Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION Pr. Franck CHAUVIN Institut de Cancérologie de la Loire Saint Etienne [email protected]

Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION POLITIQUES DE PREVENTION

Pr. Franck CHAUVINPr. Franck CHAUVIN

Institut de Cancérologie de la LoireSaint Etienne

[email protected]

Centre Régional de ressources pour l’information et l’éducation sur les cancers.

Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes

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Notions à enseigner

• Développer La PREVENTION : un OBJECTIF DU PLAN CANCER

Peu développée en France

Efficacité prouvée

Ratio éffficacité/coût > soins.

• DEVELOPPEMENT DIFFERENT SELON LES PAYS

Europe du Nord > Europe du Sud

Participation dépend du niveau d’éducation

Beaucoup de notions /idées fausses

Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention

Exemple

• Opinion à propos du dépistage du cancer du sein (Rhône 2003)

OuiNon

Mammographie dangereuse 56% 64%

Pression dangereuse 13,4% 86,6%

Mammo diminue risque intervention 88% 12%

Un cancer diagnostiqué tôtne peut pas être guéri 15% 85%

Risque important d’avoirun cancer 61% 39%

• Taux de participation : 40% Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la

prévention


• 1) Histoire naturelle du cancer : Connaître pour lutter

TempsAbsence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie

FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES

DEBUTMALADIE DGC

DECES

PREVENTION PRIMAIRE

PREVENTION SECONDAIRE

PREVENTION TERTIAIRE

GUERISON



DEBUTMALADIE DGC

DECES

PREVENTION PRIMAIRE



DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas.

X

GUERISON



DEBUTMALADIE DGC

DECES

PREVENTION PRIMAIRE



DIAGNOSTIQUER AVANT les SIGNES

GUERISON



DEBUTMALADIE DGC

DECES

PREVENTION PRIMAIRE



DIMINUER les COMPLICATIONS, les RECHUTES ou les CONSEQUENCES (incapacités, handicaps)

GUERISON


• 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ?

• 2) La PREVENTION EST EFFICACE

COL UTERUS

EFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalitéEFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalité

EFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’IncidenceEFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’Incidence

PROSTATE




• 3) LE RISQUE

Individuel - Collectif

RISQUE / CHANCE / PROBABILITERISQUE / CHANCE / PROBABILITE

• INTERET POUR LES PERSONNES EXPOSEES

Réduire sa probabilité individuelle de maladie

• INTERET POUR LES DECIDEURS DE POLITIQUE DE SANTE

Réduire l’incidence d’une pathologie dans la population.

• DEFINIR UNE SRATEGIE DU RISQUE

Actuellement stratégie de l’idéal individuel alors que seule la stratégie des populations est accessible à une politique de santé publique

RISQUE ZERO

PRINCIPE DE PRECAUTION

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

• Mesure de l’association entre exposition et maladie

Association n’est pas causalité

• Relation Fréquence maladie – facteur de risque Facteur de risque apparaît d’autant plus important que la

maladie est rare.

Banalisation d’un risque moyen pour une maladie fréquente

Surestimation d’un risque élevé pour une maladie rare.

Exemple : Maladie de la vache folle vs tabac Grippe aviaire vs grippe humaine




• 3) LE RISQUE

Individuel – Collectif

Mesure du risque

RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLERISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE

• TABAC – DECES par cancer du poumon (HOMMES 45-65 ANS)(10 000 décès / an)

Prévalence du risque dans la population : 0.56

Décès par cancer du poumon chez exposés : 0.96/1000/an

Décès par cancer du poumon chez non exposés :0.07/1000/an

EXPOSES Non EXPOSES TOTAL

DECES 107.52 6.16 113.68

INDEMNES 111 892.48 87 993.84 199 886.32

TOTAL 112 000 88 000200 000

Tx Mortalité 57/100000/AN

RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLERISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE

• Exemple TABAC – DECES par cancer du poumon

ON PEUT DONC CONCLURE QUE FUMER

AUGMENTE LA PROBABILITE INDIVIDUELLE DE DECEDER D’UN CANCER DU POUMON DE 13 FOIS (risque relatif)

AUGMENTE LE NOMBRE DE DECES PAR CANCER DU POUMON DE 0.89 POUR 1000 PERSONNES ET PAR AN (risque attribuable)

ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LE RISQUE LIE AU TABAC

REPRESENTE .50 CAS DE DECES / 1000 / AN (risque attribuable dans la population)

QUE 87.7 % DES CAS DE CANCERS DU POUMON SONT LIES AU TABAC (fraction de risque attribuable)

ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LA SUPPRESSION DU TABAC

REDUIRAIT LE RISQUE DE DECES LIE AU CANCER DU POUMON DE 812%




• 3) LE RISQUE


Mesure du risque

• 4) LA DECISION – L’ERREUR

PROCESSUS DE DECISIONPROCESSUS DE DECISION

• Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non symétriques

PB : La réalité est toujours IGNOREELa PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est

qu’ESTIMEE

Alpha

BetaPrévention

Maladie

Oui

Non

Oui Non

RISQUE - EXEMPLERISQUE - EXEMPLEVous êtes responsable de la santé Publique de votre ville et une maladie se répand dans votre ville (5000 habitants) :

•Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux

•Vaccin 1 : Il sauvera 200 vies de façon certaine.

•Vaccin2 : Il donne une chance sur 3 (33%) de sauver 600 vies mais si la souche est différente il n’en sauve aucune (66%)

Lequel choisissez-vous ?

•Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux :

•Vaccin 1 : 400 personnes vont mourir de façon certaine malgré le vaccin

•Vaccin 2 : 33% de chances de sauver tous les patients, 66% de chances de constater 600 décès

Lequel choisissez-vous ?

Situation A •Vaccin 1 : 200 vies sauvées de façon certaine.

•Vaccin2 : Utilité 600 vies sauvées / 3 = 200 vies

Les 2 situations sont des situations d’incertitude.

Les Utilités espérées sont équivalentes (même nombre de cas sauvés ou même nombre de décès.

Situation B •Vaccin 1 : 400 décès façon certaine.

•Vaccin2 : Utilité 600 décès *2/3 = 400 décès

Choix majoritaire

MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLEEXEMPLE

• Réponse : les 2 situations sont des situations d’incertitude et les utilités espérées sont équivalentes pour les vaccins

SITUATION 1

la majorité va choisir le vaccin 1.

Minimisation de l’incertitude face à un risque exprimé positivement. (200 vies sauvées !!)

SITUATION 2

la majorité va choisir le vaccin 2.

Prise de risque maximale face à un risque exprimé négativement (400 décès certains)

MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLEEXEMPLE

L’AFFECTIF JOUE UN RÔLE FONDAMENTAL DANS LE CHOIX




• 3) LE RISQUE


Mesure du risque

• 4) LA DECISION – L’ERREUR

• 5) L’UTILITE

Collective vs Individuelle (subjective)

UTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVESUTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVES

• L’utilité est pondérée par la réaction observée dans chacune des situations

La réaction provoquée par la perte est plus intense que celle provoquée par un gain équivalent

Exemple :

Cas 1 : 75% de chance de gain de 1000 Euros

Cas 2 : 100% de chance gain de 750 Euros

Utilité identique (750 Euros mais la perte de 750 Euros est plus importante que le gain potentiel de 1000 Euros)

Aversion des risques dans la zone des gains

Choix risqué dans la zone des pertes

Choix Conséquence Utilité

Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002

Oui 17.966Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964

Vaccination

Maladie0.01 (R.base) 5 0.05

Non 19.805

Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

FONCTION D’UTILITE ET DECISIONFONCTION D’UTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002)

On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) :

Vacciné – malade 19 1

Vacciné – non malade 2 18

Non vacciné – malade 15 5

Non vacciné – non malade 0 20Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5

UTILISATION DU RISQUEUTILISATION DU RISQUE

• RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION

La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire)

Vacciné – malade (19) (1)

Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18)

Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5)

Non vacciné – non malade (0) (20)

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5

Choix Conséquence Utilité

Maladie0.002 (0.01/5) 1 0.002

Oui 19.962

Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96(17.966)

Vaccination (17.964)

Maladie0.01 (R.base) 2 0.02

Non (0.05) 19.802

Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

UTILITE DE LA DECISIONUTILITE DE LA DECISION

• EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION

Exemple Coqueluche – Vaccination

Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans

Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Vaccinés Non Vaccinés TOTAL

COQUELUCHES 12 10 22

INDEMNES 159 998 39 990 199 978

TOTAL 160 000 40 000 200 000

Taux de couverture vaccinale : 0.80

Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3)

Vaccinés Non Vaccinés TOTAL

COQUELUCHES 8 22 30

INDEMNES 106 659 93 311 199 970

TOTAL 106 667 93 333 200 000


• Le socle éducatif nécessaire à La PREVENTION

Axe « Maladie » : mettre en perspective les actions et les découvertes

Axe « Politique » : intégrer la notion de risque collectif et individuel

Axe « Individuel » : expliquer les mécanismes de prise de décision pour mieux les maîtriser

• Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION

Est une DECISION

Prise dans un contexte COLLECTIF (actions, campagnes etc…)

Sur une base de CONNAISSANCES et de VALEURS

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