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Quel risque infectieux lié aux soins en EHPAD et dans la
communauté ?
Formation Prévention des infections associées aux soinsDr Emilie PoirierARLIN Lorraine
Le « Risque Patient »
Susceptibilité à l’infection• Le risque d’infection augmente avec l’âge (> 65 ans)
Baisse des défenses immunitaires
Diminution de l’acidité gastrique
Baisse des sécrétions muqueuses
Baisse de la motilité intestinale
Fragilité cutanée
• Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition…
• Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale
• Médication : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes…
• Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie
• Troubles sphinctériens : rétention et incontinence
• Troubles comportementaux
Vieillissement cellulaireAltération de l’immunité
Maladies→
Causes de morbiditéMortalité infectieuse
Patient à risque d’infections associées aux soinsLes conditions de soins :
• Présence de dispositifs m édicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie, oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux périphérique ou sous cutané…
• Réhospitalisations
• Durées de séjour longues
• Promiscuité avec d’autres résidents
• Contacts à risque de contamination
• Personnes dépendantes (domicile, institution+++)
• Socialement
• Médicalement
Groupes Iso-Ressources de la grille AGGIR en Ehpad(Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources)
Les spécificités du risque en EHPAD
Le « Risque Structure »
La structure
• Charge, conditions de travail des agents
Taux interventions et manipulations/patient ��
Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005):
Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit
Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit
Ehpad : <0,30 /lit
• Une architecture parfois mal adaptée
• Moindre sensibilisation/formation des professionnels vis-à-vis du risque infectieux
La structure: lieu de vie « chez soi »
• L’organisation des soins:
• Les soignants de la structure
– le médecin coordinateur ou responsable
– Les IDE, AS, AMP, animateurs, …
– Les filières de soin
• Les soignants « de famille »
– Le médecin traitant
– Les IDE, AS libérales
– Le laboratoire « du patient »
– L’habitude d’un établissement de soin
Coordonner le parcours des soins !!!
Chaine de risque
InfectionColonisation
Transmission Croisée
(manuportée dans 80 %
des cas)
Soins
Dépendance
Fragilité
+/- Contexte institutionnel
Organisation Conditions de travail
Tâches Multiplicité
des intervenants
Quel risque infectieux ? :Analyse de la littérature (1)
En Ehpad (1)
• Prévalence de 4 à 22% (1,2,3)
• Conséquences en termes de morbi-mortalité (4-5)
• Conséquences économiques(5)
• Favorisent la diffusion d’épidémies d’infections ou de colonisation de bactéries multi-résistantes (6-9)
(1) Goldrick - 1994 ; (2) Jacobson – 1990; (3 )Moro-2007; (4) Irvine – 1984 ; (5) Rudman - 1988(6)Nicolle – 1996 ;
(7)Bonilla - 1997 ; (8)Revualta – 1995 ; (9)Strausbaugh - 2000
• Infections les plus fréquentes (1) :
• infections urinaires (sondes à demeure +/-)
• infections de la peau et tissus mous
• infections respiratoires
• Cause importante morbidité et mortalité malgré les efforts de prévention et de traitement (2,3)
• Littérature sur le sujet relativement pauvre
• Aucune donnée sur les EHPAD en France avant 2005
(1) Jackson, 1988 (2) Yates 1999 (3) Boockvar 2005
En Ehpad (2)
Enquête PRIAM : Enquête nationale de prévalence en EHPAD
• Objectif
• Mesurer les taux de prévalence bruts et spécifiques des infections sur 10 % des lits en France
• Méthode
• Étude transversale périodique (un mois donné), descriptive, prospective
• 5 périodes différentes entre 2006 et 2007
• Toutes les infections : 2 définitions (cas certains et cas probables)
Enquête PRIAM : Résultats (1)
• 577 structures participantes
Nombre de lits moyen : 83
Fréquence moyenne de chambres à 1 lit : 80.6%
Présence d’un « hygiéniste » : 31.97%
• Caractéristiques des résidents
44 870 résidents inclus au total
sex ratio (F/H) de 3
Age moyen : 85.5 ± 8
4.83% sont porteurs d’escarres
2.21% de sondés dont 72% de sondes à demeure
Vaccination
93.39% sont vaccinés contre la grippe
13.02% sont vaccinés contre le pneumocoque
Enquête PRIAM : Résultats (2)
Répartition des résidents par groupe GIR
Enquête PRIAM : Résultats (3)
• Taux de prévalence des infections11,23%
• Décès et hospitalisations (toutes causes confondues)
Décès : 1.93% (vs 1,5% chez les infectés)
Hospitalisations : 3.19% (vs 8,3% chez les infectés)
Enquête PRIAM : Résultats (5)
Répartition proportionnelle des infections par site infectieux
Infections respiratoires
hautes et basses confondues :
41%
Enquête PRIAM : Résultats (6)
� Infections respiratoires hautes et basses
• 2 087 infections
• Réparties en 589 cas confirmés et 1 498 cas probables.
• 41% des infections
• Taux de prévalence : 4.65%
• Taux de létalité : 57.50% (plus d’un décès sur 2 en Ehpad)
• Taux d’hospitalisation : 42.75%
Enquête PRIAM : Résultats (7)
� Infections urinaires• 1 184 infections urinaires
• Réparties en 1 091 cas confirmés et 93 cas probables
• 24% des infections
• Taux de prévalence est de 2.64%.
• Le taux d’infections urinaires chez les sondés est de 18.44% vs 2.18% chez les non sondés (p<0.001).
• Taux de létalité des infections urinaires : 6.25%
• Taux d’hospitalisation : 12.83%
Enquête PRIAM : Conclusion
Quel est le risque infectieux en EHPAD ?
D’après l’enquête nationale le taux de prévalence est de 11.2% (Etude PRIAM)
Peut-on prévenir ce risque infectieux ?
Rédaction de recommandations adaptées à ces institutions (Consensus Formalisé d’experts)
Ce risque infectieux est-il évitable ?
Etude complémentaire de l’ORIG : ENLIL
Quel est le coût socio-économique de ce risque infe ctieux ?
Etude complémentaire de l’ORIG : MELISSA
Autre enjeux :Les Bactéries multi résistantes dans la communauté
Le SARM communautaire
• Avant 1950 : hautement pathogène (mortalitédes bactériémies 80%)
• 1950 : Diffusion de la Pases + (souches hosp., puis communautaires)
• 1960 : émergence résistance à la méticilline àl’hôpital
• 1970 : épidémique (1ère épidémie en 1963)
• 1980 : multi-résistant (SARM)
• Années 2000 : • communautaire (SARM Co)• résistance à la vancomycine (VISA, VRSA)
• Progrès des biotechnologies : typage
• Acquisition communautaire de SARM– Évadés de l’hôpital– Natifs de la communauté
• Situation complexe– Acquisition communautaire de SARM hospitaliers (transmission dans la
communauté d’une souche hospitalière)• Secteur médico-social• Soins en secteur libéral• Transmission familiale
– Acquisition hospitalière de SARM communautaires (épidémie hospitalière de souche communautaire)
– Diversification des souches de SARM communautaires
Vous avez dit communautaire?
Infection à SARM Co
•Autres infections possibles (très rarement)– Pneumonie nécrosante– Ostéomyélite– Empyème– Arthrite septique– Fasciite nécrosante
Remerciements : Dr J. C. Lucet
Enquête prospective ONERBA 2004(38 hôpitaux et 21 LABM)
• Age médian = 27 ans (0.1-93) » 1 / 3 ≤ 13 ans• Femme : 61%• Consultants : 23% (n=13)• Hospitalisés : 77% (n=43)
– 79% (n=34) isolées à l’admission– 7% (n= 3) isolées dans la première semaine– 14% (n= 6) considérées comme nosocomiales
• 43 (77%) infections cutanées nécrosantes (abcès, panaris, furoncles)
Remerciements : Dr X Bertrand
Description des patients
• Protection des plaies suintantes avec pansement propr e et sec• Hygiène des mains régulière, notamment après contact avec un site infecté• Nettoyage des matériels et les surfaces partagés en contact avec la peau• Maintien d’un « bon niveau d’hygiène »
• Pas de partage des matériels possiblement contaminés (serviettes, vêtements, savons, rasoirs, , …)• Lavage des vêtements en contact avec la plaie et séchage soigneux• Si plaie non couverte, pas d’activité entraînant des contacts peau à peau
Quelles recommandations en ville ?
Gorwitz RJ, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/CAMRSA_ExpMtgStrategies.pdf
• Evoquer le diagnostic, et prendre en charge rapidement• Transposer en ville les règles d’hygiène de l’hôpital• Usage raisonné des antibiotiques• Améliorer les conditions d’hygiène
Le nouveau péril fécal : Les entérobactéries BLSE
•Phénomène en forte augmentation => résistance à toutes les ß-lactamines hormis carbapénemes et cephamycinePitout Lancet Infect Dis 2008
•BLSE plasmidiques partagent résistances avec d’autres familles d’antibiotiques : cotrimoxazole, aminosides et fluoroquinolones Azap Clin Microbiol 2009
•MDR bacilles à Gram négatif(BGN) => antibiothérapie initiale non efficace associée à une mortalité accrue Schwaber J Antimicrob Chemother 2007
•Identification précoce infection avec BGN MDR nécessaire pour traitement antibiotique adéquat et mesures hygiène Ben-Ami Clin Infect Dis 2009
EBLSE
Epidémiologie de la résistance des E. coli et K. pneumoniae aux C3G en France
Circulation EBLSE dans la communauté=> implication dans des infections communautaires (cas groupés)
Caractéristiques des infections à BLSE
Communautaire Hôpital Espèce Escherichia coli Escherichia coli et Klebsiella spp
Type de BLSE CTX-M SHV et TEM
Infection •Infections urinaires +++•Mais aussi bactériémies et gastroentérites
•Infections respiratoires ,•intra-abdominales……
Résistance antibiotiques Multirésistance Multirésistance
Epidémiologiemoléculaire
Généralement pas de relation clonaleentre les isolats bien que des épidémiesaient été décrites
La plupart du temps clonale
Facteurs de risques
•Infections urinaires à répétition •Pathologies sous-jacentes•Antibiothérapie préalable (céphalosporines et fluoroquinolones), •Hospitalisation préalable, diabète …
•Durée d’hospitalisation, •Sévérité de la maladie, •Durée de séjour en réanimation (intubation cathétérisation, ventilation mécanique..), •Antibiothérapie préalable
•270 personnes d’âge ≥ 65 ans en Chine. 7% E coli avec BLSE portage fécal. Antibiotiques dans les 3 mois = FR Tian Can J Microbiol 2008
•40 patients infectés dans la communauté (37 IU) avec entérobactéries BLSE +: 70% des cas portage fécal (même pulsotype) Valverde J Clin Microbiol 2008
•53 patients avec IU « communautaires » : 36 patients avec portage fécal. Prendre repas principal un jour sur 2 en dehors de la maison diminue le risque de portage fécal. Rodriguez-Bano J antimicrob chemother 2008
•24 patients colonisés au niveau digestif par E. coli ou K. pneumoniae: portage médian 98 jours (extrêmes 14-182j). 8 patients portage > 6 mois Apisarnthanarak Clin Infect Dis 2008
EBLSE et portage fécal
•Réservoir animal : volaille, chien , chat (E. coli, Salmonella spp) Caratolli Antimicrob Agents Chemother 2005
•Transmission par alimentation en cours d’évaluation Kojima Antimicrob Agents Chemother 2005, Warren J Antimicrob Chemother 2008
•Facteurs de risque « classiques » retrouvés : Safdar Ann Interm Med 2002–Hospitalisation récente–Résidence en long séjour et Ehpad–Utilisation récente d’antibiotique (C3G)
•Mais 20 % des infections avec EBLSE à l’admission pas de facteur de risque (FR) retrouvéBen-Ami Clin Infect Dis 2006
•Définition des EBLSE communautaires ?
EBLSE « communautaires »
•Forte augmentation dans le temps des entérobactéries BLSE et de la fréquence des CTX-M mais situation épidémiologique différente selon les pays
•Existence de « fausses » EBLSE communautaires (antécédent hôpital, long séjour, cathéters vésicaux)
•«vraies » EBLSE communautaires : FR habituellement retrouvés : âge ≥ 65 ans, antibiothérapie préalable, sexe ?, infections urinaires à répétition, co-morbidités (diabète notamment)
•Problématique beaucoup plus compliquée que le SARM-Transmission croisée (manuportée)- Problématique des soins de nursing et de gestion des excrétas- Mésusage des antibiotiques- Transmission intrafamiliale
•Impasse thérapeutique fréquente
Milliers de porteurs sains → Centaines d’infections → dizaines de décès
Objectif collectif : éviter les dizaines de millier s de porteurs pour éviter les centaines de décès
Conclusion