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Le 22 Mai 2009

RAPPORT ANNUEL D’ACTIVITE DU CLINANNEE 2008

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Composition et Membres internes du CLIN pour l’année 2008 :Docteur BARBERIS – AnesthésisteDocteur BOSGIRAUD F. – Chirurgien viscéralDocteur BOSGIRAUD V. – AnesthésisteDocteur CABROL – Chirurgien orthopédiste Président du CLINMadame CHEVEREAU – IDE HygiénisteMonsieur GERMAIN – Directeur AdministratifDocteur GOURDET – Pharmacien biologiste – Laboratoire d’analyses médicalesMadame MANTRAND – PharmacienMadame MEUNIER – Cadre infirmierMonsieur NORMAND – Directeur des soins infirmiersMadame ROUSSEAU - PharmacienDocteur SEYS – Cancérologue

Correspondantes Hygiène (2)

Membres extérieursDocteur BIGUIER – Maison de retraite Claude de France - ChaillesDocteur LAMBERT –Claude de France Diététique - BloisDocteur ODEYER – Médecin du travail

Inter CLIN de psychiatrie : Représentants des Cliniques :La BordeLa ChesnaieSaumery

Inter CLIN Clinique Médicale : Docteur BOUNIOUX – Clinique des Pins Lamotte Beuvron

Représentants des usagers :Madame HUGUET – Représentant des usagers ADMRDocteur LE MAUFF – Ligue contre le cancer

1, rue Robert Debré - 41260 La Chaussée St VictorTél. : 02 54 90 91 92 - Fax : 02 54 90 91 91

direction@clinique-blois.com

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Le CLIN de la Polyclinique de Blois s’est réuni 5 fois au cours de l’année 2008 :(28 janvier, 31 mars, 2 juin, 22 septembre, 24 novembre)Avec participation de nos confrères de l’inter CLIN de psychiatrie, de la clinique des Pins de Lamotte Beuvron et de la clinique Claude de France.

1. RECOMMANDATIONS ET PROTOCOLES REALISES

a) Actualisation Procédures

Préparation de l’opéré 22/10/08Soins préventifs d’escarres 06/11/08Prise en charge d’un patient au bloc opératoire 08/12/08Dépilation pré-opératoire 30/07/08Antibioprophylaxie en chirurgie 16/07/08

b) Création Procédures

Bionettoyage bloc opératoire, SSPI et Bloc ambu 04/03/08Désinfection manuelle du fibroscope pour intubation sélective 16/12/08Contrôle microbiologique de l’eau des laves endoscopes 16/12/08Contrôle microbiologique des endoscopes digestifs 16/12/08Conduite à tenir en cas de non-conformité des prélèvements des endoscopes

16/12/08Conduite à tenir en cas de non-conformité d’eau des automates 16/12/08Contrôle du réseau d’eau 07/01/08Conduite à tenir devant un cas de légionellose 07/01/08Information sur la douche pré-opératoire lors de la pré-admission 05/11/08Entretien des systèmes d’aspiration trachéales 21/04/08

c) Réunions supplémentaires de travail de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH)

¤ Réunion préparatoire de travail avant chaque réunion du CLIN (5)

¤ Préparation et organisation de la journée Nationale d’Hygiène des Mains du 25 Mai 2008, en collaboration avec le Service Qualité (Melle Agathe PLUVIAUD)

¤ Observations aux mains des professionnels des bijoux avec utilisation d’appareil Dermalux afin d’évaluer l’utilisation des solutions hydroalcooliques

¤ Préparation à la journée « Précautions standard » du 12 Mars 2008 avec tenue d’un stand de présentation dans le hall, en collaboration avec notre fournisseur de solution hydro alcoolique

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¤ Réunion d’information auprès des nouvelles infirmières. Présentation des actions d’hygiène de l’établissement au cours de 2 journées de visite (10 Décembre 2008)

¤ Etude de matériel dédié à l’hygiène avec l’acheteuse : tire lait, sacs poubelles, écouvillons, poubelles, chariots de soins

¤ Travail avec notre sous-traitant Eau pour étude des températures de l’eau et mise en œuvre de mesures (Novembre 2008)

¤ Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) dans le cadre de notre démarche de certification :

- Préparation du risque infectieux sur les chambres veineuses implantables- actualisations des fiches techniques - composition du set de pose d’aiguille de Huber- recensement des poses et des ablations- 5 réunions au cours de l’année 2008 avec 3 IDE, 1 Médecin, une IDE

hygiéniste et un Pharmacien.

¤ Mise au point sur la détersion cutanée en ophtalmologie, réunion du 13 Octobre 2008.

¤ Evolution de la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire (coloscopie et fibroscopie), réunion de Mai 2008.

¤ Dépilation des patients opérés de varices, réunion de Février 2008.

¤ Réunion endoscopie, Décembre 2008.

¤ Tapis de souris illustré « SHA » dans tous les services et clavier informatique flexible au bloc opératoire pour faciliter le bionettoyage

¤ Préparation de l’opéré, Avril 2008. Rappel aux servicesJuin et Juillet 2008 : changement de savon pour la douche pré-opératoire : savon antiseptique remplacé par savon doux stérileOctobre 2008 : rappel aux praticiens

¤ Accident d’Exposition au Sang (AES) : - Travail de groupe le 24 Septembre 2008 avec le médecin du travail

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2. ACTIVITE DE FORMATION EN HYGIENE HOSPITALIERE

Stérilisation

¤ Recomposition des plateaux et perfectionnement aux bonnes pratiques de stérilisation : 1 personne du 20 au 21 Mai 2008 = 14 heures

¤ Préparation des dispositifs Médicaux avant stérilisation :1 personne, 3 jours, en Octobre 2008 =21 heures

¤ Assurance Qualité en stérilisation : Du 20 au 21 Novembre 2008, 2 jours = 14 heures

¤ Lavage des dispositifs médicaux en stérilisation :Du 27 au 28 Novembre 2008, 2 jours = 14 heures

¤ 30ème journée nationale d’étude sur la stérilisation :1 personne, du 9 au 10 Avril 2008

¤ Formation interne en stérilisation : Pré-désinfection et lavage des instruments 05/06/2008 après de tous les agents de stérilisation

Autres

¤ Formation et journée d’hygiène du centre (RHC) : Le patient acteur de la prévention du risque nosocomial : 3 personnes + 2 représentants des usages

¤ Hygiène en endoscopie :1 journée, 3 personnes de formées

¤ Lutte contre les infections nosocomiales :Formation de notre IDE hygiéniste du 11 au 12 Septembre 2008

¤ Référents hygiène :Actualisation du listing de représentativité de l’ensemble de la Polyclinique (23 membres) avec réalisation et réactualisation des fiches de fonction.Réunions :

- Février 2008 : Iso, Bactériémies, DASRI, KT)- Avril 2008 : Consommation des SHA, précautions standard, lave bassin- Juin 2008 : Hygiène des mains, déchets, chambres implantables, fiche de poste- Septembre 2008 : Consommation de SHA, audit hygiène des mains- Novembre 2008 : Déchets, chambres implantables- Décembre 2008 : Préparation de l’opéré

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3. ACTIVITE DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE REALISEE

1) Staphylocoques Aureus Résistants à la Méticilline (SARM) et Entéro bactéries Multi Résistantes (EMR)Tous les mois, le laboratoire de bactériologie en interne nous fournit le listing informatisédes patients prélevés à visée bactériologique, hospitalisés à la Polyclinique.L’infirmière hygiéniste relève le caractère résistant et/ou nosocomial de l’infection.Nous souhaiterions à l’avenir avoir une transmission plus directe en temps réel des infections à germes spécifiques, en particulier, lors d’une résistance.

Nous avons détecté, au cours de l’année 2008, 30 patients porteurs de SARM.

Toutes ces informations sont rediffusées aux services concernés tous les trimestres.

NOMBRE DE PORTEURS DE BMR ACCUEILLISDANS NOS SERVICES ANNEE 2008

(soit 66 patients différents)

2010

1827

20

6

1822

05

1015202530

1ertrim.2008

2ndtrim.2008

3èmetrim.2008

4èmetrim.2008

patientsaccueillisporteurs deBMR

nouveauxporteurs deBMR depuisjanvier2008baisse du nombre de

journées d'hospitalisation

PORTEURS DE SARMANNEE 200830porteurs

(les porteurs ne sont comptés qu'une seule fois pour toute l'année)

10

56

9

0

510

15

2025

30

4ème trim.20083ème trim.20082nd trim.20081er trim.2008

RE¨PARTITION DES PORTEURS DE BM R SELON LES SPECIALITES

(27 por te urs )

2

2

2

11

6

12

1HEM ODIA LY SE

C HIR. U R O

C HIR. V A SC UL.

C HIR. OR THO.

GA STR OENT ER OLOGIE

ON COLOGIE

PNEUM OLOGIE

C HIR. V ISC ER A LE

REPARTITION DES BMR PAR SITE INFECTE(27 porteurs, 28 sites infectés)1 patient = urine + bactériémie

11

10

32 11

site urinaire

plaie, cicatrice, abcès…

bactériémie : PAC, Hémocs…

contamination matériel invasif : KT dialyse

site pulmonaire

site digestif : selles

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2) Consommation des solutions hydro alcooliques (SHA)

Ce tableau est diffusé à l’ensemble des services. Des rapports d’étape sont diffusés tous les trimestres.Presque tous les services sont en hausse. Notre consommation en 2008 est 1685 Litres, soit une augmentation de 22% par rapport à 2007 (1382 Litres).

Services

moyenneannuelle

consommation2008

moyenneannuelle

consommation2007

objectif imposé parle Ministère

objectif personnalisé

fixé par le CLIN

CHIR. 2A 14,59 11,78 27 27CHIR. 2B 11,05 8,1 27 27CHIR. 3A 10,58 6,97 27 27CHIR. 3B 13,73 13,44 27 27

MED. 4A 19,02 16,28 21 21

MED. 4B 15,61 12,5 21 21U.S.C. 39,01 36,75 non défini 73

MATERNITE 23,3 19,97 24 24HOSPI. DE JOUR 7,41 6,92 non défini 18ENDO. URINAIRE 7,71 3,54 non défini 12

ENDO. BRONCHIQUE 2,22 2,55 non défini 12

DIALYSE 8,14 6,8 18 18CERISAIE 7,4 3,46 non défini 18

SOINS EXTERNES 1,74 1,59 6 6

BLOC OPERATOIRE 32,66 28,39 non défini 36

SSPI 7,14 6,19 non défini 24

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3) Ordonnances nominatives d’antibiothérapie curative

Pendant une grande partie de l’année 2008, nous avons obligé les praticiens à une double prescription des antibiotiques en curatif.

a) Conservation de la prescription nominative papier avec un choix sélectif pré-établi d’antibiotiques

b) Prescription informatique sur notre logiciel de soin Actipidos

Le caractère nosocomial est souvent mal renseigné. En effet, sur 1 229 prescriptions d’antibiothérapie curative, dans 45 % des cas, le caractère nosocomial a été renseigné. Depuis le 01 décembre, nous n’avons conservé que la prescription informatique sur Actipidos avec une note explicative précisant la nature de l’infection et le caractère ou non nosocomial.Nous devons encore réinsisté auprès des médecins pour que cette note soit bien remplie.

Nous réalisons également une analyse des coûts de l’antibiothérapie sur la Polyclinique.

Polyclinique de Blois Antibiothérapie prophylaxie Antibiothérapie curative2006 7 654 € 30 642 €2007 7 297 € 43 436 €2008 8 831 € 33 068 €

L’analyse en euros ne reflète pas toujours la consommation réelle du fait des prix marchés et des génériques.La dose délivrée journalière (DDJ) demandée lors du bilan standardisé est un meilleur reflet de la consommation.

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4) Enquêtes ISO

Pour l’année 2008, nous avons réalisé un travail sur 2 mois et nous rentrons dans le cadre d’une étude régionale du RHC de Tours.Tous les chiffres ont été communiqués aux services et à l’ensemble des praticiens.

Nous avions choisi de limiter l’observation à certaines interventions comme nous l’avait proposé le RHC. En fait, ce choix nous a pénalisé, d’une part sur le rapport standardisé annuel et d’autre part, en introduisant une difficulté supplémentaire lors de l’ouverture des fiches. Beaucoup de fiches ont été oubliées du fait de cette demande de présélection.

1,80%

0,70%

0,90%0,80%

3,20%

2%1,90%

1,30%

1,00%

3,10%3,20%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

5 cas/272 2 cas/279 2 cas/229 2 cas/255 7 cas/222 6 cas/273 9 cas/478 6 cas/463 3 cas/305 17cas/550

14cas/437

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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5) Bactériémies

Nous poursuivons notre étude annuelle sur les bactériémies avec l’aide du laboratoire de bactériologie (Mr Thomas GOURDET) et en relation avec le RHC du Centre à Tours.Nos chiffres sont communiqués au RHC et sont fournis cette année en densité d’incidence :Les bactériémies nosocomiales avec un taux de 1,65 pour 1000 journées d’hospitalisation(taux de l’inter région ouest à 0,47 pour 1000 journées d’hospitalisation).

Il faut noter que nos taux ont diminué par rapport à l’année dernière et que certaines de nos spécialités telles que l’oncologie et l’hémodialyse concernent des patients plus exposés au risque infectieux car immuno déprimés.

Nous avons effectué au cours de l’année 2008 un travail sur 3 mois, soit 20 992 journées surveillées et nous avons détecté 27 bactériémies.

6) Infections sur prothèses articulaires

INFECTIONS NOSOCOMIALES SUR PROTHESES ARTICULAIRES

1998 5 cas/195 2.50%

1999 2 cas/180 1.10%

2000 2 cas/235 0.80%

2001 2 cas/256 0.80%

2002 7 cas/251 2.80%

2003 6 cas/374 2.60%

2004 9 cas/389 2.30%

2005 7 cas/324 2.10%

2006 6 cas/416 1.45%

2007 7 cas/376 1.90 %

2008 5 cas/404 1.20%

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Les infections sur prothèses articulaires (hanche et genou) sont suivies et détectées en temps réel.

Les chiffres des années précédentes sont mis à jour en fonction des déclarations des infections.

Pour l’année 2008 :

Hanche : 264 posées 3 infections = 1,1%¤ 1 cas déclaré en 2008 d’une PTH posée en 2005 : lavage simple¤ 1 cas infecté déclaré en 2008 d’une PTH posée dans un autre centre en 1996 : lavage¤ 1 cas sepsis précoce lavage puis ablation

Genou : 140 posées 2 infections = 1,4%¤ 1 cas d’infection précoce pour un problème cutané : lavage¤ 1 cas sepsis à 6 mois : ablation de la prothèse¤ 1 cas posé en 2007 déclaré en 2008 : ablation de la prothèse

7) Accidents d’exposition au sang

Nous avons détecté au cours de l’année 2008 10 accidents d’exposition au sang :- 5 au bloc opératoire- 3 en dialyse

Nous souhaitons instituer de façon annuelle une réunion avec le médecin du travail afin de faire le point des mesures préventives et curative.

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4. ACTION DE COOPERATION INTER HOSPITALIERE

a) Présence systématique au CLIN de la Polyclinique des Représentants extérieurs :- Clinique Claude de France, Diététique - Blois- Claude de France, Maison de retraite – Chailles- Inter CLIN psychiatriques :

La BordeLa ChesnaieSaumery

- Clinique des Pins – Lamotte Beuvron

b) Participation systématique aux réunions de travail du Relais d’Hygiène du Centre :- Surveillance- Signalement- Cathéters périphériqueS

c) Participation aux deux journées annuelles du Relais d’Hygiène du Centre

d) Participation à l’assemblée des présidents et membres de CLIN (9 Décembre 2008)

e) Formation à la Clinique Diététique Claude de France en Juin 2008 sur- les précautions standard- utilisation des solutions hydroalcooliques

f) Participation du pharmacien au comité scientifique des journées nationales de stérilisationCommunication orale du pharmacien lors des 20èmes journées de stérilisation à Nantes.

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5. CONTROLE ET AUDIT

- Mission d’inspection de la DDASS : prévention du risque légionelles : le 17 Juin 2008

- Bionettoyage : observation du service d’Unité de Soins Continus (USC) : le 30 Juin 2008

- Audit sur pose, entretien et traçabilité des cathéters périphériques : Mars 2008

- Audit des déchets (ordures ménagères) et DASRI : 4 observations au cours de l’année 2008 : en Février, Juin, Octobre et Décembre avec ouverture des sacs de déchets dansles différents services. Ces audits successives s’inscrivant dans la politique d’établissement de développement durable.Ces audits ont permis une baisse de 30% de nos DASRI entre l’année 2007 et 2008.

- Audit hygiène des mains : Juin et Juillet 2008121 professionnels ont été audités avec restitution et affichage.

- Audit en Novembre 2008 : douche pré-opératoire et dépilation

- Audit au bloc opératoire concernant la pré-désinfection du matériel ayant servi aux interventions : 13 Novembre 2008

- Audit en stérilisation secteur lavage sur la réception du matériel provenant du bloc opératoire : 18 Novembre 2008

- Audit en stérilisation secteur conditionnement sur le conditionnement des instruments à stériliser provenant du secteur lavage : 25 Novembre 2008

6. BESOIN D’ASSISTANCE TECHNIQUE EXTERIEURE

¤ Signalement externe : 1 cas de coqueluche non nosocomial chez un nouveau né en Mai 2008

¤ Investigation de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène :- enquête sur une infection à Pseudomonas aeruginosa- enquête sur deux infections à Bacterioîdes fragilis (BG- anaérobie stricte)

¤ Communication des infections sur prothèse articulaire au service de maladies infectieuses BRETONNEAU (Professeur BESNIER).

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7. OBJECTIFS ET PROJETS POUR L’ANNEE 2009

¤ Poursuite des enquêtes d’ISO et bactériémies.

¤ Participation aux travaux du relais d’hygiène du Centre et aux journées nationales et régionales

¤ Travail sur la consommation des antibiotiques en prophylaxie et en curatif

¤ Finaliser les procédures de contrôle environnemental (Air et Eau)

¤ Amélioration de la communication pour le signalement interne des infections nosocomiales

¤ Présentation annuelle des travaux du CLIN et de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène parallèlement aux travaux qualité, sur le médicament et les dispositifs médicaux

¤ Réunion annuelle de vigilance des vigilances.

¤ Poursuite du travail réalisé avec les correspondantes hygiène à raison de 5 à 6 réunions par an (hygiène des mains, Cathéter veineux périphérique, sondage urinaire, isolement, formation au développement durable en santé)

¤ Informations transmises au CLIN pour tous les travaux ou modifications structurelles des locaux ainsi que transmission de l’information lors d’achat entraînant une stérilisation ou désinfection.

¤ Communication des souhaits de formation pour le CLIN.

¤ Réfléchir sur les modalités de tenue des réunions du CLIN.

Docteur CABROLPrésident du CLIN

Destinataires et Diffusion :DDASS, C CLIN Ouest, RHC Tours, ARH, CRAM, CPAMSite internet / intranetPrésident CMEPrésident et membres du directoire (3)Membres du CLINCHSCTServices de soinsCadres de soins (3)Bloc opératoireAffichage