RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE SSR MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIALE PIERRE-CHEVALIER · 2015-10-27 · Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux ... dysfonctionnement

CENTRE SSR MGEN ACTIONSANITAIRE ET SOCIALE

PIERRE-CHEVALIER17 Boulevard Chateaubriand

83407 Hyères

Septembre 2015

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

6PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

PROGRAMME DE VISITE

8

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14DROITS DES PATIENTS

18PARCOURS DU PATIENT

23DOSSIER PATIENT

26MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE MEDICAL MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIAL PIERRE-CHEVALIER / 830100681 / Septembre 2015 1

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE MEDICAL MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIAL PIERRE-CHEVALIER / 830100681 / Septembre 2015

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

Source Audit de processus ou patient-traceur.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE MEDICAL MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIAL PIERRE-CHEVALIER

17 boulevard chateaubriand

83407 Hyeres

Adresse

Statut Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Groupement G1750 MGEN PARIS 1575748

Entité juridique 750005068MGEN ACTION SANITAIRE ETSOCIALE

3 square max hymans

PARIS 1575015

Etablissement de santé 830100681CENTRE MEDICAL MGENACTION SANITAIRE ETSOCIAL PIERRE-CHEVALIER

17 boulevard chateaubriand

Bp 20122

Hyeres83407

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre deplaces d'HAD

SSR SSR 170 15 / / /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAR / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

- la certification de l’établissement (A)

2. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement:

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

CENTRE MEDICAL MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIAL PIERRE-CHEVALIER / 830100681 / Septembre 20158

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR Appareillocomoteur

Rééducation surinterventions

orthopédiques

Programmé (enprovenanceservice dechirurgie)

/ SSRAdulte

2 SSR Systèmenerveux

Parkinson Programmé (enprovenance du

domicile)

/ SSRPersonne âgée

3 LISP SS médico-chirpolyvalents à

orientation onco

Programmé / SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la politique

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources en : compétences, documents,matériel,...

Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA POLITIQUE

Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Lapolitique "qualité-sécurité des soins-développement durable" date de 2013 et a été mise à jour en janvier 2015. Ellea été élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Elle comporte des objectifsd'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsiqu'au contexte et aux spécificités de l'établissement.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le président de CME, la directrice générale et la directricedes soins ont suivi une formation spécifique dispensée par le groupe d'appartenance du centre Pierre Chevalier. Auregard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectif,formation, etc.) et matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) nécessaires. Les modalités de gestiondocumentaire ne sont pas actualisées dans le manuel Qualité, notamment celles qui concernent la cartographie desrisques. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ousur le processus, notamment au cours des staffs mensuels de direction élargis à tous les responsables et à traversla diffusion du document "Cap 60" joint aux bulletins de salaire tous les 2 ou 3 mois. La gestion des interfaces estorganisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation et leCentre Pierre Chevalier favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. L'équipequalité apporte les compétences méthodologiques nécessaires. Les contrôles de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues sont assurés : traçabilité des indicateurs qualité, suivi des EI, suivi des taux deretour de questionnaire. Des actions correctives sont mises en place, en cas de besoin, par les cadres avec laparticipation des professionnels concernés. Les résultats en sont communiqués aux équipes.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES EN : COMPÉTENCES, DOCUMENTS, MATÉRIEL,...

Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) sont disponiblesdans les secteurs d'activité. Toutefois, les professionnels n'ont pas facilement accès aux documents qui lesconcernent. L'absence de logiciel dédié à la gestion documentaire et le classement des documents sur Intranet nepermettent pas d'y accéder et de les mettre à jour facilement. Les rubriques de classement des documents surIntranet ne permettent pas d'y accéder et de les mettre à jour facilement.

EFFECTIVITÉ DE LA MISE EN OEUVRE (DONT TRAÇABILITÉ)

Les secteurs d'activité du Centre Pierre Chevalier mettent en œuvre les organisations prévues pour lefonctionnement et le management internes des processus qualité. Le Programme d'Amélioration Qualité et Sécuritédes Soins traduit les objectifs institutionnels en plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteur. Les acteurssont associés (équipes, usagers, patients). La traçabilité est assurée. Les bilans de la CQGR sont transmis auxinstances concernées: CME, CHSCT, CSIRMT, CRUQPEC.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'indicateurs. Les résultats sont communiqués aux professionnels. Il n'existe pas de tableau de bord regroupant lesindicateurs adaptés à la conduite des projets de l'établissement. L'évaluation globale du fonctionnement desdifférents secteurs n'est pas facilitée du fait du suivi des indicateurs par processus ou par thématique. Il n'y a pas detableau de bord regroupant les indicateurs pertinents par secteur.

b. Synthèse générale


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats estréalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Le respectdes droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques et le projets de l’établissement. Les politiques deprise en charge intègrent et rappellent les engagements concernant le respect des droits des patients. La politiquedroits des patients est validée par les instances concernées et déclinée dans le programme qualité d’actionsformalisé. La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés auxdonnées issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités du Centre Pierre CHEVALIER. Lesobjectifs sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risquescorrespondants aux droits des patients. Le processus est établi en fonction de l'évaluation structurée des risquesliés aux droits des patients. Les mesures de traitements sont arrêtées. Les ressources et modalités de suivi sontidentifiées. Les représentants des usagers contribuent à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité del’accueil et de la prise en charge.


Le Centre Pierre CHEVALIER a établi une organisation afin de piloter le processus "droits des patients" en intracomme en extrahospitalier. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste desprofessionnels et dans l'organigramme descriptif des instances. Le pilote coordonne le programme d'action ettravaille avec les médecins, les cadres de santé et les soignants des commissions concernées comme par exemple,la commission des soins pour veiller au respect des droits des patients. Les interactions reposent sur des circuitsdéfinis, articulés entre eux. La cohérence des missions et des compétences est assurée et vérifiée. Au regard desbesoins et risques identifiés, le Centre Pierre CHEVALIER prévoit les ressources humaines et des effectifs par unegestion prévisionnelle des métiers des emplois et des compétences. Dans chaque unité ou service la communautémédicale, les cadres de santé, les thérapeutes et les soignants peuvent faire appel à une personne ressource pourgarantir le respect des droits des patients. L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CRUQPECsont définies. Des actions de formation sont proposées au plan de formation à destination des professionnels detoutes catégories. Des ressources matérielles permettent de répondre aux exigences des professionnels. Les locauxsont adaptés malgré les contraintes architecturales. Ils ont été rénovés pour certains et sont neufs pour les autres,équipés de manière à pouvoir répondre aux besoins des professionnels. Les équipements permettent la saisie et lesanalyses des questionnaires de satisfaction et des logiciels adaptés sont développés dans le cadre dessignalements des EI. Les ressources documentaires nécessaires existent sous forme de procédures, protocoles. Lagestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre les secteurs d'activité.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus. Les usagers contribuent aux projets ainsi qu'à la gouvernance de la qualité intégrant les actions relativesau respect des droits des patients du programme.



Compte tenu de ses risques et besoins identifiés, hiérarchisés et priorisés, les projets des services traduisent lesobjectifs institutionnels en plan d'actions d'amélioration spécifique. Les cadres et responsables médicaux de chaqueservice organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnelsconcernant par exemple les actions de promotion de la bientraitance, prévention des risques de maltraitance,respect des droits des usagers, garantie de la confidentialité des informations, développement des modesd'expression des usagers et de leurs proches. Cette déclinaison repose sur la concertation entre les professionnelsdes services et le management et favorise l'implication des équipes notamment par des informations régulièresentre les instances et les professionnels. Les soignants et les thérapeutes des unités s'approprient les objectifs etplans d’actions institutionnels qu’ils mettent en œuvre en y ajoutant des actions internes au service perçues commenécessaires. Les responsables des services ou structures sensibilisent les professionnels sur les risques identifiésou sur le processus "droits des patients" notamment par des actions de communication et d'informations régulières.Les professionnels sont encouragés à déclarer les EI relatifs aux droits des patients. Les cadres de santé informentet sensibilisent les professionnels ainsi que les nouveaux arrivants, aux alternatives de recours à la gestiondocumentaire. Les référents, relais présents dans les unités, s'assurent de la conformité des pratiques par rapportaux dispositions prévues. Les responsables médicaux des services, les cadres de santé vérifient l'application desmodalités de contrôles de conformités périodiques dans les unités. La communauté médicale, les cadres de santés'assurent de



la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des conseils et des conduites à tenir peuvent êtreprodigués par le groupe auquel appartient l'établissement. Des actions correctives sont identifiées en cas dedysfonctionnement interne. La démarche d’évaluation des alertes liés au non respect des droits des patients estappropriée et opérationnelle. Elle permet l'organisation des risques et la détermination des modalités de leurtraitement. Le circuit permet une analyse des causes selon une méthodologie adaptée et associant les acteursconcernés et notamment les professionnels des services. La stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer lesprofessionnels dans le respect des droits des patients est déclinée dans la totalité des services. Des évaluationspériodiques des activités, du niveau de connaissance et d'appropriation par les professionnels sont réalisées eninterne dans les services. Les médecins et les cadres de service évaluent les professionnels sur la bientraitance.


Les ressources en compétences sont adaptées à l’activité et aux besoins. Les effectifs sont formés à labientraitance, au respect de la dignité, au respect de l'intimité, et à la confidentialité. Les démarches de formationconcernent également les nouveaux arrivants. Dans la majorité des situations, le matériel, les locaux et leséquipements favorisent l'organisation et les pratiques permettant le respect des droits du patient dont laconfidentialité des informations relatives au patient. Des paravents sont disposés dans les services qui lenécessitent pour garantir le respect de l'intimité. Une organisation permet à chaque patient d'accéder aux activitésthérapeutiques proposées en respectant son intimité. Les ressources matérielles nécessaires au respect des droitsdes patients sont disponibles. Les locaux sont en adéquation avec les besoins exprimés sur les plans quantitatif etqualitatif et font l’objet d’un plan de suivi et de maintenance. La documentation (charte du patient hospitalier, le livretd'accueil) est accessible, actualisée et connue. Elle est disponible dans les secteurs d'activité et à l'accueil. Elle estmise à disposition dans la base documentaire accessible informatiquement. Cette base est déployée sur l'ensembledes unités et services. La gestion documentaire inclue la réglementation en vigueur et les recommandations debonnes pratiques pour les professionnels des secteurs d'activités. Les modalités de signalement des cas demaltraitance sont définies et diffusées.


Les cadres et responsables médicaux de chaque service mettent en œuvre les organisations prévues, comme parexemple la personnalisation de l'accueil et le soutien des aidants dans les situations qui le nécessitent. Lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles. La coordination entre les professionnels est effective. La réalisationdes activités correspond aux orientations stratégiques. En cas de réclamation ou de plainte, la communautémédicale et les professionnels de santé mettent en œuvre des actions appropriées avec la participation desreprésentants des usagers. La participation du patient et, s’il y a lieu, de son entourage dans la construction et lamise en œuvre du projet thérapeutique est recherchée. Le respect de la dignité et de l’intimité des patients lors dessoins, y compris les soins d’hygiène, et dans les conditions d’hébergement est effectif. Le dispositif d’hospitalisationest structuré et opérationnel : procédures, information et recherche d’adhésion des patients. La traçabilité estassurée, traçabilité des informations liées aux soins, traçabilité de la désignation de la personne de confiance.

C / EVALUER


Les pilotes et les responsables assurent régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la politique"droits du patient" sur la base d'outils identifiés, audits de dossiers, enquêtes, évaluations de la satisfaction,questionnaire de sortie. Des audits de pratiques sont réalisés en interne par les cadres de santé sur les différentsitems dans les unités. Les résultats sont exprimés sous forme d'indicateurs IPAQSS, ils alimentent des tableaux debord (bientraitance, maltraitance, satisfaction générale, information patient). L'évaluation du respect des droits despatients et de la satisfaction du patient et de son entourage est trimestrielle. Les résultats sont accessibles etrégulièrement communiqués à l'ensemble des professionnels. Les événements à risque sont analysés et font l'objetd'un bilan. Les résultats du dispositif d’évaluation sont exploités par la communauté médicale, les cadres de soins,les professionnels de santé, en CRUQPEC avec les représentants des usagers en vue d’identifier des actionscorrectives.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont identifiées et mises en œuvre notamment par le système d’évaluation des droits dupatient. Les actions correctives sont évaluées à l'aide d'indicateurs internes. L'analyse des résultats desquestionnaires de satisfaction a conduit à inclure un plan d'action dans le PAQ. Il comporte des actions spécifiquessur les droits des patients. Lorsque les questionnaires de satisfaction des patients


mettent en exergue un non respect de leurs droits, des actions correctives sont engagées par le pilote et lesreprésentants des usagers afin de palier à ce dysfonctionnement à l'origine de la variation de cet indicateur interne.Le suivi de ces actions conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.L’évaluation de leurs impacts conduit à actualiser la connaissance des risques liés aux droits des patients afin dedéterminer d'éventuels réajustements. Le cas échéant, des nouveaux objectifs sont définis en regard de cesrésultats d’évaluation. La communication des résultats est réalisée, en interne par les cadres de santé sur le terrainaux cours de réunions de services. Les unités de soins sont régulièrement destinataires des tableaux de bordrécapitulatifs portant notamment sur l’évaluation de la satisfaction des patients. La CRUQPEC est destinataire desrésultats issus de l’évaluation des droits des patients. Le Centre Pierre CHEVALIER diffuse également ses résultatspar affichage à destination des usagers et de leurs proches. Les indicateurs à diffusion obligatoire sont diffusés enexterne notamment, auprès des professionnels et des usagers soit par affichage et sur le site internet du CentrePierre CHEVALIER. Les services et les instances dont la CME et la CRUQPEC sont informés sur le retour desrésultats des différents questionnaires d'évaluation de la satisfaction des usagers. Un réajustement est effectué enfonction des évaluations menées et résultats obtenus.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Pierre CHEVALIER a développé une politique qui repose sur une analyse du déploiement des structuresSSR déjà existantes corrélée à l'analyse démographique de la population du territoire. Cette approche centréepatient a pour enjeux :- d'améliorer l’organisation des parcours intra-hospitaliers,- d'exercer un levier sur l’inscription des parcours dans l’environnement et territoire,- d'améliorer l’articulation ville-hôpital / entrées et sortie,- d'améliorer l’articulation entre le sanitaire et le médico-social et celle entre les établissements de santé.- d'améliorer les parcours des personnes vulnérables /personnes âgées, personnes handicapées,Elle tient compte du Programme National pour la Sécurité des Patients 2013-2017. L'analyse des risques s'appuiesur l’acquis de l'expérience et intègre progressivement une cartographie des risques issue des indicateurs IPAQSSet autres indicateurs internes. Cette politique est validée par la CME, la Commission des Soins Infirmiers, deRééducation et Médico-technique. Elle est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Lesorientations stratégiques sont partagées par la communauté médicale. Elles sont axées, par exemple, sur unrenforcement de la mission d’accueil et de prise en charge des patients en suites médicales et/ou chirurgicales ouencore le prolongement des orientations du pôle "Neuro-Handicap" en renforçant la mission d’accueil et de prise encharge des patients présentant une affection du système nerveux, éventuellement génératrice d’une situation dehandicap, et de s’inscrire en tant qu’acteur majeur de la filière AVC sur le sous territoire. Ces documents définissentle suivi qui repose sur la mise en œuvre d'indicateurs internes et nationaux.


Le Centre Pierre CHEVALIER a mis en place une organisation de pilotage du processus. Le pilotage de ceprocessus est assuré par la CME, la CSIRMT. Tous les professionnels soignants, médicaux et paramédicaux yparticipent de manière pluridisciplinaire. Ils sont compétents et formés et ont les moyens matériels nécessaires,comme le plateau médico-technique. Une fiche de poste définit le rôle du pilote du processus. Il définit les modalitésde mise en œuvre du programme et délègue par fiche de poste, à chaque cadre infirmier supérieur des missionstransversales afférentes au processus et fixe leurs missions de relai avec le terrain. Le Centre Pierre CHEVALIER aidentifié et prévu les ressources et les moyens pour atteindre les objectifs fixés dans le projet médical et le projet desoins. Ainsi, l'organisation médicale prévoit une permanence des soins. Elle permet une présence pendant les joursouvrés, les week-end, jours fériés des astreintes sont organisées et planifiées des MPR d'une part et dessomaticiens d'autre part. L'établissement a mis en place une organisation permettant l’adéquation des ressourcessoignantes aux besoins des prises en charge et un maintien des compétences qui repose sur un plan de formation.Ce plan est élaboré à partir de l'identification des besoins réalisée par les cadres de santé. Les ressourcesmatérielles reposent sur un dossier patient informatisé généralisé, une documentation accessible par réseauinformatique intranet régulièrement mise à jour. L'organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique dupatient est en place ; elle permet de travailler sur la prise en charge des chutes des patients âgés. L'organisation dela sortie des patients est établie et repose sur la mise en place d'une fiche permettant de notifier si tous les élémentsindispensables à la réalisation d'une sortie sécurisée sont présents. La gestion des interfaces est organisée, elles'appuie sur de nombreuses conventions avec les associations et ou établissements du territoire. Ces interfacessont opérationnelles et reposent sur des rencontres médicales, des responsables des services et permettent unearticulation cohérente des activités et des compétences. L'articulation avec les activités de soins de suite et deréadaptation avec les autres structures est organisée. L'orientation vers ces structures est discutée au cours de laprise en charge des patients entre les médecins responsables des unités du Centre Pierre CHEVALIER et ceux desunités de SSR les plus adaptées de la région.



Le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle par unité. Uneorganisation de l'encadrement favorise la diffusion de l'information et un retour du terrain. Ces retours reposent surdes réunions impliquant une grande majorité de professionnels et les conseils de secteur. Les cadres de santé,informés mensuellement des objectifs et des mesures correctives nécessaires, les diffusent auprès desprofessionnels de santé du terrain. Ils les sensibilisent en s'appuyant sur les résultats des indicateurs nationaux ouinstitutionnels pouvant être spécifique à chaque secteur. Les cadres de santé s'assurent également de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues en s'appuyant sur des référents relais des comité présents dansles unités.



Les professionnels se sont appropriés les objectifs et plans d’actions et les référents relais identifient en retour desactions correctives issues du terrain. Les actions d’amélioration sont mises en œuvre suite à des évaluations depratique qui sont suivies.


Les ressources en compétences et matérielles sont en adéquation avec les activités du Centre Pierre CHEVALIER.Il existe des référents dans chaque unité, relais pour les divers comités. Les formations sont mises en œuvre soit àpartir des axes institutionnels, soit à partir des demandes individuelles. Le maintien des compétences, comportantun dispositif d’intégration des nouveaux professionnels, repose sur un effort d’offre de formations, informations,stages internes. Ainsi, en 2013 les formations intègrent des thèmes en lien avec le parcours patient. Les locauxneufs ou rénovés sont adaptés aux besoins des patients et ils bénéficient d’un plan de suivi et de maintenance issud’un schéma directeur architectural. Une base documentaire par Intranet est disponible. En cas de panne réseau, undouble papier est accessible dans des classeurs identifiés. Un chariot d'urgence (ou un sac similaire) est àdisposition dans les unités ou services unités. Une procédure de vérification des chariots d'urgence impose uncontrôle périodique avec une traçabilité constatée dans les unités. Des défibrillateurs semi automatiques (DSA) sontrépartis dans les unités du Centre Pierre CHEVALIER.


Le caractère fonctionnel des DSA bénéficie d’un suivi mensuel tracé par les professionnels. Chaque secteur met enœuvre les organisations prévues par procédures pour le fonctionnement et le management internes. Les interfacesentre secteurs sont opérationnelles. Le dialogue entre les unités est favorisé par des rencontres médicales. La priseen charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de sesbesoins. Elle s'effectue sur la base d'une liste à disposition de l'ensemble des professionnels soignants. L'examendu patient est réalisé à l'entrée. L'examen somatique est réalisé suivant deux procédures selon que le patient esthospitalisé à temps complet ou en hôpital de jour. Si nécessaire, l'examen somatique peut être réalisé en urgence.Les professionnels identifient les besoins spécifiques des patients et recourent aux avis compétents le cas échéant,parmi lesquels les plus sollicités sont les cardiologues. La prise en charge des patients repose sur des réunionspluri-professionnelles et/ou pluridisciplinaires. L’encadrement médical et soignant encourage ce travail en équipe enincluant la diététicienne, les animatrices ou moniteurs de sport chaque fois que cela est utile. Le projet de soinspersonnalisé est élaboré en concertation avec l'ensemble de l'équipe en réunion de synthèse hebdomadaire, il estdiscuté avec le patient et/ou sa famille. Il permet de programmer les différents ateliers de prise en charge spécifiqueen lien avec la pathologie du patient. Il est révisé à chaque réunion de synthèse si nécessaire comme constaté surle dossier des patients traceurs. La réflexion bénéfice risque est menée pour les actes à risque et les prescriptionsmédicamenteuses. Elle est tracée et réévaluée à chaque prescription. Le dépistage et le suivi des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient ce que confirment les patients traceurs. La traçabilité de toutacte et réflexion est réalisée. La mise en œuvre de l’éducation thérapeutique est effective avec une évaluation dubesoin individuel en référence avec les patients traceurs. L’organisation de la sortie des patients, reposant liste àvalider, assure la continuité et la sécurité des soins. La présence, entre autres, d’une ordonnance de sortie, d’uncourrier médical, ou d’un RDV, est assurée à la sortie du patient. Au-delà de l’organisation concrète de la mise enœuvre, l’indicateur IQSS "Envoi du compte rendu d'hospitalisation conforme dans les 8 jours" confirme l'analyse despratiques.

C / EVALUER


Le dispositif d'évaluation est structuré et assurée régulièrement. Le suivi de la mise en œuvre est majoritairementassuré par le Centre Pierre CHEVALIER. Le pilote du processus diffuse l'information sur la base d'un documentrésultats. La diffusion des résultats nationaux IQSS est réalisée annuellement. Les indicateurs d'établissement sontdiffusés semestriellement ou ponctuellement comme par exemple le nombre de plaintes et réclamations, le nombred’évènements indésirables, les taux de satisfaction, le taux d’occupation, le nombres de chutes de patients.

A / AGIR


Le Centre Pierre CHEVALIER met en œuvre des actions d'amélioration qui sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. L'établissement réexamine ainsi les risques dont les plus importants alimententle compte qualité afin de déterminer les mesures complémentaires, dont les EPP. L’efficacité des actions correctivesest majoritairement évaluée soit par des indicateurs d’établissement soit par des indicateurs alimentant le CompteQualité comme par exemple le taux de dossiers contenant la


réflexion bénéfice risque, le défaut de traçabilité de l'IMC.Des supports facilitant la lecture des résultats et leursmodalités de diffusion sont établis par le pilote du processus. La communication des résultats est réalisée en internepar affichage et diffusion sur l'intranet, relayée sur le terrain par les cadres lors des réunions de services au coursdesquelles les professionnels se les approprient avec l’aide des référents. En externe, les IPAQSS sont diffusésauprès des professionnels, des usagers de la CRUQPEC, par voie d'affichage dans les unités et sur le site internetdu Centre Pierre CHEVALIER.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre Pierre CHEVALIER a élaboré sa politique du dossier patient sur la base d'une perception partagée de sesbesoins et risques. Pour répondre au mieux à ces exigences, le Centre Pierre CHEVALIER s’est engagé depuisplusieurs années dans un processus d’informatisation progressive et à terme, complète, du dossier médical. Ceprocessus s’inscrit dans le cadre du plan Hôpital Numérique. Cette politique a été révisée de manière périodique ;une version actualisée a été validée en 2015. La politique a été formalisée par la commission du dossier patient etvalidée par la CME et la Direction. Les modalités de suivi de la politique sont définies et incluent le suivi desindicateurs. Par ailleurs, la politique est déclinée dans un programme d'action.


Le pilotage du processus est assuré par le Médecin DIM. Le référent est la technicienne de l’Information Médicale.L’informatisation du dossier médical est sous la responsabilité du médecin DIM, assisté de la TIM. Les rôles etresponsabilités en matière de mise en œuvre de la politique du dossier sont identifiés tant sur l'utilisation du dossierpar les professionnels de santé que sur la gestion des demandes d'accès du patient à son dossier. Le rôle et laresponsabilité d'un des pilotes ne sont pas formalisés. En effet, le Médecin DIM n'a pas de fiche de poste, ni defiche de fonction. Les modalités de mise en œuvre du programme d'actions sont définies, elles incluent les actions,les responsables, les échéances et comportent un tableau de bord. Au regard de ses besoins et risques, le CentrePierre CHEVALIER prévoit les ressources nécessaires. La mise à disposition d’outils et la formation desprofessionnels à la gestion du dossier patient sont effectives. La formation est engagée dès la prise de fonction, ellerepose sur un exposé initial des règles dont les exigences de confidentialité et de sécurité, l'accompagnement àl'utilisation du logiciel, dans le cadre d'un "tutorat" permettant de se familiariser avec la manipulation de l'outil. Leplan de formation comporte également des actions sur les écrits professionnels. Les ressources humainesnécessaires à la maintenance du système d'information, support du dossier patient, sont disponibles. Chaquenouveau médecin bénéficie d'une séance individuelle de formation par le médecin du DIM. Le Centre PierreCHEVALIER identifie et alloue les ressources matérielles, système d'information, supports du reliquat de dossierpapier, dispositif d'archivage sécurisé, etc. Le logiciel de prescriptions médicales et de gestion du dossier, enfonction depuis 2007, a été choisi par le groupe auquel appartient l'établissement. L'articulation entre le dossierinformatisé et le reliquat papier pour les documents externes est effectif. Les règles de gestion du dossier patientsont formalisées et diffusées. L'accès du patient à son dossier l'objet fait l'objet d'une procédure diffusée.L'information du patient quant aux droits d’accès est inscrite dans le livret d'accueil, affichée dans les services, elleest relayée si besoin au niveau des services. L'accès en temps réel aux données des patients dans l'ensemble desunités est effectif. Les modalités de communication sécurisée du reliquat du dossier papier entre professionnelsimpliqués dans la prise en charge sont organisées. Une liste mentionnant les pièces exigées le jour de la sortie estgénéralisé dans l'établissement en vue de fiabiliser la communication avec les correspondants externes.



Compte tenu des spécificités des unités, les équipes médicales et l'encadrement de terrain déclinent le programmed'actions relatif au dossier patient en fonction des priorités propres à leur activité, en objectifs et plans d'actionsopérationnels. Les priorités sont identifiées en cohérence avec les projets de services. Les cadres de santésensibilisent les professionnels sur la tenue du dossier patient et l’accès du patient à son dossier en relayant lesinformations. Ces échanges s'inscrivent dans des réunions de services et des temps au cours des relèves, desrecommandations sont émises à destination des équipes soignantes. Un recueil trimestriel d'indicateurs estopérationnel dans l'ensemble des services, la publication des résultats, analyses, commentaires et plans d'actionsconstitue un support de communication contribuant à la mobilisation des professionnels de santé sur les prioritésinstitutionnelles. Les responsables et les cadres de santé effectuent des contrôles de conformité de mise en œuvredes règles de gestion du dossier patient. Les actions correctives identifiées à l'échelle du Centre Pierre CHEVALIERsont complétées d'actions internes aux services notamment suite aux contrôles de conformités, en cas de besoin.


Les professionnels intervenant dans les prises en charge sont formés dans le cadre du dispositif institutionnel et dela MGEN à l'utilisation du dossier patient. Les compétences en termes de maintenance



du système d'information sont disponibles. Les équipements informatiques requis pour assurer la traçabilité desdonnées des prises en charge sont opérationnels. Une documentation garantie l'accès aux règles de gestion dudossier patient. Elle est connues. Les professionnels rencontrés connaissent et utilisent la documentation mise àleur disposition pour la gestion du dossier patient. Toutefois, les règles d'accès par le patient à son dossier ne sontconnues d'une partie des professionnels. En effet, l'organisation de l'accès du patient à son dossier et soninformation quant aux droits d'accès n'est pas connue des professionnels. Les professionnels d'un service neconnaissaient pas 'organisation de l'accès du patient à son dossier : procédure, délai d'accès, etc.


Les professionnels de santé mettent en œuvre les organisations prévues. Les valeurs de l'indicateur "Tenue dudossier patient" et les patients-traceurs confirment la traçabilité des éléments constitutifs du dossier. L'accès dupatient à son dossier est assuré conformément à la procédure et aux dispositions réglementaires. Les interfacesentre structures de soins, services administratifs et équipe de maintenance du système d'information sontopérationnelles. Les interfaces avec les professionnels extérieurs sont mises en œuvre conformément àl’organisation établie, listing des documents de sortie, courrier de sortie, résumé de soins infirmiers. Le délai detransmission du dossier au patient est conforme à la réglementation.

C / EVALUER


Le Centre Pierre CHEVALIER assure l'évaluation de la gestion du dossier patient. Il recueille les indicateursnationaux et s'est engagé dans le recueil des indicateurs "Hôpital Numérique". Un dispositif de recueil trimestrielévalue la qualité de la tenue du dossier patient. La TIM, sous la responsabilité du médecin DIM, assure descontrôles aléatoires de la qualité de tenue du dossier patient. L'établissement s'est engagé dans des évaluations parla méthode du patient traceur qui complète le dispositif. Les évaluations par les patients traceurs ont été menées pardes audits croisés entre équipes. L'évaluation du dispositif d'accès du patient à son dossier est assurée sur la based'indicateurs, délai moyen selon l'ancienneté du dossier, nombre de demandes. Les résultats des évaluations de lagestion du dossier patient et de la gestion des demandes d'accès du patient à son dossier sont intégrés dans destableaux de bord. Ces résultats sont exploités et analysés, ils permettent l'identification d'actions correctives.

A / AGIR


Les actions d’amélioration identifiées sur la base des différentes démarches d'évaluation de la gestion du dossierpatient et du suivi des délais de transmission des dossiers aux patients sont mises en œuvre. Les actions en courspour l'amélioration du dossier patient sont intégrées dans le programme qualité institutionnel. Le suivi des actionsest assuré. Les résultats des évaluations et les plans d'actions sont communiqués en interne par affichage.L’affichage des indicateurs à diffusion obligatoire est effectif. Les représentants des usagers ont accès aux résultatsdes indicateurs. Les indicateurs sont pris en compte dans la révision de la politique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre Pierre CHEVALIER a défini une politique et des objectifs. Elle est formalisée dans un documentinstitutionnel global intégrant le circuit du médicament. Elle est élaborée sur la base d'une identification des besoins,du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement, réalisée après une analyse a priori du circuit dumédicament conformément à un schéma OMEDIT PACA. Cette démarche a été réalisée à deux reprise à deux ansd’intervalle. La politique est validée par les instances concernées. Elle comporte des objectifs d'amélioration et desmesures de traitement des risques, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, en lien avec lecompte qualité organisé dans le cadre de la certification V2014. Ce plan d’action définit les responsabilités et lesdélais. Il intègre par ailleurs des EPP et le suivi d’indicateurs spécifiques et adaptés.


Le Centre Pierre CHEVALIER a mis en place une organisation et les moyens nécessaires pour piloter le processusde la prise en charge médicamenteuse dans tous les secteurs d’activité :- ressources humaines adaptées en effectifs et compétences mises à jour par des actions de formations, etc.) ; lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste- ressources matérielles avec des locaux adaptés et sécurisés, des équipements adéquats dont la maintenance et lerenouvellement sont organisés, un nombre d’ordinateurs adapté à l’activité- des ressources documentaires comportant procédures et protocoles qui sont intégrés dans un dispositif degestion documentaire accessible- l’Informatisation complète du circuit du médicament est en place depuis 2007. L’ensemble découle du projet dedéveloppent du système informatique qui prévoit à court terme l’informatisation du dossier médical du patient.Le supports de prescription est validé et encadre les règles de prescription. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles et favorisées par le dossier informatisé qui comporte le logiciel de prescription médicale et le dossierinfirmier ce qui intègre la traçabilité des actes infirmiers dont l’administration des médicaments. Les règles degestion du circuit du médicament en particulier en ce qui concerne l’approvisionnement, le rangement, le transport etleur stockage sont définies. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnelset entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de la PECM intègre la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle dans chaque secteur d'activité en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison reposesur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informationsrégulières. Des actions de communication sont en prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risquesidentifiés au cours de la PECM. Le pharmacien, responsable de la PECM, s'assure en binôme avec un médecindésigné de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (notamment procédures, protocoles,consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Lesrésultats en sont discutés en COMEDIMS et communiqués aux équipes. Des points réguliers d'information sontréalisés dans les secteurs de soins.


Les ressources en compétences, les matériels, les locaux et les autres équipements, la documentation sontdisponibles dans l'ensemble des secteurs. Des aides à la prescription sont inhérentes au système informatique avecalertes sur les points à risques le cas échéant. La permanence pharmaceutique est effective, en particulier pourbesoins urgents, par une astreinte, et le recours à un remplacement du pharmacien en cas de nécessité. Leschariots d’urgence sont en place et opérationnels, leur vérification programmée et régulière fait l’objet d’un suivi.


Les organisations prévues pour le fonctionnement et le management de la qualité de la PECM sont mises en œuvredans tous les secteurs d’activité. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et favorisées par le dossierinformatisé. Les outils de prescriptions et traçabilité de l'administration sont utilisés. Aucune retranscription n’estréalisée dans le circuit du médicament grâce au système informatisé. L’analyse pharmaceutique et sa validation estréalisée pour chaque prescription et intègre le traitement personnel des patients. L’approvisionnement des unitésen médicaments est réalisé sous le mode de



dispensation nominative individuelle hebdomadaire, hors urgence ou modifications ponctuelles. Les indicateursIQSS et l'investigation par patient-traceur confirment la mise en œuvre des procédure et l'utilisation des outilsprévus.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions sont assurés régulièrement par le pharmacien responsable,sur la base d'outils identifiés. La validation pharmaceutique systématique permet le suivi des interventionspharmaceutiques traitées en direct avec les prescripteurs et fait l’objet d’un indicateur annuel. Le COMEDIMS, enplus de ses attributions classiques, gère les incidents déclarés dans le cadre de la prise en chargemédicamenteuse. Les résultats font l’objet de communication aux instances et aux professionnels.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats estréalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE SSR MGEN ACTION SANITAIRE ET SOCIALE PIERRE-CHEVALIER · 2015-10-27 · Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux ... dysfonctionnement