Qu’est-ce que l’insomnie aiguë ?

• Caractéristiques générales :1,2

– Apparition soudaine

– Courte durée (pas plus de 3 mois)

• Le patient peut connaître :

– Difficultés à s’endormir

– Sommeil fragmenté

– Éveils nocturnes d’une durée accrue

– Sommeil de courte durée

– Sommeil de qualité médiocre

1. American Academy of Sleep Medicine. ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders, 2e éd: Diagnostic and coding manual. 2005.

2. Alberta Medical Association. Toward Optimized Practice (TOP) Adult Insomnia: Diagnosis to Management Clinical Practice Guidelines. 2010.

Pourquoi le traitement de l’insomnie est-il important ?

• La prise en charge appropriée pendant la phase initiale peut prévenir son évolution

• Les épisodes récurrents non traités peuvent favoriser le développement d’une insomnie plus chronique et réfractaire

• Développement potentiel d’une insomnie psychophysiologique (conditionnée) ; se résorbe plus difficilement1

• Lien bidirectionnel entre l’insomnie et la dépression2

1. Drake CL, Roth T. Sleep Med Clin. 2006;1:333-349.2. Staner L. Sleep Med Rev. 2010;14:35-46.

Principes clés dans l’évaluation d’un problème d’insomnie : les « 3 P »

• Facteurs prédisposants

• Facteurs précipitants

• Facteurs perpétuants

Facteurs prédisposant à l’insomnie

– .

Facteurs de risque statiques

Caractéristiques de la personnalité

Facteurs de risque modifiables

• Âge

• Sexe

• Prédisposition génétique

• Prédisposition à l’anxiété

• Tendance à se faire du souci

• Pensée circulaire

• Hyperexcitation généralisée

• Les stresseurs de la vie quotidienne

• Mauvaise hygiène de sommeil

• Le travail à horaires rotatifs

• Comorbidités médicales (p. ex. douleur chronique)

• Comorbidités psychiatriques (p. ex. anxiété, dépression)

Facteurs précipitant l’insomnie

• Le facteur le plus commun est la détresse émotionnelle - Deuil

- Difficultés relationnelles

- Perte d’un emploi

- Charge financière accrue

- Stresseurs particuliers (examens scolaires, projets professionnels, etc.)

• Changements au niveau de la médication (type, dosage)

• Survenue d’un trouble médical ou psychiatrique, ou d’un autre trouble du sommeil primaire

Facteurs perpétuant l’insomnie

• Interaction complexe entre les facteurs comportementaux, émotionnels et cognitifs

• Les problèmes comportementaux sont souvent les plus faciles à gérer

• Les éléments cognitifs et émotionnels peuvent nécessiter

des thérapies et techniques spécialisées

Stratégies de prise en charge

• Principaux objectifs

– Améliorer la qualité et la durée du sommeil

– Améliorer les altérations du fonctionnement diurne liées à l’insomnie

• Évaluation clinique du traitement toutes les quelques semaines et/ou mensuellement jusqu’à ce que le problème d’insomnie se soit résorbé ou semble être stable

• Un suivi tous les 6 mois pour prévenir une rechute1

• Si un traitement unique est inefficace, essayez d’autres thérapies ou des thérapies combinées2, ou réévaluer la présence de problèmes comorbides

1. Schutte-Rodin S et coll. J Clin Sleep Med. 2008;4(5):487-504.2. Zavesicka L et coll. Neuro Endocrinol Lett. 2008;29(6):895-901.

Agenda du sommeil

• Une première étape importante pour identifier la stratégie thérapeutique la plus efficace

• Fait intervenir le patient dans le processus de prise en charge

• Fournit au médecin des données sur la sévérité, la régularité des horaires de sommeil et les facteurs aggravants

• On demande au patient de remplir quotidiennement l’agenda pendant 1 à 2 semaines

• Revue des données inscrites dans l’agenda lors de la prochaine visite

Comment surmonter les réactions comportementales compensatrices mal adaptées

Facteurs perpétuant l’insomnie Facteurs allégeant l’insomnieSe coucher plus tôt et passerplus de temps au lit

Réduire le temps passé au lit pour une durée totale de sommeil idéale

Se lever plus tard les jours où l’on ne travaille pas/ne va pas à l’école

Se lever à des heures régulières, même les fins de semaine et les jours de congés

Sieste diurne Éviter les siestes

Consommation accrue decaféine pendant la journée

Réduire la consommation de caféine, ne consommer aucun produit à base de caféine après midi

Consommation accrue d’alcool le soir Éviter l’alcool

Diminution des activités sociales Manger à des heures régulières

Activités physiques réduites en raison de la fatigue diurne

Améliorer sa condition physique en pratiquant des activités physiques régulièrement

Benzodiazépines (BDZ)1

Hypnotiques-sédatifs non benzodiazépiniques1

• Flurazépam

• Nitrazépam

• Témazépam

• Triazolam

• Zopiclone

• Zolpidem

Notes éducatives• Objectifs du traitement et attentes

• Innocuité et sécurité

• Effets indésirables potentiels et interactions médicamenteuses

• Autres modalités de traitement (thérapies cognitives et comportementales)

• Possibilité d’augmenter les doses

• Insomnie de rebond

Pharmacothérapie

1. Santé Canada. Somnifères autorisés au Canada

Risques liés aux médicaments couramment prescrits dans la prise en charge de l’insomnie aiguë

Composé Raisons pour lesquelles la prudence est nécessaire

Antidépresseurs :mirtazapine, fluvoxamine, agents tricycliques

Absence relative de données dans les cas d’insomnieLe gain pondéral peut être problématique avec la mirtazapine

Amitriptyline Absence relative de données dans les cas d’insomnieEffets indésirables, p. ex., gain pondéral lié à la doseLes effets anticholinergiques peuvent être gênants

Antihistaminiques :Chlorphéniramine

Absence relative de données dans les cas d’insomnieRisque excessif de sédation diurne, d’altération de la fonctionpsychomotrice et d’effets anticholinergiques

Antipsychotiques• Traditionnels ou de première génération

(chlorpromazine, méthotrimeprazine, loxapine)

• Atypiques ou de deuxième génération (rispéridone, olanzapine, quétiapine)

Absence relative de données dans les cas d’insomnieRisque inacceptable d’effets anticholinergiques et toxicité neurologique

Absence relative de données dans les cas d’insomnieCoût inacceptable et risque de toxicité métabolique (p. ex., hypercholestérolémie, hyperglycémie, gain pondéral), de comportements psychotiques

Benzodiazépines• Longue durée d’action (diazépam,

clonazépam, flurazépam, lorazépam, nitrazépam, alprazolam)

• Durée d’action intermédiaire (oxazépam)• Durée d’action ultra courte (triazolam)

Risque excessif de sédation diurne et d’altération de la fonction psychomotrice (le lorazépam a une longue demi-vie, mais une courte durée d’action en raison de sa redistribution rapide dans les tissus)Absorption très lente : Tmax ~180 minRisque inacceptable de perturbations de la mémoire, d’insomnie de rebond et d’anxiété de rebond

Thérapies à court terme : Options de première et de deuxième lignes efficaces et sûres

Première ligne :

10 mg Tmax ~30+ minutes (1,4 heure)

T1⁄2 ~2 à 3 heures (Gamme de 1,6-6,7 heures)

Zopiclone 5 mg, 7,5 mg Tmax ~30+ minutes (< 2 heures)

T1⁄2 ~4 à 6 heures

Témazépam 15 mg, 30 mg Zolpidem

Deuxième ligne :

Trazodone* 50 à 100 mg Tmax ~ 60+ minutes (retardé avec la consommation d’aliments –Tmax jusqu’à 2,5 heures)T1⁄2 ~ 8 à 10 heures

* C’est un niveau de preuve modéré et le taux d’utilisation actuel de ce médicament appuie son usage comme médicament de deuxième ligne

Produits « naturels » et en vente libre utilisés comme aides au sommeil

Produits « naturels »

L-tryptophan 500 à 2000 mg(la dose la plus courante est1000 mg)

Les données à l’appui de son efficacité sont variables et insuffisantes Peut être demandé par les patients qui recherchent un agent de source « naturelle »

Mélatonine 0,3 à 6 mg Il existe certaines données à l’appui de la mélatonine à libération prolongée

Valériane 400 à 1000 mg Certaines similitudes (bien que non identique) avec les benzodiazépines en termes de mécanisme d’action

Produits en vente libre

Diphenhydramine 25 à 50 mg • Possibilité d’effets secondaires anticholinergiques graves(en particulier chez le sujet âgé)

• Somnolence diurne résiduelle• Baisse des fonctions cognitives• Bouche sèche• Vision trouble• Constipation• Rétention urinaireCes produits ne sont pas conçus pour un usage à long terme et une tolérance aux effets sédatifs se développe probablement rapidement (~3 jours)Le dimenhydrinate n’est pas approuvé au Canada comme aide au sommeil

Dimenhydrinate 25 à 50 mg

Doxylamine 25 à 50 mg