I- FOCUS sur un aspect d'une affection

FLAS CHIRURGIE. La prise en compte du risque d'interruption et l'évaluation de la balance bénéficelrisque de la décision sont souvent difficiles.

Quels médicaments interrompre rn

avant une chirurgie cardiaque ? I L a décision d'interrompre un hémorragies graves, par rapport

traitement avant une inter- à l'aspirine seule. En revanche, vention de chirurgie car- si le clopidogrel est interrompu

diaque est toujours difficile et ne plus de 5 joursavant la chirurgie, doit être prise qu'après en avoir le risque hémorragique rejoint évalué la balance bénéficetrisque. celui de l'aspirine. On peut donc L'évaluation de cette dernière recommander d'interrompre le n'est pas toujours aisée, car les clopidogrel chaque fois que cela risques précis d'une interruption est possible au moins de traitement sont mal connus. Une 5 jours avant la chirurgie. Cette inter- concertation multidisciplinaire médico- ruption n'est pastoujours envisageable chirurgicale est nécessaire. (instabilité clinique, risque de throm-

La classe des antiagrégants plaquet- bose de stent ...), et la chirurgie réalisée taires comporte deux médicaments dans ces conditions requerra un soin essentiels, I'aspirine et le clopidogrel. tout particulier quant à la qualité de II existe aussi des antiagrégants pla- l'hémostase et à la gestion de la coa- quettaires intraveineux (inhibiteurs de gulation (transfusion plaquettaire). la glycoprotéine Ilblllla) dont I'indica- Plusieurs inhibiteurs de la glycopro- tion est essentiellement représentée par téine Ilblllla sont disponibles avec des la pathologie coronaire aiguë. durées de vie variables : 12-14 heures

L'aspirine est le médicament le plus pour I'abciximab, 4 à 8 heures pour le anciennement utilisé; ses bénéficessont tirofiban, 2 à 4 heures pour I'eptifiba- clairement établis, notamment en tide. Dans la mesure du possible, il matièrede maladiecoronaire. Lorsd'une semble raisonnable d'attendre un délai chirurgie cardiaque, I'aspirine s'accom- correspondant entre la fin de I'adminis- pagne d'une augmentation modérée tration du produit et l'acte chirurgical. des pertes sanguines sans recours plus Les anti-vitamine K doivent être arrê- fréquent à la transfusion. Le maintien de tés avant toute chirurgie programmée I'aspirine jusqu'à l'intervention est ainsi et remplacés par une héparinothérapie. parfaitement admis actuellement. Les P-bloquants représentent une

Le problème du clopidogrel est un classe majeure de la thérapeutique peu différent. Souvent administré en cardiologique. Leur maintien, voire association avec I'aspirine, il augmente leur introduction avant une chirurgie le risque hémorragique, incluant des cardiaque, doit être la règle, notamment

chez un malade coronarien. Cette pres- cription, jusqu'au matin de I'interven- tion, permet un contrôle optimal de la balance énergétique du myocarde, en évitant tout épisode de tachycardie et d'HTA, surtout lors des stimulations nociceptives peropératoires.

Utilisés dans des indications voisines des P-bloquants à l'exception de I'in- suffisance cardiaque, les antagonistes calciques ont souvent été une classe controversée. Pour ce qui est de leur effet lors d'une chirurgie cardiaque, on dispose de peu de données. En atten- dant des études randomisées sur ce sujet qui conduiront peut-être à une introduction plussystématique, il paraît raisonnable de ne pas les interrompre lorsqu'ils sont en cours.

Les bloqueurs du système rénine- angiotensine, qu'il s'agisse des inhibi- teurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou des antagonistes des récepteurs ATI, ont des indications de plus en plus nom- breuses en cardiologie. Lorsqu'ils sont maintenus durant la chirurgie, plusieurs

. études retrouvent une plus grande fré- quence des épisodes hypotensifs lors de l'induction anesthésique et au cours de la circulation extracorporelle. Dans ces conditions, l'interruption des IEC,

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24 à 48 heures avant la chirurgie selon leur durée d'action, est habituellement préconisée. Cette recommandation s'applique également aux antagonistes des récepteurs AT1 .

Concernant les antiarythmiques, I'amiodarone est employée très fré- quemment au décours d'une chirurgie cardiaque, compte tenu de la grande fréquence des troubles du rythme. Une étude récente a montré le bénéfice d'une introduction « préventive » d'amiodarone avant la chirurgie sur la survenue d'accès de FA. II n'en va pro- bablement pas de même des anti- arythmiques de classe I et notamment du flécaïnide dont l'effet dépresseur myocardique peut poser des problèmes sérieuxen peropératoire. L'interruption de ces médicaments est généralement préconisée, même si la balance béné- ficeIrisque est très mal évaluable en I'ab- sence de données précises disponibles.

D'autres médicaments, d'usage courant chez les malades cardiologiques n, sont à interrompre. C'est le cas des anti- diabétiques oraux de type biguanides qui exposent au risque d'acidose lac- tique et d'insuffisance rénale. Ils doi- vent être arrêtés au moins 48 heures avant l'intervention et remplacés par des sulfamides hypoglycémiants ou une insulinothérapie adaptée.

En conclusion, la plupart des traite- ments en cours chez un malade car- diaque peuvent être maintenus lors d'unechirurgie. Parmi ces médicaments, l'aspirine et les kbloquants doivent tout particulièrement être poursuivis, car leur interruption peut être dangereuse. II est essentiel que la gestion de la théra- peutique préopératoire soit assurée en concertation avec le cardiologue, I'anes- thésiste et le chirurgien, afin de peser au cas par cas la balance bénéficetrisque d'une interruption de traitement. Les recommandations proposées ci-dessus nesont applicables qu'à la chirurgie car- diaque, surtout en ce qui concerne les antiagrégants plaquettaires.

MARQUEURS DE RISQUE. Risque cardiovasculaire : rôle des sélectines et des intégrines et implications pronostiques.

Molécules d'adhésion et pathologies cardiovasculaires

interaction entre les roulement lent des leucocytes monocytes et I'endothé- vers l'endothélium. Il s'agit d'une lium joue un rôle pri- étape transitoire indispensable à

mordial dans la formation et le la mise en place d'une adhésion développement de la plaque « forte x qui sera le fait des inté- d'athérome. Le recrutement grines présentes sur la mem- leucocytaire, qui correspond à brane des leucocytes qui se l'activation et à la migration des lieront avec des molécules d'ad- leucocytes circulants vers I'en- hésion intercellulaires (ICAM-1, dothélium, est une étape majeure dans ICAM-2, V-CAM-1). la formation de la lésion athéroma- Cette adhésion ferme est suivie par la teuse. Cet événement initial fait inter- transmigration des monocytes entre les venir des marqueurs d'adhésion situés cellules endothéliales et par leur accu- sur les leucocytes et sur les cellulesendo- mulation, dirigée par des mécanismes théliales. Ces marqueurs vont interagir chimiotactiques, dans l'espace sous- entre eux, permettant ainsi une adhé- endothélial. Cettediapédèseest médiée sion intercellulaire. par l'interaction entre deux molécules

L'endothélium sain a la capacité d'in- PECAM-1 exprimée l'un sur le leucocyte, hiber I'adhésion des leucocytes circu- l'autre sur la cellule endothéliale. lants. Le recrutement de ces leucocytes Les monocytes accumulés dans la passe donc par une étape de « dys- paroi artérielle se différencient alors en fonction »et d'activation endothéliale. macrophages qui accumulent des Au cours de la phase initiale d'inflam- lipides dans leur cytoplasme formant mation aiguë, les leucocytes circulants ainsi des cellules spumeuses à l'origine sont activés par des médiateurs inflam- de l'athérome. matoires. L'adhésion des leucocytesvia les mar-

Les leucocytes activés stimulent l'ex- queurs d'adhésion semble donc jouer pression des moléculesd'adhésion pré- un rôle primordial dans l'initiation de sentes à leur surface, se marginalisent, l'athérosclérose. II a d'ailleurs été mon- se rapprochent de la paroi artérielle puis tré que les concentrations sanguines en entrent en contact avec I'endothélium. molécules d'adhésion, qui reflètent leur Cette première étape de I'adhésion expression cellulaire, sont augmentées faisant intervenir les sélectines (L-, E- dans le cas des pathologies cardio- et P-) et leurs ligands, correspond au vasculaires.

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