RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE LÉONARD DE VINCI

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE LÉONARD DE VINCI

Route de Cambrai 59187 DECHY

DÉCEMBRE 2018

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

22DROITS DES PATIENTS

27PARCOURS DU PATIENT

33DOSSIER PATIENT

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE LEONARD DE VINCI / 590780094 / décembre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE LEONARD DE VINCI / 590780094 / décembre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE LEONARD DE VINCI / 590780094 / décembre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE LEONARD DE VINCI

Route de cambrai

59187 Dechy

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 590000055 SARL DU PONT SAINT-VAASTRue cambrai

59187 DECHY

Etablissement de santé 590780094 CLINIQUE LEONARD DEVINCI

Route de cambrai59187 Dechy

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Médecine 10 20

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NORD / HAUTS-DE-FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention de coopération « Réanimation, Surveillance continue, Soinsintensifs de cardiologie (USIC) » avec le Centre Hospitalier de DouaiConvention de coopération organisant la prise en charge des patients encancérologie au Centre Léonard de Vinci avec le centre de radiothérapie(SELARL Groupe d’Imagerie Médicale et de Cancérologie du Pont SaintVaast)Convention de collaboration pour les actes de radiodiagnostic des patientshospitalisés au Centre Léonard de Vinci avec la SELARL Grouped’Imagerie Médicale et de Cancérologie du Pont Saint VaastConvention constitutive entre le Centre de Coordination en Cancérologiedu Réseau d’Oncologie de la Zone Artois Plus (3C ROZA+) avec le CentreLéonard de VinciConvention de coopération avec l’Espace Ressource Cancer du


Douaisis (Plateforme Santé Douaisis)Convention de bénévolat avec l’Association Soins Palliatifs du Douaisis(Plateforme Santé Douaisis)Convention de partenariat avec la HAD du DouaisisCentre Hospitalier de Douai, Convention de coopération relative à lapermanence pharmaceutiqueClinique Saint Amé, Pose de Dispositif Intraveineux de Longue Durée(DIVLD) en vue de la réalisation de chimiothérapieCentre Hospitalier de Douai, Convention Financière de Prestation deRestauration et de GardiennageConvention de formation avec le CNAM Pays de la Loire pour la formationet l’encadrement des IDE libérales aux pratiques de chimiothérapieanticancéreuse à domicileConvention avec l’association « Les Blouses Roses » Animation loisirs àl’hôpital

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine - HC Cancer Programmé Simple MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La direction, le médecin gérant et la présidence de la Commission Médicale d’Établissement (CME) ont formaliséleur engagement dans l’élaboration et le suivi de la démarche d’amélioration continue de la qualité, de la gestion desrisques et de la sécurité des soins.

Les priorités sont inscrites dans le projet d’établissement 2015 - 2017 qui précise les valeurs, les principes, lesorientations stratégiques en lien avec le territoire et les moyens et elles sont déclinées sous forme de différentespolitiques et projets (Projet médico soignant, politique d’amélioration du système de management de la prise encharge médicamenteuse, politique ressources humaines et qualité de vie au travail, politique de lutte contre le risqueinfectieux, politique système d’information…) dont aussi un volet spécifique pour la politique d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins. Chaque projet ou politique est décliné en axes prioritaires où pour chaque axesont joints des objectifs opérationnels repris dans un tableau de bord avec pour chaque objectif un plan d’actionavec échéancier structuré et mesurable par des indicateurs de suivi.

Ainsi pour la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 2015 / 2019, 6 axes prioritaires ont étéidentifiés (exemples : mettre en place d'une commission des Évaluations de Pratique Professionnelle et duDéveloppement Professionnel Continu et assurer le dynamisme des démarches mises en œuvre, assurer ladynamique du système de déclaration et d'analyse des évènements indésirables liés aux soins, développer uneapproche "équipe" du management de la qualité et développer la culture de la sécurité des soins…) pour ces 6 axes25 objectifs opérationnels ont été définis.

La stratégie générale de management de la qualité et de la sécurité des soins est définie en lien avec l’analyse desbesoins et la hiérarchisation des risques sous forme d'une cartographie par thématique telle qu’elles sont définiespar la Haute Autorité de Santé. Les cartographies des risques sont faites à partir d’une méthodologie connue etrobuste. Les risques prennent en compte notamment : l’analyse de la conformité à la réglementation, l'analyse desévènements indésirables, le développement d’une culture qualité et sécurité des soins, les indicateurs suivis, lesdysfonctionnements, les risques majeurs et récurrents, la politique de bon usage des produits de santé, lesdispositifs de vigilance, les actions à mettre en place suite à la dernière certification, les Évaluations des PratiquesProfessionnelles (EPP), le recueil et l’exploitation des données relatives à l’évaluation de la satisfaction des usagers,la gestion des plaintes et réclamations…

Les représentants des usagers participent activement à l’élaboration et la mise en œuvre de la politiqued’amélioration qualité et sécurité des soins, notamment dans le cadre de la Commission Des Usagers (CDU) avecune double préoccupation de l’établissement : d’une part être à l’écoute des représentants des usagers et d’autrepart rendre compréhensibles les démarches. De ces cartographies et analyses par thématique un plan d’actionsinstitutionnel a été mis en place sous forme d’un programme d'actions institutionnel, il est présenté annuellementaux instances de l’établissement. Il est décliné en objectifs structurés avec la définition d’actions à réaliser, depilotes, d’échéances et d’un état d’avancement. A partir des hiérarchisations des risques, certains ont été priorisésavec les pilotes et professionnels concernés pour intégrer le compte qualité. Le contenu du compte qualité a étévalidé par les instances de l’établissement.

Le développement de la démarche des EPP est inscrit parmi les axes de travail prioritaires dans la stratégie de lapolitique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Le schéma directeur informatique prend en compte le programme Hôpital Numérique, et le recueil des indicateursidoines (Indicateurs Hôpital Numérique : IHN) est réalisé.

Enfin, l’organisation mise en place par l’établissement permet d’avoir une articulation entre le compte qualité et leprogramme d’actions institutionnel avec : un suivi, une mise à jour à périodicité définie en fonction des thématiquesmais au minimum annuellement et des réévaluations au besoin.

ORGANISATION INTERNE

Le dispositif pour le pilotage du management de la qualité et de la gestion des risques est formalisé. Il comprendd’une part un niveau de gouvernance et de politique institutionnelle avec le Comité de Direction (CODIR) et laprésidence de la Commission Médicale d’Établissement (CME), et d’autre part un niveau de pilotage decoordination, d’animation et de mise en œuvre avec le Comité de Pilotage Chimiothérapie (COPIL CT) et les pilotesde processus (membres du COPIL CT).

b. Synthèse générale


Le COPIL CT avec une réunion mensuelle minimum a pour missions : le suivi de l’activité, le suivi de l’avancementdes projets (en lien avec la démarche qualité et/ou le projet d’établissement), les revues de processus, lacertification, le recueil et le suivi des Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins (IQSS), le Compte-Qualité…

Au-delà de ce pilotage sont en place : une cellule de lecture FEI / CREX (Fiches d’Événements Indésirables /Comité de Retours d’EXpérience), ainsi que d’autres structures opérationnelles comme le Comité de Lutte Contreles Infections Nosocomiales (CLIN), le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), le Comité de Liaison enAlimentation et Nutrition (CLAN), la Commission Des Usagers (CDU), la Commission du Médicament et desDispositifs Médicaux (COMEDIMS), le Comité Éthique, la Cellule traçabilité / Cellule identitovigilance (CIV)…Toutesles structures possèdent un règlement intérieur.

Les rôles et les responsabilités des différents acteurs sont définis et formalisés dans des fiches de poste. A noterque l’établissement a fait le choix d’avoir un équivalent temps plein qualifié à la démarche qualité représenté par leresponsable qualité, ainsi qu'une infirmière avec du temps dédié à la démarche qualité.

La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée conformément à laréglementation (fiche de poste en place), cette fonction est assuré par un des médecins oncologue avec 0,1équivalent temps plein de dédié.

L’organisation et le pilotage des différentes missions sont définis pour : le développement de la démarche del’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), la veille réglementaire, les vigilances sanitaires, la gestion desplaintes et réclamations, la gestion des évènements indésirables, la gestion de crise, la maîtrise du risqueinfectieux...

Enfin l’organisation interne est reprise sous forme d’organigrammes organiques et fonctionnels objectivant : les liensavec les structures et commissions de l’établissement, les interfaces entre les différents comités, commissions,instances dont la CDU ainsi que les liens du Responsable du Système de Management de la Qualité de la prise encharge médicamenteuse (RSMQ : qui est le responsable qualité) et le coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins.

Les besoins en formation initiale et continue des acteurs sont définis, y compris pour les nouveaux arrivants.

L’établissement a validé une procédure de déclaration et de gestion des événements indésirables et dessignalements réglementaires, ainsi que de leurs traitements. Les déclarations se font sur un support dématérialiséavec un outil dédié, les fiches sont réorientées vers le responsable qualité et la cellule de lecture FEI / CREX pourleur hiérarchisation et traitement (analyser rétrospectivement les évènements indésirables déclarés) ; groupepluridisciplinaire de professionnels émanant du COPIL CT qui se réunit au minimum toutes les 2 semaines suivant lenombre de FEI à traiter. A noter que l’établissement a fait le choix d’avoir une dynamique toute particulière pour ladéclaration de certains évènements choisis nommés : « événements indésirables sentinelles ». Un processus dehiérarchisation permet d'identifier les Événements Indésirables (EI) nécessitant une analyse systémique via unComité de Retour d’Expérience (CREX) dont le règlement intérieur est formalisé avec le choix institutionnel d’uneméthodologie d’analyse systémique (causes profondes) connue et reconnue.

Les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont définies et validées. L’établissement s’est doté d’un logiciel de documentation dans lequelsont intégrés l’information sur le management de la qualité, les supports de déclaration des EI, les procéduresidoines.

L’établissement porte la stratégie de la qualité, sécurité à la connaissance de tous en interne par : l’organisation deséances d’information / formation, Intranet, « journées » à thème, le journal interne « Le Codex »...

Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont organisées. L’établissement mobilise les locaux(bureaux, salles de réunions, …), matériels (informatiques, documentations, …) et équipements (logiciels dédiés, …)nécessaires et suffisants pour assurer un pilotage opérationnel.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le Programme d'actions institutionnel fait l’objet d’une déclinaison par les thématiques définies par la Haute Autoritéde Santé, des objectifs de qualité génériques y sont intégrés (qualitatifs et quantitatifs).

Les actions sont reprises sous la forme de plans d’actions qui répondent à l’ensemble des attendus de ce


type de document. Par ailleurs, des actions prioritaires ont été identifiées dans le compte qualité.

Des évaluations périodiques des activités ou des pratiques sont conduites par les responsables et reprises au seind’un programme des évaluations annuelles : audit en juin 2018 par un organisme extérieur pour une visite typeV2014, suivi de nombreux indicateurs à l’aide d’un tableau de bord décliné par thématique, actions d’EPP,évaluation de la satisfaction des usagers, bilan FEI...

Les résultats de ces évaluations sont communiqués aux professionnels et donnent lieu à l’identification d’actionscorrectives au besoin.

Les démarches d’évaluation des risques a priori ont permis : la hiérarchisation des risques par thématique à l’aided’une méthodologie connue et reconnue comme robuste, la détermination des modalités de leur traitement ainsi queleur priorisation dans le Compte Qualité avec les professionnels ad hoc.

La mobilisation des professionnels pour la mise en œuvre opérationnelle de la démarche qualité et l’appropriationd’une culture de sécurité des soins est effective.

Une organisation pour la communication interne est en place et opérationnelle permettant le partage de l’informationascendante et descendante.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources nécessaires à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins sont disponibles.

Des actions de formation sont mises en œuvre : formation à l’utilisation de supports de signalement des évènementsindésirables, formation aux processus de hiérarchisation et d’analyse des causes, formation à l’analyse des risquesa priori, analyser les évènements significatifs... Les formations annuelles démontrent une volonté réelle deprogression et/ou de maintien des connaissances des professionnels.

Des outils d’aide méthodologique et d’accompagnement sont mis à disposition des professionnels : méthoded'analyses des causes racines (ACRES), Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité(AMDEC)...

Des outils de communication interne (intranet, logiciels) sont en place, les résultats des indicateurs et les tableauxde bord sont diffusés à l’ensemble des professionnels. Un dispositif de gestion documentaire est en place.

Les organisations et les documents utiles à la mise en œuvre et à l’évaluation de la démarche d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins sont formalisés et mis à disposition de l’ensemble des professionnels del’établissement : procédures / protocoles mis en place pour maîtriser les risques dans les secteurs d’activités, outilsd’aide méthodologique, documents permettant le recueil des attentes des usagers, plan d’urgence permettant defaire face aux situations de crise (plan blanc), documents permettant de répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, documents permettant d’assurer la gestion des plaintes et réclamations...

La base documentaire est connue des professionnels et utilisée avec une reconnaissance positive de sadématérialisation. Le système de mise à jour des documents de la base documentaire est opérationnel.

Les modalités de coordination permettant d’assurer la mobilisation de toutes les compétences au service de lagestion des risques associés aux soins sont effectives. Les ressources en matériel (dont locaux et équipements)sont disponibles dans les secteurs d'activité.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les démarches de management de la qualité et de gestion des risques sont mises en œuvre et animées auquotidien par les professionnels en charge de la qualité (responsable qualité, coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins…).

Des référents qualité, composés de professionnels paramédicaux et de l’encadrement, assurent la communicationascendante et descendante des informations relatives à la mise en œuvre de la stratégie, du projet qualité et gestiondes risques.

Les professionnels participent aux réunions qualité, ainsi que ponctuellement à différents groupes de travail sur desthématiques liées aux démarches de qualité et gestion des risques : Évaluations des Pratiques Professionnelles,questionnaires de satisfaction, CREX, analyses systémiques, cartographies des risques, élaboration du Programmed'actions institutionnel...

La gestion des évènements indésirables est opérationnelle, les modalités de signalement des évènements


indésirables sont appliquées, le nombre de signalements est d’ailleurs en hausse sur ces dernières années avecune progression constante passant de 108 fiches en 2014 à 206 fiches en 2017 dont 115 qui concernent les EIsentinelles. Plusieurs analyses de causes profondes ont été réalisées en CREX avec actions d’amélioration suivies(9 CREX en 2017 avec 23 analyses systémiques).

Les équipes et l'encadrement de terrain connaissent l’organisation définie en matière de qualité et de sécurité etmettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en soins du patient. Lescircuits d'information sont respectés.

La démarche d’évaluation des risques à priori est opérationnelle.

Les professionnels sont engagés dans les démarches d'EPP, la commission ad hoc est opérationnelle, toutes lesEPP (à fin 2017, une vingtaine en cours, dont 8 sur la pertinence des soins) ont fait l'objet d'une fiche programme.

Le pilotage des thématiques est opérationnel.

Il y a très peu de plaintes et de réclamations depuis plusieurs années. Pour autant, le système de gestion etl’exploitation de celles-ci, impliquent les professionnels et les représentants des usagers. Le système est articuléavec le dispositif de signalement des évènements indésirables, toutes plaintes ou réclamations font l’objet de FEI.

La représentation des usagers au sein de l’établissement est effective. Toutefois, le fonctionnement de la CDU nerépond pas totalement à la réglementation en vigueur. En effet, il est prévu 4 réunions par an, or la commission s’estréunie 3 fois en 2016 (une annulation consécutive à la démission de l’un des représentants des usagers peu avantla mise en place de la Commission des Usagers), 3 fois en 2017 (l’une des réunions a été annulée à la demandedes représentants des usagers et n’a pas été reprogrammée en l’absence de réclamation écrite à traiter). Aumoment de la visite par les experts visiteurs, 3 réunions ont eu lieu, une 4ème réunion est programmée avant la finde l’année, ce que confirment les Représentants des Usagers.

Lors de la visite par les experts visiteurs, il a été constaté d’une part que les professionnels rencontrés connaissentla démarche qualité gestion des risques, les systèmes idoines (FEI, CREX, Compte Qualité, Programme d'actionsinstitutionnel ...) ; et d’autre part ont la préoccupation au quotidien de travailler en équipe. Les visites de terrain ontmontré qu’il existe une stratégie « fructueuse » concourant à impliquer et sensibiliser les professionnels à ladémarche qualité gestion des risques et à la culture qualité.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le fonctionnement du processus est évalué, différents bilans d’activité en lien avec la qualité et la sécurité des soinssont réalisés : bilan annuel de la réalisation des objectifs du programme d'actions institutionnel (nombre d’actionsouvertes sur l’année, nombre d’actions mises en œuvre, nombre d’actions avec échéance dépassée par rapport auxprévisions initiales), évaluation de la gestion documentaire dématérialisée, bilan de la CDU, des enquêtes desatisfaction des usagers et familles, plaintes, réclamations, bilan d’activité de l’ensemble des commissions de laCME, audit externe sur les thématiques en juin 2018...).

Un dispositif d’évaluation du système de management de la qualité gestion des risques institutionnel est en placesous la forme de tableaux de bord : tableau de bord annuel centralisant un certain nombre d’indicateurs sur laqualité et la sécurité des soins avec des indicateurs nationaux : les indicateurs de qualité et sécurité des soins(IQSS), les IHN, des indicateurs pour la lutte contre les infections nosocomiales (LIN), mais aussi : des indicateurslocaux répartis par thématique, un tableau de bord des évaluations annuelles par thématique, le tableau de bord desEPP...

Les tableaux de bord et les résultats sont transmis : aux instances, commissions et sous commissions ad hoc, dansles deux services de soins. Les bilans réalisés permettent de mesurer l’impact des actions en termes de réductiondu niveau de risque et d’amélioration des pratiques et les tableaux de bord permettent de suivre régulièrement laprogression des indicateurs qualité retenus par l’établissement.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS


La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction des différentes évaluations : suivi des indicateurs, politiquequalité gestion des risques, stratégie de développement des EPP, réajustement du programme d'actionsinstitutionnel avec des nouveaux objectifs d’amélioration mesurables et définis.

Les résultats des évaluations et des actions conduites sont diffusés en interne par les faisceaux de communicationexistant et organisés (instances, comités en lien, réunions d’encadrement).

Les résultats des indicateurs nationaux opposables pour l’établissement sont affichés et visibles aux usagers etvisiteurs. L’ensemble des éléments est communiqué aux représentants des usagers via la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux est adaptée au contexte du Centre Léonard de Vinci ets'appuie sur les recommandations en vigueur.

Les principaux axes stratégiques sont déclinés en objectifs opérationnels, intégrés au projet d'établissement2015/2019. Ils sont définis en concertation avec le Comité de Gestion et de Coordination des Risques Associés auxSoins, validés par la direction, la Commission Médicale d’Établissement (CME) et la Commission du Médicament etdes Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS).

Les axes prioritaires sont présentés comme suit :- Renforcer la pertinence de l'antibiothérapie et participer à la politique nationale de prévention de l'antibiorésistance,- Réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs,- Développer la prévention des infections associés aux soins en impliquant les patients et leurs accompagnants,- Maîtriser le risque de contamination par l'environnement.La politique a été définie sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse du risque infectieux propre auparcours du patient en chimiothérapie et hospitalisation complète en s'appuyant sur les résultats des indicateurs,des audits, des analyses des fiches d'événements indésirables.

Au niveau du Compte Qualité, les risques prioritaires sont recensés selon un schéma bien défini (fréquence, gravité,criticité) ; ils sont assortis de niveaux de maîtrise appropriés pour les réduire ce qui oriente la hiérarchisation desplans d'action et mesures correctives. Leur suivi est assuré et intégré au programme d'actions institutionnel.Une cartographie reprend l'ensemble des risques infectieux repérés dans les différents secteurs.La politique et le programme 2018 ont été diffusés et présentés aux professionnels et aux Représentants desUsagers.


Pour la mise en œuvre des actions de maîtrise du risque infectieux, un système de pilotage est en place.Les pilotes de processus sont : le pharmacien gérant également président du Comité de Lutte contre les InfectionsAssociées aux Soins (CLIAS), l'infirmière référente hygiène, le médecin référent antibiothérapie. Les rôles etresponsabilités de chacun des acteurs sont définis dans les fiches de missions et le règlement intérieur del'instance.La CME est informée par le président du CLIAS et le Comité des antibiotiques des plans d'action.Le CLIAS se réunit trois fois par an.

L’Équipe Opérationnelle Hygiène (EOH) est composée de l'infirmière hygiéniste dont le temps dédié varie d'unedemie à une journée par semaine, elle est relayée par des infirmières référentes.

Deux médecins ont validé un diplôme universitaire (DU) antibiothérapie.Le pharmacien gérant a un DU antibiothérapie et un DU hygiène.Le médecin référent antibiotique est inscrit à l'Association Régionale Médicale pour le bon usage des antibiotiques.En termes de maintien des compétences, le calendrier annuel des formations prévoit plusieurs programmes deformation y compris pour les équipes logistiques.Outre les sensibilisations récurrentes en interne, des thématiques choisies sont développées en fonction desnouveaux besoins des professionnels (utilisation de nouveaux produits ou équipements, rappel des précautionscomplémentaires, bonnes pratiques de prescription antibiotique, utilisation des chambres implantables …). Lesnouveaux professionnels bénéficient d’une période d’intégration.

La veille documentaire est organisée et coordonnée par le CLIAS et l'EOH. De nombreuses procédures, actualiséesà périodicité définie, sécurisent le processus.

Les besoins en équipements sont définis et intègrent le matériel de protection des professionnels dans le cadre dela prévention de la transmission soignés/soignants.

Les interfaces en internes sont la commission des Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), la COMEDIMS,le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN), le comité de retour d’expérience (CREX) chimiothérapie.Les interfaces externes sont le Centre d'Appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins



(CPIAS), l'Agence Régionale de Santé (ARS), les différents prestataires (laboratoires d'analyses biologiques, desurveillance environnementale, linge et déchets), le service d'infectiologie du Centre Hospitalier voisin avec lequell’établissement a signé une convention ainsi que les EOH des deux structures ont une convention de partenariatsignée.

Pour la mise en œuvre de la stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux, l’organisation interne prévoit:- La prévention des risques liés à l’environnement comprenant la surveillance des prélèvements environnementaux(eau/air/surface),- L’hygiène des locaux avec l’intervention de l'infirmière hygiéniste, le circuit des déchets et du linge,- Le dispositif de surveillance et de signalement des infections associées aux soins (IAS) en interne avec unsignalement en externe sur l'application nationale de télé-signalement des infections nosocomiales (e-SIN),- Les modalités de gestion de crise en cas de pandémies, intégrées au Plan Blanc de l’établissement,- La consommation des antibiotiques,- La surveillance des Bactérie Multirésistante (BMR), surveillance en réseau, surveillance du taux, avecl'organisation de l’information au patient,- La protection des professionnels dont la surveillance vaccinale en lien avec la médecine du travail,- Le système de déclarations des Accidents d'Exposition au Sang (AES).



Compte tenu des besoins recensés par secteur et des risques identifiés via les diagnostics hygiène réalisés, ladémarche institutionnelle est déclinée dans les services par l'encadrement accompagné de l'infirmière hygiéniste.Les professionnels sont impliqués par le biais des réunions de service, des alertes du logiciel de gestiondocumentaire, des campagnes d'affichage (campagne de vaccination, hygiène des mains, port des bijoux,précautions standards,...).Le service logistique qui assure l'entretien des locaux et des espaces participe aux différentes réunions organiséespar leur responsable.Les professionnels déclarent tout événement indésirable survenu sur le processus.La conformité des pratiques est évaluée tant au niveau des soins que du bionettoyage. Les audits menés permettentd'objectiver la conformité. Des vérifications ponctuelles sont diligentées : hygiène des mains, pertinence de la miseen place des précautions standards ou complémentaires, propreté des chambres, respect des circuits, tri desdéchets, respect de la politique antibiothérapie, ...Un programme de surveillance est assuré, dont les résultats sont communiqués aux professionnels. Selon lesrésultats, des actions correctives sont menées, issues de réflexions collectives entre professionnels.


Les ressources sont adaptées aux besoins de l'établissement.Les professionnels sont formés régulièrement à la prévention du risque infectieux selon le programme établi avecsupports d'information et listes d'émargement. La totalité des formations effectuées sont recensées dans un tableaude bord. Sont concernés les médecins, les paramédicaux, les agents de service hôtelier.Les nouveaux professionnels sont formés aux principes de l'hygiène dès leur arrivée et tutorés.L'infirmière référente hygiène est formée par l'EOH du Centre Hospitalier voisin.

Des formations périodiques sur le bon usage des antibiotiques sont mises en œuvre : réunions COMEDIMS, CME,interventions ponctuelles de pharmaciens en cas de besoin.Les journées nationales : hygiène des mains sont mises en œuvre.L'entretien des locaux est sous la responsabilité conjointe de l'IDE hygiéniste et de la responsable logistique.L'infirmière hygiéniste intervient périodiquement pour former les agents soit à l'utilisation de nouveaux produits soit àde nouveaux équipements.

Les ressources documentaires sont disponibles sur l'intranet de l'établissement.Il existe des procédures pour :- Les fonctions logistiques : bionettoyage des locaux et surfaces, gestion des déchets, gestion du linge, gestion desexcrétas, fiches techniques pour les produits détergents désinfectants ;- Les soins : lavage simple des mains, prévention des infections associées aux gestes invasifs (chambresimplantables), mise en œuvre des précautions standards et complémentaires, prévention de la légionellose... ;- L'antibiothérapie : antibiotiques de première intention et à dispensation contrôlée, actualisation du guide ;- La prévention du risque infectieux en Unité de Reconstitution des Cytotoxiques (URC) ;- La prévention des risques professionnels : AES, port de gants, accident d'exposition à un produit


cytotoxique.

Des "documents type" d'information du patient sont disponibles et remis en cas de besoin.

Les équipements et matériels sont disponibles et adaptés à l'activité.Des chambres seules et des Unités Mobiles de Protection sont mises à disposition en cas de nécessité deprécautions complémentaires. Chaque chambre est équipée de distributeurs de solutions hydroalcooliques.

Les matériels de soins sont sécurisés pour prévenir les AES ; un bilan annuel est réalisé avec la médecine dutravail. Le protocole de prise en soins en urgence ainsi que l'emplacement et la composition du kit AES et du kit"accident d'exposition aux cytotoxiques" sont connus des professionnels.Les agents de service disposent de gants à manchettes longues, de chiffonnettes à usage unique.Pour la gestion des excrétas, un lave bassin est installé et des protections à usage unique sont disponibles.

L'informatique facilite la communication des informations : résultats biologiques, alertes...


Les professionnels concernés connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues.

Les patients porteurs de bactéries résistantes sont repérés et isolés. L'information est relayée aux autres servicesou prestataires.L'information du patient et de son entourage est tracée.

La surveillance des infections est réalisée notamment en URC et en chimiothérapie.

La surveillance des infections à germes résistants aux antibiotiques est gérée avec le Laboratoire de Microbiologieet permet le suivi de l'incidence des bactéries multi-résistantes et hautement résistantes émergentes (BMR / BHRe).

La surveillance environnementale (eau, air, surfaces, dispositifs médicaux...) est effective et programmée àpériodicité définie : mensuelle, trimestrielle et annuelle.

La surveillance de la consommation en antibiotiques est suivie.Le conseil en antibiothérapie est assuré par le médecin référent antibiotique sur appel et dans le cadre de staffs despécialité: COPIL chimiothérapie, CLIAS, CME et COMEDIMS.

Toutefois, la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48ème et la 72ème heure n'est passystématique. En effet, aucune traçabilité n'apparaît sur les 14 dossiers du secteur d'hospitalisation de semaineévalués en 2016. Des actions d'amélioration ont été mises en œuvre. L'ensemble des médecins a été sensibilisé etinformé de la nécessité d'inscrire la réévaluation de l'antibiothérapie dans le dossier. Un système d'alerte a étéconfiguré dans le logiciel dossier patient. Pour autant, en 2018, la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapien'est présente qu'à 50% en hospitalisation de semaine même si, à réception de l'antibiogramme, ce dernier est bienpris en compte pour adapter le traitement antibiotique. Il est à préciser que ces 50% ne concernent qu’un échantillonde 10 patients éligibles sur une période de 4 mois, ces résultats quantitatifs sont donc peu représentatifs et sont liésà la Durée Moyenne de Séjour (DMS) proche de 72 heures (hospitalisation de semaine). L'établissement réfléchit àune solution pour aider les médecins à tracer la réévaluation pour les patients sortis et suivis dans les consultationsmédicales (structure juridique distinctes). Un système d'alerte va être déployé à ces dossiers de consultation. Cetteréflexion s’inscrit dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel qui a vu l’établissement formaliser ces liens avec leservice d’Infectiologie du Centre Hospitalier de Douai (Convention), inscrire le praticien référent Antibiothérapie auréseau ARMEDA, et réaliser une formation de ses praticiens aux bonnes pratiques d’antibiothérapie

C / EVALUER


Le processus est évalué à périodicité définie sur la base des indicateurs nationaux : l'Indicateur Composite desActivités de Lutte contre Infections Nosocomiales (ICALIN), l'Indicateur de Consommation des Solutions Hydro-Alcooliques (ICSHA), l'Indicateur Composite de bon usage des antibiotiques (ICATB), suivi des alertes, suivi desconsommations, suivi des AES, taux de vaccination du personnel contre la grippe.Des audits internes issus des évaluations de pratiques professionnelles sont en place : tri des déchets, réévaluationde l'antibiothérapie et conformité de la prescription, traçabilité des infections sur chambre implantable, hygiène desmains, gestion des excrétas.


Des actions sont mises en place suite aux évaluations des pratiques professionnelles, aux bilans des Fiches designalement des Événements Indésirables (FEI), aux résultats de surveillance environnementale et audits patientstraceurs.

Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des indicateurs permet de mesurer le niveau de maîtrise du risque, l'efficacité des actions mises en œuvre,la conformité des pratiques suivies de mesures correctives.

Les résultats des différentes évaluations conduisent à l'élaboration du bilan annuel et à la révision du programmed'actions institutionnel.

La totalité des résultats est diffusée aux acteurs des secteurs d’activité et aux instances concernées.Ils sont consultables par le public par voie d'affichage.Les Représentants des Usagers sont également informés en Commission Des Usagers (CDU) et reçoivent parcourriel l'ensemble des données.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont identifiées et font l'objet de plans pérennes.Elles portent entre autres sur les pratiques soignantes en matière de mise en place des précautionscomplémentaires, le bionettoyage des locaux, la mise en service d'équipements sécurisés, l'optimisation desprescriptions antibiotiques, la communication inter-établissement et la formation.

Les perspectives d'amélioration pour l'année à venir portent sur :- Le renforcement du partenariat avec l'EOH du Centre Hospitalier voisin ;- La mise en œuvre d'une veille annuelle de la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie ;- La réévaluation des pratiques de manipulation des chambres implantables, d'hygiène des mains et debionettoyage ;- La poursuite de la dynamique de déclaration des évènements indésirables liés aux infections de chambresimplantables et déclarations des infections nosocomiales.

Les objectifs d'amélioration sont communiqués aux professionnels via les comptes rendus des instances, les bilansécrits annuels du CLIAS, les réunions de l'encadrement et de l'infirmière hygiéniste.Les informations destinées aux Usagers sont présentées en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patients encohérence avec son activité. Cette dimension se retrouve au niveau du projet d’établissement 2015/2019 dans sonvolet du projet médico-soignant qui intègre des engagements relatifs à la bientraitance et aux droits des patients quise déclinent en objectifs opérationnels avec plan d’actions.

Une politique est formalisée sous la forme d’une charte : "Promotion de la bientraitance et des droits des patients"formalisée depuis juin 2016 en association avec les Représentants des Usagers (RU) et de la Commissions DesUsagers (CDU), ainsi que du comité éthique. Pour chaque item de la charte, il est décliné en face les engagementsconcrets des unités de soins (chimiothérapie).

Le management s’est saisi des enjeux liés à la bientraitance et au respect des droits des patients, cette thématiqueest intégrée sous la dénomination : « Droits du patient et démarche éthique » au niveau de la cartographie desprocessus.

L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques à l’aide d’une cartographie des risques en impliquantla CDU, le comité éthique et en utilisant les différentes sources de données à sa disposition : l’écoute patient (lesquestionnaires et enquêtes de satisfaction, les plaintes et réclamations écrites), des audits, le bilan de la CDU, lebilan et les analyses des fiches d’événements indésirables, les résultats de la certification V2010, le bilan desRMM/CREX (Revues de Mortalité Morbidité / Comité de Retours d’EXpérience), les résultats des Évaluation desPratiques Professionnelles (EPP), les Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins (IQSS : Personne de confiance /Personne à prévenir), les Indicateur Hôpital Numérique (IHN) en lien… Pour réaliser la cartographie, il a été utiliséune méthodologie connue et robuste, les risques ont été hiérarchisés avec échelles. De ces risques hiérarchisés,ont été priorisés 8 risques pour intégrer le compte qualité, joint à un plan de réduction de ces risques avec 11actions planifiées sur 24 mois.

A noter que la politique définie et validée par les instances s’inscrit dans un objectif de sécurisation de la prise ensoins et se décline dans le Programme d’Actions institutionnel, avec plan actions relatifs aux droits du patientaccompagné d’indicateurs de suivi opérationnels, mais aussi pour chaque action : responsable identifié, calendrierde réalisation, priorisation des actions, clôture de l’action, communication des résultats.

Les mesures permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient sont identifiées. Lesprojets en cours et à venir intègrent le respect de la dignité et de l’intimité du patient.

Au total, les démarches de l’établissement sur la thématique prennent en compte les dimensions : de bientraitance,de dignité, d’intimité, de confidentialité, d’information notamment en cas de dommage lié aux soins, deconsentement et participation, d’accueil et accompagnement de l’entourage, des libertés individuelles et gestion desmesures de restriction de liberté relatives au patient.


Une organisation afin de piloter le processus est définie. Les pilotes représentés par un médecin soins oncologiquesde support et une psychologue, membres du COPIL chimiothérapie et en lien étroit avec la Commission MédicaleÉtablissement (CME), la CDU et le comité éthique.

Les rôles et les responsabilités des pilotes au sein du processus sont identifiés et formalisés dans des fiches demission. Le pilotage s’assure : de la mise en œuvre de la stratégie, du suivi du programme, à veiller à lacommunication des résultats, de même le rôle et les responsabilités des professionnels concernés sont définis dansdes fiches de missions. Les processus indispensables à la mise en œuvre du respect des droits des patients sontidentifiés et formalisés.

La gestion des plaintes est organisée. Les conditions d’hébergement tout particulièrement en chambre doublepermettent le respect de la dignité et de l’intimité des patients, même pour les locaux ambulatoires où par naturel’activité n’est pas "facilitante" pour ce point. Quand cela est possible, le consentement éclairé du patient est recueilliou prévu avec les proches. Des modalités ont été définies pour l’accueil des proches, l’établissement propose desmodalités de restauration et d’hébergement si nécessaire. Des mesures ont été prises pour assurer le respect de laconfidentialité des informations relatives aux patients notamment par : des salles de soins fermées et sécurisées, lagestion des données du dossier patient.



Plusieurs documents ont été formalisés en lien avec les droits des patients et sont disponibles sur le logiciel degestion documentaire institutionnel : « Traitement d’un signalement interne de maltraitance » dernière mise à jour enaoût 2018, « Procédure d’organisation de l’annonce d’un dommage lié au soin » dernière mise à jour en septembre2016, « Protocole de formation des professionnels à l’annonce d’un dommage lié au soin » dernière mise à jour enseptembre 2016, « Protocole de préparation de l’annonce d’un dommage lié au soin » dernière mise à jour enseptembre 2016, « Identification et de rappel de patients potentiellement victimes d’un dommage lié au soin »dernière mise à jour en septembre 2016, et aussi, une fiche technique sur l’écoute active et les modalités relativesaux directives anticipées...

L’information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est prévue et un affichage dans les locaux dedifférentes chartes le rappel, de même par le livret d’accueil. Les chartes sont accessibles via le logiciel de gestiondocumentaire.

Des formations aux professionnels sur les droits des patients, bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, respectdes libertés individuelles sont intégrées au plan de formation institutionnel comme en témoignent les plans deformation 2017 et 2018 : dispositif d’annonce en cancérologie, accompagnement des personnes en soins palliatifs etfin de vie et de leur entourage…

La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour permettre la concertation entre professionnels,notamment en lien avec la CDU et les deux secteurs d’activité, ainsi qu'une articulation cohérente des missions etdes compétences au regard des objectifs identifiés. Les projets de prise en soins au travers les ProjetsPersonnalisés de Soins (PPS) prennent en compte les droits des patients.

Le comité éthique produit des réflexions sur ce point des droits des patients, la participation active des représentantsdes usagers y apporte une dimension aidante. En résumé, au regard des risques identifiés, l'établissement prévoitles ressources humaines (effectifs, formations...), matériels (locaux, équipements...) et documentaires (procédures,protocoles...) nécessaires.

Un plan d’action est retrouvé dans le programme d'actions institutionnel sur : la promotion des droits des patients, lapromotion de la bientraitance, le respect des libertés individuelles.



Les médecins, surveillantes, le pilotage de la thématique organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle enplans d'actions opérationnels et s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Demême, ils vérifient que l’accueil reste personnalisé, et que chacun assure ses missions dans le respect de lapersonne prise en soins. Cette déclinaison repose sur une réelle implication des acteurs de terrain, soutenue par lespilotes du processus, qui font aussi le lien avec la CDU.

En cas de dysfonctionnements, des actions correctives sont identifiées avec la participation des professionnels.

Les résultats sont communiqués aux équipes lors de temps de rencontre définis.

Compte tenu des besoins identifiés, les professionnels administratifs, médicaux et paramédicaux sont impliquésdans la mise en œuvre opérationnelle et transversale du respect des droits du patient.


Les professionnels sont régulièrement formés et/ou sensibilisés au respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient. Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission Des Usagers par letruchement du livret d’accueil, des plaquettes explicatives et des affichages.

Les professionnels bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurs compétences dans ce domaine(bientraitance, droits des usagers, information du patient en cas de dommage lié aux soins, respect des libertésindividuelles). Ils sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient. Desprocédures sont mises à la disposition des patients et l’accès à ces ressources est facilité.

Un dispositif est en place afin d’accueillir au mieux les proches du patient. Les ressources matérielles sontdisponibles. Les équipements permettent de garantir le respect de l’intimité et de la dignité des patients. Les locaux,malgré l’activité ambulatoire pas toujours "facilitante" ont été aménagés afin de garantir ces principes : chambreidentifiée en cas de soins lourds et / ou de fin de vie, paravents fixes et mobiles, matériels d’ergonomie (pour lestransferts, pour les soins d’hygiène et notamment au lit pour


les patients ne pouvant plus être levés), bureau d’examen, aménagement avec du mobilier et décorationsrecherchées pour les parties communes (lieu de détente et d’attente)...

Des professionnels de soutien sont disponibles en interne : 3 médecins formés aux soins de support et soinspalliatifs, psychologue, assistante sociale. L’établissement peut faire appel en externe à un psychiatre et à uneéquipe d’appui en soins palliatifs.

Un espace de réflexion éthique via le comité éthique, composé de professionnels pluridisciplinaires et représentantdes usagers permet d’organiser des réflexions interdisciplinaires autour de situations de soins éthiquement difficiles,et de fait, de faire valoir les droits du patient.

Le dossier patient informatisé met à disposition de nombreux outils afin de respecter les droits des patients pris ensoins, comme le confirme les trois IHN en lien avec cette thématique. Ce dossier, sous le statut du secretprofessionnel partagé, a des accès autorisés tenant compte des fonctions exercées, respectant ainsi laconfidentialité des données.

Les procédures, protocoles et documents relatifs au respect des droits du patient sont disponibles, et connus desprofessionnels. Les modalités de signalement de constat ou de suspicion de maltraitance sont définies et diffusées.


L’organisation et les pratiques professionnelles permettent la mise en œuvre des droits du patient. La confidentialitédes informations relatives au patient est respectée. La mobilisation des équipes pour la prise en compte desquestions de bientraitance et droits des patients est effective : soins réalisés dans le respect de la dignité et del’intimité, actions de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance, conditions d’hébergementpermettant le respect de la dignité et de l’intimité des patients, respect de la confidentialité des informations relativesau patient, accès aux secteurs d’hospitalisation facilités pour l’entourage, accueil et soutien de l’entourage,désignation de la personne de confiance, participation du patient à l’élaboration et à la mise en œuvre de son ProjetPersonnalisé de Soins (PPS), démarche d’information du patient en cas de dommage lié aux soins.

Ainsi : le dossier informatisé nécessite un mot de passe limitant les accès aux personnels habilités ; le patient ou s’ily a lieu son entourage participe à la construction et la mise en œuvre de son PPS ; le recueil du consentementéclairé du patient est mis en œuvre et tracé dans son dossier, de même qu’un refus de soins éventuel ; la réflexionbénéfice-risque relative aux droits des patients fait l’objet d’une concertation au sein de l’équipe soignante maiségalement, par le bais des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) ; des modalités spécifiquesd’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravation de l’état de santé en tenant comptedes facultés de compréhension et de discernement du patient.

Lors des visites de terrain, il a été constaté que : les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre dela stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patients sont connues ; les soins y compris les soinsd’hygiène en chambre double (toilette, recueil des selles et des urines...) sont réalisés dans le respect de la dignitéet de l’intimité des patients ; l’entourage des patients bénéficie d’un accueil personnalisé et de soutien dans lessituations qui le nécessitent ; les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservationdes directives anticipées, sont mises en œuvre et tracées. Citons toute une réflexion qui est réalisée autour desLimitations et / ou Arrêt des Thérapeutiques Actives (LATA), où il a pu être constaté toute l’approche et lapréoccupation des professionnels rencontrés autour de ce sujet. Il est mis en place des soins de confort, dans cemoment particulier de la fin de vie, et pour ces prises en soins palliatives dans la phase ultime de la fin de vie, avecune recherche le plus en amont possible des directives anticipés, en essayant d’en être le plus possible dépositaire.

La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient et / ou de son entourage concernant lesrestrictions de liberté, font l’objet d’une concertation de l’équipe soignante, intégrée et tracée dans le PPS, avectoujours la préoccupation d’éviter la contention ; si c’est inévitable, une balance bénéfice risque lors de laprescription médicale initiale est tracée et ensuite elle est réévaluée à périodicité définie (tous les jours). Lesbarrières de lit ont été identifiées comme contention.

Au total au travers les visites de terrains et les différentes rencontres de professionnels par les experts visiteurs, il apu être apprécié le travail en équipe.

C / EVALUER


L’établissement via la structure de pilotage assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de sesactions d'amélioration en fonction des résultats des évaluations antérieures.


Les évaluations sont nombreuses et en cohérence avec l’activité et les résultats antérieurs, elles sont reprises sousforme d’un tableau de bord annuel des actions à mener pour l’année et ce pour chaque thématique, dont lathématique droits des patients.

De même, le pilotage du suivi des indicateurs est effectif avec un tableau de bord annuel qui recense les indicateurspar thématique qui font l'objet d’un suivi. Pour exemples : deux démarches d’Évaluation des PratiquesProfessionnelles (EPP) : « Information sur dommages liés aux soins », « Directives anticipées et Personne deconfiance », nombre de professionnels formés et ou sensibilisés sur des sujets en lien avec ce processus, nombrede Projets Personnalisés de Soins (PPS) sur le support prévu, réalisation de patients traceurs, nombre de dossiersoù la personne de confiance est désignée et tracée, nombre de directives anticipées recueillies, enquêtes desatisfaction des usagers et des familles, un diagnostic «Accessibilité» réalisé en 2017 avec travaux en cours deréalisation pour la mise en œuvre des recommandations, de nombreux indicateurs comme le pourcentage depatients ayant reçu le livret d’accueil, le pourcentage de patients très satisfaits de la clarté des informations reçuesde l’équipe soignante...

Les évaluations menées permettent d'identifier des actions correctives, elles sont communiquées par l'intermédiairedes surveillantes, de l'intranet et lors des instances. Un bilan d'activité annuel est réalisé, il est présenté auxinstances dont la Commission Des Usagers.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont définies et mises en œuvre suite à la prise en compte des évaluations et desindicateurs. Les actions sont cohérentes avec les objectifs institutionnels, elles sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel et au besoin réajustées en fonction des résultats.

La réactivité du groupe pilote droits des patients est effective.

Il existe un plan d'actions d'amélioration du processus droits des patients dans le compte-qualité avec 11 actionsd’identifiées pour répondre aux 8 risques priorisés : 5 actions sont en cours au moment de la visite des expertsvisiteurs, 6 vont devoir être initiés avant fin 2019 comme le prévoit l’échéancier.

Des supports et des modalités de diffusion sont établis et la communication des résultats est réalisée, en interne eten externe, notamment auprès des professionnels et des usagers : affichages, réunions institutionnelles, instances,messagerie. Les indicateurs nationaux sont affichés. L’établissement interroge ou sollicite de manière régulière laCDU sur ces questions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Léonard De Vinci développe une offre de soins d'une capacité de 10 lits d'hospitalisation de semaineouverte du lundi au samedi midi, de 20 places d'hospitalisation ambulatoire de chimiothérapie, d'une Unité deReconstitution des Cytotoxiques (URC) et d'une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI).

La politique Parcours Patient en chimiothérapie et en hospitalisation, révisée annuellement et validée par lesinstances, est déclinée dans les projets médicaux et de soins. Ils sont intégrés au Projet d’Établissement 2015/2019.

Pour définir ses axes prioritaires, le Centre Léonard De Vinci s'est appuyé sur les données démographiques etmédicales du territoire, du volet cancérologique du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS), desengagements pris dans le cadre du Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) et des objectifs nationauxdu Plan Cancer 2014/2109. Il a ainsi défini le périmètre de son activité et celui des collaborations avec les autresHôpitaux et structures de soins à proximité.

En ce qui concerne l'activité de chimiothérapie, la politique poursuit 4 axes stratégiques déclinés en objectifsopérationnels qui alimentent la feuille de route du processus :- Améliorer la prise en charge globale du patient ;- Optimiser le traitement du patient et l'accès à la médecine personnalisée ;- Sécuriser la prise en charge des patients traités par chimiothérapies orales et thérapies ciblées ;- Favoriser des diagnostics plus précoces en partenariat avec le service d'imagerie médicale.

Les mesures de réduction des risques sont mises en œuvre selon une méthodologie établie. Elles sont adaptéesaux données issues de l'analyse des besoins en cohérence avec les résultats des indicateurs, les retours descertifications, les revues de processus ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Les prioritésd’amélioration sont intégrées au compte qualité et au programme qualité. Le programme précise, pour chaqueaction, les responsabilités, les modalités de suivi et de communication.


Le pilotage a formalisé les parcours de soins actuels :- Parcours patient en hospitalisation de semaine et en ambulatoire ;- Parcours patient et soins oncologiques de support ;- Parcours patient en fin de vie ;- Parcours patient et transfusion.les parcours identifiés permettent de définir les moyens et compétences à y associer, ainsi que les actionsspécifiques à mener.

Le pilotage du parcours patient repose sur le directeur de l’établissement, la surveillante de chimiothérapie, leprésident de la Commission Médicale d’Établissement (CME) et le médecin oncologue responsable du service dechimiothérapie.Les missions, la composition et le mode de fonctionnement sont définis dans les fiches de missions des pilotes. Enlien avec la cellule qualité, les pilotes s’assurent de la coordination, du suivi du plan d’action, du recueil desindicateurs, de l’analyse des résultats et de leur communication.

L'organisation des prises en soins prend en compte les différentes étapes du parcours de l'accueil à la sortie despatients.

Compte tenu des besoins et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines et lescompétences qualitatives et quantitatives nécessaires au fonctionnement des services et aux évolutions.Les effectifs soignants sont composés de 3 chimiothérapeutes, 3 médecins soins oncologiques de support, 12infirmiers(ères) et 3 Aides-Soignants(es), 2 pharmaciens et 3 préparateurs en pharmacie, 1 psychologue et 1assistante sociale.

Le plan de formation prend en compte l'adaptation au poste, le développement des compétences et laprofessionnalisation. Un programme pour les nouveaux arrivants est en place.

La continuité et la coordination de la prise en charge est organisée : temps d'échanges, temps de présence,remplacements, astreintes médicales téléphoniques.

L'établissement renouvelle si besoin les différents équipements mis à disposition des professionnels (plan



d'investissement, contrats externes, locations, programme de maintenance interne). Les locaux et équipements sontadaptés aux besoins des patients.

Les ressources documentaires (protocoles, procédures) sont communes et établies pour les deux services. Ellessont disponibles sur un logiciel de gestion documentaire dont l’accès est généralisé.

Les besoins en supports d’information sont identifiés et disponibles dès l’accueil : identitovigilance, directivesanticipées, chartes, livret d'accueil, conseils.Les interfaces sont organisées pour faciliter la concertation des professionnels en intra et extra hospitalier.Par exemple :- En interne : existence d'un comité de pilotage (COPIL) chimiothérapie se réunissant tous les 15 jours, dossierinformatisé accessible à tous les professionnels ;- En externe : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), conventions avec les réseaux de cancérologie et desoins palliatifs, les centres experts en cancérologie, les Hospitalisation à Domicile (HAD), les établissementschirurgicaux et les Centres Hospitaliers voisins. Des conventions de partenariat sont signées. Les coopérations interétablissements sont renforcées.



Le pilotage du processus a mobilisé les acteurs de terrain pour chaque étape du parcours patient, de l’accueiljusqu’à la sortie. L’adhésion des équipes est favorisée par des séances d’informations lors des réunions de serviceet par des participations à des groupes de travail. Des référents sur les thématiques transversales sont identifiés etparticipent aux démarches d’amélioration qualité et sécurité. Les équipes participent à l’élaboration de protocoles,aux démarches Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et patients traceurs. L’encadrement des servicess’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. En cas de dysfonctionnements, ilencourage les équipes au signalement par une culture positive de l’erreur. Les équipes ont un accès systématiqueaux analyses des fiches d’événements indésirables .L'établissement s’appuie sur la méthodologie des patients traceurs et des EPP pour élaborer des actionscorrectives. Cinq EPP sont actives dans le cadre du processus Parcours Patient.


Les ressources en compétences sont en place tant en termes d'effectifs que de formation.Les plannings des professionnels permettent d’assurer la continuité de la prise en charge, en particulier la nuitjusqu'au samedi midi inclus.Le patient dont l'état de santé le nécessite, est transféré après accord dans un établissement voisin, avec aussil'accord du patient et celui de ses proches au besoin.Les plannings des astreintes médicales sont validés par la direction et disponibles dans les Unités de Soins.

L'établissement dispose de compétences spécifiques telles que psychologue, assistante sociale, diplômeinteruniversitaire (DIU) soins palliatifs, diplôme universitaire (DU) diététique et hygiène alimentaire de l'adulte,capacité d'algologie, infirmières référentes douleur, nutrition, plaies et cicatrisation ...Une infirmière coordinatrice assure le suivi des patients sortis, une consultation d'accompagnement soignant estégalement en place.Le recours à des consultations spécialisées est organisé : psychiatrie, consultations externes des hôpitaux voisins.Les professionnels ont bénéficié de formations à l'accompagnement des personnes en soins palliatifs et fin de vie, àl'éducation thérapeutique, à la bientraitance, aux droits du patient, à la prise en charge de l’urgence vitale avecl'Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence (AFGSU), plaies et cicatrisation, risque suicidaire, audispositif d'annonce et à la consultation d'accompagnement.…Des formations et sensibilisations en interne sont également dispensées. Des journées nationales d'information sontmises en place : (Octobre rose, Mars bleu...)

De nombreuses procédures et fiches techniques sécurisent les pratiques quotidiennes pour chaque étape duparcours. Les professionnels accèdent à la documentation grâce au système de gestion documentaire actualisée etaccessible dans chaque poste.

Les matériels, locaux et équipements sont adaptés, entretenus et renouvelés autant que de besoin. Le matérielspécifique identifié comme nécessaire est mis à disposition (matériel biomédical, fauteuils roulants, matelas antiescarres, etc.). Le chariot d’urgence vitale est disponible et son emplacement est connu.En cas de panne d’un dispositif, les professionnels disposent de matériel de prêt pour certains équipements.


Des documents d'information et de conseils à destination des patients sont disponibles : livret d'accueil, supportséducatifs, affiches.Le matériel informatique répond aux besoins des utilisateurs sur les plans de l'ergonomie et de la disponibilité.


L'établissement a identifié dans sa cartographie des processus quatre parcours type des patients afin de réaliserune prise en charge optimale. (Parcours en chimiothérapie, soins de support, fin de vie, transfusions).

Le parcours commence par une consultation et une évaluation initiale puis avec accord du patient par uneprésentation de son dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le patient fait l’objet d’une analysebénéfice/risque des différentes prises en soins possibles, un plan personnalisé de soins (PPS) est ensuite proposé.

Une rencontre avec l'infirmière de consultation d'accompagnement soignant permet d'échanger autour du traitementet de répondre aux diverses interrogations.

L’accueil est adapté aux différentes situations. Les règles d'identitovigilance sont appliquées dès l'admission. Lelivret d'accueil est présenté par l'équipe soignante.

Les données des courriers adressés sont prises en compte. Un recueil de données infirmier avec évaluation desrisques spécifiques est réalisé (âge, escarres, chutes, dénutrition, douleur, risque suicidaire, handicap).La mesure du poids et de l'Indice de Masse Corporelle (IMC) à l'admission du patient et au cours du séjour estgénéralisée et tracée ; comme le confirme le score de l'Indicateur de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS) sur cetitem.

Les observations médicales ainsi que les réévaluations du projet de soins sont notées dans le dossier informatisé dupatient (DPI).

La psychologue et l'assistante sociale interviennent sur prescription médicale ou à la demande de l'équipe et dupatient.Les personnes appartenant à des populations spécifiques sont identifiées et bénéficient d'une prise en chargeadaptée avec des espaces et /ou du matériel adéquat (personnes âgées, fin de vie...).Les médecins de soins de support sont présents au sein du service de chimiothérapie ambulatoire etd'hospitalisation de semaine ; ils assurent un suivi quotidien des patients hospitalisés.

La prise en charge de l'urgence vitale est opérationnelle : procédure connue des professionnels, formations auxgestes d'urgence, matériel contrôlé.

Les délais de transmission des résultats d’examen sont compatibles avec la prise en soins du patient.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont fonctionnelles.

Les bonnes pratiques transfusionnelles sont respectées. Le consentement du patient est recherché et tracé. Lesrecherches d'agglutinines irrégulières (RAI) post transfusionnelles sont prescrites ; ce que confirme le patient traceurprésenté.

Des démarches d’information, d'éducation et d’accompagnement des patients sont menées et débutées dès laconsultation : déroulement de la cure, risque d'extravasation, nutrition, douleur, chute des cheveux, informations surla limitation de traitement, sur les associations et réseaux.De nombreuses plaquettes d'informations sont disponibles dont un document d'information sur la prise en soins enchimiothérapie et un document spécifique sur les soins oncologiques de support avec numéros de téléphone utiles.Les situations de fin de vie prennent en compte la volonté du patient et de son entourage. Le patient reçoit uneinformation sur la possibilité de rédiger ses directives anticipées. Des rencontres avec une équipe de bénévolesd'associations ou d'aumônerie sont possibles.

Si le patient le demande, l'équipe médicale peut l'orienter et l'informer sur le don d'organes.

La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée, ce que confirme la rencontre patient traceur.

La sortie du patient est organisée selon l’évolution. Les différentes dimensions sont prises en compte : courrier desortie (lettre de liaison), fiche de liaison infirmière, prescriptions, besoins en soins infirmiers et de rééducation, appeldu mode de transport adapté, besoins en hospitalisation à domicile ou autre structure, décès et suivi de deuil.L’articulation avec les services d’amont et d’aval est effective.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés : EPP,Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM), Comité de Retour d'EXpérience (CREX), audits, événementsindésirables, patients traceurs... Ils couvrent le champ des indicateurs nationaux ainsi que des indicateurs propres àl’établissement. Ils permettent de suivre l’évolution des plans d’action, les niveaux d’activité et l’atteinte des objectifsdéfinis.La satisfaction des patients est analysée (enquêtes ponctuelles, trimestrielles et annuelles de satisfaction).L'analyse des résultats par les pilotes et les professionnels concernés donne lieu à des actions d'amélioration.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées dans la mise à jour du programme d'actionsinstitutionnel.

A / AGIR


L’établissement réexamine les risques significatifs non totalement éliminés en comité de pilotage qualité.La politique "parcours du patient" est ajustée en fonction des résultats des indicateurs et du suivi du plan d’actionassocié. Le programme d’amélioration associé est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations.

De nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifsatteints ; les actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnée et structurée. Cesactions d’amélioration sont intégrées au programme d'actions institutionnel.

Les résultats sont communiqués par voie d'affichage, lors des réunions de services et lors des réunions desinstances concernées (COPIL Chimiothérapie, CLUD, CLAN...). Ils sont consultables dans le journal interne et sur labase documentaire informatisée.

Les projets significatifs en cours sont :- La refonte du dossier patient en chimiothérapie ;- La formalisation d'un parcours patient pour la prise en charge des chimiothérapies orales avec poursuite de laformation des infirmières aux thérapies orales ;- La promotion de l'outil ONCODAGE pour améliorer la prise en compte de l'âge dans le traitement dechimiothérapie ;- La mise en place d'une plateforme WEB de télésurveillance.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de gestion du dossier patient, couvrant à la fois la gestion dudossier et l’accès du patient à son dossier au travers des politiques ad Hoc et des protocoles idoines allant de lacréation du dossier, passant par son archivage et sa destruction. Les éléments principaux sont repris au sein d’undocument : « dossier patient : composition, organisation, et règles de bonnes pratiques » mis à jour le 03 octobre2018.

Un choix stratégique a été fait il y quelques année pour développer un dossier patient informatisé (DPI) dans sonintégralité, effectif au moment de la visite par les experts visiteurs (0 papier).

Le dossier patient est un des 6 axes retenus comme prioritaire dans la politique d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins du projet d’établissement 2015-2019. Cet axe est décliné en objectifs opérationnels avec pland’action reprenant tous les attendus d’un tel plan (responsable, échéancier, mesure de suivi). Pour la structurationde la stratégie, il a été pris en compte : les indicateurs suivis (Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins : IQSS,Indicateur Hôpital Numérique : IHN...), le suivi des objectifs du Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficiencedes Soins (CAQES), les résultats des Évaluations de Pratique Professionnelle (EPP), les précédentes itérations decertification, le bilan des Fiches d’Événements Indésirables (FEI), le bilan des RMM/CREX (Revues de MortalitéMorbidité /Comité de Retours d’EXpérience), les résultats des patients traceur…

Une analyse des risques a priori à l'aide d’une méthodologie connue et robuste pour toutes les étapes de la gestiondu dossier patient a été réalisée avec les professionnels concernés. De ces risques hiérarchisés avec des échelles,ont été priorisés 6 risques pour intégrer le compte qualité, joint à un plan de réduction de ces risques avec 14actions planifiées sur 24 mois.

La politique définie et validée par les instances s’inscrit dans un objectif de sécurisation de la prise en soins et sedécline dans le programme d'actions institutionnel, accompagné d’indicateurs de suivi opérationnels. Par ailleurs, leschéma directeur du système d’information a pris en compte l'informatisation du dossier patient en visant à assureret garantir : la qualité, la traçabilité, la continuité des soins et la sécurisation des données. En cela, une cartographieapplicative est en place ainsi que la planification de la restructuration pour projet en 2020 d’avoir un DPI uniqueregroupant tous les logiciels actuels, action débuter en 2017 avec au moment de la visite par les experts visiteursdes étapes réalisées de ce développement de regroupement des différents applicatifs.


L'établissement a arrêté son organisation et les pilotes du processus avec identification notamment de référents surles différentes dimensions du dossier patient : système d’information, identitovigilance et recherche clinique,organisation reprise dans une cartographie des processus, référents qui disposent d’une fiche mission.

Les règles d’utilisation du dossier sont prévues dans une procédure complète qui reprend toutes les dimensions dudossier patient : création, composition, règles de confidentialité, règles de conservation et d’archivage, règles derédaction... La procédure est complétée par d’autres procédures : "Processus constitution et utilisation du dossiermédical", "Procédure contenu et archivage du dossier médical"…

Il existe des outils de gestion et des procédures dégradées en cas d’indisponibilité du DPI associés à un Plan deReprise d’Activité (PRA) du système d’information.

Les droits d’entrée, de lecture, d’écriture sont fixés avec des codes nominatifs (existence d’une politique formaliséeet opérationnelle de gestion des codes d’accès, mots de passe) et les profils sont gérés dans le logiciel par lespersonnes habilitées. La notion de temps utile pour l'accès à des éléments du dossier a été défini.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée. Les interfaces entre les logiciels sont opérationnelles.

L'archivage des dossiers des patients est prévu dans un local d'archives centralisées et sécurisées : les risques :hydrique, incendie et rongeurs sont pris en compte.

Il existe un plan de formation comprenant des actions relatives au dossier patient. L’accès du patient à son dossierest organisé par une procédure (Procédure traitement d’une demande d’accès au dossier



médical d’un patient) actualisée et validée le 01 octobre 2018. Cette procédure décrit l'organisation de l'accès dupatient à son dossier.



Compte tenu des risques et besoins identifiés par les pilotes en concertation participative avec les professionnelsconcernés, le management des deux secteurs d’activité : organise la déclinaison de la démarche institutionnelle enobjectifs et plans d’action opérationnels en lien avec le "service qualité", sensibilise tous les professionnels sur lesrisques identifiés et s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. De même, ilparticipe très activement à la démarche opérationnelle auprès des acteurs de terrain pour : la formation, lessensibilisations sur les attendus institutionnels, attendus réglementaires et risques portant sur le DPI, ainsi tous lesprofessionnels des deux secteurs sont impliqués dans l'utilisation du dossier patient informatisé, ce qui facilite laconcertation entre les professionnels.

Lors des réunions de service, par messagerie interne, par le journal interne, par affichages, les professionnels sontinformés des résultats des différentes évaluations ainsi que des actions correctives qui sont identifiées en cas debesoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs...).

Le responsable du système d’information analyse les questions portant sur la confidentialité des données du DPI, ildéfinit avec les autres pilotes de la thématique les procédures nécessaires ainsi que leurs mises en place pour engarantir le respect.


Les ressources en compétences (effectifs, formations), matériels (locaux, équipements, PC fixes et nomades, outilsDPI) et documentations sont effectives dans les deux secteurs de soins.

La documentation validée liée à la gestion du dossier patient est disponible sur la base documentaire del'établissement, les documents sont connus par les professionnels. Les règles d'accès ont été validées et diffuséesaux professionnels. Il est mis à la disposition des professionnels pour la gestion du dossier patient informatisé lesprocédures utiles pour le respect des règles de bonnes pratiques, pour protéger les données de soins des patientset un accompagnement au besoin est prévu. Les nouveaux arrivants y compris médecins bénéficient d'uneformation spécifique liée à l'informatisation.

Concernant les incidents ou dysfonctionnements liés à l'informatique, il existe d’une part un centre d'appel via uneconvention avec le prestataire fournisseur, et d’autre part des procédures dégradées, celles-ci sont effectives etconnues des professionnels.

L'archivage des dossiers est efficient. L’archivage des dossiers actifs (reliquat papier) est formalisé conformément àla réglementation, il est organisé dans un local qui permet l'accessibilité, l'intégrité, la sécurité, la confidentialité desdossiers.

Des documents d’information sur ses droits d’accès à son dossier sont mis à disposition du patient dans le livretd’accueil.

Des formations pour les professionnels sont également prévues sur les règles de tenue du dossier patient, surl’identitovigilance et la confidentialité afin de maintenir les compétences.


Le dossier informatique est paramétré pour enregistrer les données de la prise en charge depuis l'admission à lasortie : identification, personne de confiance et à prévenir, antécédents, évaluations initiales et continues, réflexionbénéfice-risque, les différentes prescriptions en cas de besoin avec leurs réévaluations, données de synthèse,données de sortie. Les différentes interfaces sont opérationnelles. La prise en charge médicamenteuse est intégréedirectement dans le logiciel dossier. Le déploiement de l'informatisation est effectif dans les deux secteursd'hospitalisation.

Lors de la visite par les experts visiteurs, il a pu être constaté que : les professionnels connaissent l’organisationdéfinie et mettent en œuvre les protocoles et procédures en place pour le fonctionnement et la prise en soins dupatient, les circuits sont respectés. Les données utiles numériques sont accessibles à tout moment pour lesprofessionnels en fonction de leur habilitation (la notion de temps utile prend son intérêt avec les correspondantsexternes).

La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en soins est effectuée en temps utile dans le dossierdu patient (comme le confirme l’IQSS ah doc), incluant tout particulièrement le Projet Personnalisé de Soins (PPS)et les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), éléments fondamentaux compte


tenu de l’activité de l’établissement. Les modalités de communication en temps utile du dossier entre lesprofessionnels impliqués dans la prise en soins ainsi qu’avec les correspondants externes sont opérationnelles :codes d'accès, profils définis.

L’établissement est très peu concerné, pour autant le respect des délais définis par la règlementation pour l'accèsdu patient à son dossier est effectif et communiqué en Commission Des Usagers.

La création du dossier et notamment administratif du patient est constitué par les agents des admissions lors del’admission, il intègre les éléments attendus et dans le respect des procédures et vérifications d’identité. Au momentde l’admission, lors de la création du DPI, les données administratives nécessaires à la prise en soins sont intégréesdans le DPI.

Le dossier est totalement partagé par les différents intervenants et permet une bonne coordination et l'échange desinformations, comme le confirme les Indicateurs Hôpital Numérique (IHN) en lien.

Le dossier patient informatisé fait l’objet de sauvegardes régulières.

Il a pu être constaté que les professionnels avaient la préoccupation de protéger les données visibles sur les écransdes PC ainsi lorsqu’un PC n’est pas utilisé, il est fermé, un "dé-login" automatique (25 minutes sans utilisation) estprévu en cas d’un oubli, après chaque utilisation par un soignant qui quitte un écran pour aller effectuer un soin, lafenêtre du dossier en cours d’utilisation est fermée ne laissant qu'apparaître un écran de fond, en cours de visite parles experts visiteurs, il a été installé en plus des écrans de veille, début à une minute sans utilisation.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de ses actions d'amélioration sur leprocessus, en fonction des résultats des indicateurs sur la base d’indicateurs nationaux, d’indicateurs compositeslocaux, des IHN et du suivi des FEI concernant la gestion du dossier patient.

Les évaluations sont nombreuses et en cohérence avec l’activité et les résultats antérieurs, elles sont reprises sousforme d’un tableau de bord des actions à mener pour l’année pour le dossier patient. De même, le pilotage du suivides indicateurs est effectif avec un tableau de bord qui recense les indicateurs pour cette thématique qui font l'objetd’un suivi.

Les résultats sont intégrés comme indicateurs de pilotage. Pour exemples : Patient Traceur (5 en 2016/2017), unesimulation visite V2014 en juin 2018, EPP « Création des dossiers patients », audit régulier concernant l’utilisationdu DPI (présence du scan de la carte mutuelle, présence du scan du compte rendu d’anatomopathologie, présencedu scan de la RCP avant le premier acte thérapeutique, présence du PPS sur le support spécifique, traçabilité de lavalidation des actes, nombre de professionnels formé au DPI notamment les nouveaux arrivant...

Un bilan d'activité annuel est réalisé, il est présenté aux instances dont la Commission Des Usagers (CDU).

Une fois par an, l’établissement présente aux instances dont la CDU un tableau de bord des demandes d’accès dupatient à son dossier reprenant les délais de transmission des dossiers aux patients, qui sont respectés (très peu dedemandes).

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont définies et mises en œuvre suite à la prise en compte des audits, des indicateurs.Par exemples : redéfinir les règles d'utilisation des logiciels / bonnes pratiques, créer un accès facile aux bonnespratiques de tenue du dossier patient sur la base documentaire, mettre en place un nouveau Dossier PatientInformatisé afin d'optimiser l’interopérabilité avec les applications existantes et futures, et faciliter la communicationavec les applications extérieures.

Les actions sont cohérentes avec les objectifs institutionnels, elles sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel et au besoin réajustées en fonction des résultats. La réactivité du groupe pilote dossierpatient est effective.


Il existe un plan d'actions d'amélioration du processus dossier patient dans le compte-qualité avec 14 actionsd’identifiées pour réponde aux 6 risques priorisés. Au moment de la visite par les experts visiteurs, 8 actions sont encours (pour certaines réalisées), 6 vont devoir être initiés avant fin 2019 comme le prévoit l’échéancier.

Des supports et des modalités de diffusion sont établis et la communication des résultats est réalisée, en interne eten externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers : affichages, réunions institutionnelles, instances,messagerie, journal interne « Le Codex ». Les indicateurs nationaux sont affichés dans l’établissement, la CDU estinformée sur les données relatives à l’accès du patient à son dossier.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre Léonard de Vinci dispose d'une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) avec une autorisation d'activité derétrocession et d'une Unité de Reconstitution des Cytotoxiques (URC).La stratégie de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est développée dans le projet d'établissement2015/2019.Dans le Manuel du Système de Management de la Qualité et de la Sécurité des Soins, un volet intègrel’engagement de la direction.La politique est évaluée en Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) àfréquence annuelle. Elle est validée par la Commission Médicale d’Établissement (CME) et le COPILChimiothérapie.Les objectifs prioritaires (axes) retenus sont les suivants :- Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse et sécurisation du circuit des médicaments à risque ;- Garantir la traçabilité et la qualité de la prescription jusqu'à l'administration des médicaments ;- Garantir le respect des bonnes pratiques de reconstitution des cytotoxiques ;- Évaluer et maîtriser la pertinence de la prescription médicamenteuse du sujet âgé ;- Développer la conciliation médicamenteuse ;- Intégrer les exigences du Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins (CAQES) dans leSystème de Management de la Prise en Charge Médicamenteuse.Chaque axe est décliné en objectifs opérationnels précis.

L’établissement a analysé ses besoins et ses risques au regard de ses missions et moyens en s’appuyant sur lesréférences réglementaires, les données du Contrat de Bon Usage des médicaments (CBU) puis du CAQES, lesconclusions des inspections, les dysfonctionnements repérés lors de l’analyse des événements indésirables, le suivides indicateurs, le retour des professionnels et des patients.Il a ainsi établi ses priorités d’action et a fixé des objectifs d'amélioration.Les objectifs sont disponibles dans le programme d'actions institutionnel et accessibles sur le logiciel de gestiondocumentaire de l’établissement.L’analyse des risques est réalisée pour chaque étape à risque du circuit en lien avec les professionnels concernés.Chaque risque est hiérarchisé dans une cartographie. Des risques prioritaires sont retrouvés dans le CompteQualité.Les mesures de réduction des risques sont arrêtées. Pour chaque risque identifié, des plans d’action selon uncalendrier établi avec identification des pilotes, sont mis en œuvre.


Au regard des orientations stratégiques du processus, l’établissement s'organise pour répondre à ses besoins etatteindre les objectifs fixés.Les pilotes du processus sont le pharmacien gérant, un des médecins soins de support, un oncologue responsablechimiothérapie, la surveillante de chimiothérapie et le responsable qualité.Le système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est sous la responsabilité duresponsable qualité.L'équipe pharmaceutique est composée de 2 pharmaciens en équivalent temps plein, de 3 préparateurs enpharmacie en équivalent temps plein. Les préparateurs disposent d'une habilitation à la préparation deschimiothérapies.

Les missions de chaque acteur sont définies dans des fiches de poste et fiches pilotes de processus. LaCOMEDIMS assure ses missions conformément à son règlement intérieur.

Le management relaie également les informations et s'assure de la mise en œuvre des objectifs d'amélioration.

En fonction des évolutions réglementaires et des demandes des professionnels, les pilotes participent à l'élaborationdu plan de formation.Des formations régulières sont planifiées sur les risques d'erreurs médicamenteuses, la iatrogénie du sujet âgé, lebon usage des antibiotiques, les médicaments à risques, les bonnes pratiques de préparation des chimiothérapies,la conciliation médicamenteuse. Le pharmacien intervient dans les services.Un processus d'intégration et de formation des nouveaux arrivants est en place.

Les vigilances sanitaires avec gestion des alertes sont organisées et le suivi est assuré.

Les ressources documentaires sont centralisées dans un système informatique structuré de gestion



documentaire avec des modes de diffusion permettant d’atteindre l'ensemble des professionnels concernés.Les organisations sont formalisées, notamment pour :- La description des règles propres à chaque étape de la prise en charge médicamenteuse, des circuitset interfaces ;- La permanence pharmaceutique ;- Les processus logistiques de la prise en charge médicamenteuse.Des outils d'aide à la prescription et à l'administration actualisés et validés, à destination des professionnels sontprévus.

Les ressources matérielles nécessaires au regard des risques et besoins identifiés sont prévues. Les locaux, leséquipements et le matériel utiles à l'activité sont identifiés et sécurisés. Un dispositif d’entretien et de maintenanceest en place et une gestion des pannes est organisée, notamment pour les réfrigérateurs de : la PUI, l'URC, lessecteurs d’activité.Pour l'activité de rétrocession, un local dédié respectant la confidentialité et sécurisé est installé à la PUI.

L'Unité de Reconstitution des Cytotoxiques dont l'accès est sécurisé, est située à proximité du secteur ambulatoire.L'unité est équipée de deux isolateurs en Zone d'Atmosphère Contrôlée (ZAC). Le local répond aux spécificationsde la classe C. Le sas d'habillage du personnel est équipé d'un point de lavage des mains avec une alimentation parcommande fémorale ou genou. L'URC sous la responsabilité du pharmacien gérant est organisée en matière : d'hygiène, de surveillances environnementales, de prescriptions médicales, d' analyse et validation pharmaceutique,de préparation des poches et dispensation, de circuit des déchets.La salle de chimiothérapie fait l'objet d'une surveillance adaptée.Les équipements et zones critiques (isolateurs, dispositifs de traitement d'eau et d’air, état des surfaces) sontaccompagnés d'un dispositif de suivi des maintenances.

La PUI dispose de logiciels de gestion des approvisionnements, de gestion du circuit des chimiothérapies.Le circuit du médicament est informatisé avec consultation possible des examens biologiques et des donnéescliniques du patient ; ainsi l’analyse et la validation pharmaceutiques en sont facilitées.L’établissement s'est doté d'un outil numérique de contrôle et de libération des préparations des cytotoxiques quiguide le préparateur dans son processus de fabrication. Grâce à la reconnaissance visuelle instantanée, il permet lecontrôle de 100% des préparations en cours de production et en post-production.Les besoins en supports d'information patient et en actions d’éducation thérapeutique sont identifiés et accessibles.La gestion des interfaces entre la PUI et les secteurs de soins est organisée pour ce qui concerne les avispharmaceutiques, l’information, le lien Ville Hôpital.



L’encadrement et les pilotes du processus s'assurent de la mise en œuvre opérationnelle de la prise en chargemédicamenteuse.Les professionnels sont informés de toute évolution intervenant sur le circuit du médicament par le biais de notesd’information, au moment des réunions de service et par des interventions régulières du pharmacien gérant.Ils sont informés des objectifs et plans d’actions établis pour leur service. Ils sont sensibilisés au bon usage desmédicaments au regard de la population accueillie et à l’erreur médicamenteuse (formations, notes internes de lapharmacie, alertes informatiques).Les équipes sont incitées à déclarer tout événement indésirable survenu sur le circuit du médicament avec uneréponse systématique via le logiciel ou en comité de retour d’expérience (CREX).Certains professionnels participent aux démarches d'Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et PatientTraceur.Les professionnels ont accès aux résultats de leur secteur d’activité et à ceux de l’établissement.L'encadrement s’assure de la conformité des pratiques par des contrôles et points réguliers. Des actions correctivessont mises en œuvre.


En complément des personnels habilités à prescrire (liste des habilitations en PUI), à dispenser et à administrer lesmédicaments, les référents médicaments se chargent des missions suivantes : contrôle des stocks, vérification ducontrôle des périmés, vérification de la traçabilité des températures et du contenu du réfrigérateur dédié uniquementau stockage des médicaments thermosensibles, gestion du chariot d’urgence, gestion des stupéfiants.

Les professionnels bénéficient d'informations et sensibilisations régulières sur les erreurs


médicamenteuses, les médicaments à risque, la règle des 5B.Tout nouveau prescripteur bénéficie d’un temps de formation.Un tableau de bord des formations dispensées en 2017, fait état du nombre de professionnels ayant pu enbénéficier. Pour exemples :- Iatrogénie médicamenteuse : 1 cadre de santé, 2 préparateurs en pharmacie, 1 infirmière ;- Conciliation médicamenteuse : 1 pharmacien, 1 préparateur en pharmacie ;- Formation au logiciel de contrôle des préparations en pharmacie des cytotoxiques : 3 préparateurs en pharmacieet 2 pharmaciens ;- Diplôme Universitaire (DU) oncologie pour le pharmacien adjoint ;- Cytotoxiques et Thérapies ciblées : 2 infirmières ;- Lutte contre les erreurs médicamenteuses et les Never Events : 1 infirmière et 1 préparateur en pharmacie.

La pharmacie dispose des ressources nécessaires au fonctionnement de l'URC : les préparateurs en pharmaciebénéficient d’une formation initiale spécifique et d’une formation continue.Cette démarche concerne autant le personnel affecté à la gestion de l’unité que le personnel intervenant pour lenettoyage, la maintenance, l’élimination des déchets.

Les protocoles propres à l'activité de chimiothérapie et à l'hospitalisation de semaine sont accessibles sur la basedocumentaire informatisée et sont connus.Les outils d’aide sont disponibles en version informatisée :- Pour la prescription : livret thérapeutique, liste des équivalences, liste des traitements à éviter chez le sujet âgé,liste des médicaments à risque, guide antibiothérapie ;- Pour l’administration : check-list des médicaments à risque, guide des injectables, liste des médicaments pouvantêtre broyés, modalités d'utilisation des conditionnements multi-doses entamés.

Des livrets d’information thérapeutique pour les patients sont disponibles : traitements anticoagulants,chimiothérapies orales...

Les locaux et ressources en matériel et équipements sont disponibles et conformes aux exigences réglementairesdans les secteurs de soins et à la PUI, ils sont sécurisés.Les médicaments à risque dont le chlorure de potassium sont identifiés.Les toxiques sont stockés dans un coffre sécurisé.Les poches de cytotoxiques sont délivrées sous double emballage.

Les infirmières disposent de postes informatiques en nombre suffisant pour assurer la traçabilité de l'administrationen temps réel.

En URC, la protection du personnel manipulant est assurée. La tenue de travail comporte : un pantalon et tunique,des couvres chaussures, une coiffe, des gants.Les déchets sont triés selon leur niveau de contamination chimique : déchets ménagers, déchets toxiques, déchetspiquants, coupants, et tranchants.Un kit de décontamination est disponible sur place.La consultation auprès du médecin du travail est organisée.


L’évaluation initiale des besoins du patient est effective et retrouvée dans le Dossier Patient Informatisé. Cetteévaluation reprend le traitement personnel du patient qui est retiré et conservé à la PUI.Les patients à risque sont identifiés : personne âgée, insuffisant rénal, polymédication.

La continuité des soins et des besoins urgents en dehors des heures d'ouverture de la PUI est assurée par la miseen place de dotations pour besoins urgents. Un dépannage est possible auprès de l'Officine de Ville de garde et desCentres Hospitaliers voisins.

Les règles de prescription sont respectées. Les prescriptions orales en cas d’urgence sont régularisées dans lesmeilleurs délais par le prescripteur.L’analyse pharmaceutique est exécutée pour l’ensemble des prescriptions avec une prise en compte des donnéesbiologiques et cliniques, ce que confirme l'Indicateur Hôpital Numérique (IHN) ah doc. Ainsi, les analysespharmaceutiques sont de niveau II, et parfois au besoin de niveau III.Les prescripteurs sont informés des substitutions ou remplacement de traitement faites par les pharmaciens.La dispensation journalière du traitement complet du patient est nominative.En URC, la libération des chimiothérapies est réalisée à partir du module de contrôle numérique.

L’administration des traitements est tracée en temps réel. La double vérification pour les médicaments à risque etparticulièrement pour les injectables est effectuée. La règle des 5B est appliquée. Les traitements sont identifiablesjusqu'au moment de la prise.En cas de nécessité, les médicaments qui le permettent, sont broyés un par un.


La bonne prise du traitement est surveillée. Les non administrations sont tracées et motivées, ce qui a été confirmélors de la rencontre pour le Patient Traceur et les visites de terrain.

L’information du patient, sur tous les traitements administrés et en cas de changement de traitement, est tracée. Lafamille peut y être associée. Les ordonnances de traitement à la sortie du patient sont remises et commentées aubesoin.Les infirmières informent le patient sur les médicaments prescrits, les effets attendus et la surveillance.Des actions d’éducation sont mises en œuvre et tracées en cas de traitement par Anti-Vitamine K (AVK),antidiabétiques, antihypertenseurs, antalgiques, chimiothérapies orales.A l'entrée du patient, la conciliation médicamenteuse est opérationnelle pour ce qui concerne la gestion dutraitement personnel du sujet âgé et a elle débuté pour l'organisation de la sortie.Les interfaces entre la PUI et l'équipe soignante sont effectives.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du fonctionnement du processus de la prise en charge médicamenteusesont assurés sur la base d'outils identifiés : recueil des Indicateurs de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS), grilledu CAQES, outil INTERDIAG, événements indésirables et indicateurs de consommation, démarches d'EPP.Des audits de bonnes pratiques sont réalisés :- Administration des médicaments et interruptions de tâches,- Préparation de piluliers,- Audit de gestion des traitements personnels,- Conformité du stockage des médicaments,- Audit de conformité des prescriptions de molécules onéreuses,- Analyses de la conformité des résultats des prélèvements effectués en URC.

Pour chaque audit, des actions d’amélioration ont été mises en place.Les CREX réalisés sur le circuit du médicament ont conduit à des actions correctives immédiates.Les tableaux de bord des résultats des évaluations et audits sont examinés au sein des instances, des réunions dedirection et des services de soins.

L'équipe de pilotage met en œuvre un dispositif d’amélioration continue de l’ensemble du processus.Elle assure l’articulation des actions avec le programme d'actions institutionnel pour que les risques significatifssoient réexaminés à fréquence annuelle afin de déterminer des mesures complémentaires de traitement ou deréduction de risque.

A / AGIR


Dans les perspectives d’amélioration, l'équipe a programmé :- Le développement de la conciliation médicamenteuse par un accès au Dossier Pharmaceutique (DP) ;- La sécurisation de l'administration des poches de chimiothérapie par un système informatique ;- Formalisation d'un parcours patient pour les chimiothérapies orales en lien avec un projet de plateforme WEB desuivi.

Les professionnels ont accès aux résultats de leur secteur d’activité et à ceux de l’établissement par voie d'affichageou informatique et lors de réunions de service et de sensibilisations. Les usagers reçoivent des informations lors desconsultations accompagnées de documents écrits et également par voie d'affichage.

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE LÉONARD DE VINCI