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Esther BLUMEN OHANA
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• Neuropathie optique chronique progressive • Objectifs de prise en charge:
– Fonction visuelle – Qualité de vie – Coût acceptable
• Abaissement de la PIO seule stratégie efficace démontrée
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• Concept de PIO cible:
• Options thérapeutiques:
Age Niveau de PIO
Atteinte initiale
Vitesse de progression
Facteurs de risque
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• Souvent choisis comme traitement de 1ere intention: – Efficacité – Tolérance – Simplicité d’utilisation
• Situations plus réservées:
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• Révolution dans la prise en charge du glaucome • Nombre de chirurgies anti-glaucomateuse diminue
Ramulu PY, Corcoran KJ, Corcoran SL, Robin AL. Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare beneficiaries from 1995 to 2004. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2265-70.
37% de trabéculectomies entre 1995 et 2004
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Traitement par PG proposé: inefficace ou insuffisant ?
Est-ce bien la bonne indication clinique? Gonioscopie ? Pachymétrie centrale Fluctuations de la PIO
Observance thérapeutique?
Tolérance Acceptation & compréhension des enjeux
Est-ce le bon choix thérapeutique initial? Baisse pressionnelle attendue trop ambitieuse? Schéma thérapeutique adapté à la situation clinique?
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Monothérapie
Efficacité, tolérance
++ : Surveillance +/- : Surenchère
PIO CIBLE atteinte
PIO PAPILLE
PERIMETRIE QDV
PIO CIBLE non atteinte
Modification Tt
Pas de réponse
Switch
Efficace sur la PIO
Non efficace sur la PIO
Autres options thérapeutiques Laser, Chirurgie
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• Analogues de PG: - Latanoprost - Travoprost - Bimatoprost - Tafluprost • Bêta Bloquants: - Timolol - Levobunolol - Metipranolol - Carteolol
• Agonistes adrénergiques: - Apraclonidine - Brimonidine • Inhibiteurs de l’AC: - Acetazolamide - Dorzolamide - Brinzolamide • Agoniste cholinergique: - Pilocarpine
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Van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F, Prins MH. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Ophthalmology 2005;112:1177-85.
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• Modifier le traitement médical: – Changer de monothérapie – Envisager une bithérapie Betabloquants
IAC Alpha2+
Prostaglandines Alpha2+
Cholinergiques
Production
Elimination
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• Bithérapie: Association, oui mais à quoi ?
– Association fixe, uniquement avec bétabloquants – Sans conservateurs: Bétabloquants ou IAC – Meilleur contrôle sur le nycthémère: IAC – Générique? : Alpha2 agoniste, IAC
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• Mode d’action du médicament envisagé • Baisse pressionnelle attendue • Effets secondaires possibles • PIO cible fixée pour le patient • Facilité d’usage, compliance prévisible • Coût/ Qualité de vie • Préférences du patient • Etat de l’œil adelphe
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• Proposer une trabéculoplastie: – Avantages SLT – Explications nécessaires:
• Réponses thérapeutiques variables • Non pérennes • Surveillance à poursuivre…
Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G.. Selectiv e Laser Trabeculoplasty Versus Medical Therapy as Initial Treatment of Glaucoma: A Prospectiv e, Randomized Trial. J Glaucoma. 2011 May 3. Latina M, Sibay an SA , Shin DH , Noecker RJ, Marcellino G Q-switched 532-nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty (Selectiv e Laser Trabeculoplasty ) - A multicenter pilot clinical study . Ophthalmology 1998;105:2082-2090.
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• Envisager une alternative chirurgicale, – notamment si tolérance des collyres non optimale – Chirurgie de la cataracte au programme
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Cascade inflammatoire conjonctivo-épisclérale: - Limiter les collyres avec conservateurs - Anti inflammatoires topiques en pré et post opératoire
Geste chirugical: - Moins traumatique possible - Gestion des anti-coagulants - Choix des sutures
Indications des anti-métabolites en per opératoire si FDR d’échec: - Mitomycine C - 5 Fluorouracil
Surveillance post opératoire vigilante: - Gestion du Tt anti inflammatoire - Révisions chirurgicales - Needling +/- anti mitotiques - Place des anti - VEGF
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• Glaucome: une stratégie univoque ? • Prise en charge individualisée, ajustée et …. • Réajustée • Un critère incontournable: PIO CIBLE pour minimiser
la progression.
Age Niveau de PIO
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Vitesse de progression
Facteurs de risque
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