Quelle prévention vaccinale et cardiovasculaire peut-on conseiller aux sujets âgés ?

Medicaments et personnes

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Presse Med. 2013; 42: 202–208� 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Key points

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Quelle prévention vaccinale etcardiovasculaire peut-on conseiller auxsujets âgés ?

Sébastien Krypciak1, Anthony Mézière1, Joël Belmin2,3, Stéphane Herbaud1,Elena Paillaud1,4

1. Assistance publique–hôpitaux de Paris (AP–HP), groupe hospitalier Henri-Mondor,département de médecine interne département de médecine interne et gériatrie,94010 Créteil cedex, France

2. Assistance publique–hôpitaux de Paris (AP–HP), groupe hospitalierPitié-Salpêtrière-Charles-Foix (AP–HP), site Charles-Foix, pôle de gériatrie Paris Valde Marne, 94200 Ivry-sur-Seine, France

3. Université Paris 6, faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, 75634 Paris, France4. Université Paris Est, faculté de médecine, LIC EA 4393, 94010 Créteil, France

Correspondance :Elena Paillaud, Hôpital Henri-Mondor, département de médecine interne etgériatrie, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex,[email protected]

Disponible sur internet le :9 janvier 2013

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Points essentiels

La vaccination est un moyen préventif efficace devantconduire le praticien à apporter une attention toute particulièrenotamment envers la vaccination contre la grippe, le tétanos etle pneumocoque. Rappelons également l’importance de lavaccination grippale du personnel soignant au contact dessujets âgés.S’il paraît évident que l’arrêt du tabac est bénéfique pour éviterla survenue d’un événement cardiovasculaire, contrôler la pres-sion artérielle d’un sujet âgé bien portant l’est tout autant.L’incidence de la fibrillation auriculaire augmente avec l’âgeavec un risque d’accident thromboembolique notammentcérébral accru. Le traitement anticoagulant reste un moyenpréventif efficace pour diminuer la survenue d’un tel événe-ment.La prévention primaire d’une dyslipidémie par statine après80 ans reste un sujet de controverse, tandis que la préventionsecondaire d’un événement cardiovasculaire, quel que soit lebilan lipidique, est efficace.

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Quelle prévention vaccinale et cardiovasculaire peut-on conseiller aux sujets âgés ?Medicaments et personnes agees

La prévention, qu’elle soit primaire ou secondaire, est l’atti-tude ou l’ensemble des mesures à prendre afin d’empêcherl’apparition d’événements préjudiciables à la santé ou la qualitéde vie. Dans le cas du sujet vieillissant, une mesure préventivedoit toujours être replacée dans le contexte d’une éventuellepolypathologie et d’une analyse du rapport bénéfice/risque maisaussi protection/contrainte. Les mesures préventives chez lesujet âgé sont nombreuses et concernent de multiples domaines.Cependant, il est important de constater que dans certainesdisciplines, le niveau de preuve scientifique reste à établir chezle sujet très âgé, laissant souvent le libre arbitre au bon sens. Desauteurs ont proposé d’améliorer la qualité des essais thérapeu-tiques en gériatrie avec des actions simples [1]. Ainsi nousexposons principalement dans cet article les grands axes vaccinalet cardiovasculaire, partie essentielle mais non exhaustive de laprévention chez le sujet âgé.

Vaccination en gériatrieLa vaccination des personnes âgées est un problème desanté publique, avec une couverture vaccinale nettement défi-ciente [2], qui se heurte à deux particularités. La première estqu’il n’existe pas de programme vaccinal obligatoire en Francepour les adultes [3] (à l’inverse des enfants avec une couver-ture vaccinale excellente) et quasiment aucune incitation à lavaccination (hormis la grippe). La deuxième est la relativeinsuffisance immunitaire humorale et surtout cellulaire, consé-quence du vieillissement immunitaire [4]. Néanmoins, l’ef-ficience vaccinale clinique reste bonne notamment pour lesvaccins qui sollicitent l’immunité humorale (les plus fréquents)[5]. Nous nous sommes intéressés à trois vaccins par ordred’importance en termes de santé publique : la vaccinationgrippale, pneumococcique et tétanique. Enfin, nous avons faitune mise au point sur le nouveau vaccin contre le zona.

Vaccination grippale

La grippe bénéficie d’une campagne vaccinale incitative del’assurance maladie, expliquant la bonne couverture vaccinaledes personnes âgées (63,9 % des plus de 65 ans) [6]. Ainsi, ladistribution des cas de grippe par tranche d’âge est la plusfaible parmi les plus de 65 ans (moins de 10 %) [7]. D’autantque la vaccination est primordiale chez le sujet âgé car c’estdans cette tranche d’âge que la mortalité est la plus importante(89,4 % des décès) [8]. La vaccination grippale se fait annuelle-ment (septembre ou octobre) par un vaccin viral inactivé (voieIM ou SC profond) comprenant deux souches A (H1N1 et H3N2)et une souche B dont la composition est déterminée chaqueannée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). L’utilisa-tion de vaccins adjuvés améliore l’immunogénicité et diminueaussi les événements cliniques. La seule contre-indication estl’allergie « vraie » aux oeufs. La vaccination est recommandée

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et entièrement prise en charge à 100 % dès 65 ans et en casd’affection de longue durée ou d’institutionnalisation quel quesoit l’âge [9].Bien que le taux de vaccination soit élevé en France, il pourraitêtre encore amélioré, en particulier chez les 65 à 70 ans, car ilreste inférieur à l’objectif de 80 % de couverture vaccinalepréconisé par l’OMS.Concernant l’efficacité de la vaccination grippale chez le sujetâgé, les données sont controversées. Une méta-analyserécente [10], regroupant des essais randomisés contrôlés étu-diant l’efficacité de la vaccination en définissant les cas degrippe par une culture virale ou une RT-PCR positive à Influenza,a été réalisée. L’efficacité du vaccin trivalent inactivé chez lespersonnes âgées de 18 à 65 ans contre l’infection grippale estestimée à 59 % (95 % IC : 51–67). Pour les sujets âgés de plusde 65 ans, il n’y a pas aujourd’hui d’étude correctement menéepermettant d’évaluer l’efficacité. Une méta-analyse plus anci-enne centrée sur la vaccination antigrippale des sujets âgésavait conclu que cette vaccination avait une efficacité globalemodeste sur la survenue de symptômes grippaux (diminutionde 22 %) mais permettait une réduction significative de lamorbidité et la mortalité associées à la grippe [11] notammentchez les personnes institutionnalisées. La vaccination antigrip-pale réduisait non seulement de 30 à 50 % la mortalité pendantla saison grippale, mais également elle diminuait le nombre demaladies respiratoires (22 % ; 95 % IC : 15–28), cardiaques(24 % ; 95 % IC : 18–30), et d’hospitalisations (27 % ; 95 % IC :21–33). D’autres études plus récentes confirment cette diminu-tion de la morbi-mortalité par la vaccination antigrippale chezle sujet âgé de plus de 65 ans mais avec des résultats nette-ment plus modestes : diminution de la mortalité globale de4,6 % (95 % IC : 0,7–8,3) et du nombre des hospitalisationsliées aux pneumonies de 8,5 % (95 % IC : 3–13) [12,13].Un autre point essentiel est la vaccination des professionnels desanté afin de réduire la prévalence de la grippe chez les sujetsâgés institutionnalisés ou hospitalisés. L’avis du Haut Conseil dela Santé publique [3] recommande la vaccination des profes-sionnels de santé et de tout professionnel en contact régulier etprolongé avec des personnes à risque de grippe sévère. Uneétude publiée en 2000 a montré que la vaccination du per-sonnel soignant était associée à une réduction de la mortalitédes personnes hospitalisées en long séjour passant de 22,4 %en l’absence d’intervention vaccinale du personnel (couverturevaccinale du personnel à 4,9 %) à 13,6 % en cas de vaccinationdu personnel (couverture à 50,9 %) et ce, même si les casprouvés de grippe étaient similaires dans les 2 groupes [14].Une autre étude de la Cochrane de 2010 trouve des résultatssimilaires avec une réduction des cas non prouvés de grippe, dunombre de consultations et de la mortalité toutes causesconfondues [15]. La vaccination du personnel ne modifie pasl’incidence des cas prouvés, des pneumonies et des décès parpneumonie [15]. Par ailleurs, la vaccination grippale est associée

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S Krypciak, A Mézière, J Belmin, S Herbaud, E Paillaud

à une prévention des événements cardiovasculaires enréduisant le nombre d’hospitalisations pour cause cardiovascu-laire, insuffisance cardiaque ou syndromes coronaires aigus [15].

Vaccination pneumococcique

Le germe Streptococcus pneumoniae est le germe le plusfréquemment responsable d’infections invasives chez lespatients de plus de 60 ans. Entre 50 et 90 ans, l’incidenceaugmente progressivement de 10 à 80 pour 100 000 puisfluctue de 100 à 120 pour 100 000 après 90 ans [16]. Lesinfections invasives à S. pneumoniae sont particulièrementgraves chez les plus de 65 ans [16,17] avec un taux d’hospi-talisation et de mortalité augmentant avec l’âge. La couverturevaccinale est malheureusement basse en France avec un tauxde 20 % [18,19] lié à plusieurs facteurs : efficacité contro-versée, manque d’information et absence de campagne natio-nale [20]. Néanmoins, le vaccin a fait la preuve de son efficacitédans les cas des infections invasives (bactériémie/méningite).Une revue de la littérature récente souligne que la vaccinationprévient la survenue des pneumopathies mais aussi réduit lasévérité de celles-ci [21,22]. Par ailleurs, une étude récentemenée au Japon a apporté des éléments très concluants chezles personnes très âgées vivant en maison de retraite [23]. Ils’agit d’un essai randomisé en double aveugle portant sur1006 résidents (84,4 ans en moyenne) de 32 maisons deretraite qui ont reçu soit le vaccin pneumococcique polysac-charidique 23-valent, soit un placebo. L’incidence des pneu-monies (toutes causes confondues) a été de 55 pour1000 personnes/an dans le groupe vacciné contre 91 dansle groupe placébo, ce qui correspond à une réduction du risquede 45 % (p < 0,001). Le risque de pneumonie à pneumocoqueétait quand à lui aussi réduit de 63 % (p < 0,001).Les indications de la vaccination dépendent des facteurs derisque d’infections invasives à S. pneumoniae : asplénie fonc-tionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; in-fection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ;syndrome néphrotique ; insuffisance respiratoire ; insuffisancecardiaque ; patient alcoolique avec hépatopathie chronique ;personne ayant des antécédents d’infection pulmonaire ouinvasive à pneumocoque. La vaccination est recommandéeavec le vaccin polyosidique 23-valent. Cette vaccination estindiquée aussi chez les sujets âgés vivant en institution(indépendamment de l’existence des facteurs de risque citésplus haut) et doit être proposée lors de leur admission dans desstructures de soins ou d’hébergement [3]. Le schéma consisteen une injection (IM ou SC) puis revaccination tous les cinq ans,de préférence couplée avec le vaccin grippal. Les effets secon-daires sont rares et surtout locaux.

Vaccination tétanique

En France, entre 2000 et 2009, 175 cas de tétanos ont étédéclarés, dont 83 % sont survenus chez des personnes de plus

de 70 ans selon l’Institut national de veille sanitaire [24]. Danscette tranche d’âge, on note 38 décès (soit 93 % des décès autotal). La vaccination tétanique concerne donc préférentielle-ment cette population d’autant que le taux d’anticorps protec-teurs chez les patients vaccinés diminue avec l’âge [25], ce quisouligne l’intérêt de revacciner. En pratique, le vaccin antitéta-nique est une anatoxine (« protéine modifiée »). Il n’existe pasde contre-indication et les effets indésirables graves sont trèsrares [26]. Le schéma vaccinal de primovaccination de l’adulte[3] comprend deux injections à 1 mois (ou plus), un rappel à6 à 12 mois puis tous les 10 ans, par voie sous-cutanée (SC) ouintramusculaire (IM). Chez les personnes traitées par antivita-mine K (AVK), l’injection se fait par voie SC avec une compres-sion locale de quelques minutes. En cas de plaie chez unepersonne non vaccinée ou dont la vaccination n’est pas à jour,on préconise le vaccin et des gammaglobulines spécifiques. Sile patient est sous AVK, les gammaglobulines sont remplacéespar du métronidazole (500 mg � 3). Il est fréquent d’associer lavaccination tétanique aux vaccinations diphtérique et polio-myélite même si le risque de contracter la diphtérie est trèsfaible et quasiment nul pour la poliomyélite chez les personnesâgées.

Vaccination contre le zona

Le zona est une maladie fréquente dont l’expression cliniqueest limitée au dermatome correspondant au ganglion sensitifdans lequel a lieu la réactivation du virus VZV. La prévalence enFrance est de 1,3 à 5 cas pour 1000 mais passe à 5 à 10 chez lesplus de 60 ans. Au cours de la vie, 20 % de la populationfrançaise a au moins un zona. Les formes les plus fréquentessont thoraciques (56 %), céphaliques (11,5 %), lombaires(12 %), sacrées (4,5 %) et ophtalmiques (5 %) [27]. Le problèmeessentiel de cette maladie est celui des douleurs postzos-tériennes dont la fréquence croit avec l’âge. Dans l’étude deHelgason [28], 29 % des patients de plus de 70 ans avaient desdouleurs postzostériennes à 3 mois et 15 % à 12 mois.La diminution de l’immunitaire cellulaire spécifique est leprincipal facteur explicatif de la réactivation virale (facteurendogène). Dans ce contexte, la vaccination paraît promet-teuse pour réactiver l’immunité spécifique [29]. Un vaccinvivant atténué (non commercialisé en France) est produit surcellules diploïdes humaines (MRC5) à partir de la souche OKA/Merck dont le titre est d’au moins 19400 UFP (unité formantplages). Il est administré par voie sous-cutanée. Il peut êtreassocié au vaccin grippal inactivé en deux sites différents mais iln’y a pas actuellement de données par rapport aux autresvaccins ni par rapport aux antiviraux efficaces sur le VZV. Levaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la sub-stance active ou à l’un des excipients, d’immunodéficienceprimaire ou acquise, d’immunodépression liée au VIH, dedéficits de l’immunité cellulaire, de traitements immunosup-presseurs en cours (y compris corticostéroïdes à fortes doses) et


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enfin de tuberculose active. Les effets indésirables sont rares(2 % des cas), dominés par les douleurs, l’érythème et latuméfaction locale [30]. L’efficacité du vaccin a été évaluéepar un essai multicentrique randomisé contrôlé incluant plusde 38 000 sujets de 60 ans ou plus (50 % > 69 ans ;7 % > 80 ans), avec un taux de suivi de 95 % à trois ans[31]. L’immunisation réduisait de 51 % l’incidence du zona(p < 0,001), avec un effet moindre chez les patients de plus de70 ans. L’incidence des douleurs postzostériennes était signifi-cativement réduite notamment chez les sujets âgés de plus de70 ans (réduction de 18,5 %, p < 0,001). Et en cas de rechute,l’incidence des DPZ était réduite de 67 % (p < 0,001) et celle dufardeau lié à la maladie de 61 % (p < 0,001). En 2006, le vaccina reçu l’autorisation de mise sur le marché par l’Agenceeuropéenne du médicament dans la prévention du zona etdes douleurs postzostériennes chez les sujets immunocompé-tents de 60 ans ou plus. En janvier 2007, une extension d’in-dication aux personnes de 50 ans ou plus a été accordée.Néanmoins, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France(CSHPF), dans son avis de 2006, n’a pas recommandé dansl’état actuel des connaissances, la vaccination large contre lezona. Cette position sera reconsidérée dès que des données surson efficacité à long terme et sur l’intérêt d’un éventuel rappelvaccinal seront disponibles [32].

Prévention cardiovasculaireMême si depuis 1970 on note une diminution de la mortalitécardiovasculaire, les maladies cardiovasculaires restent la pre-mière cause de mortalité après 65 ans (1 décès sur 3) devantles causes tumorales [33]. Les maladies cardiovasculairesreprésentent 16 % des hospitalisations, 25 % des dépensesde médicaments et 17 % de la totalité du nombre des médica-ments prescrits [34]. La prévention cardiovasculaire est donc unenjeu de santé publique. Les différents facteurs de risque sontrépartis en facteurs de risques majeurs (tabagisme, hyperten-sion artérielle, élévation du cholestérol total, élévation du LDL-cholestérol, diminution du HDL-cholestérol, diabète de type 2,âge) et en facteurs prédisposant (obésité androïde, sédentar-ité, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce(homme < 55 ans, femme < 65 ans), origine géographique,précarité, ménopause) [35]. L’évaluation du risque vasculaireglobale (notamment par l’équation de Framingham) semblepréférable à la sommation des facteurs de risque [34]. Nousinsistons sur les facteurs modifiables et majeurs.

Hypertension artérielle

Plusieurs études ont montré l’efficacité du traitement antihy-pertenseur dans la prévention primaire des maladies cardio-vasculaires [36,37]. Une méta-analyse [38] concernant laréduction de la pression artérielle chez les hypertendus deplus de 80 ans a montré une réduction des événements cardi-ovasculaires fatals ou non et des accidents vasculaires bien


que la mortalité globale ne soit pas diminuée. L’étude HYVET[39] a confirmé l’intérêt de traiter l’hypertension, notammenten termes de bénéfice sur la prévention des AVC. L’objectif depression artérielle systolique (PAS) chez les sujets de 80 ans etplus doit être inférieur à 150 mmHg sans hypotension orthos-tatique. Pour les sujets de moins de 80 ans, les recommanda-tions de l’European Society of Hypertension [40] sontapplicables avec un objectif de PAS/PAD inférieur à 140/90 mmHg sans hypotension orthostatique. Les objectifs ten-sionnels sont également fonction du risque cardiovasculaireglobal et notamment de l’existence d’un diabète et d’uneinsuffisance rénale [41]. Rappelons également que si lesobjectifs ne peuvent êtres atteints, une diminution de 20 à30 mmHg de PAS est déjà un résultat encourageant. Dansles années à venir, une attention toute particulière devraêtre portée à la pression pulsée car elle a une valeur pronos-tique chez le sujet âgé à la fois en étant associée à la mortalitéglobale, à la survenue d’infarctus du myocarde et d’insuffisancecardiaque [42] mais également en étant un indicateur demortalité chez l’hypertendu [36].

Arythmie complète par fibrillation auriculaire

L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est unemaladie fréquente chez le sujet âgé en concernant 8 % des plusde 75 ans [43]. Elle est associée à une mortalité 2 fois plusélevée et à un risque 5 fois supérieur d’accident vasculairecérébral (AVC) [44]. La prévention de l’AVC, en cas d’ACFA, estun enjeu de santé publique et le traitement anticoagulant estprimordial. Suite aux recommandations de 2010 [45], l’évalua-tion du risque thrombotique repose sur le CHADS2-Vasc dis-tinguant les facteurs de risque majeurs côtés 2 points(antécédent d’AVC, AIT ou d’embolie systémique etl’âge � 75 ans) et les facteurs de risques significatifs côtés1 point (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, dia-bète, sexe féminin, âge compris entre 65 et 74 ans, maladievasculaire). En cas de score égal à 0, l’European Society ofCardiology recommande, soit un antiagrégant, soit aucun trai-tement en privilégiant cette dernière option. En cas de scoreégal à 1, il est privilégié le traitement par antivitamine K autraitement par antiagrégant. En cas de score supérieur ouégal à 2, situation fréquente chez les sujets âgés qui addition-nent les facteurs de risque, l’utilisation des traitements parantivitamine K est recommandée. Dans l’avenir et suite auxrecommandations de l’American College of Cardiology Founda-tion de 2011 [46], les nouveaux anticoagulants oraux tel ledabigatran pourraient constituer une alternative aux traite-ments par antivitamine K dans la prévention des accidentsvasculaires cérébraux ou emboliques systémiques en l’absencede prothèse valvulaire, de valvulopathie significative, d’insuf-fisance rénale ou hépatique sévère. L’étude RE-LY [47] amontré une efficacité comparable du dabigatran à la dosede 110 mg 2 fois par jour avec une réduction des saignements

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majeurs par rapport à la warfarine. À la dose de 150 mg 2 foispar jour, le dabigatran est significativement plus efficace que lawarfarine en réduisant de 34 % les accidents emboliques avecun taux de saignements majeurs comparable. Cette moléculeest prometteuse mais aucun antidote n’existe en cas d’hémor-ragie et aucune valeur biologique de référence permettant decontrôler l’hémostase.

Traitements hypolipémiants

L’intérêt de l’utilisation des statines chez les sujets très âgésreste encore un sujet de controverse dans la prévention durisque cardiovasculaire. Pourtant la majorité des décès après65 ans sont d’origine cardiovasculaire [48]. Si chacun des facteursde risque cardiovasculaire est facilement identifiable chez unsujet âgé, le risque cardiovasculaire global (probabilité de faireun événement à 10 ans) est bien plus difficile à interpréter enraison de l’espérance de vie et des comorbidités associées.Au travers de plusieurs études, il apparaît que les statines sontefficaces en prévention secondaire [49] en réduisant signifi-cativement le risque de nouvel événement [50,51] quel quesoit le bilan lipidique, chez les sujets ayant un ou plusieursfacteurs de risque cardiovasculaire ou maladie cardiovascu-laire. La réduction du risque obtenu grâce aux statines estobjectivée chez les plus de 75 ans et ne semble pas diminueravec l’âge.Dans le cadre de la prévention primaire, l’utilité des statinesdépend davantage de l’âge. Chez les sujets âgés de moins de80 ans, ayant une hypercholestérolémie, les objectifs dutraitement se calquent sur ceux des sujets plus jeunesnotamment en termes de diminution du LDL-cholestérol [52].Chez les plus de 80 ans, les études ne montrent pas un niveaude preuve suffisant pour adopter une décision consensuelle.Cependant, il est probablement du rôle du gériatre d’évaluerle risque cardiovasculaire après 80 ans en le pondérantà l’évaluation gériatrique afin de ne pas négliger un sujetayant un vieillissement réussi avec une espérance de vieconfortable.

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Tabagisme

Plusieurs études ont souligné l’importance du sevrage tabagi-que et ce, quel que soit l’âge [53,54]. Même si la prévalencedes fumeurs diminue avec l’âge [55] et que la puissance del’association entre tabac et maladies cardiovasculaires diminuechez les sujets âgés [56], le sevrage tabagique apparaît néan-moins bénéfique en diminuant la morbi-mortalité [57]. Plu-sieurs études soulignent un taux de sevrage encourageant auxalentours de 25 % dans cette population, supérieur à celuid’une population d’âge moyen [58,59].

ConclusionLes aspects de la prévention chez le sujet âgé restent un sujetde débat dans beaucoup de domaines. Il n’est pourtant jamaistrop tard pour bien faire, à condition de bien évaluer. Cetteprévention nécessite, en effet, en présence d’une polypatho-logie, une évaluation gériatrique rigoureuse, afin de prioriserles actions préventives à mettre en place sans pour autant nuireau confort de vie.La vaccination est une mesure préventive efficace quel que soitl’âge en diminuant l’incidence ou en limitant les effetsdélétères de certaines maladies infectieuses. Il est recom-mandé de mettre à jour le programme de vaccination dessujets âgés annuellement pour la grippe, tous les 5 ans pour lepneumocoque et tous les 10 ans pour le tétanos.La prévention des maladies cardiovasculaires, quelle soit pri-maire ou secondaire, a montré son efficacité chez le sujet deplus de 80 ans notamment pour le traitement de l’hypertensionartérielle. La prévention secondaire d’un événement cardio-vasculaire par une statine a également montré son efficacitéchez les sujets âgés. Quand à la fibrillation auriculaire, untraitement anticoagulant bien conduit permet réduire le risqued’accident thromboembolique cérébral.

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Quelle prévention vaccinale et cardiovasculaire peut-on conseiller aux sujets âgés ?