Quand penser au Syndrome des Anti-Synthétases ?s45dc86222fae7b7a.jimcontent.com/download/version/1405930206/mo… · Signes cutanés: Mains de ... HTAP Pneumopathies infiltrantes

Quand penser au Syndrome des Anti-Synthétases ?

Dr Baptiste Hervier Département de Médecine Interne et Immunologie Clinique

DU Maladies Systémiques et Autoimmunes

6 juin 2014

Hal$Pi'é)Salpêtrière$

$APHP$

Qu’est-ce que le SAS ? Pourquoi faut-il penser au SAS ?

Comment traiter un patient avec SAS ?

Pas de critère diagnostique ou de classification établi

Qu’est-ce que le SAS ?


1976 « John-P »: découverte 1er anticorps anti-synthétase (Σ) 1983 Identification cible antigénique Mathews M, 1983;26:604-11

1980 Corrélation des anti-Σ (Jo-1) avec PM (26p)

Nishikai M Arthritis Rheum 1980;23:881-8

1983 Corrélation des anti-Σ (Jo-1) avec PM associée à PID (9p) Yoshida S, Arthritis & Rheum 1983;26:604-11

1990 Caractérisation du SAS.

5/29 patients sans Myosite (83%) et 6/29 sans PID (79%) Marguerie C Q J Med 1990;77:1019-38

Myosite Myosite + PID Myosite ou PID

Qu’est ce que le SAS ??? Marguerie C Love LA Hervier B & al. Hervier B & al.

(Revue)

Q J Med 1990 Medicine 1991 Autoimmunity R Curr Rheum Rep 2013

29 p dt 19 Jo-1 47 p dt 35 Jo-1 233 p Jo1-PL 12-7 833 p

PID 79 89 77 (puis 83) 85

Myosite 83 100 57 (puis 73) 75

Articulations 90 94 63 68

Raynaud 93 62 42 45

Fièvre - 87 28 51

Hyperkératose mains - 71 19 25

S. Gougerot-Sjögren 59 - 35 42

S. Sclérodermie 72 - 28 40

%

Syndrome de chevauchement (Connectivite Mixte)

Alarcon-Segovia D, J Rheum 1989;16:328-34

Association d’atteintes cliniques mixtes et d’un marqueur sérologique particulier auto-immun


Venables PJW, Rheumatol 1996 ;35:305-8

Classification des Myopathies Inflammatoires

PID$ MDA'5!

TIF'1γ!Cancer$

Jo#1%

PL#7%

PL#12%

EJ%

OJ%

Ku$

PM'Scl$

U1'RNP$ SAE!

HMG'coA$R$

SRP$

Mi'2!

NXP2!

Myosite%de%

Chevau

chem

ent$ D

ermatom

yosite%

%

Myopathie%

nécrosante%AI%Myosite%à%Inclusion%

5’'NucleoAdase$

KS%

Zo%

YRS%

ARS%

Hervier B. Curr Rheum Rep 13

Avec anticorps anti-synthétases

Hervier B. Curr Rheum Rep 13

1/3 des IM <5/100000

Avec anticorps anti-synthétases

Quels sont les AC anti-ARNt-synthétase ?

Quels sont les AC anti-ARNt-synthétase ?

40-75% des Myosites avec PID Fathi M, ARD 2004;63:297-301

Yoshifuji H, Autoimmunity 2006;39:233-41

Schnabel A, Semin Artritis & R 2003;32:273-84

Jusqu’à 6 fois > aux autres AC antisynthétases

vs PL7-PL12 Méta-Analyse JNLF

Brouwer R, ARD 2001;60:116-23

•  Disease initiated in the lungs… Hystidyl-tRNA synthetase (HRS) expressed in the lungs > regenerating

muscle Casiola-Rosen L. JEM 05

Association of HLA DRB1*03, Smocking & Jo-1 Chinoy H. ARD 12

HRS cleaved by Granzyme B in the lung (new epitopes) Levine SM. AR 07

HRS acts as chemokine attracting CCR5+cells Howard X.JEM 02

•  Are anti-Jo1-Ab deleterious ? Correlation of anti-Jo-1-Ab level & disease activity Richards TJ. AR 09

•  ARS Σ & SLE similarities… Clinical association Hervier B Autoimmun Rev. 12

IFNα & BAFF Lundberg IE. Autoimmunity 10 Krystufkova O, ARD 09

Physiopathologie SAS

ARS Σ

Immunization of C57BL/6 mice by HRS triggers IM

HRS (60-90) binds to LPS These complexes syndergistically

activate TLR2 & TLR4

HRS-induced IM is MyD88-dependent HRS signals via TLR2 & TLR4

HRS signaling is redundant (immunization of TLR2-/-, TLR4-/- sKO vs dKO BL/6)

Fernandez I. JI 13 Harlow L. Innate Immun

12 Soejima M AR 11 Albrecht I.

In vitro Stimulation of PBMCs by HRS

Detection of specific LT4 cells (Blood & BAL)

TH1 profile (CCR5 & CXCR3) Epitope from HRS is a.a. 0-60

Portrait Robot Myosite de chevauchement (Connectivite Mixte) AC anti-Jo-1+

Quand penser au SAS ?

Myosite Signes

Extra-musculaires


Myosite

Dermatologue Immunologiste

Rhumatologue Pneumologue


Myosite




Myosite



Données immunologiques : Quand penser au SAS ?

Anticorps anti-nucléaires (Fluorescence Indirecte Hep-2)

Kit de Recherche de Spécificité (Anti-DNA, -ENA)

ELISA/ Luminex

Anti-Jo-1

Homogène Cytoplasmique

Anti-Ribosome

Anti-SRP

Anti-PL7/ PL12

Anti-SSA

Données immunologiques : DOT-Myosite Quand penser au SAS ?

EJ-OJ

Quand demander cet examen ?

Cet examen est-il à répéter ?

Et si cet examen est négatif ?

Données immunologiques : AC-non spé ? Quand penser au SAS ?

Anti-RNP

Anti-SSA 52 kDa

Anti-SSA 60

Anti-SSB

Anti-Scl-70/ Centromères

Anti-ADN et anti-Sm

Facteur Rhumatoïde*

Anti-CCP*

* Tous les patients n’ont pas été testés

3%

38%

17%

5%

5%

3%

15%

< 5%

Hervier B & al. Curr Rheum Rep 2013


Myosite



Signes cutanés: Mains de Mécaniciens Quand penser au SAS ?

Bachmeyer C, B J Dermatol 2007;156:192-4

Sensibilité… ? 25%

Spécificité ?

Anti-PM/Scl Lega JC J Rheum 2010;37:1000-9

Diagnostics différentiels

Autres signes cutanés… Sclérodermie Quand penser au SAS ?

Doigts Boudinés

Sclérodactylie

Raynaud

Télangiectasies

Iconographie, Thanks to Pr E. Hachulla


Myosite



Symptômes Rhumatologiques Quand penser au SAS ?

Arthralgies > Arthrites 68%

Non spécifiques, Petites et Moyennes articulations

Le plus souvent modérées Marguerie C, Q J Med 1990

Parfois érosives… Rarement luxantes Späth M, J Neurol 2004

Meyer O, ARD 2009;68:252-3

Associations aux anti-CCP

N articulations dlses >, Erosions >, Biologics > Meyer A & CRI, 17p (soumis)


Myosite



Atteintes pulmonaires Quand penser au SAS ?

Voies aériennes

Pneumopathies d’inhalation

Atteintes des Muscles respiratoires

Pleurésie

HTAP

Pneumopathies infiltrantes diffuses

Pneumopathie infiltrante diffuse Quand penser au SAS ?

AIGUE

Insuffisance respi: 47%

Myosite + rare (31%)

Tillie-Leblond I, Thx 2008;63:53-9

CHRONIQUE 85%

Retardée 30-50%, dans les 2 ans

Asymptomatique

Toux, (RGO), Dyspnée graduelle !! Masquée si déficit moteur !!

PRONOSTIC +++ 17% 59% 24% Marie I. Arthr care Res 12

Pneumopathie infiltrante diffuse Quand penser au SAS ?

AIGUE

Insuffisance respi: 47%

Myosite + rare (31%)

Tillie-Leblond I, Thx 2008;63:53-9

CHRONIQUE 85%

Retardée 30-50%, dans les 2 ans

Asymptomatique

Toux, (RGO), Dyspnée graduelle !! Masquée si déficit moteur !!

PRONOSTIC +++

+ Sévères (NYHA/ EFR/ PaO2) LBA neutrophilique

TDM: Combinaisons (bilatéral, DAD) Amélioration initiale mais + progression à 1 an

PIC PINS PO

Associations étendues : Condensations + Réticulations + V. dépoli

Rayon de Miel Verre dépoli Opacités linéaires Condensations Alvéolaires

Bronchectasies par traction

Opacités réticulaires

DAD

Patterns radiologiques : Quel intérêt ?

Nicholson AG, AJRCCM 200; 162:2213-7

Devant une ILD apparemment isolée… FPI (UIP) est plus sévère A pattern identique, sévérité « idiopathique » > PID de connectivite

Facteur pronostique ? TDM : Répartition des pattern similaires PM/DM Pattern PIC - corrélé à la progression PID Marie I. Arthr Care R. 12

-  non corrélé à la mortalité Hervier B. Autoimmunity Rev 12

Extension ? Mc Donald SL. Radiology 01 (Idiopathic)

Goh N. AJRCCM 08 (SSc) PINS corrélé aux modifications de traitement Stanciu R. J Rheum 12

EFR: Profil Evolutif : 1 seul travail prospectif !

Fathi M. Arthr Care Res 08 (23 p)

EFR

« L’évolution de la PID ne peut être prédite au Diagnostic ! »

Test marche 6’

Formes progressives : Cinétique > 1e Exploration

Formes « stables ou lentes » Durée de suivie suffisante

Interstitial lung disease. ILD was defined as restrictivelung function impairment (TLC and DLCO !80% pre-dicted) and/or radiologic signs consistent with ILD onchest radiograph or HRCT.

Statistical analyses. Student’s t-test was used for com-parison of continuous variables (age, lung function, andtime since onset of symptoms) between 2 groups, andanalyses of variance were used for comparison of groupsimproving, deteriorating, or remaining unchanged. Maxi-mum likelihood chi-square test was used for discrete vari-ables (sex, PM/DM diagnosis, prevalence of pathologiclaboratory tests, and symptoms). For long-term evaluationof ILD prevalence, last observation for lung function andradiology was carried forward.

RESULTS

Patients’ characteristics. Fourteen patients (9 women)diagnosed with PM and 9 patients (6 women) with DMwith a mean " SD age of 56.2 " 14.8 years were included.The main clinical and laboratory characteristics are sum-marized in Table 1. Increased serum CK levels were notedin all patients.

All patients were treated with high doses of glucocorti-coids with slowly tapering doses during the first year.Additional immunosuppressive agents administered ac-cording to the treating physician’s decision are listed inTable 1. In some patients, combination therapy with !2immunosuppressive agents was used.

Two patients died 10 days and 18 months, respectively,after diagnosis. In both cases the cause of death was pro-gressive respiratory insufficiency with radiologic signs ofILD. At the time of death, disease activity was consideredto be high despite treatment with high doses of glucocor-ticoids and IV cyclophosphamide in both patients. At au-topsy, pneumonia, focal pulmonary hemorrhage, and

acute lung infarction were observed in one case, andchronic alveolitis in the other.

In the remaining 21 patients, disease activity and func-tional status according to physician’s global assessmenthad improved at the time of followup evaluation com-pared with the initial presentation. Serum CK and serumCRP levels had returned to normal in all tested patients.Relapses with temporary elevated serum CK levels werenoted during the followup period in 3 patients. At the finalevaluation, 15 patients were still receiving glucocorticoidtreatment with a prednisolone dosage of 2.5–30 mg/day,and 14 were treated with other immunosuppressive agentssuch as azathioprine (n # 5), cyclophosphamide (n # 3),methotrexate (n # 5), cyclosporine (n # 2), and IV immu-noglobulin monthly or every 3 months (n # 2). Completeremission without need of further immunosuppressivetreatment was achieved in 1 patient.

PFTs. PFTs were available in 21 patients; 2 declined toundergo the investigation. Repeated PFTs were performedin 18 patients (2 had died, 3 declined investigation). Thechanges in TLC and DLCO between the first and last fol-lowup examination are shown in Figure 1.

Eight patients had restrictive lung function impairmentat the initial investigation (TLC !80% predicted) with amean TLC of 68% predicted (range 53–79%), and they allhad reduced DLCO (mean 50% predicted, range 37–58%predicted). Followup investigation in 6 of these patientsshowed that TLC and DLCO had become normal in 4 pa-tients, and DLCO had normalized in 2. TLC and DLCO

remained unchanged in 1 and deteriorated in 1.Seven patients had isolated reduction of DLCO (!80%).

After correction for the reduced lung volume (DLCO cor-rected for alveolar volume), there was no significant dif-ference in DLCO between patients with restrictive lungimpairment and those with isolated reduction of DLCO

(mean 59% and 62%, respectively). Followup data were

Figure 1. Results of initial and followup total lung capacity (TLC) and diffusing capacity forcarbon monoxide (DLCO) measurements and total chest radiography score in patients withpolymyositis and dermatomyositis. Each line represents 1 individual patient.

680 Fathi et al

Facteur pronostique ?

EFR : données controversées DLCO initiale + basse dans les PID progressives Marie I. Arthr Care R. 12 DLCO initiale non corrélée - aux modifications de traitement (DMARD) Stanciu R. J Rheum 12 - à la mortalité Hervier B. Autoimmunity Rev 12

Au total Facteurs pronostic progression PID

CLINIQUE Age >

PID clinique* Aiguë*

Marie I. AR 11 Marie I. AR 11

Marie I. J Rheum 98

EFR CVF & DLCO + basses*

Marie I. AR 11 Kang EH. Rheum 05

TDM Verre dépoli* Schnabel A. SAR 03

LBA Neutrophilique* Schnabel A. SAR 03 Marie I. J Rheum 98

Une seule et même entité ? 4 études

HTP : 7,9%

Groupe III ETT +++ (slt 72% des cas)

Myosite Particulière ?


Myosite du SAS Sévérité ?

Sémiologie myogène aspécifique

Moins sévère que les Myosites non SAS ? Love LA, Medicine 1991

Spectre très étendu: Absente Asymptomatique Déficitaire

Moins fréquente et/ou moins sévère selon l’AC anti-Σ ? PL7: Yamasaki Y, A&R 2004, PL12: Kalluri M, Chest 2009

Myosite du SAS Histologie particulière ?

HISTOLOGIE 1 seule série comparative, 11p Mozaffar T, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:472-8

Infiltrat Périmysial prédominant et quasi-exclusif

Atrophie périfasciculaire

Nécrose et régénération discrète

IF: non spécifique

DM ou PM ??? Marguerie C, Q J Med 1990 Love LA, Medicine 1991

Hirakata M, A&R 1991 Brouwer R, ARD 2001

Ni DM ni PM !

Aspect de polymyosite avec infiltration des éléments cellulaires

musculaires par des Lymphocytes CD4+ et CD8+. Répartition

inhabituelle des sous-types lymphocytaires et macrophagiques.

Cette étude histologique confirme l’existence d’un processus inflammatoire atypique. Il n’existe aucun argument habituel pour une dermatomyosite. Néanmoins, le tableau n’est pas celui habituellement rencontré au cours des polymyosites primitives, et évoque donc la possibilité d’une connectivite beaucoup plus diffuse.!

Myopathie inflammatoire et nécrosante non typable

d’après les élément histo-enzymologiques et

immunochimiques habituels.

Aspect histologique inhabituel fait de lésions

inflammatoires lymphocytaires essentiellement

périmysiales et de phénomènes de myopathie

nécrosante.

Confirmation du diagnostic de polymyosite floride,

active, avec formule nécrose régénération et des

infiltrats lymphocytaires perivasculaires et dans le fascia.

Conclusion: P r o c e s s u s i n fl a m m a t o i r e m u s c u l a i r e mé l a n g e a n t d e s a s p e c t s i m m u n o -pathologiques classiquement décrits dans les dermatomyosites mais également dans les polymyosites.

Myosite du SAS Histologie particulière ?

HISTOLOGIE 1 seule série comparative, 11p Mozaffar T, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:472-8

Infiltrat Périmysial prédominant et quasi-exclusif

Atrophie périfasciculaire

Nécrose et régénération discrète

IF: non spécifique

DM ou PM ??? Marguerie C, Q J Med 1990 Love LA, Medicine 1991

Hirakata M, A&R 1991 Brouwer R, ARD 2001

Ni DM ni PM !

Critères de Dalakas 03:

DM/PM : 50/50 !

Critères 118th ENMC workshop 04:

>>> DM

Correspondance diagnostique entre les 2 classifications : 50% !!

Résultats

1.  Modifications histologiques correspondant au pattern Dermatomyosite

Atteinte Perifasciculaire: •  Atrophie périfasciculaire (45%) •  Nécrose / Régéneration (66%)

Résultats

MAIS… association avec un infiltrat endomysial entourant voire envahissant les fibres musculaires (polymyosite)

Résultats

Critères primaires 1- Lésions myocytaires de topographie péri-fasciculaire prédominante (incluant en particulier la nécrose, la régénération et l’atrophie)

2- Fragmentation périmysiale (visible sur une coloration par le trichrome et l’histoenzymologie pour les PAL) 3- Signes d’activation locale du complément ( marquage sarcolemmique de C5b9 de topographie péri-fasciculaire)

Critères secondaires 4- Marquage myocytaire diffus pour HLA-I, avec un renforcement péri-fasciculaire 5- Inflammation périmysiale pouvant s’étendre dans l’endomysium péri-fasciculaire

Myosite du SAS: Quand penser au SAS ?

« En l’absence de myosite franche clinique/ EMG»

En cas d’Histologie « atypique »/ « frustre »

Quelle signification physiopathologique ? Formes plus précoces ?

Quel Intérêt : Pronostique ?

Autres Symptômes

•  Digestifs : RGO – Œsophage sclérodermique

•  Cardiaques : 2,7% = idem autres IIM C. Dieval (in preparation), 10p

Pas lié à un Ab particulier Péricardite ?

Labirua-Iturburu, Medicine 2013 Hervier B, ERJ 2011

•  Sclérodermie… •  Gougerot-Sjögren •  Cancer ? Troyanov I, 2005 & Hervier B, 2012 vs Marie I, 2012

Comment expliquer l’hétérogénéité clinique ?

Existe t’il des différences

selon l’AC ?

No arthralgia

Polyarthralgia

Polyarthritis

Age < 50

Age > 50

Men

Women

Muscle Weakness

No Muscle Weakness

Severe dyspnea

Dyspnea on exertion

No dyspnea

RP

No RP

Mechanic’s Hands

No Mechanic’s Hands

No Fever

Fever General

Impairment

No General Impairment

No SS signs

SS signs

SS Abs +

No SS Abs

SSc signs

No SSc signs

SSc Abs

No SSc Abs

DM signs

No DM signs

320<CPK<10000 IU/L

CK>10000 IU/L

Normal CK level

JO1 PL12

PL7

Anti-RNP+

No anti-RNP

Anti-Sm/DNA+

No antiSm/DNA-

No Myositis

Myositis ILD

No ILD

-2,00

0,00

2,00

-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50

Anti-Jo1 (n=160)

Anti-PL12 (n=48)

Anti-PL7 (n=25) p -value

Demographic dataMean Age at onset (years) 46.6 ± 14.6 51.8 ±16,7 50.5 ± 17.6 0.09Men 45 (28%) 15 (31%) 8 (32%) 0.87Mean Follow-up (months) 90 ± 72 44 ± 35 56 ± 65 < 0.001

Phenotype at DiagnosisMyositis 118 (74%) 19 (40%) 11 (44%) < 0.001ILD 107 (67%) 42 (88%) 20 (80%) 0.014Polyarthralgia 113 (71%) 22 (46%) 11 (44%) < 0.001Polyarthritis 38 (24%) 6 (13%) 3 (12%) 0.13Raynaud's phenomenon 68 (43%) 23 (48%) 8 (32%) 0.43Mechanic's hands 36 (23%) 4 (8%) 5 (20%) 0.09Fever 38 (24%) 18 (38%) 10 (40%) 0.07General Impairment 32 (20%) 20 (42%) 13 (52%) < 0.001

Prévalence PID selon AC anti-synthétases

Hervier B. Autoimmunity Rev 12

PID + fréquente et plus souvent « Isolée »

Sévérité PID selon AC anti-synthétases


Anti-Jo1 (n=160)

Anti-PL12 & anti-PL7

(n=73) p -value

Characteristics of the ILD# n=128 n=65Dyspnea on exertion 84 (66%) 46 (71%) 0.47Severe Dyspnea (NYHA = III/IV) 34 (27%) 19 (29%) 0.69UIP 10 (9%) 7 (11%) 0.67NSIP 87 (77%) 50 (77%) 0.86OP 13 (12%) 5 (8%) 0.42Mean Forced Vital Capacity (%) 75 ± 21 66 ± 18 0.012Mean DLCO (%) 52.7 ± 18 49 ± 21 0.24

n=178°

n=163

Sévérité PID selon AC anti-synthétases


Anti-Jo1 (n=160)

Anti-PL12 & anti-PL7

(n=73) p -value


n=178°

n=163

Survie PL7/PL12 < Jo1

months

Patients with anti-Jo1 Patients with anti-PL7/12

Gravité MYOSITE ? Anti-Jo1 (n=160)

Anti-PL12 &

anti-PL7 (n=73) p -value

Characteristics of the Myositis + n=135 n=34Muscle w eakness 87 (64%) 15 (44%) 0.03Mean CK level (IU/L) 5248 ± 92831292 ± 1691 0.015Patients w ith CK > 10000 IU/L 21 (16%) 0 (0%) 0.014Myopathic changes on EMG n=154 72 (64%) 14 (56%) 0.15Myofiber Necrosis/Regeneration on Muscular Biopsy

n=118 58 (64%) 13 (59%) 0.59


n=178°

n=163

•  Jo1 +++, Polymorphe •  PL7 et PL12 proches, Poumon +++

•  AC RNP et Sm/DNA: groupe à part, Raynaud +++ Alors que SS et SSc, également répartis Comment les classer ???

Conclusion

•  PL7 = PL12 = Maladie du Poumon et PID plutôt plus sévère que Jo1

•  Jo1 = Myosite plus fréquente et plus sévère

Confirmation: Hamaguchi M, PLOS ONE 2013

Influence sur le pronostic Aggarwal R, ARD 2014

Autres explications à l’hétérogénéité ?

Portrait Robot

2006

2002

2005

2003

Renouveler les évaluations

Myosite de chevauchement (Connectivite Mixte) AC anti-Jo-1+

2001

1992

1999

1998

Et alors ?

Pourquoi penser au SAS ?

1.  Connaissance, GHM 2.  Mesures symptomatiques (RHD, TTT) 3.  Prédire 4.  Traiter de façon adéquate

Pourquoi penser au SAS ? Prédire: Survie

Le SAS n’est pas statistiquement associé aux Cancers Douglas WW, AJRCCM 01 Troyanov YT, Medicine 05

Le pronostic est pulmonaire (pas de = Jo-1+ vs Jo-1-)

Myosite PID

Marie I, Arthritis Care Research 02 Park JH, AJRCCM 07

Pourquoi penser au SAS ? Prédire: Réponse thérapeutique

Meilleure réponse initiale aux Corticoïdes, Indépendamment de l’AC

Myosite « chronique » en cas d’AC anti-Σ, donc Corticothérapie longue Troyanov Y, Medicine 2005;84:231-49

SAS: Comment traiter ?

Aucune étude prospective comparative 68 à 100% des patients reçoivent IS

Kalluri M, Chest 09, Gomard-Menneson Ann NY acad Sci 07 Späth M, J Neurol 04, Tillie-Leblond I, Thorax 08

Prise en charge peu spécifique Gravité Bollus Corticoïdes IV/ IV Ig

Corticothérapie Longue durée + IS d’emblée ? Troyanov Y, Medicine 2005

Choix de l’IS: Classique > Biothérapie Myo

site

SAS: Comment traiter la PID ?

Sévérité ? NON

+/- Corticothérapie p.os

Bilan à 3 mois

Cinétique

OUI

Corticothérapie IV 6x Endoxan IV

Amélioration ?

NON OUI

+IS p.os: AZA/ MMF > MTX Roos N, J Ph E T 07

Saravanan V, Rheumatol 06

Traiter tôt Marie I, J Rheum 2001

Score Extension TDM > 20%

CVF < 70%

Goh NSL, AJRCCM 08

Progression

Cf Sclérodermie Hoyles RK, AR 06

Même ttt

Bilan /6mois

Amélioration

Questions Thérapeutiques 1.  IS d’emblée ? 2.  Tacrolimus > Endoxan ?

Petites séries rétrospectives…(n=15-20) Labirua-Iturburu A, Clin Exp Rheum 2013

3. RTX ? RIM study: réponse musculaire = 83% des réfractaires. Mauvais design…

Oddis CV, A&R 2013 Les patients réfractaires avec anti-Jo1 font partie de ceux qui

répondent le mieux (HR 3.08, p<0.01) Aggarwal R, AR 2014

4. Moins de Corticoïdes ??? Condon MB ARD 2013

Synthèse Pour le diagnostic de SAS

Etre attentif aux Myosites frustres

Signes extra-musculaires (interrogatoire):

Toux, Dyspnée / RGO, Arthralgies

(inspection): Mains ++

Rénouveler car métachrone

Lire attentivement les résultats AAN

Demander un « DOT-Myosite »

TDM thorax « systématique » + EFR

et ETT

Réévaluer car métachrone

Pronostic

Pulmonaire ++

Traitements agressifs, rapidement

? Corticoïdes + IS d’emblée

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