QUESTIONNAIRE INITIAL D’ETUDE - .QUESTIONNAIRE INITIAL D’ETUDE. ... Valeur de reconstruction
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    Ce document est nous envoyer par e-mail (contact@assurancesdoar.com), il rsume les principaux lments durisque, qui nous permettront de vous communiquer une approche tarifaire. Cette indication tarifaire sera valide trois mois

    et ne sera dfinitivement valide quaprs rception du questionnaire complet incluant les pices fournir (cf.

    questionnaire dtude), ainsi quaprs expertise, tude et acceptation du dossier par la Compagnie

    TYPE DE TRAVAUX :

    TYPE DE BATIMENT :

    Maison individuelle isole Maisons jumeles Immeubles Bt. Ossature bois

    Btiments Commerciaux Logements sociaux Clos et couvert

    Autres Dtails :

    QUESTIONNAIRE INITIAL DETUDE Assurance Dommages Ouvrage

    Aprs rception

    PROPOSANT

    Nom/Prnom ou raison sociale : SIREN (le cas chant) : .

    Adresse : .........................................................................................................................................................................

    .........................................................................................................................................................................

    Tl : Mail :

    Code Postal : Ville :

    MAITRE DOUVRAGE (si diffrent du proposant)

    Nom/Prnom ou raison sociale : SIREN (le cas chant) : .

    Adresse : .........................................................................................................................................................................

    .........................................................................................................................................................................

    Tl : Mail :

    Code Postal : Ville :

    NATURE DE LOPERATION DE CONSTRUCTION

    Construction neuve Rnovation Rhabilitation Rparation suite un sinistre

    Extensions existants Dtails/Type dextension :

    Autres :

    Protect & Secure Insurance 21 boulevard Haussmann 2me tage - 75009 PARISRCS PARIS 789 245 420 N ORIAS 13010126 www.orias.fr - RC Professionnelle et Garantie Financire conforme au Code des Assurances

  • Page 2 sur 3

    DESCRIPTIF DU OU DES BATIMENTS :

    Nombre de btiments : Nombre dtages : R+/R-

    Nombre de logements : Nombre de m : Prix du m

    SITUATION ADMINISTRATIVE DE LA CONSTRUCTION :

    Adresse :

    Code Postal : Ville :

    Permis de construire Dclaration de travaux

    Numro du permis : Date de la dclaration :

    Dlivr le :

    Par :

    Date douverture du chantier (DROC) :

    Date de rception des travaux :

    Cout total de la construction :

    Valeur de reconstruction neuf des existants (si travaux sur existant) :

    Nature et description des existants :

    Compromis de vente sign sous lgide dune personne autre que le Notaire ci-dessus (agence immobilire, avocat..) :

    OFFICE NOTARIAL CHARGE DE LA VENTE

    Nom :

    Adresse :

    Code Postal : Ville :

    Tl : Mail :

    Date butoir de signature de lacte :

    Date de signature du compromis de vente :

    Nom/Prnom ou raison sociale : SIREN (le cas chant) :

    Adresse :

    Code Postal : Ville :

    Tl : Mail :

    Protect & Secure Insurance 21 boulevard Haussmann 2me tage - 75009 PARISRCS PARIS 789 245 420 N ORIAS 13010126 www.orias.fr - RC Professionnelle et Garantie Financire conforme au Code des Assurances

  • Page 3 sur 3

    Kbis du proposant ou du matre d'ouvrage1 : oui : non :

    Permis de construire ou la dclaration de

    travaux : oui : non :

    Dclaration Rglementaire d'Ouverture de

    Chantier : oui : non :

    Plans des travaux (situation, masse, de coupe, voiries et rseaux divers) : oui : non :

    Plans des existants, avant et aprs les travaux2 : oui : non :

    Rapport(s) d'tude de sol : oui : non :

    Cahier des Clauses Techniques Particulires. (C.C.T.P.) ou descriptif

    technique des travaux : oui : non :

    Contrats de louage d'ouvrage signs de toutes les entreprises

    intervenantes dans la construction : oui : non :

    Conventions de matrise duvre (architecte et/ou bureaux d'tudes) : oui : non :

    Convention(s) passe(s) mec le(s) contrleur(s) technique ainsi que le(s)

    rapport(s) initial(aux) et finaux avec leve des rserves : oui : non :

    Devis descriptifs des travaux de toutes les entreprises avec dcompte

    dfinitif : oui : non :

    Attestations d'assurance Responsabilit Civile Dcennale valable la Date

    d'Ouverture de Chantier (DROC), et faisant expressment rfrence la Loi

    du 4 janvier 1978, de tous les intervenants rputs " Constructeur " au titre

    de l'article 1792-1 du Code civil :

    oui : non :

    Si non :

    Attestations d'assurance Responsabilit Civile Dcennale valable la Date

    d'Ouverture de Chantier (DROC), et faisant expressment rfrence la Loi

    du 4 janvier 1978, de tous les intervenants gros uvre (clt couvert)3 :

    oui : non :

    Cette liste est non exhaustive, lassureur se rserve le droit de rclamer dautres documents en fonction du dossier.

    Je certifie que les dclarations figurant sur la prsente proposition sont ma connaissance conforme la vrit

    et qu'elles doivent servir de base l'tablissement du contrat d'assurance que je dsire souscrire.

    Je m'expose en cas de rticence, de fausse(s) dclaration(s) intentionnelle(s), d'omission ou de dclaration

    inexacte l'application des articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.

    1 Sil sagit dune socit. 2 En cas de travaux sur existant. 3 Fondations, maonnerie, charpente, couvertures, isolations thermiques, menuiseries extrieures, murs rideaux

    DOCUMENTS EN POSSESSION DU PROPOSANT

    Fait : Le :

    LE PROPOSANT

    Nom, signature et cachet1 du Proposant prcde

    de la mention manuscrite lu et approuv

    Protect & Secure Insurance 21 boulevard Haussmann 2me tage - 75009 PARISRCS PARIS 789 245 420 N ORIAS 13010126 www.orias.fr - RC Professionnelle et Garantie Financire conforme au Code des Assurances

    Nom proposant: SIREN: Adresse Proposant: Tel Proposant: Mail proposant: CP proposant: ville proposant: Nom MO: SIREN MO: Adresse MO: Mail MO: Tel MO: ville MO: CP MO: Check Box9: Text14: Text15: Check Box16: Check Box17: Check Box18: Check Box19: Check Box20: Check Box21: Check Box22: Check Box23: Check Box24: Check Box25: Check Box26: Check Box27: Text28: Text29: Text30: Text31: Text32: Check Box33: Check Box34: Text35: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: Text52: Text53: Text54: Text55: Check Box56: Check Box57: Check Box58: Check Box59: Check Box60: Check Box61: Check Box62: Check Box64: Check Box65: Check Box66: Check Box67: Check Box68: Check Box69: Check Box70: Check Box71: Check Box72: Check Box73: Check Box74: Check Box75: Check Box76: Check Box77: Check Box78: Check Box79: Check Box80: Check Box81: Check Box82: Text83: Text84: Text85: Date reception: DROC: date dclaration: Numro permis: