RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE PLACE DE L …€¦ · une évaluation comparative de l’efficacité des accélérateurs linéaires et du Gamma Knife (3). II. OBJECTIFS ET

RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE

PLACE DE L ’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXI QUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE )

DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES

TOME V : LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU

Novembre 2011

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau – Rapport d’évaluation : Tome V

Haute Autorité de Santé / SEAP – SEESP / novembre 2011 - 2 -

L’argumentaire scientifique de cette évaluation

Ce rapport d’évaluation technologique est téléchargeable sur www.has-sante.fr

Haute Autorité de Santé

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Ce rapport d’évaluation technologique a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en novembre 2011.

© Haute Autorité de santé – 2011.



Cette évaluation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) dans le traitement des 5 pathologies non cancéreuses a donné lieu à la rédaction de 6 documents, dont 5 consacrés chacun à une de ces pathologie et un dernier consacré à l’aspect médico-économique et aux données de l’enquête de pratiques. LES MÉNINGIOMES TOME I LES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES TOME II LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES TOME III LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES TOME IV LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU TOME V ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE TOME VI Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans le traitement de la névralgie du trijumeau.



ÉQUIPE

Pour la partie clinique, l’évaluation a été réalisée par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service.

Pour la partie médico-économique, l’évaluation a été réalisée par Mme Anne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au Service évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mme Catherine RUMEAU-PICHON, chef de service. Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, Mme Agnès CHARLEMAGNE de la société Cemka-Eval et pour la partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service.

L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et Mme Sabrina MISSOUR.

_________________________________

Pour tout contact au sujet de ce rapport :

Tél. : 01 55 93 71 12

Fax : 01 55 93 74 35

Courriel : [email protected]



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE........................................... .............................................................................4

LISTE DES ABRÉVIATIONS............................. .............................................................8

INTRODUCTION .............................................................................................................9

I. LA DEMANDE ......................................... .................................................................9

II. OBJECTIFS ET CHAMP D’EVALUATION .................... .....................................10

II.1 Objectifs de l’évaluation.............................................................................................................................. 10

II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation ................................................................................................... 10

CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRANIENNE EN CONDIT IONS STÉRÉOTAXIQUE........................................................................................................12

LA NEVRALGIE DU TRIJUMEAU.......................... ......................................................13

MÉTHODE D’ÉVALUATION............................... ..........................................................15

I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE ...........................................................................15

I.1 Bases automatisées de données bibliographiques...................................................................................... 15

I.2 Sites internet ................................................................................................................................................. 16

I.3 Littérature identifiée.................................................................................................................................... 18

II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS ...................................................18

II.1 Critères de sélection..................................................................................................................................... 18

II.2 Résultats de la sélection des articles ........................................................................................................... 18

III. GROUPE DE TRAVAIL.................................. .....................................................19

III.1 Composition.................................................................................................................................................. 19

III.2 Déclaration d’intérêts .................................................................................................................................. 20

III.3 Recueil de la position argumentée du groupe de travail........................................................................... 20

RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION.......................... ......................................................21

I. PRESENTATION DES ETUDES ............................................................................21



I.1 Caractéristiques des patients ...................................................................................................................... 21

I.2 Suivi des patients.......................................................................................................................................... 21

I.3 Critères de jugement.................................................................................................................................... 21

II. ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDES ... ..............22

III. RESULTAS D’EFFICACITÉ.............................. ..................................................22

III.1 Radiochirurgie par Gamma Knife ............................................................................................................. 22

III.2 Radiochirurgie Gamma Knife en deux sessions ........................................................................................ 23

III.3 Radiochirurgie par CyberKnife.................................................................................................................. 29

III.4 Radiochirurgie par accélérateur Linac...................................................................................................... 30

IV. SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS .......................... ............................................32

IV.1 Complications............................................................................................................................................... 32

IV.2 Facteurs prédictifs de complications .......................................................................................................... 32

IV.3 Risque de cancer radio-induit ..................................................................................................................... 37

V. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES............ ......................37

V.1 Comparaison des méthodes de radiochirurgie .......................................................................................... 37

V.2 Comparaison des méthodes de radiochirurgie avec les méthodes chirurgicales invasives ou percutanées ................................................................................................................................................................ 37

VI. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE.... ......................40

VII. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE......... .........................43

POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ...................... ..................................................45

I. CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE ..................... .........................................45

II. CRITÈRES DE JUGEMENT................................................................................45

II.1 Contrôle de la douleur ................................................................................................................................. 45

II.2 Qualité de vie................................................................................................................................................ 45

III. LES DIFFÉRENTES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES........... .........................46

IV. EFFICACITÉ DE LA RADIOCHIRURGIE .................... .......................................46



V. SÉCURITÉ – COMPLICATIONS DE LA RADIOCHIRURGIE ...... ......................46

VI. EFFICACITÉ COMPARÉE DES TECHNIQUES ................. ................................47

VII. INDICATIONS .....................................................................................................47

VIII. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL................... ...............................48

CONCLUSION GÉNERALE ET PERSPECTIVES................ ........................................50

ANNEXES .....................................................................................................................51

ANNEXE I : DELIBERATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLI ORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRA PIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES ..............................................................................51

ANNEXE II : CR DE REUNION D’INFORMATION AVEC LE DEM ANDEUR ..............54

ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RA PPORT D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ ............ .....................................55

ANNEXE IV : ECHELLES DE MESURE DE LA DOULEUR ....... .................................57

ANNEXE V : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES ........... .....................................59

RÉFÉRENCES..............................................................................................................69



LISTE DES ABRÉVIATIONS

Abréviation Signification

ACR

ANAES

ASN

CNEDIMTS

GPMED

GK

GKS

GT-STX

IICS

IRM

IRSA

IRSN

LINAC

MAVc

MSAC

NICE

RC

RTSIF

SEAP

SEESP

American College of Radiology

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

Autorité de sûreté nucléaire

Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies

de santé

Groupe permanant d’experts en radioprotection médicale

Gamma Knife

Gamma Knife Surgery

Groupe de travail stéréotaxie

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques

Imagerie par résonnance magnétique

International Radiosurgery Association

Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire

Linear accelerator (accelérateur linéaire)

Malformation artério-veineuse cérébrale

Medical Services Advisory Committee

National Institute for Health and Clinical Excellence

Radiochirurgie

Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée

Service évaluation des actes professionnels

Service évaluation économique et santé publique



INTRODUCTION

I. DEMANDE Le demandeur de cette évaluation est l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), direction des rayonnements ionisants et de la santé.

Suite aux accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, survenus à l’hôpital de Toulouse en juillet 2007, l’ASN a alors demandé un certain nombre de travaux sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques.

1. L’Institut de radioprotection et de sûreté nuclé aire (IRSN) a été saisi :

- dans un premier temps, pour une vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement, et pour analyser le risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés. Ces deux aspects ont fait l’objet de deux rapports d’expertise publiés respectivement en juillet 20071 et février 20082 ;

- dans un deuxième temps, l’IRSN a été saisi pour établir un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés en radiothérapie stéréotaxique. L’IRSN3 a publié, en décembre 2008, son rapport qui recommandait notamment de faire le point sur les données cliniques relatives à l’utilisation des microfaisceaux de photons X délivrés par les accélérateurs linéaires et les photons gamma délivrés par le Gamma Knife (1).

2. Le groupe permanant d’experts en radioprotection médicale (GPMED) a été saisi pour établir des recommandations sur les conditions d’exercice de la radiothérapie stéréotaxique et de la radiophysique médicale associée. Un groupe de travail, appelé groupe de travail sur la stéréotaxie (GT-STX), a été désigné par le GPMED pour réaliser cette mission. Les conclusions de ce travail ont fait l’objet d’un rapport (qui sera publié courant 2011). Le GPMED a rendu d’ores et déjà son avis sur la base de ce rapport, et notamment sur les propositions de modification du décret n° 2007-365 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités de soins de neurochirurgie (2) (cf. Annexe I).

3. La Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie afin d’évaluer les données cliniques de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques dans les pathologies non cancéreuses (cf. Annexe II). L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut être réalisée selon deux modalités : la radiochirurgie stéréotaxique (dose élevée et session unique) et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (la dose totale est délivrée en plusieurs séances d’irradiations en doses réduites).

L’ASN souhaitait que la HAS évalue les bénéfices et les risques de la radiochirurgie stéréotaxique (RC) et de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) dans les principales indications non cancéreuses et compare, si possible, l’efficacité des différentes appareils utilisés (irradiations par photons X ou gamma). Il s’agissait d’actualiser le rapport de

1 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Vérification des protocoles expérimentaux d’étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement. Rapport DRPH/2007-04. 2 L’accident de radiochirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse. Évaluation dosimétrique et clinique, analyse de risques. Rapport DRPH/2008-3. 3 Mesure de la dose absorbée dans les faisceaux de photons de très petites dimensions utilisés en radiothérapie stéréotaxique (1).



l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) de 2000 qui préconisait une évaluation comparative de l’efficacité des accélérateurs linéaires et du Gamma Knife (3).

II. OBJECTIFS ET CHAMP D’ÉVALUATION Lors de la phase de cadrage de ce sujet, il a été retenu pour évaluation de l’IICS les cinq indications pour lesquelles cette technique est la plus fréquemment utilisée (4) (cf. document de cadrage mis en ligne sur le site de la HAS http://www.has-sante.fr) :

- les méningiomes ;

- les malformations artério-veineuses ;

- les schwannomes vestibulaires ;

- les adénomes hypophysaires ;

- les névralgies trigéminales.

Le présent document est consacré à la névralgie du trijumeau. Dans ce contexte pathologique qui fait appel à la neurochirurgie fonctionnelle, la seule modalité d’irradiation admise est la radiochirurgie, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ne sera par conséquent pas traitée dans ce rapport.

II.1 Objectifs de l’évaluation 1 - Évaluer les bénéfices de la radiochirurgie dans le traitement de la névralgie du trijumeau,

selon les principaux critères de jugements suivants : le contrôle de la douleur et la qualité de vie.

2 - Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post-traitement.

3 - Comparer la balance bénéfice-risque si les données le permettent, entre :

- la radiochirurgie et les traitements conventionnels de référence ; - les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires,

CyberKnife).

II.2 Aspects exclus du champ de l’évaluation II.2.1 Surexposition et radioprotection Sont exclus du champ de cette évaluation tous les aspects ayant fait l’objet d’un précédent travail de l’IRSN, notamment : - l’analyse du risque de complications neurologiques à long terme des patients surexposés

(rapport IRSN février 2008) ; l’aspect sécurité et radioprotection a été traité dans un rapport qui établit des recommandations et un protocole national d’étalonnage des microfaisceaux utilisés dans les différentes techniques de radiothérapie stéréotaxique (rapport IRSN décembre 2008) (1).

II.2.2 Précision des conditions de réalisation Les conditions de mise en œuvre de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques ne seront pas traitées dans le cadre de cette évaluation. Ce travail est réalisé sous l’égide de



l’ASN par le groupe de travail stéréotaxie GT-STX, il a été validé par le collège de l’ASN dont l’avis a été publié le 30 août 2011 (cf. Annexe I).



CONTEXTE SUR L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUE

Les éléments de contexte sur l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques sont décrits dans le premier volume de ce travail d’évaluation (cf. « Les Méningiomes » : Tome I), ils ne seront pas rappelés dans ce document.



NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU

La névralgie du trijumeau se caractérise par une douleur intense, brutale, à type de broiement ou de décharge électrique, qui évolue par salves qui durent de quelques secondes à quelques minutes. Cette douleur se situe dans le territoire du nerf trijumeau (5e nerf crânien). Le territoire douloureux est fonction de la branche sensitive du nerf qui est atteinte :

- maxillaire supérieur pour la branche moyenne ou nerf maxillaire (cas le plus fréquent) ;

- maxillaire inférieur pour la branche mandibulaire ;

- périorbitaire pour la branche ophtalmique.

Dans de nombreux cas, il existe des zones gâchettes, c'est-à-dire des zones dont la stimulation va déclencher la crise (mastication, rasage en particulier). Les névralgies du trijumeau sont classées en deux groupes :

- essentielles ou idiopathiques : caractérisées par l’absence de signes neurologiques associés, les examens de neuro-imagerie ne permettent d’identifier une cause que dans au plus 15 % des cas (5) ;

- secondaires : qui accompagnent une maladie ou une lésion sous-jacente (tumeur, sclérose en plaque, traumatisme ou postinfectieuses [zona, syphilis]) et qui représentent environ 20 % des cas des névralgies du trijumeau.

La névralgie du trijumeau est plus fréquente chez la femme (3 femmes pour 2 hommes), et son incidence augmente avec l’âge, avec une moyenne d’âge de survenue dans la sixième décade (6). Suivant les publications, l’incidence rapportée de la névralgie du trijumeau varie entre 5 et 27 pour 100 000 habitants et par an (7-9). Une enquête conduite au sein d’une base de données de médecine générale aux Pays-Bas, entre 1996 et 2006, retrouve une incidence de la névralgie du trijumeau de 12,6 pour 100 000 personnes-années et une augmentation avec l’âge de 6,8 pour 100 000 personnes-années entre 18 et 29 ans et de 30,6 pour 100 000 personnes-années au-delà de 80 ans (10). La maladie a un impact fort sur la qualité de vie des personnes atteintes (8,11). La névralgie essentielle du trijumeau n’est en général ni sensible aux traitements antalgiques usuels, ni à la morphine. Le traitement médical de référence est un antiépileptique : la carbamazépine ou d’autres antiépileptiques (5,8). En cas d’intolérance, d’effets secondaires ou de manque d’efficacité des antiépileptiques, le traitement peut faire appel à certains neuroleptiques tels que le vopromazine ou halopéridol, ou certains anxiolytiques, ou antidépresseurs (clomipramine ou amitryptiline). Dans les névralgies secondaires, l’American Academy of Neurological Society-European Federation of Neurological Society (AANS-EFNS) considèrent que l’efficacité des traitements médicaux n’est pas démontrée (5). Le traitement neurochirurgical des névralgies du trijumeau peut faire appel à plusieurs techniques (12) : - les méthodes percutanées ;

� thermolésion percutanée du nerf trijumeau,

� injection de glycérol dans la citerne trigéminale,



� microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser ;

- l’abord chirurgical conventionnel , direct, qui consiste principalement en la décompression vasculaire microchirurgicale (intervention de Jannetta), agissant sur le conflit vasculo-nerveux au niveau de l’émergence du nerf trijumeau dans l’angle ponto-cérébelleux ; - la radiochirurgie stéréotaxique.

Ces traitements de neurochirurgie fonctionnelle sont indiqués dans la névralgie essentielle du trijumeau, mais ne se conçoivent pas en cas de neuropathie trigéminale secondaire à une lésion du nerf trijumeau (post-thermolésion, post-traumatique, postopératoire, post-zostérienne, postAVC, etc.), qui sont plutôt des indications de techniques de neuromodulation.



MÉTHODE D’ÉVALUATION

La méthode d’évaluation technologique de la Haute autorité de Santé (cf. Annexe III) est fondée sur :

1. l’analyse critique des données la littérature scientifique ;

2. la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail.

I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE L’évaluation de la névralgie du trijumeau s’appuie sur une recherche documentaire portant sur la période 2005–2010, avec une veille documentaire réalisée jusqu’en mars 2011. L’existence du rapport du National Institute for Clinical Excellence (NICE) de 2004 et des dernières recommandations de l’International RadioSurgery Association (IRSA) de 2009 ont permis de restreindre la période de recherche aux cinq dernières années.

I.1 Bases automatisées de données bibliographiques

I.1.1 Liste des bases interrogées Les sources suivantes ont été interrogées :

- pour la littérature internationale : la base de données Medline et la base de données NHS-EED ;

- pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ;

- la Cochrane Library ;

- les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique ou économique ;

- les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.

Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés.

I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats L’évaluation s’appuie sur une recherche bibliographique systématique, avec une procédure de sélection standardisée et une analyse critique. La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d’études La stratégie d’interrogation des bases précisait, pour chaque question et/ou types d’étude, les termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche. Les termes de recherche étaient soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils étaient combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs booléens « ET », « OU » et « SAUF ». La recherche a porté sur les publications en langue anglaise, française.

Une recherche initiale a porté sur la période de janvier 2005 à mai 2010. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en mars 2011.



Le tableau 1 présente de façon synthétique les étapes successives de cette interrogation et les résultats en matière de nombre total de références obtenues.

Dans ce tableau 1, la dénomination indiquée du type de document correspond à celle fournie par les bases. Elle ne constitue pas le résultat de l’appréciation méthodologique, réalisée par la HAS lors de l’analyse critique – postérieure à la recherche documentaire – des documents concernés, ce qui explique la différence entre les résultats de ce tableau 1 et les résultats de l’analyse (cf. infra).

Tableau 1. Stratégie de recherche dans la base de données Medline.

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques – Recommandations 01/2005 –

03/2011

Étape 1 "Radiosurgery"/de OR radiosurg*/ti,ab OR ((stereota*/ti,ab OR "Stereotaxic Techniques"/de) AND (radiotherap*/ti,ab OR "Radiotherapy"/de))

ET Étape 2 (guidelines as topic OR practice guidelines as topic OR health planning

guidelines OR consensus development conferences as topic OR consensus development conferences, NIH as topic)/de OR (practice guideline OR guideline OR consensus development conference OR consensus development conference, NIH)/pt OR (recommendation* OR guideline*)/ti

48

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques – Névralgies trigéminales – Méta-analyses et revues systématiques 01/2005 – 03/2011

Étape 12 "Trigeminal Neuralgia"/de OR ((trigeminal OR epileptiform OR trifacial) AND neuralgia*)/ti,ab

ET Étape 1 ET Étape 4 1 – Essais contrôlés 01/2005 – 03/2011 Étape 12 ET Étape 1 ET Étape 5 3 – Etudes de cohortes 01/2005 – 03/2011 Étape 12 ET Étape 1 ET Étape 6 33 – Autres essais cliniques, études comparatives, étu des de cas contrôles 01/2005 – 03/2011 Étape 12 ET Étape 1 ET Étape 7 64 – Études de cas 01/2005 – 03/2011 Étape 12 ET Étape 1 ET Étape 8 14 – Autres types d’études 01/2005 – 03/2011 Étape 12 ET Étape 1 SAUF Étape 4 OR Étape 5 OR Étape 6 OR Étape 7 OR Étape 8 55 de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract.

I.2 Sites internet

Sur les sites internet sont recherchés les revues systématiques, les méta-analyses, les rapports d’évaluation de technologie de santé ou les Recommandations de bonnes pratiques, publiées par différents organismes (agence d’éducation, société savante, ministère de la Santé, etc.).

Liste des sites consultés Adelaide Health Technology Assessment – AHTA Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé – AETMIS Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ Alberta Heritage Foundation for Medical Research – AHFMR



Alberta Medical Association (Toward Optimized Practice) – TOP American College of Physicians – ACP American College of Radiology – ACR American Society of Clinical Oncology – ASCO Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical – ASERNIP Autorité de sûreté nucléaire – ASN Bibliothèque médicale Lemanissier Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine – BIUM Blue Cross Blue Shield Association – Technology Evaluation Center – BCBS BMJ Clinical Evidence – BMJ CE Bristish Columbia Cancer Agency – BC Cancer California Technology Assessment Forum – CTAF Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH Canadian Task Force on Preventive Health Care – CTFPHC Cancer Care Ontario – CCO Catalogue et index des sites médicaux francophones – CISMeF CDC Infection Control Guidelines – CDC Centre fédéral d'expertise des soins de santé – KCE Centre for Clinical Effectiveness – CCE Centre for Reviews and Dissemination databases Clinical Knowledge Summaries CMA Infobase Cochrane Library College of Physicians and Surgeons of Alberta – CPSA Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques – CEDIT CRD databases Euroscan Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de France) – ETSAD Expertise collective de l'INSERM – INSERM Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer – FNCLCC GIN (Guidelines International Network) Guideline Advisory Committee – GAC Guidelines and Protocols Advisory Committee – GPAC Guidelines Finder (National Library for Health) Health Services Technology Assessment Text – HSTAT Horizon Sanning – HS Institut national du cancer – INCa Institute for Clinical Evaluative Sciences – ICES Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI Institute for Health Economics Alberta – IHE International RadioSurgery Association – IRSA Intute Health & Life Sciences – INTUTE Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers – MeaH Medical Services Advisory Committee – MSAC Minnesota Department of Health – Health Technology Avisory Committee (jusqu'à 2002) – HTAC National Comprehensive Cancer Network – NCCN National Coordinating Centre for Health Technology Assessment – NCCHTA National Guideline Clearinghouse – NGC National Health and Medical Research Council – NHMRC National Horizon Scanning Centre – NHSC National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE New Zealand Guidelines Group – NZGG New Zealand Health Technology Assessment – NZHTA



Oncoline Ontario Health Technology Advisory Committee – OHTAC Royal College of Radiologists – Coin Guidelines – RCR Public Health Agency of Canada – Diseases Prevention and Control Guidelines – PHAC Santé et Services Sociaux Québec – Pratique clinique en oncologie Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN Singapore Ministry of Health Société française de médecine générale – SFMG Société française de physique médicale – SFPM Société française de radiothérapie oncologique – SFRO State of the art Oncology in Europe – START The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care – SBU Tripdatabase U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF Veterans Affairs Technology Assessment Program Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines West Midlands Health Technology Assessment Collaboration – WMHTA

I.3 Littérature identifiée

L’interrogation des bases de données et les consultations des sites internet décrites plus haut a permis d’identifier :

- les recommandations de pratique de l’IRSA (6) ;

- 170 articles.

II. SÉLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIÉS

II.1 Critères de sélection

Une première sélection a été réalisée par la lecture et l’analyse des titres et résumés de ces documents. Elle a permis d’exclure les articles généraux et les doublons, et de retenir les articles :

- qui concernent uniquement le traitement par radiochirurgie ou ceux qui comparent la radiochirurgie aux autres techniques ;

- dont les données d’efficacité et/ou de sécurité sont renseignées ;

- dont le critère de jugement principal est le contrôle de la douleur ;

- dont l’effectif est supérieur à 30 patients, sauf pour les études portant sur des sous-groupes spécifiques.

II.2 Résultats de la sélection des articles À l’issue de cette sélection, 46 articles ont été retenus pour l’évaluation :

- radiochirurgie par Gamma Knife : 28 articles, dont 4 études prospectives et 24 études rétrospectives ;



- radiochirurgie par CyberKnife : 6 articles, dont 4 provenant d’une même équipe californienne, mais analysant différents aspects de la technique de traitement par CyberKnife et un article d’une équipe italienne ;

- radiochirurgie par accélérateur linéaire (LINAC) : 3 articles provenant d’équipes américaines ;

- comparaison de la radiochirurgie avec les méthodes chirurgicales invasives : 9 articles, dont 5 comparant la radiochirurgie par Gamma Knife à la technique de décompression microvasculaire (2 séries d’un même auteur), 1 comparant la radiochirurgie par Gamma Knife à l’injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée et 3 articles comparant plus de deux techniques dont la radiochirurgie.

Un seul article compare les techniques de traitement par Linac et Gamma Knife, mais sur seulement 6 patients et sans résultats cliniques (13). Il n’a donc pas été retenu dans l’analyse.

III. GROUPE DE TRAVAIL

La méthode de constitution de groupe de travail est décrite dans le premier volume de ce travail d’évaluation (cf : « Les méningiomes » : Tome I), elle ne sera pas rappelée dans ce document.

III.1 Composition

Dix-sept membres ont participé au groupe de travail dédié à la névralgie du trijumeau :

- Pr Serge BLOND, neurochirurgien, Hôpital Roger Salengro, Lille ;

- Dr Franck BONNETAIN, méthodologiste, Centre Georges François Leclerc, Dijon ;

- Pr Serge BRACARD, neuroradiologue, Hôpital Saint-Julien, Nancy ;

- Mme Catherine BURON-VAN-DE-VOORDE, économiste de la santé, Hospices civils de Lyon ;

- Pr Philippe CHANSON, endocrinologue, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre ;

- Pr Philippe CORNU, neurochirurgien, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ;

- Pr Brigitte DELEMER, endocrinologue, Hôpital Robert Debré, Reims ;

- Dr Igor LATORZEFF, oncologue radiothérapeute, Clinique du Parc, Toulouse ;

- Pr Marc André MAHE, oncologue radiothérapeute, Centre René Gauducheau, Nantes ;

- Dr Dominique MENEGALLI-BOGELLI, neurochirurgien, Hôpital Laennec ;

- Mme Karine MOSCHETTI, responsable en recherche économie, CHUV Université de Lausanne ;

- M. Denis PORCHERON, physicien médical, CHU de la Timone, Marseille ;

- Pr Jean REGIS, neurochirurgien, Hôpital d’adulte de la Timone, Marseille ;

- Pr Jean SABATIER, neurochirurgien, Hôpital de Rangueil, Toulouse ;

- M. Thierry SARRAZIN, physicien médical, CRLCC Oscar Lambret, Lille ;

- Dr François VIALLET, neurologue, CH du Pays d’Aix ;

- M. Charles WINTREBERG, économiste de la santé, APHP, direction de la recherche clinique et du développement.



Trois autres experts (un onco-radiothérapeutes, un neurochirurgien et un neuroradiologue) avaient accepté de participer au groupe de travail, mais ne se sont pas présentés à la réunion de travail. Un quatrième expert (radiothérapeute) a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète, il n’a pas souhaité la compléter malgré de nombreuses demandes, il n’a pas été retenu dans le groupe de travail.

III.2 Déclaration d’intérêts

Les membres du groupe de travail ont rempli une déclaration publique d’intérêts disponible sur le site internet de la HAS. La HAS l’a analysée selon le « Guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits d’intérêts » de la HAS de mars 2010, puis a estimé que ces experts pouvaient faire partie du groupe de travail de cette évaluation, compte tenu du contenu de ces déclarations. Un expert a fourni une déclaration publique d’intérêt incomplète, comme mentionné ci-dessus.

III.3 Recueil de la position argumentée du groupe d e travail

Le groupe de travail sur la névralgie du trijumeau s’est réuni le 9 décembre 2010. Le compte-rendu de cette réunion est intégré dans le rapport dans la rubrique « Position du groupe de travail ».

Ce compte-rendu a été validé par l’ensemble des membres du groupe de travail qui ont par ailleurs accepté que leur nom figure dans ce rapport.



RÉSULTATS DE L ’ÉVALUATION

I. PRÉSENTATION DES ÉTUDES

I.1 Caractéristiques des patients

La moyenne d’âge ou l’âge médian des patients traités varient entre 52 et 75 ans, mais avec des âges des patients traités variant en 20–30 ans pour les plus jeunes et 80–90 ans pour les plus âgés. Le sexe ratio est en faveur des femmes. L’antériorité moyenne de la maladie au moment du traitement, lorsqu’elle est précisée, est en générale entre 5 et 10 ans en moyenne ou médiane. Tous les patients traités le sont en raison d’un échec du traitement médical. Dans les études qui incluent les patients traités en première intention (après échec du traitement médical) ou en deuxième intention (après échec d’un traitement chirurgical ou percutané), la part de chirurgie antérieure varie de 22 à 60 %, mais se situe le plus souvent autour de 40 %.

I.2 Suivi des patients

La durée moyenne de suivi des patients dans les séries analysées est relativement courte, elle varie en moyenne ou en médiane de 12 à 76 mois. Dans la névralgie du trijumeau, contrairement aux pathologies tumorales ou les malformations artério-veineuses cérébrales, les résultats de la radiochirurgie peuvent être observés relativement précocement : de quelques jours à quelques mois. Il n’est donc pas indispensable de disposer de très longues durées de suivi pour évaluer les résultats. Seules quelques séries de patients ayant plus de 3 ans de suivi sont publiée sur le Gamma Knife (14-20). Ces séries seront particulièrement analysées pour estimer le taux de rechutes.

I.3 Critères de jugement

I.3.1 Contrôle de la douleur

Dans la majorité des études, le critère de jugement principal est : « le contrôle de la douleur défini par un soulagement de la douleur sans nécessité de traitement médicamenteux antalgique ». Il est le plus souvent défini de manière qualitative, mais parfois en pourcentage de diminution de la douleur par rapport à l’état antérieur. D’une étude à l’autre, les outils de mesure du contrôle de la douleur sont différents (cf. Annexe IV). L’échelle qui semble néanmoins être la plus utilisée est la Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS) (21), 18 études l’utilisent. Selon les différents outils et questionnaires utilisés pour mesurer l’évolution de la douleur, les résultats sont exprimés soit en contrôle excellent ou rémission complète, soit en bon contrôle ou rémission partielle mais satisfaisante. Dans d’autres études, le contrôle de la douleur est exprimé en termes d’évolution du nombre de crises douloureuses et d’intensité des crises (22).



I.3.2 Qualité de vie

Seules trois études présentent également des résultats en termes de qualité de vie : 2 études utilisant un instrument générique, le SF-36 (23,24) et une étude française utilisant un outil spécifique de l’épilepsie, l’Epilepsy surgery inventory scale (22). Une autre étude utilise un questionnaire de qualité de vie, spécialement développé au niveau local pour l’étude (11).

II. ANALYSE DE LA QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUES DES ÉTUDE S

Il s’agit principalement d’études rétrospectives, seules 5 études prospectives dont quatre avec Gamma Knife et une avec CyberKnife sont identifiées.

La majorité de ces études sont descriptives, portant sur des séries monocentriques non contrôlées. Il existe une hétérogénéité des populations étudiées, de la cible irradiée, de la dose d’irradiation, de la méthode d’évaluation et des scores utilisés, du mode d’analyse des perdus de vue et de la durée de suivi des patients.

Toutes ces faiblesses méthodologiques ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuves élevé.

III. RÉSULTATS D’EFFICACITÉ

III.1 Radiochirurgie par Gamma Knife

Vingt-huit articles, identifiés sur une période de recherche entre 2005 et mars 2011, ont été analysés. Il s’agit principalement de séries rétrospectives ou prospectives monocentriques, à l’exception d’un seul article regroupant les résultats de deux services. Les séries présentées comportent généralement entre 30 et cent patients inclus sur plusieurs années. Seules 4 études portent sur plusieurs centaines de patients (environ 300). Le tableau 2 présente les résultats des études analysées (en termes de % de patients) avec en premier les quatre études prospectives et ensuite les études rétrospectives par ordre chronologique de publication. L’étude de Massager et al. a été réalisée pour comparer différentes dosages et des techniques de plugging (25,26). Les résultats détaillés figurent en Annexe V (cf. Tableau 2).

III.1.1 Caractéristiques des traitements

Concernant la mise en œuvre du traitement par Gamma Knife, les études décrivent principalement la dose maximale médiane ou moyenne. Les doses utilisées varient de 70 à 99 Gy, avec des médianes ou moyenne qui varient de 80 à 90 Gy.

III.1.2 Résultats de contrôle de la douleur

Les taux de rémission complète (ou réponse excellente) présentés dans les études de radiochirurgie par Gamma Knife varient de 32 à 92 %. Les taux de soulagement bon ou partiel varie de 50 à 97 %. Le délai d’obtention d’un soulagement est en général rapidement acquis de 6 jours à 6 mois, le taux de soulagement semble en revanche diminuer dans le temps (16,20,27-30). Lorsqu’il est précisé, le taux de rechutes varie de 5 à 52 % suivant les études. Les délais médians de rechute varient entre 6 et 48 mois.



III.1.3 Facteurs influençant les résultats en termes de contrôle de la douleur

Plusieurs études montrent un meilleur contrôle de la douleur avec la radiochirurgie lorsqu’il n’y a pas eu de traitement chirurgical préalable (17,28-32). Les névralgies trigéminales typiques répondent généralement mieux au traitement radiochirurgical que les névralgies atypique (30,33,34). Cependant, on observe également un bénéfice thérapeutique lorsque la douleur est atypique, l’étude de Dhople et al. rapporte sur 35 cas de névralgie du trijumeau atypique un taux de bon contrôle de 50 % (35) (cf. Tableau 2). Suivant les études, l’effet de la dose sur l’efficacité n’est pas clairement établi, certains auteurs observent soit l’absence d’effet de la dose sur l’efficacité (34), d’autres soit une meilleure efficacité avec des doses plus élevées. Deux études rapportent une meilleure efficacité avec des doses comprises entre 80 et 90 Gy (32,33). De même, Morbidini-Gaffney et al. rapportent de meilleurs résultats avec des doses supérieurs à 85 GY et 2 isocentres (36).

Pour Régis et al., les facteurs prédictifs du succès thérapeutique sont :

- une dose élevée au niveau du plexus triangulaire ;

- une faible dose maximale délivrée au niveau du tronc cérébral ;

- une dose minimale fournie au nerf ;

- un petit volume du nerf ipsilatéral ;

- une petite distance entre le milieu de l’isocentre et l’émergence anatomique du nerf (32).

Ils préconisent une dose plus élevée au niveau de la cible rétrogassérienne (80 à 90 Gy), mais une dose faible (< 15 Gy) au niveau du tronc cérébral (dose fournie au niveau de l’émergence du nerf) (32). Certaines méthodes de ciblages et l’utilisation de plugging, qui permettent de réduire la dose délivrée au niveau du tronc cérébral, permettent d’améliorer l’efficacité en termes de contrôle de la douleur, mais au prix d’une augmentation des complications (37,38). Par ailleurs, Régis et al. ont mis en évidence un taux de succès inférieur lorsque la névralgie du trijumeau s’inscrit dans le cadre d’une sclérose en plaque (67 % versus 91 % au dernier contrôle (p = 0,01) (32).

III.1.4 Résultats en termes de qualité de vie

Seules quatre études présentent des résultats sur la qualité de vie, elles montrent toutes des améliorations significatives sur la majorité des critères (douleur, santé globale, vitalité, fonctionnement social, fonctionnement émotionnel, santé mentale) (11,22,23), avec des augmentations de plus de 90 % mentionnées dans l’étude de Jawahar et al. (24).

III.2 Radiochirurgie Gamma Knife en deux sessions

Quatre études présentent les résultats obtenus après une deuxième session de Gamma Knife pour des patients ayant eu des résultats insuffisants ou une rechute (39-42) (cf. Tableau 3). Les sessions sont en général espacées de 17 à 19 mois (en médiane), et les doses administrées en deuxième session sont plus faibles que celles administrées en première session, de manière à ne pas dépasser un maximum de 150 Gy en dose totale d’irradiation. Les études montrent qu’il est possible d’avoir une efficacité supplémentaire avec la deuxième session, mais les chiffres de rémission complète obtenue ne dépassent pas 40 %.



Dans l’étude de Verheul et al., qui porte sur 365 patients, dont 79 ont eu un traitement répétés en raison d’une rechute, il apparaît que la probabilité de maintenir l’efficacité dans les névralgies idiopathiques est la même après la première et la deuxième séance (30).



Tableau 2. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife en termes de contrôle de la douleur dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Effectif chirurgie

antérieure (CA)

Dose maximale (Gy) Durée de suivi Contrôle excellent ou rémission complète*

Bon contrôle % Rechutes

Délai de rechute

Régis et al., 2006 (22)** prospective

100 42 %

Med : 85 (70–90) Au moins 12 mois

83 % NR

34 % Med : 6 mois

Balamucki et al., 2006 (34) prospective

236 NR Med 85 (80–90) Med : 17 mois (0,7–59)

44 % 12 % 23 %

Azar et al., 2009 (23) prospective

30

47 % Med 90 (85–95) NR 40 % 10 % NR

Knafo et al., 2009 (11) prospective

67 34 % 80 Moy : 21 mois (14,5–28)

33 % 45 % NR

Matsuda et al., 2010 (43) prospective

104 51 % (80–90) Med : 37 mois (6–121)

initial : 64 % au dernier suivi : 43 %


75 %

Drzymala et al., 2005 (31)

73 25 % Med 87 (76–87) Med : 14 mois (1–45)

53 % 26 %

NR

Jawahar et al., 2005 (24)

52 50 % Moy : 80 Med : 16,5 mois (6–45)

42 %

31 %

23 % 17 mois

McNatt et al., 2005 (14)

49 32 % Med : 80 Med : 49 mois (12–70)

32 % 29 %

23 % 10 mois

Urgosik et al., 2005 (15)

107 60 % Max : 70 ou 80 Med : 60 mois (12–96)

80 % 10 % 25 % Med : 36 mois

Sheehan et al., 2005 (16)

136 Med : 80 (50–90) Med : 19 mois (2–96)

à 1 an : 47 % à 2 ans : 45 % à 3 ans : 34 %

NR 27 % Med : 12 mois

Tawk et al., 2005 (27) 38 29 % Dose max : (70–90) Med : 24 mois (6–27)

à 3 mois : 44 % à 2 ans : 16 %

à 3 mois : 26 % à 2 ans : 5 %

NR

Morbidini-Gaffney et al., 2006 (36)

84 33 % Med : (70–99 Gy) Moy : 8,9 mois 37 % 33 % 29 %

Massager et al., 2007 (25)

358 40 % < 90 90 sans plugging 90 avec plugging

Med : 30 mois (12–90)

74 %

10 %

NR

Massager et al., 2007 (26)**

93 32 % Med : NR : (70–90) Med : NP (6–12 mois)

73 % 13 % NR

Longhi et al., 2007 (33)

160 42 % Moy : 85 (75–95) Moy : 37 mois (6–144)

61 % 29 % 18 % Moy : 14 mois

Fountas et al., 2007 106 46 % Med : 80 (70–85) Med : 36 mois (12– initial : 93 %/CA 86 % NR NR



Étude Effectif chirurgie

antérieure (CA)

Dose maximale (Gy) Durée de suivi Contrôle excellent ou rémission complète*

Bon contrôle % Rechutes

Délai de rechute

(29) 72) à 1 an : 82 %/CA 69 % à 2 ans : 78 %/CA 63 %

Dellaretti et al., 2008 (28)

74 40 % Med : 85 (75–90) Moy : 20 mois (6–42)

à 6 mois : 92 % à 1 an : 83 % à 2 ans : 71 % à 3 ans : 62,5 %

NR NR

Huang et al., 2008 (44)

89 0 % Med : 79 (60–90) Moy : 68 mois (32–104)

1 session : 56 % 1 ou 2 sessions : 68 %

1 session : 13,5 % 1 ou 2 sessions : 15 %

NR

Kang et al., 2008 (45) 41 47 % Med : 84 (70–90) Moy : 29 mois (3–105)

56 % 13,5 % 5 % 9 mois

Little et al., 2008 (17) 185 37 % Med : 80 (70–90) Med : 76 mois (48–116)

au dernier suivi : 41 % à 7 ans : 32 %

au dernier suivi : 42 % à 7 ans : 31 %

NR

Matsuda et al., 2008 (37)

100 NR (80–90) Med : 30 mois (3–88)



17 %

Régis et al., 2009 (32)**

334 33 % Med : 85 (70–90) Au moins 12 mois pour 262 patients

89 %

NR 34 % Med : 10 mois

Dhople et al., 2009 (18)

95 sur 112 NT traitées

33 % Med : 75 (70–80) Med : 67 mois (13–115)

64 % Med : 2 sem (0–12)

5 %

NR

Han et al., 2009 (19) 51 sur 62 NT traitées

22 % Med : 80 (75–80) Moy : 58 mois (16–107)

52 % 7 %

52 %

Hayashi, 2009 (46) 150 NR Max 90 Au moins 24 mois 77 % Moy : 28j (1-90)

20 %

10 % Med : 8 mois

Kondziolka et al., 2010 (20)

503 43 % Med :80 (60–90) Med : 24 mois (3–156)

à 1 an : 73 % à 2 ans : 65 % à 5 ans : 41 % à 10 ans : 30 %

NR 43 % Med 48 mois

Verheul et al., 2010 (30)

365 46 % 80 Med : 28 mois (3–85)

Névralgies idiopathiques : à 5 ans : 32 %

Névralgies idiopathiques : à 1 an : 75 % à 3 ans : 60 % à 5 ans : 58 %

NR

Dhople et al., 2007 (35) NT atypiques

35 60 % NR Med : 29 mois (3–74)

22 % Med : 6 sem (0–24)

50 % 39 %



Med : médiane ; Moy : moyenne ; NR : non renseigné ; CA : Chirurgie antérieure ; * Lorsqu’il ne s’agit pas de données actuarielles, les pourcentages présentés se réfèrent aux résultats observés sur le dernier point de suivi disponible pour l’ensemble des patients ; **Ces études sont présentées bien que les patients soient vraisemblablement également inclus dans l’étude de Massager et al. (25)



Tableau 3. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife en deux sessions dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Effectif chirurgie antérieure (CA)

Dose maximale (Gy) Délai moy entre session 1 et session 2

Suivi après 2 e session

Contrôle excellent ou rémission complète

Bon contrôle

% Rechutes Délai

rechutes

Zhang et al., 2005 (41) 40 47 % 1re session : max 75 2e session : max 40 17 mois

NR 27,5 %

17,5 %

NR

Huang et al., 2006 (42) 28 39 % 2e session : max (40–76) Dose totale : 110 à 152

Med : 43 mois (9–67)

43 % 18 %

NR

Gellner et al., 2008 (39)

22 NR Dose max med : 90 (85–95) 19 mois

Moy : 5,4 ans (13–142 mois)

73 % NR 27 %

Wang et al., 2008 (40)

34 62 % 1re session : Moy 73 (60–80) 2èe session : Max 73 (70–75) 17 mois

Moy : 22 mois (7–41)

41 % 12 % : 8 sem (1–17)

NR



III.3 Radiochirurgie par CyberKnife

L’efficacité de la chirurgie par CyberKnife est évaluée dans 5 études rétrospectives et une étude prospective publiées par les équipes de 2 services américains et 1 service italien. Une étude regroupe les séries des 3 services et une autre les séries des 2 services américains, mais les 6 articles ont été conservés dans l’analyse, car certains étudient des sous-populations spécifiques, comme les patients n’ayant pas subi de traitement chirurgical antérieur (47,48) et les patients présentant des névralgies du trijumeau atypique (49), ou analysent les facteurs associés à l’efficacité et à la survenue d’événement indésirables (48,50). Le tableau 4 (cf. Annexe V) détaille les résultats et les caractéristiques des études analysées

III.4.1 Caractéristiques des traitements

Concernant la mise en œuvre du traitement par CyberKnife, les études décrivent principalement la dose maximale médiane. Les doses utilisées varient de 73,5 à 78 Gy, avec des longueurs de nerf traitées de 3 à 8 mm.


L’efficacité est de 67 à 90 % de contrôle excellent dans les 3 études prenant en compte les névralgies essentielles ayant ou non reçu un traitement chirurgical antérieur (50-52) (cf. Tableau 4). Elle est de 27 et 88 % dans les 2 études portant uniquement sur les patients traités par radiochirurgie en première intention (47,48). Pour l’étude de Fariselli et al. où le contrôle excellent est de 27 %, le suivi médian des patients est plus long (23 mois), ce qui souligne la perte d’efficacité dans le temps (47). L’efficacité est obtenue en quelques jours à quelques mois (4 à 6 mois). Le taux de rechutes varie de 15 à 33 % dans ces 5 études, le délai de rechute varie entre 4 et 9 mois.

L’étude de Patil et al., portant sur les névralgies atypiques (7 patients), montre des résultats comparables en termes d’efficacité (57 % de contrôle excellent à 28 mois de suivi médian) (49), mais l’effectif est trop faible pour pouvoir en tirer des conclusions.


L’équipe de Stanford a recherché des facteurs associés à une meilleure efficacité, et a montré des meilleurs résultats chez les patients chez qui l’angle de l’émergence du nerf trijumeau à partir du tronc cérébral formait un angle compris entre 150 et 170 degrés par rapport à l’horizontale, par rapport à ceux chez qui l’angle est moins obtus (50). En revanche, Lim et al. n’ont pas mis en évidence de différence d’efficacité en fonction de la dose maximum, ni de la dose marginale, ni de la longueur de nerf traité (48).


Il n’y a pas de données de qualité de vie décrites dans les études de radiochirurgie par CyberKnife



Tableau 4. Efficacité de la radiochirurgie par CyberKnife en termes de contrôle de la douleur dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude chirurgie antérieure (CA)

Dose maximale (Gy) Durée de suivi


Bon contrôle

% Rechutes Délai

rechutes

Lim et al., 2005 (48)

0 % Med : 78 (71–86)

Au moins 6 mois (6–15)

88 % Soulagement modéré : 5 %

16 % Med : 6 mois

Lim et al., 2006 (51)

48 % Med : 77,9 (71–86)

Med : 10 mois

90 % NR 15 % Med : 4 mois

Patil et al., 2007 (49)

26 % Med : 78 (73,4–80) Med : 20 mois

57 % (4/7) NR NR

Villavicencio et al., 2008 (52)

37 % Med : 75 (50–86) Med : 22 mois


31 %

Borchers et al., 2009 (50)

24 % Med : 73,5 (71–86) Med : 10,5 mois

Au dernier point de suivi : 74 %

Soulagement modéré : 13 %

15 %

Fariselli et al., 2009 (47)

0 % 3 protocoles successifs : - max 55 pour 6 patients - 65 pour 10 patients - 75 pour 17 patients

Med : 23 mois (9–37)


33 % Med : 9 mois

III.4 Radiochirurgie par accélérateur Linac Trois publications récentes portent sur l’efficacité de la chirurgie par accélérateur Linac (53-55).


L’efficacité en termes de contrôle de la douleur est mesurée différemment dans les trois études. Le contrôle de la douleur est considéré comme excellent ou complet chez 49 à 67 % des patients. L’efficacité est obtenue dans un délai médian d’environ 1 mois (53,55). Le taux de rechutes varie entre 16 et 46 %, et une seule étude présente un délai médian de rechute qui est de 12 mois (55).


Sur 82 patients traités, Chen et al. mettent en évidence un seul facteur associé au succès du traitement en analyse univariée et multivariée : la sensibilité au traitement anticonvulsivant (53).


Il n’y a pas de données de qualité de vie décrites dans les études de radiochirurgie par Linac.



Tableau 5. Efficacité de la radiochirurgie par LINAC en termes de contrôle de la douleur dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Effectif Chirurgie antérieure (CA)

Dose maximale (Gy)

Durée de suivi


Bon contrôle

% Rechutes

Délai rechutes

Richards et al., 2005 (55)

28 54 % Med : 80 Collimateur à 4 mm dans 89 % des cas

Med : 12 mois (1–40)

57 % 36 % 46 % dans un délai médian de 12 mois

Gorgulho et al., 2006 (54)

37 38 % Med : 90 (70–90) Collimateur à 5 mm dans 89 % des cas

Med : 15 mois (4–52)

67 % NR 16 %

Chen et al., 2008 (53)

82 35 % Moyenne : 2 843 cGy (±1 460)

Med : 18 mois

49 % 36 %

23 %



IV. SÉCURITÉ ET COMPLICATIONS

IV.1 Complications Dans les séries analysées, quelle que soit la technique (Gamma Knife, CyberKnife, Linac), (cf. Tableaux 6, 7, 8) la principale complication est l’engourdissement facial, qui peut être évalué par une échelle spécifique permettant de le classer en gênant ou non gênant, notamment le Barrow Neurological Institute facial hypesthesia scale and scoring system (50). Il est difficile d’évaluer les taux d’engourdissement facial, car souvent il est précisé qu’il s’agit d’engourdissement facial acquis après la radiochirurgie, mais il n’est pas précisé systématiquement si certains patients présentaient un engourdissement facial avant radiochirurgie. La fréquence de l’engourdissement facial varie de 43 à 76 %, suivant les séries analysées. Il est, en général, considéré comme léger à modéré ou non gênant (dans près de ¾ des cas) après radiochirurgie. L’engourdissement apparaît le plus souvent chez des patients chez qui un contrôle de la douleur a été obtenu (48,56). Plusieurs études signalent des dysesthésies, hypoesthésies ou hyperesthésies, qui peuvent être notifiées indépendamment de l’engourdissement facial, avec une fréquence variant de 4 à 49 % dans les études sur le Gamma Knife, de 2 à 27 % dans les séries CyberKnife et de 8,5 à 66 % dans les séries Linac, dans lesquelles l’engourdissement facial n’est pas mentionné. D’autres événements indésirables plus rares sont rapportés dans quelques études, il s’agit :

- de la diminution du réflexe cornéen, avec des cas de syndromes secs (jusqu’à 10 % des patients) ou de kératopathies neurotrophiques, décrite dans deux séries de patients traités par Gamma Knife (25,43) et dans quatre séries de patients traités par CyberKnife (48,50-52) ;

- une diplopie transitoire, décrite dans une série de patients traités par Gamma Knife (25) et dans trois séries de patients traités par Cyberknife (50-52) ;

- une faiblesse manducatoire décrite dans deux séries de patients traités par CyberKnife (48,50-52) ;

- des altérations du goût, chez 1 % des patients dans 1 étude (43).

Avec le Linac, les principaux événements décrits sont plutôt des paresthésies ou des dysesthésies chez 11 à 66 % des patients (53-55). Un cas d’infection au niveau du site de repérage stéréotaxique a également été décrit avec un traitement par Linac (53). Aucun décès lié au traitement n’est décrit. Dans la majorité des études, il n’y a pas de distinction entre des complications à court et à long terme, de même que le degré de sévérité et le caractère transitoire ou permanent des complications ne sont pas renseignés.

IV.2 Facteurs prédictifs de complications Avec la chirurgie par Gamma Knife, plusieurs études ont montré qu’une dose d’irradiation élevée et ou l’utilisation de plusieurs isocentres augmentait le taux de complications (25), mais une autre étude ne retrouve pas d’augmentation des complications avec des doses supérieures allant de 85 Gy à 99 Gy (36). L’étude de Verheul et al. montre que l’engourdissement peut apparaître dès la première année après le traitement, mais continue également d’apparaître de manière différée chez certains patients dans les années suivantes (30). La fréquence ne diffère pas suivant le type de névralgie du trijumeau.



Par ailleurs, il a été rapporté que l’utilisation de méthodes de ciblages spécifiques (ciblage postérieur) ou de plugs permettaient de diminuer le taux de complications (32,37). Avec le CyberKnife, l’équipe de Stanford a recherché des facteurs associés à la survenue d’événements indésirables, et a montré que des doses élevées au niveau du tronc cérébral sont associées à un risque plus élevé d’anesthésie faciale (p = 0,01) (50). Villavicencio et al. ont également mis en évidence un lien entre la survenue d’un engourdissement, la longueur du segment de nerf traité et la dose reçue (52). Lim et al. n’ont pas mis en évidence d’effet de la dose maximale ni celui de la dose marginale sur l’apparition des événements indésirables de type engourdissement ; en revanche la fréquence de l’engourdissement augmente lorsque la longueur de nerf traité est plus importante (48).

Tableau 6. Sécurité et complications de la radiochirurgie par Gamma Knife dans le traitement la névralgie du trijumeau.

Étude

Pays Période d’étude

Effectif

Complications

Régis et al., 2006 (22)

France (Marseille) Étude prospective

100 Paresthésies faciales : 6 % Hypesthésie : 4 %

Balamucki et al., 2006 (34)

États-Unis (Caroline du Nord) 1999–2004 Étude prospective

236 suivis à long terme sur 326 NT

traitées

NP

Azar et al., 2009 (23)

Iran 2006–2007 Étude prospective

30 sur 35 traités

Engourdissement facial : 13 %

Knafo et al., 2009 (11)

Québec 2004–006 Étude prospective

67 Hypoesthésie-paresthésie : 15 %


Japon 1998–2008 Étude prospective

104 Engourdissement facial : 49 % (évoluant vers un engourdissement modéré chez 26 % et un engourdissement sévère chez 7 %

Sécheresse oculaire : 10 % Altération du goût : 1 %


États-Unis (Missouri) 1989–2002 Étude rétrospective

73 Engourdissement facial ou paresthésies : 59,5 % 43 % léger

16 % gênant


États-Unis (Louisiane) 2000–2004 Étude rétrospective

52 NP


États-Unis (Los Angeles) 1997–2003 Étude rétrospective

49 Engourdissement léger à modéré : 29 % Dysesthésies légères : 18 %


République tchèque 1995–2004 Étude rétrospective

107 Hypesthésie : 20 % 32 % quand 2ème session



Étude


Effectif

Complications


États-Unis (Virginie) 1996–2003 Étude rétrospective

136 Engourdissement : 9 %

Tawk et al., 2005 (27)

États-Unis (New York, Buffalo) 1998–2002 Étude rétrospective

38 Engourdissement : 37 % Paresthésies : 13 %


États-Unis (New York) 1998–2005 Etude rétrospective

84 Engourdissement facial : 11 %


2 centres : France (Marseille) Belgique (Bruxelles) 1997–2005 Étude rétrospective

358 (259 de Marseille,

109 de Bruxelles)

Engourdissement non gênant : 76 % Dysesthésies : 27 % (modérée : 4 patients, sévères : 3 patients)

Diminution du réflexe cornéen : 14 % Faiblesse manducatoire : 2 patients

Diplopie transitoire : 1 patient < 90 Gy gênant/non gênant : 15 %/1,4 %

90 Gy sans plugging gênant/non gênant : 21 %/2,4 % 90 gy avec plugging gênant/non gênant : 49 %/10 %


Belgique (Bruxelles) 2000–2004 Étude rétrospective



Italie (Vérone) 1993–2006 Étude rétrospective

160 Effets indésirables : 9,5 % : Paresthésies : 6,2 % Hypesthésies : 2,5 %

Fountas et al., 2007 (29)

États-Unis (Géorgie) 2000–2006 Étude rétrospective

106 Paresthésies : 16 %


France (Lille) 2004–2006 Étude rétrospective

74 Nouvelle atteinte fonctionnelle du V : 21 %

Huang et al., 2008 (44)

Taïwan 1999–2005 Étude rétrospective

89 Engourdissement facial nouveau : 17 %

Kang et al., 2008 (45)

Corée 1996–2006 Étude rétrospective

41 Paresthésies légères : 27 %

Little et al., 2008 (17)

États-Unis (Arizona) 1997–2003 Étude rétrospective



Japon (Tokyo) 1998–2007 Étude rétrospective

100 Altération du V : 41 %

Régis et al., 2009 (32)

France (Marseille) 1992–2005 Étude rétrospective

334 Nouvelle atteinte fonctionnelle du V : 13 %



Étude


Effectif

Complications


États-Unis (Baltimore) 1996–2001 Étude rétrospective


Han et al., 2009 (19)


51 Hypoesthésie : 13 % Hypesthésie : 1 patient

Neuropathie induite : 15 %

Hayashi et al., 2009 (46)


150 Hypoesthésie-dysesthésie : 29 %


États-Unis (Pittsburgh) 1992–2007 Étude rétrospective

503 Engourdissement ou paresthésies : 10,5 %


Pays-Bas 2002–209 Étude rétrospective

365 Engourdissement facial : 36 % après 1 séance, 56 % après GKS répétée, dont respectivement 6,5 % et 26 % d’engourdissement gênant


Autriche 1994–2006 Étude rétrospective

22 Engourdissement facial : 76 % mais seulement 1 gênant

Wang et al., 2008 (40)

Chine (Xi'an) 1999–2005 Étude rétrospective


Zhang et al., 2005 (41)

États-Unis (New York) 1998–2003 Étude rétrospective

40 Dysesthésies modérées : 7,5 %

Huang et al., 2006 (42)

Chine (Taïwan) 1999–2004 Étude rétrospective

28 Engourdissement facial : 36 % Fréquence augmente avec la dose totale






Tableau 7. Sécurité et complications de la radiochirurgie par CyberKnife dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Pays Période d’étude

Effectif

Complications

Lim et al., 2005 (48)

Multicentrique : 2 centre États-Unis (Stanford et Rocky Mountain) 2002–2004 Étude rétrospective

41

Engourdissement acquis : 51 % (21 patients, dont 18 légers à modérés et 3 sévères) Anesthésie douloureuse : 1 patient Diminution du réflexe cornéen : 3 patients Faiblesse manducatoire : 1 patient Trismus : 1 patient

Lim et al., 2006 (51)

États-Unis (Stanford) 2002–004 Étude rétrospective

29

Engourdissement non gênant : 76 % Dysesthésies : 27 % (modérée : 4 patients, sévères : 3 patients) Diminution du réflexe cornéen : 14 % Faiblesse manducatoire : 2 patients Diplopie transitoire : 1 patient

Patil et al., 2007 (49)


7 NT atypiques

Engourdissement non gênant : 3 patients (43 %) Dysesthésies : 1 patient


Multicentrique (États-Unis : 2 centres, Italie) 2002–2005 Étude rétrospective

95

Engourdissement : 47 % (45 cas, dont 11 sévères) Dysesthésies : 6 % (2 patients) Taux global de complications : 18 % Diminution du réflexe cornéen : 4 patients Anesthésie douloureuse : 2 patients Faiblesse manducatoire : 2 patients Diplopie : 1 patient Baisse de l'audition : 2 patients Syndrome sec : 2 patients Paresthésie d'un pied : 1 patient



46

Engourdissement : 39 % (18 cas, dont 13 non gênant) Dysesthésies : 27 % (modérée : 4 patients, sévères : 3 patients) Diminution du réflexe cornéen : 14 % Faiblesse manducatoire : 2 patients Diplopie transitoire : 1 patient


Italie 2004–2006 Étude prospective

33

Barrow Neurological Institute Facial Numbness Scale (BNS) Dysesthésie transitoire de la langue : 1 patient 1 décès de cause indépendante de la NT (à 10 mois du traitement par RCS)



Tableau 8. Sécurité et complications de la radiochirurgie par Linac dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Pays Période d’étude

Effectif

Complications


Éats-Unis (Madison, Wisconsin) 2000–2004 Étude rétrospective

28

Complications chez 14 % (4 patients) dont : - paresthésies faciales : 11 % (3 patients) - Kératopathie neurotrophique : 1 patient


États-Unis (UCLA) 1993-2003 Étude destinée à étudier les modifications du tronc cérébral et du nerf après RCS

37 Paresthésies : 66 %

Chen et al., 2008 (53)

États-Unis (Southern California Permanente Medical Group et Kaiser Foundation – LA) période NP (2 ans)

82

Hypoesthésie modérée : 7 patients (8,5 %) Syndrome sec : 2 patients Diminution du réflexe cornéen : 1 patient Infection du site de repérage stéréotaxique : 1 patient

IV.3 Risque de cancer radio-induit Le risque de cancer radio-induit après radiochirurgie est l’un des points clé de cette évaluation, car elle porte sur une pathologie bénigne, pour laquelle il est encore moins tolérable que pour une pathologie cancéreuses d’observer une cancérisation secondaire. Si l’on fait la synthèse de l’ensemble des séries (28 séries Gamma Knife, 3 séries Linac et 6 séries CyberKnife) analysées dans le cadre de cette évaluation, aucune cancérisation secondaire n’est relevée, aucune tumeur radio-induite n’est décrite, quelle que soit la technique. Il est cependant important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir apparaître ce type de tumeur.

V. COMPARAISON DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES

V.1 Comparaison des méthodes de radiochirurgie Aucune étude, comparant les résultats en termes d’efficacité et de sécurité des différentes techniques de radiochirurgie, n’a été publiée.

V.2 Comparaison des méthodes de radiochirurgie avec les méthodes chirurgicales invasives ou percutanées

V.2.1 Radiochirurgie versus décompression microchirurgicale Quatre équipes américaines comparent la radiochirurgie par Gamma Knife et la décompression microvasculaire.



Il s’agit d’études prospectives non randomisées, présentant des biais de sélection : différences d’âge et d’état de santé, différence de durée de suivi entre les groupes, effectifs déséquilibrés. Au regard de ces études de faible niveau de preuve, il semblerait néanmoins que la décompression microvasculaire présenterait de meilleurs résultats, avec un meilleur maintien de l’efficacité dans le temps. En effet, le contrôle initial à 1 an varie de 58 % à 77 % avec la radiochirurgie, et de 68 % à 100 % avec la chirurgie. Le contrôle au dernier point (de 2 à 4 ans suivant les études) varie de 24 à 56 % avec la radiochirurgie et de 68 à 81 % avec la chirurgie (57-59).

Les conclusions en termes de sécurité sont différentes selon les études :

- pour la radiochirurgie, elles varient de l’absence de différence notable à un plus fort taux d’engourdissement facial, mais cette complication est le plus souvent peu gênante ;

- pour la décompression microvasculaire, davantage de complications sont enregistrées (fuite de LCR, infection, complications générales) chez les patients traités par cette modalité.

Tableau 9. Comparaison radiochirurgie/décompression microvasculaire, en deuxième intention après échec d’un traitement par décompression microvasculaire, radiochirurgie ou radiofréquence.

Étude Radiochirurgie stéréotaxique Chirurgie

Brisman, 2007 (57) États-Unis Étude prospective 2003–2006

N = 61 Âge moyen : 69 ans 57 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 74 mois Traitement chirurgical antérieur : 21 % Suivi moyen : 412 jours Mesure de la douleur : NP Contrôle de la douleur à 1 an (sans médicament) : 58 % Contrôle de la douleur à 2 ans : 24 % Soulagement de la douleur (avec ou sans médicaments) à 1 an : 75 % Soulagement de la douleur (avec ou sans médicaments) à 2 ans : 48 %

N = 24 Âge moyen : 52 ans 58 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 96 mois Traitement chirurgical antérieur : 38 % Suivi moyen : 325 jours Mesure de la douleur : NP Contrôle de la douleur à 1 an (sans médicament) : 68 % Contrôle de la douleur à 2 ans : 68 % Soulagement de la douleur (avec ou sans médicaments) à 1 an : < 90 % Soulagement de la douleur (avec ou sans médicaments) à 2 ans : 78 %

Aryan et al., 2006 (60) États-Unis Étude prospective 2000–2001

N = 15 Age moyen : 74 ans 60 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 3,9 ans Traitement chirurgical antérieur : 21 % Suivi moyen : 16 mois Mesure de la douleur : échelle verbal sur 4 points Note de la douleur : moyenne 2,4 (faible)

N = 19 Âge moyen : 61 ans 68 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 3 ans Traitement chirurgical antérieur : 38 % Suivi moyen : 18 mois Mesure de la douleur : échelle verbal sur 4 points Contrôle de la douleur : moyenne 3,4 (bon)



Étude Radiochirurgie stéréotaxique Chirurgie

Linskey et al., 2008 (58) États-Unis Étude prospective 1999–2003

N = 44 Âge moyen : 73 ans 57 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 7,5 ans Traitement chirurgical antérieur : 21 % Suivi moyen : 2,9 ans Mesure de la douleur : VAS Contrôle initial de la douleur : 77,3 % Contrôle de la douleur au dernier point : 45,5 % Complications : Céphalées transitoires : 1 cas Nausées post-GKS : 1 cas Paresthésies modérées : 3 patients

N = 36 Âge moyen : 54 ans 61 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 2,6 ans Traitement chirurgical antérieur : 38 % Suivi moyen : 3 ans Mesure de la douleur : VAS Contrôle initial de la douleur : 100 % Contrôle de la douleur au dernier point : 80,6 % Complications : Fuite de LCR : 1 cas Baisse de l’audition + diplopie : 1 cas Paresthésies modérées : 2 patients

Pollock et Schoeberl, 2010 (59) États-Unis Étude prospective 2001–2007

N = 49 Âge moyen : 67 ans 45 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 5,4 ans Traitement chirurgical antérieur : aucun Suivi moyen : 38 mois (sur l’ensemble des 2 groupes) Mesure de la douleur : échelle verbale en 4 points Contrôle initial de la douleur : 67 % excellent Contrôle de la douleur à 1 an : 66 % excellent Contrôle de la douleur à 4 ans : 56 % excellent Rechutes : 14 % Complications : Engourdissement facial ou dysesthésies : 41 % Pas d’autre complication

= 91 explorations de la fosse postérieur, dont 92 % de décompressions microvasculaires Age moyen : 58 ans 59 % de femmes Ancienneté médiane de la NT : 6,8 ans Traitement chirurgical antérieur : aucun Suivi moyen : 38 mois (sur l’ensemble des 2 groupes) Mesure de la douleur : échelle verbale en 4 points Contrôle initial de la douleur : 96 % excellent Contrôle de la douleur à 1 an : 84 % excellent Contrôle de la douleur à 4 ans : 77 % excellent Rechutes : 18 % Complications : Engourdissement facial ou dysesthésies : 21 % Fuite de LCR : 3 cas Baisse de l’audition : 2 cas Infection : 1 cas Pneumonie : 1 cas Thrombose veineuse : 1 cas

V.2.2 Radiochirurgie versus injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée Une étude rétrospective non comparative, compare le traitement par radiochirurgie à l’injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée. La radiochirurgie permet un contrôle de la douleur de 92 % au dernier point, contre 86 % avec l’injection rétrogassérienne de glycérol (p = 0,07). Le taux de rechutes est respectivement de 41 % et 53 % pour la radiochirurgie et l’injection rétrogassérienne de glycérol, mais le soulagement de la douleur est moins rapide pour la radiochirurgie, 3 semaines, contre 24 heures pour l’injection rétrogassérienne de glycérol (61).



Tableau 10. Comparaison radiochirurgie/injection percutanée de glycérol.

Étude Radiochirurgie stéréotaxique Injection percut anée de glycérol

Henson et al., 2005 (61) États-Unis Étude rétrospective 1994–2002

N = 63 patients évaluables sur 109 traités Âge moyen : 70 ans 56 % de femmes Ancienneté de la NT : 7 ans Traitement antérieur (autre que médicaments) : 37 % Suivi moyen : 29 mois Mesure de la douleur : BPS Contrôle de la douleur après traitement : 92 % Délai médian de soulagement de la douleur : 3 semaines Contrôle de la douleur au dernier point : 87 % Rechutes : 41 %

N = 36 patients évaluables sur 79 traités Âge moyen : 69 ans 67 % de femmes Ancienneté de la NT : 6 ans Traitement antérieur (autre que médicaments) : 42 % Suivi moyen : 34 mois Mesure de la douleur : BPS Contrôle de la douleur après traitement : 86 % Délai médian de soulagement de la douleur : < 24 heures Contrôle de la douleur au dernier point : 87 % Rechutes : 53 %

V.2.3 Comparaisons de plus de deux techniques

Deux auteurs comparent la radiochirurgie avec plusieurs autres techniques.

Pagni et al. comparent la radiochirurgie aux autres techniques (la thermocoagulation, l’injection percutanée de glycérol et la décompression microvasculaire) dans un article qui mêle des résultats d’une recherche de la littérature non exhaustive, avec une méthodologie non précisée et les résultats d’une série rétrospective italienne de plus de 800 patients traités pour une névralgie du trijumeau, et suivis sur une période de 1 à 32 ans (62). Les auteurs concluent à une moindre efficacité de la radiochirurgie par rapport aux autres techniques en termes de soulagement de la douleur, avec des taux de rechutes du même ordre de grandeur que ceux observés avec la thermocoagulation ou l’injection percutanée de glycérol, mais supérieurs à ceux observés avec la décompression microvasculaire. L’avantage de la radiochirurgie est surtout le plus faible taux d’événements indésirables. Une étude américaine, sur 209 patients, compare dans une étude prospective la probabilité de la nécessité d’un nouveau traitement en fonction de trois types de traitements initiaux : décompression microvasculaire (93 patients), radiofréquence (12 patients) et radiochirurgie (104 patients) (63). Les patients traités par décompression microvasculaire étaient significativement plus jeunes que ceux des deux autres groupes (58 ans, vs 73 ans et 72 ans), mais il n’y avait pas différence de sexe, d’ancienneté de la douleur ni de durée de suivi. La proportion de retraitement est significativement plus faible dans le groupe radiochirurgie : 8,7 % contre 19,4 % dans le groupe décompression microvasculaire et 41,6 % dans le groupe radiofréquence avec une probabilité (p = 0,001). Dans un autre article sur la même série de patients, les auteurs précisent que la radiochirurgie est le traitement qui a le plus de chance d’être le dernier traitement, quel que soit le traitement initial (56). Cette série n’est pas présentée dans le tableau, car elle ne présente pas les résultats en termes de soulagement de la douleur initial et à long terme, ni en termes de complications ; elle ne présente que les taux de rechutes.

VI. PLACE DE L’IICS DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Aucune donnée bibliographie ne permet actuellement de préciser clairement la place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement de la névralgie du trijumeau. Ce traitement



devrait toujours être décidé de manière pluridisciplinaire avec une analyse du bénéfice attendu et des risques des différentes options thérapeutiques (8).

L’évaluation technologique de la radiochirurgie réalisée par l’AETMIS au Québec, en 2002, portait sur 3 études et concluait à un intérêt de la radiochirurgie avec des taux de disparition de la symptomatologie qui varient de 58 à 95,5 % chez des patients ayant majoritairement reçu un traitement chirurgical et/ou médical antérieur (64). En 2004, Lopez et al. ont publié une analyse de la littérature sur 38 études, dont 4 seulement permettaient d’évaluer les taux de diminution de la douleur sur une année, et deux permettaient d’avoir des taux actuariel de soulagement de la douleur (65), avec des soulagements complets à 1 an de 63 à 65 %, à 2 ans de 58 et 59 % et à 3 ans de 55 à 56 %. Cette étude repose sur des études de faible niveau de preuves ; elle décrit néanmoins une efficacité de la radiochirurgie comparable à celles des autres techniques ablatives. Les résultats de la radiochirurgie semblent être meilleurs lorsque le traitement est utilisé en première intention chez des patients ayant une névralgie du trijumeau typique (65), ce qui est déjà souligné dans le rapport de l’AETMIS (64). Cependant, en première intention (en l’absence de chirurgie préalable), la chirurgie de la fosse postérieure et, principalement la décompression microvasculaire, s’avère plus efficace que la radiochirurgie, elle s’accompagne par ailleurs de moins d’effets secondaires de type engourdissement facial, et ne présente significativement pas plus d’autres types d’effets secondaires, alors même que les patients traités sont plus âgés (59). En cas d’échec de la radiochirurgie, la possibilité de procéder à une décompression vasculaire reste maintenue (66).

Analyse des recommandations de l’IRSA

Les recommandations de l’International RadioSurgery Association (IRSA), de 2009, sont une mise à jour de précédentes recommandations datant de 2003 (6). L’objectif de ces recommandations est d’établir un consensus d’experts sur la pratique de la radiochirurgie dans le traitement de la névralgie du trijumeau. La méthode d’élaboration de ces recommandations repose essentiellement sur avis d’experts, sur une analyse de la littérature, et la période de recherche de la littérature s’étend de 1966 à janvier 2009. Cependant, les critères de sélection des articles ainsi que la méthode d’analyse ne sont pas décrits. Les publications utilisées sont uniquement de niveau d’évidence II ou III. Ces recommandations mettent en exergue les résultats de 6 publications récentes entre 2002 et 2008 : 2 avec Gamma Knife, 2 avec Linac, 2 avec CyberKnife, rapportant des taux d’efficacité compris entre 61 et 74,5 % pour le Gamma Knife, 49 et 57 % pour Linac, 50 et 78 % pour CyberKnife, mais avec un taux de complications plus élevé avec le CyberKnife (6).

Les principales recommandations issues de ce travail portent sur 6 points :

- les patients, présentant une névralgie du trijumeau typique chez qui un traitement médicamenteux adéquat n’a pas permis une amélioration, peuvent se voir proposer un traitement par radiochirurgie ; en particulier les patients âgés ou les patients qui présentent des comorbidités ou des risques d’effets secondaires avec des traitements utilisant des méthodes percutanées ;

- la dose optimale doit être comprise en 75 et 90 Gy ;

- cette dose est la même pour les patients traités après échec d’un autre traitement chirurgical ;

- Il n’y a pas d’élément permettant de définir un intervalle de temps de sécurité entre l’intervention chirurgical et la radiochirurgie ;

- après radiochirurgie, un bilan de la douleur doit être effectué à 3 mois, à six mois, puis tous les ans ;



- en cas de rechute ou d’efficacité partielle après radiochirurgie, une seconde séance avec une dose comprise en 50 et 70 Gy peut être administrée après un intervalle de sécurité de 6 mois ;

- la sécurité du Gamma Knife pour délivrer des doses ciblées sur un petit volume est attestée par les données publiées, alors que l’utilisation du CyberKnife est associée à un plus fort taux de complications.

Ces recommandations débouchent sur un algorithme de prise en charge de la névralgie du trijumeau.

Source : International RadioSurgery Association. Stereotactic radiosurgery for patients with intractable typical trigeminal neuralgia who have failed medical management. Harrisburg : IRSA; 2009 (6).

Arbre décisionnel pour le traitement neurochirurgical de la névralgie du trijumeau (Société de neurochirurgie de langue française) (67) La Société de neurochirurgie de langue française a par ailleurs édité, en 2009 (67), un arbre décisionnel pour le traitement neurochirurgical de la névralgie du trijumeau. Il définit sur la base d’un consensus d’experts, les différents critères auxquels doit obéir la décision de traitement :

- le caractère essentiel de la névralgie ;

- l’échec du traitement médicamenteux bien conduit et/ou intolérance à celui-ci.

Dans les centres qui peuvent avoir recours aux différentes variétés de techniques chirurgicales, le consensus selon les situations cliniques est généralement le suivant :

- privilégier chez le patient en bon état général, en première option, la décompression vasculaire microchirurgicale ;

- si la décompression vasculaire microchirurgicale ne paraît pas souhaitable ou si elle n’est pas investie favorablement par le patient, une méthode d’interruption percutanée ou la radiochirurgie peuvent être indiquées ;



- si le patient est âgé et/ou en état général précaire ou chez lequel la névralgie du trijumeau est secondaire à une maladie démyélinisante, une méthode percutanée est préférable. La radiochirurgie peut être une alternative aux méthodes percutanées.

VII. CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DE LA LITTÉRATURE

L’évaluation de l’efficacité et de la sécurité de la radiochirurgie, toutes techniques confondues (Gamma Knife, Linac et CyberKnife) dans le traitement des névralgies du trijumeau, repose sur 41 études (4 338 patients), dont 4 séries prospectives et 37 séries rétrospectives. Il s’agit de séries monocentriques avec des multiples facteurs d’hétérogénéité notamment en ce qui concerne les caractéristiques des patients, la modalité et la durée de suivi, les échelles « mesure de la douleur ». La majorité des études présentent par ailleurs des biais méthodologiques qui ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuves élevé. Le critère d’efficacité est le contrôle de la douleur, il est évalué pour chaque patient par rapport à la douleur avant traitement. Le contrôle de la douleur est le plus souvent défini de manière qualitative (contrôle excellent ou rémission complète, contrôle bon ou rémission partielle. Les outils (échelles) de mesure de la douleur sont différents d’une étude à l’autre. Les résultats présentés dans les études sont exprimés en termes de pourcentage de patients ayant répondu au traitement. La radiochirurgie par Gamma Knife est la technique la plus documentée avec 28 études (3 815 patients), la radiochirurgie par CyberKnife est décrite dans 6 études (251 patients) et la radiochirurgie par Linac dans 3 études (147 patients). En général et toutes techniques de radiochirurgie confondues, l’efficacité observée varie entre 50 et 97 % de contrôle bon ou excellent, avec des différences entre les études en fonction du recul et des caractéristiques initiales des patients, notamment leurs antécédents de chirurgie. Pour une durée de suivi moyenne compris entre 12 et 76 mois dans les études analysées, on obtient, avec le Gamma Knife, un pourcentage de patients présentant un contrôle excellent ou une rémission complète compris entre de 32 et 92 % ; avec le CyberKnife, il varie de 67 à 90 % et avec le Linac de 49 à 67 %. Quelle que soit la technique, l’efficacité n’est pas immédiate, l’obtention d’un soulagement survient dans un délai médian compris entre 6 jours et 6 mois. Le soulagement n’est pas durable dans le temps, et le taux de rechutes enregistré varie de 5 à 75 %, avec des délais médians variant de 4 à 48 mois. Les taux et les délais médians de rechute sont mal connus, car dépendants de la durée de suivi des patients dans les études. Les facteurs prédictifs de réponse restent mal évalués : l’efficacité augmente avec la dose, mais un compromis doit être trouvé pour ne pas augmenter le risque des complications. La technique de ciblage devrait être adaptée afin de respecter une dose élevée au niveau du plexus triangulaire (80 à 90 Gy) et des doses faibles au niveau du tronc cérébral (< 80 Gy). Certains auteurs observent une meilleure efficacité dans les névralgies trigéminales typiques et une moins bonne dans les névralgies atypiques ou secondaires à une sclérose en plaque. D’autres rapportent une meilleure efficacité en l’absence de traitement chirurgical préalable. Les données en termes de qualité de vie sont très peu rapportées dans les études, seules 3 études décrivent des améliorations significatives sur la majorité des critères (douleur, santé globale, vitalité, fonctionnement social, fonctionnement émotionnel, santé mentale). L’événement indésirable le plus fréquent est l’apparition ou l’aggravation d’un engourdissement facial, dont la fréquence atteint 46 à 76 %, mais il est le plus souvent non gênant. Selon certaines études, cet effet s’observe le plus souvent lorsque le traitement est efficace. D’autres études montrent un risque d’apparition de paresthésies et dysesthésies dans 4 à 66 % des cas. La fréquence de ces complications augmente avec les doses fournies, et dépend également des techniques de ciblage, mais la littérature sur ce sujet est encore peu abondante et, dans la



majorité des études, le degré de sévérité de même que le caractère transitoire ou permanent des complications ne sont pas renseignés. Aucun cas de cancer radio-induit n’est décrit dans la littérature, il est cependant important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir apparaître ce type de tumeur.

Concernant la comparaison des techniques de radiochirurgie, aucune étude n’a été identifiée dans la littérature comparant l’efficacité et la sécurité du Gamma Knife, du CyberKnife et du Linac. Il n’existe par ailleurs aucune étude randomisée comparant de façon rigoureuse les différents traitements de la névralgie du trijumeau. Les quelques études identifiées dans la littérature (radiochirurgie vs décompression microvasculaire et radiochirurgie vs injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée) sont de bas niveau de preuve ; elles comparent les techniques sur des données observationnelles rétrospectives. Il est par conséquent impossible de conclure quant à l’équivalence ou à la supériorité d’une modalité de traitement par rapport à une autre, avec les éléments actuellement disponibles. Concernant la définition de la place de la radiochirurgie dans la stratégie thérapeutique, aucune donnée bibliographie ne permet actuellement de préciser clairement la place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement de la névralgie du trijumeau. Ce traitement doit toujours être décidé de manière pluridisciplinaire, avec une analyse du bénéfice attendu et des risques des différentes options thérapeutiques. Sur la base de l’analyse des documents édités par l’IRSA et par la Société de neurochirurgie de langue française, tous les deux reposant essentiellement sur avis d’experts, il est néanmoins possible de dégager des points communs concernant la décision de traitement interventionnel de la névralgie du trijumeau. Ces points peuvent se résumer comme suit :

- le caractère essentiel de la névralgie du trijumeau de même que l’échec d’un traitement médicamenteux adéquat doivent être avérés avant tout traitement neurochirurgical ;

- si le patient est jeune et en bon état général, il faut privilégier en première option la décompression vasculaire microchirurgicale ;

- si le patient est âgé, ou qu’il présente des comorbidités, ou des risques d’effets secondaires avec les méthodes de traitement percutanés, la radiochirurgie peut être indiquée.



POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

I. CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE

Pour la névralgie du trijumeau, les experts recommandent d'établir une distinction claire entre la névralgie trigéminale essentielle et la névralgie trigéminale symptomatique, consécutive à de nombreuses étiologies. Dans ce dernier cas, le traitement doit donner la priorité à la cause : pathologies vasculaires, tumeurs, etc. Néanmoins, parmi les névralgies trigéminales symptomatiques, une distinction peut être établie entre celles survenant dans un contexte de sclérose en plaques qui présente de nombreuses analogies séméiologiques avec la névralgie trigéminale essentielle, et qui peut justifier de traitements sensiblement identiques (thermolésion percutanée du nerf trijumeau, microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser ou radiochirurgie). Il est par ailleurs important d'établir une distinction claire entre une douleur de type névralgique pouvant éventuellement justifier un geste de neurochirurgie fonctionnelle (décompression vasculaire microchirurgicale, thermolésion percutanée du nerf trijumeau, microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser, radiochirurgie) et une neuropathie trigéminale, signifiant une lésion du nerf trijumeau (post-thermolésion, post-traumatique, postopératoire, post-zostérienne, postAVC, etc.) pour laquelle le recours à l'un des gestes précédents ne se conçoit absolument pas. Si un geste de neurochirurgie fonctionnelle est envisagé dans ce contexte, il s'agit le plus souvent d'une technique de neuromodulation (stimulation du cortex moteur et non pas stimulation médullaire, etc.). Cette distinction diagnostique est établie sur des critères séméiologiques indiscutables, notamment liés aux caractéristiques de la douleur et à l'existence de signes associés (paresthésie, dysesthésie, hypoesthésie, allodynie, hyperalgésie, etc.). Les experts recommandent de se référer au consensus publié en 2008 pour le diagnostic et les différentes modalités de traitement de la névralgie du trijumeau4. La névralgie du trijumeau est une indication qui relève de la neurochirurgie fonctionnelle, et qui requiert un savoir-faire des équipes, particulièrement important dans le choix des techniques de traitement et dans les résultats d’efficacité attendus.

II. CRITÈRES DE JUGEMENT

II.1 Contrôle de la douleur La mesure du contrôle de la douleur n’est pas évidente. La Barrow Neurological pain Scale apparaît comme un bon outil.

II.2 Qualité de vie L’ESI55, initialement développé pour l’évaluation de la qualité de vie chez les patients opérés d’épilepsie, a été utilisé dans des séries historiques d’évaluation de la radiochirurgie dans la

4 American Academy of Neurology Society, European Federation of Neurological Societies, Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71(15):1183-90.



névralgie faciale, mais il existe aujourd’hui des échelles spécifiquement élaborées pour l’évaluation de la qualité de vie chez les patients douloureux (il existe aujourd’hui des échelles en anglais et en français qui évaluent la qualité de vie). L’évaluation de la qualité de vie est intéressante, mais les experts soulignent que l’amélioration de la qualité de vie peut être autant liée à l’efficacité du traitement chirurgical ou radiochirurgical qu’à l’arrêt des traitements médicamenteux qui sont souvent très mal supportés.

III. DIFFÉRENTES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES

À l'heure actuelle, les principales techniques proposées dans un contexte de névralgie trigéminale essentielle sont : la décompression vasculaire microchirurgicale (gold standard), la thermolésion percutanée du nerf trijumeau, la microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser, l'injection rétrogassérienne de glycérol et la radiochirurgie stéréotaxique (Gamma knife ou Linac). Dans tous les cas, l’objectif du traitement dans la névralgie du trijumeau est de vivre « sans médicaments et sans douleur ». Le choix thérapeutique repose selon les experts du GT sur plusieurs paramètres, mais doit surtout tenir compte de l'âge du patient, de la topographie des douleurs, de l'intensité et de la fréquence des douleurs. Ainsi, si l'on se situe dans un contexte d'état de mal névralgique, il paraît préférable d'envisager soit une décompression vasculaire microchirurgicale, soit une thermolésion percutanée du nerf trijumeau.

IV. EFFICACITÉ DE LA RADIOCHIRURGIE

De consensus général, la radiochirurgie est actuellement complètement acceptée en France comme traitement de première intention (après échec du traitement médical) pour la névralgie du trijumeau. Elle fait partie, avec la décompression vasculaire microchirugicale, des deux gestes réalisés en priorité dans cette indication. L’un des points faibles de la radiochirurgie, selon les experts, est l’obtention d’un effet antalgique différé sur une période moyenne de 6 semaines à 2 mois. En revanche, l'un de ses avantages essentiels est l’obtention d’un effet antalgique sans créer de perturbation évidente des sensibilités élémentaires, ce qui réduit ainsi de façon majeure le risque de créer une désafférentation sensitive, pouvant aboutir à la constitution de douleurs neuropathiques. À propos des séries de la littérature analysées, présentant des patients ayant eu des retraitements par radiochirurgie, les membres du groupe considèrent que cette attitude témoigne d’une dérive de prise en charge médicale des patients aux États-Unis et en Asie. Ces séries sont critiquables en raison des conflits d’intérêt majeurs dans l’approche thérapeutique, les équipes ont tendance à retraiter avec le même traitement pour finir par montrer une efficacité dans leur propre spécialité. En France, l’attitude habituellement recommandée en cas d’échec de la radiochirurgie est de proposer une autre modalité thérapeutique neurochirurgicale que la radiochirurgie, et de ne retenir celle-ci une seconde fois qu’en cas de contre-indication absolue des autres méthodes.

V. SÉCURITÉ – COMPLICATIONS DE LA RADIOCHIRURGIE

Selon les membres du GT, les complications dépendent beaucoup du savoir-faire et des techniques, du volume irradié, du ciblage. Une dose plus élevée peut être mieux tolérée quand on s’éloigne du tronc cérébral.



Dans les séries publiées dans la littérature, les résultats en termes de complications sont différents selon les techniques, mais les experts notent également des cibles radiochirurgicales différentes :

- avec le Gamma Knife, le choix des auteurs est d’irradier loin du tronc cérébral. Par conséquent, les résultats montrent une réduction du risque neuropathique trigéminal consécutif au traitement ;

- avec le CyberKnife, la toxicité paraît plus importante ;

- avec le Novalis, le taux d’hypoesthésie paraît plus élevé.

Pour pouvoir comparer les complications entre les différentes techniques, il serait important de comparer des séries utilisant la même cible anatomique que les séries Gamma Knife. Cette cible se situe à distance du tronc cérébral, au niveau du nerf trijumeau dans sa composante cisternale, immédiatement en arrière du ganglion de Gasser. Dans ce contexte, l'une des meilleures indications de la radiochirurgie est donc représentée par la névralgie trigéminale essentielle, intéressant le territoire du nerf ophtalmique de Willis. Parmi les complications, les experts considèrent qu’une distinction doit être établie entre une impression transitoire d’engourdissement, là où l’examen clinique n’objective pas de perturbation évidente des sensibilités élémentaires et les cas où le patient se plaint de paresthésies ou de dysesthésies, avec à l’examen clinique une franche hypoesthésie tactile et douloureuse intéressant le territoire du nerf trijumeau. Les dysesthésies sont plus gênantes et se rapprochent de la douleur neuropathique (à type de brûlure) : neuropathie trigéminale post-thérapeutique. Quand on a une douleur neuropathique, le traitement est plutôt médical ou éventuellement par stimulation corticale lorsqu’il s’agit d’une douleur de déafférentation avérée pharmacorésistante. Les hypoesthésies se rapprochent des douleurs de désafférentation et sont très difficiles à traiter.

VI. EFFICACITÉ COMPARÉE DES TECHNIQUES

Dans la littérature analysée, il n’y a pas de séries qui comparent les différentes techniques entre elles et, selon les experts du GT, il semble difficile aujourd’hui de mettre en place des essais comparatifs dans cette indication. En ce qui concerne la radiothérapie stéréotaxique fractionnée, la névralgie du trijumeau n’est pas une indication pour cette modalité de traitement, notamment pour acquérir plus de données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié.

VII. INDICATIONS

Les recommandations de l’IRSA apparaissent obsolètes pour le groupe de travail qui recommande de se référer à un rapport de la Société de neurochirurgie de langue française5. Selon les neurochirurgiens, il existe une sous-estimation de la toxicité des médicaments et de leur impact sur la qualité de vie ainsi qu’une méconnaissance des possibilités de traitements

5 Sindou M, Keravel Y. Arbre décisionnel pour le traitement neurochirurgical de la névralgie du trijumeau. Rapport 2009 de la SNCLF. Neurochirurgie fonctionnelle dans les syndromes d'hyperactivité des nerfs crâniens. Neurochirurgie 2009;55(2):223-5.



par chirurgie et par radiochirurgie. Tout ceci peut être la cause d’une attitude considérée comme trop attentiste avant le passage à une indication chirurgicale. La douleur est d’abord récurrente, avant de devenir chronique, et il vaut mieux éviter de passer à une douleur chronique, car le résultat de la chirurgie risque d’être moins bon. Pour pallier cet état de fait, il faudrait renforcer la formation continue des neurologues et des neurochirurgiens sur ce thème. Le choix thérapeutique repose sur plusieurs paramètres, mais doit surtout tenir compte de l'âge du patient, de la topographie des douleurs, de l'intensité et de la fréquence des douleurs. Ainsi, si l'on se situe dans un contexte d'état de mal névralgique, il paraît préférable d'envisager soit une décompression vasculaire microchirurgicale, soit un geste percutané du nerf trijumeau (soit thermocoagulation, soit microcompression par ballonnet) ; le délai d’action de 2 mois obtenu avec la radiochirurgie reste trop long dans ce cas de figure. De l’avis d’un neurochirurgien, quelle que soit la technique utilisée, le risque de récidive est sensiblement identique, mais, à l'heure actuelle, il semble que le pourcentage de succès obtenu par la radiochirurgie est plus important lorsque ce traitement est proposé en 1re intention plutôt qu'au décours d'autres gestes de neurochirurgie fonctionnelle. L’arbre de décision proposé par les membres du grou pe est le suivant :

S’il s’agit d’une névralgie secondaire :

La priorité doit être donnée au traitement de la cause. Néanmoins, il faut établir une distinction pour la névralgie trigéminale qui évolue dans un contexte de sclérose en plaques. Elle présente de nombreuses similitudes avec la névralgie trigéminale essentielle, les possibilités de neurochirurgie fonctionnelle sont identiques, à l’exception du recours à la décompression vasculaire microchirurgicale.

S’il s’agit d’une névralgie trigéminale essentielle :

La définition des indications est fonction de l'âge du patient, de la topographie des douleurs et de l'accessibilité au traitement.

- Si le sujet est âgé : la radiochirurgie est proposée en première intention, notamment si la névralgie intéresse le territoire du nerf ophtalmique de Willis.

- Si le sujet est jeune : la décompression vasculaire microchirurgicale et la radiochirurgie entrent en compétition. En cas d’échec de l’une ou l’autre de ces techniques, un geste percutané peut être préconisé si la névralgie trigéminale n’intéresse pas le territoire du nerf ophtalmique de Willis.

Les experts du GT considèrent que si l'on se situe dans un contexte d'état de mal névralgique, il convient de donner la priorité soit à une décompression vasculaire microchirurgicale (notamment si le conflit artère-nerfs est confirmé sur l'IRM), soit à un geste percutané (microcompression ou thermocoagulation) du nerf trijumeau.

VIII. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL

De consensus général, le gold standard actuel est la décompression vasculaire microchirurgicale. C’est encore un challenge de démontrer que la radiochirurgie fait aussi bien sur le long terme.



Mais la radiochirurgie reste néanmoins un traitement accepté en 1re intention qui doit être envisagée dans un contexte multidisciplinaire en tenant compte des facteurs liés au patient. Les experts du GT recommandent de favoriser la prise en charge des patients par des équipes regroupant les compétences techniques et humaines nécessaires à la pratique de toutes les alternatives neurochirurgicales (que sont le débouclage microvasculaire, la radiochirurgie et les gestes percutanés), afin que le choix de la technique soit essentiellement fait en fonction de l’intérêt du patient et de son terrain plutôt que la disponibilité de telle ou telle technique ou compétence humaine.



CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES

En s’appuyant sur l’analyse critique des données de la littérature (faible niveau de preuve, comportant des biais importants) et notamment sur la position du groupe de travail, la radiochirurgie stéréotaxique6 apparaît comme une modalité possible de traitement de névralgies du trijumeau essentielles pour lesquelles le traitement médicamenteux bien conduit a été un échec. Dans cette situation clinique, le traitement interventionnel peut également consister en une décompression vasculaire microchirurgicale ou en un traitement percutané. Les éléments à en prendre en compte pour choisir entre ces différentes modalités sont principalement les caractéristiques du patient et de la douleur :

- si le sujet est âgé (pour lequel la décompression vasculaire microchirurgicale est peu pratiquée), la radiochirurgie est préférentiellement proposée si la névralgie intéresse le territoire du nerf ophtalmique de Willis, ou si le sujet présente des comorbidités, ou des risques d’effets secondaires avec les traitements percutanés ;

- si le sujet est jeune, la radiochirurgie est la modalité à privilégier au même titre que la décompression vasculaire microchirurgicale ;

- dans le cas d’un mal névralgique, la radiochirurgie n’est pas retenue en raison de son efficacité retardée dans le temps.

La radiothérapie peut également s’envisager en deuxième intention, suite à un échec d’une décompression vasculaire microchirurgicale ou d’un traitement percutané. Un second traitement par radiochirurgie suite à l’échec d’un premier n’est pas indiqué, sauf en cas de contre-indication absolue aux autres techniques. Il existe peu des données sur la sécurité à long terme de l’utilisation de cette technique. Un suivi régulier et à long terme des patients traités est recommandé, notamment pour acquérir plus de données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié. Enfin, quel que soit le choix thérapeutique retenu pour traiter une névralgie du trijumeau, il devrait être fait :

- en prenant en compte des caractéristiques du patient (âge, comorbidités, etc.) et de la douleur (topographie, intensité, fréquence, etc.) ;

- dans un cadre multidisciplinaire (notamment neurologues, neurochirurgiens, radiophysiciens, etc.) ;

- dans un centre permettant la réalisation des différentes modalités thérapeutiques (médicamenteuse, décompression vasculaire microchirurgicale, radiochirurgie et techniques percutanées notamment), afin que ce choix ne se fasse par défaut de disponibilité humaine ou technique.

Compte tenu du faible niveau de preuves des études, du caractère rétrospectif de la majorité des études publiées, il est nécessaire de réaliser des études prospectives multicentriques avec un protocole clair, qui définit pour la névralgie du trijumeau les critères d’inclusion des patients, les critères de jugement de l'efficacité, de la sécurité et des coûts, ainsi que les outils spécifiques d’évaluation de l’efficacité.

6 L’autre modalité de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques, la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée, n’est pas envisagée dans la névralgie du trijumeau.



ANNEXES

ANNEXE I : DÉLIBÉRATION DE L’ASN RELATIVE À L’AMÉLI ORATION DE LA RADIOPROTECTION LORS DE L’EXERCICE DE LA RADIOTHÉRA PIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES







ANNEXE II : CR DE RÉUNION D’INFORMATION AVEC LE DEM ANDEUR

Évaluation de la radiothérapie stéréotaxique intrac rânienne

réunion téléphonique du 09 octobre 2009

Objet : Précision de la saisine de l’ASN du 17 juillet 2007

(références ASN ; DEP-DIS-N° 0306-2007).

Représentants de l’ASN : M. Jean-Luc Godet et M. Coffi Megnigbeto. Représentants de la HAS/SEAP : Dr Sun-Hae Lee Robin, Dr Nadia Zeghari-Squalli. En application du principe de justification fixé par l’article L. 1333-1 du Code de la santé publique, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la HAS en juillet 2007 d’une demande dont l’objet était la justification de la radiothérapie stéréotaxique par le système GAMMA KNIFE marque LEKSELL (type PERFEXION) dans les pathologies non cancéreuses. L’ASN confirme sa demande pour les indications non cancéreuses, mais souhaite néanmoins une extension du champ d’évaluation à toutes les techniques de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne (GAMMA KNIFE, accélérateur linéaire dédiés ou adaptés et CyberKnife). L’objet de la saisine est ainsi reformulé : « Justification de la radiothérapie intracrânienne en conditions stéréotaxiques pour le traitement de pathologies non cancéreuses ». Des incidents de surexposition survenus en 2009 dans le domaine de la neurologie interventionnelle ont imposé une nouvelle orientation à la demande formulée en 2007. L’urgence aujourd’hui concerne de façon générale les pathologies non cancéreuses et plus particulièrement les malformations artério-veineuses (MAV), domaine pathologique pour lequel la prise en charge thérapeutique ne semble pas être standardisée. Pour les MAV, l’ASN voudrait une évaluation de l’efficacité comparée des trois modalités de traitement disponibles : l’embolisation par voie endovasculaire (neuroradiologie), la chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique (ou radiothérapie stéréotaxique). Elle souhaite l’élaboration d’un guide d’indications et de recommandations de bonnes pratiques à l’adresse des professionnels. Ce guide pourrait être élaboré conjointement par la HAS et les sociétés savantes concernées. Pour ce sujet, l’ASN adressera prochainement une nouvelle saisine à la HAS. Par ailleurs, les conditions de mise en œuvre de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne et extracrânienne ont fait l’objet d’une saisine du « Groupe d’experts en radioprotection médicale » coordonné par le Pr Gérard, radiothérapeute du centre de Nice. Afin d’éviter une duplication du travail sur ce champ et de pouvoir suivre l’évolution de cette réflexion, la HAS a demandé à assister aux réunions de ce groupe de travail. En résumé :

- la demande initiale a été précisée : efficacité/sécurité et place de la radiothérapie stéréotaxique dans le traitement des pathologies non cancéreuses. Pour ce sujet, un document de cadrage sera finalisé en décembre 2009 ;

- une nouvelle demande sera adressée à la HAS sur la prise en charge médicale des MAV en comparant les différentes technologies disponibles actuellement (radiothérapie stéréotaxique, neuroradiologie interventionnelle et neurochirurgie). Cette demande pourrait être examinée dans le cadre de l’élaboration du programme 2010 en cours ;

- ces deux demandes de l’ASN seront intégrées dans l’accord cadre ASN-HAS.



ANNEXE III : MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RA PPORT D’ÉVALUATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ

L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985), « une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’usage d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse également ses implications sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté prenant en compte les différentes dimensions du sujet.

Analyse critique des données identifiées de la litt érature scientifique

Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation.

Position argumentée de professionnels de santé

Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le sujet et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral, universitaire et non universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts qui a été examinée par la HAS. En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec participation des personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site internet de la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés pouvant avoir un lien avec le sujet évalué sont présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité, indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.) et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Les réunions sont menées d’une manière structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Les comptes-rendus des réunions (discussion et position finale) sont rédigés par la HAS et envoyés aux membres du



groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique.

Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), conclut quant à la validité de la technologie de santé étudiée en précisant, selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son introduction dans le système de soins. La composition du Collège de la HAS et de la CNEDiMTS sont présents sur le site internet de la HAS.



ANNEXE IV : ÉCHELLES DE MESURE DE LA DOULEUR

Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS) C’est la plus utilisée, 17 études l’utilisent seule ou associée à l’échelle Boulder-Stanford pain relief scale, les résultats sont exprimés en mesure transversale de la douleur (21) :

- I : pas de douleur, pas de nécessité de médicament ;

- II : douleur occasionnelle ne nécessitant pas de médicament ;

- IIIa : pas de douleur avec les médicaments ;

- IIIb : douleur contrôlée par les médicaments ;

- IV : douleur insuffisamment contrôlée par les médicaments ;

- V : douleur sévère non soulagée par les médicaments.

Échelle de la douleur de McGill

Cette échelle permet de décrire la typologie de la douleur et son intensité et aussi de décrire son évolution. Elle est utilisée par l’équipe de Jawahar et al. (24), une forme modifiée à 5 catégories associées à l’échelle de McGill est également utilisée dans les études de Longhi et al. et Chen et al. (33,53).

Échelle en 4 catégories

C’est une forme d’expression des résultats en 4 catégories, sans référence à une échelle particulière, elle est utilisée dans 6 études (26,27,31,37,42,44).

Les résultats des traitements par radiochirurgie sont plus souvent formulés en évolution (contrôle) de la douleur :

- excellent : plus de 90 % de soulagement de la douleur sans médicament) ;

- modéré : entre 50 et 90 % de soulagement de la douleur avec utilisation de médicaments à visée antalgique ;

- faible : moins de 50 % de soulagement de la douleur avec utilisation de médicaments à visée antalgique ;

- absence d’effet sur la douleur.

Certaines études (revoir si toutes ou ce que font les autres) ne considèrent que la première catégorie comme un succès.

Classification de Régis

Régis et al. ont proposé une classification en 6 classes en fonction de l’évolution de la douleur (32) :

- I : disparition totale de la névralgie ;

- II : disparition totale de la névralgie avec prise de médicament ;

- III : diminution de 90 % de la fréquence des névralgies ;

- IV : réduction de 50 à 90 % de la névralgie ;

- V : aucune réduction significative de la fréquence de la névralgie ;



- VI : aggravation des douleurs.

Autres classifications

D’autres études ont défini d’autres niveaux d’évolution de la douleur, avec différentes classifications qui semblent sensiblement équivalentes (27,31,37,42,44,54) :

- I ou 0 : échec, moins de 10 % de soulagement de la douleur ou absence de soulagement de la douleur ;

- II ou 1 : résultats faibles : 10 à 50 % de soulagement de la douleur ou soulagement de la douleur < 50 % ;

- III ou 2 : bons résultats : 50 % ou plus de soulagement de la douleur ou soulagement de la douleur ≥ 50 % ;

- IV ou 3 : excellents résultats : absence de douleur sans nécessité de médicament ou contrôle complet de la douleur.

Échelle visuelle analogique (VAS)

Cette échelle est utilisée dans 2 études (15,55), les résultats sont évalués à partir d’une mesure transversale de la douleur après traitement, sur une échelle visuelle analogique (VAS) :

- 1 : réponse complète : pas de douleur ;

- 2 : réponse majeure : score < = 3/10 ;

- 3 : réponse mineure : score > 3 et < = 7/10 ;

- 4 : pas de réponse : score > 7/10.

Échelle Boulder-Stanford pain relief scale

Elle est particulièrement utilisée dans les séries évaluant le CyberKnife, cette échelle est souvent associée à la Barrow Neurological Institute facial hypesthesia scale pour évaluer les complications de types engourdissement ou paresthésies (48-50,52). La Boulder-Stanford pain relief scale donne des résultats en 4 catégories : excellente, modérée, faible, pas d’effet. De nombreux résultats dans d’autres études utilisent des catégories similaires ou voisines, mais sans référence à l’outil Boulder-Stanford pain relief scale.


Haute Autorité de Santé/SEAP – SEESP/novembre 2011 - 59 -

ANNEXE V : TABLEAUX D’ANALYSE DES ÉTUDES

Tableau 1. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Pays Période d’étude Effectif Caractéristiques des

NT Ttt chir

ant 7 Caractéristiques du

traitement

Durée de suivi (mois)

Perdus de vue

Modalités de suivi Critères d’efficacité Résultats Rechutes

Régis et al.,* 2006 (22)

France (Marseille) Étude prospective

100 7 cas de SEP 42 % Dose max med : 85 Gy (70–90)

Au moins 12 mois 10 patients non évaluables, non inclus

Nb crises QV : Epilepsy surgery inventory scale

83 % sans crise au dernier suivi Nb de crises par mois avant/après GKS : 46,6/0,69 Intensité des crises avant/après GKS sur 10 : 8,5/0,7 Amélioration significative de tous les paramètres de QV (p < 0,001)

34 % Délai médian : 6 mois

Balamucki et al., 2006 (34)

États-Unis (Caroline du Nord) 1999–2004 Étude prospective

236 suivis à long terme sur 326 NT traitées

Névralgie faciale NT essentielles typiques : 67 % NT atypiques : 16 % Douleurs faciales atypiques : 8 % NT secondaires : 8 % Ancienneté med : 5 ans

NR Dose max med : 85 Gy (80–90)

Med : 17 mois (0,7–59)

Questionnaire téléphonique : Soulagement oui/non Degré de soulagement

Contrôle excellent : 44 % Bon contrôle : 12 % Contrôle modéré : 24 % Faible contrôle : 20 %

23 %

Azar et al., 2009 (23)

Iran 2006–2007 Étude prospective

30 sur 35 traités

NT essentielles Ancienneté moyenne : 54 mois

47 % Dose max med : 90 Gy (85–95)

5 exclus : 1 SEP, 3 PdV et 1 ne pouvant pas remplir le questionnaire

QV : SF36 Contrôle excellent (100 %) : 40 % Bon contrôle (90–99 %) : 10 % Contrôle modéré : 33 % Faible contrôle : 17 % Délai médian d'obtention du soulagement : 6 jours Amélioration significative de la QV dans toutes les dimensions, sauf fonctionnement physique et limitation due à un problème physique

NR

7 Chirurgie antérieure




NT Ttt chir


traitement


Perdus de vue


Knafo et al., 2009 (11)

Québec 2004–2006 Étude prospective

67 NT typiques Exclusion NT secondaires

34 % Dose max : 80 Gy Au moins 6 mois Moy : 255 j (174–337)

Douleur QV sur une échelle développée localement

Contrôle excellent : 33 % Bon contrôle : 45 % Contrôle faible : 9 % Pas d'effet : 13 % Amélioration de la QV

NR


Japon 1998–2008 Étude prospective

104 Exclusion d’un patient traité par bloc périphérique 3 mois avant GKS

51 % Dose max : 80–90 Gy

Med : 37 mois (6–121)

Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS)

Résultat initial : Rémission complète : 64 % Bon contrôle : 24 % Au dernier suivi : Rémission complète : 43 % Bon contrôle : 25 %

75 %


États-Unis (Missouri) 1989–2002 Étude rétrospective

73 NT secondaires : 2 cas (SEP)

25 % Dose max med : 87 Gy (76–87)

Med : 14 mois (1–45)

Échelle sur 4 catégories

Rémission complète : 53 % (40 % au dernier suivi) Bon soulagement : 26 % Rémission partielle : 3 % Pas d'effet : 19 %

NR


États-Unis (Louisiane) 2000–2004 Étude rétrospective


NT essentielles 10 % atypiques Ancienneté moyenne : 70 mois

50 % Dose max moy : 80 Gy

Med : 16,5 mois (6–45) Au moins 6 mois pour 68 patients 14 PdV et 2 décès d'autres causes non inclus

McGill SF-36

Rémission complète : 42 % Bon soulagement (partielle satisfaisante) : Échec : 31 % QV augmentée de 90 %

23 % Délai médian de 17 mois


États-Unis (Los Angeles) 1997–2003 Étude rétrospective


SEP : 10 % Ancienneté moyenne : 8,3 ans

32 % Dose max med : 80 Gy

Au moins 12 mois Med : 49 mois (12–70) 23 PdV


Dernier point : Rémission complète : 32 % Bon contrôle : 29 % Faible contrôle : 14 % Pas d'effet : 25 %



République tchèque 1995–2004 Étude rétrospective


NT essentielles 60 % Dose max : 70 ou 80 Gy

Med : 60 mois (12–96)

VAS de 0 à 100 Après 1 session : Rémission complète : 80 % Très bon contrôle : 10 % Bon contrôle : 6 % Échec : 4 % Délai médian d'obtention du soulagement : 3 mois (1 j–13 mois)





NT Ttt chir


traitement


Perdus de vue



États-Unis (Virginie) 1996–2003 Étude rétrospective

136 traités en 1 session sur 151 patients traités en tout

NT essentielles typiques : 90 % NT atypiques ou secondaires : 10 % Ancienneté med : 72 mois

Dose max med : 80 Gy (50-90)

Med : 19 mois (2–96)

Autoquestionnaire à 1 an : Contrôle excellent : 47 % à 2 ans : Contrôle excellent : 45 % à 3 ans : Contrôle excellent : 34 %


Tawk et al., 2005 (27)

États-Unis (New York-Buffalo) 1998–2002 Étude rétrospective

38 NT essentielles typiques Exclusion des NT atypiques ou secondaires Ancienneté med : 6,5 ans (0,3-31)

29 % Dose max : (70–90 Gy)

Med : 24 mois (6–27)


à 3 mois : Contrôle excellent : 44 % Bon contrôle : 26 % Échec : 21 % à 2 ans : Contrôle excellent : 16 % Bon contrôle : 5 % Échec : 50 %

NR




NT atypiques : 15 % SEP : 15 %

33 % Dose max med : (70–99 Gy)

Moy : 8,9 mois Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS)

Rémission complète : 37 % Bon contrôle : 33 %



2 centres : France (Marseille) Belgique (Bruxelles) 1997–2005 Étude rétrospective pour comparer l'efficacité suivant le dosage et la technique

358 (259 de Marseille, 109 de Bruxelles)

NT essentielles Ancienneté moyenne : 9 ans

40 % Comparaison de 3 doses et techniques : < 90 Gy 90 Gy sans plugging 90 Gy avec plugging (Bruxelles uniquement)

Med : 2,5 ans (1–7,5)

Évaluation à 6 semaines, 6 mois, 1 an Échelle de Régis Nombre et intensité des crises

Contrôle excellent : 74 % Bon : 10 % Faible : 16 % Meilleurs résultats dans le groupe 90 Gy avec plugging, mais aussi plus d'EI

Massager et al.,* 2007 (26)

Belgique (Bruxelles) 2000–2004 Étude rétrospective

93 NT secondaires : 14 % 32 % Dose max med : (70–90)

Au moins 6 mois pour 62 patients NT essentielle (6–12)


Chez les 62 NT essentielles suivies au moins 6 mois : Contrôle excellent : 73 % Bon contrôle : 130 % Contrôle modéré : 5 % Faible contrôle : 9 %

NR


Italie (Vérone) 1993–2006 Étude rétrospective

160 NT essentielles Ancienneté moyenne : 96 mois

42 % Dose max med : (75–95)

Au moins 6 mois Moy : 37 mois (6–144)

Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS) modifié + McGill

Rémission complète : 61 % Bon contrôle : 29 % Pas d'effet : 10 %

18 % Délai moyen de 14 mois




NT Ttt chir


traitement


Perdus de vue


Fountas et al., 2007 (29)

États-Unis (Géorgie) 2000–2006 Étude rétrospective

106 NT essentielles 46 % Dose max med : 80 Gy (70–85)

Med : 36 mois (12–72)

NR Sévérité/fréquence

Patients sans atcd chir/avec atcd chir : Contrôle initial excellent : 93 %/86 % Contrôle excellent à 1 an : 82 %/69 % Contrôle excellent à 2 ans : 78 %/63 %

NR


France (Lille) 2004–2006 Étude rétrospective


40 % Dose max med : 85 Gy (75–90)

Moy : 20 mois (6–42)


Rémission complète à 6 mois : 92 % Rémission complète à 1 an : 83 % Rémission complète à 2 ans : 71 % Rémission complète à 3 ans : 62,5 %

NR

Huang et al., 2008 (44)

Taïwan 1999–2005 Étude rétrospective


0 % Dose max med : 79 Gy (60–90) Session répétée pour rechute ou douleur résiduelle chez 20 patients

Moy : 68 mois (32–104)


Après 1 session : Contrôle excellent : 56 % Bon contrôle : 13,5 % Contrôle faible : 8 % Après 1 ou 2 sessions : Contrôle excellent : 68 % Bon contrôle : 15 % Contrôle faible : 8 % Délai médian d'obtention du soulagement : 1 mois (2 j–6 mois)

NR

Kang et al., 2008 (45)


41 inclus/77 NT traitées

NT essentielles Ancienneté moyenne : 58 mois

47 % Dose max med : 84 Gy (70–90)

Moy : 29 mois (3–105)

Échelle sur 3 catégories (absence de douleur, réduction de la douleur, pas de changement)

Contrôle excellent : 56 % Bon contrôle : 13,5 % Faible contrôle : 8 % Délai médian d'obtention du soulagement : 1 mois


Little et al., 2008 (17)

États-Unis (Arizona) 1997–2003 Étude rétrospective

185 NT essentielles Ancienneté moyenne : 9 ans

37 % Dose max med : 80 Gy (70-90)

Analyse sur les patients suivis plus de 4 ans N = 136 Suivi med : 6,3 ans (4–10,5)


Au dernier suivi : Contrôle excellent : 41 % Bon contrôle : 42 % Contrôle faible ou nul : 17 % À 7 ans : Contrôle excellent : 32 % Bon contrôle : 31 %

NR



100 NT essentielles typiques NR Dose max : (80–90 Gy)

Med : 30 mois (3–88)


Résultat initial : Rémission complète : 64 % Bon contrôle : 23 % Résultat au dernier suivi : Rémission complète : 42 % Bon contrôle/26 %

17 %




NT Ttt chir


traitement


Perdus de vue


Régis et al.,* 2009 (32)

France (Marseille) 1992–2005 Étude rétrospective

334 NT typiques Ancienneté med : 74 mois

33 % Dose max med : 85 Gy (70–90)

Au moins 1 an pour 262 patients

Échelle de Régis Rémission complète initiale : 89 % Délai médian de rémission : 15 j





NT essentielles Exclusion de 7 atypiques Ancienneté moyenne : 57 mois

33 % Dose max med : 75 Gy (70–80)

Med : 5,6 ans (13–115 mois). Au moins 6 mois pour 68 patients10 PdV non inclus


Dernier point : Rémission complète : 64 % Bon contrôle : 5 % Faible contrôle : 12 % Pas d'effet : 19 % Délai médian d'obtention du soulagement : 2 sem (0–12)

NR

Han et al., 2009 (19)



NT essentielles typiques Ancienneté moyenne : 7,7 ans

22 % Dose max med : 80 Gy (75–80)

Moy : 58 mois (16–107) 2 PdV


Meilleur résultat : Rémission complète : 52 % Bon contrôle : 7 % Contrôle modéré : 18 % Faible contrôle : 12 %

52 %

Hayashi, 2009 (46)


150 inclus (suivis à 2 ans) sur 270 traités

NT essentielles NR Max : 90 Gy Au moins 2 ans Amélioration de la douleur sur échelle de 0 à 100 %

Rémission complète : 77 % Rémission incomplète : 20 % Délai moyen de rémission : 28 j (1–90)



États-Unis (Pittsburgh) 1992–2007 Étude rétrospective

503 Ancienneté médiane : 84 mois (3–444)

43 % Dose max med : 80 Gy (60–90)

Med : 2 ans (3–156 mois) 107 patients avec suivi > 5 ans

BNIPS Contrôle significatif de la douleur (I à IIIa) : à 1 an : 73 % à 2 ans : 65 % à 5 ans :41 % à 10 ans : 30 %



Pays-Bas 2002–2009 Étude rétrospective

365 NT essentielles typiques : 78 % NT secondaires : 14 % T atypiques : 7 %

46 % Dose max : 80 Gy 79 patients ont eu 2 sessions

Med : 28 mois (3–85)


Contrôle adéquat de la douleur (i à IIIb) - dans les névralgies typiques : à 1 an : 75 % à 3 ans : 60 % à 5 ans : 58 % - dans les névralgies atypiques : à 1 an : 56 % à 3 ans : 30 % à 5 ans : 20 % Délai médian d'obtention du soulagement : 20 j (1–150)

NR

NR : non renseigné ; * Ces études sont présentées bien que les patients soient vraisemblablement également inclus dans l’étude de Massager (25).



Tableau 2. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) en deux sessions dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Pays Période d’étude Effectif

Caractéristiques des NT

Ttt chir ant8

Caractéristiques du traitement


Perdus de vue Modalités de suivi

Critères d’efficacité Résultats Rechutes

Zhang et al., 2005 (41)


40 sur 45 patients ayant reçu 2 sessions

Patients recevant une 2e session

47 % Dose max à 1re session : 75 Gy Dose max à 2e session : 40 Gy 2e session après en moyenne 17 mois

5 exclus pour manque de suivi

Questionnaire en % de soulagement

Rémission complète : 27,5 % Bon contrôle (rémission presque complète) : 17,5 % Rémission partielle : 20 % Faible contrôle : 35 %

NR

Huang et al., 2006 (42)

Chine (Taïwan) 1999–2004 Étude rétrospective

28 sur 118 patients NT traités

NT essentielles Patients recevant une 2e session Ancienneté med : 5 ans

39 % Dose max à 2e session : (40–76 Gy) Dose totale : 110 à 152 Gy

Suivi med après 2e session : 43 mois (9-67)


Contrôle excellent : 43 % Bon contrôle : 18 % Contrôle modéré : 7 % Faible contrôle : 29 %

NR


Autriche 1994–2006 Étude rétrospective


Patients recevant une 2e session

NR Dose max med : 90 Gy (85–95) 2e session après en moyenne 19 mois

Suivi moyen après 2e session : 5,4 ans (13–142 mois) 1 PdV


Soulagement : 73 % 27 %

Wang et al., 2008 (40)

Chine (Xi'an) 1999–2005 Étude rétrospective


Patients recevant une 2e session 5 % de SEP

62 % Dose max moy à 1re session : 73 Gy (60–80) Dose max à 2e session : 73 Gy (70–75) 2e session après en moyenne 17 mois

Suivi moyen après 2e session : 22 mois (7–41)


Rémission complète : 41 % Bon contrôle : 12 % Contrôle modéré : 32 % Faible contrôle : 15 % Délai médian d'obtention du soulagement : 8 sem (1–17)

NR

NR : non renseigné.




Tableau 3. Efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife (GKS) dans le traitement des névralgies atypiques du trijumeau.

Auteur Année

ID Pays

Période d’étude Effectif Caractéristiques des

NT Ttt chir

ant9 Caractéristiques du

traitement


Perdus de vue Modalités de suivi

Critères d’efficacité Résultats Rechutes




NT atypiques 60 % NR Med : 29 mois (3–74)

BNIPS Contrôle excellent : 22 % Bon contrôle (90–99 %) : 50 % Délai médian d'obtention du soulagement : 6 sem (0–24) Amélioration significative de la QV dans toutes les dimensions, sauf fonctionnement physique et limitation due à un problème physique

39 %

9Chirurgie antérieure



Tableau 4. Efficacité de la radiochirurgie par CyberKnife dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Étude Pays

Période d’étude

Effectif Caractéristiques des NT

Ttt chir ant 10



Perdus de vue

Modalités de suivi Critères d’efficacité Contrôle de la douleur Rechutes

Lim et al., 2005 (48)

Multicentrique : 2 centres États-Unis (Stanford et Rocky Mountain) 2002–2004 Étude rétrospective

41 NT essentielles non préalablement traitées par chirurgie Ancienneté moyenne : NR

0 % Dose max med : 78 Gy (71–86) Dose marg med : 65 Gy (60–70) Segment de nerf recevant 79 % de l'isodose : 7,2 mm (5–12)

Au moins 6 mois (6–15)

Boulder-Stanford Pain Scale + Barrow Neurological Institute facial hypesthésia Scale

Contrôle excellent : 88 % Soulagement modéré : 5 % Pas d'effet : 7 % Délai médian d'obtention du soulagement : 7 jours (< 1 jour à 4 mois) Effet à long terme (med : 11 mois) : 78 % de soulagement

16 % délai médian de rechute : 6 mois

Lim et al., 2006 (51)


29 Exclusion des NT atypiques Ancienneté moyenne : 9 ans

48 % Dose max med : 77,9 Gy (71–86) Dose marg med : 66,4 Gy (60–70)

Med : 10 mois Outil NR Contrôle excellent : 90 % Pas d'effet : 10 % Délai médian d'obtention du soulagement : 6 jours

15 % après 4 mois (médiane)

Patil et al., 2007 (49)


7 NT atypiques

NT atypiques Ancienneté moyenne : 3,4 ans

26 % Dose max med : 78 Gy (73,4–80) Dose marg med : 64 Gy (55–66) Longueur de nerf traitée : 6 à 8 mm

Med : 20 mois Boulder-Stanford Pain Scale

Soulagement excellent : 4 patients (sans récurrence sur un suivi moyen de 28 mois) Soulagement faible : 2 patients Pas d'effet : 1 patient L'efficacité est obtenue entre 1 semaine et 4 mois

NR


Multicentrique (États-Unis : 2 centres, Italie) 2002–2005 Étude rétrospective

95 NT essentielles Ancienneté moyenne : 8,4 ans

37 % Dose max med : 75 Gy (50–86) Dose marg med : 60 Gy (40–70) Longueur de nerf traitée med : 6 mm (3–12)

Med : 22 mois (12 à 46)


Contrôle excellent : 67 % Soulagement modéré : 7 % Soulagement faible : 17 % Pas d'effet : 8 % Délai médian d'obtention du soulagement : 14 jours (0,3 jours à 6 mois)

31 %




Étude Pays

Période d’étude


Ttt chir ant 10



Perdus de vue

Modalités de suivi Critères d’efficacité Contrôle de la douleur Rechutes



46 NT essentielles Ancienneté moyenne : NR

24 % Dose max med : 73,5 Gy (71–86) Dose marg med : NR Longueur de nerf traitée moy : 5,8 mm (4–8)

Med : 10,5 mois Aucun perdu de vue


Soulagement observé chez 45 patients/46 Au dernier point : Soulagement excellent : 74 % Soulagement modéré : 13 % Pas d'effet : 13 %

15 %


Italie 2004–2006 Étude prospective

33 NT essentielles non préalablement traitées par chirurgie Ancienneté moyenne : NR

0 % 3 protocoles successifs pour les doses : - max 55 Gy pour les six 1er patients - 65 Gy pour les 10 patients suivants - 75 Gy pour les 17 patients suivants Longueur de nerf traitée : 3–5 mm

Med : 23 mois (9 à 37) 1 perdu de vue à 9 mois 1 décès à 10 mois

Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale + Barrow Neurological Institute facial hypesthésia Scale

Contrôle excellent : 27 % Soulagement modéré : 42 % Soulagement faible : 6 % à 3 mois et 24 % au dernier suivi Délai médian d'obtention du soulagement : 30 jours (1 jour à 6 mois)

33 % délai médian de rechute : 9 mois



Tableau 5. Efficacité de la radiochirurgie par accélérateur Linac dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Auteur Année

ID



Ttt chir ant


Durée de suivi (mois) Perdus de vue



États-Unis (Madison, Wisconsin) 2000–2004 Étude rétrospective

28 patients NT essentielles Ancienneté med : NR

54 % Dose centrale med : 80 Gy Collimateur à 4 mm dans 89 % des cas

Med : 12 mois (1–40) VAS 0 à 10 Réponse complète ou majeure (score < = 3) : 75 % Réponse complète : 16 patients (57 %) Réponse majeure : 5 patients Réponse mineure : 3 patients Pas de réponse : 4 patients Délais médian de soulagement : 1 mois

46 % dans un délai médian de 12 mois


États-Unis (UCLA) 1993–2003 Étude destinée à étudier les modifications du tronc cérébral et du nerf après RCS

37 patients ayant un suivi IRM sur 104 patients traités en tout

NT essentielles : 29 NT secondaire : 5 NT atypiques : 3 Ancienneté médiane : NR

38 % Dose med : 90 Gy (70–90) Collimateur à 5 mm dans 89 % des cas

Med : 15 mois (4–52) Évolution de la douleur de I (pas d'amélioration < 10 %) à IV (absence de douleur sans traitement)

Contrôle excellent : 67 % 16 %

Chen et al., 2008 (53)

États-Unis (Southern California Permanente Medical Group et Kaiser Foundation, LA) période NR (2 ans)

83 patients traités, 82 inclus

NT essentielles Ancienneté médiane : 6 ans

35 % Dose moyenne : 2 843 cGy (±1 460)

Med : 18 mois 1 perdu de vue immédiatement après le traitement, exclu de l'analyse

Barrow Neurological Institute Pain Intensity Scale (BNIPS) modifié + McGill

Douleur entre I et IIIB : 85 % (70 patients) Douleur = I : 49 % Effet faible : 9 patients Pas d'effet chez 3 patients Délai médian d'obtention du soulagement : 4 semaines

23 %

Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau - Rapport d’évaluation : Tome V


RÉFÉRENCES

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Argoff C, et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review). Neurology 2008;71(15):1183-90. 8. Van Kleef M, van Genderen WE, Narouze S, Nurmikko TJ, van Zundert J, Geurts JW, et al. Trigeminal neuralgia. Pain Pract 2009;9(4):252-9. 9. Hall GC, Carroll D, Mcquay HJ. Primary care incidence and treatment of four neuropathic pain conditions: a descriptive study, 2002-2005. BMC Fam Pract 2008;9:26. 10. Koopman JSHA, Dieleman JP, Huygen FJ, de Mos M, Martin CGM, Sturkenboom MCJM. Incidence of facial pain in the general population. Pain 2009;147(1-3):122-7. 11. Knafo H, Kenny B, Mathieu D. Trigeminal neuralgia: outcomes after gamma knife radiosurgery. Can J Neurol Sci 2009;36(1):78-82. 12. National Institute for Clinical Excellence. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia using the Gamma Knife. Interventional procedure guidance 85. London: NICE; 2004. 13. Ma L, Kwok Y, Chin LS, Yu C, Regine WF. Comparative analyses of linac and Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia treatments. Phys Med Biol 2005;50(22):5217-27. 14. McNatt SA, Yu C, Giannotta SL, Zee CS, Apuzzo ML, Petrovich Z. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2005;56(6):1295-301. 15. Urgosik D, Liscak R, Novotny J, Vymazal J, Vladyka V. Treatment of essential trigeminal neuralgia with gamma knife surgery. J Neurosurg 2005;102(Suppl):29-33. 16. Sheehan J, Pan HC, Stroila M, Steiner L. Gamma knife surgery for trigeminal neuralgia: outcomes and prognostic factors. J Neurosurg 2005;102(3):434-41. 17. Little AS, Shetter AG, Shetter ME, Bay C, Rogers CL. Long-term pain response and quality of life in patients with typical trigeminal neuralgia treated with gamma knife



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