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CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE 6 rue des Cigognes 67000 STRASBOURG MAI 2017 RAPPORT DE CERTIFICATION

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CENTRE AUTONOMED'ENDOSCOPIE DIGESTIVE

AMBULATOIRE

6 rue des Cigognes 67000 STRASBOURG

MAI 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

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SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

13GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

16DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

23DOSSIER PATIENT

26MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017 1

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :    -   l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de        la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;   -   les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés       essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :      •   des thématiques communes à tous les établissements de santé ;      •  des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de          l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a          eu connaissance.

      •   et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les        thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles        recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

4 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la          HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

5CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 670013317CENTRE AUTONOME

ENDOSCOPIE DIGESTIVEAMBULATOIRE

6 rue des cigognes67000 Strasbourg

Etablissement de santé 670013325CENTRE AUTONOME

D'ENDOSCOPIE DIGESTIVEAMBULATOIRE

6 rue des cigognes 67000 Strasbourg

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de places d'hospitalisationpartielle

MCO Médecine 3

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région

6 rue des cigognes

67000 Strasbourg

BAS-RHIN / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions

6 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

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PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Endoscopie avisée

thérapeutique

/ / Simple MCO/

8 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

10 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité et sécurité des soins du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire est intégrée dansle projet d’établissement 2016 – 2020 et s’articule autour des axes suivants : la qualité et la sécurité des soins, laprise en charge des patients, l’analyse des événements indésirables, l’amélioration de la qualité de vie au travail desprofessionnels et le développement durable. Cette politique se décline dans un programme global d’action annuel,Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS) dont les modalités de mises en œuvresont définies (les responsables sont identifiés et les actions sont assorties d’une échéance). Cependant, leprogramme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins ne prend pas en compte l’ensemble deséléments attendus (actions du CQ, actions déterminées suite aux résultats des EPP, des différentes évaluations,des CREX, des RMM…). La politique qualité et sécurité des soins ainsi que le programme d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins ont été validés par les différentes instances de l’établissement dont notamment laCommission Médicale d’Etablissement (CME) et la Commission de Relations avec les Usagers (CRU) et présentésà l’ensemble des professionnels.

ORGANISATION INTERNE

La Commission Médicale d’Etablissement (CME) est l’instance décisionnelle de la politique qualité et sécurité dessoins de l’établissement. Elle regroupe l’ensemble des médecins de la structure ainsi que la responsableadministrative et responsable qualité. Le management du Centre d’endoscopie s’appuie sur 14 comités pilotéschacun par au moins un des médecins du centre et regroupant l’ensemble des professionnels. La coordination desdifférentes composantes de la politique qualité et gestion des risques est assurée au sein de la CME qui se réunitune fois par mois. Les Représentants des Usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politiqued’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de la CRU. Les rôles et les responsabilités enmatière de qualité et gestion des risques sont définis et formalisés au travers notamment du règlement intérieur del’établissement. L’élaboration du compte qualité a été réalisée en associant et en mobilisant tous les professionnelsde l’établissement aussi bien médicaux, paramédicaux qu’administratifs. La démarche d’évaluation des risques àpriori permis l’identification et la hiérarchisation des risques pour chaque thématique du compte qualité. Des plansd’actions ont été définis. Le dispositif de déclaration et de gestion des événements indésirables est organisé. Lesévénements indésirables graves ou récurrents font l’objet d’une analyse des causes profondes en associant lesprofessionnels concernés. L’établissement utilise entre autre la méthode des 5 M pour réaliser ces analyses. DesRMM sont organisées ainsi que des CREX. Par ailleurs, les gastro-entérologues de la structure sont engagés dansle dispositif d’accréditation en équipe. La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) estorganisée. Il existe 3 groupes d’EPP qui associe 9 médecins, 3 infirmières, 3 secrétaires et la responsable qualité.L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée au travers des questionnaires de satisfaction avec uneattention particulière de l’établissement sur le taux de retour. Les questionnaires de satisfaction ainsi que lesverbatim positifs et négatifs font l’objet d’une analyse en lien avec la CRU. Le traitement des plaintes et réclamationsest organisé et partagé au sein de la CRU. Le dispositif de gestion documentaire est organisé et formalisé. Auregard de la politique et du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, l’établissement alloueles ressources nécessaires en temps, en formation ou en matériel. L'établissement mène une politique active deformation favorisant l'acquisition des connaissances et compétences nécessaires au management de la qualité etde la gestion des risques, ainsi par exemple la responsable qualité a été formée à la démarche processus en vue dela préparation de la V2014 et deux jours de formation ont été organisés au sein de l’établissement sur le thème duCompte Qualité et de la méthode du patient traceur.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels sont déclinés dans la structure. Les comptes rendu des différentscomités sont diffusés à tous les professionnels via le journal interne « La Gazette des Cigognes ». L’ensemble desprofessionnels du CAEDA, tant médicaux, paramédicaux qu’administratifs participe à au moins un Comité. Laparticipation de tout nouveau professionnel du Centre à un comité est recherchée dès la fin de sa période de tutorat.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place à partir des déclarationsd’événements indésirables, de la satisfaction du patient ou des résultats d’indicateurs comme le taux de retour desquestionnaires de satisfaction par exemple. Elles sont identifiées par les responsables avec la participation desprofessionnels.

b. Synthèse générale

11CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La responsable qualité apporte l'aide méthodologique nécessaire pour assurer l'accompagnement desprofessionnels et le suivi des actions.La documentation nécessaire (procédures, protocoles, conduites à tenir …).est mise à disposition desprofessionnels en version papier dans des classeurs.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire mettent en œuvre des plans d’actionsde la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les organisations définies pour le fonctionnement et lemanagement interne des processus qualité et gestion des risques (signalement des événements indésirables,gestion documentaire, recueil de la satisfaction des patients...). Le Directeur et la responsable administrative etresponsable qualité s’assurent de la conformité des pratiques au regard des procédures diffusées. Des démarchesd’évaluation des pratiques professionnelles sont réalisées en particulier dans le cadre des démarches d’évaluationspromues par la HAS telles que l’accréditation en équipe. L’analyse des causes profondes des évènementsindésirables graves est réalisée en associant les acteurs et selon la méthodologie validée par l’établissement (RMM,CREX. L’engagement de l’intégralité des professionnels est effectif.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soinssont réalisés en CME tous les mois. Le recueil de la satisfaction des patients et la prise en compte de leurs attentessont effectifs. Une analyse est réalisée par la responsable qualité et communiquée aux professionnels via le journalinterne. L’exploitation des plaintes et réclamations ainsi que l’analyse des événements indésirables contribuent àl’élaboration du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un bilan du Programmed’amélioration de la Qualité et de la sécurité des soins est réalisé annuellement et présenté aux différents comitésde l’établissement.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi de ses indicateurs. Des actions correctives sontmises en œuvre suite aux analyses. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réajusté tous les ans au vue du bilanréalisé. Il est validé par la CME puis diffusé aux professionnels. Les résultats des questionnaires de satisfactionainsi que les résultats des différentes procédures de certification sont affichés dans la salle d’attente à destinationdes patients.

12 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

13CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique de la gestion du risque infectieux du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire deStrasbourg est élaborée sur la base d’une identification de ses besoins et de l’identification de ses risques propres.L’établissement utilise pour élaborer sa politique et son programme d’action les indicateurs réglementaires et lesrésultats de ses propres audits (lavage des mains, surveillance microbiologique de la qualité de la stérilisation desendoscopes, contrôle environnementaux). Cette politique, ses objectifs et les moyens nécessaires pour y parvenirsont définis conjointement par la CME et la direction. Elle se traduit par un programme élaboré par le CLIN. Ceprogramme est présenté et validé en CME, il est intégré et suivi dans le PAQSS institutionnel. Les risques et lesbesoins sont identifiés et priorisés selon une méthodologie définie, et, pour les principaux se retrouvent dans lecompte qualité

ORGANISATION INTERNE

Le président du CLIN est un médecin gastro entérologue, l’EOH est composée d’une infirmière formée aux besoinsd’hygiène de la structure, elle dispose d’un temps dédié. Les rôles et responsabilités de chacun sont établies etdéfinies dans une lettre de mission établie par la direction. La gestion documentaire est organisée (support papier ),elle intègre les procédures actualisées en lien avec cette thématique. De part son activité, endoscopies digestivesdiagnostiques, la structure n’utilise qu'exceptionnellement des antibiotiques (antibioprophylaxie) . Des formations etdes informations sur le risque infectieux sont dispensées par l’EOH aux salariés de la structure.La coordination entre le secteur d’activité et les prestataires externes (laboratoire d’analyse bactériologique,contrôles environnementaux) est organisée et effective.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins le management de la structure organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Elle repose sur une concertation qui favorise l’implication des équipes. La communication sur lesrésultats des indicateurs et des audits réalisés est assuré : communication directe, en CME et par le biais d’une «gazette interne « .

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La structure a identifiée ses ressources en compétence (un médecin gastro entérologue, président du CLIN , tempsdédié d’infirmière en charge spécifiquement de l’hygiène). Du fait de son activité il n’ y a pas de correspondant"antibiotique" de désigné. Les soignants sont formés à l’hygiène des locaux , à la prévention du risque infectieux(en particulier sur le lavage des mains et l’utilisation des solutés hydro alcoolique ) et au risque d’exposition ausang et autres liquide biologiques. La formation des nouveaux arrivants au risque infectieux est organisée sous laforme d’un tutorat, un livret d’information spécifique leur est remis. Des procédures et protocoles actualisés sont àdisposition des salariés et des médecins de la structure. Du matériel adapté est mis a disposition dans le secteurinterventionnel et pour la désinfection des endoscopes.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le centre met en œuvre l’organisation définie en matière de gestion du risque infectieux. Les professionnels deterrain connaissent les procédures et les pratiques liées à ce risque et les appliquent . L’infirmière en charge del’hygiène et le président du CLIN les accompagnent dans la mise en œuvre du plan d’action institutionnel etcoordonnent leurs efforts. Les dispositions relatives à la gestion du risque infectieux sont mise en œuvre pour lesfonctions support (bio nettoyage, circuit des déchets). Le risque ATNC est systématiquement dépisté.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le dispositif de maitrise du risque infectieux est régulièrement évalué sur la base d’indicateurs nationaux (bilan LINréglementaire) et des données issues d’audits et de contrôles internes (hygiène des mains, contrôlesbactériologiques de la désinfection des endoscopes et des laves endoscopes). Le dispositif d’amélioration continuede la qualité pour cette thématique est en place et fonctionnel.

b. Synthèse générale

14 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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Les actions à mener sont identifiées à l’issue des résultats des évaluations menées, elle s’intègrent au tableau debord des EPP de la structure. Elles figurent dans le programme d’amélioration institutionnel et sont versées pourcertaines au compte qualité.Les contrôles de la qualité bactériologique environnementale sont organisés (risque légionnelle). Le recueil desindicateurs QSS est effectif.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le dispositif d’amélioration continue de la qualité pour cette thématique est en place et fonctionnel. Les actions àmener sont identifiées à l’issue des résultats des évaluations menées, elle s’intègrent au tableau de bord des EPPde la structure. Elles figurent dans le programme d’amélioration institutionnel et sont versées pour certaines aucompte qualité. Les résultats obtenus sont diffusés aux salariés et aux médecins oralement, par le biais d’un journalinterne et en CME.

15CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

Page 17: RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE ... · CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017 3. LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DROITS DES PATIENTS

16 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire (CAEDA) en matière de droits des patientsest inscrite dans le projet d’établissement 2016 – 2020 dans le cadre du projet médical et du projet de soins. Elle estportée par l’une des valeurs de l’établissement qui est de proposer des conditions de prise en charge offrantsécurité, compétence et respect des droits des patients. Elle se décline en deux orientations prioritaires : le respectdes droits du patient inscrit dans la charte du patient hospitalisé avec une attention particulière sur l’information, lerespect de l’intimité et de la confidentialité, le confort et la bientraitance. Les objectifs prioritaires ont été définis à lasuite d’une analyse des risques réalisée par l’ensemble des professionnels travaillant dans la structure. Lahiérarchisation des risques a été réalisée en associant les professionnels, notamment les représentants des usagerset la CRU et a permis de définir les actions prioritaires.Les actions prioritaires identifiées ont été réalisées mais ne sont pas formellement intégrées dans le programmed’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du CAEDA.

ORGANISATION INTERNE

Le médecin médiateur et président de la CME, est le pilote de ce processus. Le pilotage est réalisé en lien avec lesmembres de la CRU.Les missions et le fonctionnement de la CRU sont formalisés dans le règlement intérieur de l’établissement. La CRUest opérationnelle et s’est réunit 4 fois en 2015 et 2016. Les représentants des usagers sont impliqués dansl’établissement. Les patients sont informés sur leurs droits et les missions de la CRU via le livret d’accueil et lesdifférents affichages (charte du patient hospitalisé et information sur les missions de la CRU et sa composition ensalle d’attente…). Les professionnels soignants sont sensibilisés au respect des droits des patients lors desréunions du comité des infirmières, les personnels administratifs lors du comité secrétariat/identitovigilance et lesmédecins lors des réunions de la CME. Les locaux de l’établissement permettent d’assurer le respect de la dignité etde l’intimité des patients. Les procédures relatives aux droits des patients sont intégrées au système de gestiondocumentaire papier de l’établissement (accueil d’un patient, information en cas de dommage liés aux soins…).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les actions d’amélioration définies sont mises en œuvre. Le médecin médiateur, président de la CME, et pilote dece processus informe et sensibilise les médecins lors des réunions mensuelle de la CME. La directrice et laresponsable administrative et responsable qualité sensibilisent les professionnels lors des réunions d’infirmières oulors des réunions des secrétariats. Elles s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues dans le fonctionnement quotidien du centre ainsi que par les retours des patients aussi bien oraux qu’écrits(suivi mensuel de la satisfaction des patients, verbatim sur les questionnaires de sortie, plaintes ou réclamations…)et par les résultats des évaluations réalisées (traçabilité de la personne de confiance, respect de l’intimité dupatient). En fonction des résultats, des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, en effectifs et formation sont adaptées aux besoins du CAEDA. Le matériel, leslocaux et les équipements sont conformes et répondent aux besoins des professionnels et des patients (salled’attente, salle de repos, paravents en salle de surveillance post-interventionnelle ….). Les procédures et protocolesactualisés et validés sont mis à disposition des professionnels dans un classeur disponible dans chaque secteur. Ilssont connus des professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels mettent en œuvre les procédures et protocoles établis pour le fonctionnement du centre et laprise en charge du patient.L’accueil du patient est personnalisé tout au long de sa prise en charge. Lors de son arrivée, le patient est accueillipar une secrétaire. Celle-ci s’assure de l’identité du patient, de la complétude du dossier (consentement éclairé,personne à prévenir, personne de confiance, existence de directives anticipées..) et de la présence d’unaccompagnant pour le retour. Le patient est ensuite invité à patienter en salle d’attente où il sera pris en charge parune infirmière ou un médecin anesthésiste en fonction du type d’examen à réaliser. Lors de la consultation initiale lepatient est informé par le gastro-entérologue des modalités de réalisation de l’examen. Sa participation estrecherchée, notamment pour le respect des

b. Synthèse générale

17CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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consignes de préparation à l’examen. La dignité et de l’intimité des patients sont respectées lors de la réalisationdes examens. L’organisation du circuit du patient et les pratiques permettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient : l’information du patient, et de son entourage le cas échéant, sur le résultat del’examen est réalisée de manière systématique par chaque gastro-entérologue dans leur bureau de consultation.Toutes ces étapes de prise en charge ont été confirmées par le patient traceur réalisé. La rédaction d’une charte dela bientraitance a été initiée à l’automne 2016 et sera présentée aux représentants des usagers et validée en CRUen 2017. Depuis sa création, l’établissement n’a pas été confronté à une situation de maltraitance. Si le cas seprésentait, il ferait l’objet d’une réflexion concertée entre les médecins de la structure et le signalement serait réalisédirectement par le gastro-entérologue en charge du patient concerné.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du respect des droits des patients et de leur satisfaction est évaluée en continue par le biais desquestionnaires de satisfaction. L’établissement accorde une grande importance au taux de retour de cesquestionnaires (66% pour le premier semestre 2016) ainsi qu’aux verbatim des patients. Les commentaires négatifsou suggestions (5% des questionnaires pour le premier semestre 2016) sont systématiquement analysés en CRU.Les commentaires élogieux (25% des questionnaires pour le premier semestre 2016) sont communiqués auxéquipes par le biais du journal interne « la gazette des cigognes ». Des évaluations de pratiques ponctuelles sontégalement réalisées, par exemple, en octobre 2016, le respect de l’intimité des patients a fait l’objet d’un auditd’observation un jour donné. Les résultats sont communiqués et analysés en CRU. Les professionnels sontinformés des taux de retour et des résultats de l’analyse des questionnaires de satisfaction par la diffusion decompte-rendu de la CRU dans le journal interne. Un bilan annuel de la CRU est réalisé et communiqué.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les évaluations réalisées conduisent à la mise en œuvre d’actions d’amélioration en lien avec la CRU. Les résultatssont communiqués aux professionnels par le biais du journal interne. Les représentants des usagers sont informéslors des réunions de la CRU. Les résultats des questionnaires de satisfaction sont affichés à destination des patientsdans la salle d’attente.

18 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : -    organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge           diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des           maladies chroniques, des populations spécifiques ; -    structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces           avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux           ; -    évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

PARCOURS DU PATIENT

19CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

Page 21: RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE ... · CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017 3. LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

20 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

Page 22: RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE ... · CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017 3. LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le Centre Autonome d'Endoscopie Digestive de Strasbourg a une activité exclusive d'endoscopie digestiveambulatoire, avec ou sans anesthésie générale. Il développe parallèlement des activités d'explorationsfonctionnelles digestives ( vidéo capsules , manométries ), d 'injection de fer et de traitements anti TNF pour lespatients atteints de Maladies Inflammatoires Intestinales .Il bénéficie d'une autorisation d'éducation thérapeutiquepour ce type de pathologie (10 patients en 2015 ). Cette stratégie est élaborée et développée conformément auprojet d'établissement 2016 – 2020 et tout particulièrement son volet médical. L'activité est construite pour prendreen compte les impératifs de santé publique nationaux et régionaux identifiés pour les pathologies digestives enparticulier la qualité du dépistage du cancer colo rectal, elle s'intègre dans les orientations du Projet Régional deSanté tel que définies par l'ARS Alsace. L'équipe de gastro entérologues est accréditée en tant que telle par l'HAS.La cartographie des risques a été élaborée en prenant en compte les données des certifications antérieures, lesrésultats d'audits sur le parcours et les résultats des analyses des évènements indésirables identifiés.Ces risques sont hiérarchisés selon une méthodologie validée par l'HAS, intégrés au PAQSS et pour certainsfigurent dans le compte qualité. Cette stratégie validée par la CME, est suivie et évaluée à périodicité définie

ORGANISATION INTERNE

Le processus "parcours du patient" est piloté par un médecin gastro entérologue et la responsable qualité , quisuivent ce processus. Leurs missions et leurs rôles sont définis, l'état d'avancement du processus est suivi en CMEsur la base des risques et des besoins identifiés.Le parcours du patient en endoscopie est formalisé pour toutes les étapes de la prise en charge. Au regard decelle ci le Centre a recruté les ressources humaines en effectif et en compétences nécessaires pour assurer sonbon fonctionnement ,qualitatif et quantitatif : huit médecins gastro entérologues , deux médecins anesthésistes, sixinfirmières diplômées d'état , une aide soignante , cinq secrétaires médicales et une responsable administrative /qualité . Un plan de formation adapté aux besoins du Centre est élaboré et suivi pour chaque année. La gestiondocumentaire actualisée est accessible en temps réel, sous forme papier . La gestion des interfaces et des circuitsest facilitée pour faciliter la concertation entre les professionnels internes et externes (correspondants médicaux deville, laboratoire d'anatomopathologie, collaboration avec le CHU et le Groupe Hospitalier Saint Vincent pour l'accèsau plateau technique). Une convention est signée avec le Groupe Hospitalier Saint Vincent voisin, ou travailleégalement une partie des médecins de l'établissement, pour le repli des patients en situation d'urgence(réanimation, prise en charge chirurgicale imprévue). Le Centre ne reçoit pas les urgences, les conduites à tenir enpareilles circonstances ont fait l'objet d'une procédure connue des professionnels. Les appels de la veille et dulendemain n'ont pas étés mis en œuvre : cela ne fait pas partie des recommandations actuelles de la SociétéFrançaise d'Endoscopie Digestive en la matière. Il s'agit ,de plus, de la réalisation d'actes diagnostiques médicaux etnon de " chirurgie ambulatoire". Une réflexion à ce propos est actée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les pilotes du processus "parcours " patient assurent le suivi des bonnes pratiques de prise en charge enendoscopie. La petite taille de l'établissement facilite la participation de tous les professionnels aux réunions defonctionnement. Les professionnels participent activement à la démarche et s'impliquent dans la mise en œuvredes objectifs définis. Les professionnels sont informés de leurs résultats et les actions correctrices nécessaires sontidentifiées en cas de dysfonctionnements.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le Centre Autonome d'Endoscopie Digestive Ambulatoire met en adéquation les ressources humaines qualitativeset quantitatives nécessaires pour la réalisation des activités d'endoscopie programmée. L'établissement disposed'une autorisation d'éducation thérapeutique pour les patients atteints de maladies inflammatoires intestinaleschronique et met à disposition les ressources nécessaires : médecin, diététicienne, infirmière. L'accès auxpersonnes handicapées au centre est assuré : monte fauteuil à l'entrée avec la rue, établissement de plein pied. Lerisque suicidaire est évalué lors des consultations médicales pré interventionnelles (anesthésies, gastroentérologue) et une réflexion adaptée est adoptée en cas de besoin. Les matériels et équipement médicauxnécessaires sont installés dans les locaux aux normes règlementaires. Un chariot d'urgence équipé, scellé,entretenu est à disposition. Les professionnels sont formés aux gestes d'urgence. Les règles de présence médicalesont définies, un

b. Synthèse générale

21CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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système d'astreinte téléphonique est en place, les patients en sont informés.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'organisation et les modalités de la prise en charge ambulatoire, de l'entrée à la sortie, sont connues desprofessionnels et mises en oeuvre. Suite à la consultation médicale initiale il est remis au patient un documentsd'information ad hoc : informations sur l'intervention et sur la prise en charge ambulatoire , date et heure desrendez-vous. A l'admission, la secrétaire d'accueil contrôle la validité du dossier, son exhaustivité (consultationanesthésie faite) et que les formulaires prévus soient renseignés et signés (personne de confiance, à prévenir,consentements). L'identité est vérifiée (Carte Nationale d'Identité), les étiquettes sont émises et le bracelet d'identitéposé.Les conditions de sortie consubstantielles à une prise en charge ambulatoire sont vérifiées (présence d'unaccompagnant). L'accueil par tous les professionnels s'efforce de limiter le stress et de créer un climat deconfiance avec le patient. Le médecin anesthésiste vient chercher personnellement chaque patient en salled'attente. Après l'examen, le patient est surveillé en SSPI puis retourne en salle de repos. Une collation adaptéeest servie. Elle prend en compte les restrictions diverses dont les aliments sans gluten. Les résultats des examensréalisés sont communiqués personnellement au patient en toute confidentialité. Les résultats anatomo-pathologiques lui seront transmis dans le cadre d'une consultation médicale ultérieure. La sortie est signée par legastro-entérologue et l'anesthésiste. Le patient sort avec un accompagnant. Le patient est en possession du compterendu de son examen , des images de l'endoscopie et d'un double du courrier au médecin traitant.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le Centre Autonome d'Endoscopie Digestives Ambulatoire réalise diverses évaluations quantitatives et qualitativessur la base d'outils identifiés (indicateurs règlementaires, tableaux de bord, bilan d’activité). Des audits internes sontmenés (hygiène des mains et utilisation des SHA) suivi des indicateurs QSS nationaux applicables (DAN ). D’autresaudits internes sont menés ,par exemple sur la bientraitance, ou sur la satisfaction du patient. Les fichesd’événements indésirables font systématiquement l'objet d'une analyse avec rétro information au déclarant (CREXpluri professionnel mensuel ). Les médecins suivent la qualité du dépistage des lésions tumorales coliques dans lecadre de leur accréditation personnelle.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration définies mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le Programme d'ActionsQualité Sécurité des Soins.Elles sont communiquées aux médecins et aux salaries de la structure par voie orale ,par l'intermédiaire d'un journalinterne ("La Gazette) et en CME .

22 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DOSSIER PATIENT

23CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire (CAEDA) en matière de dossier des patientsest inscrite dans le projet d’établissement 2016 – 2020 dans le cadre du projet médical et du projet de soins. Cettestratégie s’articule autour de deux objectifs prioritaires : L’amélioration de la tenue et du contenu du dossier dupatient. Elle est basée sur l’analyse réalisée par l’établissement au vue des différentes évaluations réalisées (auditdu dossier patient), des indicateurs Qualité et Sécurité des Soins portant sur le dossier d’anesthésie et desindicateurs Hôpital Numérique ainsi que sur une cartographie des risques. Les actions prioritaires identifiées,notamment celles issues du compte qualité, ont été réalisées mais ne sont pas formellement intégrées dans leprogramme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du CAEDA.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de ce processus est réalisé par le directeur, médecin coordonnateur de la structure ambulatoire etmédecin DIM. Ses missions sont formalisées dans la charte de fonctionnement de la structure ambulatoire. Auregard des besoins et des risques identifiés, l’établissement a mis en place les ressources matérielles, humaines etdocumentaires nécessaires. Des postes informatiques sont disponibles dans les différents secteurs du centred’endoscopie (consultations, accueil..). La formation pour les nouveaux arrivants est réalisée par tutorat pour lesprofessionnels paramédicaux notamment, soit par une formation assurée par le directeur pour les nouveauxmédecins par exemple. Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées au travers différents protocoles(protocole du contenu et des responsabilités du dossier patient, protocole du circuit du dossier, protocole dedemande d’accès du patient à son dossier). Ces documents sont accessibles dans un classeur de protocole danschaque secteur de l’établissement. La gestion du dossier patient est organisée pour permettre l’intégration deséléments papier du dossier (prise en charge anesthésique per-endoscopique et prise en charge en SSPI..) auxéléments informatisés du dossier (consultations du gastro-entérologue, consultations d’anesthésie, check-list…).Les éléments papier du dossier sont scannés pour être intégrés dans le dossier informatisé du patient. Le dossier dupatient et accessible par tous les médecins depuis leur cabinet de consultations situés dans l’établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le directeur sensibilisent les professionnels tant médicaux, paramédicaux, qu’administratifs à la bonne tenue dudossier patient lors des réunions de la CME, des réunions du comité des infirmières ou des réunions du comitésecrétariat-identitovigilance. Le directeur et la responsable qualité s'assurent de la conformité des pratiques detenue des dossiers patients notamment par des audits de dossiers réguliers. Un retour d’information des évaluationsréalisées est réalisé auprès de l’ensemble des professionnels lors des réunions des différents comités ainsi que parle biais de la « Gazette des Cigognes », journal interne de l’établissement. En fonction des résultats, des actionsd’améliorations sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, en effectifs et formation sont adaptées aux besoins. Les professionnels sontformés à l’utilisation du dossier patient informatisé et papier. Les équipements informatiques répondent aux besoinsdes professionnels. Les procédures et protocoles actualisés et validés sont mis à disposition dans des classeursdisponibles dans les différents secteurs de l’établissement. Ils sont connus des professionnels rencontrés.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels médicaux et paramédicaux utilisent les éléments informatisés du dossier patient ainsi que lessupports papier pour assurer la traçabilité de la prise en charge du patient. La traçabilité des éléments constitutifs dela prise en charge du patient est assurée en temps réel dans le dossier du patient ce qui a été confirmé par lepatient traceur. La communication du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en chargese fait en temps réel du fait de l’informatisation pour la partie pré et post examen d’endoscopie et du circuit dupatient pour la partie papier concernant la réalisation de l’examen endoscopique et la prise e en charge en SSPI. Lacommunication avec les correspondants externes est réalisée grâce au compte-rendu qui est remis au patient lorsde l’entretien avec le gastro-entérologue avant son départ de l’établissement et transmis au médecin traitant dupatient. L’accès du patient à son dossier est organisé mais l’établissement n’a à ce jour reçu aucune

b. Synthèse générale

24 CENTRE AUTONOME D'ENDOSCOPIE DIGESTIVE AMBULATOIRE / 670013325 / mai 2017

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demande d’accès à son dossier de la part d’un patient.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure l’évaluation de la gestion du dossier patient au travers des audits réalisés sur la tenue et lacomplétude du dossier patient. Il suit également l’indicateur Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) relatifs au dossierd’anesthésie. Le suivi des demande d’accès d’un patient à son dossier est réalisé en continu et présenté lors desréunions de la CRU

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration définies sont mises en œuvre. Les résultats des évaluations réalisées en interne sur latenue du dossier patient sont présentés lors des réunions du comité infirmier, comité secrétariat et identitovigilanceet de la CME. Les résultats des indicateurs Qualité et Sécurité des Soins font également l'objet d'une présentationen CME. Les résultats sont par ailleurs communiqués aux professionnels de l’établissement par le biais du journalinterne. Les résultats des indicateurs nationaux sont affichés dans la salle d’attente pour informer les usagers.

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie et les objectifs du Centre Autonome Ambulatoire d' Endoscopie Digestives de Strasbourg concernant lemanagement de la prise en charge pharmaceutique ont étés élaborés sur la base d'une identification du contexte,de ses missions et de l’analyse des risques propres : structure mono-disciplinaire de 3 places où se pratiqueuniquement des endoscopies digestives à visée diagnostique, avec ou sans anesthésie générale. Cetteidentification des risques a été réalisée sur la base d'une cartographie des situations à risque liées à cette priseen charge. Les principaux risques sont intégrés et hiérarchisés dans le compte qualité. Cette stratégie, validée parla CME, est déclinée dans un programme d’actions.

ORGANISATION INTERNE

L'organisation du fonctionnement du processus prise en charge de la médicamenteuse du patient est définie et faitl'objet d'une procédure validée par la direction. Au vu de sa taille et de son activité l'établissement n'a pas de PUI nide pharmacien gérant, il s'approvisionne dans une pharmacie de ville voisine avec laquelle il a passé convention. Leresponsable de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est un médecin gastro entérologue, son rôle etses responsabilités sont définis dans une lettre de mission établie par la direction, validée par la CME. La gestionde l'armoire à pharmacie est confiée à deux IDE en charge des commandes, du suivi des stocks et despéremptions. Leur rôle est acté dans une fiche de fonction également validée par la direction du centre. Du fait de laspécificité de l'activité du centre il n' y a pas d'indication d'une validation pharmaceutique des prescriptions, cettepossibilité est néanmoins prévue dans la convention avec la pharmacie qui approvisionne l'établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le pilote de la prise en charge médicamenteuse et les infirmières réfèrentes organisent la déclinaison de ladémarche sur le terrain.Les objectifs et plans d'actions opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle concernantcette thématique.Les IDE sont polyvalentes, elles travaillent à tour de rôle sur les différents postes : bloc, SSPI et salles de repos,elles sensibilisent régulièrement les professionnels sur les risques identifiés. La direction et les IDE réfèrentes enpharmacie s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats (informations directes, journal interne).Le signalement des évènements indésirables identifiés est effectif et les actions correctives nécessaires mises enœuvre.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les règles de gestion, rangement et stockage des médicaments sont respectées en particulier pour lesmédicaments à risque (électrolytes, drogues d'anesthésie et toxiques) avec des armoires fermées dans les sallesd'endoscopie inaccessibles au public. La chaîne du froid est assurée avec une traçabilité quotidienne de latempérature de conservation des produits pharmaceutiques qui le nécessitent. Le dispositif de gestion documentairecomporte les éléments nécessaires à l'information des professionnels sur le bon usage des médicaments.La gestion du traitement personnel est organisé.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs " salles d'endoscopie ", "SSPI" et "hospitalisation ambulatoire "connaissent l’organisation définie etmettent en œuvre les protocoles et procédures établis : analyse médicale unique par les médecins prescripteurs,anesthésistes et gastro entérologues, administration tracée en temps réel par les infirmières et les médecinsanesthésistes sur un support papier. Les circuits définis sont respectés et les interfaces entre secteurs d'activitésont opérationnelles. L'information du patient sur le bon usage des médicaments est réalisée : la préparation coliquelors de la consultation du gastro-entérologue, gestion du traitement personnel, en particulier pour les anticoagulantsou les anti diabétiques, lors de la consultation de l'anesthésiste. Les ordonnances de sortie reprennent explicitementles prescriptions médicamenteuses nécessaires en y intégrant la reprise du traitement initial.

b. Synthèse générale

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C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation du processus repose sur le suivi de l'évolution des consommations en partenariat avec le pharmaciend'officine qui livre l'établissement. Les évènements indésirables sont recueillis et analysés par le biais du systèmeinstitutionnel (CREX mensuel).Le Centre suit les recommandations du CBUM.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le Programme d'Actions QualitéSécurité des Soins institutionnel. La communication des résultats et des actions entreprises est réalisée en CME,par expression directe du fait de la petite taille du Centre et par le biais d'un journal interne.

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’activité d’endoscopie du Centre Autonome d’Endoscopie Digestive Ambulatoire de Strasbourg se composeexclusivement d’actes d’endoscopie digestives, hautes ou basses, à visée diagnostique réalisés en ambulatoireavec ou sans anesthésie générale .Elle se déroule sur deux salles équipées, dont une ou les examens sont réalisés sous anesthésie générale. La sallede surveillance post interventionnelle se compose de 4 postes équipés de matériel adéquat. La surveillance despatients est assurée par du personnel soignant , infirmier , formées à cette activité. L’établissement a organisé sapolitique de gestion de son secteur d’endoscopie en cohérence avec ses orientations stratégiques dedéveloppement d'une prise en charge ambulatoire. Cette organisation est définie dans une charte spécifique quidécrit l’organisation et le fonctionnement du plateau technique d’endoscopie. Le centre a identifié ses besoins etanalysé ses risques par une approche processus de type parcours patient. Cette analyse a portée sur les processusmanagement, support et interventionnels. Les risques spécifiques liés à cette activité, dont le traitement desendoscopes, sont hiérarchisés au sein d'une cartographie intégrant l’évaluation du niveau de criticité par uneméthodologie définie.

ORGANISATION INTERNE

L ‘activité interventionnelle du centre autonome d’endoscopie digestive ambulatoire de Strasbourg est régulée parune charte de fonctionnement précisant les rôles et responsabilités de chacun des intervenants. Un systèmedocumentaire relatif aux pratiques professionnelles propose des protocoles précisant les modalités de réalisationdes actes : prise en charge des patients, organisation des soins, de la surveillance, traitement des endoscopes. Lesprocessus de gestion des flux (patients, disponibilité des endoscopes, circuit des déchets), de la gestion desressources humaines (présence, astreintes) et des fonctions logistiques (brancardage, réapprovisionnementpharmaceutique) font l’objet de dispositions organisationnelles formalisées. L’organisation de la matério vigilanceest définie tout comme la maintenance préventive et curative. La gestion des pannes est organisée. Les lavesendoscopes sont automatisés et répondent aux besoins de l’activité. Des solutions dégradées en cas de pannepeuvent être mises en œuvre si nécessaires. Le dossier patient en place permet l’enregistrement et lacommunication des informations utiles à la prise en charge et à la continuité et la coordination des soins .

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, l’encadrement mobilise les équipes dans une dynamique de partage desinformations et d’amélioration des pratiques, notamment par la réalisation d’un audit de pratiques professionnelles(audit GREPHH). La participation des professionnels est effective notamment par l'échange d’informations via desactions de communications régulières (journal interne, communication directe du fait de la taille de l’établissement).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les modalités organisationnelles et de transmissions des informations entre le bloc et la salle de surveillance postinterventionnelle sont établies. Les médecins ayant réalisés les endoscopies revoient systématiquement leur patientavant leur sortie et les informent des résultats. Ceux ci, tout comme les médecins traitants, sont destinataires ducompte rendu opératoire . L’établissement dispose de plusieurs documents d’enregistrements des actes de prisesen charge tout au long du processus : ouverture et contrôle des salles d’examens et du matériel d’anesthésie,feuille d’écologie et de suivi des interventions, check-list HAS spécifique, document de suivi de la prise en charge.Les besoins en ressources matérielles sont identifiés incluant la mise en œuvre des mesures de maintenance et derecours en cas de dysfonctionnement ou de panne matérielle.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les circuits des patients, des professionnels, du matériel et des déchets sont en place. Des dispositions relatives àla maîtrise du risque infectieux sont mises en œuvre et contrôlées (bio nettoyage du secteur d’endoscopie,traitement et désinfection des endoscopes, évacuation des déchets et DASRI). Les circuits de gestion des dispositifsmédicaux stériles identifiés sont respectés. La coordination entre les secteurs d’activité est effective et coordonnée.Des dispositions de contrôle de l’organisation (ouverture de salle, check-list, fonctionnement SSPI) sont mises enœuvre et tracées. Le dossier du patient , partiellement informatisé , permet la centralisation des informationsnécessaires pour les différentes étapes de sa prise en charge : consultation spécialisée initiale , consultation d’anesthésie, compte rendu de l’

b. Synthèse générale

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endoscopie (avec photos) , surveillance en SSPI, ordonnances de sortie, traçabilité de la désinfection desendoscopes . Le risque « prion « est recherché systématiquement et archivé.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des actions d’évaluations des pratiques professionnelles sont engagées, la plupart en étape 4 ou 5, des auditsinternes (traçabilité de la stérilisation des endoscopes, tri des déchets, identité -vigilance) et nationaux (auditGREPHH) sont réalisés. Un questionnaire de satisfaction pour la prise en charge dans ce secteur est en place. Sesrésultats sont analysés et exploités et donnent lieux à des actions d'amélioration de la prise en charge. Un CREXinstitutionnel mensuel est en place, il permet d' analyser si nécessaire les événements indésirables survenus dansce secteur.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions identifiées sont suivies, elles sont intégrées au compte qualité et articulées avec le plan d’améliorationde la qualité et sécurité des soins institutionnel (PAQSS). Leur exploitation et leur suivi sont organisés et mis enœuvre. La mesure de l'impact des actions engagée est recherchée. La diffusion des résultats des évaluations et desactions conduites est assurée par un journal interne et par communication directe entre les intervenants comptetenu de la petite taille de la structure.

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