Quels examens prescrire ?

Quels examens prescrire ?

Dr Rouquier

Clinique de l’Union

• Genou• Hanche• Rachis lombaire• Epaule

chez un patient adulte


Hanche

Douleur sans contexte traumatiqueAbsence d’arthrose radiologique

Douleur aigue

Contexte particulierAlcool

CorticothérapieDouleur latérale

IRM IRM IRM

Genou

• Syndrome rotulien :

• Douleurs à la montée et descente d’escalier

• Douleurs lors de la station assise prolongée

• Sensations de blocage

• Sensations de dérobement

• Douleur à la palpation du versant interne

Homme de 32 ansLombo-sciatique droite résistante au traitement médical et repos

• Radiologie standard• Echographie

• Arthro-scanner et scanner• IRM et arthro-IRM

• Saccoradiculographie

Techniques

Radiologie standard

Radiologie standard

• Facile d’accès• Images familières

• Information globale• Reproductible• Information fonctionnelle ; flexion, charge

• Préalable indispensable et souvent suffisant

Echographie

• Facile d’accès• Peu coûteuse

• Informative ?• Dépend de l’expérience de l’opérateur• Importance de l’ indication

Echographie

Arthro-scanner et scanner

• Moins facile d’accès• Coûteux

• CI relatives (allergies)

• Importance de l’ indication: Articulation = arthro-scanner

Arthro-scanner et scanner

IRM et arthro-IRM

IRM et arthro-IRM

• Moins facile d’accès• Coûteux

• CI absolues (pacemaker)

• Plus difficile à décrypter pour le médecin prescripteur (richesse de l’ image)

Saccoradiculographie

Saccoradiculographie

• Recherche de conflit disco-radiculaire dynamique

• Confirmation d’un conflit disco-radiculaire si doute sur TDM et/ou IRM

• Exploration d’un canal lombaire rétréci




Genou

• Bilan radiographique de débrouillage

• Schuss : dépistage précoce arthrose

• Profil : visualisation épanchement dépistage dysplasie trochlée

Genou

• Schuss

• FaceFace• Genoux fléchis à 30°Genoux fléchis à 30°• Genoux contre plaque radioGenoux contre plaque radio

• Explore la partie postérieure de l’ Explore la partie postérieure de l’ interligne fémoro-tibialinterligne fémoro-tibial

Genou

• Schuss

Genou

• Bilan radiographique de débrouillage

• Schuss : dépistage précoce arthrose

• Profil : visualisation épanchement dépistage dysplasie trochlée

Genou

Genou

Genou

• Echographie peu contributive

• Exploration péri-articulaire Tendinopathie Bursite

• Exploration d’un kyste poplité et guidage d’une ponction - infiltration

Genou

Douleur sans contexte traumatiqueArthrose radiologique

Douleur aigueEpanchement important

Douleur chroniqueEpanchement récidivant

IRM STOP

Femme de 65 ansValgus des membres inférieursDouleur compartiment externe

Femme de 54 ansDouleur compartimentale externe récidivante

Homme de 70 ansDouleur compartiment interne chroniqueArthrose interne radiologique

Genou


Douleur aigueEpanchement

Douleur chroniqueSyndrome méniscal

Syndrome rotulien

IRM ASCAN ASCAN

Genou


Douleur aigueEpanchement

IRM

Homme de 53 ans, sportif occasionnelDouleur aigue compartiment externe atraumatique

Homme de 23 ans, traité par corticoïdesDouleur aigue compartiment interne

Femme de 60 ans, surpoidsDouleur aigue compartiment interne atraumatique

Femme de 60 ans, surpoidsDouleur aigue compartiment interne atraumatique

Femme de 30 ansEpanchement abondant récidivant

Genou


Douleur chronique

ASCAN

Femme de 42 ansDouleur compartiment interne mécaniqueDouleur récidivante

Genou


Syndrome rotulien

ASCAN

Genou

• Syndrome rotulien :

• Douleurs à la montée et descente d’escalier

• Douleurs lors de la station assise prolongée


• Sensations de dérobement

• Douleur à la palpation du versant interne

Genou

• Arthro-scanner

• Précise les lésions cartilagineuses• Morphologie de l’articulation fémoro-patellaire• Permet la mesure de la TAGT

de l’angle trochléen

Femme de 20 ansSensation de blocage en flexion

Femme de 20 ansSensation de blocage en flexion

Genou

Contexte traumatique

EntorseChoc direct

RADIO

Homme de 25 ansEntorse au skiLaxité avec tiroir antérieur

Femme de 23 ansAccident de ski

Genou

Contexte traumatique

EntorseChoc direct

IRM

Genou

• IRM

• Analyse des ligaments (LCA, LLI)• Analyse méniscale• Analyse osseuse: oedème

Genou

• IRM• Analyse des ligaments (LCA, LLI)

Genou

• IRM• Analyse des ligaments (LCP)

Genou

• IRM• Analyse des ménisques





Genou• Rupture du LCA :

LCA isolé : 15 %

LCA + ménisque interne : 45 %

LCA + ménisque externe : 50 %

Homme de 25 ans , accident de motoDouleur globale et sensation d’instabilitéLachman négatif

Homme de 25 ans , accident de motoDouleur globale et sensation d’instabilitéLachman négatif

Homme de 53 ansEntorse au skiDouleur interne

Femme de 28 ansBlocage après chuteBlocage articulaire en flessum

Genou• Anse de seau d’un ménisque :

• Bord interne en place

• Portion périphérique déplacée

• Extension impossible





Hanche

• Radiographies

• Bassin de face• Faux profil

Hanche

• Radiographies

• Bassin de face• Faux profil

• Diagnostic fréquent à ce stade• Os, interlignes, morphologie acétabulum

Hanche

• Faux profil (Lequesne)

• Debout angle de 65° avec plaque radiologiqueDebout angle de 65° avec plaque radiologique

• Analyse du gradient articulaire ; épaisseur Analyse du gradient articulaire ; épaisseur interligne croissant d’arrière en avantinterligne croissant d’arrière en avant

• Diagnostic précoce arthroseDiagnostic précoce arthrose• CoxométrieCoxométrie

Hanche

• Faux profil

Hanche

• Faux profil

Femme de 60 ansDouleur chronique de hanche droite

Femme de 60 ansDouleur chronique de hanche droite

Hanche

• Echographie• Indications limitées

• Exploration péri-articulaire Tendino-bursite du moyen fessier

Guidage d’une ponction - infiltration

Femme de 30 ans, maman d’un bébé de 1 moisDouleur de l’aine droite spontanée

Femme de 30 ans, maman d’un bébé de 1 moisDouleur de l’aine droite spontanée

Homme de 54 ansDouleur de hanche gauche, récidivante, à la marche

Homme de 54 ansDouleur de hanche gauche, récidivante, à la marche

Homme de 45 ansDouleur de hanche droite mécanique

Homme de 48 ans, sportif amateur de bon niveauDouleur de hanche droite post-effort, persistante

Hanche

• IRM• Examen en priorité après les radios• Analyse osseuse , musculaire, tendineuse

• Arthro-scanner• Examen de deuxième intention• Suspicion clinique forte d’arthrose • Recherche de lésion du bourrelet

Hanche

Douleur sans contexte traumatiqueAbsence d’anomalie radiologique

Douleur aigue

Contexte particulierAlcool

CorticothérapieDouleur latérale

IRM IRM IRM

Homme de 50 ans, alcooliqueDouleur de l’aine gauche spontanée

Homme de 70 ans, bon état généralDouleur de l’aine droite spontanée




Rachis lombaire

• Radiographie standard

• Lombalgie commune, chronique

• Intérêt surtout chez les patients jeunes (moins de 20 ans) spondylolisthésis, SPA

• et de plus de 55 ans

Rachis lombaire

Lombalgie aigueLombo-radiculalgie mécanique

En absence de contexte particulier

Traitement médical

Rachis lombaire


Traitement médical inefficace 6 semaines

SCANNERIRM

Rachis lombaire

• Scanner ou IRM lombaire ; grille de lecture

• Mesure du canal osseux

• Analyse du disque ; conflit disco-radiculaire

• Articulations inter-apophysaires postérieures

• Lésion osseuse focale

• Lésion médullaire (IRM)

L4

L5

T1 T2

Homme de 32 ansLombo-sciatique droite résistante au traitement médical et repos

Femme de 43 ansCruralgie droite résistante avec déficit sensitif du pied

Homme de 54 ansSciatique gauche hyperalgique

Rachis lombaire


Infiltration envisagée : épidurale, foraminale

SCANNERIRM

Femme de 60 ans, arthrose rachidienne connueLombalgie L5 droite résistante hyperalgiqueInfiltration foraminale envisagée

Femme de 60 ans, arthrose rachidienne connueLombalgie L5 droite résistante hyperalgiqueInfiltration articulaire postérieure efficace

Rachis lombaire

Lombalgie avec signes de gravité

Syndrome de la queue de chevalDéficit sensitivo-moteur des membres inférieursAge supérieur à 55 ans ou inférieur à 20 ans

Rachis lombaire

• Syndrome de la queue de cheval ;

signes les plus évocateurs :

• Anesthésie sacrée (en selle)

• Lombalgies

• Troubles urinaires

Rachis lombaire

Lombalgie dans contexte particulier

ATCD de cancerHiv ou drogue IVCorticothérapie Perte de poids

Douleurs inflammatoires

Rachis lombaire

Lombalgie avec signes de gravitéLombalgie dans contexte particulier

IRM préférableScanner

Homme de 65 ans, cancer colique récentTraité par chirurgie et chimiothérapieLombalgie aigue atraumatique

Homme de 50 ans, SDF malnutriLombalgie avec syndrome infectieux

Rachis lombaire

Lombalgie aigue traumatiqueSuspicion de tassement vertébral

Radiographie standard

IRM

Homme de 50 ans, chuteLombalgie haute d’horaire inflammatoire

Homme de 50 ans, chuteLombalgie haute d’horaire inflammatoire

Rachis lombaire

Suspicion de canal lombaire étroit ou rétréci

Radiographie standard

SCANNERSACCO

Rachis lombaire

• Canal lombaire étroit ou rétréci :

signes les plus évocateurs

• Fatigabilité à la marche avec périmètre (diagnostic différentiel ; artérite)

• Amélioration en cyphose

Rachis lombaire

• Canal lombaire étroit (constitutionnel)

• entre 15 et 12 mm :entre 15 et 12 mm :

étroitesse relativeétroitesse relative

• inférieur à 12 mm:inférieur à 12 mm:

étroitesse absolueétroitesse absolue

Rachis lombaire

• Canal lombaire rétréci (acquis)

Homme de 61 ans, non artéritiquePérimètre de marche Spondylolisthésis en L4 +++

Homme de 61 ans, Périmètre de marche limitéSpondylolisthésis en L4 +++

Rachis lombaire opéré

Douleur récidivante en post-opératoire

IRM avec injection


•Chirurgie hernie discale: 90% succès LT

•Chirurgie sur récidive herniaire: 60 à 82%

•Chirurgie sur fibrose épidurale: 17 à 38%


Douleurs récidivantes en post-opératoire : :

Fibrose épiduraleHernie discale récidivante ou résiduelle

Spondylodiscite post-opératoireArachnoïdite fibreuse

Sténose foraminale ou centrale

Homme de 54 ansChirurgie discale de plus de 7 moisRécidive douloureuse après intervalle libre

Homme de 54 ansChirurgie discale de plus de 7 moisRécidive douloureuse après intervalle libre




Epaule

• Radiographies standard

• Epaule face 3 rotations, profil de coiffe (Lamy)

• Incidence de Railhac

• Analyse de l’interligne• Recherche de calcification tendineuse• Mise en évidence de rupture étendue de la coiffe

Epaule

EXTERNE INTERNENEUTRE

Epaule

Epaule

• Echographie

• Rapide, simple, efficaceRapide, simple, efficace

• Analyse tendineuse ; rupture ou calcification• Epanchement articulaire ou de la bourse• Dynamique ; recherche de conflit

Femme de 65 ansImpotence fonctionnelle sans traumatismeRadiographie montrant une arthrose acromio-claviculaire

Femme de 65 ansImpotence fonctionnelle sans traumatismeRadiographie montrant une arthrose acromio-claviculaire

Epaule

Douleur sans contexte d’instabilitéAbsence de calcification tendineuse

Patient agé Patient jeune

ECHOASCAN

IRM

Epaule

• Arthro-scanner

• Analyse de la face profonde de la coiffe

• Analyse cartilagineuse• Analyse du bourrelet

Epaule

• Arthro-scanner• Tendons de la coiffe des rotateurs séparent

l’articulation de la bourse sous-acromiale

Femme de 42 ansDouleur d’épaule récidivante

Homme de 36 ansDouleur d’épaule lors de certains mouvements postérieurs

Epaule

Contexte d’instabilitéATCD de luxation

Patient jeune

ASCAN

Homme de 32 ansLuxation antérieure récidivante

Homme de 26 ansLuxation antérieure récidivante avec butéeRécidive douloureuse à l’armé du bras

Homme de 26 ansLuxation antérieure récidivante avec butéeRécidive douloureuse à l’armé du bras

Epaule

SLAP lésion : :

Lésion du bourrelet supérieur et de l’insertion du biceps

Epaule

SLAP lésion : :


Dr Rouquier



Unité ostéo-articulaire

Dr Richardi, Dr Barbut, Dr Rouquier


Incidence axiale 30°Incidence axiale 30°

• Explore la zone d’engagement rotulien dans la trochlée (moitié inférieure de la face articulaire de la rotule)

Documents

Quels examens prescrire ?