RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - Institut de ......RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE RENE GAUDUCHEAU Centre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-Atlantique Bd Jacques Monod

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE RENE GAUDUCHEAUCentre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-Atlantique

Bd Jacques Monod44805 SAINT-HERBLAIN CEDEX

Juillet 2010

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 29CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 30PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 31

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 55

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 88

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 112

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 113

Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 2/220

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 136

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 143

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 189

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 210

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 217


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE RENE GAUDUCHEAU Centre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-Atlantique

Adresse : Bd Jacques Monod44805 SAINT-HERBLAIN CEDEX

Site internet de l'établissement : /

Statut : Public Type d'établissement : CLCC

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 87 35

Nombre de sites : 2

Activités principales : - Prise en charge des pathologies cancéreuses : oncologie médicale et chirurgicale radiothérapie et médecinenucléaire

Activités de soins soumises à autorisation : Médecine, chirurgie et traitement du cancer :- par chirurgie- par radiothérapie- par chimiothérapie- par utilisation de radio-éléments


Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

- GCS avec le CHU de Nantes

Regroupement / Fusion : /

Arrêt ou fermeture d'activités : - Fermeture du service de stérilisation

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : - Unité de soins continus en chirurgie- Lits de soins palliatifs en oncologie médicale


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandations.

Décisions

Recommandations

- 15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;- 20a-MCO (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient).


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale d'Hospitalisation. L'ARH n'a en effet pas retourné la fiche interfaceES/HAS/ARH à la Haute Autorité de Santé.


3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est déroulée du 26 Janvier 2010 au 29 Janvier 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1e, 1f, 2a, 2d, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 5b, 5c

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 8h, 8k, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 11c-MCO, 12a-MCO, 13a-MCO

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14b-MCO, 15a-MCO

PARCOURS DU PATIENT17a-MCO, 18b-MCO, 19a-les personnes âgées, 19a-les enfants et adolescents, 19b-MCO, 19c-MCO, 20a-MCO, 21a-MCO, 24a-MCO

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 12 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation :

Organiser le programme de prévention des risquesprofessionnels, structurer la gestion de crise et formaliser lesplans d'urgence pour faire face aux risques exceptionnels (14b,14d, 14e, 14f)

OUI Depuis la dernière visite de certification, un groupe de travailmulti-disciplinaire a été mis en place. Il a procédé à un état deslieux et a défini un programme de prévention des risquesprofessionnels. Depuis janvier 2009, une nouvelle campagne degestion préventive des risques professionnels a débuté. Cettecampagne est gérée par le service des ressources humaines. Unecommission document unique est en place et a pour mission deréactualiser au fil de l'eau le document unique, d'assurer le suividu plan d'action sécuritié, santé au travail et de participer à ladémarche générale d'évaluation des risques professionnels.




Commentaires

Recommandation :

Assurer la transmission et l'accessibilité de toutes les informationsrelatives aux actions menées au bénéfice du patient (33b)

EN COURS En médecine, les dossiers médicaux et de soins sont globalementrenseignés et exploitables. Les professionnels soignants ontbénéficié d'une formation au raisonnement clinique et auxtransmissions ciblées.Cependant, en chirurgie l'évaluation intiale et l'évolution de l'étatdu patient tout au long de son hospitalisation ne sont pas traçéesdans le dossier. Il existe bien un staff quotidien réunissant leschirurgiens, les internes de chirurgie et les infirmières le matin de8h à 8h30 mais ces staffs ne beneficient pas d'un compte-renduécrit. Par ailleurs, les dossiers sont fragmentés : d'une part ledossier de soins renseigné par les IDE accessibles dans la sallede soins de chaque secteur de chirurgie, d'autre part le dossiermédical où sont présents le compte-rendu opératoire et lescomptes-rendus des consultations antérieures. Ce dossier estlocalisé au secrétariat médical et donc non accessible la nuit etles week-ends. Les bilans biologiques validés par le biologiste setrouvent dans le dossier médical difficilement accessible alors queles résultats biologiques non validés qui arrivent plusprécocément dans le service se retrouvent dans le dossier desoins accessible. Les prescriptions de nuit des médecinsanesthésistes en dehors de l'urgence vitale sont réalisées de leurdomicile par internet : au cours de la visite de nuit, les expertsvisiteurs ont constaté que certaines prescriptions étaient faites lanuit par téléphone hors cadre de l'urgence vitale.




Commentaires

Recommandation :

Garantir la signature des prescriptions et supprimer lestranscriptions infirmières (34 c)

EN COURS L'établissement a organisé une identification des médecins et dessoignants sur le support de prescription/administration desmédicaments avec leur nom , prénom, fonction et signature. Leprincipe de dépôt d'initiales sur un support spécifique est prévudans chaque dossier mais pas toujours respecté.L'établissement a initialisé une informatisation des prescriptions.D'une part pour les chimiothérapies, le circuit est complètementinformatisé au moyen d'un logiciel : les différentes étapes deprescription, de validation pharmaceutique, de fabrication et del'administration sont tracées en temps réel et aboutissent à unesécurisation totale de la prise en charge du patient .D'autre part, pour les autres médicaments, le logiciel est initialisédans un secteur de médecine (hôpital de semaine). Cetteinformatisation du circuit participe à la sécurisation du circuit dumédicament mais même dans ce secteur, certains praticiensrefusent d'utiliser le logiciel et utilisent des supports papiers qui nesont plus en service, contraignant les médecins à retranscrireleurs prescriptions le lendemain. Un essai d'informatisation avaitété mis en place en unité de soins continus mais cet essai a étérapidement interrompu en raison d'une inadaptation du logicielaux soins continus (posologies variables des médicaments aucours d'une même journée).Dans l'attente du déploiement généralisé du logiciel,l'établissement a conçu et mis en circulation un support unique deprescription/administration pour éviter toute retranscription de laprescription médicale. Ce système a été mis en place depuisenviron trois mois. Au cours de la visite, les EV ont constaté dansun des secteurs de médecine que quelques praticiens minoritaires refusaient d'utiliser ce support unique et recouraient aux ancienssupports non sécurisés. En chirurgie, la traçabilité del'administration prévue par ce support unique n'est pas réalisée en


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temps réel. En effet, certaines IDE valident de façon globalel'administration de tous les médicaments donnés pendant leurfaction de travail. Enfin, en médecine nucléaire, le logiciel utilisépermet de garantir la sécurisation de l'utilisation des radiopharmaceutiques de la prescription à l'administration.




Commentaires

Recommandation :

Assurer la traçabilité, au sein du dossier patient, des interventionsdes différents professionnels (39b, 39c)

OUI Depuis la dernière visite, l'organisation du dossier patient a étérevue au sein du Centre René Gauducheau. L'organisaton prévoitla traçabilité de tous les professionnels de soins (IDE, AS) maisaussi celle de tous les professionnels des soins de support(kinésithérapeute, psychologue, diététicienne, socio-esthéticienne). Cette traçabilité est effective dans tous les services de soins.Les professionnels de soins, y compris les professionnels de soinsde support, participent effectivement à une formationinstitutionnelle sur le raisonnement clinique et les transmissionsciblées.L'informatisation prévoit l'intégration des interventions desprofessionnels des soins de support (tests en cours).


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

En grande partie



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

En grande partie


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Partiellement

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

En grande partie



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

En grande partie


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Non



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Oui



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement des EPP est inscrite en bonne placedans la politique qualité et sécurité des soins et dans le projetd'établissement. Deux objectifs ont été définis (cibler les programmescollectifs d'EPP d'une part et responsabiliser chaque praticien sur samission individuelle d'EPP par une contractualisation).

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La sous commission EPP est composée de la direction à son plushaut niveau stratégique (directeur général et directeur adjoint), duprésident de la CME, des responsables des services médicaux etmédico-techniques et des soignants. Elle se réunit de façonrégulière.



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui La sous commission de la CME organise les EPP au niveau de tousles secteurs d'activité cliniques et médico techniques del'établissement. Elle recense, valide, régule toutes les EPP enadéquation avec le projet médical. Elle exerce aussi une activité deconseil vis à vis des pilotes et des équipes.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui La RAQ et les différents membres du comité stratégique de la Qualitéet de l'évaluation sont les personnes ressources pour accompagnerles professionnels dans la réalisation des EPP.Pour se faire accompagner dans la mise en oeuvre de leur EPP, lesprofessionnels ont recours, soit à un organisme agréé, soit au servicequalité notamment concernant l'aspect méthodologique et letraitement des données. Actuellement, le recours à un organismeagréé est minoritaire (14% des programmes EPP) comparativementà l'accompagnement interne (86%). Une plaquette d'information surl'EPP a été diffusée à chaque membre de la communauté médicaleet aux cadres de santé.



L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui Un tableau de bord des indicateurs de qualité et de pratiquescliniques centralise tous les résultats des démarches d'EPPpermettant ainsi de suivre l'évolution dans le temps des résultatsobtenus. Ce tableau de bord est diffusé et accessible par tous lesprofessionnels de l'établissement. La sous commission de la CME encharge des EPP suit l'état d'avancement des EPP.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Le tableau recensant l'ensemble des démarches d'EPP, leur lienavec les programmes institutionnels et les professionnels engagésest diffusé à l'ensemble des professionnels par le biais d'un logiciel,ainsi que le tableau de bord d'indicateurs de qualité et de pratiquescliniques centralisant tous les résultats des programmes d'EPP.Enfin, une brochure décrivant les règles de validation de l'EPP a étécommuniquée à l'ensemble des praticiens, des cadres de santé etdes membres de la direction.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Depuis 2008, le bilan de la politique d'amélioration de la qualité et dela sécurité des soins comprend un état des lieux des démarches EPPengagées dans l'établissement. Ce bilan est soumis annuellement àl'approbation de la CME et du CA.



La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui La stratégie institutionnelle de développement de l'EPP prend encompte régulièrement, d'une part, les résultats des programmesd'EPP (qui selon sont, soit pérennisés, soit clôturés) et d'autre part,l'évolution de la stratégie nationale en terme de généralisation desindicateurs et d'exigences au niveau de la certification HAS.Actuellement, sur les 55 programmes d'EPP engagés dansl'établissement :- 26% sont engagés depuis moins de 6 mois,- 11% sont engagés depuis plus de 6 mois et moins d'un an,- 3% sont formalisés et s'accompagnent d'améliorations ponctuelles,- 53% sont intégrés à la routine,- 7% sont clôturés.Il n'existe pas de date de révision systématique mais les évolutionsdes modalités de l'EPP sont fonction des résultats obtenus et desrecommandations professionnelles.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Partiellement



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION B


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

En grande partie


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

En grande partie


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

En grande partie


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. En grande partie

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION A


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 5cGestion documentaire

COTATION A


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. En grande partie


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION B


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

En grande partie

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

En grande partie


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION A


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

En grande partie


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

En grande partie


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Non



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION B


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

En grande partie


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

En grande partie



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

En grande partie


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui La fonction gestion des risques est assurée à 60% par la responsablequalité et gestion des risques en lien avec les vigilances et lescomités en place dans le domaine de la gestion des risques. Lafonction figure dans l'organigramme de l'organisation de la qualité etde la gestion des risques et est décrite dans une fiche de poste.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui La responsable de la gestion des risques est membre des comités devigilance, des comités de retour d'expérience en radiothérapie et enchimiothérapie, des RMM et du comité du gestion des événementsindésirables (COGEI). Les membres de ce comité sont personnesressources pour les conduites de projets dans le cadre duprogramme de gestion des risques.


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui La fonction risque est évaluée annuellement par le directeur généraladjoint au regard de la politique et du programme de gestion desrisques.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. En grande partie


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

En grande partie



L'analyse de leur efficacité est réalisée. En grande partie



Critère 8eGestion de crise

COTATION A


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Partiellement



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION B


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Une procédure décrit le dispositif de signalement, d'analyse et desuivi des événements indésirables. Le processus de signalement etde traitement est informatisé et permet la coordination des EI detoute nature. La fiche de déclaration permet d'évaluer la criticité des événements en fonction de la fréquence et de la gravité.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

En grande partie Les professionnels ont été formés par la cellule de gestion desrisques à l'utilisation des supports de signalement. Une charted'encouragement à la déclaration des événements indésirablesémanant du directeur général a été diffusée à l'ensemble dupersonnel. Les temps de formation ne sont pas intégrés dans le plande formation.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

En grande partie Les membres du COGEI ont été formés par la gestionnaire desrisques à la hiérachisation des risques et à la méthode d'analyse descauses, systématiquement présentée aux professionnels dans lesgroupes d'analyse des causes profondes. Les formations ne sont pasintégrées dans le programme institutionnel.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui La méthode ALARM est utilisée pour l'analyse de tous lesévénements indésirables graves quelque soit la nature des EI.Les groupes d'analyse sont composés des professionnels desvigilances, des comités identifiés au niveau de l'établissement etceux concernés par l'événement.



Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Des actions correctives sont mises en place en fonction de la gravitéet de la récurrence et suivi par le COGEI. Des plans de maîtrise desrisques et des plans d'actions permettent d'assurer le suivi de l'étatd'avancement du traitement des EI.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Les événements récurrents sont traités comme des événementsindésirables graves.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui L'efficacité des actions correctives est vérifiée à travers l'évolutiondes signalements des EI, l'évaluation des pratiques professionnelleset le suivi des indicateurs.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION B

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

En grande partie



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION B


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION A


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement a défini une organisation pour la gestion des plainteset réclamations qui inclut un responsable chargé de la relation avecles usagers, le classeur unique des plaintes et réclamations et laprocédure de gestion. La CRU existe et est conforme à laréglementation. Un dispositif d'information des usagers est défini.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui Les liens sont formalisés entre la responsable de la gestion desplaintes et le système de déclaration des EI pour permettre l'échangedes informations.



Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui La procédure de gestion des plaintes associe les professionnelsconcernés aux actions correctives, si besoin et les informe de laréponse faite aux plaignants.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui L'information du plaignant sur le traitement de sa plainte préciseégalement l'accès au médiateur.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'analyse des plaintes et réclamations est réalisée avec la CRU. Elleest suivie d'un bilan et de propositions d'amélioration intégrées dansle rapport annuel de la CRU.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

En grande partie


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

En grande partie


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Partiellement

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

En grande partie



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Oui



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

En grande partie


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Oui


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Partiellement


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

En grande partie



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

En grande partie


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

En grande partie



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Partiellement


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION B


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

En grande partie La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans lesdifférents secteurs de l'établissement en concertation avec le CLUD.Des référents douleur sont en place. Toutefois, la procédureprécisant qu'une recherche systématique de la douleur doit être faitedans les différents secteurs d'activités est en voie de finalisation.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

En grande partie Des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonnepratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologiedonnée, aux types de patients et à la douleur induite par les soinssont identifiés. Cependant, la prise en charge de la douleur ensecteur de radiologie n'est pas totalement assurée (l'identification desgestes potentiellement douloureux n'est pas assurée dans la plupartdes cas).


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les secteursd'activité. Le plan de formation propose la préparation de DUdouleurs et de soins palliatifs.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient à laprise en charge de la douleur. Un guide d'information du patientintitulé contrôler la douleur cancéreuse est finalisé mais n'a pasencore été diffusé.



La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

En grande partie Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » pour la campagne de recueil 2008.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Les professionnels s'assurent du soulagement de la douleur. Desmodes opératoires sont rédigés pour les actes douloureux les pluscouramment réalisés au CRLCC.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants sont mis à la disposition des professionnels.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de l'appropriationet de l'utilisation des outils par les professionnels. Des audits sontréalisés.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont mises en place. Le suivi de leur miseen oeuvre est organisé.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place notamment dans lesrégions.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge desbesoins des patients en fin de vie est en place.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

En grande partie Les modalités de recueil de la volonté du patient sont définies. Dessensibilisations sont réalisées.Toutefois, il n'y a pas de documentformalisant le dispositif, l'institution est en cours de réflexion sur cethème fondamental en Centre de Lutte Contre le Cancer.



Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

En grande partie Le livret d'accueil remis à chaque patient précise les principesgénéraux des droits des patients, dont celui d'accepter ou de refuserles traitements, ainsi que la possibilité d'établir des directivesanticipées. Toutefois, la notion de traitements de maintien de vie n'estpas spécifiée.


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La démarche palliative est mise en oeuvre au centre pour les patientsconcernés par les situations de fin de vie.

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Les professionnels du centre sont formés et sensibilisés aux droitsdes patients en fin de vie. Cependant, les modalités d'application desdispositifs légaux ne sont pas rédigées.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'action des associations d'accompagnement et de leurs bénévolesest facilitée.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les situations defin de vie est mise en oeuvre.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

En grande partie La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle. Toutefois, la présentation desrésultats aux instances concernées n'a pas été réalisée.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Une réflexion est en place dans les secteurs concernés. Lors desSTAFF, une réflexion est menée de façon pluri-professionnelle etpluri-disciplinaire autour des situations de fin de vie. Par ailleurs,cette démarche est menée en coordination avec la structure deréflexion éthique.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Le suivi de leurmise en oeuvre est organisé.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui La charte du dossier patient, définissant les règles de gestion dudossier est facilement disponible pour les professionnels dans lelogiciel de gestion documentaire.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui La charte du dossier, disponible pour les professionnels sur ce mêmelogiciel, précise les règles d'accès au dossier


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte-tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier patient »pour la campagne de recueil 2008.



La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Les règles de communication externe du dossier sont définies dansla charte et précisent le délai de 8 jours maximum pour lacommunication des informations du dossier aux médecinscorrespondants en charge du patient.


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient». Il amis en ouvre d'autres modalités d'évaluation.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

En grande partie Certaines actions d'amélioration ont été identifiées en fonction desrésultats des évaluations sur la gestion du dossier patient mais lesrésultats des indicateurs qualité de tenue du dossier sont insuffisants.


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise et définit l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation et prévoit les situationsparticulières.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui L'information des droits d'accès des patients à leurs dossiers estdisponible dans le livret d'accueil.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

En grande partie Un personne référente assure le suivi des délais d'accès du patient àson dossier. Cependant, le calcul du délai est erroné car il ne prendpas en compte la date de réception du justificatif d'identité mais ladate de reception de la primodemande du requérant sans justificatif.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui L'analyse des délais actuels est réalisée par la personne référente etdonne lieu à des actions d'amélioration.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La CRU est informée des données relatives à l'accès du patient àson dossier, dont le nombre de demandes, les délais de transmissionet les actions d'amélioration.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Une cellule d'Identito-vigilance définit la politique d'identification dupatient. Des modes opératoires précisent les règles pourl'identito-vigilance des différents secteurs d'activité et pour toutes lesétapes de la prise en charge.


Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Partiellement Des notes d'information et de sensibilisation ont été rédigées àl'attention des professionnels de l'établissement mais on ne retrouvepas de programme ni de supports de formation spécifiques sur cethème.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui La procédure de vérification de l'identité est disponible, mise enoeuvre, et actualisée pour les professionnels concernés.



Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie La procédure de vérification de l'identité est effective et adaptée.Cependant, sa vérification n'est pas tracée.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

En grande partie Le dispositif d'évaluation repose sur le système de déclaration desEI, il fait l'objet d'analyses par le comité de gestion des EI, et dedéfinition d'actions d'amélioration. Cependant, cette évaluation n'estpas réalisée à periodicité régulière.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Partiellement


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Partiellement


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Partiellement L'établissement présente deux gros secteurs d'hospitalisation,médecine et chirurgie. En médecine, l'évaluation initiale du patientest réalisée et systématiquement tracée. Cette évaluation permetune prise en charge adaptée du patient. En revanche, en chirurgie,aucune traçabilité de l'état initial et de l'évolution du patient n'estretrouvée.


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Partiellement En médecine l'évaluation initiale du patient est réalisée et traçée. Enchirurge l'évaluation initiale n'est pas retrouvée et ne permet pas degarantir que cette évaluation est réalisée dans un délai adapté.

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie



La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie En medecine, le dossier permet de retrouver les évaluationssuccessives du patient lors de l'hospitalisation et le réajustement duprojet de soins. En chirurgie, les réajustements du projet de soins quisont validés lors de STAFF quotidiens ne sont pas tracés dans ledossier patient .


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie Des audits sont réalisés dans le cadre des indicateurs IPAQSS sur ledossier patient.

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Partiellement Une action de sensibilisation des praticiens a été réalisée dans toutl'établissement et en particulier dans le service de chirurgie maissans résultat significatif dans ce secteur.


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

En grande partie

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

En grande partie



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

En grande partie



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Partiellement



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA




NA


NA



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



En grande partie


Oui




Partiellement


En grande partie



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




Partiellement


Partiellement



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



Oui


Oui




Partiellement


En grande partie



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

En grande partie


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie



Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement Compte-tenu de la valeur de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » pour la campagne de recueil 2008.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.




Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement




Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

En grande partie



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION C


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, enconcertation avec les professionnels concernés.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète, intégré au système d'information hospitalier est défini.



Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Partiellement Les prescriptions de chimiothérapie et de radiopharmacie sont toujours informatisées. Cependant, l'informatisation n'est paseffective pour le reste des secteurs d'activité sauf sur une unité demédecine. Un support unique de prescription et d'administration vientd'être mis en place pour les autres services de soins. L'utilisation dece support papier de prescription fait l'objet d'une procédureaccessible dans le système documentaire de l'établissement. LeCOMEDIMS définit par ailleurs les règles de prescription lors del'introduction de nouveaux médicaments au livret thérapeutique.Cependant, dans le secteur de médecine oncologique, 2 systèmesde prescription coexistent (l'ancien et le nouveau, l'ancien générantdes recopiages). De même, il a été constaté que le mode opératoirede prescription des anesthésistes la nuit, le week-end et les joursfériés générant une prescription sur le logiciel de prescriptionmédicale n'est pas toujours tracée le lendemain sur le dossier patient(service de chirurgie ).



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition desprofessionnels.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée del'admission jusqu'à la sortie, transfert inclus.

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Partiellement Les modalités de dispensation des médicaments à statut particuliertels les stupéfiants, les antibiotiques, les prescriptions nominativesfont l'objet de procédures et de modes opératoires spécifiques.Toutefois, la dispensation globale est majoritaire. Le conditionnementunitaire des médicaments est systématiquement favorisé dans lescritères de choix des appels d'offres. Le reconditionnement unitairedes médicaments n'est pas mis en oeuvre. Les médicaments sont,soit remis aux soignants identifiés à la pharmacie, soit envoyés parnavette interne fermée à clé, ou par système de transport sécurisé,tube pneumatique et/ou valises de transport.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

En grande partie Les règles d'administration des chimiothérapies et des médicamentsdérivés du sang sont écrites. Des modes opératoires précisent lesmodalités d'administration de certains médicaments tels les solutésinjectables, l'oxygénothérapie. Les règles de bonnes pratiquesd'administration des médicaments par les IDE sont affichées dans les salles de soins. L'établissement vient de mettre en place unsupport unique permettant de tracer l'administration en regard de laprescription médicale, afin de prévenir tout recopiage. Toutefois, il aété constaté une traçabilité de l'administration non effectuée entemps réel le week-end dans le service de chirurgie où l'IDE valide defaçon globale toutes les administrations médicamenteuses du patientpour sa faction de travail.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels sontréalisées en particulier pour les stupéfiants au travers des formationsà la douleur. Le signalement des événements indésirables et leretour d'analyse de ces déclarations sont opérationnels. Leprogramme de gestion des risques y contribue.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Partiellement L'informatisation de la prise en charge est initialisé dans les secteursde chimiothérapie et de radiopharmacie mais non effective pour lesautres segments d'activité.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur du critère « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« Tenue du dossier patient »pour la campagne de recueil 2008



Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Partiellement Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative des médicaments est engagé. Il esteffectif pour deux segments d'activité.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées enchimothérapie et radiopharmacie.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Des informations sont transmises aux patients sur le bon usage desmédicaments. Ainsi, les protocoles de chimiothérapie comportent lesconseils d'administration des médicaments per os. Par ailleurs, lespatients inclus dans les essais thérapeutiques bénéficient de conseilsspécifiques à leur traitement. L'information délivrée pour la totalitédes traitements prescrits est généralement faite.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur prescriptions médicamenteuses.Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualificatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bonusage des médicaments et des produits et prestations est réalisé.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notammentsur la qualité de l'administration.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

En grande partie L'établissement met en place des actions visant le bon usage desmédicaments. Celles-ci concernent particulièrement leschimiothérapies.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs avecrétroinformation des professionnels.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui



La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Non


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Partiellement



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

Oui


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. En grande partie


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

En grande partie


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION A


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION A


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Oui

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Oui



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Oui


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement Compte-tenu de la valeur de l'indicateur délai d'envoi du courrierd'hospitalisation pour la campagne de recueil 2008.


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

Oui L'établissement recueille l'indicateur délai d'envoi du courrierd'hospitalisation. Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION B


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Les circuits des différents mode de prise en charge sont définis dansla charte du bloc (l'hospitalisation complète, la chirurgie ambulatoire,les urgences et les patients externes).

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Depuis septembre 2009, le bloc a emménagé dans les locaux d'unnouveau plateau médico-technique. Ces locaux répondent, d'unepart, à l'évolution de l'activité de l'établissement et d'autre part, auxexigences d'une démarche qualité : dans le cadre de la GMAO etcuratif avec le suivi des dysfonctionnents et incidents.Les équipements font l'objet d'une maintenance préventive planifiéepar les services biomédicaux (GMAO) ainsi que d'une maintenancecorrective.



La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui La charte du bloc a été revue dans la perspective de l'aménagementdu nouveau bloc opératoire et validée par le conseil de bloc.

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Les échanges d'informations entre les unités de soins et les secteursmédico tecniques sont organisées et décrites dans la charte du bloc :staff hebdomadaire pluridisciplinaire, fiches de liaisons unités desoins-bloc et retour de bloc, fiche de liaison et de traçabilité entre lebloc et la pharmacie des dispositifs médicaux implantables.



Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

En grande partie L'application qui gère la base de données des patients permetl'élaboration du tableau opératoire à partir des consultations auregard des modalités dèfinis dans la charte et en tenant compte desinterfaces : lits disponibles dans les unités de soins, la pharmacie,laboratoire, brancardiers...Les documents qui permettent d'assurer la continuité des soins sontà la disposition des professionnels. Les clichés numérisés sont à ladisposition des professionnels médicaux.Les clichés numérisés sont transmis informatiquement. Il n'existe pasde tableau synoptique du programme opératoire avec lepositionnement des professionnels médicaux et paramédicaux.Le logiciel des anesthésistes n'est pas communiquant.



Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui Un médecin coordinateur du bloc a été nommé par la direction. Sesmissions sont décrites dans une fiche de poste. Il veille à lacoordination de l'activité du bloc en respectant les obligations légales,les moyens humains et matériels alloués.Il veille à la sécurité au sein du plateau technique et à la mise enoeuvre des dispositions permettant d'assurer le respect desvigilances.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list sécurité du patient est mise en oeuvre pour toutes lesinterventions y compris les urgences. La coordination est assurée parune IBODE. La vérification et la traçabilité sont assurées enassociant les professionnels concernés.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

En grande partie Le contrôle des dispositifs implantables est réalisé la veille del'intervention par les IBODE et tracé. Après l'intervention, une fichede traçabilité est remplie dont un exemplaire est envoyé à lapharmacie. Le second n'est pas intégré au dossier du patient maisconservé au bloc puis archivé aux archives centrales.



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

En grande partie Les procédures concernant la maitrise du risque infectieux ont étérédigées avec le CLIN. Des modes opératoires concernant lesinterventions et l'organisation du bloc ont été rédigés. Certaines sonten cours d'élaboration. Les documents sont inclus dans le systèmede gestion documentaire qualité.


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui L'établissement a participé au bench marking des blocs opératoiresorganisé par la MEAH. Les rèsultats ont identifiés deux indicateurssuivis par le cadre du bloc qui permettent d'évaluer l'efficience duservice en terme de temps d'ouverture et de taux d'occupation. Lesévénements indésirables sont signalés et analysés par le comité degestion des événements indésirables selon la procédureinstitutionnelle en collaboration avec les professionnels concernés.Des actions d'améliotation sont mises en oeuvre et suivies.



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION B


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

Partiellement

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

Partiellement

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

Oui

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

Oui



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

Oui


Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

Oui


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION A



Oui


Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



En grande partie


Partiellement



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

En grande partie

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION NA


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

NA


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

NA



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui



L'engagement de tous les professionnels est effectif. Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie



Critère 28bPertinence des soins

COTATION B


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

Oui


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

En grande partie



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Oui


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Nom de l'établissement : Centre de Lutte Contre le Cancer Nantes-Atlantique - Centre René Gauducheau N° FINESS : 44 0000 610

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU

CRITÈRES ASSOCIÉS AU MANUEL V2010

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DEF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament 20 IRP 9/6/2006

Préparation des médicaments radiopharmaceutiques à des fins d’expérimentation _ IRP 9/2/2006

Stérilisation des dispositifs médicaux Prestation externalisée au profit du CHU de NANTES depuis le 01/09/2006

_ Sans objet Sans objet

Désinfection des dispositifs médicaux _ IRP 1/9/2006

Laboratoires d'analyses de biologie médicale 21 IRP Novembre 1998

Rapport d’inspection non transmis

Infrastructures 6a, 6b CDSA 20/11/2008

Sécurité incendie _ CDSA 20/11/2008

Sécurité électrique 6b Bureau VERITAS Contrôleur technique agréé 12/12/2008

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation 7a DDSV 13/5/2008

Eaux à usage médical 7a IDAC 26/6/2008

Eaux à usage de soins standard 7a IDAC

Contrôle de potabilité et pyocianique

27/11/2008


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU

CRITÈRES ASSOCIÉS AU MANUEL V2010

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DEF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Eaux à usage technique 7a IDAC

Contrôle de reverserment dans les eaux usées

10/3/2009

Eaux chaudes sanitaires 7a IDAC Contrôles des légionelles 4/9/2008

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. 7e

Déchets à risques radioactifs 7e ASN 18/6/2007

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides 7a, 7e ALGADE - Contrôle des rejets d’effluents liquides 19/3/2009

Produits sanguins labiles 8j Sans objet Sans objet

Sécurité anesthésique _ MISP + MCAM 20/9/1999 Programmé en 2009

Secteur opératoire 26 MISP + MCAM 09/10/2009

Imagerie (Scanners) 22 ASN 7/4/2006

Radiothérapie 26b ASN 18/11/2008

Médecine Nucléaire 26b ASN 21/6/2007

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante 6a, 7b SOCOTEC Contrôleur

technique agréé 14/6/2004

Imagerie, Médecine Nucléaire, Radiothérapie, Gestion des déchets radioactifs (Radioprotection) 7e, 22, 26b APAVE

Contrôleur technique agréé 24/11/2008


COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT

La réception du nouveau bâtiment médico-technique de l’établissement (bloc opératoire, radiothérapie, médecine nucléaire, imagerie), qui interviendra en septembre 2009 va nécessiter la réalisation d’un certain nombre de contrôles et d’inspections susceptibles de modifier les éléments contenus dans la présente fiche. Infrastructures et sécurité incendie : Les recommandations de la Commission Consultative Départementale de Sécurité et d’Accessibilité ont été en grande partie levées. Il ne reste que deux réserves sur douze en cours de traitement. Sécurité électrique : Une seule réserve a été notifiée dans le rapport du bureau de contrôle. Elle sera levée à l’occasion de l’ouverture du Nouveau Bâtiment Médico-Technique sera mise à disposition du personnel. Produits Sanguins Labiles : L’établissement ne dispose pas d’autorisation de dépôt de sang. IRP : Inspection Régionale de la Pharmacie CDSA : Commission Départementale de Sécurité et d’Accessibilité IDAC : Institut Départemental d’analyse et de Conseil ASN : Autorité de Sûreté Nucléaire DDSV : Direction Départementale des Services Vétérinaires MISP : Médecin Inspecteur de Santé Publique MCAM : Médecin Conseil de l’Assurance Maladie


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - Institut de ......RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE RENE GAUDUCHEAU Centre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-Atlantique Bd Jacques Monod