M. MOUGEOT /21 mars 2016

Quels risques et actions a mettre dans le compte qualité ?

Enjeux du compte qualitéTraduire engagements prioritaires de l’établissement / système

management qualité et des risques, transmis tous les 2 ans

Analyse des risques

Dispositif de maîtrise

Résultats atteints

Priorités d’actions identifiées et engagements dans l’amélioration continue

Analyse des risques

« Chaque jour les équipes soignantes et logistiques des établissements de santé prennent des risques …mais elles doivent s’attacher à ne prendre que les bons risques. » « Pour autant le plus grand risque serait de ne pas en prendre, cela conduirait à une médecine défensive qui protégerait les professionnels de la santé mais réduirait les possibilités d’amélioration de la santé des malades »

V2014, gestion des risques et EIO = points de passage obligés visant à garantir que chaque thématique est investiguée identiquement, sous tous ses angles, par tout expert-visiteur, dans tout établissement.

EIO : identification , analyse et hiérarchisation des processus à risques (processus interventionnels, supports, etc… ) support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance

3 mots clés : identification, analyse et hiérarchisation

Identifier ses risques Mais qu’est ce qu’un risque ?

Le mot risque très utilisé dans la pratique quotidienne, désigne aussi bien un dommage, ses causes, ses conséquences ou encore la victime potentielle.

Ce sont tous les événements susceptibles d’aboutir à une rupture de la continuité des soins ou à la dégradation de la qualité des soins .

La fréquence et la gravité de cet événement conditionneront l’importance de l’impact sur le patient, l’établissement ou le professionnel.

La salle de naissance un secteur à risque … Des risques juridiques (mise en cause de responsabilité, faute professionnelle, non respect des

clauses contractuelles…) Des risques informatiques (pertes de données, absences de licences, droits d ’accès non

maitrisés…) Des risques liés au personnel (accident du travail, absentéisme…) Des risques éthiques (égalité des soins, acharnement thérapeutique,…) Des risques cliniques (erreur de diagnostic, défaut de surveillance, iatrogénie, nosocomial…)

Identifier ses risques À côté des grossesses et des accouchements dont le déroulement est normal, il convient de prendre en compte divers facteurs de risque, pouvant compromettre la sécurité de la mère et de l’enfant :

des risques maternels ou foetaux dont l’identification en amont de la naissance doit être optimisée ;

des situations critiques, imprévisibles, survenant pendant le travail, l’accouchement ou la délivrance ;

des défaillances de l’organisation, du travail en équipe (en particulier de la communication) ou des pratiques professionnelles, lors de la prise en charge.

(extrait de Qualité et sécurité des soins dans le secteur de naissance Synthèse – HAS - Mars 2014)

Identifier ses risques Comment ? Quels types de risques ? a priori …a posteriori

Comment les formuler?

Quels risques à prioriser ? Justification du choix (risque acceptable

Combien de risques à mettre dans le compte qualité ?

Nécessite une méthode, des outils, des questionnements / perception des risques et de leur acceptabilité

Qu’est ce qui pourrait arriver de défavorable si je ne prend pas en compte ce risque ? Quelle est la probabilité que ce risque survienne et quel en serait l’impact ou les conséquences ? Que pouvons nous faire? Une fois arrivé que pouvons nous en apprendre ? …

Identifier ses risques Savoir utiliser les sources d’informations disponibles au sein

de l’établissement et les sources d’informations externes Les compte rendus de staffs d’experts et les revues de dossiers médicaux L’analyse des Signalements / base de données de l’établissement L’analyse des signalements volontaires par des méthodes approfondies, RMM,

ALARM (pour rappel RMM obligatoire dans ce secteur d’activités )

Les rapports d’inspection, résultats d’indicateurs (IQSS transversaux et de spécialité, suivis d’indicateurs institutionnels , résultats d’audits, résultats d’évaluation des pratiques…)

Les plaintes et les réclamations Les visites de risques Identifier les risques a priori en effectuant état des lieux a partir d’un réferentiel,

une analyse de processus, un suivi d’indicateurs… Recommandé d’y associer tous les acteurs concernés!

Exemples d’événements dangereux bloc obstétrical et salle de naissance

Appel du pédiatre de gardeAppel du sénior obstétricien en salle de naissanceOrganisation de l’astreinteOrganisation fin d'interventionTransfert entre bloc et salle de réveilTransfert entre salle de naissance et service avalCoopération avec service de réanimation de néonatalogieTransfert entre salle de réveil et service avalCircuits d'appel en urgencesProgrammation - PlanificationConfiguration géographique des locauxProtocoles et documents qualité validésGestion des accompagnantsMatériel et équipement nouveau: essais / achats

Evénements dangereux

Surveillance post nataleSurveillance du foetus en intrapartumDétection souffrance foetaleSurveillance de la parturienteEpisiotomieCésariennePrésentation difficile du foetusPatiente avec facteurs de risqueTenue du Dossier obstétricalCulture et religion de la parturienteDisponibilité et fonctionnement des matériels de surveillance et de réanimationDisponibilité du petits matériels (contrôle, traçabilité…)Disponibilité des salles…

Exemple : prise en charge du post partumUn processus que l’on peut détailler en plusieurs sous processus :- Prévention et préparation d’une hémorragie du post partum- Prise en charge aiguë d’une hémorragie du post partum- Prise en charge chronique d’une hémorragie du post partum

(corriger anémie, corriger d’éventuelles défaillances organiques), préparer une future grossesse)

- Prise en charge d’un décès intra hospitalier (en cas d’échec de prise en charge de l’hémorragie du post partum)

Chacun des sous processus pouvant être déclinés en différentes étapes de prises en charge au cours desquelles des événements dangereux peuvent survenir

Exemple : prise en charge du post partumHPP et indicateurs IPAQSS :

Ces indicateurs s’attachent à mesurer des pratiques spécifiques concernant 2 situations distinctes de prise en charge : la prévention de l’HPP lors de l’accouchement la prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat (HPPI), lors

de laquelle les actions réalisées concourent à limiter le risque de complications graves secondaires à l’hémorragie.

Soit 3 indicateurs : « prévention de l’hémorragie lors de la délivrance après un accouchement « surveillance clinique minimale en salle de naissance après un accouchement » « prise en charge initiale d’une HPPI »

Exemple : prise en charge du post partum

Exemple : Indicateur « Prévention de l’hémorragie lors de la délivrance après un accouchement »

Quels risques identifiés à partir des résultats de celui-ci ? Défaut de traçabilité qui peut porter sur les modalités de délivrance et ou sur le conclusion de l’examen du placenta et ou sur la prophylaxie par l'ocytocine n’est retrouvée A savoir que l’ocytocine étant un médicament, il est attendu que son administration soit enregistrée dans le dossier (nom de la molécule, heure ou moment de l’administration, dose, voie d’administration). Les éléments manquants peuvent être de niveau 2 soit : il n’y a aucun enregistrement de l’administration du médicament injection est tracée (ex : synto à l’épaule, etc.) mais l’enregistrement de

l’administration est incomplet : absence heure d’injection, de dose, de voie d’administration.

Identifier ses risques :exemples Risque identifié F G Criticité Dispositif

de maitrise en place

Niveau de maitrise

Défaut de mesure immédiate du taux d’hémoglobine, d’hématocrite , des tests de la coagulation et de la gazométrie, des lactates, de la glycémie, etc

Défaut de traçabilité des décisions des staffs obstétricaux pédiatriques

Défaut de projet de vie élaboré si la viabilité du nouveau-né est compromise

Absence de compte-rendu du premier examen et des informations médicales relatives à la mère et aux facteurs de risque éventuels

Défaut de traçabilité de l’injection d’ocytocine (heure, dose voie d’administration)

? ?

À définir par l’établissement

Hiérarchiser ses risques

QUI ? Les professionnels concernés avec le gestionnaire des risques QUOI ? Les risques identifiés à priori et a posteriori POURQUOI ? Pour éclairer la prise de décisions et programmer les actions prioritaires à menerCOMMENT? A partir d’un outil existant dans l’établissement (en principe basé sur un diagramme de FARMER qui permet de définir la criticité = produit de la gravité par la fréquence, souvent 5 niveaux de gravité et 5 niveau de fréquence)

phase difficile car requière obtention d’un consensus par équipemultiprofessionnelles

plusieurs possibilités d’appliquer les échelles de gravité soit sur des conséquences réelles observées, soit sur des « presque accidents » sur les conséquences potentielles auxquelles on a échappé

Hiérarchiser ses risques

Lesquels mettre dans un compte qualité ?

À partir du résultat de la criticité obtenue qui va démonter si le risque est :

- Acceptable en l’état ou risque sous contrôle - Acceptable sous contrôle ou risque à surveiller - Inacceptable ou risque à traiter absolument

Mais également en regard du niveau de maitrise déjà mis en place

Risques prioritaires

Niveaux de maitrise

Niveau Description synthétique

Niveau 1 On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue

Niveau 2 On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs

Niveau 3 On a organisé : organisation en place sans évaluation

Niveau 4 On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions

Niveau 5 On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces ...

Plans d’action Risques Object

ifs Actions d’amélioration

Responsable

Début prév

Début réel

Échprév

Echréelle

Modalités de suivi

État d’avancement

Défaut de traçabilité de l’injection d’ocytocine (heure, dose voie d’administration)

À partir de cet exemple : quelles actions mettre en place? Quels objectifs ? (pour rappel un objectif doit être mesurable et mesurée) ? Désigner un responsable mais lequel (doit avoir une légitimité dans le pilotage de cette action ). Un calendrier à suivre (bien valider ensemble le planning de réalisation, repérer les retards = mesure de l’état d’avancement afin d’adopter un plan d’action de correction, et ou argumenter). Définir des modalités de suivi

Modalités de suivi

Pourquoi ? Pour avoir :

une vision synthétique et actualisable de l’action menée pour suivre au plus près les effets de ses efforts et de ceux des différents acteurs en présence pour mesurer les réalisations, les résultats des actions mises en œuvre et surtout pour apprécier l'impact de celle –ci et le risque résiduel

Quelles types de modalités de suivi à déterminer ?

indicateurs (taux de personnel formé, taux d’EI spécifique , des indicateurs pertinents, fiables, représentatifs)

réalisation d’audit (audit de dossier par exemple) , d’évaluation des pratiques réalisation d’enquêtes diverses (satisfaction des patients, des professionnels, des services

prestataires

Mise en pratique

A partir des expériences professionnelles des participants renseignement d’un

compte qualité fictif