RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE SAINT AUGUSTIN- CTMR SAINT AUGUSTIN · 2016. 7. 4. · CENTRE SAINT AUGUSTIN / 330780446 / juin 2016 3. LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des

CLINIQUE SAINT AUGUSTIN-CTMR SAINT AUGUSTIN

106 Avenue d'Ares 33000 Bordeaux

JUIN 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

37MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE SAINT AUGUSTIN

106 avenue d'ares

33000 Bordeaux

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 330000043 CLINIQUE SAINT-AUGUSTIN114 avenue d'ares33074 Bordeaux

Entité juridique 330000258CENTRE DE TRAITEMENTDES MALADIES RENALES

106 av ares33000 Bordeaux

Etablissement de santé 330780446 CENTRE SAINT AUGUSTIN106 avenue d'ares33000 Bordeaux

Etablissement de santé 330056516 UDM-AUTODIALYSE-ARESCmc wallerstein

14bis boulevard javal33740 ARES

Etablissement de santé 330780081 CLINIQUE SAINT-AUGUSTIN114 avenue d'ares33074 Bordeaux

Etablissement de santé 330054453CTMR UNITE AUTODIALYSE

MERIGNAC35 av de la marne33700 Merignac

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 130 / 9 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région GIRONDE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE


MCO Médecine 61 / / 30106

SSR SSR / 15 / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements /

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 ChirurgieVasculaire

HospitalisationComplète

// Urgences Complexe MCOPersonne âgée

2 ChirurgieAmbulatoire

// Programmé Simple MCOAdulte

3 Cathétérismesdiagnostiques

vasculaires et coro

// Urgences Complexe MCOAdulte

4 SSRHopsitalisation

partielle

// Programmé simple SSRPersonne âgée

5 Dialyse (ARES) // Programmé Simple MCOAdulte



PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une stratégie et des objectifs définissant la politique Qualité-Sécurité Environnement-Gestion des Risqueset Développement Durable (QSE-GDR-DD) commune à la clinique St Augustin et au Centre de Traitement desMaladies Rénales (CTMR). Celle-ci a été rédigée en 2015, pour 3 ans.La politique QSE-GDR-DD s'appuie sur les orientations stratégiques du groupe MédiPôle Partenaires ainsi que surles orientations inscrites dans le CPOM (annexe 3). Elle est intégrée au projet d'établissement. Les représentantsdes usagers participent à la définition de la politique QSE-GDR-DD par leur implication au sein de la CRUQ etautres instances telles que CLIN, CLAN, CLUD, réflexion éthique.Cette politique intègre la stratégie EPP définie dans l'établissement, les obligations légales et règlementaires, lesvigilances, la gestion de crise (plan blanc).Les risques sont identifiés à partir de 8 "familles de processus" de l'établissement, et ils sont hiérarchisés selon uneméthode et des échelles définies. Des cartographies de risque a priori ont été élaborées. Les actions à mettre enplace suite à l'étude de risque sont inscrites dans le PAQGDR (programme d’amélioration de la qualité-sécurité-gestion des risques) et dans le compte qualité.Cette stratégie est validée par le COPIL QGDR, le CA de la CME et le CODIR. Elle est également présentée à laCRUQ.Les actions à mettre en place suite à l'étude de risque sont inscrites dans le programme qualité-sécurité-gestion desrisques-environnement (PAQGDR) et dans le compte qualité, tous deux validés par le COPIL GDR et présenté auxinstances (CME, CRUQ, revue de direction). Les actions d’amélioration inscrites dans le PAQGDR prennent encompte l'ensemble des éléments attendus: exploitation des plaintes et réclamations, les bilan de la CRUQ, lesactions décidées en groupe de travail, par les instances, les analyses de FEI en CREX ou RMM, les résultatsd'évaluation et les attendus réglementaires. Le PAQGDR est formalisé et priorisé intégrant les ressources etmodalités de suivi.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a défini une organisation pour piloter le processus d'amélioration de la qualité. Celle-ci estformalisée dans le Manuel d'Assurance Qualité. Le COPIL QGDR pilote la démarche, sous la responsabilité duCODIR et de la CME, avec le soutien stratégique et méthodologique du groupe Medi Pole Partenaires.Le pilotage opérationnel est porté par le COPIL QGDR qui coordonne les différents groupes de travail et instances.Pour chaque thématique travaillée, un pilote est désigné et ses missions sont formalisées. Celui-ci travaille sathématique avec des professionnels des services de soins, et tout autre professionnel compétent dans la thématiquedonnée. Un membre de la cellule qualité participe à chaque réunion, ce qui lui permet de faire un reporting mensuelau COPIL QGDR.L'élaboration du compte qualité a été menée à partir des constats faits par les différents groupes de travail (11groupes), sous la coordination du COPIL QGDR.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a désigné, deux coordonnateurs des risquesassociés aux soins. L'un pour le Centre de Traitement des Maladies Rares (CTMR), l'autre pour la clinique StAugustin. Leur nomination a été validée par le CODIR et la CME, et leurs missions sont formalisées. Ils travaillenten collaboration au sein de la cellule qualité.Des formations à la certification V 2014 sont organisées pour apporter aux pilotes et personnes ressources, lesconnaissances nécessaires à la réalisation de leurs missions.Les plans de formation 2014 et 2015 intègrent des actions de formation dans le domaine de la qualité et gestion desrisques, organisées à partir des besoins identifiés.Un accompagnement méthodologique est assuré par les membres de la direction de la QGDRDD.L’établissement a développé une GED structurée, en cours d’harmonisation, qui permet de centraliser lesressources documentaires (procédures, protocoles, plans d’action, cartographies, questionnaires et analyses dequestionnaires, les FEI, des résultats d’indicateurs). La procédure des procédures définit les règles de lastructuration de la GED.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Chaque secteur d'activité s’inscrit dans l’analyse de son processus d'activité et dans l'identification des risques liésau processus, soit en groupe de travail, soit au sein des instances.Les cartographies de risque élaborées permettent de définir les risques prioritaires.Les cadres des services de soins organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle dans leurs services etsont impliqués dans la définition et le suivi de leurs plans d'action opérationnels et des objectifs qui sont définis pourleur service.

b. Synthèse générale


Les professionnels sont sensibilisés à la démarche d'amélioration de la qualité et sécurité des soins par les cadresdu service, et également par les IDE ou médecins référents , comme le référent médicament, référent hygiène,nutrition. Ils participent également à des exercices type "patient fictif" (juin 2015), la "chambre des erreurs" lors de lasemaine de la sécurité du patient en 2014 et patients traceurs.Pour s'assurer du respect des bonnes pratiques, des audits sont effectués par les cadres (audits croisés), par lapharmacie, l’hygiène et le service qualité.Des thématiques EPP sont travaillées dans tous les secteurs, y compris les secteurs administratifs.Des actions correctives sont identifiées suite à des CREX, des RMM, des résultats d'indicateurs. L'affichagemensuel du tableau d'indicateurs du service permet à tous les professionnels d'avoir un suivi et un retour desdifférentes actions aux quelles ils participent.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Des ressources en compétences sont à disposition des professionnels. La cellule qualité organise des formations àla qualité et gestion des risques. Les nouveaux arrivants ont un temps de formation spécifique au cours duquel lepasseport terrain leur est donné. Ce support de formations est également diffusé auprès des soignants en poste,afin de continuer la démarche de sensibilisation à la gestion des risques.Les membres de la cellule qualité apportent leur aide méthodologique et logistique aux différents groupes de travailet assurent la diffusion aux cadres et médecins des informations qualité (via les indicateurs services, la Gazette,diffusion des compte rendus).Une documentation professionnelle électronique est structurée dans une GED, accessible et connue de tous lesprofessionnels. Un classeur des procédures jugées indispensables au bon fonctionnement de l'activité estdisponible dans chaque poste de soins. Le renouvellement et la mise à jour des procédures est assurée par lacellule qualité, en coordination avec les cadres des services. L'établissement a réalisé une vidéo sur la bonneutilisation des PCA.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

La coordination des dispositifs de vigilance et de veille sanitaire avec la gestion globale de la qualité et des risquesest connue des services et mise en œuvre autant que besoin. Les référents des vigilances sont connus par lesprofessionnels.Le service reçoit mensuellement, de la part de la cellule qualité, un bilan des événements indésirables et des actionsmenées. Le dispositif de gestion des événements indésirables permet de faire des analyses de causes selon laméthodologie ORION. Ces analyses sont mises en œuvre en CREX pour les EIG et EPR, avec la participation desprofessionnels concernés et l'aide méthodologique de la cellule qualité.Les RMM et les CREX sont en place dans les services de soins et avec les professionnels concernés. Un médecinpar spécialité est référent RMM.Les professionnels sont informés des nouvelles procédures, résultats, audits, par la diffusion de la Gazette et lesindicateurs de service.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre. Les indicateurs nationaux et ceux issus des EPPsont suivis, des tableaux de bord sont élaborés par service, des audits sont menés dans les différents services desoins comme par exemple sur les endocardites, les chutes, l'armoire à pharmacie dans les services de soins. Lequestionnaire de satisfaction est analysé et exploité. La clinique participe également au recueil des indicateursambulatoires.Les périodicités de suivi des évaluations sont définies: un point mensuel est fait en COPILQGDR, en plénière CMEdeux fois par an, lors des instances et des revues de direction. Les évaluations conduisent l'établissement àidentifier des actions correctives.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le PAQGDR est actualisé en continu à partir du reporting des instances et des groupes de travail, des résultatsd'indicateurs, de l'évolution réglementaire et scientifique comme par exemple nouvelles modalités d'utilisation du ferinjectable en hémodialyse.Des supports et modalités de communication sont établis afin d'assurer la communication des résultats auprès desprofessionnels et usagers: affichage dans les services et à destination des usagers, informations passées lors desréunions, des revues de direction, envoi de mails, diffusion de la Gazette, des compte-rendu, des bilans.Un bilan annuel est présenté aux instances et diffusé aux professionnels.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


En collaboration avec l'EOH, le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales prépare le programme annueld'actions qui précise les objectifs de la politique, il est présenté à la CME et au CHSCT.Le CLIN définit les méthodes et les indicateurs permettant l''identification, l'analyse et le suivi des risques infectieuxliés aux soins.Le CLIN participe à l'évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont les résultatssont utilisés pour l'élaboration des programmes. Ils sont listés dans son bilan annuel, et font l'objet d'un suiviformalisé dans le plan global d'actions qualité. Les actions reprises dans le compte qualité ont été priorisées par leCLIN.


Deux équipes opérationnelles d'hygiène pilotent la démarche de maitrise du risque infectieux pour la clinique et leCTMR. Les fiches de postes des EOH et des référents en hygiène dans les services de l'établissement sontdéfinies.L'organisation des conditions d'hygiène des locaux et le suivi sont gérés par l'EOH, en relation avec la responsablehôtelière de la société de sous-traitance.Les protocoles sont en place. Ils ont été rédigés par l'EOH pour les plateaux techniques.Les ressources matérielles sont adaptées aux risques identifiés.L'information sur la maitrise du risque infectieux est diffusée à travers les réunions et la gazette, lettre qualitémensuelle de l'établissement.



La "revue de direction" trimestrielle est un document qui reprend les indicateurs de suivi du risque infectieux auniveau de l'établissement et par service. Elle est présentée et commentée en réunion de service par lesresponsables et affichée ce qui permet de sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés et les plansd'action mis en place. Les professionnels peuvent également participer à l'élaboration des actions correctrices.


La mise à disposition des ressources humaines et matérielles est effective.Les professionnels bénéficient de formations en externe, de participations aux journées C-CLIN hygiène etinfectiologie, de la journée en interne "Passeport terrain" , pour le rappel des bonnes pratiques d'hygiène pour lesIDE et les AS. Dans le cadre de la semaine sécurité des patients, l'établissement à organisé une "chambre deserreurs" pour les professionnels, qui leur a permis de tester leurs connaissances en matière d'hygiène, et deprévention du risque infectieux.L'organisation pour le bon usage des antibiotiques est en place avec les actions mises en œuvre. Le dispositif desurveillance épidémiologique et de surveillance de résistance aux antibiotiques est opérationnel.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le logiciel de la gestion documentaire permet aubiologiste d'adresser un mail d'alerte pour les BMR directement à la pharmacie et aux IDE hygiénistes. Les élémentssont alors intégrés dans une fiche spécifique infection du dossier patient , complétée dans le service du patient etpar l'EOH pour compléments d'information, qui précisera alors la conduite à tenir et le type de précautions àprendre.La traçabilité est assurée, dont la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure, incontournableavec l'utilisation du dossier médical informatique.Les actions de surveillance et de prévention du risque infectieux, et les procédures d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre avec l'EOH.

C / EVALUER




Des évaluations périodiques du dispositif de maitrise du risque infectieux et de bon usage des antibiotiques sontréalisées, notamment à l’aide d’indicateurs: le suivi des infections, et des résultats des prélèvementsenvironnementaux dans le logiciel de la gestion documentaire, la revue de direction trimestrielle, avec lesconsommations de SHA, les EPP, les bilans FEI et CREX si en rapport avec un problème infectieux. Le suivi de leurmise en œuvre est effectué.

A / AGIR


Des actions d’amélioration du dispositif sont mises en place, en fonction des résultats obtenus, elles sont articuléesavec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers, qui participent au CLIN.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La garantie des droits des patients et sa sécurité sont définies dans les orientations stratégiques du projetd'établissement.Dans son projet d'établissement, et en collaboration avec la CRU, la clinique s'est engagée dans le respect de ladignité et de l’intimité, de la vie privée, du secret, du droit à l’information, du libre accès aux soins, du droit auconsentement lié à la fin de vie (loi Leonetti). La satisfaction du patient est évaluée et des actions d’améliorationsont mises en œuvre dans son programme d'actions qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un Pilote du processus "Droit des patients" a étédésigné par la Direction; il en garantit le bon fonctionnement, se basant sur les référents de la cartographieexistants. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement met en place les différentes ressources nécessaires. LePilote de processus bénéficie d'un appui auprès de la Cellule Qualité en ce qui concerne les outils et méthodes, etla gestion documentaire. Des modalités d'accueil des patients, et d'accompagnement de l'entourage sont définies.Il existe une charte de bientraitance et 2 protocoles de signalement de la maltraitance : un pour les adultes et unpour les mineurs.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité,elle est facilitée par le dossier médical informatisé partagé entre les services.



La démarche institutionnelle sur le respect des droits du patients est déclinée en objectifs et plans d'actionopérationnels. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés àtravers la "revue Direction", ensemble d'indicateurs personnalisés par service, suivis au trimestre, et qui alimententdes actions d'amélioration en fonction des résultats.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements), et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des formations des professionnels aux droits des patients, sont réalisées. "Le Passeport terrain", formationorganisée en interne, sur une journée s'adresse à tous les professionnels de l'Etablissement, et aux nouveauxarrivants. Il permet de reprendre les principales thématiques incontournables de la prise en charge sécurisée despatients, dont le droit des patients.


La dignité et l'intimité des patients sont respectés lors des soins, y compris les soins d'hygiène, et dans lesconditions d'hébergement.L'organisation et les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient, et deslibertés individuelles.L'information des patients concernant leurs droits, dont le droit d'accès à leur dossier, et les missions de la CRUsont présentes dans le livret d'accueil, remis à l'entrée.Un dispositif de recueil du consentement éclairé est en place.Le dispositif d'information du patient en cas de dommage lié aux soins est connu des professionnels, un projet deformalisation en protocole est en attente de validation par la CME.Le projet personnalisé de soins a été développé pour les patients de cancérologie, de dialyse, et de réadaptationcardiaque. Différents livrets d'accueil explicatifs concernant les actes, ou les séjours sont remis aux patients(chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle...), et aux familles ( Unité de soins intensifs en cardiologie).

C / EVALUER




L'évaluation du respect des droits des patients, de leur satisfaction, et de celle de leur entourage est effectuée encontinu à travers les questionnaires de sortie.Le dispositif d'évaluation est en place avec le plan global qualité, et des indicateurs internes pour le suivi ont étédéfinis.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont prévues ou en cours. Leur mise en oeuvre est intégrée et articulée avec leprogramme d'actions qualité. La communication des résultats est réalisée auprès des professionnels dans lesréunions de service, par affichage, par la gazette, et auprès des usagers à la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La clinique a décliné ses projets médicaux et ses projets de service au regard des besoins de la population en lienavec le Projet Régional de Santé et le CPOM.Les risques et les besoins de ce processus sont identifiés grâce aux cartographies des risques, aux FEI, auxréclamations et plaintes, aux questionnaires de satisfaction, aux analyses CREX et RMM, en concertation avec lesprofessionnels, acteurs des différentes étapes de la prise en charge.Cette stratégie est validée par les différentes instances (CME, Coordination, CRUQPC) et déclinée dans unprogramme d’action formalisé et priorisé.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le parcours du patient. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines (gestion des emplois et des compétences en rapport avec les besoins réglementaires selonles services (USIC, SSPI, Dialyse etc,), matérielles en anticipant les évolutions technologiques et en assurant lamaintenance préventive et curative ainsi que les moyens documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’ils’est fixé.Afin d’assurer le suivi et la coordination de la prise en charge du patient, de sa demande d’hospitalisation jusqu’à sasortie, la clinique a mis en place un dossier patient informatisé permettant de disposer des informations utiles à laprise en charge et de tracer les interventions des professionnels en temps réel (prescription médicale, observations).L’établissement a mis en place un dispositif d’accueil qui permet de réduire les temps d’attente: pré admission deshospitalisations, programmation du bloc opératoire, gestion des flux (ambulatoire) etc. grâce à des outilsinformatisés disponibles sur l’ensemble des secteurs d’activité.Des chemins cliniques sont mis en place par activités (chirurgie cardiaque, ambulatoire, hospitalisation partielle enrééducation...) ce que confirme la rencontre du Patient Traceur 1.L'établissement ne dispose pas de service d'urgences mais une organisation est en place afin d'assurer la prise encharge des patients se présentant en urgence pour un problème cardiaque ou une urgence dialytique.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement et favorise l'articulation cohérente des missionset compétences.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs d'activités sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés à travers la "revue Direction" et de très nombreuses EPP, ensemble d'indicateurs personnalisés parservice, suivis au trimestre, et qui alimentent des actions d'amélioration en fonction des résultats. Les responsabless'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels deleurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultatsou indicateurs).


Les ressources en personnel et leurs compétences répondent aux besoins des prises en charge spécifiques en lienavec la règlementation.La documentation centralisée dans un logiciel dédié est à disposition des professionnels dans tous les secteurs. Lesressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs. Les moyens nécessaires àla prise en charge de l'urgence vitale sont définis (formation des professionnels aux gestes d'urgence, chariotsd'urgence opérationnels dans chaque secteur d'activités, protocoles, inventaires des chariots).


Les différents secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établispour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurssont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.La prise en charge du patient à son arrivée programmée dans l’unité de soins est réalisée par une IDE. Uneévaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins est réalisée. Le patient est



ensuite revu par le médecin.Il existe un projet de soins personnalisé, concerté, réévalué et tracé. Il inclut les activités de soins de suite et derééducation.La permanence et la sécurité des soins sont assurés dans l'ensemble des unités. Les mécanismes de coordinationet de continuité des soins sont en place (staffs pluriprofessionnels hebdomadaires, dossier informatisé). Lacoordination entre les acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux est organisée et effective.La prise en charge de l'urgence vitale est opérationnelle (formation des professionnels aux gestes d'urgence,chariots d'urgence opérationnels dans chaque secteur d'activités, protocoles, inventaires des chariots).La prise en charge des personnes appartenant à des populations spécifiques (enfants, personnes âgées, personneshandicapées) est organisée.Une éducation thérapeutique est dispensée aux patients en fonction de leurs spécificités (2 programmes d'éducationthérapeutique pour le patient insuffisant rénal chronique et la rééducation cardiaque)Le risque suicidaire et le risque de troubles nutritionnels sont pris en compte et tracés dans le dossier par lesdifférents professionnels y compris la psychologue et les diététiciens.La sortie ou le transfert du patient sont organisés en fonction du type de prise en charge et de l'état clinique dupatient. Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la sortie ou du transfert lorsque la situation lenécessite. L'entourage est associé à la planification et à la préparation de la sortie. Ceci est confirmé par lesrencontres des différents "patients traceur".Cependant, la réflexion bénéfice-risque n'est pas toujours tracée et intégrée dans le dossier du patient. Le documentest conservé dans les dossiers privés de certains chirurgiens pendant la durée de l'hospitalisation.Les documents nécessaires à son suivi ne sont pas toujours remis au patient à sa sortie. Les courriers de sortie nefont pas toujours mention du traitement de sortie du patient et l'ordonnance qui lui est remise n'est pas toujourscomplète.

C / EVALUER


Des audits permettent à l'établissement d'assurer l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne (logiciel de gestion documentaire).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique et le CTMR ont rédigé une stratégie commune concernant le dossier patient, qui reprend également laréglementation, mais les règles de gestion et de constitution du dossier restent propre aux 2 entités, et font l'objet de2 procédures distinctes. Pour la clinique, le dossier est totalement informatisé, et pour le CTMR, le dossierinformatisé est complété par un classeur papier, essentiellement constitué des feuilles de suivi de séance. Lesprocédures reposent sur l’analyse de la réglementation, des besoins et des risques de l’établissement. Ellesdéfinissent la gestion du dossier sur l’ensemble du parcours du patient ainsi que l'accès du patient à son dossier.Le COPIL de la Qualité et Gestion des Risques a présenté sa cartographie des risques au Comité du DossierPatient Partagé (CODPAP) qui a priorisé les risques, et les a repris dans le programme d'actions formalisé.


Dans le cadre de la cartographie des processus, un responsable du processus dossier patient a été désigné, ilassure son pilotage, et en garantit le bon fonctionnement.Les documents d'information des patients sur leur droit d’accès au dossier sont élaborés, ils sont organisés selon laréglementation. Une personne référente est identifiée pour l'accès du patient à son dossier. La transmission desdossiers aux patients fait l'objet d'une organisation.L’établissement a défini un système de communication du dossier entre professionnels en interne et en externe entemps utile. Des procédures sont formalisées et adaptées à l'établissement, elles sont intégrées au dispositif degestion documentaire. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



La "revue de direction" trimestrielle regroupe un ensemble d'indicateurs de l’établissement et du service, elle estprésentée et commentée en réunion de service par les responsables, et affichée.Elle permet de sensibiliser les professionnels, sur les risques identifiés, et les plans d'action mis en place enfonction. Ils peuvent également participer à l'élaboration des actions correctrices


La mise à disposition des ressources humaines et matérielles est effective. Pour la gestion des dossiers par lesprofessionnels et les nouveaux arrivants, des outils sont mis à disposition sur la gestion électronique documentaire,et des formations sont réalisées.Les professionnels sont formés à l'utilisation du dossier patient informatisé par les référents des logiciels clinique etdialyse, complété des procédures d'utilisation, et d'un tutorat en dialyse. tous les documents sont accessibles surl'intranet.La formation organisée en interne sur une journée, "Passeport terrain" s'adresse à tous les professionnels del'Etablissement, et aux nouveaux arrivants, elle intègre le rappel des règles concernant le dossier patient.


Les différents professionnels qui interviennent dans la prise en charge des patients tracent dans le dossier desinformations permettant la prise en charge du patient à toutes les étapes.Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. Il a été noté l'interface entre les secrétariats des cabinets deconsultation extérieurs et la clinique, pour l'inscription des patients dans les programmes des plateaux techniques,permettant aussi la prise en compte de spécificités comme les allergies, les sérologies positives. L'interface entre leservice de dialyse et d'hospitalisation en médecine, est effective avec la mise à disposition des 2 logiciels de dossierdans les 2 services. Les équipes de dialyse traçant leurs transmissions dans le logiciel du dossier clinique. Lesdélais de transmission des dossiers aux patients sont respectés.

C / EVALUER




L'établissement évalue la gestion du dossier patient sur la base des indicateurs nationaux IPAQSS, Hôpitalnumérique, des audits de dossiers (2 dossiers par service par mois pour la clinique et 10 dossiers en dialyse parmois), des indicateurs de suivi des demandes de dossiers, du taux de disponibilité des logiciels des dossiers, etdans la revue direction trimestrielle qui lui permet de personnaliser par services les indicateurs et d'identifier lesactions correctives adaptées. Les délais de transmission des dossiers aux patients sont suivis.

A / AGIR


Les suivis des actions d'amélioration sont présentés par les responsables de service puis affichés dans lesservices, ou publiés dans la "Gazette", information qualité mensuelle.Ils sont également diffusés en CRU. Les actions sont réajustées en fonction des résultats des évaluations, etintégrées au programme global qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini des axes de politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.Ces axes sont inscrits dans le projet d'établissement et s'appuient sur la réglementation (arrêté du 6 avril 2011 relatifau Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse).Le Manuel d'Assurance Qualité (MAQ) de la PUI comporte un socle commun à la clinique St Augustin et le Centrede Traitement des Maladies Rénales (CTMR), et des parties plus spécifiques, adaptées aux besoins des spécialitéscliniques.Le MAQ comprend des objectifs concernant: l'antibiothérapie et l'antibio prophylaxie, la prescriptionmédicamenteuse de la personne âgée, l'identification des médicaments à risques, les never events et médicamentsà risque, le lien ville hôpital, la formation du personnel.Ces objectifs sont identifiés à partir d'une analyse de processus (processus médico-technique), des analyses derisque basées sur les cartographies des risques du médicament et dispositifs médicaux de la Clinique St Augustin etdu CTMR, de la réponse au CBU, aux indicateurs nationaux IPAQSS, et de l'analyse des événements indésirablesen CREX et RMM.Les risques sont hiérarchisés, intégrés au Compte Qualité commun. A partir de cette analyse de risques, un PAQCOMEDIMS validé et priorisé décline les actions à mettre en œuvre. Il est intégré au PAQ commun del'établissement.Cette stratégie est validée par le COMEDIMS, la CME et le COPIL QGDR.


Le COMEDIMS, piloté par le pharmacien de la clinique St Augustin est l'instance de pilotage de la prise en chargemédicamenteuse.Les rôles et responsabilités sont définies (1 responsable du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse pour la clinique St Augustin, 1 autre pour le CTMR), et dans chaque service il y a un référent IDEpharmacie. Les missions sont formalisées et le règlement intérieur de la COMEDIMS est rédigé.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit des ressources humaines (pharmacien,préparateur en pharmacie, référents pharmacie), matérielles (2 PUI, lieux de stockage, matériel de stockage desmédicaments dans les services de soins, véhicules et matériel de transport sécurisé, notamment pour les structuresdélocalisées) et documentaires ( outils d'aide à la prescription intégrés aux logiciels de prescription, Manuel Qualité).La prescription est informatisée à la clinique St Augustin et en dialyse.La permanence pharmaceutique est organisée. Les règles de prescription, de délivrance, de validationpharmaceutique, d'administration, d'information du patient, de transport et de stockage dans les services sontdéfinies dans une procédure. Une procédure de gestion du traitement personnel décrit la conduite à tenir à l'arrivéedu patient, en cas de prescription d'un médicament personnel, et lors de la sortie. La gestion des interfaces et descircuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu des risques, des besoins et des spécificités des services, le management du service organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle. Les pharmaciens, les cadres et les référents pharmacie suivent les plansd'action et les objectifs définis en COMEDIMS.Des référents soignants pour le médicament sont désignés dans chaque service. Les cadres sont des relais desaxes d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse. En cas de dysfonctionnement, un rappel des bonnespratiques est effectué par le cadre du service avec le soutien du pharmacien.Les responsables de secteurs, les pharmaciens et les référents pharmacie sensibilisent les professionnels desservices sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse. Ces professionnels sont sollicités pour participerau CREX s'ils sont concernés par l’analyse d’un événement indésirable, et pour participer à l'identification desrisques à partir de l'analyse de leur activité (processus clinique).Des alertes et informations concernant les médicaments (vigilance des effets indésirables, les précautions àprendre, le bon usage, les substitutions, ruptures de stock) sont affichées dans les services et diffusées par mail auxmédecins.Pour s'assurer du respect des bonnes pratiques, des audits sont effectués par les cadres (audits croisés), et par lapharmacie. Une EPP sur la sécurisation du circuit du médicament est en cours en hémodialyse etchirurgie/médecine, des RMM et CREX sont mises en œuvre dans l’établissement.



Les professionnels sont informés de ces dispositifs par les cadres, le pharmacien et la référente de pharmacie.Des actions correctives sont identifiées suite à des CREX, des RMM, des résultats d'indicateurs ou d'audits.L'affichage mensuel du tableau d'indicateurs du service permet à tous les professionnels d'avoir un suivi et unretour des différentes actions auxquelles ils participent.


Des ressources en compétences sont à disposition des professionnels. Les pharmaciens, les référents pharmaciesont des personnes ressources bien identifiées par les professionnels.L'informatisation du circuit du médicament est en place à la clinique St Augustin de la prescription à l'administration.La permanence pharmaceutique est organisée pour assurer la continuité du traitement. En cas de médicamentindisponible dans une unité, il existe une procédure qui décrit les différents modes d'approvisionnement en dehorsdes horaires d'ouverture de la pharmacie.Des outils d'aide à la prescription sont disponibles. Une documentation professionnelle électronique est structuréedans une GED, disponible à tous les professionnels.Les nouveaux arrivants ont un temps de formation spécifique. Le passeport terrain est donné aux nouveauxarrivants ainsi qu'aux professionnels plus anciens, afin de déployer la démarche sécurité. En 2014, 38 soignants ontparticipé à la formation passeport terrain. Des actions de sensibilisation au risque médicamenteux ont été faites lorsde la semaine sécurité du patient avec l'utilisation de la chambre des erreurs. Des formations sont mises en œuvre :en 2014, 211 professionnels ont participé à la "chambre des erreurs".


Les règles de prescription sont mises en oeuvre.La continuité du traitement médicamenteux est assurée, au cours de l'hospitalisation, via le dossier patientinformatisé.L'analyse pharmaceutique, a priori, du traitement du patient est déployée à la clinique St Augustin et au CTMR.Cette analyse comprend le traitement personnel.Les règles de gestion, de rangement, de transport et stockage sont définies et diffusées, y compris pour desmédicaments à risque (insuline, AVK). Le suivi des péremptions est faite 2 fois par an par la pharmacie.Les règles d'administration sont rédigées, et les organisations en place permettent la validation, en temps réel, del'administration du traitement. La non administration est tracée et argumentée.Les patients reçoivent des informations concernant la gestion de leur traitement par les professionnels qui lesprennent en charge.Le stockage des médicaments ne respecte pas toujours les exigences réglementaires de sécurité. Dans les servicesde réanimation, USIC et de médecine générale, les médicaments sont stockés dans des armoires ouvertes, nonfermées à clé. Dans le service de chirurgie générale, lors de la visite de service, le poste de soins était ouvert, sansprésence de soignants, l'armoire à pharmacie ouverte.En effet, le service de réanimation (dédié à une activité de chirurgie cardiaque où les patients ne reçoivent pas devisite) et l’unité de soins intensifs en cardiologie interventionnelle sont des services dont l’accès est sécurisé. Lesarmoires de ces services disposent bien de dispositifs de fermeture qui sont utilisés en cas de visite mais, auquotidien, l’accès aux médicaments en urgence reste une priorité.Une attention particulière est portée sur ce point par l'établissement, qui en a fait un des items dans les auditsréalisés dans les services d’hospitalisation depuis 2008. En outre, cela fait l’objet d’une sensibilisation régulière pourrappeler les bonnes pratiques. Le renouvellement régulier de la cartographie des risques de la PECM conduitl’établissement à maintenir une vigilance renforcée sur ce point via indicateurs de service (repris dans la revue dedirection).Par ailleurs, les piluliers ne sont pas identifiés suivant les bonnes pratiques d'identification. L'établissement identifietous les piluliers des services à partir du numéro de la chambre. Dans les chambres à deux lits l'identification se faità partir du numéro de chambre et du positionnement du lit : porte ou fenêtre.De plus, les modalités de gestion du traitement personnel ne sont parfois pas respectées. En service de chirurgiegénérale, il a été constaté lors de la visite qu’un traitement personnel du patient, (identifié au nom du patient) étaitrangé dans le compartiment d'un autre médicament dans l'armoire à médicaments du service.

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre.Des audits sur le circuit du médicament ont été réalisés comme par exemple un audit avec l'outil ANAP, des auditsdes armoires à pharmacie de service, des commandes, adéquation prescription-administration, audit traçabilité.Des démarches EPP sur le circuit du médicament sont mises en œuvre dans deux services.Des bilans sont réalisés, des indicateurs sont suivis soit par la pharmacie (indicateurs CBU, et indicateurs


internes), soit par les services comme les traçabilités d'administrations non cochées, le nombre d'administrationsnon faites, les erreurs d'administration.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre suite aux évaluations et suivi d'indicateurs sont actualisées dans le PAQ COMEDIMS etintégrées au programme d’actions institutionnel et dans le compte qualité.Des supports et modalités de communication sont établis afin d'assurer la communication des résultats auprès desprofessionnels et usagers: affichage dans les services et à destination des usagers (IPAQSS), informations passéeslors des réunions, des revues de direction, envoi de mails, diffusion de la Gazette, des compte-rendus, des bilans ettenue de tableaux de bord, le portail clinique sur intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L’ensemble des plateaux techniques est composé de trois ensembles de blocs opératoire :-BCG : 7 salles et 11 postes de SSPI (spécialités : urologie, ORL et maxillo faciale, vasculaire, esthétique/plastique,gastro, pneumo, ophtalmo, stomato)-BCC : 3 salles dont une dédiée à l’urgence-BKT : 2 salles et 2 postes de SSPIIl existe une politique (projet d’établissement 2010/15) avec des objectifs. Ces objectifs ont été élaborés sur la based'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement (il existe unecartographie par type de blocs). Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans unprogramme d’actions formalisé et priorisé.Le CQ a été élaboré avec les professionnels en partant de l’analyse des EI, les CREX, les audits de services, et Unplan d’actions prioritaire a été mis en place, présenté en réunions de service, en lien étroit avec le service qualité(intégré au PAQSS) et la direction.


Une responsable des plateaux techniques supervise l’ensemble des blocs BCG et BCC, et est le pilote duprocessus. Un référent spécifique est identifié pour chaque bloc. Tous les circuits linge, déchets, matériels destérilisation sont définis.Les rôles et responsabilités de ces personnes sont identifiés et formalisés dans une fiche de poste spécifique àchacun.Le référent de chaque bloc (ou la responsable des plateaux techniques) est désigné pour réguler les activités dubloc et veille à garantir le respect de la programmation et de la sécurité du patient. Il s’assure de la mise àdisposition des moyens humains, matériels et documentaires. Il est accompagné par la cellule de régulation qui seréunit tous les vendredis, et par un poste de « régulation des flux patients » en BCG.Les besoins en formation sont identifiés. Des formations apparaissent au plan de formation en adéquation avec lesbesoins des blocs et la législation en vigueur (radioprotection, …).Il existe une charte de bloc commune à l’ensemble des différents plateaux techniques (validée en 2011/12 parchaque commission des 3 blocs). Un MAQ est en place, commun également.Il existe un règlement intérieur de la prise en charge médicale pour le BCC, validé par la CME et par la commissionde bloc. En BKT, le règlement intérieur médical est validé par la commission du bloc, pas encore approuvé en CMEmais a été adressé à chaque praticien par courrier.La permanence des soins est organisée en ambulatoire. La gestion de la continuité des soins en UCA est définiedans la charte de l’ambulatoire.Il existe une « fiche de liaison bloc-service » (pré-op) et une « fiche de liaison service-bloc » (per-op) commune àtous les blocs.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management des blocs opératoires organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La mobilisation des équipes pour la mise enœuvre est opérationnelle. Les informations régulières et la concertation organisées favorisent l’implication deséquipes. La responsable des plateaux techniques et/ou le référent du bloc s’assurent de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues par les procédures et protocoles. Une communication des différentesévaluations (audits) est assurée auprès des professionnels (affichage, « gazette », etc.).Différentes évaluations des pratiques professionnelles (EPP) sont réalisées : EPP sur l’« évaluation et suivi desendocardites », EPP sur l’ « évaluation de l’analgésie post op en SSPI pour la prostatectomie radicale robot assistée», etc… Des RMM ont lieu ainsi que des CREX.Des actions correctives sont mises en place avec les professionnels, à partir : des dysfonctionnements, desrésultats des indicateurs, des EI. Par exemple : création d’un « passeport terrain » pour tout nouvel arrivant, créationde trois livrets spécifiques d’informations pour les patients pris en charge au BKT, création d’un poste de régulationdes flux en BCG, mise en place d’une polyvalence de l’équipe IDE pour l’ensemble des plateaux techniques.


La planification du programme opératoire est définie conjointement par le référent du bloc et l’anesthésiste/cellule derégulation et traduite directement sur le logiciel pour communication partagée



avec les différents services, ainsi qu’un affichage sur grand écran dans les blocs.Un cardiologue est de garde sur place ainsi qu’un anesthésiste, 24h/24.Pour les intubations difficiles, un Glidescope est disponible.Pour tout nouvel arrivant, il est mis en place un temps de doublure avec une évaluation. Un livret d’accueilspécifique lui est remis.Tous les documents nécessaires à l’activité sont disponibles sur la base documentaire par voie informatique. Ils sontactualisés régulièrement en lien avec les professionnels.Le nettoyage des locaux est réalisé par un prestataire avec une traçabilité organisée et retrouvée.Les contrôles air/eau/surfaces sont réalisés périodiquement et suivis par l’EOH.L’établissement est engagé dans le programme HN et a un score de 100.Un chariot d’urgence vitale, plombé, au contrôle tracé, est opérationnel. Des paravents sont disponibles danschaque bloc. Les matériels médicaux sont suivis et entretenus par une société biomédicale présente 5 jours/semaine. En BKT, certains matériels sont directement suivis par le fournisseur et alors, leur suivi est assuré par laPCR. Toutes les données d’imagerie et les tracés hémodynamiques et d’électrophysiologie sont archivés sursupport magnétiques.En radioprotection, il est retrouvé le matériel de protection nécessaire dans les différents blocs concernés, leszonages sont définis. L’établissement a eu une visite de l’ASN en début d’année 2015 et a répondu aux remarquespour qu'elles soient levées.Cependant, l’hygiène à l’entrée des blocs opératoire BCC et BCG n’est pas complètement assurée. Au bloc BCC, levestiaire femme ne communique pas directement avec le bloc : il est nécessaire de repasser dans le couloir duservice pour pouvoir entrer ensuite au plateau technique BCC lui-même.


Les patients venant de l’UCA bénéficient d’un appel de la veille (réalisation de 100%). Pour l’appel du lendemain, leservice a fait le choix d’appeler au hasard 5 patients/jour.Il existe un document interface pour la saisie pré op puis un pour la saisie per op.L’utilisation de la check-list est effective, sur support informatique, elle est adaptée pour les interventions enradiologie.Tous les DMI utilisés pour un patient sont tracés (pose de l’étiquette) sur un document spécifique retrouvé dans ledossier.Dans le dossier patient on retrouve également la traçabilité d’évaluation de la douleur en pré, per et post traitement.Le contrôle d’ouverture des salles d’opération et de SSPI est tracé et signé. Les EI sont pris en compte (voieinformatique).Il y a en place deux types de dosimétrie (passive et opérationnelle) encadrées par la cellule PCR (comprenant 3PCR : SCM Angiographie, SCM Radiologie, clinique St Augustin, permettant mutualisation des connaissances,expériences et domaines d’activité).Les vigilances sont suivies.Des commissions de bloc ont lieu pour chaque bloc :-BCG : 1 en septembre 2015, 2 en 2014-BCC : 1 en 2014-BKT : 2 en 2014

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions d’amélioration sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.) comme : tableau de bord des audits et indicateurs parprocessus, indicateur d’activités ANAP, contrôles bactériologiques (eau, air, surfaces), FEI, audit radioprotection,etc.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel :création de trois livrets spécifiques d’informations pour les patients pris en charge au BKT, création d’un poste derégulation des flux au BCG, mise en place d’une polyvalence de l’équipe IDE pour l’ensemble des plateauxtechniques.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée (direction, CME,CLIN, …) en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers par l’intermédiairede la « gazette ».



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le plateau d’endoscopie fait partie intégrante du bloc de chirurgie générale (BCG) et bénéficie du mêmefonctionnement.Les disciplines concernées sont : digestif, bronchique, urologie.Il existe une politique (projet d’établissement 2010/15) avec des objectifs. Ces objectifs ont été élaborés sur la based'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement (il existe unecartographie pour ce bloc BCG). Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans unprogramme d’actions formalisé et priorisé.Le CQ a été élaboré avec les professionnels en partant de l’analyse des EI, les audits de services, etc … Un pland’actions prioritaire a été mis en place, présenté en réunions de service, en lien étroit avec le service qualité (intégréau PAQSS) et la direction.


La responsable des plateaux techniques supervise l’endoscopie, accompagnée par la référente BCG. Elle est lepilote du processus.Les rôles et responsabilités de ces personnes sont identifiés et formalisés dans une fiche de poste spécifique àchacun. Il existe une charte de bloc commune à l’ensemble des différents plateaux techniques (validée en 2011/12par chaque commission des 3 blocs). Un MAQ bloc opératoire est en place, commun également.La référente du bloc BCG (ou la responsable des plateaux techniques) est désignée pour réguler les activités dubloc endoscopie et veille à garantir le respect de la programmation et de la sécurité du patient. Elle s’assure de lamise à disposition des moyens humains, matériels et documentaires. Elle est accompagnée par la cellule derégulation qui se réunit tous les vendredis, et par un poste de « régulation des flux patients » en BCG.Les besoins en formation sont identifiés. L’établissement a organisé le recensement des médecins accrédités.L’organisation de la permanence des soins est organisée en ambulatoire. La gestion de la continuité des soins enUCA est définie dans la charte de l’ambulatoire.Il existe une « fiche de liaison service-bloc » (pré-op) et une « fiche de liaison bloc-service » (per-op) commune àtous les blocs.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du bloc BCG comprenant l’endoscopie organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La mobilisation des équipespour la mise en œuvre est opérationnelle. Les informations régulières et la concertation organisées favorisentl’implication des équipes. La responsable des plateaux techniques et/ou le référent du bloc s’assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par les procédures et protocoles. Une communicationdes différentes évaluations (audits) est assurée auprès des professionnels (affichage, « gazette », …).Suite à la communication des résultats, les actions correctives sont mises en place avec les professionnels, à partir :des dysfonctionnements, des résultats des indicateurs, des EI. Par exemple : mise en place d’un « passeport terrain» pour tout nouvel arrivant, création d’un poste de régulation des flux en BCG, mise en place d’une polyvalence del’équipe IDE pour l’ensemble des plateaux techniques, bac rouge avec couvercle pour le transport des endoscopesutilisés.


Les endoscopies digestives et bronchiques sont réalisées au sein même du bloc BCG, dans une salle jouxtant lasalle de nettoyage des endoscopes. Les cystoscopies sont réalisées en dehors du bloc, dans un service dédié etpossédant sa propre salle de lavage, également à proximité du lieu d’examen.La planification du programme opératoire est définie conjointement par le référent du bloc et l’anesthésiste/cellule derégulation et traduite directement sur le logiciel pour communication partagée avec les différents services, ainsiqu’un affichage sur grand écran dans les blocs.Un cardiologue est de garde sur place ainsi qu’un anesthésiste, 24h/24.Un chariot d’urgence vitale, plombé, au contrôle tracé, est opérationnel. Pour les intubations difficiles, un Glidescopeest disponible.Un document d’information concernant l’examen est remis au patient par le secrétariat du praticien.Pour tout nouvel arrivant, il est mis en place un temps de doublure avec une évaluation. Un livret d’



accueil spécifique lui est remis.Tous les documents nécessaires à l’activité sont disponibles sur la base documentaire par voie informatique. Ils sontactualisés régulièrement en lien avec les professionnels.Les médecins accrédités sont identifiés.Le nettoyage des locaux est réalisé par un prestataire avec une traçabilité organisée et retrouvée.Les contrôles air/eau/surfaces sont réalisés et suivis par l’EOH. Pour la salle de lavage située au sein du BCG, ilexiste une hotte d’extraction d’air.Les matériels médicaux sont suivis et entretenus par une société biomédicale présente 5 jours /semaine.


Des commissions de bloc ont lieu :1 en septembre 2015, 2 en 2014.Les patients venant de l’UCA bénéficient d’un appel de la veille (réalisation de 100%). Pour l’appel du lendemain, leservice a fait le choix d’appeler au hasard 5 patients/jour.Il existe un document interface pour la saisie pré op puis un pour la saisie per op.L’utilisation de la check-list spécifique en endoscopie est effective, sur support informatique.Le risque ATNC est recherché et tracé.Tous les DMS/DMI utilisés pour un patient sont tracés (pose de l’étiquette) sur un document spécifique retrouvédans le dossier.Des contrôles microbiologiques sont organisés sur les endoscopes (à tour de rôle, lors d’un retour de réparation,pour un prêt, etc.) et les résultats communiqués à l’EOH.Dans les deux lieux de lavage, il y a un banc manuel de nettoyage, avec des pompes en BCG. La traçabilité denettoyage / désinfection des endoscopes est effective et retrouvée dans le dossier.Le contrôle d’ouverture des salles d’opération et de SSPI est tracé et signé. Les EI sont pris en compte (voieinformatique).Les vigilances sont suivies.Les règles d’hygiène ne sont pas totalement respectées en endoscopie. Au bloc BCG, le tube souillé est transportédans un bac fermé rouge, mais l’endoscope propre est transporté à la main, à l’air libre, de la salle de lavage à lasalle d’examen attenante, en passant par la même porte.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés (indicateurs,tableaux de bord, bilan d’activité, etc.) comme : tableau de bord des audits et indicateurs par processus, indicateursd’activités ANAP, contrôles bactériologiques (eau, air, surfaces) avec fiche d’alerte adressée à l’ensemble de l’EOH,FEI, taux de conformité des prélèvements des endoscopes, participation à l’audit national endoscopie en septembre2015.

A / AGIR


Des actions d’améliorations, réajustées en fonction de leur évolution, sont mises en place, intégrées et articuléesavec le PAQSS : actualisation des procédures, acquisition de bacs avec couvercles (rouges) pour isoler lesendoscopes utilisés lors de leur transport.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers (un représentant des usagers est présent au CLIN, la « gazette » est envoyée à la CRUQPC,réunions de service).


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE SAINT AUGUSTIN- CTMR SAINT AUGUSTIN · 2016. 7. 4. · CENTRE SAINT AUGUSTIN / 330780446 / juin 2016 3. LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des