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Rapport d'activité du Conciliateur

Année 2016

Rapport d'activité du Conciliateur Année 2016

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Quelques définitions…• La réclamation est l’expression de l’insatisfaction de l’usager

quant à une décision de la caisse, un remboursement erroné ou le délai d’attribution d’une prestation.

• La conciliation a pour rôle de garantir à tous les usagers un nouvel examen de leur réclamation réitérée, par une écoute active et prendre en charge l’analyse des situations sensibles telles que refus de soins, refus de tiers payant, recherche d’un nouveau médecin traitant.

• Lorsque la saisine se situe en dehors du champs d’intervention du Conciliateur, elle est orientée vers le service, l’organisme, l’instance contentieuse compétents pour agir. Le Conciliateur informe l’usager de cette transmission.

Rapport d'activité du Conciliateur Année 2016

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Rapport d'activité du ConciliateurAnnée 2016

Origine des 444 saisines traitéesAssurés : 434 Prof.de Santé : 9 Employeurs : 1

En 2016 le volume de saisines a progressé de 3,74% par rapport à 2015

Le canal courrier est majoritaire en 2016. Après une brusque augmentation en 2015, le canal accueil physique connait une tout aussi brusque diminution en 2016 (baisse de 8 pts en part relative)

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Nature des saisines – Saisines de 1ère intention

Les saisines Médecin traitant ont été de très loin les plus nombreuses parmi les saisines de 1ère intention.

Les cessations d’activité définitives des médecins de Carpentras, Bollène, Orange, Mornas n’ont pas été suivies de nouvelles installations de médecins.

Les médecins en activité sur ces communes refusent pour la plupart de prendre de nouveaux patients en tant que médecin traitant.

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Nature des saisines – Saisines de seconde intention

Les saisines de seconde intention ont concerné dans une large mesure des réclamations réitérées en majorité liées au fait que les services de la caisse ne répondent pas favorablement aux demandes des assurés. Les demandes d’avis ou d’accompagnement pour des démarches sont nombreuses également.

On note de nouvelles natures de saisine introduites en 2016 telles que « absence de revenus supérieure à 3 mois » ou « dépenses de santé égales ou supérieures à 500€ », dans le cadre de la redéfinition du champ d’intervention du Conciliateur.

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Suites données aux saisines

• Le volume des résolutions est en augmentation par rapport à 2015 (330 en2015).

• Les orientations sont moins nombreuses et concernent d’autres organismes oule contentieux

• La part des désaccords persistants est en baisse de 5 pts par rapport à 2015.

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Processus principalement impactés


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• La part de la gestion des bénéficiaires est en baisse très nette par rapport à 2015 ( 87 cas en 2015)

• Le volume des prestations en nature a plus que doublé en 2016 (+ 130 cas par rapport à 2015): les saisines médecin traitant impactent principalement ce processus

• La part des prestations en espèces et risques professionnels est bien inférieure à celle de 2015 ( 152 cas en 2015).

• On note également un nombre significatif de saisines CMUC/ACS ( Item ASS)

Zoom sur les processus principaux :Prestations en espèces


La part relative des risques professionnels est stable par rapport à 2015 mais le volume est bien plus faible ( 79 dossiers en 2015)La part des IJ maladie est en hausse (+6 pts /2015) mais avec un volume inférieur à 2015 (52 cas en 2015)

S’agissant des risques professionnels, Le volume de saisines est en baisse en MP(17 cas en 2015), en AT(53 cas en 2015) et légère augmentation pour les rentes (9 cas en 2015)

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Les saisines de la gestion des bénéficiaires globalement sont à la baisse :• Affiliation (35 cas en 2015)• Changement de situation (26 cas en 2015)• Carte Vitale/Attestation/CEAM ( 3 cas en 2015)

Zoom sur les processus principaux :Gestion des bénéficiaires


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Zoom sur les processus principaux :Prestations en nature


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• Les saisines médecin traitant représentent 80 % des saisines prestations en nature et sont cinq fois plus nombreuses qu’en 2015 ( 38 saisines en 2015)


Les résultats en matière de délais de traitement

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Les délais 2016 ont été fortement impactés par les saisines médecin traitant qui ont nécessité un suivi approprié de plus de trois semaines dans certains cas pour accompagner les assurés dans leur recherche.

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Délai de traitement < à 8 jours 183 66,55%Délai de traitement de 8 à 14 jours 33 12,00%Délai de traitement de 15 à 21 jours 59 21,45%Délai de traitement > à 21 jours 169 61,45%

Réalisation d’une enquête de satisfaction à destination des usagers de la Conciliation en 2016


Quelques cas concrets

Monsieur L saisit la Conciliation le 2 mars 2016. Il conteste la notification de refusadministratif de pension d’invalidité du 15 octobre 2015 qu’il déclare n’avoir pasreçue. Le refus d'invalidité a été prononcé car l'assuré n'a pas fourni les élémentsnécessaires au calcul de sa pension.De plus, alors que la pension d’invalidité n’a pas été réglée, un indu de 5829,39euros a été notifié la 4 janvier 2016 à l'assuré au motif que les indemnitésjournalières du 29 juin 2015 au 16 décembre 2015 ont été réglées au-delà de ladate de l'attribution de la pension d'invalidité.Le 14 mars 2016, le conciliateur sollicite le service Invalidité pour un nouvelexamen du dossier d'invalidité avec l’ensemble des pièces manquantes. Le serviceinvalidité répond le 22 mars 2016 que le paiement de la pension d’invalidité se ferale 4 avril 2016 pour un montant de 6974 euros avant retenues éventuelles departicipations forfaitaires et franchises.En parallèle, une demande de remise de dette a été présentée en commissionrecours amiable. Une remise totale de la somme de 5829,39 euros a été accordéeen Commission du 24 mai 2016.

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Monsieur R s’est vu notifié la consolidation de sa rechute AT au 27/11/2016. Monsieur R est sans emploi depuis 2008 et ne peut prétendre à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Monsieur R souffrant d’autres affections a présenté sur la recommandation du médecin conseil, une demande directe de mise en invalidité.

Le Service Médical est interrogé le 30/12/2016 pour donner rapidement un avis sur l’invalidité et la catégorie attribuée. Il répond le 5 janvier 2017 : attribution de l’invalidité catégorie 2 à compter du 11 janvier 2017.

Un repos en maladie a été prescrit à Monsieur R à compter du 17/12/2016. La Conciliation demande à l’Unité Prestations en espèces d’indemniser cet arrêt jusqu’au 10 janvier 2017 afin de ne pas laisser l’assuré sans ressource. Les indemnités journalières du 17/12/2016 au 10/01/2017 sont réglées le 13 janvier 2017.

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Madame F vient de déménager d’Avignon à Carpentras et éprouve des difficultés àtrouver un nouveau médecin traitant sur cette commune.

Elle souffre de pathologies lourdes et a besoin d’un suivi médical. La Conciliationest saisie le 18 janvier 2016 et adresse aussitôt à Madame F une liste demédecins exerçant à Carpentras et susceptibles de la recevoir.

A défaut d’informations de sa part, l’assurée est relancée par courrier le 29 janvierpour savoir si elle a pu être reçue en consultation par un médecin de Carpentras.Madame F confirme le 10 février 2016 qu’elle vient de déclarer comme médecintraitant un des médecins figurant sur la liste transmise.

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Monsieur M a déclaré trois maladies professionnelles à la date du 19 mars 2015.Une seule a fait l’objet d’un accord de prise en charge. Des soins réalisés par lasuite ayant été déclarés par les professionnels de santé, en rapport avec une desmaladies professionnelles non reconnues, Monsieur M s’est vu notifié plusieursindus correspondant à des frais de transports ou des tickets modérateurscorrespondant aux soins.Il a contesté en CRA, puis en TASS. Parallèlement il a adressé à la conciliationdes courriers des professionnels de santé attestant qu’ils avaient mentionné surles feuilles de soins et facturations de frais de transports un numéro de sinistre MPerroné. Ces éléments n’avaient pas été portés à la connaissance de la CRA. Deplus, l’examen des lésions déclarées pour la maladie professionnelle reconnueconfirme qu’elles seules étaient cohérentes avec les soins réalisés.Après avis du Directeur sur cette saisine, la Conciliation a proposé à Monsieur Mde se désister auprès du TASS en contrepartie de l’annulation des indus. L’assurés’est désisté et les services de la Caisse ont annulé les indus.

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