Qu'attendre des examens complémentaires

dans le bilan d'une

incontinence fécale neurologique?

Dr Patrick Raibaut

Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales

Hôpital Rothschild, AP-HP, U731 INSERM/UPMC

Conflit d’intérêt concernant cette présentation :

co-investigateur de l’étude observationnelle Coloplast Obtal®

Mécanismes neurologiques incontinence fécale

Incontinence

fécale

Rétentive (dyschésie)

altérat° mécanismes exonération

(deficit poussée-contract,DSRA)

alitement

prolapsus interne

iatrogénie

Incompétence sphincter

hypotonie, tr commande

NP pudendale

myopathie du sphincter anal

+/- lésion obstet.

altération RATx, RRAE

nocturne : relaxation spont.

Perte inhibition

exonération :

syndrome frontal

encoprésie

Trouble de la sensibilité

méconnaissance impaction

urgence défécatoire

tr de la discrimination : surprise

Mécanismes de l’incontinence VS ou AR

du patient neurologique

IU IF

Hyperactivité +++++ ??

Résistances sph.

+++

+++

Alt. Réflexes

viscéro-

somatiques

++ (RPDI)

++ (RRAE)

Regorgement + ++++

Iatrogénie

(Alpha -, PS -)

++ +/-

• L’examen clinique doit être la 1ère étape

• TR : fécalome, présence de selles

• tonus anal, commande volontaire SAE

• sensibilité

• Exploration paraclinique

− rechercher la stase stercorale

− évaluer les résistances sphinctériennes

IF : conduite à tenir

Les explorations paracliniques complètent l’examen clinique

• importance de la constipation terminale dans

l’incontinence fécale du patient neurologique

• fécalome, pullul. microb lyse, fausse diarrhée

• compression racines sacrée, hypotonie anale

Impaction : exploration non fonctionnelle

Read NW, Abouzekry L. Why do

patients with faecal impaction

have faecal incontinence. Gut 1986;

27(3): 283-7.

• 10 marqueurs/j, 6 jours, ASP le dernier jour

• constipation de transit

• impaction Incontinence

• TT dans la SEP

– rectocolique(80%) (1,2,3)

– intestinal et colique droit (3)

• 19 SCI : TT rectosigm si lésion < D9 (4)

• T.Transit : prescription laxative

Temps de transit colique et recto-sigmoïdien

1) Weber J. Dis Colon Rectum 1987

2) Waldron DJ. Int J Colorectal Dis 1993

3) Chia YW. J Neurol. 1995 Jan;242(2):105-8.

3) Nicoletti R Radiol Medica 1992

4) Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 1990 Jul;30(3):199-207

• opacification rectale par baryte (250 ml)

• position repos, contraction et défécation

• trouble évacuation et localisation de l’opacifiant

• rectocèle, intussusception

• trouble relaxation muscle pubo-rectal (anisme)

• 10 + / 11 SEP (KP Gill, 1994)

Défécographie

Kevin P. Gill, Radiology 1994;191:553-556

IF : manométrie anorectale

• « anisme » neurologique

• constip terminale IF

• contract paradox SAE / défécation

• aspect manométrique

– hypertonie anale

– EMG

– P. rectale et canalaire

– non expulsion ballonnet

• 52 patients SEP (Munteis, 2008)

− 63% DSRA

− correlation + dysk et IF

− 18/63 améliorés / BFB

Dyssynergie recto-anale

Munteis E et coll. Manometric correlations of anorectal dysfunction and biofeedback

outcome in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2008 Mar;14(2):237-42.

IF : manométrie anorectale

• pesanteur pelvienne, impériosités

• IF : ignorance impaction

• seuil perception ballonnet > 20 ml

• SEP : inconstant (20-30%), non corrélé IF (1,2)

• NP Diabète : retard perception ballonnet (3-6)

• Wald A, NEJM 1984 (6)

• 27 diab +/- IF, 13 IF non diab, 11témoins

• retard corrélé à IF + et neuropathie

• accessible bio feed back

• RRF 8/14 deviennent continent

Altération des paramètres sensitifs

1) Chia YW JNNP 1996, 2) Swash M Arch Neurol 1987, 3) Wiesel PH Eur J

Gast Ent Hep 2001, 4)Jameson JS Gut 1994, 5) Weber J Dis colon Rectum

1987, 6) Wald A. N Engl J Med. 1984 May 17;310(20):1282-7

IF : manométrie anorectale

• RRAI : modulation physiologique

• 3 groupes blessés médull /sains

– > T9

– T9 – L2

– S2 – S4

• Manométrie anorectale

− RRAI toujours présent

− > T9 : modulation + (sauf durée)

− T9 – L2 : modulation +

− S2 – S4 : perte modulation

• RRAI

− pl. Meissner Auerbach

− modulation due au SNA médull.

− corrélation altérat° RRAI / IF ?

Altération du réflexe recto-anal inhibiteur

Beuret-Blanquart F. J Auton Nerv Syst 19901990 Jul;30(3):199-207

Évaluation du

Sphincter anal

Manométrie anorectale Echographie endoanale

EMG périnéal

IF : évaluation fonction sphincter anal

IF : manométrie anorectale

• donnée la + fréquente si IA

• Diabète (1984 à 2007) :

tonus 10/11 études

• SEP : 50% (Chia)

• SCI : PR < Nle (Lynch)

• svt associée tr commande volont.

• polyfactorielle

• NP somatique et végétative

• post obstetrical….

• amélioration RRF, ISRS…. ?

1) Fillmann HS, Dis Colon Rectum 2007 2) Russo A, Gut 1997 3) Norbendo AM J Neurol

1996, 4) Weber J Dis colon Rectum 1987, 5) Jameson JS Gut 1994,

6) Chia YW JNNP 1996, 7) Swash M Arch Neurol 1987 8) Lynch AC Spinal Cord 2000

Tonus sphincter

IF : manométrie anorectale

• 11 diab + IF / 20 témoins

• Diabète : pression repos / témoin

• 3/11 diab : altération modul. RRAI (SNA)

• instabilité anale :

• relaxation spontanée pendant 1 mn

• 50 cm h2o

• 9/11 patients et 0/20 contrôles

Pression de repos et instabilité anale ?

Sun WM, Eur J Gastro Enterol Hepatol 1996

• tracé myogène : peu ample, recrutement spatial

• dénervation sphincter anal (tracé pauvre, accéléré, rafales)

• altération LDNHI (étirement) : fréquent pop générale

• altération LRBC (lésion radiculo-médull, spina)

• perturbation PESNHI, PEM

• EMG non indispensable prise en charge initiale (1)

− peu spécifique

− SN végétatif ?

• ….mais recommandé (2)

− pré-sphincterorraphie (dénervation=persistance IF) (2)

− avant chirurgie rectocèle (dénervation=récidive) (3)

− suspicion neuropathie

Electrophysiologie périnéale

1) Diamant NE, Gastroenterology 1999.

2) Lehur, Gastroentérol Clin Bio 2000.

3) Neill NM JNNP 1980

• patiente incontinente avec hypotonie anale

• localisation, étendue du défect

− spécificité et sensibilité 90 – 95% (Sultan, 1994)

− défect complet ou partiel (hétérogène, aminci)

• sphincterorraphie (sphincter externe)

• échographie indispensable (Ternent 1994)

− si proposition chirurgicale

− ou pour évaluer la réparation si IF persistante

Anatomie du canal anal

1) Sultan AH et coll. Br J Surg. 1994 Mar;81(3):463-5 2) Ternent

CA et coll. Dis Colon Rectum. 1997 Apr;40(4):462-7

Endosonographie

Recto-colonoscopie • recherche pathologie tumorale

• rectorragie, > 65 ans, hérédité, polypose RC

• syndrome rectal

• tenesme (tension, envie continue),

• épreinte (douleur rectale prédéfécatoire)

Incontinence fécale au cours d’une maladie neurologique

1) rechercher l’impaction fécale

− TR

− Temps de transit, défécographie

− Manométrie (sensibilité, DSAR)

2) évaluer les résistances sphinctériennes

− TR, Manométrie

− EMG (détection)

− Echographie endoscopique

Conclusion : algorithme