Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie

Bêta-bloquants et chirurgie

Pr Vincent PIRIOUService d’anesthésie Réanimation

Hôpital Lyon Sud

69 495 Lyon-Pierre Bénite

FRANCE Paris, le 8 octobre 2009

IDM périopératoire: présentationHomme 68 ans, PTHChoc cardiogénique brutal, BAV III

Forme rare

Patient asymptomatique, fracture du col

Elevation de troponine (si dosée)

Décès dans les années qui suivent

Forme fréquente

Type 1 Type 2

Arrêt des bbq2 semaines avant la Xie

1970 1973

Prys-RobertsBbq compatibles avec la Xie :

HTA, arythmie, ischémie

ManganoRCT

1996

RecommandationsPour les bbq de

l’American Coll Med

1997 1999

PoldermansRCT

2002

RecommandationsPour les bbq cl I ou IIa

De l’ACC/AHA

2006-8

RCT:DIPOMMaVs

POBBLEPOISE

DECREASEIV

2009

Recommandations 2007

(Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)A A

n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]

Pas de BB BB0

10

20

30

CN

ca

rdia

qu

es

%

A

Pas de BB BB0

10

20

30

A

*µ*§

Pas de BB BB0

10

20

30

A

*µ*§

33

Pas de BB BB0

10

20

30

A

B

*µ*µ

3633

Pas de BB BB0

10

20

30

A

B

*µ

*µ

Score (nb de FR)

Echo dobu -Mvts anormaux

1-4 segmentsMvts anormaux5 ou + segments

=0 1-2 3 ou +

Echo dobu +

Pas d'echo dobu, pas de BB

Pas d'écho dobu, BB

Intérêt de l'écho dobuBB BB++ Revascularisation

01,2 0,93 25,8 2,8

Effet des bloquants sur la mortalité à long terme

Etude randomisée, double aveugle contrôléeAténolol en phase périopératoiren=200Ischémie:

/2 de J0 à J2%

mor

tali

té

6 mois 1 an 2 ans0

5

10

15

20

25

contrôle

aténolol

*

* *

Mangano, NEJM 1996

0 83

14 1021 mortalité

par cause CV

% cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire

0 7 14 21 280

10

20

30

40Traitement standard (n=53)Bisoprolol + standard (n=59)

Jours après chirurgie

% p

atie

nts

p<0.001

Poldermans NEJM 1999;341:1789-94

•Etude randomisée, prospective•Population à haut risque(clinique, écho dobu)•Xie vasculaire•Bisoprolol : 37j avant Xie

34%

3.4%

-91%

IDM0

9 (17%)

Décès2 (3.4%)9 (17%)

Interruption prématurée de l’étude (analyse intermédiaire)

DECREASE I StudyDutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo

Poldermans D, Eur Heart J, 2001

Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire

Prise du bisoprolol

Leapfrog Group. http://www.leapfroggroup.org

B-bloquants: rationnel ????

« they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually, worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results, although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from large-scale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. »

….. « This suggests that the data in Poldermans et al.’s trial are too good to be true. »

Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications

1996 NEJM Mangano’s study

Subgroup analysis of the 63 patients in the Mangano’s study who had diabetes showed that atenolol also improved 2-year survival

in diabetic patients by 75% (p=0.03).

A larger study was proposed to further investigate this effect: The DIPOM study

Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial

• Essai multicentrique contrôlé en double aveugle• Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque

Juul AB BMJ 2006;332:1482

Xie

J-1 J7 maxmetoprololMortalitéMorbidité card

Suivi 18 mois

07/200006/2002

n=921

7j

462

459

50 100 100 mg p.o. ou 5 mg IV /j

Pas d’effet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long termedu patient diabétique

Morbi-mortalité cardiaque (%) 21 20 nsMortalité toute cause (%) 16 16 ns

Metoprolol PlaceboFc diminuée -11%

40% de Xie a bas risque

Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS)• Xie vasculaire infra et supra inguinale

• Etude contrôlée en double aveugle

Xie

H-2 <J5

n=497

247

250

(%)CN cardiaquesMort cardiaqueIDMICAngorArythmieMort non cardiaque

Metoprolol10.1

07.72.00

2.80.4

Placebo12.0 ns0.4 ns8.4 ns1.2 ns0.4 ns4.1 ns2.4 ns

(%)BradycardieHypoTA

Metoprolol21.34

Placebo7.6 *10 *

Effets indésirables

J30

Yang F Am Heart J 2006; 152: 983-90

6 M?

Lee ≤2:90% ; ≤1:60%

Perioperative -blockade: POBBLE

Xie

n=103

55

48

J30

Metoprolol 50mgx27J

Xie vasculaire (AAA)Patients à bas risque (exclusion IDM)

Pas d’ajustement de la posologie du -bq sur la Fc

(%)IschémieMortalité (n)IDMAngorAVCTVCritère combiné:

Metoprolol30 %

46%9%2%

21%34%

Placebo35 % ns

3 ns11% ns9% ns0 ns

16% ns34 % ns

(%)Bradycardie<50HypoTA

Metoprolol57.92

Placebo14*77 *

Effets indésirables

Pobble trial investigators J vasc Surg 2005;41:602-9

J-1

Hospitalisation 10j vs 12j*

Le ttt périopératoire par b-bq est associé à une réduction du risque de mortalité intra-hospitaliere chez les patients à haut risque (12% des patients dans cette étude, Lee = 2 ou +), mais pas chez les patients à bas risque en chirurgie non cardiaque

Ce ttt pourrait être néfaste chez les patients à bas risque (Lee=0 ou 1)

+43%+13%-10% ns-29%-43%

Les -bq semblent: dangereux si bas risque neutres si risque intermédiaire bénéfiques si risque élevé

Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48

Métaregression

Réponse de la Fc aux bq (efficacité)

Le metoprolol a moins d’effet sur la réduction de la Fc

↑ des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9]↑ IC congestives OR=1.68 [1.00-2.8]

"I certainly would not recommend it to my mother”

Pour 1000 patients traités:-15 IDM+ 8 morts+ 5 AVC+ 53 hypoTA et + 42 bradycardies

Lancet 2008; 371: 1839–47

IDM et mortalité CV IDM

AVC

Mortalité globale

Lancet 2008; 371: 1839–47

Lancet 2008; 371: 1839–47

Poldermans D

www.thelancet.com Published online November 11, 2008

Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

Criteres d’inclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5%Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre 50-70 bpm; fluvastatine 80 XLPuissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt)1066 patients inclus

Bisoprolol: début: J-34

Etude arrêtée prématurément

Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

-67% IDM ou morts

AVC:0,8% bisoprolol0,6% contrôle

IC, hypoTA, brady:0,6% bisoprolol0,4% contrôle

AVC:0,6 fluvastatine0,7% contrôle

Absence de rhabdomyolyse

ns

Patients à risqueintermédiaire

Les bêta bloquants: la potion magique?

Non, vers une utilisation raisonnéePour une prise en charge multimodale

patient

PréopératoireAppréciation du risqueBbq, satines

Peropératoire:Stabilité HDHb, Température

Postopératoire:Stabilité HDHb, Température

PEC dans une filière de soins cardiologiques