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Douleurs, 2006, 7, 4
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D R O I T E T D O U L E U R
Quizz de la douleur : faisons le point
Nathalie Lelièvre*
Depuis le début de l’année 2006 denouveaux textes ont été publiés etont directement ou indirectementune influence sur la prise en chargede la douleur. Ce quizz est l’opportu-nité de faire le point de l’ensembledes sujets traités depuis ces deux der-nières années.
QUELS SONT LES TEXTES QUI DÉFINISSENT LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
COMME UNE OBLIGATION ?
Procédons par une liste respectant le principe de la hiérar-chie des normes.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
La loi du 4 mars 2002 n’a pas créé l’obligation de prise encharge de la douleur. Cependant elle a, d’une part, défini laprise en charge de la douleur comme
un droit fondamen-tal
et, d’autre part, défini le contenu : Prévention, Évalua-tion, Traitement.Code de la Santé Publique (Nouvelle partie législative)Article L1110-5(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du5 mars 2002)(Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 1,art. 2 Journal Officiel du 23 avril 2005)
« Toute personne a le droit de rece-voir des soins visant à soulager sadouleur. Celle-ci doit être en toutecirconstance prévenue, évaluée,prise en compte et traitée.
Les profes-sionnels de santé mettent en œuvretous les moyens à leur disposition pour assurer à chacunune vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’ilne peut soulager la souffrance d’une personne, en phaseavancée ou terminale d’une affection grave et incurable,quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traite-ment qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie,il doit en informer le malade, sans préjudice des disposi-
tions du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la per-sonne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou,à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscritedans le dossier médical
. »Le second paragraphe a été modifié suite à la loi du 27 avril2005 relative aux droits des malades en fin de vie.
Code de déontologie des médecins
Une partie du code de déontologie des médecins a récem-ment été modifiée et notamment les articles relatifs à laprise en charge de la douleur.L’obligation reste la même à savoir
une obligation demoyen
. La seule obligation du médecin est de s’efforcer deprendre en charge la douleur du patient. Il se doit de mettretout en œuvre dans le but de tenter de soulager mais il n’apas l’obligation de guérir. Comme tout acte de soin,
lemédecin se doit de donner des soins selon les règlesde l’art, consciencieux, attentifs et conformes auxdonnées acquises et actuelles de la science.
Code de la Santé Publique (Nouvelle partie Réglementaire)Article R4127-37.(Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officieldu 7 février 2006).
En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer desoulager les souffrances du malade par des moyensappropriés à son état et l’assister moralement.
Il doits’abstenir de toute
obstination déraisonnable
dans lesinvestigations ou la thérapeutique etpeut renoncer à entreprendre ou pour-suivre des traitements qui apparaissentinutiles, disproportionnés ou qui n’ontd’autre objet ou effet que le maintienartificiel de la vie.Dans les cas prévus aux articlesL. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le
patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecinne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dis-pensés sans avoir préalablement mis en œuvre une pro-cédure collégiale dans les conditions suivantes :La décision est prise par le médecin en charge du patient,après concertation avec l’équipe de soins si elle existe etsur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qua-lité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de naturehiérarchique entre le médecin en charge du patient et leconsultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant estdemandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.
*Juriste spécialisée en droit de la santé ? AEU droit médical,DESS droit de la santé, Certificat d’aptitude à la Professiond’Avocat, Membre de la commission « Éthique et Douleur ».Espace Éthique Méditerranéen.
La prise en charge définie comme un droit
fondamental
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La décision prend en compte les souhaits que le patientaurait antérieurement exprimés, en particulier dans desdirectives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personnede confiance qu’il aurait désignée ainsi que celui de lafamille ou, à défaut, celui d’un de ses proches.Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur pro-tégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis destitulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis lessituations où l’urgence rend impossible cette consultation.La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et lesens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipede soins ainsi que les motifs de la décision sont inscritsdans le dossier du patient.
L’article 37
a considérablement été modifié suite à la nou-velle loi du 27 juillet 2005 relative aux droits des patientsen fin de vie.Cet article est divisé en deux parties. La première définiel’obligation du médecin d’une façon générale : «
– En toutescirconstances, le médecin doit s’efforcer de soulager lessouffrances du malade par des moyens appropriés à sonétat et l’assister moralement »
La seconde partie concerne le cas despatients en fin de vie. Le leitmotiv de laloi du 27 avril 2005 est la priorité à laprise en charge de douleur pour ne pasdire des souffrances.L’article 37 apporte également de nom-breuses définitions :
Obstination déraisonnable :
Le médecinpeut renoncer à entreprendre ou pour-suivre des traitements qui apparaissentinutiles, disproportionnés ou qui n’ontd’autre objet ou effet que le maintienartificiel de la vie.Il est important de noter que le code précise l’arrêt des trai-tements sous respect de conditions strictes fixées par la loidu 27 avril 2005 et le code déontologie médicale. En aucuncas, les soins ne peuvent être arrêtés. (Cf. article revuesoins palliatifs sur les directives anticipées).Possibilité d’arrêt des traitements sur une personne horsd’état de manifester sa volonté :
le médecin ne peut déciderde limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sansavoir préalablement mis en œuvre une procédure collé-giale dans les conditions fixées par le décret.
Décret du 27 juillet 2004 relatif aux actes de la profession infirmier
Article R. 4311-2 et suivants du code santé publique
– participer à la prévention, à l’évaluation et au soulage-ment de la douleur et de la détresse physique et psychiquedes personnes, particulièrement en fin de vie au moyendes soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que debesoin, leur entourage.
Évalue la douleur dans le cadre de son rôle propre(article 2,5)
– est habilité à entreprendre et à adapter les traitementsantalgiques selon des protocoles préétablis, écrits, datés etsignés par un médecin (article 8) ;– peut sur prescription médicale, injecter des médicamentsà des fins analgésiques dans des cathéters périduraux etintra-thécaux ou placés à proximité d’un tronc ou plexusnerveux (article 9).
Deux précisions importantes :L’évaluation de la douleur relève du rôle propre del’infirmier
dans ces conditions l’infirmier se doit de la fairesystématiquement et sans que le médecin lui demande ou luiprescrive.Effectivement,
la définition même du rôle propre del’infirmière est d’avoir la gestion, l’initiative des soinsrelevant du rôle propre
. Évaluer c’est bien mais le noter surle dossier de soins infirmier c’est mieux (traçabilité des soins).Récemment, la question du retrait des cathéters intra-thé-caux par les infirmiers c’est de nouveau poser.
Le retrait du cathéter péridural ou péri-nerveux : gesteinfirmier ou médical ?
En février 2000 :
Avis du ministère de lasanté
«
Insertion, ablation et premièreinjection sont de la seule compétence desmédecins
» au motif qu’il s’agit d’un dispo-sitif implantable.
Pb :
ces cathéters ne sont pas des dispo-sitifs implantables (cf. CSP minimum dis-positif implanté pour 30 jours + gestechirurgical).
Avis de l’académie de médecine
Cathéter intraveineux, péridural, péri-nerveux ne sont pas des dispositifs implantables s’ils ne sontpas placés par une intervention chirurgicale et pour unedurée de quelques heures et n’excédant pas 30 jours.
En conséquence, le retrait d’un cathéter péridural,péri-nerveux utilisé à des fins analgésiques peut êtreréalisé par l’IDE sous la responsabilité du médecinprescripteur.Avis de la SFAR en avril 2002
1
°
) qu’un dispositif invasif qui pénètre partiellement parun orifice du corps (sonde thermique, rectale ou œsopha-gienne, sonde urinaire) ou à travers la surface du corps(cathéter intraveineux, péridural, péri-nerveux) non misen place par une intervention chirurgicale et ne devantdemeurer en place que de quelques heures à quelquesjours après l’intervention chirurgicale (mais jamais plusde trente jours),
n’est pas un dispositif implantable
;2
°
) qu’en conséquence, le retrait du cathéter péridural oupéri-nerveux utilisé dans ces conditions pour l’analgésiepostopératoire, n’est pas exclusivement de la compétence
« – En toutes circonstances, le médecin
doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade
par des moyens appropriés à son état
et l’assister moralement »
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du médecin et peut être fait par l’infirmier sous la respon-sabilité du médecin prescripteur, contrairement au retraitd’un dispositif ayant été implanté chirurgicalement etmaintenu en place au moins trente jours.
Cependant, à la lecture du décret de compétence les IDEpeuvent injecter des traitements dans les cathéters péridu-raux et intra-thécaux
à des fins antalgiques
.En revanche, le texte ne prévoit nullement la possibilité duretrait des cathéters périduraux par les IDE, seuls les cathé-ters centraux et intra-thécaux sont visés…Après consultation des services du ministère de la santé, unenote devrait confirmer la position de la SFAR. En consé-quence, les infirmiers peuvent retirer les cathéters intra-thécaux dès lors qu’ils ont été posés à des fins antalgiques etpour une brève durée le temps de la prise en charge de ladouleur (moins de 30 jours selon les textes).
Circulaire avril 2006 relative à la charte du patienthospitalisée
Cette nouvelle charte est une mise à jour de la charte de 1995et inclut les nouvelles dispositions de la loi du 4 mars 2002relative aux droits des patients. Parmi les dispositions nouvellesles plus marquantes prises en compte par la charte, on peutretenir : le droit, pour la personne, d’accéder directement auxinformations de santé la concernant, de refuser les traite-ments ou d’en demander l’interruption, de désigner une per-sonne de confiance, de rédiger des directives anticipées pourfaire connaître ses souhaits quant à sa fin de vie, etc.L’article 2 rappelle l’obligation de prise en charge :
Les établissements de santé garantissent la qualité del’accueil, des traitements et des soins
« La dimension douloureuse, physique et psychologique dela prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que lesoulagement de leur souffrance, consti-tuent une préoccupation constante detous les intervenants.Tout établissement doit se doter desmoyens propres à organiser la prise encharge de la douleur des personnesqu’il accueille.Une brochure intitulée « Contrat d’enga-gement contre la douleur » doit êtreremise à chaque personne hospitalisée.L’évolution des connaissances scientifi-ques et techniques, ainsi que la mise en place d’organisa-tions spécifiques, permettent d’apporter, dans la quasi-totalité des cas, un soulagement des douleurs, qu’ellessoient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par desenfants ou des adultes.Une attention particulière doit être portée au soulagementdes douleurs des personnes en fin de vie. »
La présente charte définie de façon beaucoup plus complète etprécise les modalités de la prise en charge de la douleur. Précé-
demment, la charte se limitait à préciser que les établissementsse devaient de tenir compte de la douleur des patients.Désormais, la charte affirme le droit fondamental de la priseen charge et en défini les modalités.Cependant, la charte n’induit-elle pas le patient en erreur enaffirmant des droits aux patients sans apporter quelquesmodérations à l’énumération des principes. En effet, lacharte précise «
L’évolution des connaissances scienti-fiques et techniques, ainsi que la mise en place d’organi-sations spécifiques, permettent d’apporter dans la quasi-totalité des cas, un soulagement des douleurs, qu’ellessoient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par desenfants ou des adultes ».
Une information claire, loyale et appropriée n’est-ce pasaussi, dans l’intérêt du patient, de l’informer ce qu’il est endroit d’attendre des professionnels de santé mais aussi de cequ’il ne peut pas obtenir en raison des limites de la science.
DOULEUR ET QUALITÉ DES SOINS : L’ACCRÉDITATION, GAGE DE QUALITÉ
DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ?
Oui
, l’accréditation fixe parmi ses objectifs la prise encharge de la douleur qui doit répondre à des critères dequalité et sécurité des soins. Les dispositions de l’accrédita-tion engagent à la fois les professionnels de santé et lepatient.Coordination, évaluation, et diffusion des bonnes pratiquessont les grands principes de l’accréditation dans la prise encharge de la douleur.
La douleur est évaluée et prise en charge.
Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique et/ou morale.
• 32. a
. Une concertation est organiséeentre les professionnels pour améliorerla prise en charge de la douleur selon lesrecommandations de bonne pratique.
Le rôle du CLUD et des référents estimportant dans la prise en chargede la douleur
.
• 32. b.
Le patient est impliqué et parti-cipe à la prise en charge de sa douleur, sasatisfaction est évaluée périodiquement.
Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer égale-ment l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réa-nimation, psychiatrie, etc.).
• 32. c
. Les professionnels sont formés à la prévention, àl’évaluation et à la prise en charge de la douleur
Rappelons les principaux points du référentiel qualité douleur
– implication des directions ;
Tout établissement doit se doter des moyens pro-
pres à organiser la prise en charge
de la douleur des personnes qu’il accueille.
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– information et formation des professionnels ;– information du patient ;– détection et évaluation de la douleur ;– mise en commun des informations ;– évaluation de la prise en charge et du soulagement ;– protocoles de traitement.
À noter
La prise en charge de la douleur est une obligation en appli-cation de la loi du 4 mars 2002.– la prise en charge de la douleur s’impose à tous les pro-fessionnels de santé quelle que soit la spécialité ;
–
tout patient a le droit à une prise en charge de ladouleur
et quel que soit l’âge (nouveau né, enfant, per-sonne âgée, personne démente). La loi ne distingue pas iln’y a donc aucune raison que les établissements ou profes-sionnels prennent en charge la douleur selon les capacitésmentales du patient ! ;
–
tous les établissements
se doivent de prendre encharge la douleur et quels que soit les établissements :publics, privés, médicaux sociaux et psychiatriques.
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visantà soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute cir-constance prévenue, évaluée, prise en compte et trai-tée. » Article 1110-5 CSP.
QUELS SONT LES APPORTS DU NOUVEAU PLAN DOULEUR 2006-2010 ?
Évolution de la prise en charge de la douleur en France : d’une priorité de santé publique à un droit européenLe premier plan douleur
(1998-2001) partait du postu-lat : «
La douleur n’est pas une fatalité
» et l’inscrivaitcomme une priorité de santé publique.
En 2002, le second plan
était lancé pourquatre ans et marquait une étape supplé-mentaire :
le contrat d’engagement delutte contre la douleur
. La même annéesoit le 4 mars 2002, la loi relative auxdroits des usagers de la santé posaitcomme principe :
la prise en charge dela douleur est un droit fondamental.
Principe repris dans le postulat du troi-sième plan couvrant la période : 2006-2010. Un nouveau défi est lancé :
une coordination euro-péenne
des politiques de recherche et de programmes deprise en charge de la douleur.Il est dès lors incontestable que chaque professionnel desanté, chaque établissement se doivent de garantir uneprise en charge de la douleur de qualité.
A fortiori
, lemanuel d’accréditation version 2 fait référence à la prise encharge de la douleur comme gage de qualité des soins.
Constat de huit années d’organisation de la prise en charge de la douleur
Le troisième plan note une nette amélioration dans les sec-teurs suivants :– amélioration de l’information des patients notamment viale contrat d’engagement de lutte contre la douleur ;– amélioration des formations tant au niveau de la forma-tion initiale que continue ;
– un renforcement de la prise en charge des douleurs chroniques.
Cependant, on peut regretter une disparité de la prise encharge de la douleur selon les régions. Rappelons que laprise en charge est un droit fondamental, une telle dispariténe devrait et ne doit pas perdurer. Tous les patients ont ledroit à une prise en charge de la douleur.
Les priorités du 3
e
plan
Dans le cadre du plan national d’amélioration de la prise encharge de la douleur 2006-2010, quatre priorités ont été définies.
Améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie
Il est important de noter que dans tous les plans la prise en
charge des personnes âgées, des enfants et des personnes
handicapées est une cible constante. La France serait-elle
encore réfractaire à la prise en charge de la douleur des
patients qui ne s’expriment pas ?
Il est, en revanche, rassurant de lire le « bientraitance »
des personnes âgées. En effet, le plan précise l’impor-
tance de prévenir les douleurs provoquées par les actes
de soins mais aussi par les actes de la vie courante comme
les toilettes.
Améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients
Il est fondamental de former à la préven-
tion de la douleur afin de limiter les dou-
leurs provoquées par les soins. De plus,
les EHPAD doivent se rapprocher des
centres hospitaliers pour l’accompagne-
ment à la fin de vie. La prise en charge de la douleur s’impose
dans tous les établissements et la douleur ne connaît ni les
week end ni les vacances !
Les médecins généralistes se doivent d’être formés à la prise
en charge de la douleur pour assurer la continuité des soins
lorsque le patient sort d’hospitalisation.
Améliorer les modalités de traitement médicamenteuxet d’utilisation des méthodes non pharmacologiques
Évolution de la priseen charge de la douleur
en France : d’une priorité de santé publique
à un droit européen
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pour une prise en charge de qualité
Il est noté une nette amélioration de la prise en charge médi-camenteuse de la douleur mais le relais en ville manquevoire, reste inexistant dans certains cas.
Les protocoles de soins destinés à faciliter la prise en chargede la douleur ne sont pas encore suffisamment utilisés.
Le nouveau plan incite au recours aux techniques non médi-camenteuses, il est fait appel aux professionnels qualifiéspour la balnéothérapie, TENS, méthodes psychocorporellesou comportementales.
L’objectif recherché
: Assurer des soins de qualité et sécu-rité ; simplifier la prescription des paliers 3 et enfin dévelop-per la prévention des douleurs induites.
Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier celle de la prise en charge des douleurschroniques dites rebelles, pour rendre plus efficace le dispositif
Structurer le développement de la prise en charge des dou-leurs chroniques et partager les expériences, échanges entreprofessionnels.
CONCLUSION
La douleur est un droit fondamental qui ne se limite pas à lanotion de traitement. C’est savoir la prévenir, l’évaluer pourmieux la traiter. C’est le devoir de tous professionnels desanté de s’impliquer dans la prise en charge de la douleur.
■
Résumé
On ne le dira jamais assez, la prise en charge de la douleur est unacte de soin à part entière qui s’impose à tous les établissementsquelle que soit la spécialité et les intervenants de la chaîne de soins.Depuis le premier texte de 1995 un long chemin a été fait et onnote une avancée significative de l’évolution de la prise en charge.On s’intéresse à la douleur en termes de qualité de soin, respect dela dignité du patient.
L’année 2006 est l’année de l’évolutiondes textes
: décrets d’applications de la loi sur la fin de vie, nouvel-le charte du patient hospitalisé tenant compte des évolutions de-puis la loi de mars 2002 et le nouveau plan douleur.
Mots-clés :
nouveau plan douleur, droit fondamental, rôle proprede l’infirmier, accréditation.
Summary: Quiz on pain: an update
Caring for pain is an integral part of health care. All health care in-stitutions, irrespective of their specialty, and all health care givers,are involved. Much has been accomplished since the first officialtext published in 1995 with significant advances is patient manage-
ment practices. Care for pain now focuses on quality of care and pa-tient dignity. Official regulations have evolved in 2006: directivesconcerning the terminally ill, a new charter for the hospitalized pa-tient taking into consideration changes since the law was promul-gated in March 2002 and the new anti-pain plan.
Key-words:
new anti-pain Kplan, fundamental rights, nursesrole, accreditation.
BIBLIOGRAPHIE
–
Loi du 27 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie.
–
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.
–
Charte du patient hospitalisé modifiant la charte de 1995 : avril 2006.
–
Nouveau plan douleur 2006-2010 avril 2006
Correspondance : N. LELIÈVRE.e-mail : [email protected]
