Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique

CHU Rennes

Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?

Hervé Le Breton

Agadir, Vendredi 20 Mai 2016

Première condition indispensable à une revascularisation

« efficace »

Un délai « précoce » de prise en charge !

Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?

FRANCE

67 277 000 habitants 675 000 km2

MAROC

33 848 242 habitants 710 850 km2

Admission dans les 5 jours suivant le début des symptômes 2005-2015 1835 patients IDM ST +

Admission dans les 48 heures suivant le début des symptômes 1995-2010 (tous les 5 ans, 1 mois) 6707 Patients IDM ST +

Données des registres

FAST-MI

FES-MI

Délai d’admission des patients

64 %

Quel mode de reperfusion ? FAST-MI

FES-MI

31

6

63

Fibrinolyse

Angioplastie

Pas de rerfusion

%

2005 -2015

120’

Patient de 70 ans, pris en charge par le SAMU en pré-hospitalier, à la 1ème heure d’un infarctus du myocarde antérieur, temps de transfert estimé : 20 ‘

Décision de reperfusion par angioplastie primaire

Traitement pré-hospitalier ?

60 u / Kg

ESC 2014

Anti agrégants plaquettaires: recommendations ESC

Montalescot G et al N Engl J Med Sept 2014

Résolution du ST Flux TIMI 3 Pas de différence

Definite stent thrombosis up to 30 days

ATLANTIC

ESC 2014

Quel traitement anticoagulant ?

Voie d’abord artérielle ?

Guidelines Revascularisation ESC 2014

RIVAL

Lancet 2011;377:1409-1420

MATRIX

Lancet 2015;385:2465-76

Registre Britannique (164 395 PCI) Circ Cardiovasc Interv 2016, May 2016

Voie d’abord artérielle ?

Injection de l’artère controlatérale à celle de l’infarctus ST +

Injection de l’artère responsable de l’infarctus ST +

Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implanté ? Conduite à tenir / sténose de l’artère controlatérale (CD)

Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? ESC 2014

Evolution de l’utilisation des antiGPIIbIIIa dans l’angioplastie primaire sur 10 ans en Bretagne

(Registre ORBI)

Période 1 N=1939

Période 2 N=2367

Période 3 N=2256

Anti GPIIbIIIa 1535 (79,2%) 1353 (57,2%) 817 (36,2%)

Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ?

Guidelines Revascularisation ESC 2014

TAPAS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Thromboasp + Thromboasp -

Mortalité à 30 jours p=0,07

2008 1071 patients

TASTE 2013 7244 patients

Décès toute cause Ré-hospitalisation

pour infarctus du myocarde

TOTAL

2015 10 732 patients

Stroke (180 days)

Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implanté ?

ESC 2014

Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Conduite à tenir / sténose de l’artère controlatérale (CD)

ESC 2014

PRAMI CULPRIT DANAMI 3-PRIMULTI

Country UK (5) UK (7) Denmark

Journal N Engl 2013 JACC 2015 Lancet 2015

n patients 465 296 627

Strategies APCR/IRAO AP or S CR/IRAO FFR guided SCR /IRAO

Years 2008-2013 2011-2013 2011-2014

Primary Endpoint

Cardiac death Reinfarction

Refractory Angina

All cause death Reinfarction ID Revasc*

Heart Failure

All cause death Reinfarction ID Revasc**

APCR : Acute Phase Complete Revascularization

IRAO : Infarct Related Artery Only

Open-label, patients randomized after successful PCI of the infarct-related artery

FFR guided SCR : FFR guided Staged Complete Revascularization (2 days after initial PCI)

ID : Ischaemia driven * Any revascularization

** Lesions in non infarct related arteries

Complete Revascularization = Improved Primary Outcomes

PRAMI

CULPRIT DANAMI- 3

El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486

All Cause death

Recurrent Myocardial Infarction

El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486

Repeat Revascularization

El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486

Mr R Didier: contrôle à J3 et angioplastie de la CD

Que retenir ? • Le délai reste un enjeu majeur de la revascularisation à la

phase aigue de l’infarctus

• L’angioplastie primaire doit être privilégiée mais il reste une place à la fibrinolyse

• Traitement pharmacologique initial associé à l’angioplastie primaire - Anticoagulant IV (héparine) - Aspirine per os ou IV - Prasugrel ou ticagrelor sauf contre indication ou molécules non disponibles

• Voie radiale

• Plus de thromboaspiration et d’anti GPIIbIIIa « systématique »

• Des arguments pour proposer une revascularisation complète. En deux temps ? Sélection des lésions ? FFR ?