Rapport d’Hémovigilance des Coordonnateurs Régionaux d ...€¦ · Charlotte TAUZIN et Christian EGEA – ARS AQUITAINE (cartographies) *membres du groupe de travail ayant participé

Rapport d’hémovigilance 2014 de la CNCRH

1

Rapport d’Hémovigilance

des

Coordonnateurs Régionaux d’Hémovigilance et de Sécurité Transfusionnelle

Année 2014 ALSACE Sylvie SCHLANGER LIMOUSIN Martine BESSE-MOREAU AQUITAINE Nancy DROUILLARD LORRAINE Philippe RENAUDIER Christian HADRZYNSKI MARTINIQUE AUVERGNE Pierre FRESSY MIDI-PYRENEES Bernard MARTI BOURGOGNE Bernard LAMY NORD-PAS DE CALAIS Philippe CABRE BRETAGNE Marie-Claude MERILLON Marianne SANDLARZ CENTRE Fatiha MEKHLOUFI* NORMANDIE Isabelle HERVE CHAMPAGNE-ARDENNE Andrée-Laure HERR* PACA Bachir BRAHIMI CORSE Gisèle ROUBAUD Marie-Pierre PUJOL FRANCHE-COMTE PAYS DE LA LOIRE Pascale GRIVAUX-CHATAIGNER* GUADELOUPE Christian RUD* PICARDIE Dorine SEURONT-SCHEFFBUCH* GUYANE POITOU-CHARENTE Régine LAPEGUE ILE DE FRANCE Didier FAURY REUNION-MAYOTTE Marie-France ANGELINI-TIBERT Nadia OUBOUZAR* RHONE-ALPES Delphine GORODETZKY Denis BOYELDIEU* Farah HATIRA* LANGUEDOC-ROUSSILLON Françoise FAIDHERBE*

Réalisation : Andrée-Laure HERR et Clotilde GENTILS – ARS CHAMPAGNE-ARDENNE - (tableaux-graphiques-mise en page)

Charlotte TAUZIN et Christian EGEA – ARS AQUITAINE (cartographies)

*membres du groupe de travail ayant participé à la rédaction de ce rapport.

Le 7 Décembre 2015


2

INTRODUCTION Ce rapport a été élaboré par la Conférence Nationale des Coordonnateurs Régionaux

d’Hémovigilance (CNCRH). Il permet de présenter les données régionales de l’activité

transfusionnelle et de l’hémovigilance en France, depuis le prélèvement jusqu’à la surveillance

post-transfusionnelle, s’ajoutant à celles publiées dans le rapport annuel d’activité

d’hémovigilance de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé

(ANSM).

Il est divisé en deux grandes parties :

- La première partie rapporte les activités de prélèvement, de distribution et de délivrance,

transfusionnelle et d’hémovigilance, représentées de manière visuelle et synthétique.

- La deuxième partie résume les travaux des groupes de travail de la Conférence Nationale. Elle

présente également les résultats de la 2ème édition de l’action « Rien à déclarer ? Si mon identité ! »

déployée pendant la Semaine Sécurité des Patients en novembre 2014.

Les données utilisées sont celles transmises par les sites de transfusion sanguine (activité de

prélèvement, transfusionnelle et de traçabilité) et par les établissements de santé (activité

transfusionnelle et activité des dépôts de sang) de chaque région. Elles sont ensuite saisies par les

Coordonnateurs Régionaux d’Hémovigilance (CRH) dans une base de données régionale

« BASECRH » et/ou « E-BASECRH », puis colligées dans un fichier Excel pour être exploitées.

Les données démographiques utilisées sont celles publiées sur le site de l’Institut National de la

Statistique et des Études Économiques (INSEE) – populations 2012.


3

SOMMAIRE 1ère PARTIE 1. Activité de prélèvement ..................................................................................................... 6

1.1. Nombre et type de dons ........................................................................................................... 6

1.2. Cartographie du nombre de dons pour 1 000 habitants .......................................................... 7

1.3. Répartition des dons entre nouveaux donneurs et donneurs réguliers .................................. 8

2. Activité transfusionnelle ..................................................................................................... 9

2.1. Produits sanguins labiles transfusés ......................................................................................... 9

2.1.1. Nombre de PSL transfusés selon le statut des établissements de santé ......................... 9

2.1.2. Evolution du nombre de PSL transfusés de 2010 à 2014* ............................................ 10

2.1.3. PSL transfusés par typologie en 2014............................................................................ 10

2.2. Nombre de patients transfusés ............................................................................................. 11

2.3. Ratio du nombre de PSL transfusés par patient .................................................................... 12

2.4. Courbe des âges pour l’ensemble des receveurs ................................................................... 12

2.5. Cartographie du taux de PSL transfusés pour 1000 habitants .............................................. 13

2.6. Cartographie du taux de patients transfusés pour 1000 habitants ....................................... 13

3. Cession des produits sanguins labiles................................................................................. 14

3.1. Répartition régionale de la cession ........................................................................................ 14

3.2. Dépôts de sang des établissements de santé ........................................................................ 15

3.2.1. Nombre et types de dépôts ............................................................................................ 15

3.2.2. Délivrance à partir des dépôts de sang ........................................................................... 16

3.2.3. Evolution du taux de délivrance par les dépôts entre 2013 et 2014 .............................. 17

3.2.4. Cartographie du pourcentage de PSL délivrés par les dépôts : ...................................... 17

4. Données d’hémovigilance ................................................................................................. 18

4.1. Cartographie de la destruction des PSL ................................................................................. 18

4.2. Taux de traçabilité arrêté au 28 février 2015 ........................................................................ 19

4.3. Déclaration d’effets indésirables receveurs (EIR) .................................................................. 20

4.4. Établissements de santé déclarants et non déclarants ......................................................... 20

4.5. Déclaration d’effets indésirables graves donneurs ............................................................... 21

4.5.1. Cartographie du taux d’EIGD pour 100 000 dons ........................................................... 21

4.5.2. Taux d’EIGD pour 100 000 dons d’aphérèse par sexe .................................................... 22

4.5.3. Taux d’EIGD pour 100 000 dons de sang total par sexe ................................................. 23

4.6. Déclaration d’incidents graves de la chaîne transfusionnelle (IG) ........................................ 24

5. Réseau d’hémovigilance ................................................................................................... 25

5.1 Cartographie du pourcentage d’ES transfuseurs ayant organisé au moins une réunion du CSTH au cours de l’année ............................................................................................................. 25

5.2 Cartographie du taux d’occupation des postes de CRH en 2014 ........................................... 25 2ème PARTIE 1. Rapport 2014 des activités du bureau de la CNCRH ............................................................. 27 2. Groupe de travail « Semaine Sécurité des Patients » .......................................................... 27 3. Groupe de travail « Coût des dépôts de sang » ................................................................... 30 4. Groupe de travail du site internet de la CNCRH .................................................................. 31


4

GLOSSAIRE

ANSM - Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des Produits de Santé ARS - Agence Régionale de Santé CDS - Centre De Santé CGR - Concentré de Globules Rouges CPA - Concentré Plaquettaire d'Aphérèse CRH - Coordonnateur Régional d’Hémovigilance et de Sécurité Transfusionnelle CSTH - Comité de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance CTSA - Centre de Transfusion Sanguine des Armées EFS - Etablissement Français du Sang EIR - Effet Indésirable Receveur EIGD - Effet Indésirable Grave Donneur ES - Etablissement de Santé ESPIC - Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ETS - Etablissement de Transfusion Sanguine HAD - Hospitalisation A Domicile IG - Incident Grave IPD - Information Post-Don INTS - Institut National de Transfusion Sanguine LFB - Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies MCP - Mélange de Concentrés Plaquettaires PFC - Plasma Frais Congelé PSL - Produit Sanguin Labile QBD - Qualification Biologique des Dons


5

1ère PARTIE

RAPPORT D’ACTIVITE

1. Activité de prélèvement L’activité de prélèvement pour le secteur civil du Sang (EFS) et, dans le cadre militaire, du Centre de collectes se déroulent sur site fixe ou mobile dandépartements d’outre-mer. Deux types de prélèvements existentde plasma seul, plaquettes seules, ou une combinaison vari

1.1. Nombre et type de donsDon - définition : les dons sont les prélèvements arrivant à la QBD, y compris ceux pour le LFB, la banque de sangs rares, etc. Ceci exclut les dons à visée

La proportion de dons en aphérèse est la plus importante pour Alsace à 17,9 %. La Guadeloupe et la Corse

10 564

6 688

10 908

26 818

0 50 000

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France

LANGUEDOC-ROUSSILLON

LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Nombre et types de dons


Activité de prélèvement

pour le secteur civil est sous la responsabilité unique de l’Établissement Français du Sang (EFS) et, dans le cadre militaire, du Centre de Transfusion Sanguine des Armées (CTSA). Les collectes se déroulent sur site fixe ou mobile dans toutes les régions de France m

Deux types de prélèvements existent : en sang total ou par aphérèse, ce dernier permetde plasma seul, plaquettes seules, ou une combinaison variable de plasma, plaquettes et

de dons les dons sont les prélèvements arrivant à la QBD, y compris ceux pour le LFB, la banque

rares, etc. Ceci exclut les dons à visée non thérapeutique dès le départ.

La proportion de dons en aphérèse est la plus importante pour les régions Réunionet la Corse ne collectent pas de dons par aphérèse.

139 298

157 36768 332

84 273

165 785107 439

77 75310 564

71 698

119 42144 788

124 635

147 036198 432

66 247

64 295166 080

177 70654 859

93 72226 818

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000

Nombre et types de dons

aphérèse

sang total


6

est sous la responsabilité unique de l’Établissement Français Transfusion Sanguine des Armées (CTSA). Les

s toutes les régions de France métropolitaine et

: en sang total ou par aphérèse, ce dernier permettant le prélèvement able de plasma, plaquettes et globules rouges.

les dons sont les prélèvements arrivant à la QBD, y compris ceux pour le LFB, la banque

Réunion-Mayotte à 15,6 % et

315 409

325 579

300 000 350 000

aphérèse

sang total


7

1.2. Cartographie du nombre de dons pour 1 000 habitants

Lorsque le nombre de dons est rapporté à la population, les régions collectant le plus sont l’Alsace (74,9 dons/1000 habitants), la Franche-Comté (60,9 dons/1000habitants) et le Limousin (60,6 dons/1000 habitants). La moyenne nationale étant de 43 dons/1000 habitants.

1.3. Répartition des dons entre nouveaux

La proportion des dons de nouveaux donneurs est de retrouve Réunion-Mayotte avec une proportion de avec 29 % et la Picardie avec 25 % de nouveaux

10 564

4 873

7 313

26 818

0 50 000

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Répartition des dons nouveaux donneurs et donneurs réguliers


Répartition des dons entre nouveaux donneurs et donneurs réguli

dons de nouveaux donneurs est de 16 % sur la France entière. Au premier rangavec une proportion de 80 % de nouveaux donneurs. Suivent l’Ile

% de nouveaux donneurs. La région Alsace a le taux le plus bas à

139 345

86 653

78 229

84 273

165 785

107 439

77 753

71 698

205 750

119 421

44 788

126 033

147 036

198 432

66 263

64 297

166 080

93 234

30 317

93 722

26 818

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000

Répartition des dons nouveaux donneurs et donneurs réguliers


8

donneurs et donneurs réguliers

% sur la France entière. Au premier rang, on . Suivent l’Ile-de-France

Alsace a le taux le plus bas à 8 %.

314 715

250 000 300 000 350 000

dons donneurs réguliers

dons nouveaux donneurs


9

2. Activité transfusionnelle

2.1. Produits sanguins labiles transfusés

2.1.1. Nombre de PSL transfusés selon le statut des établissements de santé

137 218

164 241

66 648

88 553

149572

88 278

54 341

10 447

54 320

13 601

5 951 583 318

134 247

39 383

109 519

19 084

147 798

186 858

64 334

72 695

234 679

158 420

73 316

70 006

31 294

276 818

0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Nombre de PSL transfusés par statut ES

PUBLICS PRIVES MILITAIRES ESPIC


10

2.1.2. Evolution du nombre de PSL transfusés de 2010 à 2014*

2.1.3. PSL transfusés par typologie en 2014 * A noter que certaines régions n’ont pas transmis la complétude des données concernant les différents types de PSL

transfusés d’où l’écart entre le total et la somme des différents types de PSL transfusés.


11

2.2. Nombre de patients transfusés

18 581

31 804

11 887

16 039

28 413

19 119

9 347

2 421

9 060

2 583

1 825

91 654

23 939

7 470

21 880

3 245

25 451

33 580

12 480

12 304

43 627

26 583

12 700

14 975

5 627

47 866

0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Nombre de patients transfusés


12

2.3. Ratio du nombre de PSL transfusés par patient

2.4. Courbe des âges pour l’ensemble des receveurs

7,4

5,25,6

5,55,3

4,6

5,84,3

6,05,3

3,36,4

5,65,3

5,05,9

5,85,6

5,25,9

5,46,0

5,84,7

5,65,8

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

PSL transfusés par patient


13

2.5. Cartographie du taux de PSL transfusés pour 1 000 habitants

2.6. Cartographie du taux de patients transfusés pour 1 000 habitants

Des différences interrégionales sensibles sont constatées (Données brutes non standardisées).

Le taux national est de 46,4 PSL transfusés/1000 habitants.

Le taux national est de 8.2 patients transfusés/1000 habitants.


14

3. Cession des produits sanguins labiles

3.1. Répartition régionale de la cession

Cession – définition : la cession de PSL est le transfert de responsabilité et de propriété d'un PSL d'un établissement de transfusion sanguine vers un établissement de santé, que le PSL soit attribué nominativement ou non.

138 630

204 459

68 508

91 250

156 883

96 653

54 975

12 000

57 122

16 723

7 025

612 186

141 948

44 118

110 638

20 316

151 674

186 858

75 268

77 795237 241

164 248

80 234

76 264

32 697

279 929

0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Nombre total de PSL cédés

3.2. Dépôts de sang des établissements de santé

3.2.1. Nombre et types de dépôts

Ce graphique montre la répartition des

- 170 dépôts de délivrance

- 26 dépôts relais

- 266 dépôts d’urgence vitale relais

- 198 dépôts d’urgence vitale immédiate.

4

8

4

10

12

2

6

6

1

3

8

8

15

1

9

2

7

2

2

19

5

2

2

6

1

4

1

5

13

5

2

28

1

1

2

2

5

4

1

8

19

11

18

6

20

5

7

2

4

5

3

2

3

29

1

11

4

4

0 20

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES


Dépôts de sang des établissements de santé

.2.1. Nombre et types de dépôts

e graphique montre la répartition des 660 dépôts :

266 dépôts d’urgence vitale relais

198 dépôts d’urgence vitale immédiate.

41 4

1

13

13

28

41

20

24

12

9

10

1

20

17

1

10

2

38

20 40 60 80

Nombre et types de dépôts

dépôts de délivrance (DD)

dépôts relais seul (DR)

dépôts urgence

dépôts d'urgence seul (DUV)


15

15

100 120

dépôts de délivrance (DD)

dépôts relais seul (DR)

dépôts urgence-relais (DUV-DR)

dépôts d'urgence seul (DUV)


16

3.2.2. Délivrance à partir des dépôts de sang

DD : dépôt de délivrance ; DR : dépôt relais ; DUV : dépôt d’urgence vitale ; DUV-DR : dépôt d’urgence vitale-dépôt

relais.

La majeure partie de l’activité de délivrance est effectuée par des sites EFS. Néanmoins, pour assurer des délais compatibles avec la sécurité transfusionnelle, une partie de la délivrance est assurée par des dépôts de sang situés au sein des établissements de santé.

DD DR DUV DUV-DR Total

Alsace 4 7 5 16 11 534 8,3%

Aquitaine 8 5 9 13 35 14 858 7,3%

Auvergne 4 2 5 11 6 470 9,6%

Bourgogne 10 4 2 16 12 793 14,0%

Bretagne 12 2 10 13 37 20 513 13,6%

Centre 2 2 1 28 33 8 230 8,8%

Champagne-Ardenne 6 5 11 9 714 17,7%

Corse 3 1 4 369 3,1%

Franche-Comté 6 2 1 9 11 999 21,0%

Guadeloupe 3 2 5 1 310 7,6%

Guyane 2 2 910 11,8%

Île-de-France 41 4 15 41 101 170 587 27,9%

Languedoc-Roussillon 1 29 30 4 249 3,0%

Limousin 3 1 5 9 9 667 24,3%

Lorraine 8 11 4 23 21 117 16,2%

Martinique 4 1 5 450 2,2%

Midi-Pyrénées 8 20 8 36 12 801 8,7%

Nord-Pas-de-Calais 15 6 17 20 58 49 565 26,5%

Normandie (basse) 1 1 19 21 6 353 9,9%

Normandie (haute) 1 11 12 697 1,0%

PACA 9 4 10 24 47 30 397 12,8%

Pays de la Loire 2 1 2 18 23 9 144 5,6%

Picardie 7 4 6 17 22 517 22,2%

Poitou-Charentes 2 20 22 5 917 8,2%

Réunion-Mayotte 2 5 7 13 656 30,4%

Rhône-Alpes 19 1 38 12 70 44 454 15,9%

Total 170 26 198 266 660 500 271 15,6%

%PSL

délivrés

par les

dépôts

RégionsNombre de dépôts

PSL

délivrés

par les

dépôts


17

3.2.3. Evolution du taux de délivrance par les dépôts entre 2013 et 2014

3.2.4. Cartographie du pourcentage de PSL délivrés par les dépôts :

La moyenne nationale du taux de délivrance des PSL par les dépôts est de 15,6 %, alors qu’il était de 13,1 % en 2013, avec des variations interrégionales majeures. Le nombre de dépôts de sang a augmenté en 2014.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

Evolution du taux de délivrance de PSL par les dépôtsentre 2013 et 2014

2013

2014


18

4. Données d’hémovigilance

4.1. Cartographie de la destruction des PSL

Le taux national de destruction des PSL est de 1,03 %, contre 1,13 % en 2013, correspondant à 32 906 PSL détruits et variant de 0,65% en région PACA à 3,61 % en Guadeloupe.


19

4.2. Taux de traçabilité arrêté au 28 février 2015

Le taux de traçabilité est celui arrêté au 28 février 2015 pour l’année 2014, il est donc susceptible de s’améliorer au cours des mois qui suivent car les données de traçabilité pour l’année antérieure sont le plus souvent actualisées après cette date.

99,80%

98,78%

99,96%

99,75%

99,06%

98,64%

99,85%

99,21%

99,66%

97,28%

96,94%

98,76%

97,59%

99,87%

99,92%

99,94%

99,21%

99,64%

99,82%

99,94%

99,57%

97,77%

96,30%

97,99%

98,43%

99,40%

94,00% 95,00% 96,00% 97,00% 98,00% 99,00% 100,00%

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Taux de traçabilité 2014

4.3. Déclaration d’effets indésirables receveur

4.4. Établissements de santé

La déclaration d’EIR n’est pas homogène d’un établipas d’EIR alors que leur activité transfusionnelle laisse supposer qu’ils pourraient être amenés à le faire.Néanmoins, cela concerne peu d’établissements de santéhausse par rapport à 2012 (10 %).


Déclaration d’effets indésirables receveurs (EIR)

Établissements de santé déclarants et non déclarants

La déclaration d’EIR n’est pas homogène d’un établissement de santé à un autre. Certains ES ne déclarent pas d’EIR alors que leur activité transfusionnelle laisse supposer qu’ils pourraient être amenés à le faire.

d’établissements de santé (12 %), un taux stable par rapport à

Principe de calcul :

transfusés, la probabilité de ne pas

observer un seul EIR est inférieure à 5 %

(pour un taux de déclaration moyen de 3

pour 1 000 PSL observés parmi les 1 000

déclarants).

7 875 EIR 2014. Le taux de déclaration moyen en France est de 2,6 EIR pour 1000 PSLcontre 2,5 EIR pour 1000 PSL transfusés en 2013. 0,9 en Corse à 4,84 en FrancheComté.


20

ssement de santé à un autre. Certains ES ne déclarent pas d’EIR alors que leur activité transfusionnelle laisse supposer qu’ils pourraient être amenés à le faire.

un taux stable par rapport à 2013 mais en

à partir de 1 000 PSL

transfusés, la probabilité de ne pas

observer un seul EIR est inférieure à 5 %

(pour un taux de déclaration moyen de 3

pour 1 000 PSL observés parmi les 1 000

7 875 EIR ont été déclarés en Le taux de déclaration

moyen en France est de 2,6 EIR pour 1000 PSL transfusés, contre 2,5 EIR pour 1000 PSL transfusés en 2013. Il varie de 0,9 en Corse à 4,84 en Franche-


21

4.5. Déclaration d’effets indésirables graves donneurs

4.5.1. Cartographie du taux d’EIGD pour 100 000 dons

5 597 EIGD ont été déclarés en 2014 dont plus de 80 % dans le cadre d’un don de sang total.

4.5.2. Taux d’EIGD pour 100 000 dons d’aphérèse

Pour les dons d’aphérèse, on observe une note une augmentation de 107 pointstaux n’a pas évolué chez les donneuses.

0 100

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Taux d'EIGD pour 100 000 dons d'aphérèse par sexe


Taux d’EIGD pour 100 000 dons d’aphérèse par sexe

d’aphérèse, on observe une grande disparité des taux de déclarations entre

points en un an pour les dons en aphérèse chez les donneurs taux n’a pas évolué chez les donneuses.

200 300 400 500 600 700

Taux d'EIGD pour 100 000 dons d'aphérèse par sexe


22

grande disparité des taux de déclarations entre les régions. On en un an pour les dons en aphérèse chez les donneurs masculins. Ce

800 900 1000

Femmes

Hommes

4.5.3. Taux d’EIGD pour 100 0

Les taux d’EIGD relatifs aux dons de sang totalhommes et 144/100 000 pour les femmes)hommes.

0 50

ALSACE

AQUITAINE

AUVERGNE

BOURGOGNE

BRETAGNE

CENTRE

CHAMPAGNE-ARDENNE

CORSE

FRANCHE-COMTE

GUADELOUPE

GUYANE

ILE DE France


LIMOUSIN

LORRAINE

MARTINIQUE

MIDI-PYRENEES

NORD-PAS-DE-CALAIS

NORMANDIE BASSE

NORMANDIE HAUTE

PACA

PAYS DE LA LOIRE

PICARDIE

POITOU-CHARENTE

REUNION-MAYOTTE

RHONE-ALPES

Taux d'EIGD pour 100 000 dons sang total par sexe


Taux d’EIGD pour 100 000 dons de sang total par sexe

relatifs aux dons de sang total ont augmenté par rapport à 201femmes) et restent toujours plus élevés chez les femmes que chez les

100 150 200 250 300 350

Taux d'EIGD pour 100 000 dons sang total par sexe


23

par rapport à 2013 (80/100 000 pour les plus élevés chez les femmes que chez les

350 400 450

Femmes

Hommes


24

4.6. Déclaration d’incidents graves de la chaîne transfusionnelle (IG)

2 239 IG ont été déclarés en 2014 (contre 1132 en 2013). Cette évolution correspond à l’augmentation et à l’amélioration de la déclaration en région, notamment des déclarations de sur-prélèvements lors de la collecte.


25

5. Réseau d’hémovigilance Parmi les 1 405 ES transfuseurs en France dénombrés dans ce rapport, 1 401 ont nommé un correspondant d’hémovigilance.

5.1 Cartographie du pourcentage d’ES transfuseurs ayant organisé au moins une réunion du CSTH au cours de l’année

5.2 Cartographie du taux d’occupation des postes de CRH en 2014


26

2ème PARTIE

ACTIVITE DES COORDONNATEURS


27

1. Rapport 2014 des activités du bureau de la CNCRH Bureau élu jusqu’en novembre 2014 : Bureau élu en novembre 2014 : Régine LAPEGUE, présidente Andrée-Laure HERR, présidente

Philippe CABRE, vice-président Sylvie SCHLANGER, vice-présidente

Marie-France ANGELINIE-TIBERT, vice-présidente Bernard MARTI, vice-président

Andrée-Laure HERR, secrétaire Pascale GRIVAUX-CHATAIGNER, secrétaire

Le bureau de la CNCRH a poursuivi ses activités en privilégiant la communication : réunions téléphoniques régulières et consultation, chaque fois que de besoin, de l’ensemble du réseau des CRH. Le bureau s’est attaché à restituer des avis les plus consensuels possibles sur les problématiques qui lui ont été soumises. Ainsi, 8 réunions téléphoniques réunissant les membres du bureau ont été organisées et 7 réunions téléphoniques entre le bureau et l’ANSM (direction de la surveillance et direction BIOVAC). Les dossiers marquants pour cette année 2014 :

- participation au groupe de travail national sur la « réforme des vigilances », - recensement des besoins en formation des CRH, - saisie du CNG par les CRH concernés par des diminutions d’ETP suite à la publication de l’instruction de mai 2014 relative aux allocations des MIG CRH.

Par ailleurs, le bureau a organisé les 5 rencontres annuelles de la Conférence Nationale des CRH. Tous les CRH sont membres du Comité Technique d’Hémovigilance de l’ANSM et à ce titre participent aux 5 réunions annuelles de ce comité à l’ANSM.

2. Groupe de travail « Semaine Sécurité des Patients »

Marianne SANDLARZ (pilote)

Marie-France ANGELINI-TIBERT

Philippe CABRE

« RIEN A DECLARER ? SI VOTRE IDENTITE ! » : une action de sécurité transfusionnelle déployée dans le cadre de la semaine sécurité du patient (SSP) 2014 auprès des professionnels de santé (PS) et des usagers (U)

Depuis 2012, la CNCRH participe à la Semaine de Sécurité du Patient (SSP). Dans le cadre de la SSP 2014, qui s’est tenue du 24 au 28 novembre, le ministère de la santé a lancé un appel à projets ouvert aux professionnels souhaitant favoriser la communication et engager un dialogue entre les patients, leur entourage et les professionnels de santé, sous la forme d’un support de communication.

Deux flyers ont été élaborés, un « PS » et un « U », reconnus par le « label SSP ».

Cette action de sécurité transfusionnelle, déployée par la CNCRH, a reposé sur la diffusion de ces supports (numériques, parfois imprimés) et leur libre utilisation par les établissements de santé (ES) et les Laboratoires de Biologie Médicale (LBM). Son impact a été mesuré au travers d’une enquête déclarative réalisée en décembre 2014.

25,23% (298/1181) des ES ont adhéré à ce projet déployé dans 18 des 25 régions ; 87,92% des ES ont utilisé le support « PS » et 92,95% le support « U ». Seulement 2,94% (25/849) des LBM sollicités ont participé à cette action engagée dans 10 des 25 régions ; 76% en utilisant le flyer « P » et 92,95% le flyer « U ». Les différentes modalités d’utilisation des 2 supports par les ES et les LBM ont été analysées. Au-delà des résultats nationaux, chaque région participante dispose de son analyse. La CNCRH remercie tous les acteurs du réseau d’hémovigilance et les LBM de leur implication dans cette action d’amélioration de la sécurité des patients et des modalités novatrices d’utilisation de ces supports.


28

Résultats SSP 2014 - CNCRH�� action ES

CNCRH Paris / 01 avril 2015 15Semaine sécurité des patients 2014

Flyer « PS »

90,84%soignants

49,62%médico-techniques

68,32%administratifs

admission

61,83%médecins

Semaine sécurité des patients

CNCRH Pari s / 01 avril 2015 9Semaine sécurité des patients 2014

CNCRH Pari s / 01 avril 2015 10Semaine sécurité des patients 2014


29

Résultats SSP 2014 - CNCRH�� action ES

CNCRH Paris / 01 avril 2015 16Semaine sécurité des patients 2014

Flyer « usagers »

88,09%à disposition

public

1,44%envoi courriers

40,07%patients

hospitalisés

48,38%patients

admission /cs

CNCRH Pa ri s / 01 avril 2015 8Semaine sécuri té des patients 2014

3. Groupe de travail « Coût des dépôts de sang Sylvie SCHLANGER (pilote)

Christian HADRZYNSKI

Bernard MARTI

Pascale GRIVAUX-CHATAIGNER

Fatiha MEKHLOUFI

Andrée-Laure HERR

Christian RUD

Marie-France ANGELINI TIBERT

Delphine GORODETZKY

Nadia OUBOUZAR

En 2014, le groupe de travail a poursuivi la réflexion entamée en 2013 sur la faisabilité d'une étude nationale d'estimation du coût des dépôts de sang. sélectionnés pour cette étude et en a déterminé lce questionnaire en ligne sur la nouvelle base de données des CRH qu'il asaisie et une analyse des données pertinente Dans le même temps, des courriers ont été adressleur soutien et, d'autre part, aux tutelles pour les prévenir du déroulement de cette étude qui relève du volontariat des CRH et des responsables de dé Les établissements de santé ont reçu le questionde préparer leurs réponses et de travailler, le cas échéant,réalisation de l'étude au 1er trimestre 2015.


Coût des dépôts de sang »

En 2014, le groupe de travail a poursuivi la réflexion entamée en 2013 sur la faisabilité d'une étude on du coût des dépôts de sang. Il a finalisé le questionnaire

lectionnés pour cette étude et en a déterminé les modalités de réalisation. Le CRH de Guadeloupe a mis nouvelle base de données des CRH qu'il a créée,

analyse des données pertinentes.

des courriers ont été adressés, d'une part, aux Directeurs d'ARS poud'autre part, aux tutelles pour les prévenir du déroulement de cette étude qui relève du

responsables de dépôts de sang.

Les établissements de santé ont reçu le questionnaire au dernier trimestre 2014 pour leur laisser le temps eurs réponses et de travailler, le cas échéant, avec leurs services économiques pour u

imestre 2015.


30

En 2014, le groupe de travail a poursuivi la réflexion entamée en 2013 sur la faisabilité d'une étude stionnaire incluant les items

es modalités de réalisation. Le CRH de Guadeloupe a mis créée, afin de permettre une

aux Directeurs d'ARS pour leur demander d'autre part, aux tutelles pour les prévenir du déroulement de cette étude qui relève du

pour leur laisser le temps avec leurs services économiques pour une

4. Groupe de travail du site internet Sylvie SCHLANGER (pilote)

Marie-France ANGELINI TIBERT

Philippe CABRE

Marianne SANDLARZ

Delphine GORODETZKY

Lorette RICHARTH et Aurore WROBLESKY

En 2014, le groupe de travail a poursuivi la réorganisation et la présentation du sitepage d’accueil, création onglet études et enquêtes, actualités, agenda, offres d’emploi, lien SFTS pour publications Mr MONCHARMONT, régleme La fréquentation du site Internet de la CNCRH a fortement

Les thèmes d’intérêt principaux sont la formation, l’évaluation et les indications des produits, mais l’ensemble des pages est régulièrement consulté, il n’y a pas de changement majeur depuis plusieurs années.

L’audience du site reste essentiellement francophone.

111 752

172 790

250 646239 964

308 163

Total visites


site internet de la CNCRH

Christian HADRZYNSKI

Régine LAPEGUE

Fatiha MEKHLOUFI

Nadia OUBOUZAR

Christian RUD

Lorette RICHARTH et Aurore WROBLESKY, assistantes Pascale GRIVAUX--CHATAIGNER

a poursuivi la réorganisation et la présentation du sitepage d’accueil, création onglet études et enquêtes, actualités, agenda, offres d’emploi, lien SFTS pour

, réglementation, fiches FEIR, FEIGD, FIG… etc.).

La fréquentation du site Internet de la CNCRH a fortement augmenté en 2014.

Les thèmes d’intérêt principaux sont la formation, l’évaluation et les indications des produits, mais l’ensemble des pages est régulièrement consulté, il n’y a pas de changement majeur depuis plusieurs

du site reste essentiellement francophone.

308 163

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5000

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31

CHATAIGNER

a poursuivi la réorganisation et la présentation du site (favicon, animation en page d’accueil, création onglet études et enquêtes, actualités, agenda, offres d’emploi, lien SFTS pour

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Les projets d’évolution sont l’installation de pages dédiées à l’évaluation professionnelle.

Documents

Rapport d’Hémovigilance des Coordonnateurs Régionaux d ...€¦ · Charlotte TAUZIN et Christian EGEA – ARS AQUITAINE (cartographies) *membres du groupe de travail ayant participé