Cholécystectomie préventive:

Anomalies de la Jonction Bilio-Pancréatiques (AJBP)

et risque de cancer de la vésicule biliaire

R Kianmanesh (CHU de Reims)

Pole D.U.N.E

Facteurs de risque et lésions précancéreuses

AgeGénétiques

Sexe FGéographiques

Ethniques

• Macrolithiase vésiculaire (portage chronique)• Polypes vésiculaires (non-cholestéroliques)• Inflammatoires chronique de la paroi vésiculaire

-Agressions chroniques -Cholangite sclérosante,-AJBP, DCVB (reflux pancréato-biliaire)-Infection chronique de la bile

• Toxines ( thorotrat ?)

Agression épithélialeAltérations cellulaires

MétaplasieDysplasie – K in situ

Cancer invasif

Early GB Cancer

Cancer de la vésicule: TNM

· Adénocarcinome dans 90% des cas (plus rarement carcinome épidermoïde, mixte, indifférencié ou endocrine)

· Classifications TNM :

– pT1a muqueuse +

– pT1b muscularis + non dépassée

– T2 muscularis dépassée, séreuse –

– T3 séreuse +, foie < 2cm

– T4 séreuse +, foie > 2cm

– N1 ganglions pédiculaires

– N2 ganglions deuxième relais

· Stade III T3 N0 ou Tx N1

· Stade IV T4 N0 ou T4 N1 ou Tx N2

Cholécystectomie seule efficace ++++

Jonction bilio-pancréatique: anatomie

· Longueur moyenne chez l’adulte: 4,6 ± 2,2 mm

Millbourn ,Acta Anat,1950 - Misra,Gut,1990

Classifications AJBPKimura Komi

Rapport AFC, 2012

AJBP avec ou sans DCVB

KC

AJBP avec ou sans DCVB

Répartition AJBP série AFC (N=190)

AJBP: canal commun et le reflux pancréato-biliaire

· AJBP: canal commun anormalement long (>10mm)

· Absence de sphincter propre du bas cholédoque

· Reflux permanent et chronique des secrétions pancréatiques vers les VB (ce qui explique l’élévation de l’amylase dans la bile)

Canal

Commun

AJBP: conséquences

· Zones de stagnation (DCVB ou vésicule)– Dégradations acides

biliaires– Inflammation chronique– Modifications

histologiques épithélium Dysplasie

– Dégénérescence

· Risque augmente avec l’âge et dérivation K-dig

Hasumi ,HBP Surg,2000, AFC 2012

Hasumi JHBP Surg 2000

Influence of Pancreatobiliary maljunctions on biliary cancer incidence

■ PBM +□ PBM -

Biliary cancer GB cancer

■ PBM +□ PBM -

AJBP et cancer

· Augmentation du risque de cancer– Vésicule: x 100-800

Série Nb patientsadultes

AJBP-DCVB AJBP seule

Cancer vésicule

Cancer Voies biliaires

Cancer vésicule

Cancer Voies biliaires

Morine & al 2013 2561 13,4% 6,9% 37,4% 3,1%

Lee & al 2011 808 5,5% 5,1%

Ohuchida & al 2006

152 5,9% 3,3% 43,2% 0

Funabiki,2009

Cancer des VB - AJBP

· Incidence K vésicule:– DCVB 8.8%– AJBP 36.1%

en l ’absence de DCVB, l ’AJBP favorise fortement les cancers de la vésicule

AJBP: Take Home Message

· DCVB: exérèse complète de la VBP

· AJBP seule: – Cholécystectomie préventive– Exérèse VBP « discutable »plus facilement proposée si

cancer, dysplasie sur pièce de cholécystectomie

marqueurs moléculaires ?

Langenbecks Arch Surg 2009, Rapport AFC 2012

Merci

Classification DCVB

Todani, Am J Surg,1977

Association AJBP-DCVB

78,40%

*16,60%

*33,30%

69,20%80%

Type I Type II Type III Type IVA Type IVB

Association entre DCVB et AJBP, n=190

Série de l’AFC 2012: AJBP et cancer

AJBP (n=11)

JBP Nle (n=5)

NE (n=11)

Type Todani I II Iva

1001

203

713

Anastomose kysto- digestive

3 0 6

Age moyen 43,6 54,2 50

Sexe ratio F/H 9/2 3/2 11/0

Type histologique ADK biliaire ADK pancréas C épidermoide

1010

401

1100

Localisation Vésicule DCVB Intrahépatique Pancréas

4511

2120

2540

· Incidence cancer synchrone chez l’adulte ayant une AJBP associée à une DCVB: 8,7% (N=27)

Nb total de

malades

(n=167)

Nb de malades

ayant un

cancer (n=16)

Incidence

Type I

-AJBP

-JBP Normale

131

96 (73,3%)

35 (26,7%)

12

10 (83,3%)

2 (16,7%)

9,1%

10,5%

5,7%

Type IVa

-AJBP

-JBP Normale

36

23 (63,9%)

13 (36,1%)

4

1 (25%)

3 (75%)

11,1%

4,3%

23%

Comparaison DCVB avec ou sans AJBPAJBP+N=190

AJBP-N=73

p

Age moyen 28,2 40,9 <0,0001Sexe ratio 3,5 2,8 0 ,49ASA (%)-1-2-3

70,526,82,6

57,534,28,2

0,044

Ratio adulte/enfant 127/63 (2,01) 60/13 (4,61) <0,05Cholécystectomie (%) 20,5 35,6 0,01Sphinctérotomie (%) 15,8 13,7 0,67Symptômes (%)-Douleurs-Ictère-Angiocholite-Pancréatite

5025,324,225,8

42,523,327,423,3

0,270,730,590,67

Lithiase biliaire (%) 18,4 31,5 0,021Biologie pré opératoire-Cytolyse (%)-Cholestase (%)-Pancréatite (%)

31,138,313,8

32,433,33,6

0,850,47

0,035

Biologie intrakystique-Amylase en uI/L (moy)-Lipase en uI/L (moy)

65249172104

17873729

0,0050,005

Canal commun (mm) 15,8 6,5 0,0059

AJBP: Canal commun

· Longueur moyenne: 15,8 ± 6,8 mm

· Enfants: 13,8 ± 5,3 mm· Longueur médiane:

15 mm (5-40 mm)· CC >10 mm: 90,5% en

cas AJBP

• CC > 8 mm– Sensibilité=97,6% / Spécificité=80%– VPP=99,2% / VPN=57,1%

AJBP: Amylase intrabiliaire

· Taux médian d’amylase intrabiliaire: 30932uI/L (5-506000uI/L)

· Taux moyen: 65249uI/L

Valeur seuil amylase

intra-biliaire > ou <

à 2000 uI/L

Valeur seuil amylase

intra-biliaire > ou <

à 5000 uI/L

Valeur seuil amylase

intra-biliaire > ou <

à 8000 uI/L

Valeur seuil amylase

intra-biliaire > ou <

à 10000 uI/L

Se 77,3% 74,2% 69,7% 65,2%

Sp 62,5% 87,5% 100% 100%

VPP 94,4% 98% 100% 100%

VPN 25% 29,2% 28,6% 28,6%