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Rapport d’activité2015
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Deuxième année du cycle 2014-2017 des COG et du CPG, 2015 aura permis de consolider des évolutions précédemment initiées et de préparer l’organisme à de nouveaux projets et défis.
En termes de résultats, le taux global d’atteinte des objectifs fixés à la caisse pour 2015 a été de 82,6 % (soit + 4,2 points par rapport à 2014). Si l’on note que ces 79 objectifs opérationnels ont vocation à évaluer toutes les dimensions de l’activité de l’organisme et que les niveaux à atteindre sont relevés chaque année par la Cnamts, on saisit bien que la progression du taux d’atteinte du CPG traduit un véritable progrès du service public de l’assurance maladie au bénéfice de la population drômoise.
Ces résultats satisfaisants ont placé la caisse, en 2015, au 43e rang sur 102 (32e en 2014), ce qui rappelle que le progrès est collectif : une dizaine de caisses auront progressé, cette année, plus vite que nous.
Pour la première fois, en 2015, nos comptes ont été validés à 100 %, reflet du haut niveau de fiabilité des processus comptables et financiers, d’une part, et de l’efficacité du dispositif de maîtrise des risques, d’autre part.
Je tiens, une fois de plus, à remercier très vivement l’ensemble du personnel pour son engagement au service de nos missions, dans un environnement professionnel en perpétuel changement et dans un contexte budgétaire qui nous impose d’être toujours plus efficients.
Les modes de relation que l’assurance maladie développe avec ses usagers connaissent, depuis plusieurs années, de profondes transformations. L’idée centrale en est de simplifier la relation administrative de base afin de pouvoir développer et renforcer l’accompagnement personnalisé des assurés qui en ont besoin.
Ainsi, les téléservices de l’assurance maladie permettent aujourd’hui au plus grand nombre d’effectuer facilement de multiples démarches et d’obtenir une grande variété d’informations utiles. Les 130 000 adhésions au compte ameli dans notre département témoignent de l’intérêt qu’y trouvent les bénéficiaires, qu’ils utilisent les téléservices à leur domicile, à l’accueil de la Cpam ou encore n’importe où, sur leur tablette ou leur smartphone. Ce nombre d’adhérents est en constante progression.
L’accueil téléphonique (avec 210 000 contacts par an) et l’accueil physique (avec 270 000 visiteurs) demeurent encore les principaux canaux de contact. Mais les modalités de prise en charge des visiteurs évoluent progressivement dans le réseau de nos points d’accueil, dans une logique d’autonomisation des usagers sur les téléservices, d’une part, et de personnalisation (contacts sur rendez-vous) pour les situations complexes ou précaires, d’autre part.
En matière de régulation de l’offre de soins et des dépenses de santé, la Cpam de la Drôme a contribué activement à la mise en œuvre du plan triennal de maîtrise des dépenses, piloté conjointement par
l’Assurance maladie et les agences régionales de santé. De multiples actions ont ainsi été poursuivies ou initiées : communication grand public, accompagnement des professionnels de santé, contrôles, accompagnement du retour à domicile après hospitalisation, etc.
Depuis octobre 2015, l’immeuble du siège de la Cpam est en travaux, pour plus d’un an. Il s’agit à la fois de changer le système de chauffage-ventilation-climatisation et de renforcer l’isolation thermique des façades. Ce vaste projet de rénovation ne fera pas qu’apporter un surcroît de confort aux occupants du bâtiment : il modifiera l’image de la caisse au sein de la ville.
En termes de gouvernance, 2015 aura vu l’installation du nouveau conseil de l’organisme, pour un mandat de trois ans. Son action s’exerce sur le mode de la continuité, que ce soit en séance du conseil sur les grands projets de l’assurance maladie et de l’organisme ou dans le travail régulier des commissions.
Enfin, nous avons fêté en 2015 le soixante-dixième anniversaire de notre institution, qui est toujours jeune parce qu’elle ne cesse de se renouveler et de s’adapter. L’assurance maladie est le premier moteur du progrès des soins dans notre pays. Soyons fiers d’y participer en première ligne !
Pierre DuplatreDirecteur de la Cpam de la Drôme
Je tiens, une fois de plus, à remercier très vivement l’ensemble du personnel pour son engagement
au service de nos missions...
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La caisse primaire de la Drôme et son environnement
Le département de la Drôme / 6La caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme / 7- Les missions / 7
- La gouvernance / 8
- L’organisation interne / 9
Le pilotage de l’activité / 11
- Le cadrage stratégique de l’activité / 11
- Le contrôle interne et le pilotage de la performance / 15
- Le contrôle interne / 15
- La validation des comptes / 17
- Le pilotage de la performance / 18
La gestion des prestations d’assurance maladie
Gérer les droits / 20
- La gestion des bénéficiaires de l’assurance maladie / 20
- La reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles / 21
- La CMU de base / 22
Gérer les prestations / 23- Les indemnités journalières maladie/maternité/paternité / 23
- Les indemnités journalières accidents du travail / 24
- La pension d’invalidité / 25- La rente AT/MP / 26
- Le capital décès / 27
- Les prestations en nature / 27
Accompagner nos publics les plus vulnérables / 29- Le PLANIR / 29
- L’aide médicale de l’État (AME) et les soins urgents / 29
- La CMU complémentaire et l’aide à la complémentaire santé / 30
- Les prestations extra-légales au titre de l’action sanitaire et sociale / 31
Gérer les contestations des décisions / 32
- Les réclamations et la conciliation / 32
- Le contentieux général et le contentieux technique / 33
Sommaire
CH
AP
ITR
E 1
CH
AP
ITR
E 2
3
L’accueil de nos publics et la réponse à leurs sollicitations
Les assurés / 36
- Les téléservices assurés / 37
- L’accueil physique / 38
- L’accueil téléphonique / 41
- Les courriels / 41
Les professionnels de santé / 42
- La relation client professionnels de santé / 42
- Les téléservices professionnels de santé / 42
Les employeurs / 43
- La relation client employeurs / 43
- Les téléservices employeurs / 43
La gestion du risque
Les dépenses d’assurance maladie / 46
Les évolutions de l’offre de soins et du cadre juridique / 50
- L’offre de soins dans la Drôme / 50
- Le cadre réglementaire et conventionnel / 53
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé / 54
- La rémunération sur objectifs de santé publique / 54
- Les autres moyens d’action / 55
La prévention et l’accompagnement en santé / 56
- La prévention / 56
- Les services en santé / 58
La lutte contre la fraude / 59
Le recours contre tiers / 60
La gestion interne
La gestion des ressources humaines et la communication interne / 62
- L’évolution et la structure des effectifs / 62
- La mobilité / 64- Le bien-être et la santé au travail / 65
- La politique de rémunération / 66
- La formation et le conseil en orientation professionnelle / 66- La communication interne / 67
La gestion des ressources matérielles / 68
- La diminution des coûts de fonctionnement / 68
- La stratégie d’investissement et l’amélioration du cadre de travail / 69
- L’axe environnemental du développement durable / 69
Les activités comptables et financières / 70
- Le règlement des dépenses et la gestion de la trésorerie / 70
- La gestion des créances et les oppositions / 71
- La tenue de la comptabilité / 72
CH
AP
ITR
E 3
CH
AP
ITR
E 4
CH
AP
ITR
E 5
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Chapitre 1
La caisse primaire de la Drôme et son environnement
Le département de la Drôme La caisse primaire d’assurance maladie
de la Drôme Le pilotage de l’activité
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Le département de la Drôme
D’une superficie de 6 530 km², la Drôme est le département le plus méridional de la région Rhône-Alpes. Sa partie ouest est constituée par la moyenne vallée du Rhône, où sont les voies de communication rapides et où réside la majorité de la population. L’est du département, rural et montagneux, abrite une population plus dispersée.
La population de la Drôme atteint presque 500 000 habitants. Sa densité moyenne, de 75 habitants au km², est inférieure de moitié à la moyenne régionale. Les principales agglomérations sont celles de Valence, de Romans et de Montélimar. La pyramide des âges des Drômois présente peu de différences avec celle des Français dans leur ensemble, si ce n’est un indice de vieillissement (nombre des plus de 65 ans rapporté au nombre des moins de 20 ans) sensiblement plus élevé.
L’économie drômoise s’appuie sur un réseau de 17 000 établissements employeurs, dont les plus importants relèvent de l’industrie de l’énergie, du transport-logistique et de l’activité hospitalière. Mais la Drôme souffre depuis longtemps d’un niveau de chômage supérieur d’un point au niveau national et de deux points à la moyenne régionale. D’autres indicateurs convergent pour faire ressortir la Drôme comme l’un des départements de Rhône-Alpes les plus marqués par la précarité économique et sociale : taux de bénéficiaires du RSA, de la CMUC, part des ménages fiscaux imposés…
A noter cependant que la Drôme est moins éloignée des indicateurs moyens nationaux que de ceux de Rhône-Alpes, qui est une région favorisée.
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Les missionsLa caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) assure, dans le département de la Drôme, le service des prestations au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès et au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles, au bénéfice de la population relevant du régime général de la sécurité sociale. Elle exerce aussi une action sanitaire et sociale et mène des actions en matière de prévention, d’éducation et d’information sanitaire.
Son poids social et économique est déterminant au plan local puisqu’elle verse chaque année 1,3 milliard d’euros pour la santé de la population drômoise.
La caisse primaire d’assurance maladie
de la Drôme
Possédant le statut juridique d’« organisme privé chargé d’une mission de service public », la Cpam appartient au réseau de l’Assurance maladie, qui est piloté par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts). Elle bénéficie du concours des praticiens conseils du service du contrôle médical, qui relèvent juridiquement des services de la Cnamts.
Par ailleurs, dans le cadre du développement du travail en réseau, la Cpam de la Drôme participe à la gestion mutualisée de l’accueil téléphonique ainsi que du traitement de facturations hospitalières et bénéficie de la gestion pour son compte, par d’autres Cpam de la région ou du territoire national, d’activités spécifiques (invalidité, relations internationales, relations avec les organismes complémentaires…).
Enfin, en application de la loi, plusieurs « sections locales mutualistes » assurent, pour le compte de la Cpam, le remboursement des soins de bénéficiaires étudiants ou fonctionnaires.
En 2015, la Cpam a versé 1,3 milliard d’euros pour la santé
de la population drômoise
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LE CONSEIL
Composition du conseil au 31 décembre 2015
Titulaires SuppléantsReprésentants des assurés sociaux
Mme Carole SantoroCGT
M. Jean-Jacques Champetier
M. Brahim Messaoudi M. Yves Saussac
M. Guy BouvierCFDT
M. Pierre Gomez
M. Christophe Soulat Mme Monique Fayolle
M. Stéphane SchwartzCGT-FO
M. Patrick Didier
M. Jean-Claude Lasire M. Thomas Adalvimart
Marie-Josée Brunel CFTC M. Jean-Claude Bollengier
Mme Marie-Josée Vallon CFE-CGC M. Philippe Roustand
Représentants des employeurs
M. Patrick Gonnin
Medef
M. Jean-Michel Bruyat
M. Nicanor Ricote M. Patrice Greverie
M. Eric Saint-Cierge M. Alain Guibert
M. Grégoire Rebecchi Mme Marie-Hélène Thouenon
Mme Jocelyne FouqueCGPME
M. Olivier Sachet
M. Alexandre Bourret Mme Béatrice Chapignac
M. Nicolas PainUPA
M. Yves Begou
M. Régis Roux Mme Vanessa Yenice
Représentants de la Mutualité française
M. Frédéric VergèsFNMF
Mme Laurence Chantepy
M. Alain Vié Mme Marie-Chantal Charignon
Représentants des institutions intervenant dans le domaine de l’assurance maladie
M. Bernard Gillet FNATH M. Edouard Pietrowski
Dr. Bernard Moulin UNAPL non désigné
M. Charlie Couvreur Udaf Mme Marie-Noëlle Descombes
Mme Christine Lefebvre Ciss non désigné
Personne qualifiée
M. Cédric Romegoux
Membres avec voix consultative Représentants du personnel
Mme Nathalie Robin M. Daniel Fenouil
M. Jacques Dumont Mme Sylvie Baude
Mme Catherine Cointe M. Hervé Coulmont
La gouvernanceLa caisse primaire, dont le personnel relève du droit privé, est dirigée par un directeur (nommé par le directeur de la Cnamts) et est dotée d’un conseil d’orientation et de surveillance paritaire (représentants des assurés sociaux et des employeurs).
Ce conseil est composé de 23 membres nommés par le préfet de région sur proposition des institutions qu’ils représentent.
Le nouveau conseil (mandature 2015-2017) a été installé le 13 janvier 2015 par la Mission nationale de contrôle. Le président du conseil est M. Patrick Gonnin (Medef). La première vice-présidente est Mme Marie-Josée Vallon (CFE-CGC), la deuxième vice-présidente est Mme Jocelyne Fouque (CGPME) et le troisième vice-président est M. Frédéric Verges (FNMF).
M. Patrick Gonnin Président du Conseil
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Au cours de l’année 2015, le conseil a pris connaissance du rapport d’activité 2014 présenté par le directeur et du rapport financier présenté par l’agent comptable. Il a approuvé les comptes 2014 de l’organisme.
Le conseil a voté les budgets prévisionnels de gestion (gestion administrative) et d’intervention (action sanitaire et sociale, prévention, actions conventionnelles) de l’organisme pour l’exercice 2016.
Il a pris connaissance du contenu du contrat pluriannuel de gestion (CPG) 2014-2017 et du Plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions et des ruptures (PLANIR).
En cette année de célébration du 70e anniversaire de la sécurité sociale, le conseil a pris part à la manifestation locale organisée avec les autres organismes implantés dans la Drôme.
Au cours de ses quatre réunions, le conseil a suivi avec intérêt l’actualité de l’assurance maladie et l’avancement des projets internes, tels que l’important chantier immobilier de rénovation du siège de la caisse.
L’organisation interne La direction générale de la caisse relève de la responsabilité du directeur. Le directeur de la caisse primaire est M. Pierre Duplatre.
L’agent comptable est chargé, sous sa responsabilité personnelle et pécuniaire, de l’ensemble des opérations financières et comptables de l’organisme. Pour ce faire, il donne délégation à des agents de l’organisme. L’agent comptable de la caisse primaire est M. Julien Jamet.
L’équipe de direction compte aussi trois agents de direction, dotés de larges délégations du directeur : une directrice-adjointe : Mme Anne Bernié (directrice de la santé) et deux sous-directeurs : Mme Maylis Manson (directrice des prestations et des services à la clientèle) et M. Frédéric Léglise (directeur des ressources).
Cinq commissions, composées de conseillers, complètent l’action du conseil :
• la commission de recours amiable (CRA) examine les contestations des usagers ;
• la commission dite de l’article L. 162-1-14 instruit certains dossiers d’abus et de fraude ;
• la commission d’action sanitaire et sociale propose au conseil la politique locale en la matière et donne au directeur un avis sur les demandes individuelles ;
• la commission de suivi des objectifs en matière de régulation du système de santé suit les questions de gestion du risque ;
• la commission des relations avec l’usager traite de la qualité du service rendu à nos publics.
Enfin, des conseillers participent aux commissions paritaires locales des différentes professions de santé ou représentent la caisse dans diverses instances extérieures (centre informatique régional, structure de dépistage des cancers, établissements médico-sociaux…).
L'équipe de direction : M. Julien Jamet, Mme Anne Bernié, M. Pierre Duplatre,
M. Frédéric Léglise, Mme Maylis Manson.
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La caisse primaire de la Drôme comprenait, à la fin de l’année 2015, un effectif de 385 agents et cadres en contrat à durée indéterminée, répartis en quatre directions.
Placé auprès du directeur, le service reporting assure l’essentiel des fonctions d’appui au pilotage et l'animation du Système de management intégré de la performance (SMI).
La direction de la santé gère les relations avec les bénéficiaires du système de santé (remboursement des soins) et avec les offreurs de soins (professionnels libéraux et établissements).
La direction des prestations et des services à la clientèle assure la gestion des prestations (hors remboursements de soins), l’accueil téléphonique et la gestion des flux de documents.
Ces deux directions se partagent la responsabilité de l’accueil physique des bénéficiaires.
La direction des ressources assure la gestion des moyens internes : ressources humaines, communication, logistique, informatique, sécurité et secrétariat de direction.
Enfin, l’agence comptable gère la comptabilité et la trésorerie de l’organisme et assure la maîtrise des risques de l’activité (contrôle, validation des comptes).
Directeur(385)
Pierre Duplatre
Reporting (4) Caroline Albericci
Direction de la santé(117)
Anne Bernié
Direction prestations et services à la clientèle
(180)Maylis MansonLaurence Pérol
Direction des ressources
(37)Frédéric Léglise
Agence comptable (46)
Julien JametCatherine Labbé
Département régulation(34)
Tiphaine MerialdoMagali Bove
Astrid CaddouxCatherine CointeClaudine DivetMélanie Nublat
Service juridique (14)
Christine DeroclesKamaria Hamidou
Prestations en nature Crest (10)
Jérôme Oriol
Prestations en nature Montélimar
(23)Laure ChatelanAlain Chanudet
Prestations en nature Romans
(25)Philippe HenryAgnès Brosse
Etablissements (10)
David Toumani
Coordination des services prestations
et services à la clientèle (7)
Christelle FontanelMichel Joli
Service Cosydia (13)
Danièle Rouvié
Prestations en espèces Valence - St Vallier
(25)Béatrice Durand*
Yannick Sonderer*
Gestion des bénéficiaires Montélimar
(14) Véronique Camilleri Jean-Louis Daniel
Gestion des bénéficiairesValence
(34)Laurence Barruhet*
CMU/AME (25)
Myriam WolffCéline Bertrand
Risques professionnels caractère professionnel
et rentes (13)
Estelle Desenfant
Risques professionnels incapacité temporaire
(12)Sébastien Jouffre
Plateforme de services téléphoniques
(35)Armelle PommaretFabienne Domont
Gestion des ressources humaines
(10)Marie Xavière Loyer
Brigitte BozzaJean-Michel Chartoire
Communication (3)
Anne-Claire Frouin
Département système d’information
et logistique(16)
Laurent BlainNicolas Laumonier
Max Reynaud
Organisation et sécurité(1)
Pascal Desmolles
Projets immobiliers (1)
Hervé Coulmont
Secrétariat de direction(3)
Brigitte Dodard
Comptabilité (15)
Isabelle CassorlaMichel Bordet
Maîtrise des risques (27)
François BerryDominique Monier
Cellule enquêtes (1)
Michel Banc
* Affectations provisoires
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Le pilotage de l’activité
Le cadrage stratégique de l’activitéA travers son activité quotidienne, la caisse primaire met en œuvre les missions qui lui sont dévolues par le code de la sécurité sociale. Mais un cadrage stratégique fort, sous forme d’objectifs à atteindre et de moyens budgétaires attribués, s’impose en outre à l’organisme : c’est le contrat pluriannuel de gestion (CPG), signé avec la Cnamts pour une période de quatre ans.
Après une année 2014 de transition, le nouveau CPG 2014-2017 de la Cpam de la Drôme a enfin été conclu avec la Cnamts. Le gel des recrutements ayant pris fin, des embauches ont pu être réalisées, au soutien de l’atteinte des objectifs de l’organisme.
82,6 %c’est le taux global d’atteinte
de nos objectifs en 2015.
En termes d’atteinte des objectifs fixés par le CPG, les résultats 2015 (82,6 %) sont en augmentation par rapport à ceux de l’année précédente (78,4 %). En termes de classement relatif, ces résultats situent la Cpam de la Drôme à la 43e place sur 102 caisses.
Evolution des résultats CPG de la Cpam de la Drôme
Taux de réussite CPG de la Cpam de la Drôme
Taux de réussite CPG moyen national
CPG 2010 - 2013 CPG 2014 - 2017
Comme les années précédentes, l’organisme s’est doté de « feuilles de route », qui déclinent les objectifs et projets de l’exercice en programmes de travail des différentes direction opérationnelle.
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Résultats CPG 2015 de la Cpam de la Drôme
Thème Indicateur Résultat Atteinte de l'objectif
Axe 1 : Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins
La gestion des droitsTaux d'assurés dont les droits sont à justifier 1,14 % J
Taux de dossiers en anomalies BDO 0,34 % J
L'accompagnement des publics fragiles
PLANIR Oui JNombre de bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS 37 740 JTaux de dépassement pour les bénéficiaires ACS 25 % L
Axe 2 : Assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers
La performance du service de base
Délai moyen de règlement 1ère IJ AS et ATMP non subrogée 32 j KDélai de traitement de la FSP 21 j J
Délai de remboursement de la FSE aux assurés 6 j J
La relation client -
stratégie multicanal
Accueil téléphonique
Taux de décroché PFS téléphonique 87,22 % L
Taux de fiabilité des réponses téléphoniques 81,40 % J
Gestion courriel
Taux de réponse aux courriels en moins de 2 jours 84,23 % J
Taux de fiabilité des réponses courriel 90,20 % J
La satisfaction client
Délai de réponse aux réclamations
Délai de réponse aux réclamations en moins de
21 jours calendaires93,42 % J
Délai de réponse aux réclamations en moins de
10 jours calendaires81,58 % J
Taux de satisfaction professionnels de santé 91,87 % JTaux de satisfaction des assurés "très satisfaits"
et "assez satisfaits" 93,80 % JTaux de satisfaction des assurés "très satisfaits" 16,47 % K
La télétransmission des prestations
en nature
Taux d'utilisation de SCOR
Taux d'utilisation SCOR pharmacie 100 % J
Taux d'utilisation SCOR infirmiers 99,15 % J
Taux d'utilisation SCOR sages-femmes Neutralisé
Taux d'utilisation SCOR masseurs kinésithérapeutes 87,36 % J
Taux d'utilisation SCOR orthophonistes 66,88 % J
Taux d'utilisation SCOR orthoptistes Neutralisé
Taux de télétransmission des prestations en nature 94,57 % JTaux de facturation SEFI transporteur Neutralisé
Les offres de services intégrés
de l'assurance maladie
Prado
Nombre d'adhésions au programme Prado maternité 1 850 JNombre d'adhésions assurés
Prado orthopédie 113 JNombre d'établissements
proposant Prado orthopédie 3 J
Sophia
Nombre d'adhésions au programme Sophia 623 LNombre de nouveaux
adhérents à Sophia diabète en écart aux soins
148 L
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Résultats CPG 2015 de la Cpam de la Drôme
J >= 75 % de l'objectif K Entre 50 % et 75 % de l'objectif L Inférieur à 50 % de l'objectif Résultat régional
Thème Indicateur Résultat Atteinte de l'objectif
L'usage des téléservices assurés
Taux d'adhérents au compte assuré 46,35 % JTaux de demandes de CEAM dématérialisées 56,59 % K
Taux de relevés IJ dématérialisés 80,40 % JTaux d'attestations de droits dématérialisées 50,21 % J
L'usage des téléservices employeurs Taux d'attestations employeurs dématérialisées 72,51 % J
L'usage des téléservices PS
Taux d'avis d'arrêt de travail dématérialisés 18,05 % LTaux de protocoles de soins électronique dématérialisés
Part binaire 24,26 % LTaux de protocoles de soins électronique dématérialisés 24,68 % L
Taux de déclarations du choix de médecin traitant dématérialisées 66,91 % J
Axe 3 : Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l'efficience du système de soins
La prévention
Nombre de classes CP situées en zones défavorisées bénéficiaires d'actions de sensibilisation
à la prévention bucco dentaire10 J
Taux de recours au chirurgien dentiste des enfants sensibilisés aux actions de prévention
de santé buccio dentaire61,00 % J
Taux de participation au dépistage organisé et individuel du cancer du sein 61,55 % K
Taux de participation des assurés éligibles au dépistage du cancer du col de l'utérus 58,08 % L
Taux de participation à la vaccination antigrippale 47,75 % LTaux de participation des assurés éligibles au dépistage
du cancer colorectal Neutralisé
L'accompagnement des offreurs de soins
Nombre de contacts avec les offreurs de soins
Nombre de contacts avec les PS 3 898 J
Nombre de contacts avec les établissements 976 J
L'amélioration des pratiques médicales
ROSP Evolution du taux moyen d'atteinte des résultats des médecins traitants +3 pts J
Le plan ONDAM
Economies sur la LPP, les soins des masseurs kinésithérapeutes, la biologie et les autres actes 0,59 M€ J
Economies sur le champ des médicaments prescrits principalement en médecine générale 1,30 M€ J
Economies sur le champ des médicaments prescrits principalement par les spécialistes -0,10 M€ L
Les actions partagées avec les ARS
Evolution des montants remboursés de médicaments et LPP 6,28 % LEconomies sur les montants remboursés de transports
volet Cpam tous prescripteurs 0,18 M€ LEconomies sur les montants remboursés de transports volet
région établissement prescripteur tous régimes, aligné CPOM 0,87 M€ L
Nombre d'établissements mis sous accord préalable
Nombre d'établissements CA mis sous accord préalable 20 JNombre d'établissements "hors CA" mis sous accord
préalable6 J
Nombre d'établissements SSR mis sous accord préalable 13 J
14
Thème Indicateur Résultat Atteinte de l'objectif
Les arrêts de travail
Durée moyenne des arrêts de travail liés aux interventions chirurgicales (fiches repères HAS) 57,46 L
Evolution des montants d'indemnités journalières -1,14 M€ L
Les médicaments
La iatrogénie : qualité de la prescription pour les personnes âgées 0,45 M€ J
Taux de médicaments génériques 83,01 % KAxe 4 : Renforcer l'efficacité collective de l'assurance maladie
La fiabilité des activités
et des processus métiers
Inopposabilité des sinistres ATMP
Taux d'inopposabilité des sinistres ATMP 0,061 % J
Inopposabilité des sinistres concernant les entreprises
bénéficiaires de l’action coordonnée
0 J
Réduction des discordances entre les arrêts de travail AT/MP prescrits et les IJ payées 56,58 % J
Réduction des écarts entre le taux d'incapacité permanente avant et après contentieux 14 J
Taux de fiabilité du service de base
Taux anomalies PN 91,99 % JTaux anomalies PE 84,00 % J
La lutte contre la fraude
Efficacité des actions
de lutte contre la fraude
Taux de préjudice subi 0,181 % JTaux de préjudice évité 0,013 % J
Nombre de fraudes détectées 189 JTaux de fraudes avec suites
contentieuses 52,10 % JTaux de recouvrement des indus T2A 100 % J
La maitrise intégrée des activités
Appropriation du référentiel général SMI Réalisation de l'auto-diagnostic
et du plan d'actions et progression par rapport à 2014Oui J
Taux de réalisation des audits SLM 100 % JValidation sans restriction des comptes 100 % J
La RSO de l'entreprise
Favoriser l'insertion de salariés handicapés
Taux de mise en conformité - accessibilité des accueils aux
personnes handicapées76,38 % J
Réduction de la contribution versée à l’AGEFIPH ou au
FIPH-FP de 5 % ou maintien du montant à 0 €
Oui J
Promotion de la mobilité fonctionnelle
Elaboration d'une cartographie des emplois
et des passerelles professionnelles
80 % J
Taux de salariés ayant suivi au moins une formation 33 % J
L'efficience
Productivité globale des Cpam 4,01 % JRCT - montant moyen recouvré par assuré 23,26 J
Dépenses d'affranchissement par bénéficiaire consommant pondéré 1,85 € J
L'optimisation de l'utilisation des outils Taux de scannérisation des FSP via Synergie 84,57 % J
Résultats CPG 2015 de la Cpam de la Drôme
J >= 75 % de l'objectif K Entre 50 % et 75 % de l'objectif L Inférieur à 50 % de l'objectif Résultat régional
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Le contrôle interne et le pilotage de la performance Pour remplir ses missions de service public et satisfaire les attentes de ses usagers, l’organisme effectue un volume considérable d’opérations, réalisées en interaction par plusieurs centaines d’agents, qui appliquent des réglementations et des normes techniques nombreuses et complexes, avec l’aide d’outils variés. Etant donnés les enjeux sanitaires, sociaux et économiques de la maîtrise de notre activité, il est indispensable d’assurer un contrôle et un pilotage extrêmement rigoureux des processus mis en œuvre.
Au fil du temps, et surtout dans la période récente, de multiples dispositifs ont été mis en place dans les organismes, visant à maîtriser les risques financiers (contrôle de l’agent comptable, contrôle interne), à atteindre les objectifs de service aux usagers (démarche qualité), à garantir la sincérité des comptes (certification), à sécuriser les systèmes d’information, à optimiser l’utilisation des ressources…
Organisés selon une logique de processus, ces différents dispositifs sont aujourd’hui en cours d’intégration progressive dans un ensemble unique : le Système de management intégré (SMI) de la performance, qui a vocation à prendre en compte toutes les dimensions du pilotage des processus de l’assurance maladie.
Le contrôle interne Le dispositif national et local de contrôle interne vise à apporter « une assurance raisonnable » quant au respect d’un certain nombre d’exigences : conformité aux textes en vigueur, exactitude des montants, prévention des indus, utilisation efficiente des fonds publics, traçabilité…
Sa mise en œuvre au niveau local relève de la responsabilité partagée du directeur et de l’agent comptable de l’organisme, selon leurs compétences respectives. Un « plan local annuel de contrôle interne », qui précise les objectifs de maîtrise des risques et l’objet des contrôles et des supervisions à effectuer, décline et complète le dispositif national.
Le dispositif local de contrôle interne comprend aussi le « plan de contrôle de l’agent comptable », qui fixe les procédures de vérification des opérations de dépenses et de recettes, les modalités de contrôle des données ou pièces justificatives, la hiérarchie des contrôles par nature des opérations et les contrôles globaux du domaine informatique. Ce plan de contrôle de l’agent comptable respecte les instructions du Plan de contrôle socle de l’agent comptable (PCSAC).
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L’ensemble de ces contrôles et les audits réalisés donnent lieu à un rapport dans lequel sont précisés les résultats et leur analyse. A partir de ces analyses, un travail coordonné entre les services ordonnateurs et de contrôle permet d’améliorer la qualité de l’activité. Ces actions sont suivies dans le cadre d’un comité de direction mensuel « maîtrise des risques ».
Pour l’activité de la caisse primaire en 2015, voici quelques résultats du contrôle interne :
L’indicateur de fiabilité pondéré des prestations en nature est de 99,52 % en 2015 contre 99,47 % en 2014. Parmi les contrôles des prestations en nature, le contrôle des paiements multiples revêt une importance particulière eu égard à sa sensibilité. Il fait apparaître un taux de 0,05 % en nombre et 0,06 % en valeur, ce qui constitue des résultats en amélioration (0,11 % en nombre et 0,13 % en valeur en 2014).
Le contrôle des indemnités journa-lières a fait apparaître un taux d’anomalie de 2,39 %, en volume, sur l’ensemble de l’exercice. S’agissant de l’indicateur de fiabilité en montant des indemnités journalières maladie, maternité et accident du travail, des actions d’analyse des anomalies et de formation du personnel gestionnaire ont permis de maintenir le résultat et d’atteindre, à nouveau, l’objectif national en 2015 avec un taux de 99,50 %.
99,5 %c’est le taux de fiabilité de nos prestations (indicateur financier).
99,8%
99,3%
99,4%
99,8%
99,9%
99,7%
99,1%
99,5%
99,8%
99,4%
99,9%
99,6%
99,4%99,2%
99,0%
99,1%
99,2%
99,3%
99,4%
99,5%
99,6%
99,7%
99,8%
99,9%
100,0%
1e trim 2014 2e trim 2014 3e trim 2014 4e trim 2014 1er trim 2015 2e trim 2015 3e trim 2015
Evolution des indicateurs de fiabilité des prestations
Objectif
Taux de fiabilité des prestations en nature (indicateur financier)
Taux de fiabilité des prestations en espèces (indicateur financier)
Evolution des indicateurs de fiabilité des prestations
Objectif Taux de fiabilité des prestations en nature
Taux de fiabilité des prestations en espèces
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Les contrôles de la gestion des bénéficiaires font apparaître un taux d’anomalie global de 0,35 % sur l’ensemble de l’exercice : l’objectif de 5 % maximum est donc atteint. L’indicateur de fiabilité est de 98,60 % et s’améliore par rapport à l’année précédente (98,35 % en 2014).
Les contrôles relatifs aux rentes d’accident du travail font apparaître un taux d’anomalie global de 0,69 % sur l’ensemble de l’exercice.
Les contrôles sur le processus CMU font apparaître un taux d’anomalie global de 1,37 %.
Les contrôles du processus gestion administrative du personnel font apparaître un taux d’anomalie global de 2,78 %.
Les contrôles relatifs aux processus AME, gestion des approvisionnements et établissements ne font pas apparaître d’anomalies.
Parallèlement aux contrôles, des missions d’audit interne ont porté sur plusieurs processus : hôpitaux publics, cliniques privées, établissements et services médico sociaux, indemnités journalières, feuilles de soins papier, gestion des créances et oppositions.
Le code de la sécurité sociale prévoit que « les comptes des régimes et organismes de sécurité sociale doivent être réguliers, sincères et donner une image fidèle de leur patrimoine et de leur situation financière ». Face à cette obligation, les comptes du régime général font l’objet d’une certification annuelle. C’est la Cour des comptes qui réalise cette mission en formulant un avis sur la régularité, la sincérité et l’image fidèle donnée par les états financiers des différentes branches.
L’agence comptable est ainsi chargée de traiter l’ensemble des pièces justificatives permettant de démontrer que les moyens mis en œuvre dans la caisse concourent à prévenir tout risque potentiel (fraude, paiement erroné, rupture de la continuité de service, etc….). A ce titre, les cadres de l’agence comptable travaillent en étroite collaboration avec les pilotes afin d’analyser et déterminer les éléments pertinents qui répondent aux différentes composantes du dispositif de validation des comptes.
Au préalable, la Caisse nationale établit les comptes combinés du régime général et procède à la validation des comptes de chaque Cpam. C’est au travers de l’ensemble des dispositifs de maîtrise (dossier de clôture, balance comptable, PMS, PSSI) que la Cnamts émet une opinion sur la maîtrise des risques au sein de chaque Cpam.
La validation des comptes
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Plusieurs nouveautés sont apparues en 2015 :
Le mode de calcul des indicateurs de fiabilité a été rénové avec la mise en place d’un indicateur composite intégrant le taux d’anomalie financier, le taux d’anomalie en nombre, le taux de pièces justificatives absentes ainsi que le taux de contrôle.
Un bilan de contrôle interne reprenant l’ensemble des dispositifs existants (indicateurs plan de maîtrise socle et référentiel national de processus, plan de contrôle socle ordonnateur, plan de contrôle socle agent comptable, validation des comptes et audits
ainsi que politique sécurité système d’information, indicateurs de fiabilité, catalogue maîtrise des risques) doit être réalisé afin de disposer d’une vision synthétique du dispositif de contrôle interne comme le prévoit l’article D 114-4-21 du code de la sécurité sociale.
La diffusion auprès du réseau d’un nouvel outil de suivi des pièces justificatives des professionnels de santé, permettant une automatisation de leur suivi.
En 2015, le score de validation des comptes est de 100 %.
score de validation des comptes
Le pilotage de la performanceLa montée en charge du Système de management intégré (SMI) a continué en 2015 avec notamment le déploiement du nouveau référentiel national de processus pour les indemnités journalières maladie (RNP IJ).
Le service reporting est chargé d’organiser, en coordination avec le service maîtrise des risques, l’évolution des modalités de pilotage des managers, dans le sens de la simplification et du développement d’outils d’analyse.
Le nouveau référentiel de processus (RNP) « indemnités journalières » (IJ) a été diffusé au mois de juin 2015 par la Cnamts. Il intègre de nouvelles exigences à mettre en œuvre: des indicateurs de pilotage plus opérationnels, des mesures d’efficience, de nouveaux contrôles et supervisions et le co-pilotage médico-administratif du processus.Un comité de pilotage dédié a été mis en place en vue de son déploiement en interne. Il associe la Cpam et le service médical.Les pilotes de processus IJ ont travaillé avec leurs équipes à la mise en œuvre des nouveaux contrôles. Un tableau de bord centralisant l’ensemble des indicateurs a été construit par le service reporting.Toujours en cours de déploiement en fin 2015, le RNP constitue un solide investissement au regard de la performance du processus.
En 2015, le score de validation des comptes est de 100 %
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Chapitre 2
La gestion des prestationsd’assurance maladie
Gérer les droits Gérer les prestations Accompagner nos publics les plus vulnérables Gérer les contestations des décisions
20
Gérer les droits
La gestion desbénéficiaires del’assurance maladieLa gestion des bénéficiaires regroupe les opérations d’affiliation, de création de nouveaux bénéficiaires, de mise à jour de la situation des assurés et de leurs ayants droit, de mutations entrantes ou sortantes à l’intérieur du régime général ou entre deux grands régimes, et de gestion de la carte Vitale. En 2015, plus de 163 000 dossiers d’assurés ont fait l’objet d’une ou plusieurs interventions (soit
une diminution de 1,3 % par rapport à 2014). Au-delà de ces opérations, le travail des services gestion des bénéficiaires est de plus en plus tourné vers la diminution du pourcentage des dossiers en anomalies de gestion (0,3 % au 31 décembre 2015) et du taux d’assurés dont les droits de base à l’assurance maladie restent à justifier (1,1 % à fin 2015 soit 3 254 assurés, en diminution de 27,6 % par rapport à 2014).
395 401c’est le nombre de bénéficiaires drômois gérés par la Cpam
en 2015.
Ce bon résultat est dû à la fois à l’activité des services, qui ont mis en œuvre un important travail de recherche de droits et de contact en direction des assurés en fin de droits et à la mise en œuvre du projet de développement des échanges avec les partenaires, auquel la Cpam de la Drôme participe en tant que maîtrise d’ouvrage déléguée (projet OD Cible). A ce titre, l’année 2015 a été marquée par la préparation de la mise en œuvre du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de
l’ACS et les détenus ainsi que de celle de la protection universelle maladie entrée en vigueur au 1er janvier 2016. Pour la première année, la caisse a atteint son objectif en matière de délai de délivrance de la carte Vitale grâce aux effets du plan d’action offensif mené depuis deux ans. En 2015, 90 % des cartes Vitale ont été produites en 20,1 jours maximum, soit un délai moyen de 18,7 jours. Près de 17 000 cartes ont été mises en circulation en 2015.
Taux d'assurés en droits à justifier
Cpam de la Drôme France
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La reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnellesL’instruction d’un dossier d’accident de travail, de trajet ou de maladie professionnelle débute à réception de la déclaration et du certificat médical initial descriptif des lésions. Le nombre de déclarations d’accident du travail ou de trajet pour lesquelles le certificat médical a également été réceptionné enregistre une augmentation de 3,2 % entre 2014 et 2015, alors que le nombre de dossiers de maladies professionnelles diminue de 1,7 %. Les accidents du travail constituent la majeure partie des dossiers instruits.
Evolution du nombre de déclarations par risque
Déclaration maladie professionnelle
Déclaration accident travail ou trajet avec CMI
L’instruction d’une déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle peut nécessiter l’intervention d’un des deux enquêteurs assermentés. Ainsi, en 2015, 126 enquêtes ont été réalisées pour les accidents du travail et de trajet, et 837 pour les maladies professionnelles. S’agissant du taux de reconnaissance, les différences entre les catégories de sinistres, qui s’observent dans toutes les caisses, s’expliquent par le fait que les critères de reconnaissance sont très différents.
Comparaison des taux de reconnaissance par risque en 2015
Refus
Reconnaissance
Le taux de reconnaissance des accidents du travail et de trajet avoisine le taux national qui s’élève à 93,7 %. Le taux de reconnaissance des maladies professionnelles, quand à lui, est de 63,6 % localement en alinéa 2 de l'article L461-2 (décision de reconnaissance ou de rejet prise directement par la caisse) contre 57,0 % nationalement. Certains dossiers de maladies professionnelles doivent faire l’objet d’une transmission au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), soit lorsque l’une des conditions du
tableau n’est pas remplie (alinéa 3), soit lorsqu’il s’agit d’une maladie hors tableau et que le taux d’incapacité de la victime dépasse 25 % (alinéa 4). En 2015, 132 dossiers ont été transmis au CRRMP, 116 dans le cadre de l’alinéa 3, et 16 dans le cadre de l’alinéa 4. Les taux de reconnaissance suite à l’avis de cette instance sont respectivement pour les dossiers transmis par la Cpam de la Drôme de 44,8 % en alinéa 3, et de 18,8 % en alinéa 4. Une étude nationale est en cours afin d’optimiser le recours au CRRMP, dont l’activité s’est accrue ces dernières années.
La caisse s’efforce de prendre ses décisions de reconnaissance ou de rejet dans les meilleurs délais compatibles avec l’étude du dossier et le respect du contradictoire. En 2015, la décision a été prise dans le délai « normal » d’instruction dans 80,2 % des cas d’accidents du travail, 72,5 % des cas en matière d’accident de trajet et 25,5 % en matière de maladie professionnelle.
22
La CMU de base L’accès aux soins est largement garanti car « toute personne résidant en France de façon stable et régulière relève du régime général lorsqu’elle n’a droit à aucun titre aux prestations en nature d’un régime d’assurance maladie et maternité » (art L.380-1 du code de la sécurité sociale).
Ce dispositif, communément appelé « couverture maladie universelle de base » (CMUB), s’impose aux personnes concernées, qui sont redevables d’une cotisation si leurs ressources dépassent un certain montant. Cependant, 98,3 % des bénéficiaires drômois de la CMUB le sont à titre gratuit. En effet, la Drôme est le département de Rhône-Alpes où la proportion de personnes couvertes par le RSA est la plus élevée (3,3 % au 31/12/2014 contre 2,6 % pour la région). Au 31 décembre 2015, la Drôme comptait 13 757 bénéficiaires de la CMU de base soit 3,5 % de la population protégée. Cette proportion est stable par rapport à l’année 2014.
En 2015, la Cpam de la Drôme a traité 1 920 dossiers, soit une augmentation de 7,8 % par rapport à 2014. Cette augmentation du nombre de dossiers traités est due à une action proactive de renouvellement des droits à
Part des bénéficiaires de la CMU de base dans la population protégée
la CMUB de certaines catégories d’assurés. Parallèlement, le délai de traitement moyen s’est légèrement réduit (31,2 jours contre 32,8 jours en 2014).
Cpam de la Drôme France
CMU de
base
23
Gérer les prestations
En 2015, la Cpam a versé près de 184 M€ au titre des revenus de remplacement, soit une augmentation de 2,9 % par rapport à l’année 2014.
Répartition des revenus de remplacement versés en 2015
IJ maladie
IJ maternité
IJ paternité
IJ AT/MP
Rentes
Invalidité
Décès
Les indemnités journalièresmaladie/maternité/paternité Les IJ maladie/maternité/paternité sont gérées par les agences de Valence PE et de Saint-Vallier. En 2015, 14,7 % des arrêts de travail ont fait l’objet d’une prescription dématérialisée envoyée automatiquement à la caisse et au service médical à partir du poste informatique du prescripteur. Depuis début 2014, les prescriptions de repos (papier et dématérialisées) sont directement injectées dans l’applicatif de production, ce qui permet un gain de temps, le technicien concentrant ses efforts sur le traitement des prescriptions rejetées ou signalées comme posant problème. Dans 47,8 % des cas, l’employeur maintient tout ou partie de son salaire mensuel à son salarié en arrêt de travail. C’est alors à l’employeur, subrogé dans les droits de son salarié, que sont versées les indemnités journalières. Les arrêts de travail de plus de trois mois, couramment appelés « arrêts de longue durée » représentent 40,1 % du montant des journées de travail indemnisées, soit une augmentation de 0,3 point par rapport à 2014 (les données des sections locales mutualistes ont été intégrées en 2015, contrairement aux années précédentes).
Cette proportion reste toutefois toujours inférieure aux moyennes régionale (41,1 %) et nationale (41,3 %). Près de 58 000 premiers arrêts de travail ont été enregistrés en 2015 (soit + 7,3 % par rapport à 2014). Les premières indemnités journalières hors subrogation ont été réglées en moyenne en 32,3 jours. Ce délai s’est dégradé en 2015 mais il reste proche du délai de versement des salaires par les entreprises (en 2014 il était de 30,7 jours).
Délai moyen de règlement des premières IJ maladie hors subrogation
41,040,2
32,9
31,330,7
32,3
30
32
34
36
38
40
42
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ces délais sont mesurés entre la date du premier jour de l’arrêt de travail et la date de paiement : ils tiennent donc compte à la fois du délai de transmission de l’arrêt de travail par l’assuré, du délai de transmission de l’attestation de salaire par l’employeur et du délai de traitement par la Cpam.
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Le délai moyen de règlement aux employeurs de la première indemnité journalière s’établit quant à lui à 35,9 jours en 2015 contre 34,7 jours en 2014. L’employeur a la possibilité d’envoyer les attestations de salaires sous forme dématérialisée (DSIJ), ce qui a concerné 72,5 % des attestations de salaires traitées en 2015.
En 2015, la première indemnité journalière maternité était réglée en moyenne en 25,5 jours à l’assurée, tandis que le congé paternité était payé en moyenne en 40,5 jours.
Les indemnitésjournalières accidents du travailLes indemnités journalières AT/MP sont gérées par le service centralisé chargé des risques professionnels incapacité temporaire. Dans 47,3 % des cas, l’employeur maintient tout ou partie de son salaire mensuel à son salarié en arrêt de travail suite à un accident du travail. C’est alors à l’employeur subrogé dans les droits du salarié que sont versées les indemnités journalières. Comme pour les IJ maladie, les employeurs ont la possibilité d’adresser leurs attestations de salaire par internet. L’année 2015 a été marquée par la poursuite de la diminution du délai moyen de paiement de la première indemnité journalière hors subrogation. En effet, les services gestionnaires ont mis en place un plan d’action qui a permis la réduction de du délai moyen, passant de 38,2 jours en 2014 à 36,8 jours en 2015. L’augmentation du taux de prise en charge d’emblée des accidents du travail explique notamment ce résultat.
Délai moyen de règlement des IJ AT hors subrogation
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La pension d’invaliditéL’assurance invalidité a vocation à servir une pension, jusqu’à l’âge légal de la retraite, au salarié ou à l’ancien salarié qui, du fait de son état de santé, subit une réduction des deux tiers de sa capacité de travail ou de gain. La gestion des pensions d’invalidité est assurée par la Cpam de l’Ardèche pour le compte de la Cpam de la Drôme. L’évolution du nombre total de pensions d’invalidité servies suit la tendance nationale observée ces dernières années, à savoir une augmentation continue du nombre de personnes en invalidité,
qui s’explique pour partie par le recul de l’âge minimal de départ à la retraite. Toutefois, l’année 2015 est marquée par un ralentissement de cette augmentation, passant de 5,0 % en 2014 à 2,3 % en 2015 dans la Drôme (2,0 % en 2014 à 2,7 % en 2015 France entière).
Evolution du nombre de pensions d'invalidité versées
4 589
4 742
5 066
5 407
5 675
5 804
4 000
4 200
4 400
4 600
4 800
5 000
5 200
5 400
5 600
5 800
6 000
2010 2011 2012 2013 2014 2015
81,1 % c’est la part des pensions d’invalidité de catégorie 2 versées en 2015. Celles de catégorie 1 ont représenté 16,7 % et celles de catégorie 3, 2,2 %.
Le tableau ci-dessous retrace l’évolution des montants minimum, moyen et maximum des pensions d’invalidité versées par catégorie. On constate une diminution par rapport à 2014 du montant moyen des pensions, les montants minimum et maximum restant plutôt stables.
La première catégorie concerne les invalides capables d'exercer une activité rémunérée, la deuxième catégorie les invalides absolument incapables d'exercer une activité professionnelle quelconque et la troisième catégorie, les invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une activité professionnelle quelconque, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
L’état d’invalidité fait l’objet d’une constatation par le service du contrôle médical, qui détermine de quelle catégorie doit relever le demandeur. La répartition en nombre des pensionnés d’invalidité par catégorie reste stable d’une année sur l’autre.
Les montants mensuels des pensions d'invalidité versées aux assurés drômois
2013 2014 2015
Première catégorieminimum 280 € 283 € 282 €
moyen 498 € 530 € 464 €
maximum 871 € 888 € 898 €
Seconde catégorieminimum 281 € 284 € 282 €
moyen 740 € 924 € 747 €
maximum 1 541 € 1 510 € 1 522 €
Troisième catégorie (hors majoration tierce personne)
minimum 292 € 294 € 282 €
moyen 682 € 680 € 655 €
maximum 1 422 € 1 434 € 1 437 €
26
La rente AT/MPL’assurance AT/MP prévoit l’indemnisation de l’incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou de trajet ou d’une maladie professionnelle. Lorsque l’état de santé est stabilisé, le taux d’incapacité est déterminé sur la base de l’avis du service du contrôle médical. Si ce taux est inférieur à 10 %, une indemnité en capital est versée à la victime. Si le taux est supérieur ou égal à 10 %, une rente d’incapacité est attribuée. Une majoration pour tierce personne peut s’ajouter à la rente de base. L’année 2015 a été marquée par une diminution de la proportion d’indemnités en capital versées (taux d’incapacité permanente compris entre 0 et 9 %).
Evolution de la répartition des rentes et indemnités en capital attribuéesen fonction des taux d'incapacité permanente
taux 0 % à 9 % taux 10 % à 24 % taux 25 % à 100 %
Depuis avril 2015, la gestion des rentes AT/MP de la Cpam de la Drôme est effectuée par la Cpam de la Savoie. Le nombre total de nouvelles prestations versées s’élève à 711 en 2015, soit une augmentation de 2,6 % par rapport à 2014.
Lorsque le décès d’un assuré a pour cause un accident du travail ou une maladie professionnelle, une rente est attribuée, sous certaines conditions, aux proches de ce dernier. En 2015, 8,4 millions d’euros de rentes d’ayants-droit ont été versés à 718 bénéficiaires.
2013 2014 2015
Montant versé Nombre de bénéficiaires Montant versé Nombre de
bénéficiaires Montant versé Nombre de bénéficiaires
Indemnité en capital AT/MP 0,7 M€ 395 0,6 M€ 325 0,6 M€ 309
Rente de victime 25,4 M€ 10074 25,2 M€ 10011 24,9 M€ 9960
Total indemnités et rentes 27,1 M€ 10177 26,9 M€ 10058 26,5 M€ 9984
Montants versés et nombre de bénéficiaires de rentes et d'indemnités en capital
NB: le total indemnités et rentes inclut les majorations pour tierce personne et les rachats obligatoires et facultatifs partiels
56,3
%
58,3
%
59,9
%
62,3
%
55,1
%
37,8
%
37,2
%
33,4
%
33,4
%
38,8
%
5,9%
4,5% 6,
7%
4,3% 6,
1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2011 2012 2013 2014 2015
27
99,8% 99,0% 98,8% 95,2%88,3%
81,3% 77,6% 77,1%
34,2% 31,3% 27,2%33,2%
17,7%
75,2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
15 15 16 17 18 19 19 20 20
13 14 15 15 16 17 17 17 18
14 15 15 16 17 17 18 18 19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Le capital décèsL’assurance décès vise à faire bénéficier les proches d’un salarié (ou invalide ou rentier AT/MP) d’un capital égal à 90 fois son gain journalier. Cette activité est gérée depuis 2013 par la Cpam de la Savoie pour le compte de la Cpam de la Drôme. En 2015, 225 décès ont donné lieu au versement de capitaux décès auprès de 290 bénéficiaires (soit 7,8 % de plus qu’en 2014).
Les prestations en natureEn 2015, la part de l’Assurance maladie dans le financement des soins des Drômois a été en moyenne de 76,6 %. On constate par ailleurs que 87,8 % des bénéficiaires drômois ont une complémentaire santé identifiée dans les fichiers de la Cpam. La part des bénéficiaires exonérés au titre d’une affection de longue durée (ALD) reste stable ce qui la rapproche du taux national (chiffres 2014).
Nombre de bénéficaires en ALD pour 100 000 personnes
Drôme Rhône-Alpes France
Le taux moyen de prise en charge en tiers-payant diminue. Il s’établit à 75,2 % pour l’ensemble des professionnels de santé en 2015, contre 77,0 % en 2014. Il diminue notamment chez les médecins, peut-être en lien avec les oppositions fortes qu’a suscitées le projet de loi de santé sur le tiers-payant généralisé, et chez les dentistes (NB : modification du mode de calcul en 2015 : taux calculé en nombre de factures en 2015 et non plus en nombre de décomptes).
Le montant moyen en était de 3 592 € soit une diminution de 33 % par rapport à 2014 liée à l’attribution d’un montant forfaitaire pour les décès intervenus à compter du 1er janvier 2015. Le délai moyen de paiement de la première part a été de 49 jours (contre 83 en 2014). 57,4 % des demandes de capital décès ont fait l’objet d’un accord (un taux en augmentation de 5,3 points par rapport à 2014).
Taux de prise en charge en tiers-payant par catégorie de professionnel de santé
2013 2014 2015
28
98,9%98,9% 98,2% 98,2% 96,6% 94,0% 95,5% 93,3% 95,1%
87,7% 87,7% 86,0%77,5%
32,4%
93,6%
15%
35%
55%
75%
95%
Le taux de télétransmission des feuilles de soins poursuit sa progression et s’établit à 93,6 % en 2015 contre 92,9 % en 2014. Il régresse cependant chez les spécialistes, du fait de la « grève administrative » observée de la part de quelques spécialistes exerçant en clinique (NB : modification du mode de calcul national en 2015 : taux calculé en nombre de factures en 2015 et non plus en nombre de décomptes).
Taux de télétransmission 2015 (Vitale et hors Vitale) par catégorie de professionnel de santé
2013 2014 2015
Le nombre de décomptes de remboursement de soins a augmenté de 3,6 % en 2015.
Sur 9,6 millions de d’opérations de remboursement en 2015, 7,4 millions sont issues d’une facturation en feuille de soins électronique (FSE), 1,5 million en télétransmission B2 (sans carte Vitale), et 672 000 en feuilles de soins papier. Parmi ces dernières, 496 000 ont été traitées par scanner et 176 000 par saisie manuelle, ce qui ne représente donc plus qu’une très faible part de l’activité de gestion des prestations en nature (2 %).
En 2015, les quatre centres hospitaliers drômois ont démarré la facturation directe des actes et consultations externes (FIDES), rejoignant ainsi le centre hospitalier de Valence qui l’avait expérimentée dès 2012. Le service établissements a pris en charge les règlements en télétransmission aux établissements publics pour le compte de la Cpam de l’Ardèche. Un des trois centres hospitaliers ardéchois a démarré FIDES. Toutes ces évolutions ont fortement accru le volume des factures réglées par le service établissements : 446 000 factures traitées (350 000 factures pour la Cpam de la Drôme et 96 000 factures pour la Cpam de l’Ardèche, soit + 66 % par rapport à 2014) dont 99,7 % sur la base de factures dématérialisées. Ces traitements ont été réalisés dans les cinq jours pour 100 % des factures des hôpitaux, 96 % des cliniques et 77 % des établissements médico-sociaux, pour lesquels on doit attendre les pièces justificatives. Le taux de rejet s’est établi à 3,8 % pour les hôpitaux, 3,4 % pour les cliniques et 3,9 % pour les établissements médico-sociaux, en augmentation du fait de quelques incidents au niveau des hôpitaux notamment.
Fin 2015, 100 % des pharmaciens, 99 % des infirmiers, 87 % des kinésithérapeutes et 67 % des orthophonistes utilisaient la télétransmission des pièces justificatives (système SCOR).
Les délais de remboursement sont restés stables par rapport aux années précédentes : cinq jours en moyenne pour les FSE des assurés, dix jours pour les FSE tiers-payant (dont trois jours de traitement interne), 78 jours en moyenne pour les feuilles de soins papier (dont 21 jours de traitement interne). Concernant les feuilles de soins papier, un effort important a été réalisé au cours de l’année 2015 pour réduire le délai de traitement interne, qui a subi un retard élevé en début d’année mais qui est depuis l’automne 2015 inférieur à 10 jours.
Le taux de rejet est quasiment stable à 1,5 % contre 1,7 % en 2014.
29
Accompagner nos publics les plus vulnérables
Le PLANIRL’année 2015 a été marquée par la mise en œuvre et l’évaluation des premières actions du Plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions et des ruptures (PLANIR). Cette démarche, initiée nationalement, a pour objectif d’éviter les situations de non recours aux droits, de mieux expliquer nos décisions pour faciliter leur compréhension par nos publics et de prévenir ou d’accompagner le cas échéant les situations de ruptures de droit (exemple : cas d’un refus d’indemnité journalière ou encore indu important pour une personne précaire).
L’action de partenariat avec les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) des centres hospitaliers menée par la Cpam de la Drôme a été retenue par la Cnamts pour être labellisée et déployée sur l’ensemble du réseau. L’objectif de ce partenariat est de faciliter l’accès aux droits des assurés suivis par les PASS en garantissant un délai de traitement rapide des dossiers (notamment de CMUC, d’AME et d’ACS) constitués par ces partenaires qui sont formés par la caisse à la constitution de ces dossiers complexes pour les assurés concernés.
L’aide médicale de l’État (AME) et les soins urgentsL’AME permet d’assurer l’accès aux soins des étrangers qui ne remplissent pas les conditions de régularité de leur situation nécessaires pour bénéficier de la CMU de base ou des réfugiés déboutés du droit d’asile et qui demeurent sur le territoire. A la fin 2015, 892 personnes bénéficiaient de l’AME dans la Drôme, soit une augmentation de 13 % par rapport à 2014 (nota : les chiffres 2014 et 2015 ne sont que provisoires). Cette prestation, financée par l’Etat, représente 0,2 % des dépenses de la Cpam soit 2,4 millions d’euros dont 62,5 % liés à des soins réalisés en établissement hospitalier. La Cpam prend également en charge « les soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naitre » (art L.254-2 du code de l’action sociale des familles). Les soins urgents sont gérés par la Cpam mais financés par l’État. Pour 2015, les dépenses au titre des soins urgents se sont élevées à 97 000 €.
L’accueil sur rendez-vous
a permis à la Cpam
de proposer une
réponse adaptée aux besoins
des publics les plus fragiles
“
”
30
La couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) assure, sous condition de ressources et de résidence, une couverture complémentaire gratuite aux remboursements de l’assurance maladie. Les dépenses constatées au titre de la CMUC en 2015 sont en augmentation de 11,1 % par rapport à 2014, s’établissant à 6,3 millions d’euros soit 0,5 % des dépenses de soins totales de l’organisme. La part des assurés du régime général bénéficiaires de la CMUC croît de manière continue depuis plusieurs années, notamment du fait de l’élévation des plafonds de ressources pris en compte. En 2015, cette proportion atteint 7,0 % des assurés de la Cpam de la Drôme soit 27 753 bénéficiaires. Dans 48,3 % des cas, les assurés choisissent la Cpam comme organisme complémentaire, une proportion relativement stable d’une année sur l’autre. La Cpam a traité 17 317 demandes, avec un taux d’accord de 79,5 %.
L’aide à la complémentaire santé (ACS) est un dispositif qui vise à atténuer l’effet de seuil créé par la condition de ressources à remplir pour bénéficier de la CMUC. L’ACS est une participation à la cotisation, attribuée par l’État à l’organisme complémentaire choisi par le bénéficiaire remplissant certaines conditions de ressources. En 2015, les droits à l’ACS ont été ouverts (ou renouvelés) pour 9 987 personnes, soit une augmentation de 30 %.
La CMU complémentaire et l’aide à la complémentaire santé
Cette augmentation peut s’expliquer par une meilleure connaissance de cette prestation par les assurés due à la fois au travail partenarial menée avec les partenaires sociaux (PASS, conseil départemental, CAF, missions locales, CCAS, associations), aux campagnes de communications nationales relayées localement et à l’offre sur rebond systématique mise en place dans nos accueils
Evolution du nombre de bénéficiaires de la CMUC et de l’ACS
Nombre de bénéficiaires de la CMUC
Nombre de bénéficiaires de l'ACS
en cas d’absence d’organisme complémentaire enregistré au dossier de l’assuré. Il faut également noter que les bénéficiaires de l’ACS bénéficient depuis le 1er juillet 2015 du tiers payant intégral sur leurs frais de santé s’ils souscrivent un contrat responsable labellisé auprès d’un organisme complémentaire accrédité.
31
Les prestations extra-légales au titre de l’action sanitaire et sociale
Prestations extra-légales au titre de l’action sanitaire et sociale
2015 Rappel 2014Nombre d'aides
Montant montant moyen
Nombre d'aides
Montant montant moyen
Dotation paramétrique 442 510 € 591 539 €
Prestations supplémentaires
26 11 855 456 € 32 10 871 € 340 €
Aides financières, dont : 1 762 389 455 € 221 € 2 122 540 868 € 255 €
aide complémentaire à la mutuelle
805 130 169 € 162 € 905 147 877 € 163 €
Frais dentaires 291 115 003 € 395 € 415 172 503 € 416 €
Insuffisances de ressources
321 99 826 € 311 € 354 105 243 € 297 €
Subventions aux associations
10 41 200 € 4 120 € 9 39 800 € 4 422 €
Dotations retour et maintien à domicile
164 538 € 192 062 €
Aides aux handicapés, dont :
488 74 656 € 153 € 627 93 821 € 150 €
versement au FDC 131 40 000 € 305 € 178 40 000 € 225 €
aides aux malades en soins palliatifs
80 22 237 € 278 € 88 42 941 € 488 €
aides aux malades en sortie d'hospitalisation (aides ménagères)
483 67 645 € 140 € 582 55 300 € 95 €
Cures thermales 782 64 742 € 83 € 750 61 082 € 81 €
Total des prestations action sanitaire et sociale 771 790 € 844 683 €
Les dépenses d’action sanitaire et sociale (ASS) ont fortement diminué en 2015, passant de 845 000 € à 772 000 €. Le taux global d’accords et le montant moyen accordé sont restés pratiquement stables par rapport à 2014, mais on a observé une nette diminution des demandes. De plus, le service a accumulé un peu de retard de traitement en fin d’année. Ces dossiers en attente ont fait l’objet d’une provision. La gestion des dossiers ne nécessitant pas de décision individuelle (application de critères sans marge d’appréciation) a été assurée directement par le service sans passer en commission d’action sanitaire et sociale. Les critères d’instruction n’ont pas évolué ; en revanche il a été décidé de les réviser début 2016 et de communiquer auprès des partenaires et des accueils afin de relancer les demandes d’ASS.
32
Bénéficiaires
Employeurs
Prof.de santé
Gérer les contestations des décisions
Nombre de réclamations enregistrées par catégorie de public en 2015
Evolution de la répartition des motifs de réclamations des bénéficiaires
Autres motifs
Prestations supplémentaires
Changement situation
Risques professionnels
Prestations en nature
Prestations en espèces
82 %c’est le taux de réclamations traitées en moins de 10 jours.
Le délai de traitement des réclamations est conforme à nos objectifs puisque 81,6 % des réclamations ont été traitées en moins de dix jours (objectif : 75,0 %) et que 93,4 % ont été traitées en moins de 21 jours (objectif : 90,0 %).
Les principaux motifs de réclamations des bénéficiaires restent encore stables cette année, par rapport aux deux années précédentes : les réclamations concernant les prestations en espèces maladie constituent toujours 30,3 % de l’ensemble ; celles concernant les prestations en nature se stabilisent à 28,3 %.
7479
361
2555
Les réclamations et la conciliation
33
Concernant les professionnels de santé, près de 2 600 réclamations ont été traitées, dans un délai de 21 jours pour 95 % d’entre elles. La réclamation est imputable à un manquement de la caisse dans environ 10 % des cas, le reste relevant d’erreurs de saisie, d’incompréhensions ou de problèmes de réception de feuilles de soins.
16 réclamations des établissements ont été traitées par le service Etablissements.
En 2015, 151 demandes de conciliation ont été reçues, en augmentation par rapport à 2014 (136 saisines). Les saisines sont essentiellement le fait d’assurés sociaux (57 %). 17 saisines émanent du délégué du Défenseur des droits, soit 11 %, donnée qui reste stable par rapport à 2014. Les autres saisines proviennent pour 9 % de la Cnamts et pour 15 % de Cpam, 1 % de la Carsat, 2 % d’employeurs, etc…
63,6 % des saisines ont pu être résolues. 13,9 % des dossiers ont dû être réorientés vers d’autres services de l’organisme ou d’autres partenaires ; par ailleurs, 9,9 % des demandes ont été enregistrées en conciliation alors qu’elles ne relevaient que d’un traitement en réclamation.
9,3 % des dossiers ont donné lieu à un abandon de la part du requérant et pour 3,3 % des demandes, un accord n’a pu être trouvé à l’issue de la conciliation.
Le contentieux général et le contentieux techniqueLe tableau ci-dessous présente les principales évolutions des recours devant la commission de recours amiable (CRA), devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) et devant le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI). Le délai de traitement par le service juridique s’est accru du fait d’un changement au sein de l’équipe, qui a diminué temporairement l’effectif disponible.
2015 2014 2013
CRA
Nombre de recours reçus 1259 1356 1483
Dont dossiers de reconnaissance AT /MP 347 453 570
Dont dossiers relatifs aux transports 330 343 251
Dont demandes de remise de dette 140 180 88
Nombre de décisions de la CRA 1105 1273 1 434
Taux de confirmation de la décision 88 % 82 % 86 %
Délai moyen de traitement par le service juridique 118 jours 75 jours 92 jours
Délai moyen global de traitement par les services émetteurs puis le service juridique
156 jours 131 jours 147 jours
TASSNombre de recours TASS 254 248 275
Taux de confirmation de la décision 86 % 82 % 79 %
TCINombre de recours TCI 203 199 210
Taux de confirmation de la décision 51 % 48 % 46 %
Gestion du contentieux général et technique
Chapitre 3
L’accueil de nos publics et la réponse à leurs sollicitations
Les assurés Les professionnels de santé Les employeurs
36
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
2012 2013 2014 2015
53,5% 50,6% 51,4% 50,1%
41,4% 44,4% 42,8% 42,2%
5,1% 5,0% 5,8% 7,7%
Les assurés
Au niveau national, le site ameli.fr est devenu le premier canal de contact avec un nombre de sollicitations très nettement supérieur à celui des canaux de contacts traditionnels (accueil physique, téléphone). Pour autant, nous ne constatons que peu d’effet de substitution entre l’offre en ligne et ces canaux de contacts traditionnels, qui restent fortement sollicités et n’enregistrent pas de baisse de fréquentation notable. En effet, seul l’accueil du siège enregistre une diminution de ses flux de visiteurs depuis septembre 2015, soit un an après la mise en œuvre de l’espace libre-service animé.
Les revenus de substitution restent le principal motif de contact de nos bénéficiaires mais ils perdent de l’importance. Les sollicitations autour des prestations supplémentaires font partie des cinq principaux motifs de contacts depuis deux ans.
Evolution de la répartition des canaux de contact des assurés (hors ameli.fr)
Courriels
Téléphone
Accueil
Principaux motifs de contacts des bénéficiaires
2015
2014
2013
2012
2011
La stratégie nationale déclinée au niveau local en matière de relation client avec nos assurés consiste à les inciter à utiliser les téléservices pour les questions qu’ils peuvent traiter par ce biais et à réserver les autres canaux de contacts (téléphone, accueil physique) pour les questions complexes et les besoins des plus vulnérables et des moins autonomes dans leurs démarches. Ainsi au
niveau local, la caisse a mis en œuvre sur le siège, en 2014, un espace libre-service animé en parallèle d’un accueil sur rendez-vous. Des campagnes ciblées de communications sortantes par sms et e-mailing promeuvent l’offre de services en ligne. L’enquête de satisfaction annuelle effectuée en 2015 indique que 93,8 % des assurés sociaux sont satisfaits des services de la Cpam (contre 91,5 % en 2014).
prestations supplémentaires (CMUc, ACS)
carte vitale/attestations/ceam
changement de situation
prestations en nature
revenus de substitutions
37
La stratégie nationale déclinée au niveau local en matière de relation client avec nos
assurés consiste à inciter ces derniers à l’utilisation des téléservices
“”
Les téléservices assurésLe taux d’assurés drômois adhérents au compte ameli atteint 46,4 % au 31 décembre 2015, soit 129 560 personnes. Ce taux continue de croître régulièrement mais reste inférieur au taux national (51,9 %).
Evolution du nombre d'adhérents au compte ameli
Pour autant, les services en ligne offerts par le compte s’enrichissent et rendent celui-ci de plus en plus attractif pour nos assurés, qu’il faut encore accompagner dans son utilisation.
L’offre de service en ligne s’est encore fortement enrichie en 2015 : déclaration d’un enfant de moins de six mois, commande d’une carte Vitale, attestation de droit au tiers payant intégral ACS, suivi de l’arrêt de travail maladie avec notification de la réception et de l’enregistrement de l’attestation de salaire, notification de l’absence d’enregistrement dans le dossier de l’assuré du médecin traitant, affichage des droits. L’application mobile a également enrichi son offre de service.
Depuis 2014, le CPG de la caisse fixe des objectifs en matière d’utilisation des téléservices. Ainsi 56,6 % des demandes de CEAM ont été effectuées par voie dématérialisée soit +12,0 % par rapport 2014 ainsi que 50,2 % des attestations de droits (+ 12,8 % par rapport à 2014) et 80,4 % des relevés d’indemnités journalières (+10,4 % par rapport à 2014). Globalement, les objectifs ont étés atteints (hormis le taux de demandes de CEAM dématérialisées).
38
Les agences ouvertes du lundi au vendredide 8 h 30 à 12 h 15 etde 13 h 30 à 17 h 00 Valence siègeAvenue du Président E. Herriot26000 Valence
Valence-le-hautMaison de santé - Valence Europe6 rue du Dr Marc Koharian26000 Valence Montélimar1 Place de l'Europe26200 Montélimar Pierrelatte4 avenue Jean Perrin26700 Pierrelatte Cedex Romans3 rue du Capitaine Bozambo26100 Romans-sur-Isère CrestCours Joubernon26400 Crest Saint-VallierRue Anatole France 26240 Saint-Vallier
Les autres points d'accueil sont ouverts toutes les semaines hormis pendant les vacances scolaires
Saint-Jean-en-RoyansLe lundi de 13 h 30 à 16 hPlace de l'hôtel de Ville - 26190 La Chapelle-en-VercorsLe 2ème et 4ème lundi du moisde 9 h à 11 h Place de l'Hôtel de ville - 26420 DieLe mardi de 8 h 30 à 12 h 9 rue C. Buffardel (Eovi) - 26150 Luc-en-DioisLe 2ème et 4ème mardi du mois de 14 h à 15 h 30 Grande rue - Mairie - 26310 DieulefitLe 1er, 3ème et 5ème mardi du moisde 14 h 30 à 16 h 30Local de l'ancienne poste - 26220 NyonsLe jeudi de 8 h 30 à 12 h Ancienne Mairie - 26110
Buis-les-BaronniesLe jeudi de 14 h à 16 hRue de la commune - 26170
LES POINTS D'ACCUEIL DANS LA DRÔMESituation au 31 décembre 2015
Saint-Vallier
Tournon(Cpam de l'Ardèche)
Valence siège
Valence-le-haut
Livron
Montélimar
Pierrelatte
Romans
Saint-Jean-en-Royans
La Chapelle-en-Vercors
Crest
Die
Luc-en-Diois
Dieulefit
Nyons
Buis-les-Baronnies
Enclave des Papes (département du Vaucluse)
15C'est le nombre de points d'accueil dans le département de la Drôme.Nos assurés peuvent aussi se rendre à l'agence de Tournon-sur-Rhône dans le département de l'Ardèche.
L’accueil physique
LivronLe mercredi de 8 h 30 à 12 hMairie de Livron Salle des permanences 90 avenue Joseph Combier - 26250
Tournon-sur-RhôneDu lundi au jeudide 8 h 30 à 16 h 30 et le vendredi de 8 h 30 à 12 h 0059 av. du Maréchal Foch07300 Tournon-sur-RhôneCpam de l'Ardèche
39
En 2015, la caisse a accueilli plus de 271 000 visiteurs drômois, soit une augmentation de 8,0 % par rapport à 2014
Evolution du nombre de visiteurs drômois accueillis
Cette augmentation du nombre de visiteurs a été principalement constatée sur les sites de Montélimar et Crest sans explication notable et de Valence siège (en lien avec la nouvelle organisation mise en place : les assurés se rendant dans l’espace libre-service sont désormais comptabilisés, même si sur ce site, le nombre de visiteurs diminue depuis septembre 2015).
Evolution du nombre de visiteurs accueillis dans les points d'accueil
2011 2012 2013 2014 2015
Evolution du nombre de visiteurs accueillis en permanence
Le nombre de visiteurs accueillis dans les permanences rurales a globalement augmenté en 2015. Cette augmentation a été particulièrement importante dans les permanences de Die, Nyons et Saint-Jean-en-Royans. Les permanences dans lesquelles la Cpam avait réduit sa présence en 2014 voient, quant à elles, une diminution du nombre de visiteurs (la Chapelle-en-Vercors, Luc-en-Diois et Dieulefit).
2011 2012 2013 2014 2015
40
En termes de délai d’attente à l’accueil, l’année 2015 voit ses temps d’attente se dégrader légèrement avec 88,7 % des visiteurs pris en charge en moins de 20 minutes, en lien notamment avec l’augmentation du nombre de visiteurs enregistrés dans certains sites. Cependant ce taux d’attente en moins de 20 minutes de près de 89 % reste tout à fait correct, l’objectif local étant de ne pas avoir un taux inférieur à 85 %.
88,7 % c’est le pourcentage d’assurés accueillis en moins de 20 minutes en 2015. En 2009, seulement 69,5 % des assurés étaient accueillis dans ce délai.
Presque tous nos accueils physiques sont équipés de bornes multiservices. Ces bornes offrent une ergonomie proche de celle du compte ameli sur smartphone ou tablette et sont accessibles avec la carte Vitale et un code d’accès. En 2015, elles enregistrent en moyenne 56 connexions par jour et par borne (contre 64 par jour en 2014).
Une nouvelle organisation à l’accueil de Valence siège : premier bilan Depuis septembre 2015, soit un an après la mise en place de la nouvelle organisation, l’accueil du siège enregistre une baisse continue du nombre de visiteurs accueillis, signe que la stratégie d’accompagnement des assurés à l’utilisation de leur compte ameli commence à porter ses fruits. Cette baisse de flux permet de proposer des rendez-vous aux assurés demandeurs de la CMU de base, de la CMU complémentaire, de l’ACS et de l’AME.
1 141c’est le nombre d’entretiens sur rendez-vous qui ont eu lieu en 2015. 1 494 comptes ameli ont été ouverts en animation durant cette période.
41
L’accueil téléphoniqueEn 2015, la PFS Rhône-Alpes sud a reçu plus d’un million d’appels des assurés et employeurs des quatre départements (Ardèche, Drôme, Isère, Savoie) soit une augmentation de 1,1 % par rapport à 2014. Parmi ces appels, plus de 207 000 émanaient d’assurés drômois, un chiffre en diminution de 1,1 % par rapport à 2014.
Pour autant, suite à des difficultés en termes de ressources (principalement sur le plateau de Grenoble) et à des dysfonctionnements techniques générant un flux d’appels plus important, le taux de décroché a encore été dégradé en 2015 (87,2 % en cumul annuel, 2014 = 86,2 %). Le temps de communication a été en moyenne de 4 mn 11 s.
Nombre d'appels téléphoniques des usagers drômois
170 000175 000180 000185 000190 000195 000200 000205 000210 000215 000
2011 2012 2013 2014 2015
203 446
187 169
212 308 209 454207 122
Le temps de communication suit une tendance à l’augmentation liée à la complexité croissante des appels téléphoniques. En effet, les réponses aux questions les plus simples sont désormais accessibles en ligne sans contact avec la Cpam via le compte ameli.
Les courrielsLes assurés ont la possibilité de nous écrire par mail via leur compte ameli sur internet. Cette possibilité est également offerte via l’application mobile sur tablette et smartphone. Les courriels sont centralisés sur une plateforme régionale EPTICA qui traite les demandes les plus simples et oriente dans les caisses les demandes les plus complexes. Ainsi plus de 37 000 courriels des assurés drômois ont été reçus en 2015, soit une augmentation de 35,4 % par rapport à 2014. Cela correspond à une moyenne de 152 courriels par jour. 7 472 courriels ont été transférés aux services gestionnaires pour une réponse différée, ce qui correspond à un volume moyen de 19,7 courriels quotidiens.
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Les professionnels de santé
La relation clientprofessionnels de santéL’enquête de satisfaction 2015 réalisée auprès des professionnels de santé montre un très bon niveau de satisfaction globale à 92 %, en légère diminution par rapport à 2014 (93 %). Les professionnels de santé sont très satisfaits des règlements, des appels téléphoniques, des visites des délégués de l’assurance maladie. En revanche, ils sont peu satisfaits des formalités et documents administratifs et seulement à 70 % du traitement de leurs réclamations.
Un rendez-vous est proposé par la caisse aux médecins, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes qui s’installent dans la Drôme en exercice libéral ou en remplacement. Dans ce cadre, 24 médecins, 46 infirmiers et un masseur-kinésithérapeute ont été reçus en 2015.
En 2015, les agences gestionnaires des prestations en nature ont reçu 24 830 appels de professionnels de santé, chiffre stable par rapport à 2014. 98,2 % des appels ont été pris en charge.
Les téléservicesprofessionnels de santéLes téléservices professionnels de santé ont évolué de façon contrastée en raison des difficultés récurrentes d’accès au portail Espace Pro, et sans doute du mouvement de « grève administrative » de certains médecins. Le taux d’avis d’arrêts de travail dématérialisés n’a été que de 14,7 % en 2015 (contre 23,7 % en 2014) mais le taux de déclarations en ligne du médecin traitant a progressé à 55,2 % en 2015 (contre 49,8 % en 2014).
Les conseillers informatique-service assurent une hot line de résolution des difficultés techniques. Ils effectuent également le démarchage des professionnels de santé. Ils ont assuré 795 rendez-vous en cabinet.
43
La relation clientemployeursLes employeurs sont à l’origine de plus de 27 000 sollicitations de la caisse en 2015, essentiellement pour poser des questions relatives aux prestations de leurs salariés (71,9 %). En 2015, la caisse a reconduit sa participation aux « Matinées employeurs », en collaboration avec la Carsat Rhône-Alpes. 88 représentants des entreprises drômoises ont répondu présents à cette rencontre portant sur la déclaration sociale nominative (DSN), le contrôle et le signalement des arrêts de travail et sur le compte pénibilité.
Les téléservicesemployeursLes téléservices employeurs ont poursuivi leur progression : le taux d’attestations de salaire dématérialisées sur Net-Entreprises (DSIJ) ou par DSN a augmenté, pour atteindre 72,5 % (67,2 % en 2014), et le taux de déclarations d’accident du travail dématérialisées a encore progressé à 63,2 % fin octobre.Comme l’avait prévu un décret de 2014, les entreprises générant plus de 2 millions d’euros de cotisations sociales et les experts-comptables gérant des entreprises générant globalement plus de 10 millions d’euros de cotisations, ont démarré
le dispositif de DSN au 1er mai 2015. Le démarrage des autres entreprises, initialement prévu au 1er janvier 2016, est annoncé en deux vagues mi et fin 2016. La DSN consiste à mettre à disposition sur un serveur des informations issues du processus de paie, qui remplaceront diverses déclarations des employeurs, dont notamment les attestations de salaires aux organismes d’assurance maladie en cas d’arrêt maladie ou accident du travail. Dans ce cadre, la Cpam a organisé avec l’Urssaf, la Carsat et leurs partenaires, trois nouvelles réunions de présentation de la DSN aux entreprises et aux experts-comptables, en septembre, novembre et décembre 2015.
Le conseiller informatique services spécialisé auprès des employeurs a pris 700 contacts pendant l’année 2015, relatifs à la promotion de la DSN et de la déclaration d’accident du travail en ligne.
Les employeurs
Chapitre 4
La gestion du risque
Les dépenses d’assurance maladie Les évolutions de l’offre de soins
et du cadre juridique La maîtrise médicalisée des dépenses de santé La prévention et l’accompagnement en santé La lutte contre la fraude Le recours contre tiers
46
Les dépenses d’assurance maladie
L’Ondam 2015 était fixé à 182,3 Md€, soit un taux d’évolution de +2,1 % par rapport à l’Ondam 2014 réalisé. L’Ondam 2014 avait été sous-exécuté d’environ 300 M€, essentiellement du fait de gels de crédits liés aux établissements de santé. L’objectif de maîtrise était plus ambitieux en 2015 qu’en 2014 (+2,6 %) et il le sera plus encore en 2016 (+1,75 %). Les chiffres provisoires 2015 montrent qu’il devrait être atteint.
Dans le détail, l’Ondam 2015 prévoyait une évolution de +2,2 % sur les soins de ville, +2,0 % sur les établissements de santé, et +2,2 % pour les établissements médico-sociaux.
Les dépenses constatées dans la Drôme en 2015 dans le champ de l’Ondam sont inférieures à l’objectif, puisqu’elles augmentent de 0,7 % seulement. En 2014, l’augmentation des dépenses dans
+0,7 %c’est l’évolution des dépenses constatées dans la Drôme
en 2015 dans le champ de l’Ondam
la Drôme (+4,5 %) était, au contraire, supérieure à l’Ondam. Le nombre de bénéficiaires de la Cpam de la Drôme au 31 décembre 2015 a augmenté pourtant de 1,4 % par rapport au 31 décembre 2014.
47
Evolution des dépenses d'assurance maladie dans la Drôme (en euros)
Postes de dépenses Dépenses 2015
Rappel 2014
Evolution (%)
Rappel Evolution (%) 2014
Structure des dépenses
2015Honoraires médicaux 102 517 054 101 134 445 +1,4 % +3,0 % 8,7 %
Honoraires paramédicaux 76 576 325 74 531 166 +2,7 % +4,2 % 6,5 %
Médicaments 129 243 123 131 920 634 -2,0 % +1,7 % 11,0 %
Prestations en espèces 80 048 177 76 361 644 +4,8 % +6,9 % 6,8 %
Autres dépenses soins de ville 119 791 246 116 890 120 +2,5 % +1,2 % 10,2 %
TOTAL SOINS DE VILLE 508 175 925 500 838 009 +1,5 % +3,0 % 43,2 %Etablissements publics médecine-
chirurgie-obstétrique (MCO)242 657 191 241 908 477 +0,3 % +11,1 % 20,7 %
Etablissements privés médecine-chirurgie-obstétrique (MCO)
53 259 187 54 872 410 -2,9 % -0,2 % 4,5 %
Misions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC)
16 535 343 11 569 722 +42,9 % -31,7 % 1,4 %
Total des dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité
312 451 722 308 350 608 +1,3 % +6,4 % 26,6 %
Dépenses relatives au fonds d'intervention régional (FIR)
13 545 841 17 418 497 -22,2 % +31,5 % 1,2 %
Etablissements publics hors MCO* 94 674 927 93 874 893 +0,9 % +3,6 % 8,1 %
Etablissements privés hors MCO* 4 831 350 5 112 874 -5,5 % +17,4 % 0,4 %
Total des dépenses relatives aux autres établissements de santé non tarifés à l'activité
99 506 277 98 987 768 +0,5 % +4,2 % 8,5 %
Dépenses en établissement et services pour personnes âgées
57 272 754 54 237 975 +5,6 % +3,7 % 4,9 %
Dépenses en établissement et services pour personnes
handicapées
70 097 130 73 548 406 -4,7 % +2,7 % 6,0 %
Total des dépenses en établissements et services pour personnes agées et handicapées
127 369 884 127 786 381 -0,3 % +3,1 % 10,8 %
Autres prises en charge ONDAM 3 864 706 3 722 534 +3,8 % +1,2 % 0,3 %
TOTAL SOINS EN ETABLISSEMENTS 556 738 429 556 265 788 +0,1 % +5,8 % 47,4 %TOTAL CHARGES ONDAM 1 064 914 355 1 057 103 797 0,7 % 4,5 % 90,6 %
Prestations en espèces Maternité 19 772 366 19 766 794 +0,0 % +2,8 % 1,7 %
Incapacité permanente 34 792 360 34 997 740 -0,6 % -2,1 % 3,0 %
Prestations Invalidité 46 549 251 44 455 686 +4,7 % +8,0 % 4,0 %
Autres prestations hors ONDAM 9 034 007 9 130 827 -1,1 % -7,2 % 0,8 %
TOTAL CHARGES HORS ONDAM 110 147 984 108 351 048 +1,7 % +2,2 % 9,4 %TOTAL DES CHARGES ONDAM
ET HORS ONDAM 1 175 062 338 1 165 454 844 +0,8 % +4,2 % 100,0 %
* Psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée.
48
Dans la Drôme, les dépenses de soins de ville augmentent globalement de 1,5 %, mais de façon différenciée selon les postes de dépenses. Les dépenses de médicaments baissent, en lien avec la baisse du volume des médicaments pris en charge à 65 %, la baisse des prix et l’élargissement du répertoire des génériques.
On observe une augmentation plus modérée que précédemment des honoraires médicaux et paramédicaux, à l’exception des sages-femmes (+9,4 %). Les honoraires des médecins généralistes et spécialistes augmentent de manière identique : +1,2 %. Il faut toutefois tenir compte de l’augmentation de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), intégrée au poste « autres dépenses de soins de ville ».
Les honoraires des infirmiers augmentent de 3,1 %, en lien avec une augmentation du volume des actes et des bénéficiaires, mais aussi avec la poursuite du développement des majorations de coordination infirmière instaurées en 2012. L’effectif des infirmiers libéraux augmente de nouveau de 4 % en 2015. Les honoraires des masseurs-kinésithérapeutes augmentent de 2,2 %.
Le poste « autres dépenses de soins de ville », qui regroupe la biologie, les produits, les honoraires des dentistes etc, augmente de façon un peu plus soutenue, notamment les transports (+3,5 %) et les produits (+2,9 %), alors que les honoraires des dentistes et des laboratoires diminuent.
Les indemnités journalières augmentent encore fortement (+4,8 %). Contrairement à 2014, le nombre de bénéficiaires a augmenté, alors que la durée moyenne d’arrêt baisse légèrement. L’augmentation est particulièrement sensible sur les accidents du travail.
Les dépenses liées aux établissements sont stables par rapport à 2014, ce qui représente une inflexion marquante.
Les dépenses d’activité sont stables pour les hôpitaux, ce qui marque une rupture par rapport aux années précédentes. L’augmentation des MIGAC est compensée par la baisse du Fonds régional d’intervention. Les dépenses sont en baisse pour les cliniques, accentuant l’évolution pluriannuelle constatée.
Les dépenses des établissements de psychiatrie, soins de suite et de longue durée augmentent faiblement. L’augmentation des dépenses relatives aux personnes âgées se poursuit, alors que celles concernant les personnes handicapées diminuent, tant pour les enfants que pour les adultes. Ces évolutions dépendent des dotations et prix de journée fixés par l’ARS dans le cadre d’enveloppes nationales, qui tiennent compte des évolutions de places, de la médicalisation des établissements, des investissements, des reprises des résultats des années antérieures.
49
Structure des dépenses d’Assurance maladie dans la Drôme en 2015
Total des dépenses de prestations : 1,17 milliard d’eurosCpam de la Drôme 2015 - Source : rapport financier de l’Agence comptable
Hors
OND
AM9,
4 %
Soin
s de
vill
e47
,7 %
Étab
lisse
men
ts50
,6 %
FIR
1,3
%A
utre
s0,
4 %
ONDA
M90
,6 %
PN84,2 %
PE15,8 %
Chirurgiens dentistes - Honoraires : 23,3 M€
Omnipraticiens Honoraires : 37,3 M€
Spécialistes Honoraires : 60,0 M€
(dont honoraires liés aux séjourx en cliniques)
Médecins
Sages femmes 2,1 M€In�rmiers Honoraires : 47,5 M€
Autres auxiliaires médicaux 5,4 M€Masseurs kinésithérapeutes - Honoraires : 23,5 M€
Médicaments129,2 M€
Produits37,8 M€
Biologie - 19,0 M€
Autres prestations - 9,5 M€
Transports - 29,9 M€
Arrêt accidentdu travail22,0 M€
Arrêt maladie58,0 M€
Etablissements de santé75,5 %
Médico-sociaux 23,6 %
Personnes âgées57,0 M€
EtsPublics
353,8 M€
Ets.Privés
53,2 M€
Personneshandicapées
Enfa
nce
inad
apté
e - 4
6,3
M€
Adul
tes
hand
icap
és -
13,0
M€
Autr
es -
10,7
M€
Dépenses liées à l’activité
Prestation invalidité : 46,5 M€
Incapacité permanente : 34,7 M€
PE maternité : 19, 7 M€
110,1 M€ dont :
MIGAC (Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation)FIR (Fonds d'Intervention Régional)
50
Répartition des établissements sanitaires dans la Drôme
Source : ARH
Les évolutions de l’offre de soins
et du cadre juridique
L’offre de soins dans la Drôme
L’offre en matière
d’établissements de santé reste identique
à celle de 2014.
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Le nombre de professionnels de santé de ville augmente faiblement en 2015. Le nombre de médecins généralistes et spécialistes diminue, alors que la densité dans la Drôme était déjà plus faible que la moyenne nationale. De nombreuses remontées confirment les inquiétudes et les tensions sur la prise en charge des patients par les médecins traitants.
Il existe un dispositif pour favoriser l’installation de jeunes médecins généralistes dans les zones « sous-denses » définies par l’ARS : le statut de praticien territorial de médecine générale. A ce titre, la Cpam a versé un complément de rémunération à sept médecins en 2015.
Le nombre de dentistes diminue également, alors que le nombre d’infirmiers augmente encore fortement, ainsi que celui des orthophonistes et des orthoptistes. Les masseurs kinésithérapeutes sont un peu plus nombreux. Pour toutes ces professions, la densité est plus importante dans la Drôme qu’au plan national.
Les laboratoires d’analyses continuent à se concentrer, alors que le nombre de fournisseurs (appareillage, optique) augmente fortement.
Démographie médicale
Catégorie de professionnels de santé 2015 rappel
2014Variation en pourcentage
Variation en nombre
Densité pour 100 000
habitants Drôme*
Densité pour 100 000
habitants France
métropolitaine*Médecins généralistes 441 462 -4,5 -21 101 105
Médecins spécialistes 329 335 -1,8 -6 75 94
Chirurgiens-dentistes 288 293 -1,7 -5 61 57
Sages-femmes 55 54 +1,9 +1 59 37
Infirmiers 988 952 +3,8 +36 259 164
Masseurs-kinésithérapeutes 518 516 +0,4 +2 110 100
Orthophonistes 168 160 +5,0 +8 34 29
Orthoptistes 22 20 +10,0 +2 5 4
Pédicures 83 87 -4,6 -4 17 20
Professionnels de santé libéraux exerçant en ville 2892 2879 +0,5 +13 ND ND
Laboratoires privés d'analyse médicale 10 13 -23,1 -3 2 ND
Officines pharmaceutiques 163 162 +0,6 +1 33 ND
Fournisseurs 295 258 +14,3 +37 60 ND
Transporteurs sanitaires 37 37 0,0 0 8 ND
Taxis 168 166 +1,2 +2 34 ND
Autres professions liées à la santé 673 636 +5,8 +37 ND ND
Total général 3565 3515 +1,4 +50 ND ND
* Au 1er janvier 2015, source DREES. Sauf sages-femmes densité pour 100 000 femmes. Autres professions liées à la santé : calcul local.
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Evolution de la démographie médicale
L’exercice regroupé progresse. Ainsi huit maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) sont en fonctionnement, dont une qui a ouvert en 2015 à Nyons. Des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé (ENMR) permettent, depuis 2010, de financer des maisons, pôles et centres de santé pour des activités de coordination et d’éducation thérapeutique. En 2015, un règlement arbitral des structures de santé pluriprofessionnelles a été publié pour pérenniser ces
expérimentations et les étendre progressivement, avec un objectif ministériel de 1 000 structures aidées en 2017.L'objectif est d'encourager et de valoriser le travail en équipe des professionnels au sein de maisons de santé pluri professionnelles ou de centres de santé, avec trois axes : l'accès aux soins (amplitude des horaires d'ouverture, possibilité d'accès à des soins non programmés, fonction de coordination avec un responsable identifié),
le travail en équipe (réunions de concertations, protocoles pluri professionnels, coordination externe, formation des jeunes professionnels) un système d'information labellisé et partagé.
Des engagements peuvent s’y ajouter en matière de prévention, de promotion et d’éducation à la santé.
Un contrat tripartite est conclu entre la structure, l’ARS et l’assurance maladie. Cinq MSP et deux centres de santé ont ainsi perçu une rémunération pour 2015.
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
53
La permanence des soins ambu-latoires (PDSA) est organisée par l’ARS. Dans la Drôme, il n’y a plus de permanence des soins après minuit. Il existe cinq maisons médicales de garde, lieux d’exercice de la permanence des soins ambulatoires. Une nouvelle révision du cahier des charges de la PDSA, qui prend effet début 2016, a regroupé deux secteurs autour de la maison médicale de garde de Saint-Vallier.
Le cadre réglementaire et conventionnelLes médecins de secteur 1 et ceux de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins (CAS) ont bénéficié de la troisième et dernière vague de revalorisation des tarifs de certains actes techniques, au 1er janvier 2015.
En ce qui concerne les pharmaciens, l’avenant conclu en 2014 avec un seul syndicat, relatif à la mise en œuvre de l’honoraire de dispensation, est entré en vigueur au 1er janvier 2015. Cet honoraire s’accompagne d’une réforme des marges et vise à mieux dissocier la rémunération des pharmaciens des volumes et du prix des médicaments. L’avenant de 2014 instaurant une rémunération pour l’accompagnement des patients asthmatiques est également entrée en vigueur en 2015.
Un nouvel accord national des centres de santé est entré en vigueur le 1er octobre 2015. Au-delà de la rémunération des actes, il permet :
d’affirmer les missions des centres de santé au travers d’une nouvelle rémunération forfaitaire spécifique aux centres de santé (qui se substitue donc au règlement arbitral des structures pluriprofessionnelles) ;
de valoriser l’activité de médecin traitant du centre de santé en transposant les rémunérations forfaitaires des médecins traitants libéraux ;
de favoriser l’accès aux soins dentaires par la création d’un contrat visant à maîtriser les dépassements des tarifs des actes prothétiques et orthodontiques ;
de transposer les dispositifs existants des professionnels de santé libéraux aux centres de santé.
Concernant les établissements de santé, un décret de décembre 2014 précise le mécanisme de dégressivité tarifaire en cas de dépassement du volume d’activité fixé, introduit par la LFSS 2014, qui constitue un fort mécanisme de régulation de la dépense.
En parallèle, l’ARS a mis en place dans la Drôme le dispositif des médecins correspondants du Samu (MCS), afin d’améliorer l’accès aux soins dans les territoires situés à plus de 30 minutes d’un SMUR. Les médecins correspondants du Samu, formés à l’urgence vitale, assurent des gardes et interviennent de manière rapide à la demande de la régulation médicale en attendant l’arrivée du Samu, ce qui constitue un gain de
temps et de chance pour le patient. Ils perçoivent une indemnisation d’astreinte, ainsi qu’une indemnisation forfaitaire d’intervention (250 €). Dans la Drôme, 14 territoires sont concernés par ce dispositif, pour lequel la CPAM a versé 270 000 € en 2015, à 17 médecins généralistes.
54
ROSP
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
La rémunération surobjectifs de santépublique La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des généralistes, instrument important de la maîtrise médicalisée des dépenses, a donné lieu à une rémunération moyenne de 6 782 € en 2015, contre 6 280 € en 2014 (soit +8 %). Au niveau des résultats, les indicateurs sont presque tous en amélioration, à l’exception de la vaccination contre la grippe, pour laquelle la Drôme est en-dessous du niveau national. Toutefois globalement le département enregistre plutôt des résultats meilleurs que les résultats nationaux, notamment sur l’efficience de la prescription (prescription dans le répertoire des génériques) et le suivi des patients diabétiques. L’indicateur de la prescription d’antibiotiques est nettement au-dessous de la moyenne nationale, ce qui est positif.
Certains médecins spécialistes bénéficient également d’un dispositif de ROSP, comportant moins d’indicateurs.La ROSP des pharmaciens, mise en œuvre en 2012, a donné lieu au versement d’une rémunération moyenne de 5 960 € en 2015, en légère baisse par rapport à 2014.
Les sept délégués de l’assurance maladie (DAM) ont réalisé 2 717 visites en 2015 (en augmentation par rapport à 2014), dont 1 422 auprès des médecins généralistes, 642 auprès des pharmaciens et 635 auprès des infirmiers. Auprès des médecins, les DAM ont diffusé des messages relatifs à la ROSP (pathologies chroniques, prévention, efficience de la prescription médicamenteuse, organisation du cabinet). En outre, ils ont diffusé des messages relatifs au dépistage de la neuropathie sensitive (pieds des diabétiques), au nouveau test de dépistage du cancer colorectal et aux compléments nutritionnels oraux.
Auprès des pharmaciens, les thèmes portaient essentiellement sur les génériques et la ROSP.
La visite auprès des infirmiers portait sur la cotation des perfusions, Prado et Sophia diabète.
Des actions ont été réalisées auprès de 14 établissements de soins sur les prescriptions de transports, et des mémos ont été diffusés.
2 717c’est le nombre de visites réalisées par les délégués de l’assurance maladie auprès des professionnels de santé dans la Drôme en 2015.
55
Les autres moyensd’actionDes actions de contrôle et de contractualisation ont été menées au cours de l’année. Ainsi, trois médecins ont été mis sous objectif sur leurs prescriptions d’arrêts de travail et les pharmaciens ont fait l’objet de contrôles réguliers sur le dispositif « tiers-payant contre générique ». La maîtrise médicalisée des dépenses est partagée avec le service médical qui, outre son activité de contrôle des assurés, a mené des actions spécifiques sur différents objectifs de maîtrise médicalisée en 2015 : entretiens confraternels ciblés sur des thèmes comme les arrêts de travail ou les prescriptions médicamenteuses pour les personnes âgées, analyses d’activité sur la justification médicale de prescription de « non substituable ». Les objectifs de maîtrise médicalisée communs sont pilotés par le COPIL mensuel de régulation.
Les objectifs de moyens (nombre de visites auprès des prescripteurs libéraux et des structures de soins) ont été atteints. En revanche, les objectifs de maîtrise de différents postes de dépenses n’ont été atteints que pour deux sur huit, partiellement atteints pour trois et non atteints pour trois. La Drôme a un résultat meilleur
ou identique à la moyenne nationale sur les prescriptions de transports, de médicaments par les généralistes et les prescriptions médicamenteuses des personnes âgées (iatrogénie), mais moins bon sur le générique, les arrêts de travail et les autres objectifs de prescription.
Année 2015 Objectif Socle Résultat Drôme
Résultat France
Atteinte de l'objectif
Economies sur la LPP, les soins des masseurs kinésithérapeutes, la biologie et les autres actes
≥ 0,76 M€ 0,00 M€ 0,59 M€ 111,91 M€ K
Economies sur le champ des médicaments prescrits principalement en médecine générale
≥ 1,29 M€ 0,00 M€ 1,30 M€ 184,80 M€ J
Economies sur le champ des médicaments prescrits principalement par les spécialistes
≥ 0,52 M€ 0,00 M€ -0,10 M€ 37,77 M€ L
Economies sur les montants remboursés de transports volet Cpam tous prescripteurs
≥ 0,55 M€ 0,00 M€ 0,18 M€ 40,44 M€ K
Economie sur les montants d'indemnités journalières ≥ 0,78 M€ 0,00 M€ -1,14 M€ 42,01 M€ LDurée moyenne standardisée des arrêts de travail considérés (en jours)
≤ 54,28 55,41 57,46 51,79 L
Economie sur la iatrogénie : qualité de prescription pour les personnes âgées
≥ 0,31 M€ 0,00 M€ 0,45 M€ 40,67 M€ J
Taux de médicaments génériques ≥ 85,00% 80,00% 83,01% 83,43% K
Résultats de la maîtrise médicalisée des dépenses dans la Drôme en 2015
56
La préventionLe dépistage organisé des cancers du sein et du côlon est confié au GIP Drôme-Ardèche Prévention Cancers. En 2015, le taux de dépistage organisé du cancer du sein a été de 61,6 % pour le régime général, identique à la moyenne nationale. Les données inter-régimes du GIP donnent un taux de dépistage de 57,0 %, en hausse par rapport à 2014 (54,9 %) et supérieur à la moyenne nationale (52,3 %). 22 000 femmes âgées de 50 à 74 ans, tous régimes confondus, ont bénéficié d’une mammographie avec double lecture.
Les modalités du dépistage du cancer colorectal ont été totalement revues en 2015, avec l’arrivée d’un nouveau test immunologique, plus simple et plus fiable. Du fait de la mise à disposition retardée du nouveau test, et du délai pour que les médecins commandent ces tests, les invitations n’ont pu reprendre qu’à partir de septembre 2015. L’ensemble de la population de 50 à 74 ans a été invitée en trois mois. Il est trop tôt pour évaluer le taux de participation. Les modalités de financement évoluent également, puisque l’assurance maladie règlera directement le coût de l’achat et de la lecture des tests, alors que cela passait auparavant par la structure de dépistage.
C’est ce qui explique les évolutions du financement en 2015, qui sera une année atypique.
Film d'animation de l'inca
pour présenter le nouveau test immunologique de dépistage.
La prévention et l’accompagnement en santé
Par ailleurs, la Cnamts avait fixé un objectif de dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis, qui doit être réalisé tous les deux ans pour les femmes de 25 à 65 ans, à 61,2 %. Le résultat 2015 est de 58,1 % pour la Drôme, supérieur de deux points au résultat national.
Assurance maladie* Etat Conseils généraux
(07 et 26) Total
Cancer du sein
Fonctionnement 187 200 € 187 200 € 100 500 € 474 900 €
Seconde lecture des mammographies 125 973 € 0 € 125 973 €
TOTAL 313 173 € 187 200 € 100 500 € 600 873 €
Cancer colorectal
Fonctionnement 130 436 € 130 436 € 100 500 € 361 372 €
Achat des tests 0 € 0 € 0 €
Lecture des tests 7 603 € 0 € 7 603 €
Rémunération des médecins généralistes pour la remise des tests
122 357 € 0 € 122 357 €
TOTAL 260 396 € 130 436 € 100 500 € 491 332 €TOTAL DEPISTAGE 573 569 € 317 636 € 201 000 € 1 092 205 €
* dont 89,3 % pour le régime général, 6,5 % pour la MSA et 4,2 % pour le RSI.
Coût des dépistages des cancers pour la Drôme et l'Ardèche en 2015
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La Cpam mène des actions d’éducation pour la santé, par l’intermédiaire de l’éducateur en santé. Celui-ci a réalisé 346 animations dans des établissements scolaires en 2015, qui ont permis de sensibiliser 7900 enfants et adolescents : 133 animations ont été menées sur la thématique de la prévention bucco-dentaire, 65 sur celle du sommeil, 44 sur la nutrition, 104 sur d’autres thèmes (promotion du sport, prévention du tabac…).
7900c’est le nombre d’enfants et d’adolescents sensibilisés par l’intermédiaire des actions d’éducation pour la santé.
La Cpam a financé et participé de nouveau à la Journée mondiale du diabète, dont le relais local est porté par le réseau Dromardiab. La journée a pris de l’ampleur avec le diabétobus (bus anglais support d’actions de dépistage et d’information sur le diabète). Elle a co-organisé avec la Cpam de l’Ardèche une conférence du Pr Floret, président du comité technique de la vaccination au sein du Haut Conseil de la santé publique et un point presse sur la vaccination contre la grippe. Enfin, elle finance diverses actions de prévention : substituts nicotiniques, part complémentaire des vaccins antigrippaux et autres vaccins obligatoires, examens bucco-dentaires.
58
ameli-sophia.fr
0811 709 709Pour en savoir plus :
Prix d’un appel local depuis un poste fixe.
Le service d’accompagnement pourmieux vivre avec une maladie chronique.
Les services en santéLe programme d’accompagnement des retours à domicile (Prado) a pour objectif de mieux articuler et d’optimiser le recours à l’hospitalisation et aux soins de ville, dans le cadre de la stratégie nationale de santé (« virage ambulatoire »).
Prado maternité, mis en place en 2012 et généralisé en 2013 dans la Drôme, a poursuivi sa montée en charge avec un fonctionnement en année pleine. 1 850 femmes ont adhéré en 2015 (contre 1 391 en 2014 et 808 en 2013). Le conseiller de l’assurance maladie organise la première visite d’une sage-femme après le retour à domicile. 65 % des femmes à qui ce programme a été proposé ont adhéré à celui-ci.
En 2014, Prado a été étendu aux sorties d’hospitalisation en orthopédie (prothèses de hanche, de genou, ligamentoplastie du genou…). L’objectif est d’éviter les séjours inutiles en services de soins de suite et de réadaptation ainsi que les prolongations de séjours hospitaliers liés aux difficultés d’organiser le retour et la prise en charge à domicile. Prado orthopédie a démarré dans les centres hospitaliers de Montélimar et de Romans à partir de l’été 2014, puis au centre hospitalier de Valence au second semestre 2015. Ce sont des conseillers de l’échelon local du service médical qui interviennent, et organisent les rendez-vous avec les infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, ainsi que le lien avec le médecin traitant. Le déploiement est progressif, avec 113 patients inclus contre 31 en 2014.
Témoignage de Marie, bénéficiaire de Prado maternité « Je pensais à tort que PRADO me ferait sortir plus tôt de la maternité. Mais, je ne suis rentrée chez moi que lorsque les équipes médicales ont estimé que je pouvais le faire. Les deux rendez-vous à la maison avec ma sage-femme étaient très rassurants. J’ai pu lui poser toutes les questions que j’avais sur l’allaitement, elle m’a donné des conseils sur l’alimentation et le couchage de mon enfant… Le fait d’être chez moi a rendu ses conseils encore plus concrets : ma sage-femme a pu me donner des éléments adaptés à mon mode de vie, à mon environnement direct... C’était très appréciable ! C’est une aide qui doit être encore plus importante pour le premier enfant. »
Le programme d’accompagnement des patients diabétiques, nommé Sophia, a démarré dans la Drôme en 2013. Le nombre d’adhérents a peu progressé en 2015, avec 623 nouveaux inscrits dont 148 considérés « en écart aux soins », c’est-à-dire n’ayant pas bénéficié des examens de suivi préconisés.
59
En 2015, l’objectif fixé par la Cnamts à la Cpam de la Drôme en matière de « préjudice détecté » a encore un peu augmenté : 949 000 €, dont 71 000 € de « préjudice évité » (c’est-à-dire détecté avant paiement). Les résultats incluent les programmes de contrôle-contentieux nationaux et les contrôles locaux ou régionaux. La Cpam a détecté 1 048 000 € de préjudice, dont 77 000 € de « préjudice évité », atteignant donc de nouveau son objectif.
886 signalements ont été enregistrés, en majorité provenant du service régulation (requêtes d’origine nationale, régionale ou locale), et des services de la caisse, mais aussi des signalements d’employeurs ou d’assurés sociaux. 9 % de ces signalements ont dû être classés sans suite. 33 dossiers ont été transmis à des tiers (dont la Caf). Les dossiers instruits, regroupés en 129 dossiers différents, ont donné lieu à la notification de 124 indus et/ou à 68 suites contentieuses : 20 pénalités financières, 40 avertissements à l’issue de la procédure des pénalités, 5 saisines du Parquet et 3 saisines ordinales.
27 % du montant total des préjudices subis détectés ont pour origine des assurés, 30 %, des professionnels de santé et 43 %, des établissements. Cette répartition a considérablement évolué au fil des années, avec une augmentation des montants concernant des assurés, une diminution des montants concernant des professionnels, notamment les transporteurs sanitaires et taxis, et l’apparition d’établissements en 2014, du fait de programmes nationaux de contrôle-contentieux qui ont concerné cette catégorie d’acteurs et qui ont été reconduits en 2015.
La lutte contre la fraude
Evolution des fraudes et abus par catégorie de public
Montant de préjudice subi 2012
Montant de préjudice subi 2013
Montant de préjudice subi 2014
Montant de préjudice subi 2015
60
Le recours contre tiers
En 2015, la Cpam de la Drôme a recouvré près de 9 millions d’euros, en augmentation de 19 % par rapport à 2014. Le nombre de nouveaux dossiers ouverts en 2015 est de 3 372, contre 3 077 en 2014, en constante augmentation.
8 988 716 €c’est le montant recouvré
par la Cpam de la Drôme en 2015 au titre du recours contre tiers.
Le montant moyen par dossier est en diminution, en lien avec la régression sur long terme du nombre et de la gravité des accidents de la route. Le montant recouvré est variable selon les années.
Recours contre tiers : évolution du nombre de dossiers traités et des montants recouvrés
Le montant moyen recouvré par bénéficiaire est en augmentation en 2015 : 23,26 € contre 19,83 € en 2014. L’objectif fixé par la Cnamts à 20,19 € est atteint. La Cpam de la Drôme se situe au-dessus du montant moyen national, qui est de 19,68 €.
Le taux de recouvrement cumulé sur les créances enregistrées a été de 59 %, contre 50 % en 2014.
RCT
Chapitre 5
La gestion interne
La gestion des ressources humaines et la communication interne La gestion des ressources matérielles Les activités comptables et financières
62
La gestion des ressources humaines
et la communication interne
L’évolution et lastructure des effectifsLa Cpam de la Drôme employait 385 agents en CDI au 31 décembre 2015. En cohérence avec les orientations portées par les conventions d’objectifs et de gestion maladie, l’effectif de salariés est en diminution tendancielle, principalement sous l’effet de l’application d’un taux remplacement partiel des départs en retraite (51 % dans le cadre du CPG en cours). Ainsi, sur la période s’étendant de 2010 à 2014, les effectifs CDI ont diminué de 11,0 % (contre 7,8 % au plan national).
L’effectif de salariés de la Cpam de la Drôme se caractérise par : une part des salariés expérimentés sensiblement
385C'est le nombre d'agents employés en CDI au 31 décembre 2015.
supérieure à la moyenne nationale (les salariés âgés de plus de 55 ans représentent 37,5 % de l’effectif CDI en 2014 contre 28,5 % au plan national) mais en légère diminution ; un faible taux d’encadrement avec une part des cadres managers s’établissant à 11,6 % en 2014, contre 14,0 % au plan national et avec une proportion plus importante que dans le reste du réseau de managers opérationnels ; une proportion des agents de niveau 3 nettement plus élevée qu’au plan national (59,4 % en 2014 contre 41,3 % au plan national) en dépit d’une légère diminution ; une faible proportion de contrats à durée déterminée (2,2 % en 2014 contre 3,2 % au plan national).
Evolution des effectifs CDI entre 1998 et 2015
63
Pyramide des âges au 31 décembre 2015Age moyen Cpam Drôme : 47 ans
Nombre de femmes
Nombre d'hommes
Femmes
77%
Hommes
23%
64
La mobilitéEn 2015, la Cpam de la Drôme a poursuivi le mouvement initié dans la continuité du protocole d’accord Ucanss du 10 avril 2013 encourageant la dynamisation des parcours professionnels. En 2015, 19 promotions ont été mises en œuvre dans le cadre de changements de fonction ou en application des critères définis en 2013 pour les emplois de délégués de l’assurance maladie (DAM), conseillers informatique et service et techniciens d’accueil.
De son côté, le taux de turn over, habituellement bas dans l’organisme, a sensiblement augmenté pour atteindre 5 départs. Dans le même temps, 21 salariés ont quitté l’organisme dans le cadre de départs en retraite.
Mouvements du personnel
2015
Entrées 24 17 embauches hors institution, 5 mutations (3 cpam, 1 caf, 1 cnamts) et 2 transferts LMDE
Sorties 26 dont 21 départs en retraite, 2 mutations, 1 licenciement, 1 rupture de période d'essai et 1 mise en invalidité
Mouvements internes 30 changements de fonctions au sein de l’organisme dont 12 ayant entrainé une promotion
Parcours professionnels 7 promotions sans changement de fonction dont 4 techniciens d'accueil, 1 CIS, 1 gestionnaire infrastructure matériel et logiciel et 1 DAM
65
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Maladie + AT(hors temps partiel thérapeutique)
Maternité Grèves
Evolution comparative de l'absentéisme entre 2012 et 2015
2012
2013
2014
2015
2014Moyennenationale
Le bien-être et la santé au travailLa Cpam de la Drôme entretient les conditions favorables à la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle de ses salariés, comme l’atteste le taux de temps partiel choisi qui s’élève à 21,6 % en 2015 soit 85 personnes bénéficiant d’un contrat à temps partiel. A titre de comparaison, le taux de temps partiel moyen (CDI+CDD) en 2014 était de 22,1 % dans la Drôme contre 16,7% au plan national.
Dans le domaine de la santé au travail, la Cpam a poursuivi son effort en matière d’aménagement de poste aux salariés en situation de handicap ou à ceux qui en exprimaient le besoin. Le référent santé, sécurité et conditions de travail nommé en 2014 prend une part de plus en plus importante dans ce processus et le service qu’il est susceptible de rendre aux salariés est progressivement plus connu grâce à une communication régulière auprès du personnel sur l’intranet ou dans les réunions de service. Au total, ce sont ainsi 20 postes qui ont fait l’objet d’études d’aménagement. Par ailleurs, près de 18 000 € ont été consacrés au renouvellement de mobiliers (sièges et bureaux) dans le cadre du budget d’investissement 2015.
Ces aménagements de poste constituent également le corolaire de la volonté de l’organisme de recruter et de maintenir dans l’emploi des personnes en situation de handicap et qui se traduit par le maintien d’une cotisation Agefiph nulle en 2015. Toutefois, sous l’effet de départs en retraite des personnels concernés, le taux de salariés ayant une reconnaissance de travailleurs handicapés a nettement décru en 2015 pour se porter à un niveau très proche du seuil légal.
En matière de prévention des risques psychosociaux, le plan d’actions élaboré dans le cadre d’une démarche participative avec des groupes d’agents volontaires a poursuivi ses effets en 2015. Il a notamment permis de mettre en œuvre plus d’une dizaine « d’immersions inter-services » (une immersion peut concerner un ou plusieurs salariés) au cours desquelles des agents ont eu la possibilité de découvrir la réalité du travail exercé par des collègues dont l’activité présente des interactions avec la leur.
L’ensemble de ces actions ont contribué au maintien d’un taux d’absentéisme nettement inférieur à la moyenne nationale (en 2014, le taux d’absentéisme, maladie / AT / grève s’élevait à 5,2 % contre 6,6 % au plan national) en dépit d’une légère augmentation (+ 0,3 point en 2015).
Les élections destinées au renouvellement des instances représentatives du personnel que sont le Comité d’entreprise et les Délégués du personnel ont été organisées en mai 2015. Ces élections ont été marquées par des taux de participation élevés, supérieur à 80 % pour le collège employés et 84% pour le collège cadres et se sont traduites par l’apparition de deux nouvelles organisations syndicales représentatives au plan local ainsi que par un changement de majorité syndicale.
66
58%22%
14%
5% 1%
La politique de rémunérationLa Cpam de la Drôme inscrit sa politique de rémunération dans le cadre fixé par l’Union des caisses nationales de sécurité sociale (Ucanss), qui est la fédération d’employeurs du régime général de la sécurité sociale, et qui trouve sa traduction au travers de protocoles d’accord conclus avec les organisations syndicales représentatives dans l’Institution. A ce titre, la politique de rémunération de la Cpam de la Drôme se situe en conformité avec les principes définis par le protocole du 30 avril 2004 relatif au dispositif de rémunération et à la classification des emplois, précisé par le protocole du 10 avril 2013 relatif à la rémunération dans les organismes du régime général de la sécurité sociale.
L’évolution de la politique de rémunération de la sécurité sociale est marquée par le développement progressif de la prise en compte de la performance individuelle au détriment de l’ancienneté. Elle s’est appuyée en 2015 sur des augmentations individuelles automatiques liées à l’attribution de points d’expérience
(210 salariés concernés en 2015) et sur des augmentations individuelles non automatiques telles que les promotions (19 salariés concernés en 2015 soit 4,9 % de l’effectif total) et les points de compétence (113 salariés concernés en 2015 soit 28,9 % de l’effectif total) principalement.
En 2015, la rémunération moyenne des personnels en place (RMPP) de la Cpam de la Drôme a ainsi augmenté de 1,7 % dans un contexte d’inflation nulle. Si la structure des emplois par niveaux de l’organisme met en évidence une plus forte proportion de salariés de niveau 3 par rapport aux salariés de niveau 4, le coefficient global médian de l’organisme est très proche coefficient global médian national (305 points contre 308 points au plan national).
La formation et le conseil en orientation professionnelleL’année 2015 a encore constitué une année de transition dans le domaine de la formation. En effet, la mise en œuvre de la loi du 5 mars 2014 sur la réforme de la formation professionnelle et l’attente d’un accord de branche ont entrainé une baisse des financements par Uniformation. Dans ce contexte, la Cpam de la Drôme a augmenté de manière significative (+ 25 %) son effort financier en matière de formation en ce qui concerne la prise en charge des coûts pédagogiques.
Toutefois, la diminution des financements institutionnels associée à un changement du mode de comptabilisation des formations (prise en compte des formations dispensées par un formateur certifié uniquement) ont entraîné une baisse du nombre de stagiaires. Ainsi, en 2015, ce sont 306 stagiaires qui ont suivi des formations internes ou externes (un agent peut être amené à effectuer plusieurs formations et est alors compté plusieurs fois comme stagiaire), soit un total de 3,6 ETP consacrés à la formation (contre 511 stagiaires correspondant à 3,4 ETP en 2013). Le montant total des dépenses consacrées par l’organisme à la formation est toutefois resté bien supérieur au taux légal de 1,6 % en se situant en se situant en 2015 à 3,4 % de la masse salariale (4,4 % en 2014) et permet de largement dépasser l’objectif fixé dans le cadre du CPG concernant le taux de salariés ayant suivi une formation (33 % pour un objectif fixé à 20 %).
L’année 2015 a également permis la poursuite du conseil en orientation proposé depuis la fin d’année 2013. Dix salariés se sont inscrits dans cette démarche qui a pu aboutir à des propositions d’actions de formation, de bilan individuel de compétence voire de mobilité interne à la suite de candidatures.
Répartition des emplois par niveau de classification au 31/12/2015
Niv 3
Niv 4, IB
Niv 5 A, 5 B, 6 et II A
Niv 7, 8, 9 et V B
Agents direction
34 %c’est la part de l’effectif
qui a bénéficié de points
de compétence ou d’une
promotion en 2015.
67
La communicationinterne La communication interne de la Cpam de la Drôme contribue à l’accompagnement du changement et à l’accroissement des performances de l’entreprise. Elle s’inscrit également dans une perspective sociale en répondant aux attentes d’information et d’écoute des salariés.
La communication interne au sein de la Cpam de la Drôme s’appuie principalement sur deux leviers : le site intranet Noria qui permet de diffuser l’essentiel de l’information sur la vie de l’entreprise, les règles applicables et les nouveautés ; la réunion bimestrielle des managers qui, accompagnée de la diffusion d’un support de communication spécifique à l’attention de ces derniers, consacre le rôle fondamental confié aux responsables d’équipe dans la communication auprès des collaborateurs de l’organisme.
Enfin, la journée d’entreprise de la Cpam constitue chaque année un instant important pour le personnel. Au-delà des étapes traditionnelles destinées à mettre en valeur l’apport des collaborateurs à la performance collective (médailles du travail, hommage aux retraités), cette journée a vocation à permettre une meilleure connaissance mutuelle des salariés au travers de la présentation des nouveaux embauchés et d’un instant ludique vécu en commun. En 2015, la journée d’entreprise a eu pour fil conducteur le 70ème anniversaire de la sécurité sociale. 95 % des salariés ayant participé à cette manifestation ont apprécié le rythme de cette journée ainsi que le jeu proposé.
Par ailleurs, au-delà des manifestations prévues en direction du grand public, la thématique des 70 ans de la sécurité sociale a été largement déclinée dans le cadre de la communication interne, que ce soit au travers d’articles dans Noria ou avec la participation du personnel des organismes de sécurité sociale de la Drôme aux Virades de l’espoir.
Enfin, la communication interne a été mobilisée dans le cadre du projet de réhabilitation du siège pour lequel est requise une information du personnel particulièrement réactive au regard de l’impact des travaux sur les conditions de travail. Des brèves très régulières paraissent sur ce sujet dans Noria et une adresse mail spécifique a été créée pour permettre au personnel de poser des questions sur ce projet.
Journée d'entreprise
Une trentaine de salariés de la sécurité sociale et leurs proches
ont participé aux virades de l’espoir.
68
La gestion des ressources matérielles
La diminution des coûtsde fonctionnementLa politique d’achat de la Cpam de la Drôme résulte des orientations de la direction de l’organisme en cohérence avec le cadrage budgétaire national. A ce titre, la COG maladie 2014-2017 porte une ambition forte en matière de réduction des dépenses de fonctionnement (hors personnel) avec un objectif de diminution de 15 % de ces dernières sur les quatre années. Cet objectif se décline en pistes d’économies par grands postes de dépenses, ayant principalement trait aux comptes de frais de déplacement, d’affranchissement, d’entretien et réparations, de fournitures de bureau et de téléphonie. La diminution de ces postes de dépense s’est poursuivie en 2015 sur les trois postes de dépenses les plus importants. En particulier, la Cpam de la Drôme a atteint son objectif fixé dans le cadre
du CPG de diminution des dépenses d’affranchissement. En revanche, le rythme de diminution des frais de déplacement s’est sensiblement infléchi, notamment sous l’effet de la mise en œuvre du protocole d’accord du 23 juillet 2015 relatif aux frais de déplacement.
Evolution des dépenses de fonctionnement ciblées dans le cadre des mesures d'économie
-
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
800 000
900 000 2013 2014 2015
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La stratégied’investissement etl’amélioration du cadrede travailDans un contexte de diminution de son enveloppe d’investissement local de 10,7 % par rapport à la précédente COG, la Cpam de la Drôme a mis en œuvre les orientations suivantes en 2015 : l’opération de renouvellement de fauteuils des agents a été poursuivie afin de prévenir les risques liés aux postures au travail et a été associée à des changements complets de mobilier auxquels ont été associés les utilisateurs dans deux services importants ; la réfection des espaces communs sur le siège social a également été poursuivie, notamment dans le sens d’une sécurisation des locaux (extension des contrôles d’accès) et d’une harmonisation esthétique (travaux de sols et peinture ainsi que changement des blocs portes) ; des travaux d’isolation ont été mis en œuvre sur le site de Montélimar ; enfin, de nouveaux locaux syndicaux ont été aménagés au siège social dans d’anciens locaux d’archives.
L’axe environnemental du développement durableDes travaux de réparation menés sur le siège en 2015 et la mise hors service de climatisations particulièrement consommatrices ont permis de diminuer de manière très significative la consommation d’eau sur l’année écoulée.
La consommation de papier a elle aussi reculé de manière significative : cette tendance est à rapprocher de la diminution des envois de courriers mise en œuvre pour faire diminuer les frais d’affranchissement et qui se traduit également par une baisse de la consommation de papier. Par ailleurs, les réserves de papier constituées en fin d’année 2014 (et ayant conduit à la légère augmentation de ce poste sur l’année en question) ont réduit l’impact de la consommation de papier pour l’année 2015.
2012 2013 2014 2015
Consommation totale d'eau (en m3) 5 650 6 726 6 301 4 941
Consommation totale d'énergie (en GWh) 2,0 1,8 1,7 ND
Consommation totale de papier (en tonne) 22,0 21,7 22,5 16,3
Evolution des consommations
Projet de rénovation des façades du siège de la caisse.
La Cnamts a donné son accord en 2015 pour le lancement d’importants travaux de réfection du siège social de l’organisme. Ceux-ci se décomposent principalement en deux opérations simultanées consistant à isoler de manière plus performante le bâtiment (en mettant en œuvre une isolation par l’extérieur et en changeant les menuiseries) et à changer l’ensemble du système de chauffage-ventilation-climati- sation (par l’installation d’une pompe à chaleur reliée à des appareils individuels réversibles).A l’issue de la phase de consultation et d’appel d’offres, qui s’est déroulée durant l’été 2015, les travaux ont démarré en octobre de la même année et devraient se poursuivre jusqu’à la fin d’année 2016.
70
Les activités comptables et financières
2,6 millionsc'est le nombre de virements
émis en 2015.
Un autre objectif de ce processus est d’assurer une trésorerie minimale afin de limiter le recours à des fonds empruntés sur les marchés financiers. Quotidiennement, le compte bancaire doit être approvisionné au regard
Le règlement desdépenses et la gestion de la trésorerie La première finalité de ce processus consiste à assurer un règlement des dépenses au bon destinataire conformément aux autorisations budgétaires. En 2015, près de 2,6 millions de virements ont été émis et plus de 7 500 chèques ont été traités. L’ensemble des 106 000 contrôles réalisés par les délégataires de l’agent comptable, et aboutissant à un paiement, ont permis de s’assurer du respect de la réglementation en vigueur.
des dépenses prévues. Il est donc nécessaire de minimiser le solde bancaire quotidien, qui aura été en moyenne de 47,5 K€ pour une dépense journalière moyenne de 4 799 K€.
71
Participations forfaitaires
24%
Franchises 43%
Indus sur soins et indemnités journalières
13%
Indus sur invalidité3%
Indus sur rentes AT/MP
4%
Fraudes11%
Indus application Art. L 133.4
3%
Enfin, le dernier enjeu de ce processus est d’exécuter rapidement les ordres de paiements après leur validation : 90 % à J+1 et 100 % à J+2. Hors incidents SEPA, ces objectifs sont atteints.
Montant des dépenses mensuelles mises en paiement pour l'année 2015
0
20 000 000
40 000 000
60 000 000
80 000 000
100 000 000
120 000 000
Paiement des mandats internationaux
Remise en paiement des virements non aboutis
Paiement des dépenses de personnel
Paiement aux établissements de santé
Paiement des dépenses de fonctionnement et d'investissement
Paiement des prestations
Le graphique ci-contre illustre les dépenses mensuelles mises en paiement, par catégorie de flux : montant du mandatement de prestations, montant des
mandats internationaux, montant des paiements remis dans le circuit de paiement (correspondant aux ré imputés ou rejets recyclés de l’outil SEPA), montant des flux RBDG, montant des paiements ordonnancés et validés via l’outil Copernic, montant des flux GRH (paie des salariés, frais de déplacement et cotisations URSSAF).
Structure des créances au 31/12/2015
La gestion des créanceset les oppositionsL’agent comptable est chargé du recouvrement amiable des créances et des oppositions émises par des tiers pour des assurés dépendant de notre caisse. Lorsque les opérations amiables n’aboutissent pas, une action contentieuse est ensuite engagée à l’encontre des débiteurs. A la fin 2015, la structure des créances était la suivante :
72
L’augmentation du nombre d’indus entre 2014 et 2015 (+30 %) est importante, d’autant plus qu’entre 2014 et 2015, l’augmentation était du même ordre (+29 %). Cela s’explique notamment par la modification du délai de récupération auprès des professionnels de santé (66 jours depuis 2014 au lieu de 21 jours). Le montant des créances en solde au 31 décembre 2015 est de 39,1 millions d’euros (+18 %).
2 023 K€ de créances ont été recouvrés (+8 %) grâce à des actions de relance auprès des débiteurs issues d’un suivi régulier des créances au vu de l’analyse régulière des comptes de tiers. A ce titre, le taux de justification des comptes de
tiers est de 100 % tout au long de l’année. La gestion des créances est facilitée par l’utilisation d’un outil transversal (EDS).
L’agent comptable est responsable personnellement et pécuniairement des oppositions si une retenue financière n’est pas réalisée huit jours après réception de l’acte. Afin de répondre à cet objectif et de faciliter la gestion des oppositions traitées (1 637 en 2015, soit 19,1 % de plus qu’en 2014), la Cpam poursuit le traitement des oppositions via GEOSTAR.
Le paiement en ligne des créances pour les assurésLa Cpam de la Drôme propose depuis avril 2015 à ses assurés un nouveau téléservice : le paiement en ligne des créances. Ce nouveau service permet aux assurés de régler leurs indus à tout moment et surtout sans se déplacer dans un accueil, ni envoyer de courrier.L’objectif de ce mode de paiement est de proposer une transaction sécurisée et une alternative aux remboursements effectués par chèque bancaire. Ils peuvent accéder à l’interface de paiement en ligne via la rubrique « Votre caisse – drôme » du site ameli.fr. Ce service concerne, à ce jour, uniquement les assurés (hors participation forfaitaire et franchise médicale). Les données sont actualisées tous les deux jours par le service comptabilité afin de tenir compte des nouveaux indus créés et des remboursements effectués.
La tenue de la comptabilitéCe processus, synthèse de l’ensemble des opérations comptables, traite l’ensemble des flux financiers de la caisse et regroupe notamment les opérations d’arrêté et de certification des comptes.
En 2015, le montant global des dépenses est de 1,3 Md€, dont 39 % au titre des dépenses des établissements de santé sous dotation globale. Outre les enjeux de traitement
quotidien des flux financiers, la clôture annuelle des comptes constitue une opération complexe et exigeante, eu égard aux montants concernés, puisque les comptes sont transmis à la Caisse nationale avant le 15 janvier. Des solutions de sécurisation de transmission de la balance annuelle ont été étudiées tout au long de l’année au travers d’ateliers opérationnels, afin
d’associer les différentes expertises qui permettent d’établir des comptes fidèles et sincères de la Cpam. Ces comptes sont ensuite consolidés au niveau national afin de présenter aux différentes tutelles (Ministère, Parlement, Cour des comptes, etc…) l’état financier des branches maladie et accidents du travail.
Saisie Attribution
Saisie des Rémunérations
Avis à Tiers Détenteur
Opposition Administrative
Pension Alimentaire
Opposition Amiable Opposition du Contentieux
Opposition à Tiers Détenteur
Saisie à Tiers Détenteur
Nature des oppositions au 31/12/2015
Rapport d'activité 2015Réalisation : Cpam de la Drôme - juin 2016 - Crédits photos : © Stocklib
Cpam de la Drôme, Avenue Edouard Herriot, BP 1 000 - 26024 Valence Cedex
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