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Post Operative Pain Service Quelques conseils et recommandations... Service d'Anesthésiologie Cliniques Universitaires St-Luc 1200 Bruxelles - Coordinateur : Pr. F. Singelyn Novembre 1997

Quelques conseils et recommandations - md.ucl.ac.be · IV et 967 pompes PNT ou Pancretec pour un total de 2577 ... En fin d'après-midi, ... Madame Pilarski ou sa remplaçante transmet

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Post Operative Pain Service

Quelques conseils

et recommandations...

Service d'Anesthésiologie

Cliniques Universitaires St-Luc

1200 Bruxelles -

Coordinateur : Pr. F. Singelyn

Novembre 1997

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TABLE DES MATIERES

SUIVI MEDICAL DES PATIENTS PORTEURS D'UNE POMPE ANTALGIQUE POSTOPERATOIRE ....4

DESCRIPTION DE FONCTION DE L'ASSISTANT DU POPS........................................................................7

POMPE PHARMACIA DELTEC 5800 ...............................................................................................................1

L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN ORTHOPEDIE .............................................................................13

SUIVI POSTOPERATOIRE DES PATIENTS CANCEREUX TRAITÉS PRÉCÉDEMMENT POURDOULEURS .......................................................................................................................................................29

SUIVI POSTOPÉRATOIRE DES PATIENTS SUIVIS EN CONSULTATION DE DOULEURCHRONIQUE (CDC) .........................................................................................................................................30

PRESCRIPTION D'ANTALGIOUES POUR LA PÉRIODE QUI SUIT L'ENLEVEMENT DE LA PCA.....31

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PREAMBULE

A partir de septembre ou octobre 1994, le Post Operative Pain Service (POPS) du service

d'Anesthésiologie des Cliniques Universitaires St-Luc sera une réalité. Il se veut être une

procédure simple mais efficace de surveillance et d'évaluation médicales, 24h/24 - 365 jours/an,

de tous les patients qui bénéficient, en postopératoire, d'une technique d'antalgie spécifique mise

en place par le service d'Anesthésiologie.

Pour vous donner une idée de l'ampleur de la tâche, il faut savoir qu'en 1993, 1610 pompes PCA

IV et 967 pompes PNT ou Pancretec pour un total de 2577 pompes ont été placées. Moins de 50

% de ces patients ont reçu une visite systématique d'un anesthésiste en postopératoire. Pour

une qualité de soins optimale et pour l'image de marque de notre service, il était urgent que cette

énorme activité soit mieux encadrée médicalement, d'où la création du POPS.

Les quelques pages qui suivent vous donneront quelques informations, recommandations et

conseils qui devraient faciliter votre travail dans le POPS. Elles sont volontairement incomplètes

et s'enrichiront volontiers de vos remarques et expériences personnelles. Ce document est

destiné à être régulièrement modifié... à vous de le faire "vivre et bonifier"!

MERCI D'AVANCE DE VOTRE, COLLABORATION ET DE VOTRE

ENTHOUSIASME ! CE PROJET NE POURRA ABOUTIR QU'AVEC VOTRE AIDE !

NOUS COMPTONS SUR VOUS.

Pour la commission de "Qualité des soins" du service d'Anesthésiologie.

Dr F. Singelyn - Coordinateur du POPS - Juin 1994.

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SUIVI MEDICAL DES PATIENTS PORTEURS D'UNE POMPEANTALGIQUE POSTOPERATOIRE

Le premier objectif à atteindre est la systématisation de la visite quotidienne, par un

médecin du service d'Anesthésioloigie, de chaque patient opéré porteur d'une pompe à

visée antalgique.

La procédure proposée ci-dessous tente d'approcher une solution à ce problème.

1. En semaine

a. Chaque jour (de préférence entre 9 et 14 heures), visite par l'assistant junior de 2e

année (cfr. définition de fonction ci-jointe) du POPS (Post Operative Pain Service) de

chaque patient bénéficiant d'une technique d'antalgie spécifique mise en place par le

service d'Anesthésiologie. Cette visite doit permettre de recueillir systématiquement,

pour chaque patient (cfr fiche ci-jointe), certaines données concernant l'efficacité et les

complications de la thérapie proposée, de corriger le traitement si nécessaire et d'en

déterminer la poursuite ou l'arrêt. Rappelons que la mise en route de ces traitements

antalgiques fait l'objet d'une prescription médicale. Il paraît logique que leur arrêt soit

également régi par prescription médicale. Cette visite systématique n'empêche nullement

l'anesthésiste qui a eu le patient en charge en peropératoire d'assurer un suivi

postopératoire de ses patients. Cette pratique est d'ailleurs souhaitée et encouragée !

b. En fin d'après-midi, rapport écrit dans un cahier ad hoc (une fiche antalgie par patient) par

l'assistant du POPS. Ce rapport doit permettre à l'assistant de garde 1020 de répondre au

mieux aux éventuels problèmes rencontrés en cours de garde.

c. En cas d'URGENCE technique ou médicale :

- entre 8 et 8 heures 45, le personnel infirmier des étages pourra signaler, par téléphone, à

la coordinatrice technique (2684) les problèmes tant techniques que médicaux présentés

par certains de leurs patients et nécessitant une visite rapide du POPS. La coordinatrice

technique transmettra la liste des appels à l'assistant du POPS avant que celui-ci n'entame

ses visites à l'étage. Cette démarche devrait permettre d'instaurer un ordre de priorité

dans le tour du matin et de répondre le plus rapidement possible aux problèmes

rencontrés;

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- durant la journée, le consultant du secteur concerné (on entend par consultant le membre

permanent du service d'anesthésiologie qui, dans chaque secteur (cfr. liste ci-dessous)

assurera la supervision des problèmes d'analgésie postopératoire) sera contacté (liste de

bips). Celui-ci prendra les dispositions voulues pour répondre à l'appel dans les plus

brefs délais (visite personnelle, envoi d'un assistant,...). En cas d'indisponibilité, il pourra

faire appel à l'assistant du POPS;

- durant la nuit, le senior de garde 1020 répondra aux problèmes rencontrés par les patients

aux étages. Il sera également responsable du choix et de la mise en route de toute

nouvelle thérapie pour les urgences rencontrées durant sa garde. Il se référera, en cas de

besoin, au superviseur de garde du secteur concerné ou, par défaut, au 2681.

d. Chaque matin (avant 9 heures), le senior de garde 1020 signale, oralement avec

consignation écrite dans le cahier ad hoc, au consultant du secteur concerné ainsi qu'à

l'assistant du POPS les problèmes éventuellement rencontrés avec ses patients ainsi que les

nouvelles thérapies instaurées dans son secteur durant la garde.

2. En week-end et jours fériés

a. Chaque matin (de préférence entre 10 et 13 heures), visite par l'assistant du POPS de tous

les patients bénéficiant d'une technique d'antalgie spécifique initiée par le service

d'Anesthésiologie. En cas de problèmes, il se référera au superviseur de garde du secteur

concerné par le patient en cause ou, par défaut, au 2681. Il terminera son tour par un

rapport écrit dans le cahier ad hoc pour le senior de garde 1020.

b. En cas d'URGENCE technique ou médicale

Le senior de garde 1020 les assumera le plus rapidement possible. S'il est dans l'incapacité

de répondre dans les plus brefs délais (maximum 30 minutes), il fera appel au junior de

garde de 2e année 9555 (alarme de pompe, déconnexion de pompe, ...). Un patient opéré

ou traumatisé qui souffre doit être considéré comme une urgence !! En cas de besoin,

il se référera au superviseur de garde du secteur concerné par le patient en cause ou, par

défaut, au 2681.

c. Chaque matin (vers 9 heures 30 - 10 heures), le senior de garde 1020 descendant fera un

rapport oral, avec consignation écrite dans le cahier ad hoc, à l'assistant du POPS des

problèmes rencontrés durant sa garde avant que ce dernier n'entame sa visite aux étages.

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3. Références :

Coordinateur du POPS : Dr F. Singelyn - 88/1891

Assistant du POPS : 88/2684

Coordinatrice technique : 2684. Consultants :

- Ortho : Dr Singelyn - 88/1891 ou Dr Gouverneur - 88/1887

- Digestive, uro, gynéco adulte : Dr De Kock - 88/1888

- Tête et cou (O.R.L., stomato, neuro) : Dr Van Boven - 88/1889 ou Dr Pendeville - 88/1899

- Cardio-thoracique :

- Pédiatrie : Dr Veyckemans - 88/1842

- Obstétrique : Dr le Polain - 88/1894

- Douleurs chroniques et cancéreuses : Dr Scholtes - 88/1890 ou Dr le Polain 88/1894

Garde (nuit et WE) : senior d'anesthésie - 88/2684

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DESCRIPTION DE FONCTION DE L'ASSISTANT DU POPS1) Niveau de formation : JUNIOR.

2) Durée du stage : 1 mois (y compris les FM pendant lesquels l'assistant participera au POPS

(essentiellement le matin) et aux activités du centre d'Algologie. Durant ce stage, il est proposé

qu'il n'assure pas de garde. Dans la mesure du possible, il lui sera demandé de ne pas prendre,

durant ce stage, de vacances ou de congés pour remplacement.

3) Organisation du travail

* Porte un BIP (88/2684). Ce BIP sera porté la nuit et le WE par le senior de garde 1020 afin

qu'un répondant en antalgie postopératoire soit disponible 24 h/24, 365 jours par an.

* Fait quotidiennement, avec ou sans permanent, une visite systématique de tous les patients qui

bénéficient d'un traitement antalgique prescrit par un anesthésiste : évaluation de l'antalgie

obtenue, des éventuels effets secondaires et du degré de satisfaction, détection et résolution des

problèmes tant techniques que médicaux (avec évaluation, dans les heures qui suivent, des

solutions apportées); consignation des informations dans une fiche-type servant d'une part, de

rapport pour la garde et, d'autre part, de base à une étude épidémiologique et statistique de

l'activité du POPS; participation aux études en cours en fonction de ses intérêts.

* Durant les 2 premières semaines de "stage", l'assistant du POPS sera supervisé par les

consultants de chaque secteur et/ou par le coordinateur du POPS. Ceux-ci réaliseront, au

minimum 2 fois durant cette période (en pratique, une fois par semaine), une visite détaillée de

leurs secteurs respectifs afin de familiariser l'assistant avec les différents types de douleurs

rencontrés et avec les différentes techniques utilisées.

* Se réfère, en cas de problèmes, au consultant du secteur concerné et/ou au coordinateur du

POPS.

* En fin de journée, fait un rapport succinct au senior 1020 de garde sur place.

4) Constitution d'une "bible du POPS"

L'assistant participera à la constitution et à la mise à jour régulière d'une "bible" qui devra

rassembler des informations concernant les indications des différentes techniques disponibles, les

solutions et les doses "standard" administrées en fonction du type de cathéter (péri, crural,

plexus,...) et de l'âge, le traitement des effets secondaires (N-V, rétention urinaire, prurit,

dépression respiratoire,...) ainsi que les modes d'emploi des différentes pompes.

5) Participation à l'enseignement des assistants d'anesthésie et du personnel infirmier

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LES POMPES ET LES DISPOSABLES

LOCALISATION : toutes les pompes (Lifecare 4200, PMP, Pancretec ou Volumed) ainsi que

leurs disposables respectifs sont localisés dans le local du POPS (2684). Ce local doit être fermé

tous les jours de la semaine à partir de 21 heures et le WE en permanence. La clé de ce local est

en votre possession ainsi que sur le bip 1020.

COMMANDE ET PREPARATION DES POMPES : lors de sa visite préopératoire, la veille

de l'opération, l'assistant d'anesthésie doit discuter avec le patient des différentes techniques

d'antalgie postopératoire possibles. Il est à même, dès la veille de l'opération, de déterminer les

besoins en pompes qu'il rencontrera, sauf urgence, le lendemain. Il est par conséquent proposé

que l'assistant d'anesthésie remplisse, dès la fin de son tour préopératoire, la prescription

médicale ad hoc concernant les pompes antalgiques. Il joint cette ou ces prescriptions à ses

feuilles préop. Le superviseur de la salle pourra, le lendemain matin, confirmer les indications et

vérifier les prescriptions. En début de matinée (avant 9 heures), la coordinatrice technique du

POPS passera dans chaque salle récupérer les prescriptions. Elle pourra alors beaucoup plus

facilement évaluer les besoins en pompes du jour et répartir celles-ci au mieux. En l'absence de

madame Pilarski, un autre membre de l'équipe du réveil devrait prendre ce travail en charge.

Lorsque le nombre de pompes disponibles est inférieur au nombre de pompes nécessaires, seul le

coordinateur du POPS est habilité à trancher et à déterminer les priorités. Seuls porteurs d'une

clef du local d'antalgie la nuit et/ou le WE, l'assistant du POPS et le senior de garde 1020

seront seuls responsables de tout le matériel et de toute la morphine utilisés durant leur

garde. Ils devront donc veiller à localiser avec précision les pompes mises en place en urgence

(cahier), les tarifier et vérifier. que les médicartes de morphine sont signées.

Madame Pilarski ou sa remplaçante transmet les prescriptions médicales pour pompe PCA IV à

l’infirmière responsable de leur préparation. Une et une seule infirmière (afin d'éviter les

distractions, transfert de responsabilité,...) est affectée, chaque matin, à cette tâche. Les

ampoules de morphine nécessaires à la préparation des solutions sont fournies par l'assistant du

POPS (local à stupéfiants). Les solutions et seringues de morphine sont préparées dans le local

d'antalgie par cette infirmière. Celle-ci programme les pompes PCA IV selon la prescription

établie et joint à la pompe la ou les ampoules de morphine vides, la ou les médicartes, la

prescription médicale et la feuille de tarification. A la fin de l'opération, l'anesthésiste conduit

son patient en salle de réveil. Après le rapport à l’infirmière, il se rend dans le local antalgie où

il ne reçoit, de madame Pilarski ou de l’infirmière responsable du réveil, la pompe de son patient

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qu'après avoir signé la ou les médicartes de morphine et/ou la feuille de tarification (cette

procédure est valable pour les pompes PCA IV et les pompes pour ALR). Il en profite pour

vérifier le libellé des ampoules vides, la programmation de la pompe et la présence dans le

cardex du patient de la prescription médicale concernant la pompe. Il confie ensuite cette

pompe à l’infirmière qui a le patient en charge, en salle de réveil, pour qu'elle l'installe.

N.B : Les solutions pour les pompes pour ALR (PND ou Pancretec) sont préparées par

l'anesthésiste.

RECUPERATION DES POMPES : chaque matin, pendant 1 à 2 heures (vers 11 heures),

Madame Coppens est détachée de son travail au bloc opératoire pour récupérer les pompes dans

les étages. Elle assure ce travail également le lundi matin. En son absence, un effort est

demandé à tous...

MODE DE FONCTIONNEMENT : vous trouverez ci-joint une photocopie des principales

informations concernant le mode de fonctionnement des pompes Lifecare 4200, PMP, Pancretec,

Pharmacia Deltec. Des réunions d'initiation à la manipulation de ces pompes sont organisées, à

chaque début de semestre, avec l'aide du délégué de la firme Abbott. Il vous est vivement

conseillé d'y participer afin de pouvoir répondre facilement à tous les problèmes que vous

risquez de rencontrer avec les pompes lors de vos tours de salle.

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Pompe Pharmacia Deltec 5800

AVANTAGES :- pompe très fiable- encombrement et poids réduits- volume affiché = volume résiduel.

ALARMES :- low bat : changer la pile (9volts) puis remettre en marche en poussant sur le

bouton stop/start suffisamment longtemps pour que les 3 traits disparaissent.- HIP : (High pressure) vérifier si aucune coudure- Vol réservoir à 0 : remplacer le baxter.

Techniques algologiques : note pour les soignants p1

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REGLES GENERALES

• Toujours éliminer les bulles de la perfusion avant de mettre en marche.• Lors des changements de pile ou de reprogrammation, la pompe fera défiler tout le programme avant

de se remettre en route.• Le mode Lock LL0 permet de faire toute modification de programme. Le mode LL2 empêche toute

modification sauf arrêt/marche et bolus. Par sécurité pour le patient, le mode LL2 sera toujoursreprogrammé . (à vérifier lors du déroulement du programme)

• Par facilité, nous programmons en général la concentration 1mg/ml quelle que soit la concentrationréelle dans la pompe.

Dans ces conditions, l’affichage 1 mg par heure = 1 millilitre par heure.• En intrathécal, nous commençons souvent par 0.2ml par heure soit 4.8 ml par jour et préparons un

baxter de 48 ml (soit 10 jours de traitement).

REMPLACEMENT DE LA PERFUSION

1. Arrêter la pompe : pousser sur stop/start jusqu’à apparition de 3 traits2. Débloquer la pompe : pousser sur lock, LL2 apparaît, passer en LL 0 par touches défilementv

puis pousser sur lock , 000 apparaît, faire le code 058 par touches v, pousser sur lock , vous revenezà l’écran d’affichage général en mode stop. Vous pouvez maintenant changer la programmation.

3. Remettre le volume au départ : pousser sur set/clear4. Bloquer la pompe : pousser sur lock, LL0 apparaît, changer par touches v en LL2, pousser sur

lock, 000 apparaît, introduire code 058 par touches v, pousser sur lock ,vous revenez à l’écran dedépart

5. Remettre la pompe en route : pousser sur stop/start jusqu’à ce que les 3 traits disparaissent

REGLAGES

1. Idem 1 et 2 (arrêter et débloquer la pompe)2. volume résiduel : Pour le volume résiduel, pousser sur set/clear pour le faire revenir au départ. Si

vous désirez modifier le volume de départ, introduire le volume correct par lestouches v et confirmer par set/clear.

3. Autre fonction : faire défiler le programme en sélectionnant chaque fonction par select mode ; àchaque fois que l’on modifie un paramètre du programme , pousser sur set/clear pour faire accepter lamodification.

4. Revenir au cadran volume résiduel en mode stop par appui répété sur la touche select mode5. Si vous désirez ‘Primer’ : pousser suffisamment longtemps sur la touche prime pour

qu’apparaissent les PPP, relâcher puis repousser sur la touche prime. En maintenant la touche primeenfoncée la pompe se mettra en route. 20 impulsions = 1 ml.

6. Idem 4 et 5 (remplacement Perfusion) pour bloquer et remettre en route la pompe

Si problème de programmation ou de cathéter insoluble, stop pompe et démarrageimmédiat d’un traitement per os ou parentéral d’analgésiques.Prévenir B . le Polain, P. Lavand’homme, J.L. Scholtes ou assistant salle 21Merci

TECHNIQUES ALGOLOGIQUES : NOTE POURLES soignants p 2

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Techniques algologiques

Référents :Dr B. le Polain Bip 1894Dr P. Lavand’homme Bip 1897Pr JL Scholtes Bip 1890Garde POPS Bip 2684Garde générale Bip 1020

• Cathéter :

péridural Intrathécal (dans le LCR) locorégional

• Perfusion :

date Marcaine/naropin clonidine Morphine/ sufentanil baclo autre Physio ad

• Réglage pompe :

date cc/heure Bolus

Badge

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L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN ORTHOPEDIE

Dans la mesure du possible, les techniques d'ALR en continu seront toujours préférées à

l’administration de morphiniques en IV (PCA) ou, a fortiori, en IM. Parmi les techniques d'ALR

en continu, on privilégiera les blocs nerveux périphériques par rapport aux blocs centraux

(péridurale).

CHEZ L’ADULTE

PCA IV

1. INDICATIONS

Essentiellement, toutes les interventions, douloureuses en postopératoire, pour lesquelles une

technique d'ALR en continu est soit impossible (scoliose, arthrodèse lombaire, polytrauma, ...),

soit contre-indiquée (coagulopathie, refus du patient, infection,...).

2. PREPARATION DE LA POMPE

Médicament : MORPHINE.

Concentration : 2 mg/ml.

Dose : 1 mg/dose chez la femme, 1.5 mg/dose chez l'homme.

Lockout : 7 minutes.

Dose maximale par 4 heures : 25 à 30 mg.

3. DUREE D’UTILISATION

Scoliose et grosses arthrodèses, polytrauma, ... : 72 heures.

Autres : 48 heures.

4. SUPPLEMENTS ANTALGIQUES

D'office : Feldène : 2 ampoules IM 1 x/24h pendant 48 heures puis 1 compr. à 20 mg/24h

pendant 5 jours. Attention aux contre-indications des AINS !

Si nécessaire : Prodafalgan : 1 à 2 g IV 3 à 4 x/24h.

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5. EFFETS SECONDAIRES

Douleur mal soulagée :

a. Adapter les paramètres de la pompe (dose, lockout, dose max. en 4 heures)

b. Prodafalgan systématique : 1 à 2 g IV toutes les 6 à 4 heures.

PAS D'AUTRE DERIVE MORPHINIQUE PAR AUCUNE AUTRE VOIE !

Nausées, vomissements : Litican : 2 ampoules/Litre G5 % en entretien + 1 ampoule IVD.

Dépression respiratoire, sédation excessive : Narcan IV + SC puis revoir et adapter les

paramètres de la pompe.

Prurit Narcan IV.

Consommation importante avec risque de sevrage à l'arrêt

a. Prodafalgan systématique : 1 à 2 g IV toutes les 6 à 4 heures.

b. Modifier les paramètres de la pompe (lockout et dose maximale en 4 heures)

c. Clonidine (éventuellement) : 1 amp. IM ou 1 comp. 3 x/24 heures.

6. TRAITEMENT SUBSTITUTIF A L’ARRET DE LA POMPE

Douleur modérée : Dafalgan codéine - 3 à 4 comp./24 heures si nécessaire.

Douleur "importante" : Dipidolor : 1/2 à 1 amp. IM max./6 heures si nécessaire.

En orthopédie, tout patient porteur d'une pompe PCA IV ne peut recevoir aucun autre dérivé

morphinique, ni aucun sédatif (somnifère) sans l'accord du superviseur d'anesthésie (F. Singelyn

ou J.M. Gouverneur) ou de l'assistant du POPS.

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PERIDURALE

1. INDICATIONS

Elles sont limitées car la préférence sera accordée aux blocs nerveux périphériques en continu.

La péridurale sera toutefois proposée pour les ostéotomies de tibia, certaines ligamentoplasties

de genou, les lambeaux libres, les corrections de pectus excavatus (péridorsale),...

2. PREPARATION DE LA POMPE

Type de pompe : PMP ou Pancretec.

Solution : Marcaïne 0. 125 % + Clonidine 1 µg/ml + Fentanyl 1 µg/rnl ou Sufentanyl 0.1 µg/ml.

Débit continu : 5 ml/heure.

Bolus PCA : 2.5 ml/30 minutes (ou 60 minutes en péridorsale).

3. DUREE D'UTILISATION

Pour la plupart des interventions : 48 à 72 heures.

Correction de pectus excavatus : minimum 72 heures.

4. SUPPLEMENTS ANTALGIQUES

D'office : Feldène: cfr PCA IV.

Si nécessaire : a. Prodafalgan : cfr PCA IV.

b. Dipidolor : 1/2 à 1 ampoule IM max./6 heures.

5. EFFETS SECONDAIRES

Douleur mal soulagée

a. Prodafalgan IV +/- Dipidolor IM pour soulager le patient.

b. Vérifier les paramètres de la pompe.

c. Evaluer le niveau d'anesthésie (test à l'éther):

- si trop bas ou latéralisation partielle : bolus +/- augmenter le débit cont.

- si latéralisation complète : retrait KT 1-2 cm + bolus

- si absence de niveau d'anesthésie = KT OUT. Analgésie alternative.

d. Réévaluer la situation 30 minutes plus tard :

- si OK : poursuivre tel que

- si inefficace : STOP péri et analgésie alternative (PCA IV, Dipi, IM, ...).

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Rétention urinaire

a. STOP pompe jusqu'à diurèse.

b. Si nécessaire : Muscaran SC 1 ampoule (à éventuellement répéter).

c. En dernier recours : sondage vésical à demeure (laisser jusqu'au STOP de la péri).

Nausées, vomissements : cfr PCA IV.

Prurit : Narcan IV + supprimer le morphinique de la solution.

Hypotension importante, sédation excessive, dépression respiratoire, convulsions

a. STOP pompe

b. Réanimation classique.

c. Appeler le superviseur concerné.

d. Vérifier le niveau d'anesthésie et l'absence de reflux sur le KT.

6. TRAITEMENT SUBSTITUTIF A L'ARRET DE LA POMPE

cfr PCA IV

En orthopédie, tout patient porteur d'une pompe péridurale peut recevoir, si nécessaire, un dérivé

morphinique par voie parentérale ainsi qu'un sédatif (somnifère).

KT DE PLEXUS

1. INDICATIONS

En interscalénique : chirurgie de l'épaule (Bankaert, prothèse,...) ou de l'humérus.

En axillaire : chirurgie du coude (arthrolyse,...) ou de la main (réinsertion doigt, lambeau,...).

2. PRÉPARATION DE LA POMPE

Type de pompe : PMP ou Pancretec.

Solution : Marcaïne 0.125 % + Clonidine 1 µg/ml + Fentanyl 1 µg/rnl.

Débit continu : 5 ml/heure en IS et 5 à 7 ml/heure en axillaire.

Bolus PCA : 2.5 ml/30 minutes.

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3. DURÉE D'UTILISATION

Pour la plupart des interventions : 48 à 72 heures.

Arthrolyse de coude, lambeau, mobilisation postopératoire +++ : minimum 72 heures.

4. SUPPLÉMENTS ANTALGIQUES

D'office : Feldène : cfr PCA IV

Si nécessaire : a. Prodafalgan : cfr PCA IV

b. Dipidolor : 1/2 à 1 ampoule IM max./6 heures.

5. EFFECTS SECONDAIRES

Douleur mal soulagée

a. Prodafalgan IV +/- Dipidolor IM pour soulager le patient.

b. Vérifier les paramètres de la pompe et le KT (kinking,...).

c. Evaluer le niveau d'anesthésie (test à l'éther) :

si partielle : bolus +/- augmenter le débit continu

si absente = KT OUT. Analgésie alternative.

d. Réévaluer la situation 30 minutes plus tard :

si OK : poursuivre tel que

si inefficace : STOP KT et analgésie alternative (PCA IV, Dipi IM...).

Bloc moteur trop intense et gênant : réduire le débit continu.

Nausées, vomissements : cfr PCA IV.

6. TRAITEMENT SUBSTITUTIF A L'ARRET DE LA POMPE

cfr PCA IV.

En orthopédie, tout patient porteur d'une pompe en plexus peut recevoir, si nécessaire, un dérivé

morphinique par voie parentérale ainsi qu'un sédatif (somnifère).

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KT CRURAL

1. INDICATIONS

Toutes les interventions sur la hanche, le fémur et le genou.

2. PRÉPARATION DE LA POMPE

Type de pompe : PMP, Pancretec ou Volumed.

Solution : Marcaïne 0. 125 % + Clonidine 1 µg/ml + Fentanyl 1 µg/ml.

Débit continu : 10 ml/heure.

Pas de bolus PCA.

3. DURÉE D'UTILISATION

Pour la plupart des interventions : 48 heures.

Mobilisation postopératoire +++ (genou) : minimum 72 heures.

4. SUPPLÉMENTS ANTALGIQUES

D'office : Feldène : cfr PCA IV.

Si nécessaire : a. Prodafalgan : cfr PCA IV.

b. Dipidolor : 1/2 à 1 ampoule IM max./6 heures.

5. EFFECTS SECONDAIRES

Douleur mal soulagée

a. Prodafalgan IV +/- Dipidolor IM pour soulager le patient.

b. Vérifier les paramètres de la pompe et le KT (kinking ,...).

c. Evaluer le niveau d'anesthésie (test à l'éther) :

si partielle : éventuellemnt bolus (minimum 20 ml)

si absente = KT OUT ou inefficace. Analgésie alternative.

d. Réévaluer la situation 30 minutes plus tard :

si OK : poursuivre tel que

si inefficace : STOP KT et analgésie alternative (PCA IV, Dipi IM,...).

Nausées, vomissements : cfr PCA IV.

6. TRAITEMENT SUBSTITUTIF A L'ARRET DE LA POMPE cfr PCA IV.

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En orthopédie, tout patient porteur d'une pompe en crural peut recevoir, si nécessaire, un dérivé

morphinique par voie parentérale ainsi qu'un sédatif (somnifère).

KT POPLITE

1. INDICATIONS

Certaines interventions sur la cheville (malléole exteme) et le pied (hallux valgus, calcanéum

Lelièvre,...).

2. PRÉPARATION DE LA POMPE

Type de pompe : PMP ou Pancretec.

Solution : Marcaïne 0.125 % + Clonidine 1 µg/ml + Fentanyl 1 µg/ml.

Débit continu : 7 ml/heure.

Bolus PCA : 3 ml/heure.

3. DURÉE D'UTILISATION

Pour la plupart des interventions : 48 heures.

4. SUPPLÉMENTS ANTALGIQUES

D'office : Feldène: cfr PCA IV.

Si nécessaire : a. Prodafalgan : cfr PCA IV.

b. Dipidolor : 1/2 à 1 ampoule IM max./6 heures.

5. EFFETS SECONDAIRES

Douleur mal soulagée

a. Prodafalgan IV +/- Dipidolor IM pour soulager le patient.

b. Vérifier les paramètres de la pompe et le KT (kinking,...).

c. Evaluer le niveau d'anesthésie (test à l'éther) :

si partielle : bolus (minimum 10 ml).

si absente = KT OUT ou inefficace. Analgésie alternative.

d. Réévaluer la situation 30 minutes plus tard :

si OK : poursuivre tel que

si inefficace : STOP KT et analgésie alternative (PCA IV, Dipi IM ...).

Nausées, vomissements : cfr PCA IV.

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6. TRAITEMENT SUBSTUTIF A L'ARRET DE LA POMPE : cfr PCA IV.

En orthopédie, tout patient porteur d'une pompe en poplité peut recevoir, si nécessaire, un dérivé

morphinique par voie parentérale ainsi qu'un sédatif (somnifère).

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CHEZ L'ENFANT

Les techniques et solutions utilisées en orthopédie sont identiques à celles décrites dans la partie

PEDIATRIE de ce livre de route. Veuillez vous y reporter pour les problèmes que vous

rencontrerez en orthopédie pédiatrique.

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ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L'ENFANT

* POSOLOGIES UTILES

- Paracétamol : 60 à 90 mg/24h soit 15 mg/kg/4 heures.

N.B. voie rectale : 1e dose 40 mg/kg puis 20 mg/kg/6 heures !

Tenir compte des diverses voies d'administration !

Rappel : 1 g de propacétamol = 0,5 g de paracétamol !

Suppositoires : 100, 200, 350 et 600 mg. Sirop : 160 mg/5 ml.

- Dafalgan-Codéine (cés effervescents 500 mg paracétamol + 30 mg codéine) :

dose : 0,5 à 1 mg/kg de Cod. toutes les 4 à 6 h

! vérifier dose de paracétamol

analgésique de relais (après péri, PCA ou M+) de 1er choix.

- AINS : s'assurer qu'il n'y a pas de contre-indication connue :

- pathologie rénale ou hépatique

- troubles de l'hémostase (plaquettes !)

- intolérance à l'aspirine (asthme !)

- déshydratation

- risque de saignement digestif.

Naproxène : Apranax cés 275 mg

Dose : 5 mg/kg toutes 12 h

Ibuprofene : Malafene sirop : 20 mg/ml; dose : 10 mg/kg toutes 8 h

Brufen dragées 200 mg

- Antispasmodiques : (= effets 2aires atropiniques !)

Ditropan cés 5 mg : 1 cé 2 x/jour si > 5 ans

>< spasmes vésicaux.

Viscéralgine : sirop 2 mg/ml - dose : 2 mg/kg toutes 8 h.

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- Antiémétiques :

# métoclopramide (Primpéran) : IV 0,15 mg/kg

# alizapride (Litican) : IV 1 mg/kg

# dompéridone (Motilium) : gouttes 10 mg/ml/33 gouttes

< 1 an : 1 goutte/kg 3 x/jour

> 1 an : 2 gouttes/kg 3 x/jour

# ondansétron (Zofran) : IV 0,15 mg/kg

prix ! si pas sous chimiothérapie

- Myorelaxants : adjuvants très utiles chez les IMC, surtout en cas de chirurgie orthopédique,

pour réduire les spasmes musculaires réflexes très douloureux (même si péridurale !).

Valium :sirop 2 mg/5 ml, cés 2,5 ou 10 mg

dose : commencer avec 0,25 mg/kg 2 à 4 fois/jour

si spasmes +++ : midazolam IV 10 à 30 µg/kg/h après bolus de 100 µg/kg.

* MORPHINE IV CONTINUE : (Anaesthesia: 38: 1075-1078, 1983)

- Indication : analgésie après chirurgie majeure ou dans une région très sensible si ALR

impossible (cavité buccale...), refusée par les parents, contre-indiquée (hémostase) ou

inefficace (KT out).

- Préparation : 1 mg/kg de morphine dans 50 ml NaCI 0,9 %

donc, 1 ml/h = 20 µg/kg/h

toujours avec valve antireflux !

- Utilisation :

1) titrer l'analgésie en salle de réveil (40 à 100 µg/kg) sauf si analgésie suffisante

2) démarrer à 1 ml/h et ajuster en fonction de douleur, sédation et fréquence respiratoire

- si D: augmenter de 0,5 ml/h (bolus de 1 cc par anesthésiste)

- si trop endormi ou obstruction VASup : diminuer de 0,5 ml/h

3) feuille d'ordres rose complétée et signée + prévoir les effets 2aires :

- nausées, vomissements : cfr antiémétiques

- rétention urinaire : arrêter pompe jusqu'à diurèse.

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N.B. :1) si utilisée pendant > 48 heures, sevrage progressif

2) si nourrisson < 3 mois ou ex-préma < 6 mois, non ventilé :

ne mettre que 0,5 mg/kg dans 50 ml NaCl (1 ml = 10 µg/kg)

et, après une dose de charge de max 50 µg/kg, injecter au maximum :

si < 1 semaine : 10 µg/kg/h

si 1 sem ó 1 mois : 10-15 µg/kg/h

si 1 mois ó 6 mois : 15-20 µg/kg/h

3) si postop. cardiaque et besoins en inotropes, réduire les doses de 50 % (J Cardiothor &

Vasc Anesth 7 : 396- 398, 1993).

4) pour passer à la morphine p os en cas de douleur persistante et d’absence de voie

d’entrée : calculer la dose reçue en iv pendant les 24 dernières h en mg = X

la multiplier par 3Y = 3X

et prescrire Ymg de morphine p os par 24h,

à répartir en 6 prises de sirop à 1, 2 ou 5 mg/ml (prescription magistrale).

* PCA : (IV ou péridurale)

- Indication : postop. de chirurgie majeure.

- Sélection du candidat :

- accepte de prendre sa douleur en charge

- pour les plus jeunes, est capable d'apprécier différents niveaux de douleur : piqûre d'insecte

est < que doigts dans la porte

- ne pas promettre l'analgésie complète (tu n'auras pas mal) mais le contrôle personnel de

celle-ci

- rassurer sur l'absence de risque de toxicomanie : si anxiété importante, proposer une autre

technique qui ne nécessite pas d'intervention personnelle (infusion continue).

- Instructions à l'enfant et à la famille :

- seul l'enfant pousse sur le bouton

- la pca soulage la douleur opératoire : si céphalées, mal de gorge ou mal à la perfusion, ne

pas actionner le bouton mais appeler l'infirmière !

- pour actionner le bouton, il faut pousser et relâcher la pression : un bouton maintenu enfoncé

ne fonctionne pas

- après avoir poussé, attendre quelques minutes pour évaluer l'effet de la dose reçue.

- Dosage : Morphine

soit PCA seule : bolus de 20 µg/kg, lock out : 5 à 7 minutes, dose en 4 h : 0,25 mg/kg

soit PCA + infusion continue : semble être le 1er choix chez les plus jeunes

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idéal : 4 µg/kg/h (impossible avec Lifecare) et bolus de 20 µg/kg

ici : 10 à 15 µg/kg/h et bolus de 15 µg/kg, lock out de 10 min.

Avec Abbott Lifecare, il faut parfois tricher pour pouvoir donner de faibles doses : p ex, mettre 1

mg M+/ml dans la seringue et régler l'ordinateur comme si elle contenait 2 mg/ml.

Donc : pour 25 kg, dose affichée 1 mg mais dose reçue = 0,5 mg.

Attention au changement de seringue !

- Surveillance :

cfr adultes : VAS, sédation, effets 2aires, enregistrement

s'assurer que les instructions sont comprises

que personne d'autre ne pousse

qu'on contacte un anesthésiste avant d'administrer un somnifère, un anxiolytique ou un

anti-HI !

* INFUSION PÉRIDURALE CONTINUE

- Indication : postop. de chirurgie majeure.

- Doses

1) Initiale peropératoire : Bupi 0,25 % + adrénaline

< 20 kg :lombaire : 0,75 ml/kg

thoracique : 0,5 ml/kg

> 20 kg :lombaire : 0,5 ml/kg

thoracique : 8-10 MI (bupi 0,5 %)

> 40 kg :idem adulte

si > 3 mois : on ajoute soit 1 µg/kg fentanyl

soit 0,25 µg/kg de sufentanil

2) Suite perop. :

- soit top-ups de 1/2 de la dose initiale (sans morphinique) environ toutes les 90 minutes

- soit infusion continue : 0,2 ml/kg/h de bupi 0,125 % + fentanyl 1 µg/ml ou sufenta 0,25 µg/ml.

3) Postopératoire

infusion continue de bupi 0, 125 % : 0,2 à 0,3 ml/kg/h

seule si < 3 mois

ou + fentanyl ou sufentanil (cfr supra)

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Recommandations SFAR :

doses max : 0,2 ml/kg/h (= 0,25 mg/kg/h) si 6 à 12 mois

0,25 ml/kg/h (= 0,35 mg/kg/h) si 1 à 4 ans

0,32 ml/kg/h (= 0,40 mg/kg/h) si > 4 ans.

- Ordres :

1) feuille rose spéciale pour l'étage

2) préparer solution pour 24 h

3) dose de départ = 0,2 ml/kg/h

- si douleur: bolus 0, 2 à 0,4 ml/kg de bupi 0,25 % par anesthésiste et augmenter à 0,3 ml/h

- si sédation excessive ou bloc moteur MI : stop et appel au bip

- si rétention urinaire : stop infusion jusqu'à diurèse puis reprendre à la même dose surveiller

mobilité NU et points de pression (escarres !)

4) pas de morphiniques IV, IM ou pos tant que l'infusion péridurale est en cours

5) ajouter paracétamol, AINS ou antispasmodiques selon type de chirurgie

6) prévoir analgésie de relais à l'arrêt de la péri.

- Problèmes classiques :

# déconnection : couper morceau de KT (1 cm) et reconnecter (pas d'alcool !)

# fuite dans pansement : fréquent avec KT 23G

si analgésie OK : ne rien faire

si douloureux : vérifier KT et refaire pansement

# occlusion : essayer d'injecter, si résistance

soit au niveau du raccord

soit dans pansement : changer un peu la position du patient (kinking intervertébral); si

inefficace, retirer KT de 1 cm (parfois coude sous la peau)

# fièvre : + signes de bactériémie : ôter le KT

+ point de ponction rouge ou purulent : ôter le KT et mettre le bout en culture

+ absence d’autres signes d’infection : laisser le KT en place.

N.B. Douleurs dans le dos et/ou signes neurologiques (paralysie, douleur MI,

incontinence,...) : avis neurologique en urgence et RMN (collection péridurale ?).

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ANALGESIE POSTOP EN CARDIOVASCULAIRE

Où ?

étages 61-62.

Qui ?

- Thoracotomies (lobectomie, pneumonectomie,...).

- Interventions vasculaires (carrefour, AAA, pontages périphériques,...).

- (Thoracotomies chez les enfants).

A quel niveau ?

Thoracique haut (±T4-T5) pour les poumons.

Thoracique bas (± T10-T11) pour les carrefours et AAA.

Lombaire en chirurgie vasculaire périphérique.

Thoracique chez l'enfant, au niveau du dermatome de l'incision.

Quelle mixture ?

Adultes :

En général : Marca 0.125 % sans Adrénaline + Sufenta 0.5 mcg/ml

5 à 6 ml/H + possibilité de bolus de 4 ml toutes les heures.

En pédiatrie, il y a 2 recettes possibles :

- selon Fr. Veyckemans

charge : Marca 0.25 % 0.5 ml/Kg + Sufenta 0.25 mcg/Kg

pompe : Marca 0.125 % + Sufenta 0.25 mcg/ml de 0.2 à 0.3 ml/Kg/H

- selon A. Matta

dose test: Marca 0.25 % 0.05 ml/Kg

charge : Marca 0.25% 0.3 ml/Kg

pompe : Marca 0.25 % de 0.1 à 0.15 ml/Kg/h.

Pendant combien de temps ?

2 à 3 jours

En chirurgie thoracique, voir quand on compte enlever les drains.

En chirurgie abdominale, dès que le cathé est ôté, on peut enlever la sonde urinaire, faire

marcher le patient, etc... Par contre la présence du cathé n'empêche pas de mobiliser le patient et

de le mettre au fauteuil le plus vite possible.

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Antalgique additionnel donné d’office

Prodafalgan IV 2 g 3 x/j.

Antalgique additionnel encore possible

Voltaren soit per os 50 mg 3 x/j soit IM 75 mg 1 x/j soit suppo 100 mg 1 x/j.

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SUIVI POSTOPERATOIRE DES PATIENTS CANCEREUX TRAITÉSPRÉCÉDEMMENT POUR DOULEURS

* Patient sous morphine orale (sirop ou MS Contin) ou parentérale (sous cut ou IV)

Pour les deux premiers jours, prévoir une dose continue de morphine pour un total joumalier égal

à 50 % de la dose per os par 24 h si R/ antérieur oral ou 100 % de la dose si IV ou sous-cut.

Laisser la possibilité de bolus comme habituellement, sauf si doses très élevées de morphine au

préalable (plus de 180 mg de M+ par 24 heures); dans ce dernier cas les bolus seront plus

importants et la dose totale permise par 4 heures augmentée. Dès que possible, repasser au

traitement per os.

Si lors de l'arrêt de la PCA, des épisodes aigus de douleurs apparaissent malgré un soulagement

global correct (douleurs à la mobilisation,... ), proposer éventuellement l'adjonction d'un sirop de

morphine (10 mgr = 10 cc par prise).

Si la chirurgie a une visée antalgique, réduire les doses; éventuellement prévoir un sevrage sur

plusieurs jours.

* Patient sous anti-épileptiques (Rivotril, Diphantoine, Tégrétol) ou antidépresseurs

(Rédomex), réintroduire dès que possible.

* La Novalgine, les AINS et les corticoïdes à hautes doses sont parfois très utiles.

* Si problème, contacter B. le Polain.

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SUIVI POSTOPÉRATOIRE DES PATIENTS SUIVIS EN CONSULTATIONDE DOULEUR CHRONIQUE (CDC)

- Remettre en route dès que posssible le traitement antérieur (souvent antiépileptiques et

antidépresseurs).

- Si tendance à la spasticité (due à la maladie), cette spasticité augmente lors de tout déséquilibre

ou stimulation et majore le problème douloureux. Prévoir éventuellement diazépam per os ou

intrarectal. (Les autres antispasmodiques sont le Iiorésal (Baclofen) et la tinazidine (Sirdalud)).

- Si le geste chirurgical touche une structure nerveuse (plexus... ), les douleurs peuvent ne pas

répondre correctement aux morphiniques; l'adjonction de rivotril peut être utile; gouttes de 3 à

10, 3 x par jour..

- Si le patient est porteur d'un « stimulateur cordonal postérieur », l'utilisation est possible

comme auparavant.

- Si le patient est porteur d'une pompe intrathécale, voir la composition du mélange injecté; si

morphine, éviter l'association avec des opioïdes faibles (Tilidine, Buprénorphine).

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PRESCRIPTION D'ANTALGIOUES POUR LA PÉRIODE QUI SUITL'ENLEVEMENT DE LA PCA

1) Eléments dont il faut tenir compte :

- traitement antalgique préopératoire : certains médicaments plus efficaces, intolérance,

allergie

- importance des douleurs résiduelles

- voie d'entrée : dès que le transit est correct, reprendre un traitement per os; si nausées,

prévoir voie rectale ou parentérale

- contre-indications et association médicamenteuse.

2) Coût des différents antalgiques

Prix unit Remboursement Posologiemoyenne

Coût patient24 h

Coût global24 h

AAS co 500 1,8 D 4 7,2 7,2Aspégic inj 21 B 4 12 84Contramal co 12,1 D * 3 36,3 36,3Contramal inj 43,7 D * 3 131,1 131,1Dafalgan co 3,5 D 6 21 21Dafalgan codéine 6 D 4 24 24Dépronal 5 B 2 1,5 10Dipidolor inj 24 B 4 15 96Fortal co 5 B 4 3 20Fortal suppo 10 B 4 6 40Morphine 10 mginject

8 M 4 0 32

Perdolan suppoadulte

8,3 D 4 33,2 33,2

Prodafalgan inj 32 B 6 29 192Temgésic co 9,46 B 4 37,5 37,5Temgésic inj 51 D 3 153 153Valtran 26 gttes 15,1 B 80 gttes 9 60,4Voltaren inj 30 B 2 9 60Voltaren co R100mg

16 B 1 2 16

Voltaren suppo 15 B 1 2 15