Questionnaire concernant lhonorabilit professionnelle et l'expertise en cas de nomination initiale

Annexe Communication

FSMA_2017_10-1 du 28/06/2017

Questionnaire concernant lhonorabilit professionnelle et l'expertise en cas de nomination initiale

Champ dapplication

Socits de gestion de portefeuille et de conseil en investissement;Socits de gestion dorganismes de placement collectif; Socits de gestion dorganismes de placement collectif alternatifs; Certaines succursales des socits prcites; Planificateurs financiers indpendants (personnes morales et personnes physiques);Socits immobilires rglementes ;Bureaux de change (personnes morales et personnes physiques);Plateformes de financement alternatif;Socits dinvestissement publiques.

Les lois belges de contrle applicables aux tablissements prcits[footnoteRef:2] disposent que, selon les cas, les membres de lorgane lgal dadministration, les personnes charges de la direction effective et les responsables des fonctions de contrle indpendantes auprs de ces tablissements doivent disposer en permanence de l'honorabilit professionnelle ncessaire et de l'expertise adquate l'exercice de leur fonction. Afin de permettre la FSMA dvaluer si cest le cas, ces personnes doivent remplir le prsent questionnaire lors de la proposition de leur nomination initiale une fonction au sein dun tablissement prcit. [2: Loi du 25 octobre 2016 relative laccs lactivit de prestation de services dinvestissement et au statut et au contrle des socits de gestion de portefeuille et de conseil en investissement (articles 12, 13, 23, 35, 47 et 84).Loi du 3 aot 2012 relative aux organismes de placement collectif qui rpondent aux conditions de la Directive 2009/65/CE et aux organismes de placement en crances (articles 39, 199, 211 et 227).Loi du 19 avril 2014 relative aux organismes de placement collectif alternatifs et leurs gestionnaires (articles 25, 102, 206, 317, 324, 334 et 335).Loi du 25 avril 2014 relative au statut et au contrle des planificateurs financiers indpendants et la fourniture de consultation en planification par des entreprises rglementes et modifiant le Code des socits et la loi du 2 aot 2002 relative la surveillance du secteur financier et aux services financiers (articles 12, 17 et 34).Loi du 12 mai 2014 relative aux socits immobilires rglementes (article 14).Arrt royal du 27 dcembre 1994 relatif aux bureaux de change et au commerce de devises (article 4).Loi du 18 dcembre 2016 organisant la reconnaissance et lencadrement du crowdfunding et portant des dispositions diverses en matire de finances (articles 10, 15 et 30).]

En cas de renouvellement une fonction identique au sein dun de ces tablissements, les personnes concernes doivent complter le questionnaire renouvellement.

Enfin, les membres de lorgane lgal dadministration doivent disposer collectivement des connaissances, des comptences et de lexprience ncessaires la comprhension des activits de ltablissement, y compris les principaux risques auxquels il est expos. Afin de permettre la FSMA dvaluer si cest le cas, les tablissements doivent remplir un questionnaire lors de chaque nouvelle proposition de nomination initiale ou renouvellement une mme fonction au sein de lorgane lgal dadministration ainsi quen cas de modification importante de la rpartition des tches entre les membres de lorgane lgal dadministration et les personnes charges de la direction effective.

Les donnes caractre personnel transmises par la voie du prsent questionnaire et de ses annexes seront traites par lAutorit des services et marchs financiers (FSMA), sise rue du Congrs 12-14, 1000 Bruxelles, conformment la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive lgard des traitements de donnes caractre personnel.

La FSMA traite ces donnes en vue de vrifier le respect de:

- la loi du 25 octobre 2016 relative laccs lactivit de prestation de services dinvestissement et au statut et au contrle des socits de gestion de portefeuille et de conseil en investissement;

- la loi du 3 aot 2012 relative aux organismes de placement collectif qui rpondent aux conditions de la Directive 2009/65/CE et aux organismes de placement en crances;

- la loi du 19 avril 2014 relative aux organismes de placement collectif alternatifs et leurs gestionnaires ;

- la loi du 25 avril 2014 relative au statut et au contrle des planificateurs financiers indpendants et la fourniture de consultation en planification par des entreprises rglementes et modifiant le Code des socits et la loi du 2 aot 2002 relative la surveillance du secteur financier et aux services financiers;

-la loi du 12 mai 2014 relative aux socits immobilires rglementes;

- larrt royal du 27 dcembre 1994 relatif aux bureaux de change et au commerce de devises;

- la loi du 18 dcembre 2016 organisant la reconnaissance et lencadrement du crowdfunding et portant des dispositions diverses en matire de finances.

Elle peut aussi traiter ces donnes dans le cadre des autres missions lgales de contrle dfinies larticle 45 de la loi du 2 aot 2002 relative la surveillance du secteur financier et aux services financiers.

Certaines donnes seront reprises dans le registre public tenu par la FSMA et diffus via son site web.

Les donnes traites pourront ventuellement tre transmises des tiers dans les conditions prvues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 aot 2002 relative la surveillance du secteur financier et aux services financiers.

Conformment aux articles 10 et 12 de la loi du 8 dcembre 1992 susmentionne et aux dispositions de larrt royal du 29 avril 2009 portant excution de larticle3, 5, 3 de la loi du 8 dcembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions dun droit daccs et de rectification de vos donnes caractre personnel.

VEUILLEZ REMPLIR CE QUESTIONNAIRE SOUS FORMAT ELECTRONIQUE

Je mengage fournir des donnes compltes et conformes la vrit. Je suis conscient que la non-communication ou la falsification dinformations pertinentes peut avoir une influence ngative sur la dcision de la FSMA quant mon honorabilit professionnelle et mon expertise adquate.

1. Annexes

Veuillez annexer au prsent questionnaire[footnoteRef:3]: [3: Si vous avez dj transmis ces documents la FSMA et pour autant quils soient inchangs et toujours valables, vous ne devez pas les transmettre en annexe du prsent questionnaire.]

une copie lisible de la carte didentit ou du passeport

un curriculum vitae

un extrait du casier judiciaire (ou un document quivalent mis par une autorit trangre) mis depuis maximum trois mois. Ce dlai nest toutefois pas applicable si un tel document a dj t annex un formulaire transmis la FSMA en vue de lexercice de fonctions (vises par le prsent questionnaire), pour autant quaucune modification ny ait t apporte depuis

le profil de fonction tabli par ltablissement

les documents relatifs votre valuation par une autre autorit de contrle du secteur financier belge ou trangre vise la section 4 du prsent questionnaire (si applicable)

les dcisions judiciaires, administratives et/ou disciplinaires vous concernant vises la section 7 du prsent questionnaire (si applicable)

autre (si applicable; veuillez prciser)

2. Coordonnes de/des tablissement(s) pour le(s)quel(s) la candidature est prsente

Nom de ltablissement

Numro dentreprise

3. Identit du candidat

Nom

Prnom(s)

Numro de registre national[footnoteRef:4] [4: Pour les personnes qui ne possdent pas de numro de registre national belge : mentionnez la date de naissance et le lieu de naissance.]

Sexe

Domicile

Rsidence (si diffre du domicile)

N de tl. / GSM (professionnel)

Adresse e-mail (professionnelle)

2/22 / FSMA_2017_10-1 du 28/06/2017

rue du Congrs 12-14 1000 Bruxelles T +32 2 220 55 25 F +32 2 220 59 30/ www.fsma.be

/ FSMA

4. Examen par les autorits de contrle du secteur financier

4.1 Si vous, titre personnel ou en tant que reprsentant permanent dune personne morale, avez dj t soumis par le pass une valuation de votre honorabilit professionnelle et de votre expertise par la Banque Nationale de Belgique (BNB) ou une autorit de contrle trangre du secteur financier ou tes actuellement soumis ce type dvaluation dans le cadre dune autre fonction, veuillez complter le tableau suivant:

Autorit comptente

Etablissement concern

Fonction concerne

Conclusion de lvaluation[footnoteRef:5] [5: 1) Procdure en cours; 2) Approbation; 3) Approbation sous condition(s); 4) Non-approbation (en ce compris situation dans laquelle une personne qui a prcdemment fait lobjet dune dcision dapprobation, le cas chant sous condition(s), a t considre par lautorit de contrle comme ne prsentant plus lhonorabilit professionnelle et/ou lexpertise requise).]

Date de la dcision

4.2 Si vous avez fait lobjet dune dcision dapprobation sous condition(s) ou dune non-approbation, veuillez expliquer les raisons de cette dcision.

4.3 Si vous avez, par le pass, retir une candidature pour une fonction introduite auprs de la FSMA, de la BNB ou dune autre autorit de contrle trangre du secteur financier, veuillez fournir ci-dessous des prcisions concernant ce retrait.

5. Donnes relatives la fonction

5.1 Indiquez ci-dessous quelle fonction vous souhaitez exercer dans ltablissement. Il y a lieu de cocher autant de cases quapplicables.

Fonctions dadministrateur:

Administrateur excutif

Administrateur non excutif

En qualit dadministrateur indpendant au sens de larticle 526ter du Code des socits[footnoteRef:6] [6: Il est rappel quil incombe ltablissement de vrifier quil est satisfait tous les critres lgaux stipuls larticle 526ter du Code des socits.]

En qualit dadministrateur indpendant au sens de larticle 24 du Rglement dlgu 2016/438 de la Commission (UCITS V)

En une autre qualit ( prciser[footnoteRef:7]): [7: Pour les candidatures au sein de socits dinvestissement publiques: veuillez prciser si le candidat reprsente une entit laquelle des tches ont t dlgues.]

Prsident de lorgane lgal dadministration

Fonctions au sein de comits:

Membre du comit de direction

Prsident du comit de direction

Prsident du comit daudit

Prsident du comit de rmunration

Prsident du comit de nomination

Prsident dun autre comit:

Fonctions de contrle indpendantes:

Responsable de la fonction de compliance

Responsable de la fonction daudit interne

Responsable de la fonction de gestion des risques

Autres fonctions:

Dirigeant effectif (personne exerant des fonctions cls)[footnoteRef:8] [8: Est vise une personne dont le niveau de fonction est immdiatement infrieur au comit de direction, lorsquun tel comit est institu, et qui exerce, en cette qualit, une influence directe et dterminante sur la direction de tout ou partie des activits de ltablissement. Lorsquun comit de direction nest pas institu, il sagit des personnes participant au plus haut niveau la gestion de ltablissement (article 1, al. 1, 7 du Rglement de la [FSMA] concernant lexercice de fonctions extrieures par les dirigeants dentreprises rglementes du 9 juillet 2002). On vise galement un dirigeant effectif non administrateur dune socit dinvestissement publique.]

Dirigeant effectif dune succursale

Planificateur financier indpendant (personne physique)

Collaborateur habilit reprsenter le planificateur financier indpendant lors de la fourniture de consultations en planification financire

Bureau de change (personne physique)

5.2 Dnomination officielle de la fonction au sein de ltablissement:

5.3 Veuillez donner une description la plus dtaille possible des principales tches, comptences et responsabilits lies la fonction vise au sein de ltablissement. Prcisez galement, le cas chant, les comits au sein desquels vous sigerez, autres que ceux dj mentionns le cas chant la question 5.1 (comit dinvestissement, comit dapprobation des produits, ). Veuillez enfin indiquer, le cas chant, le nombre de subordonns quimplique la fonction vise.

Les principales tches, comptences et responsabilits lies la fonction vise au sein de ltablissement

Les comits au sein desquels vous sigerez

Le nombre de subordonns

5.4 Date de dbut envisage de la fonction Click here to enter a date.

5.5 Date de fin envisage de la fonction Click here to enter a date.

5.6Si le prsent questionnaire concerne lexercice de fonctions au sein de plusieurs entits, veuillez prciser les dates de dbut et de fin au sein de chacune delles.

6. Informations relatives lexpertise adquate

6.1 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des informations concernant vos tudes en commenant par les plus rcentes.

Nom de ltablissement

Date de dbut

Date de fin

Diplme obtenu

Mois

Anne

Mois

Anne

6.2 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des informations concernant les autres formations pertinentes pour la fonction vise que vous avez suivies en commenant par les plus rcentes.

Nom de ltablissement

Date de dbut

Date de fin

Objet de la formation

Mois

Anne

Mois

Anne

6.3 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des informations concernant votre exprience professionnelle ou dadministration, au cours des huit dernires annes, dans des entreprises du secteur financier :

Secteur[footnoteRef:9] [9: (1) Entreprise dinvestissement, (2) Etablissement de crdit, (3) Socit de gestion dOPC(A), (4) Intermdiaire en services bancaires et services dinvestissement ou intermdiaire dassurances, (5) Socit immobilire rglemente, (6) Autres.]

Nom et numro dentreprise

Description et titre de la fonction exerce[footnoteRef:10] [10: Veuillez, dans le cadre de cette description, tenir compte des critres pertinents pour la dtermination du niveau dexprience, parmi lesquels: la nature de la position tenue et son niveau dans la hirarchie, la nature et la complexit des activits menes dans le cadre de la position tenue ainsi que la structure organisationnelle, le champ des comptences, le pouvoir de dcision et les responsabilits assumes.]

Nombre de subordonns

Date de dbut

Date de fin

Motif de fin de la fonction exerce[footnoteRef:11] [11: (1) Nouvelle fonction dans lentreprise; (2) Dpart de lentreprise linitiative du candidat; (3) Dpart de lentreprise la demande de celle-ci.]

Mois

Anne

Mois

Anne

6.4 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des informations concernant votre exprience professionnelle ou dadministration au cours des huit dernires annes qui na pas t mentionne dans les tableaux prcdents

Nom et numro dentreprise

Description et titre de la fonction exerce9

Nombre de subordonns

Date de dbut

Date de fin

Motif de fin de la fonction exerce10

Mois

Anne

Mois

Anne

6.5 Veuillez indiquer si vous tes tenu par des clauses de non-concurrence ou par tout autre engagement vous liant au titre des fonctions prcdemment exerces.

6.6 Si, dans le cadre de votre carrire professionnelle, il y a eu une ou plusieurs priodes de douze mois minimum au cours desquelles vous navez exerc aucune activit professionnelle, veuillez fournir des prcisions quant ces priodes dinactivit.

6.7 Veuillez mentionner dans le tableau ci-dessous les coordonnes dau moins deux personnes de rfrence[footnoteRef:12]. Lune dentre elles devrait reprsenter un employeur prcdent. Si vous mentionnez une personne comme rfrence, vous autorisez expressment la FSMA prendre contact avec cette personne, aprs vous en avoir inform au pralable. [12: Ne peuvent tre mentionns comme personne de rfrence: des parents ou allis en ligne directe ou en ligne collatrale jusquau troisime degr, le conjoint, le partenaire (cohabitant).]

1

2

Nom et prnom

N de tl. fixe / GSM

Adresse lectronique

Fonction

Relation avec le candidat

7. Informations relatives lhonorabilit professionnelle du candidat

7.1 Si des informations sur votre honorabilit professionnelle, vises au prsent titre 7, ont t antrieurement communiques la FSMA, au moyen dun questionnaire identique, dans le cadre de lexercice dune autre fonction, dans le mme ou un autre tablissement financier, veuillez indiquer le plus prcisment possible quand et dans quel contexte (tablissement et fonction concerne) ces informations ont t transmises.

Je dclare quil ny a pas de modification apporter aux informations transmises antrieurement quant mon honorabilit professionnelle et que ds lors je ne remplis pas la section 7.2.

7.2 Rputation

Aux fins de la prsente section et sauf indication contraire, par vous, il y a lieu dentendre :

vous-mme;

toute socit/tout tablissement/tout organisme[footnoteRef:13] dans lequel vous exercez ou avez exerc une fonction ou avez influenc dune autre manire significative la politique ou dans laquelle vous dtenez ou avez dtenu un intrt significatif. [13: Dans ce cas,veuillez lidentifier prcisment en mentionnant notamment sa dnomination statutaire et son numro dentreprise.]

7.2.1 Si vous avez t condamn ou avez fait/faites actuellement lobjet, votre connaissance, dune enqute, en Belgique ou ltranger, du chef dune ou de plusieurs infractions, veuillez apporter les prcisions ncessaires, en veillant cet gard bien faire la distinction entre les condamnations encourues et les affaires en cours.

Type dinfraction[footnoteRef:14] [14: (1) infractions vises larticle 20 de la loi du 25 avril 2014 relative au statut et au contrle des tablissements de crdit et des socits de bourse ou pour une infraction similaire; (2) infractions sociales; (3) infractions fiscales.]

Faits reprochs

Priode des faits reprochs

Type de dcision[footnoteRef:15] [15: (1) Classement sans suite; (2) Transaction ; (3) Extinction de laction publique; (4) Acquittement; (5) Simple dclaration de culpabilit; (6) Suspension du prononc; (7)Condamnation.]

Date de la dcision

7.2.2 Si vous avez fait lobjet, dans le cadre de vos activits professionnelles dune sanction ou dune mesure administrative ou disciplinaire prononce par une autorit ou organisation professionnelle, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Auteur de la dcision (autorit, organisation professionnelle )

Faits reprochs

Priode des faits reprochs

Type de dcision[footnoteRef:16] [16: (1) Avertissement; (2) Blme; (3) Amende; (4) Suspension; (5) Exclusion; (6) Autres.]

Date de la dcision

7.2.3 Si vous avez connaissance dune procdure en cours votre encontre pouvant mener une des dcisions mentionnes la question prcdente, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

7.2.4 Si vous avez connaissance de faits qui pourraient vous tre reprochs par une autorit de contrle du secteur financier, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

7.2.5 Si vous avez fait lobjet

- dun licenciement pour faute grave, et/ou

- dune rupture pour faute grave dun contrat en excution duquel vous exerciez une activit professionnelle titre dindpendant,

veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Personne concerne

Activit professionnelle

Statut[footnoteRef:17] [17: (1) Employ; (2) Indpendant.]

Employeur ou cocontractant concern

Motifs du licenciement ou de la rupture de contrat pour faute grave

Date de la dcision

7.2.6 Si vous avez pris ou envisagez de prendre part un accord amiable[footnoteRef:18] ayant pour objet de mettre un terme une procdure relative une infraction la lgislation financire ou autre, veuillez apporter les prcisions ncessaires. [18: De manire non limitative, sont galement viss: la transaction, le compromis, la convention pour solde de tout compte, larbitrage, la mdiation, le rglement, ]

Personne concerne

Faits concerns

Priode des faits concerns

Date de laccord amiable

Laccord amiable a-t-il t intgralement excut?

7.2.7 Si

vous avez pris ou envisagez de prendre part un arrangement lamiable ou une procdure judiciaire ayant pour objet un amnagement et/ou un apurement de dette personnelles, ou

vous avez t enregistr une liste de dbiteurs dfaillants telle que la Centrale des Crdits aux Particuliers, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

7.2.8 Etes-vous bnficiaire de comptes bancaires trangers non-dclars aux autorits fiscales belges et qui auraient d ltre?

Oui Non

7.2.9 Si une socit dans laquelle vous avez influenc de manire significative la politique a t dclare en faillite, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Socit concerne

Lien du candidat avec la socit et priode

Date de la faillite

Commentaires

7.2.10 Si vous avez connaissance dune procdure de faillite en cours lgard dune socit dans laquelle vous influencez de manire significative la politique, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Socit concerne

Lien du candidat avec la socit

Date douverture de la faillite

Commentaires

7.2.11 Si vous avez connaissance dautres faits qui, indpendamment de leur qualification juridique, sont de nature remettre en question votre honorabilit professionnelle, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

8. Conflits dintrts

Aux fins de la prsente section et sauf indication contraire, il faut entendre:

par vous:

- vous-mme; ainsi que

- un conjoint, un cohabitant lgal ou de fait, un enfant, un parent ou toute autre relation avec laquelle vous partagez un logement; ou

- toute personne morale dont vous tes ou avez t membre de lorgane lgal dadministration.

par tablissement:

ltablissement lui-mme; ainsi que

la socit mre de ltablissement; ou

les filiales de ltablissement.

8.1 Si vous avez un lien personnel avec des membres de lorgane dadministration, des titulaires de fonctions cls ou des personnes dtenant une participation qualifie dans ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Etablissement

Identit de la personne

Fonction de la personne

Lien entre vous et cette personne

Commentaires

8.2 Si vous avez un intrt financier (prts, participations, .) ou autre vis--vis de membres de lorgane dadministration, de titulaires de fonctions cls ou de personnes dtenant une participation qualifie dans ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Etablissement

Identit de la personne

Fonction de la personne

Nature de lintrt vous liant cette personne

Commentaires

8.3 Si vous (le cas chant par le biais dune socit) avez un intrt financier (prts, participations, .) ou autre vis--vis de ltablissement, ou encore dune entit concurrente de ltablissement[footnoteRef:19], veuillez apporter les prcisions ncessaires. [19: Un autre OPC nest pas considr comme une entit concurrente de ltablissement]

Etablissement (concurrent)

Nature de lintrt

Commentaires

8.4 Si vous avez une obligation financire vis--vis de ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Etablissement

Nature de lobligation

Commentaires

8.5 Si vous reprsentez de quelque faon un actionnaire de ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Nom de lactionnaire

Pourcentage de la participation (en pourcentage du capital et des droits de vote)

Nature de la reprsentation

8.6 Si vous (le cas chant par le biais dune socit) tes ou avez t au cours des 2 dernires annes en relation daffaires, professionnelle ou commerciale, avec ltablissement ou encore avec une entit concurrente de ltablissement[footnoteRef:20], la maison mre ou les filiales de celle-ci, veuillez apporter les prcisions ncessaires. [20: Un autre OPC nest pas considr comme une entit concurrente de ltablissement.]

Etablissement

Nature de la relation daffaires

Nature des obligations dcoulant de cette relation daffaires

Priode

Importance financire que reprsente (ait) la relation daffaires pour le candidat

Commentaires

8.7 Si vous tes actuellement impliqu dans une procdure judiciaire contre ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Etablissement

Objet de la procdure judiciaire

Priode laquelle les faits se rapportent

Commentaires

8.8 Si vous avez ou avez eu dautres relations, positions ou implications qui ne sont pas vises par les questions prcites et qui pourraient affecter les intrts de ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.

8.9 Si vous tes actuellement dirigeant excutif, dirigeant non excutif ou salari du ou des dpositaires de ltablissement[footnoteRef:21], veuillez apporter les prcisions ncessaires. [21: Pour cette question, vous pouvez vous limiter ltablissement lui-mme.]

Identit du dpositaire

Nature de la fonction exerce auprs du dpositaire

9. Temps consacr la fonction

9.1 Quel est le temps ncessaire consacrer la fonction/aux fonctions vises?

Titre et fonctions vises

Temps consacr par semaine (heures)

Temps consacr par annes (jours)

Nombre de runions par an

9.2 Si paralllement la fonction faisant lobjet du prsent questionnaire, il est prvu que vous continuiez ou commenciez exercer

- dautres fonctions impliquant une participation ladministration ou la gestion dune autre entreprise; ou

- dautres activits professionnelles;

veuillez apporter les prcisions ncessaires.

Nom de lentreprise

Pays

Titre et fonctions exerces

Temps consacr par semaine (heures)

Temps consacr par annes (jours)

Nombre de runions par an

10. Informations complmentaires

Si vous estimez devoir communiquer dautres informations utiles lapprciation de votre candidature, veuillez les mentionner ci-dessous.

/ FSMA

Dclaration du candidat

Je soussign (nom et prnom), dclare avoir rpondu avec exactitude et en toute bonne foi aux questions ci-dessus.

Je mengage informer sans dlai ltablissement concern et la FSMA de tout fait ou lment qui implique une modification des informations fournies lors de ma nomination et qui peut avoir une incidence sur lhonorabilit professionnelle et lexpertise ncessaire lexercice de la fonction concerne.

Je dclare que jexercerai la fonction concerne en mon nom propre.

Date, nom et signature du candidat

Dclaration de ltablissement

Je soussign(e)

confirme que les informations fournies dans le prsent questionnaire sont, ma connaissance, exactes et compltes;

confirme que ltablissement informera immdiatement la FSMA en cas de modification importante des informations fournies;

confirme que ltablissement a requis lensemble des informations ncessaires pour valuer la comptence de la personne nomme et quil a dment pris en compte ces informations en vue de dterminer lhonorabilit et la comptence de celle-ci;

confirme que la description de la fonction pour laquelle une valuation positive est demande correspond exactement aux aspects des activits de ltablissement dont la personne nomme aura la responsabilit;

confirme que ltablissement estime, sur la base dune enqute diligente et raisonnable et en fonction des critres dhonorabilit et de comptence tels que dfinis dans les lois belges de contrles pertinentes, que la personne nomme dispose de lhonorabilit et de la comptence ncessaires pour occuper la fonction conformment la description du prsent questionnaire;

confirme que ltablissement a inform la personne nomme des responsabilits rglementaires associes la fonction conformment la description du prsent questionnaire;

confirme que ltablissement dispose dune politique de prvention et de gestion des conflits dintrts qui pourraient survenir dans le chef de la personne nomme;

confirme que je suis autoris(s) effectuer cette notification/demande, fournir des dclarations remises par ltablissement ainsi qu signer le prsent questionnaire au nom de ce dernier.

Nom de ltablissement:

Nom:

Qualit:

Signature: