Embed Size (px)
Citation preview
R Saouab, J El fenni, H Ennouali, B Radouane, T Amil, A Hanine, S Chaouir
Service d’imagerie médicale-HMIMV RABT
En collaboration avec le service de Chirurgie viscérale (Pr Bounaim et Pr Ait Ali)
et service de Chirurgie thoracique (Dr Arsalane et Pr Kabiri)
Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse séparant
la cavité thoracique de la cavité péritonéale.
C’est un muscle respiratoire principal
La pathologie est variée dont on peut identifier 3 catégories :
P. propre du diaphragme : dominée par les troubles fonctionnels
P. par continuité : à travers les orifices et les points de faiblesse
P. par contiguïté : atteinte de part et d’autre du diaphragme
Dans ce travail on va se limiter à l’imagerie morphologique qui
reste difficile vue :
La complexité anatomique
La non visibilité du diaphragme sur les Rx standard
Les limites de l’échographie
Intérêt de la TDM qui permet une exploration multi planaire et
une analyse des étages sus-et sous-diaphragmatiques
1. Configuration générale et rapports:
Interposé entre l’étage thoracique et abdominal, le diaphragme a la forme d’un dôme à convexité
supérieure, plus large en frontal qu’en sagittal
Les 2 parties latérales correspondent aux coupoles diaphragmatiques
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
2. Configuration interne :
C’est un muscle digastrique =
centre tendineux + périphérie
musculaire
Le centre tendineux = lame
aponévrotique en forme de trèfle à
base postérieure avec 3 folioles
Périphérie musculaire
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
2. Configuration interne :
3 insertions musculaires : Sternale, Costale, Vertébrale
http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140
3 orifices principaux :
Hiatus aortique : en
regard de D12
Hiatus œsophagien : en
regard de D10
Foramen de la VCI : en
regard de D9
3. Orifices du diaphragme et points de faiblesse:
Points de faiblesse: hiatus œsophagien, hiatus costo-lombaire de Henlé, R. de
Bochdalek, région antérieure et fente de Larrey.
4. Vascularisation :
Artères phréniques supérieures = A.
péricardophréniques et musculophréniques issues
des A. thoraciques internes, A. intercostales et de
l’aorte thoracique
Artères phréniques inférieures issues de l’aorte
abdominale
Drainage veineux :
V. Phréniques infer VCI à droite; V. rénale ou
surrénalienne à gauche
V. portes accessoires activées si thrombose de la
VCS
Innervation / N. phréniques
Origine : rameaux antérieurs des 3°, 4°, 5° N. spinaux
antérieurs
Trajet : cervico-thoracique
Par Richard-L Drake,Adam W. M. Mitchell,Wayne Vogl
Gray's Anatomie pour les étudiants
4. Vascularisation :
Lymphatiques : 2 réseaux
Supérieur = réseau sous-pleural avec 3 groupes ganglionnaires
▪ Gr antérieur = amas médian rétroxyphoïdien et 2 amas latéraux
chaines mammaires
▪ Gr moyen = latéro-péricardique et autour des ramifications des nerfs
phréniques
▪ Gr postérieur espace infra médiastinal postérieur
Inférieur = réseau sous-péritonéal
Perrottin J, Moreaux J. Chirurgie du diaphragme. Ed. Paris : Masson ; 1965.
Développement du diaphragme : 4ème – 7ème SA
4 ébauches différentes :
1. Mésentère dorsal (méso-œsophage ) piliers
2. Septum transversum centre tendineux
3. Membranes pleuro-péritonéales
4. Replis pariétaux
P. sternale
et costale
Le diaphragme fonctionne en permanence, de façon autonome
Lors de l’inspiration, il joue un rôle piston en se contractant de façon
synchrone avec les muscles scalènes et intercostaux externes
2 facteurs influencent la fonction diaphragmatique :
Longueur des fibres
Rayon de courbure des coupoles
Ces facteurs sont altérés dans les distensions pulmonaires fatigue
musculaire
Indication :
Examen de 1ère intention
Souvent c’est la circonstance de
découverte d’une pathologie
diaphragmatique
Technique :
Rx thoracique de Face + profil
Position debout ++, pfs clichés
positionnels
Inspiration profonde + Expiration
Numérisation ++
Résultats normaux de face :
Le dessin du diaphragme est dû à la tangence du faisceau des RX seules les parties
élevées (coupoles) sont visibles
L’aspect dépend de : L’incidence; Temps respiratoire; Position du patient; Niveau du
centrage
La coupole droite se projette entre la 6ème et la 7ème côte
La coupole droite est surélevée par rapport à la gauche avec une distance qui peut
aller jusqu’à 2cm
La distance coupole G – poche à air gastrique < 2 cm
Variantes de la normale:
Aspect en « marche d’escaliers »
Aspect vallonné
Insertion du ligament triangulaire
Voussure interne droite
Voussure externe gauche
Aspect en double contours
Résultats normaux de profil : Les 2 coupoles s'étendent du sinus costo-
diaphragmatique postérieur jusqu'à l'appendice
xiphoïde.
Elles ont un trajet parallèle ou croisé.
3 signes pour différencier entre les 2 coupoles :
la coupole droite est visible sur tout son trajet
tandis que la coupole gauche est effacée dans sa
partie antérieure par la silhouette cardiaque.
La poche à air gastrique se projette au
dessous de la coupole gauche.
Identification des culs de sac costo-
diaphragmatiques postérieurs par
identification des arcs postérieurs costaux
droit et gauche +++ : sur un profil gauche, les
arcs postérieurs les plus agrandis sont les arcs
postérieurs droits.
Coupole droite
Intérêt et indication:
Moyen simple et performant pour évaluer la cinétique du diaphragme
Technique :
Position debout et couchée (mobilité supérieure)
Face + profil
Manœuvres respiratoires nombreuses et d’amplitude variable
Manœuvre de reniflement (inspiration brève par le nez à bouche fermée) +++ intérêt dans la
recherche d’une paralysie diaphragmatique
Résultats :
Le déplacement moyen de chaque coupole est de 3 à 6 cm
Les mouvements des 2 coupoles ne sont pas synchrones (coupole gauche plus mobile que la
droite) et peuvent être différents même dans la même coupole (les mouvements de la partie
postérieure > p. moyenne> p. antérieure)
Intérêt et indication:
Examen anodin, possible au lit du malade
Étude morphologique et cinétique
Technique :
Patient en décubitus dorsal et latéral
Sonde basse fréquence (3 – 5 MHZ)
Abord intercostal et récurrent
Étude cinétique en mode M couplée à la spirométrie car il y a une relation directe entre l’amplitude
diaphragmatique et le volume inspiré
Limites :
Ne permet pas une analyse globale et comparative
L’abord de la coupole diaphragmatique gauche est plus difficile remplissage du fundus gastrique
Artéfacts : en miroir et réverbération rétro diaphragmatique
Interposition gazeuse
Technique opérateur dépendant
Écho anatomie normale:
Le diaphragme est indissociable de
l’interface pleuro-pulmonaire, du péritoine, de
la capsule hépatique et splénique arc
échogène de 5mm d’épaisseur (fig1)
Parfois, aspect de 3 lignes distinctes (fig 2)
Les piliers correspondent à des bandes
hypoéchogènes, bien vu à droite entre l’aorte
et la VCI (fig 3) Fig 1
Fig 2 Fig 3
Intérêt et indication:
Étude morphologique fine du diaphragme
Étude des étages sus- et sous-diaphragmatiques
Technique :
Acquisition spiralée, thoraco-abdominale, en apnée
Coupes fines pour permettre une étude multi planaire
Sans et avec injection du PC si suspicion de pathologie infectieuse ou tumorale
Résultats normaux: Partie antérieure :
Faisceau musculaire court et épais
Repérée en arrière de la xyphoïde et la
face postérieure, chondrocostale des 6
dernières côtes
Différents aspects selon le niveau du
centre tendineux par rapport à la xyphoïde
2 bandes divergentes en avant Centre tendineux plus bas (28%)
Visibilité de la partie sternale et costale Centre tendineux au même niveau
Arc continu ou ondulé, concave en arrière Centre tendineux plus haut (48%)
Résultats normaux: Partie latérale :
Faisceau musculaire inséré sur la face postérieure
des 5 derniers arcs costaux
Arc à convexité postérieure
Parfois, indentations oblongues ou triangulaires
Mieux visible à gauche
Résultats normaux: Partie lombale = piliers + ligaments arqués
Convexe en avant
Visibles jusqu’à l’insertion L3-L4
Le pilier droit est souvent proéminent que le
gauche
L’aspect des piliers varie selon la respiration
Parfois, aspect irrégulier et nodulaire ou
renfermant des lacunes de densité graisseuse
Ils délimitent l’espace infra médiastinal
postérieur ( )
Intérêt :
Meilleure résolution en contraste
Étude multiplanaire
Étude fonctionnelle et cinétique
Indications :
Gros processus péri-diaphragmatique
Masses postérieures évaluer l’extension au rachis
Limites :
Artéfacts d’origine cardiaque et respiratoire
Résultats normaux:
IRM en acquisition axiale (a) et coronale (b) en Sp T2:
Le diaphragme correspond à un fin liseré en isosignal par
rapport aux muscles.
a.
b.
1. Paralysie diaphragmatique :
Cause souvent méconnue de dyspnée
d'effort ou de repos et d'orthopnée,
parfois asymptomatique
L’ incidence exacte reste mal connue.
Elle peut être uni ou bilatérale
Les causes sont très diverses et sont
dominées par le traumatisme du nerf
phrénique.
Diagnostic = Rx standard +
fluoroscopie +/- échographie
Atteinte centrale et/ou médullaire
AVC Sclérose en plaque (SEP) Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Atteinte radiculaire Neurologique (Guillain-Barré) D’origine vertébrale (spondylodiscite, cervicarthrose, tumeur vertébrale)
Atteinte tronculaire du nerf phrénique
Traumatique (post-chirurgie++) Tumorale (cancer broncho-pulmonaire, masse médiastinale) Infectieuse (médiastinite, pleurésie)
Atteinte neuro-musculaire
Myasthénie Botulisme
Paralysie à frigoré (idiopathique)
Rx standard + fluoroscopie 4 signes:
Ascension anormale d’une coupole
diaphragmatique en inspiration
Mouvement diminué, absent ou paradoxal à la
fluoroscopie
Mouvement brutal et paradoxal de la coupole
paralysée lors de la manœuvre de reniflement+++
Balancement inspiratoire controlatéral du
médiastin
Échographie :
Élimine une pathologie sus- ou sous-
diaphragmatique
Vérifie la continuité de la coupole
EMG :
Absence unilatérale de réponse à la stimulation du
nerf phrénique au cou
Détermine le niveau de l’atteinte
1. Paralysie diaphragmatique :
Paralysie unilatérale
Paralysie diaphragmatique gauche avec ascension des
organes abdominaux refoulant le médiastin
Diagnostic différentiel devant l’élévation de la coupole diaphragmatique
1. Paralysie diaphragmatique :
Paralysie unilatérale Pseudo-élévation : — Tumeur pleurale — Épanchement pleural — Kyste pleuro-péricardique pédiculé — Tumeur du diaphragme — Rupture de coupole — Scoliose Causes diaphragmatiques ___ Éventration ___ Paralysie Ascension d’origine pulmonaire — Embolie récente — Lobectomie ; atélectasie — Hypoplasie pulmonaire Surélévation — Hépatomégalie ; splénomégalie — Météorisme gastrique ou colique — Interposition droite du côlon — Abcès sous-phrénique — Abcès hépatique ; splénique — Abcès périnéphrétique — Pancréatite ; cholécystite Fractures de côtes
Imagerie morphologique (Echogr, TDM)
Fluoroscopie avec manœuvre de reniflement
+ -
•Vérifier la continuité diaphragmatique •Éliminer une pathologie sus- ou sous-diaphragmatique
Paralysie Éventration
C’est une surélévation de la coupole diaphragmatique par atrophie musculaire :
2. Éventration diaphragmatique:
Congénitale : Anomalie de migration des myoblastes dans les replis pleuro-péritonéaux
Acquise : Paralysie diaphragmatique Post-traumatique par distension et rupture sous-séreuse des fibres musculaires
Éventration unilatérale (G>D):
Clinique inconstante : Sx respiratoires, digestifs
ou cardiaques
Imagerie : surélévation de la coupole qui est
continue
Fluoroscopie : cinétique normale, diminuée ou
absente
EMG : évalue la réponse musculaire
TRT : phrénoplicature pour les éventrations
mal tolérées
Éventration localisée (partie antéro-interne
de la coupole droite et postéro-externe de la
coupole gauche) voussure localisée qui se
renforce à l’inspiration et s’affaisse à
l’expiration
2. Éventration diaphragmatique:
Irritation du nerf phrénique :
Clinique : Hoquet ++
Exploration cervico-thoracique pathologie thoracique ou sous-diaphragmatique
Fatigue diaphragmatique par :
Diminution des apports : hypoxie, anémie, diminution du débit cardiaque
Augmentation du travail respiratoire: obstruction des voies aériennes,
distension pulmonaire
Insuffisance respiratoire
Faiblesse diaphragmatique : dans certaines maladies de système (lupus, dermato-polymyosite,
Sd Sjögren) élévation + hypokinésie diaphragmatique
3. DYSFONCTIONNEMENTS DIAPHRAGMATIQUES:
BPCO
C’est une brèche d’étendue variable +/- passage des viscères abdominaux en intra
thoracique = Urgence chirurgicale
Traumatisme fermé ou pénétrant
Mécanismes :
Augmentation brutale des pressions trans thoraciques (réplétion digestive)
rupture à la jonction musculo-tendineuse
Impact latéral désinsertion périphérique du diaphragme
Fracture costale cisaillement des insertions périphériques
Siège :
Coupole gauche +++ (partie postéro-latérale)
Coupole droite : rare
Centre tendineux : exceptionnelle
4. Hernies traumatiques :
Circonstances de découverte :
Souvent traumatisme grave Dc fait par Rx standard + échographie
Pfs méconnue Dc fait lors d’une :
Intervention pour une lésion associée
Complication de l’hernie (strangulation, occlusion)
Symptomatologie : dyspnée, ballonnement postprandial
4. Hernies traumatiques :
Imagerie :
Rx standard : Examen de base, doit être répétitif
Technique :
Position semi-assise
Avec sonde gastrique
Sans ventilation sous PEEP
Résultats : 2 signes majeurs
Présence au niveau de la base thoracique, d’une clarté
aérique, d’un NHA ou d’haustrations coliques avec Sx du
collier
Engagement de la sonde gastrique dans la clarté
Ascension de la coupole avec contours effacés , surtout à
droite
Hémothorax
Déplacement controlatéral du cœur et du médiastin
Dc différentiel : Contusion pulmonaire avec pneumatocèle;
Hémopneumothorax; Atélectasie
4. Hernies traumatiques :
Imagerie :
Échographie : intérêt limité dans le
diagnostic
TDM: examen de référence
Solution de continuité du contour
diaphragmatique
Hernie viscérale ou épiploïque
Limites : petites plaies ou petites
ruptures droites
IRM : peu utile en urgence
4. Hernies traumatiques :
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
4. Hernies traumatiques :
Rupture post-traumatique de la partie antéro-interne de la coupole diaphragmatique droite avec hernie du
parenchyme hépatique
Tm primitives : rares
TB : déformations localisées
▪ Le lipome est la Tm la plus fréquente
TM : dominées par le fibrosarcome
douleurs
Tm secondaires : souvent par contigüité
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:
Deux cas de localisations secondaires diaphragmatiques d’un carcinome pancréatique
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:
Masse kystique basi-thoracique droite, à paroi épaissie, à contenu liquidien
avec des membranes flottantes
Pseudotumeurs : exceptionnelles
Kyste hydatique, Kyste bronchogénique, Endométriose, Séquestration extra-lobaire
Dc opératoire : KH diaphragmatique type 2
PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME
5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme:
Dc opératoire :
KH diaphragmatique type 3
Masse kystique basi-thoracique droite,
multi loculaire, à contenu liquidien impur
3% des hernies diaphragmatiques de l’adulte
C’est une hernie rétro-costo-xiphoïdienne par la fente de Larrey
Facteurs favorisants : obésité, efforts abdominaux
Contenu : épiploon + colon, rarement l’estomac, une partie du foie ou de
l’intestin grêle
TRT : indication chirurgicale car risque de nécrose
1. Hernie diaphragmatique antérieure:
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
1. Hernie diaphragmatique antérieure:
Rx standard:
Souvent volumineuse opacité
occupant l’angle cardio-
phrénique droit, homogène
ou renfermant des clartés
aériques
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
1. Hernie diaphragmatique antérieure:
TDM :
Déhiscence diaphragmatique
antérieure
Formation graisseuse contenant des
vaisseaux mésentérique, en
continuité avec la graisse sous-
diaphragmatique ou parfois
ascension des organes abdominaux
À travers le hiatus oesophagien médiastin postérieur
2 types :
2. Hernies hiatales :
Hernie par glissement Hernie par roulement
•Ascension du cardia
•Elle favorise le reflux gastro-œsophagien
•Cardia en place
•Hernie de la grosse tubérosité + graisse
•Risque de volvulus gastrique
TDM thoraco-abdominale: écartement anormal des piliers du diaphragme
avec hernie par glissement de l’estomac
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 2. Hernies hiatales :
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 2. Hernies hiatales :
Volumineuse hernie gastrique par glissement à travers le hiatus œsophagien
C’est une déhiscence constitutionnelle des fibres musculaires issues du
ligament arqué latéral = Hernie partielle de Bochdalek
G>>D
C’est une hernie sans sac contenant la graisse rétro-péritonéale coiffée par la
plèvre diaphragmatique
Souvent découverte fortuite
Dc différentiel Coupole continue
▪ Éventration partielle postéro-externe : plus latérale
▪ Lipome du diaphragme défect
▪ Rein intra-thoracique
3. Hernie par le hiatus costo-lombaire:
PATHOLOGIE PAR CONTINUITE
3. Hernie par le hiatus costo-lombaire: Rx standard : voussure régulière de la partie postéro-
interne de la coupole
TDM : 3 Sx:
▪ Déhiscence localisée du diaphragme
▪ Masse sus-diaphragmatique de densité graisseuse
cernée par un liseré fin et régulier
▪ Refoulement du poumon
Solution de continuité dans la partie tendineuse d’origine congénitale ou
acquise; ceci explique :
Hydrothorax dans le syndrome Meigs ou cirrhose
Pneumothorax lors d’un pneumopéritoine
Localisation de l’endométriose
4. Défects diaphragmatiques localisés :
FF: chirurgie, inflammation péritonéale
Sx cliniques pleuro-pulmonaires
Rx st : surélévation de la coupole diaphragmatique
avec condensation pulmonaire basale
1. Abcès sous-phrénique:
Abcès sous-phrénique gauche ( ) compliquant
une perforation d’ulcère duodénal
Ponction scano-guidée de
l’abcès sous-phrénique chez
le même patient
2. Extension de kyste hydatique
Volumineux kyste hydatique se développant de part et d’autre du diaphragme
Parésie d’une coupole
Condensation pulmonaire
Épanchement pleural
Fistules pancréatico-thoraciques
3. Pancréatite aigüe :
Pancréatite lithiasique stade E associée à un épanchement pleural
et un collapsus pulmonaire passif
Explique les anastomoses entre VCS-Veine porte, à travers le réseau veineux de
la capsule du foie
Développement dans les obstacles de la VCS au niveau et au-dessous de
l’abouchement de la veine azygos
Anastomoses entre les artères phréniques inférieures (Aorte sous-
diaphragmatique) et les artères systémiques pulmonaires
shunts dans les séquelles de pleurésie, pneumopathie et traumatisme
4. Contigüité d’origine vasculaire:
La pathologie diaphragmatique est variée et souvent
paucisymptomatique
L’imagerie morphologique est d’un grand apport :
Rx st + échographie : premiers éléments d’orientation utile
TDM et IRM : souvent indispensables
L’imagerie fonctionnelle basée longtemps sur la fluroscopie qui est
remplacée actuellement par l’IRM (échoplanar + reconstructions 3D)
