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1 Questionnaire client (Prévoyez environ 20 minutes pour compléter le questionnaire avant le premier rendez-vous) Date :__________________________ Prénom :__________________ Nom :_________________________ Sexe : F ___ M___ Date de naissance : (année/mois/jour)_______________________ Âge : ______ Origine ethnique :_____________________ Adresse : ___________________________________ ville :______________ code postal :___________ Tél. maison : (____)__________________ Tél. cellulaire : (____)__________________ Référé par : __________________________________________________ Assurance qui rembourse frais de diététiste/nutritionniste : oui____ non____ Contexte de la consultation Raison (s) de la consultation :____________________________________________________________ Attente (s) face à la rencontre :___________________________________________________________ Histoire médicale Problème(s) de santé actuel(s) :__________________________________________________________ Problème de santé antérieur(s) :__________________________________________________________ Antécédents familiaux : ________________________________________________________________ Allergies alimentaires :______________________________________________ Intolérances alimentaires :___________________________________________ Constipation : oui____ non____ Diarrhées : oui ____ non____ Ballonnements : oui____ non____ Douleurs abdominales : oui____ non____ Brûlements d’estomac : oui____ non_____ Problèmes de mastication : oui____ non____ Avez-vous passé des prises de sang dans la dernière année? : oui____ non____ Valeurs sanguines normales?: oui____ non____ Je ne sais pas_____ Sinon, précisez :______________________________________________________________________

Questionnaire client - CLINIQUE ALTERMED · Questionnaire client ... biscuits, crème glacée régulière, gâteaux, pâtisseries, tartes, etc.) 2 fois ou moins/sem 3-4 fois/sem 5

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Questionnaire client (Prévoyez environ 20 minutes pour compléter le questionnaire avant le premier rendez-vous) Date :__________________________ Prénom :__________________ Nom :_________________________ Sexe : F ___ M___ Date de naissance : (année/mois/jour)_______________________ Âge : ______ Origine ethnique :_____________________ Adresse : ___________________________________ ville :______________ code postal :___________ Tél. maison : (____)__________________ Tél. cellulaire : (____)__________________ Référé par : __________________________________________________ Assurance qui rembourse frais de diététiste/nutritionniste : oui____ non____ Contexte de la consultation

Raison (s) de la consultation :____________________________________________________________

Attente (s) face à la rencontre :___________________________________________________________

Histoire médicale

Problème(s) de santé actuel(s) :__________________________________________________________

Problème de santé antérieur(s) :__________________________________________________________

Antécédents familiaux : ________________________________________________________________

Allergies alimentaires :______________________________________________

Intolérances alimentaires :___________________________________________

Constipation : oui____ non____ Diarrhées : oui ____ non____ Ballonnements : oui____ non____

Douleurs abdominales : oui____ non____ Brûlements d’estomac : oui____ non_____

Problèmes de mastication : oui____ non____

Avez-vous passé des prises de sang dans la dernière année? : oui____ non____

Valeurs sanguines normales?: oui____ non____ Je ne sais pas_____

Sinon, précisez :______________________________________________________________________

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Habitudes de vie

Tabac oui____non____ # de cigarettes/jour____ drogue : oui____non____

Combien d’heures de sommeil /jour_____ Insomnie oui____ non____ Fréquence________________

Types d’activité physique Fréquence /sem. Durée

Données anthropométriques Ne pas compléter : votre nutritionniste prendra ces valeurs dans son bureau.

Grandeur : Tour de taille : Poids actuel : IMC :

Évolution du poids

Poids habituel : ________ Poids désiré : ________

Poids le plus élevé :_______ Quand?________ Poids le plus bas :_______ Quand?________

Avez-vous déjà rencontré une diététiste dans le passé? Oui____ (année________) Non_____ Avez-vous déjà suivi des régimes alimentaires? Oui____ non____

Si oui, précisez : ______________________________________________________________________

Raison de non succès ou succès: _________________________________________________________

Votre poids vous obsède t-il? Oui____ non____

Avez-vous des rages alimentaires? : jamais____ rarement____ souvent____

Quelles émotions vous poussent le plus à manger?___________________________________________

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des troubles du comportement alimentaire? Oui____ non____

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Image corporelle

Regardez les personnes ci-haut et choisissez le corps que vous pensez être : · le plus similaire à ce que vous ressemblez :_____ · le plus similaire à ce que vous voudriez ressembler :_____

Cadre psychosocial et environnemental

État civil célibataire____ marié/conj. de fait____ Nombre de personnes à la maison_____ Âge(s)_____________________________________________ Qui est-ce qui achète la nourriture?______________ Qui est-ce qui prépare les repas?______________ Y a-t-il des croyances ou des coutumes alimentaires dans la famille? Oui____ non____ Si oui, précisez :______________________________________________________________________ Niveau de scolarité :______________________ Occupation :____________________ Horaires : jour____ soir____ nuit____ variable____ Disponibilité alimentaire au travail : bonne _______ moyenne_______ médiocre________ Précisez si moyenne ou médiocre :__________________________________________________ Nombre de repas par semaine : À la maison________ Avec un lunch ________ À la cafétéria________ Au restaurant________ Types de restaurants :__________________________________________________________________

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Sur une échelle de 1 à 5, comment évaluez-vous votre motivation ? (1 étant non motivé, et 5 étant très motivé) 1______ 2______ 3______ 4______ 5______ Comment évaluez-vous votre disposition au changement? Pas prêt à changer (pré-contemplation)____ Y pense (contemplation)____ Fait quelques changements (préparation)____ Fait plusieurs changements (action)____ Fait plusieurs changements depuis longtemps (maintien) ____

Journée habituelle : Inscrivez ce que vous mangez

Déjeuner

Heure :_______

Collation matinée

Heure :_______

Dîner

Heure :_______

Collation après-midi

Heure :_______

Souper

Heure :_______

Collation soirée

Heure :_______

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Questionnaire rapide pour évaluer la saine évaluation Voici une liste de question qui tente d’évaluer votre mode de vie. Pour chacune d’entre-elles, cochez la réponse qui représente le mieux vos habitudes alimentaires QUESTION A B C Combien de repas prenez-vous par jour?

3 repas/j Je mange souvent un 4e repas

1-2 repas /jour

Mangez-vous entre les repas? Non/je mange une collation au besoin

Je mange généralement en soirée

Je grignote très souvent entre les repas

À quel fréquence mangez-vous au restaurant? (sandwicheries, fast food, pizza, rôtisserie, mets chinois,…)

1 repas ou moins/sem 1-2/sem 3 repas et +/sem

Consommez-vous des mets prêt-à-servir? (mets congelés, pizza, mets italiens ou chinois, riz et pâtes alimentaires assaisonnées,…)

Moins de 1 fois/sem

1-2/sem Plus de 3/sem

Combien de légumes consommez-vous? 1 portion = 1 légume moyen, ½ tasse légumes frais, surgelés ou en conserve, 1 tasse de laitue, ½ tasse jus de légumes

4/jour 2-3/jour 1ou moins/sem

Combien de fruits consommez-vous? 1 portion = 1 fruit moyen, ½ tasse fruits frais, surgelés, en conserve ou en purée, ½ tasse jus

3 ou plus/jour 2/jour 1ou moins/sem

Quel est la grosseur de votre portion de viande par repas? 1 portion = 100g ou 3 onces ou l’équivalent d’un paquet de 52 cartes à jouer?

1 paquet de carte ou moins

Entre 1 et 2 paquets 2 paquets de cartes ou plus

Mangez-vous la peau du poulet ou le gras visible des viandes? Jamais À l’occasion Toujours

Mangez-vous des charcuteries ou des viandes grasses (bacon, saucisse de Bologne, salami, pepperoni, pâté de foie, cretons, ailes de poulet, croquettes, côtes levées, viandes hâchées?

Jamais À l’occasion Toujours

Mangez-vous du poisson non pané? Plus ou égal à 2/sem 1 fois/sem Rarement

Mangez-vous du fromage? 1 portion = 30g ou 1 once, fromage en tranche (2 tranches, fromage à la crème (30ml ou 2 c. à table). Exclure le fromage écrémé ou le cottage

2 fois ou moins/sem 3-4 fois/sem 5 fois ou plus/sem

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Quel type de produits laitiers (lait et yogourt) consommez-vous? Moins de 2% de m.g. 2% m.g. Plus de 3% m.g./je n’en consomme pas

Quels types de matières grasses utilisez-vous le plus souvent? (pour la cuisson, pour tartiner, sauce, pomme de terre…)?

Huile végétale ou margarine non hydrogénée

Huile, margarine ou beurre Beurre, crème, lard, shortening, margarine régulière

Quelle proportion les produits céréaliers ou les féculents occupent-ils dans votre assiette? (pâtes alimentaires, riz, couscous, pomme de terre,…)

¼ de l’assiette ½ de l’assiette Plus de la ½ de l’assiette

Choisissez-vous des produits céréaliers faits de grains entiers? (pain de blé entier, céréales à déjeuner riches en fibres, riz brun,…)

Oui, toujours À l’occasion Rarement

À quelle fréquence consommez-vous des produits de boulangerie? (beignes, brioches, croissants, danoise, muffins). Exclure les muffins maison.

1 fois ou moins/sem 2-3/sem 4 ou plus/sem

À quelle fréquence consommez-vous des desserts commerciaux? (en collation ou au repas : barres tendres, biscuits, crème glacée régulière, gâteaux, pâtisseries, tartes, etc.)

2 fois ou moins/sem 3-4 fois/sem 5 ou plus/sem

À quelle fréquence consommez-vous des sucreries? (bonbons, chocolat, sucre de table, miel, confiture, …)

3 fois ou moins/sem 4-5 fois/sem 6 ou plus/sem

Buvez-vous des breuvages sucrés? (jus ou boissons aux fruits, boisson gazeuse ou énergisante, thé glacé, limonade)

8oz ou moins/jour 8-16oz/jour 16oz ou plus/jour

Quelle est votre consommation moyenne d’alcool? 1 consommation = 5oz de vin, 1 bière , 1½ oz de spiritueux

0-1 fois/jour 2/jour Plus de 3/jour

Consommez-vous des soupes, bouillons ou sauces, en sachet ou en conserve

1 fois ou moins/sem 1-2 fois/sem 3 fois ou moins/sem

Consommez-vous des aliments enrobés de sel (craquelins, croustilles, pop corn, bretzel, noix ou graines salées, etc.

1 fois ou moins/sem 2-3 fois/sem 4 fois ou plus/sem

Ajoutez-vous du sel à vos aliments? Rarement Souvent/avec certains aliments

La plupart du temps

Consultez-vous le tableau de valeur nutritive des étiquettes alimentaires?

Oui et je comprend bien l’information

Souvent, mais je m’y retrouve difficilement

Rarement

Désirez-vous perdre du poids? Oui non