglionnaire

� Les critères échographiques à retenir :� Les rapports de taille pour dépister les

ganglions suspects• Un rapport Petit axe/Grand axe ≥ 33%• Un rapport Cortex/Petit axe ≥ 55%

� Les critères morphologiques pour améliorer la spécificité

• L’hypoéchogénicité, l’hétérogénéité, les contours irréguliers et la disparition du hile