Rapport de Stage Chrirugie

1. DEFINITION / HISTORIQUE

1. Définition

La transplantation hépatique, ou greffe du foie, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un foie malade par un foie sain, prélevé sur un donneur. Le foie étant le seul organe possédant la capacité de se régénérer, il est possible de réaliser une transplantation hépatique à partir d'un greffon prélevé chez un donneur vivant, appartenant à la famille proche du receveur. Le plus fréquemment, le greffon provient d'un donneur déclaré en état de mort encéphalique.

Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir une compatibilité HLA optimale et le traitement immunosuppresseur est indispensable. Pour certaines hépatites fulminantes, l'urgence peut amener à ne pas tenir compte de la compatibilité HLA.

2. Historique

1er mars 1963 : première transplantation hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des voies biliaires ayant conduit à une insuffisance hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors de l'opération qui a lieu à Denver, Colorado.

1963: quatre autres interventions infructueuses sont effectuées chez des adultes

1969 : à Louvain en Belgique, est réalisée par le Pr Kestens et le Pr Otte la première transplantation hépatique en Europe, chez un patient atteint d'une hépatite B qui décèdera d'une pneumopathie un mois plus tard.

17 mars 1971 : transplantation réussie chez un enfant de 17 mois à Louvain.

L'arrivée de la Ciclosporine A, puissant traitement immunosuppresseur, va permettre l'essor de la transplantation hépatique.

Février 1984 : succès d'une greffe hépatique chez un patient atteint d'une cirrhose due à une hépatite B réalisée par les professeurs Kestens, Otte et de Hemptinne.

Août 1984 : première transplantation hépatique à foie réduit chez l'enfant à Louvain

Janvier 1988 : transplantations hépatiques chez l'adulte avec greffon d'un donneur vivant

Juillet 1993 : Transplantations hépatiques chez l'enfant avec greffon d'un donneur vivant

1Rapport de stage de ChirurgieLa Transplantation hépatique

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris

http://fr.wikipedia.org/wiki/1993

http://fr.wikipedia.org/wiki/Juillet

http://fr.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9patite

http://fr.wikipedia.org/wiki/Cirrhose


http://fr.wikipedia.org/wiki/Immunosuppresseur


http://fr.wikipedia.org/wiki/17_mars

http://fr.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9patite_B

http://fr.wikipedia.org/wiki/Belgique

http://fr.wikipedia.org/wiki/Louvain


http://fr.wikipedia.org/wiki/Colorado

http://fr.wikipedia.org/wiki/Denver

http://fr.wikipedia.org/wiki/Insuffisance_h%C3%A9patique

http://fr.wikipedia.org/wiki/Voies_biliaires

http://fr.wikipedia.org/wiki/Atr%C3%A9sie

http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Thomas_Starzl&action=edit


http://fr.wikipedia.org/wiki/1er_mars

http://fr.wikipedia.org/wiki/Immunosuppresseur

http://fr.wikipedia.org/wiki/HLA

http://fr.wikipedia.org/wiki/Compatibilit%C3%A9

http://fr.wikipedia.org/wiki/Rejet

http://fr.wikipedia.org/wiki/Receveur

http://fr.wikipedia.org/wiki/Greffon

http://fr.wikipedia.org/wiki/Donneur

http://fr.wikipedia.org/wiki/Foie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Greffe_du_foie

2. EDIDEMIOLOGIE

Quelque 900 transplantations hépatiques sont pratiquées chaque année en France, pour un total d’environ 5 000 réalisées chaque année en Europe.

Parmi les indications de première greffe, les maladies chroniques du foie sont majoritaires en France, avec 69 % des indications. 58 % de ces maladies chroniques du foie sont des cirrhoses, et 11% des cholestases chroniques.

Evolution de l'activité de greffe de foie en France depuis 1986

Dans le groupe des cirrhoses, celles liées à l’alcool, au virus de l’hépatite C et au virus de l’hépatite B représentent respectivement 18 %, 14 % et 3 % des indications de greffe. Les hépatites virales représentent quant à elles 20 % des indications de transplantation hépatique. Les cancers totalisent 12 % des indications (90 % de ces cancers étant des carcinomes hépato-cellulaires). Les retransplantations représentent environ 9 % des indications de transplantation hépatique.



3. ANATOMIE DU FOIE

1. Anatomie fonctionnelle :

Le foie est le plus volumineux des viscères. Il pèse en lui-même 1,5 kg, auquel il faut ajouter environ 0,5 kg de sang chez le vivant. Sa surface est lisse et brunâtre. Il est situé en arrière des côtes, sous la partie droite du diaphragme, mais déborde vers la gauche, recouvrant presque totalement l'estomac. Il est composé de 4 lobes et reçoit un apport sanguin important.

Le foie présente une grosse extrémité droite et une petite extrémité gauche. Il a une face supérieure, une inférieure, une postérieure. Ses bords sont antérieurs, postéro-supérieur et postéro-inférieur.

Photo 1 : situation et anatomie fonctionnelle du foie

La face supérieure est marquée par l’insertion d’un repli péritonéal appelé ligament falciforme, qui l’aborde sur la ligne médiane. A gauche de celle-ci, se trouve le lobe gauche du foie, et à droite, le lobe droit.



le foie est formé de deux lobes principaux, le droit et le gauche, séparés par un ligament rond et falciforme, et de deux petits lobes, le lobe caudé, situé à la face postérieure, et le lobe carré, situé à la face inférieure.

La face inférieure est divisée en zones gauche, moyenne et droite par deux sillons antéro-postérieur. Le sillon antéro-postérieur contient dans sa partie antérieure la vésicule biliaire et dans sa partie postérieure la veine cave inférieure. Le sillon gauche contient le ligament rond, l’ancienne veine ombilicale oblitérée et fibrosée. En arrière se trouve le canal veineux d’Arantius, qui est lui aussi un vestige de la circulation foetale. Le sillon transversal contient l’artère hépatique et la veine porte. Il constitue le hile du foie.

2. Vascularisation

Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme, il assure plusieurs fonctions importantes. Il est très richement vascularisé, ce qui lui confère une couleur rouge foncée. Pas moins d'un litre et demi de sang traverse cet organe chaque minute. Le foie est alimenté en sang artériel oxygéné par l'artère hépatique, il reçoit en outre par la veine porte le sang provenant de l'ensemble du tube digestif; aux côtés de ces deux vaisseaux circule le canal hépatique, qui draine hors du foie la bile que celui-ci a sécrétée. Le sang qui est passé à travers le filtre hépatique est conduit vers le cœur par la veine sus-hépatique.

Double vascularisation : o Veine porte : draine sang veineux venant du tube digestif : métabolique o Artère hépatique : apporte sang oxygéné (branche du tronc coeliaque).o Le sang veineux et le sang artériel se rejoignent dans les sinusoïdes

hépatiques, dans la veine cave inf (VCI). Système de canaux biliaires :

o naissent dans les lobules, se réunissent pour former les canaux hépatiques puis le cholédoque et dont drains dans le 2ème duodénum.

Photo 2 : vascularisation du foie



3. Segmentation du foie

Le foie droit est composé de quatre segments (V, VI, VII, VIII). Le foie gauche est également composé de quatre segments (I, II, III, IV). La scissure portale principale virtuelle reliant le lit vésiculaire à la face antérieure de la veine cave inférieure en longeant la veine sus-hépatique médiane sépare les foies droit et gauche. Chaque foie reçoit un pédicule glissonien principal se divisant en pédicules segmentaires destinés à chaque segment.

Segmentation hépatique selon Couinaud.

4. Les voies biliaires

Une des fonctions du foie est la sécrétion de la bile. Recueillie par les voies biliaires.

Photo 3 : les voies biliaires



Les voies biliaires intra-hépatiques.

Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les hépatocytes va être recueillie par un ensemble de petits canaux. La réunion de ces canaux va former le canal hépatique droit et gauche qui sortent du foie au niveau du hile du foie. Les canaux vont former un canal hépatique commun, qui devient extra-hépatique.

Les voies biliaires extra-hépatique.

La voie biliaire principale.

Elle naît de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche qui vont se réunir pour former le canal commun qui va se réunir au canal cystique pour former le canal cholédoque, qui va aboucher au duodénum par le canal de Vater.

La voie biliaire accessoire (la vésicule biliaire).

C'est un réservoir où s'accumule la bile dans l'intervalle des périodes de digestion. L'orifice de sortie est le canal cystique.

5. Anatomie chirurgicale Poids = 1,2 à 1,5 kg Vascularisation mixte (artère et veine) DSH (Débit Sanguin Hépatique) = 1,5 l/min = 25% du Qc (a des conséquences

lors de l'exclusion) Division en 2 hémifoies (droit et gauche) Segmentation hépatique (I à VIII) : exérèse foie droit plus simple car clampage

plus simple o lobectomie gauche : II & III o hépatectomie gauche : II, III, IV I o lobectomie droite : 2 ou 3 segments de V à VIII o hépatectomie droite : V à VIII o hépatectomie droite élargie : hépatectomie droite + IV

Si exérèse importante : apprécier le volume et la qualité du parenchyme qui restera (tomodensitométrie + scintigraphie)

On peut réséquer jusqu'à 80 % du parenchyme hépatique sur un foie initialement sain (régénération)

Sur foie cirrhotique ou insuffisant hépatique, les capacités de régénération sont beaucoup plus limitées.



3. INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION

1. Chez l’adulte

La transplantation hépatique a connu un essor considérable au cours de ces quinze dernières années. 35 000 transplantations hépatiques ont été réalisées en Europe à ce jour, dont plus de 5 700 en France.

La transplantation hépatique doit être envisagée pour toute maladie chronique du foie arrivée au stade terminal.

En raison d'une part des délais d'attente et d'autre part de résultats meilleurs lorsque la transplantation est réalisée avant le stade ultime (patient en réanimation), il est nécessaire de considérer la transplantation hépatique lorsque le pronostic vital est engagé dans un délai de1 à 2 ans.

A. Les maladies cholestatiques

Une de leurs caractéristiques est que l'indication est souvent portée devant un ictère et que l'insuffisance hépatique n'est généralement pas au premier plan. La récidive de ces maladies n'intervient pas ou peu sur le devenir du greffon et du patient.

1. La cirrhose biliaire primitive

De rares cas de réapparition de la maladie sur le greffon ont été décrits, mais celle-ci n'affecte pas la survie du greffon à moyen terme. La survie après transplantation est de 80 % à 10 ans. La transplantation apporte une amélioration majeure de la qualité de la vie.

2. La cholangite sclérosante primitive

L'indication est portée devant des épisodes d'infection des voies biliaires, la survenue d'un ictère ou la constitution d'une cirrhose biliaire. Il existe au cours de la cholangite sclérosante primitive un risque imprévisible d'évolution vers le cholangiocarcinome qui doit faire poser l'indication de façon précoce.

La survie après transplantation est de l'ordre de 75 % à 10 ans. Quelques cas de récidive ont été décrits.

3. La cirrhose biliaire secondaire

L'indication doit être portée avant le stade d'insuffisance hépatique, en raison des difficultés techniques de la transplantation.



B. Les cirrhoses virales

Les hépatites virales représentent actuellement 20 % des indications de TH en France, soit environ 200 à 250 TH par an

En cas d'hépatite virale, la TH doit être envisagée en cas d'hépatite fulminante, de cirrhose décompensée et/ou de CHC.

1. La cirrhose due au virus de l'hépatite B (VHB)

En l'absence de prophylaxie, le taux de persistance de l'infection par le VHB est de 80 % et le greffon est alors soumis à un risque d'évolution vers une hépatite chronique et une cirrhose. L'administration d'immunoglobulines anti-HBs au long cours, utilisée en Europe depuis 1986, diminue considérablement le taux de réinfection chez les patients n'ayant plus de multiplication du VHB avant la transplantation.

Chez ceux ayant une multiplication du VHB, l'utilisation récente de lamivudine en pré-transplantation et en post-transplantation, en association à des immunoglobulines, est efficace dans la prévention de la récidive. La survie des patients transplantés pour cirrhose due au VHB est de 72% à 10ans.

2. La cirrhose due au virus de l'hépatite B et D (VHD)

Sous administration prolongée d'immunoglobulines anti-HBs, le risque de persistance du VHB est de 15 %. La survie à 10 ans après transplantation est de 85 %.

3. La cirrhose due au virus de l'hépatite C (VHC)

Ce groupe de patients est le plus important. Le VHC persiste après la transplantation dans 90 % des cas. La récidive semble moins grave que celle associée à la réinfection par le VHB et la survie après transplantation est de 70 % à 10 ans. Cependant le risque d'hépatite chronique et de cirrhose sur le greffon est de 60 % et 8 %, respectivement, à 5 ans. Il n'y a pas actuellement de prophylaxie de cette réinfection, mais des protocoles de prévention et de traitement de la réinfection avec l'association interferon-ribavirine sont en cours d'étude.

C. Les cirrhoses auto-immunes

Les cirrhoses secondaires aux hépatites chroniques auto-immunes touchent des femmes jeunes. La transplantation est indiquée :

- En cas d'échec du traitement médical- Dans des formes graves d'emblée où la maladie est révélée par une insuffisance hépatique.



D. Les cirrhoses alcooliques

La cirrhose alcoolique représente une indication en hausse. Une abstinence complète minimum de 6 mois est exigée avant de poser l'indication de transplantation. Le risque de récidive de l'alcoolisme semble lié à la durée de l'abstinence pré-transplantation et est évalué de 10 à 30 % selon les équipes. La survie après transplantation est de 70% à 10ans.

En dehors du CHC l’indication de la TH dans la cirrhose alcoolique reste limitée aux cirrhoses compliquées et sévères (classe C de Child-Pugh). La TH n’est pas recommandée en cas de classe B de Child-Pugh (grade B)

E. Les cancers du foie

1. Le carcinome hépatocellulaire

L'indication de transplantation dans le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose ou foie sain est limitée par le risque de récidive tumorale. On constate un risque élevé de récidive tumorale dans les tumeurs de plus de 3 cm sur foie cirrhotique et lorsqu'il existe un ganglion envahi, une forme multinodulaire (plus de 3 nodules) et un envahissement vasculaire.

Toutes indications confondues (petites et grosses tumeurs), la survie à 10 ans est de 45 % mais le risque de récidive est faible dans les tumeurs de moins de 3 cm uni ou bi-nodulaires sans extension vasculaire. Le pronostic est alors bon avec des survies sans récidive de 80 % à 5 ans.

Les CHC formés d’une tumeur unique de moins de 5 centimètres ou de 2 à 3 nodules de moins de 3 cm représentent l’indication la mieux validée de la TH (critères de Milan) (grade B). La TH guérit les 2/3 de ces malades avec une survie sans récidive comparable à celle de malades transplantés pour cirrhose sans tumeur.

Bien que la TH soit le traitement le plus efficace à long terme, les CHC de moins de 2 cm (T1 de la classification TNM) ne doivent plus être considérés comme des indications systématiques de la TH en dehors de la cirrhose Child-Pugh C (avis d’experts).

2. Le cholangiocarcinome

Il s'agit de la tumeur présentant le plus de risque de récidive par sa grande diffusion dans les gaines périnerveuses et dans les ganglions. La survie est inférieure à 30 % à 3 ans.



3. Les cancers secondaires du foie

L'indication de transplantation hépatique est abandonnée pour les métastases hépatiques, à l'exception de quelques tumeurs rares et d'évolution lente (tumeurs neuroendocrines).

F. Les hépatites fulminantes

Le pronostic spontané est mauvais avec une mortalité de 80 %, principalement par survenue d'un œdème cérébral. La transplantation hépatique des patients atteints d'hépatite fulminante permet d'obtenir des survies de 70 % des patients.

Dans le contexte d'urgence, les règles de compatibilité immunologique telles que celles des groupes sanguins A, B et O peuvent être transgressées. Le pronostic est lié à la gravité du coma au moment de la transplantation et à l'utilisation de greffons à risque en raison de l'urgence.

Le foie bioartificiel, qui consiste à filtrer le plasma du patient sur un circuit extracorporel contenant des hépatocytes de porc, est en évaluation pendant la période d'attente de la transplantation.

G. La neuropathie amyloïde héréditaire

Il s'agit d'une maladie métabolique héréditaire secondaire à une anomalie génétique entraînant une production de transthyrétine anormale par le foie. Cette transthyrétine se dépose sur les nerfs et les tissus et induit une neuropathie sensitivomotrice sévère. La transplantation arrête la progression de la maladie car le nouveau foie produit une transthyrétine normale.

H. Les Maladies hépatiques pédiatriques

o Atrésie des voies biliaires, syndrome d'Alagilleo maladies métaboliques congénitales (tyrosinémie, oxalose, maladie de Wilson,

déficit en a1-antitrypsine, …)

I. Autres maladies

o syndrome de Budd-Chiari, polykystose du foie, traumatisme hépatique, non fonction primaire d'une greffe de foie



2. Chez l'enfant

Elles représentent 10 % des indications de transplantation.

L'indication majeure est l'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques (absence de cholédoque à la naissance). Cette maladie nécessite une intervention de dérivation biliaire dans les 3 premiers mois de la vie (intervention de Kasai).

Cette intervention fait disparaître l'ictère dans 50 % des cas. En cas d'échec, la transplantation est nécessaire dans les deux premières années de la vie. En cas de disparition de l'ictère après intervention de Kasai, l'hépatopathie peut cependant s'aggraver, nécessitant une transplantation plus tardive. Des hépatites fulminantes (notamment l'hépatite A) peuvent conduire également à la transplantation chez l'enfant.

3. Evolution des indications de la transplantation hépatique

Une évolution des indications est à noter au cours des dernières années.

La cirrhose biliaire primitive : est une indication en baisse sensible

La cirrhose virale C (compliquée ou non d'un carcinome hépatocellulaire) et la cirrhose alcoolique sont des indications en nette hausse.

Selon les centres, ces deux dernières indications représentent chacune 20 à 40 % des indications de transplantation.

La cirrhose virale B même avec réplication du virus n'est plus une contre-indication à la transplantation grâce aux protocoles de prophylaxie antivirale et aux immunoglobulines anti-HBs.

Les indications de transplantation pour carcinome hépatocellulaire se sont affinées pour privilégier les patients ayant une petite tumeur, car dans ce cas, la transplantation hépatique donne de meilleurs résultats à long terme que la résection.

4. Nouvelles indications de transplantation hépatique

Les patients coinfectés par le VHC et le VIH étaient jusqu'à présent considérés comme des contre-indications en raison du mauvais pronostic. L'arrivée des thérapies antirétrovirales a permis d'améliorer de façon considérable la survie des patients. La transplantation peut maintenant être éventuellement proposée.



5. Elargissement des critères d'indication de transplantation hépatique

La moyenne d'âge des patients transplantés augmente régulièrement. Ce phénomène s'amplifiera dans les années à venir pour trois raisons :

La moyenne d'âge des patients atteignant le stade de cirrhose due au VHC est élevée ;

La durée de vie des français s'allonge ; le pourcentage de patients ayant plus de 60 ans est devenu important et il est probable que ce pourcentage augmentera ; (c) l'amélioration constante des résultats et la simplification de la procédure de greffe permettront de transplanter des patients plus âgés.

Depuis quelques années, des critères d'indication de la transplantation pour carcinome hépatocellulaire ont été définis. On sait que les patients ayant moins de 3 nodules de moins de 3 cm ou un nodule unique de moins de 5 cm peuvent être guéris par la transplantation, avec un risque de récidive minime.



4. LES CONTRES INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION

Absolues :

défaillance viscérale extra-hépatique (coeur, poumon, cerveau), déficit immunitaire acquis ou congénital, processus infectieux non contrôlé, tumeur maligne extra-hépatique présumée non guérie.

Relatives :

âge (discuter cas par cas au-delà de 65 ans), état psychique et social.



5. LE BILAN PRETRANSPLANTATION

1. Examens biologique

Antigènes A, B, O Examens sanguins (hématologie, chimie clinique, AFP, endocrinologie et métabolisme,

groupe sanguin, immunologie [sérologies hépatites virales, HIV 1 et 2, anticorps lymphocytotoxiques, HTLV 1 et 2; CD3, CD4, CD8; HBV DNA, HCV RNA], virologie [sérologies CMV, EBV, HSV, VZV, Toxoplasma gondii], microbiologie [hémocultures])

Recherche d’anticorps anti-HLA (en particulier une première transplantation, une transfusion, une grossesse peuvent favoriser une augmentation de son taux.

2. Examens complémentaires

Radio des poumons + une exploration fonctionnelle respiratoire Echographie hépatique, Doppler hépatique, artériographie Consultation de cardiaque (ECG Consultation ORL Consultation dentaire Scanner hépatique (abdominal) Consultation urologique + exploration fonctionnelle rénale Consultation gynécologique Consultation psychologique



6. LES DONNEURS

A. Donneur cadavérique

Les donneurs sont essentiellement des victimes ayant eu un traumatisme crânien, et âgées de moins de 60 ans.

Il doit exister une compatibilité entre les groupes sanguins ABO du donneur et du receveur, ainsi qu’au niveau de la taille du foie.

Néanmoins, en cas d’urgence, ces critères peuvent ne pas être pris en compte.

Le donneur cadavérique (mort cérébrale) représente actuellement 95 % des greffes

Mort cérébrale : deux EEG plats à 4 heures d’intervalle

1. Caractéristiques du donneur

Fonction hépatique satisfaisante avant la mort cérébrale Absence de facteurs de co morbidité Pas de cancer évolutif Sérologie virales, HIV, hépatite B, C négatives

2. Acheminement du greffon

Prélèvement par l’équipe de transplantation Après refroidissement du foie et empaquetage dans la glace, l’utilisation d’une

solution particulière riche en lactobionate et en raffinose permet le transport et la conservation vivante du foie pendant environ 20 heures (il semble cependant qu’une durée de 12 h soit plus raisonnable).

Transport du greffon (par avion, voiture …) Arrivée à l’hôpital du receveur Transplantation au receveur

3. Délai d’attente pour le receveur

Il peut aller de quelque semaine à quelque mois, selon les centres.



B. Donneur vivant

Les sujets autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe sont les suivants :

- Le conjoint du receveur- Les parents, Conjoint du père ou de la mère- Frères ou sœurs- Grand parents, oncles et tantes- Cousins et cousines germaines- Toute personne pouvant apporter la preuve d’une vie commune

d’au moins 2 ans avec le receveur

Le donneur est d’abord informé par un comité d’experts des risques et des conséquences éventuelles du prélèvement. Son consentement éclairé est exprimé devant le président du tribunal de grande instance et dressé par écrit. Il est signé par le magistrat et le donneur.

Pas ou peu de délai d’attente. Programmation de l’acte opératoire sans urgence.

Contres indications :

Les contre-indications de la transplantation hépatique à partir d’un donneur vivant, en dehors de celles prévues dans le cadre légal et celles dues au receveur, sont liées, pour le donneur, plus qu’à l’âge :

Au volume du greffon qui ne doit pas être inférieur à 0,8 % du poids du receveur, ni supérieur à 70 % du volume du foie total ;

Qualité du parenchyme hépatique (pas de fibrose, ni de stéatose supérieure à 30%) Aux particularités anatomiques du foie ; Aux infections virales transmissibles ; Aux comorbidités générales, anomalies de la coagulation, obésité, etc. ; Aux troubles psychiatriques sévères ou invalidants.

Par ailleurs, certaines anomalies anatomiques, notamment vasculaires, du receveur (par exemple thrombose portale, etc.) représentent également des contre-indications.



7. L’APPEL DE GREFFE

A. L’appel de greffe

L’agence de Biomédecine coordonne la répartition des différents organes en fonction d’un ordre établi sur le plan national et régional. Elle vérifie l’absence de super urgence qui deviendrait prioritaire.

L’agence de Biomédecine appelle le centre de transplantation et les équipes qui vont choisir un receveur sur leur liste d’attente.

1. Le prélèvement

Départ de l’équipe de prélèvement (avion, voiture) sur les lieux du prélèvement. Cette équipe va coordonner e début de la transplantation en fonction de l’heure de retour.

Ils vont prélever le greffon hépatique, le mettre dans un sac stérile avec un liquide de conservation. Le tout sera conservé au froid à une température de 4 °C.

2. Critères de choix du receveur

Le choix du receveur est basé sur un ordre de liste d’attente, mais aussi sur :

L’age Le poids, la taille Le groupe sanguin (antigènes A, B, O)

Le receveur en attendant le greffon doit subir des examens :

Prélèvement sanguin Radio des poumons ECG Consultation anesthésie

B. Préparation de l’intervention

Douche bétadinée Rasage Badigeonnage avec un antiseptique



C. Délai d’intervention

Après avoir prélevé le greffon, on parle d’ischémie froide. Ce délai doit être inférieur à 12h avant de transplanter le foie chez le futur receveur.

8. TYPES DE TRANSPLANTATION

1. Chez l’adulte

Trois techniques ont été développées pour augmenter le nombre de greffons disponibles en dehors du donneur vivant dans une situation de pénurie de greffons cadavériques :

La bipartition du foie (Split), La transplantation séquentielle (foie domino) Le prélèvement sur donneur à cœur arrêté.

La réutilisation d’un greffon récemment implanté chez un patient en mort cérébrale périopératoire au profit d’un autre receveur est une éventualité rare et une décision qui ne peut être prise en urgence que par l’équipe de greffe.

Ces trois procédures nécessitent, en particulier pour la bipartition, des équipes chirurgicales très entraînées et maîtrisant parfaitement ces techniques. Elles nécessitent encore plus une organisation sophistiquée autour de l’acte opératoire et la collaboration de plusieurs équipes habituées à travailler ensemble.

A. Bipartition (Split)

La bipartition hépatique est basée sur la classification anatomique du foie selon Couinaud. Il s’agit d’effectuer deux transplantations à partir d’un seul greffon. Un foie = deux receveurs.

L’anatomie du foie permet de séparer plusieurs hémi-greffons susceptibles d’êtres transplantés.

Il s’agit du foie droit (segments V, VI, VII, VIII), du foie gauche (segments I, II, III, IV), et du lobe gauche (segments II, III).

La répartition des greffons et effectuée selon en fonction du poids du receveur :

Un foie droit et un foie gauche, peuvent êtres attribués à deux adultes. Un lobe gauche est principalement donné à un enfant.



Le point crucial est la sélection de l’organe disponible selon des critères acceptés par les principales équipes rompues à cette technique. Une confiance totale entre l’équipe préleveuse et les équipes receveuses est indispensable. Les résultats en termes de survie, après une période initiale moins favorable, sont comparables, dans les centres les plus expérimentés, entre les patients recevant un hémi-foie droit et ceux recevant un foie total (grade B).

Les résultats chez les receveurs de l’hémi-foie gauche ne sont de bonne qualité que pour l’enfant. Ils sont moins bons chez l’adulte (non-fonctionnement, problèmes biliaires et vasculaires) (données de la littérature).

L’idéal est donc de répartir entre un adulte et un enfant (littérature et experts). Si deux adultes sont receveurs, celui qui reçoit le greffon gauche (risque accru de complications et volume hépatique réduit) doit être soigneusement sélectionné, particulièrement en fonction du poids. Selon les experts, la bipartition pourrait augmenter de 10 % le nombre des greffons.

B. Technique domino :

Elle est essentiellement constituée par la polyneuropathie amyloïde familiale où la TH est devenue le traitement de choix. L’utilisation du foie explanté chez le patient est possible pour la greffe car il est anatomiquement normal et ne provoque pas de dépôts amyloïdes chez le receveur avec un suivi moyen de 21 mois (données de la littérature), la maladie apparaissant après plus de 10 ans.

En cas d’oxalose, les foies transplantés ont conduit à des atteintes rénales après 4 à 48 mois (littérature) et l’utilisation de ces foies ne peut être acceptée, sauf circonstances tout à fait exceptionnelles, comme la super urgence.

La maladie génétique ne se déclarera qu’après 15 à 20 ans d’évolution chez le receveur 2.

Le foie explanté chez le receveur 1 va donc pouvoir être transplanté sans risque chez un autre receveur 2 dans certaines conditions.

C. Les foies marginaux

L’utilisation de foies marginaux ne peut être acceptée en routine, mais peut rendre des services chez des receveurs en danger immédiat. La littérature montre (plus de 100 malades) que le greffon VHC+ donne des résultats comparables au greffon VHC- chez des receveurs VHC+.



D. Donneur à cœur arrêté

Le prélèvement sur donneur à cœur arrêté n’est pas autorisé actuellement en France. Les expériences publiées montrent que les résultats sont moins bons que pour les greffons rénaux en raison de la prolongation de la phase d’ischémie.

D’autre part les problèmes d’organisation matérielle sont importants et souvent limitants, avec des situations contraignantes d’information familiale en extrême urgence, liées aux procédures nécessaires du corps donneur (réfrigération, circulation extra-corporelle) toujours complexes et nécessitant la disponibilité immédiate d’équipes spécialisées et d’équipements sophistiqués.

E. Donneur vivant

En 2003, les transplantations hépatiques par donneur vivant représentaient 2,7 % des greffes pratiquées en Europe et 5 % des greffes réalisées en France. Ces 3 dernières années, on comptait en moyenne 40 transplantations hépatiques par donneur vivant par an, au niveau national.

Ce type de transplantation est apparenté à la bipartition, on prélève chez un donneur vivant un greffon droit ou gauche.

Il s’agit d’une chirurgie réservée à des centres spécialisés.

Les complications sont essentiellement liées aux différentes sutures qui sont effectuées dans un contexte de microchirurgie.

Le donneur

Chez le donneur, on doit s’assurer de l’intégrité hépatique (absence de fibrose et de stéatose), de l’absence de co morbidités, de fragilité psychologique et de troubles psychiatriques invalidants.

Ceci impose un bilan médical très rigoureux et des entretiens successifs au cours desquels le professionnel de santé délivre une information complète au donneur et s’assure que celle-ci a été bien comprise. Ces étapes sont nécessaires à l’obtention du consentement éclairé, formulé par le donneur en toute liberté, dans le respect des dispositions prévues par la loi.

Le donneur et le receveur sont de la même famille Pas de délai d’attente pour le receveur Avantage pour le greffon : aucun délai d’attente, temps d’ischémie froide minime,

intervention programmée.



Intervention chirurgicale sur le donneur : par voie laparoscopique pour le lobe gauche ou voie ouverte pour le lobe droit.

2. Chez l’enfant

Pour les enfants, le problème principal est de trouver un greffon d’une taille adaptée. En raison de la pénurie de greffons d’enfants, il est possible de couper le foie du donneur afin d’en réduire la taille. On peut ainsi greffer 2 enfants malades avec 1 foie de donneur adulte.

Les résultats de la transplantation chez l’enfant sont excellents. L’introduction de la CICLOSPORINE dans le traitement a permis de diminuer les doses de corticoïdes et de permettre ainsi un croissance normale de l’enfant sur le plan physique et intellectuel. Chez les adolescents, elle leur permet d’effectuer une puberté normale.



9. LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE ORTHOTOPIQUE

A. Introduction

Appliquée à ses débuts comme une thérapeutique de dernier recours, la transplantation hépatique est désormais le traitement le plus efficace des hépatopathies chroniques évoluées et des formes les plus graves de l’insuffisance hépatique aiguë. Cette performance, liée d’abord aux progrès de l’immunosuppression, à la qualité de la conservation du greffon ainsi qu’aux performances de l’anesthésie et de la réanimation périopératoire, doit aussi à l’amélioration de la technique d’implantation du greffon.

B. La mise en place générale

Plusieurs types de greffons peuvent être implantés :

Les greffons entiers, parce qu’ils n’ont subi aucune réduction de volume, prélevés sur le donneur en état de mort cérébrale. Les pédicules vasculaires sont intacts, longs et de bon calibre, donc faciles à implanter ;

Les hémigreffons droits ou gauches, issus de la bipartition ex situ ou in situ d’un greffon entier ou prélevés sur un donneur vivant. Leur fonction immédiate proportionnelle à leur volume, le petit calibre des vaisseaux et des canaux biliaires, la présence d’une tranche de section sont autant d’éléments qui augmentent la morbidité postopératoire.

Quelle que soit la nature du greffon utilisé, une greffe de foie se déroule en trois phases successives, distinctes par leur difficulté technique et leurs conséquences physiologiques.

Phase I : est consacrée à l’exérèse du foie natif

Elle peut être simple et rapide. C’est le cas lorsque l’indication de la transplantation est une hépatite fulminante ou une hépatopathie métabolique sans altération macroscopique de la structure du foie.

Elle est en réalité souvent compliquée par l’hypertension portale et les troubles de l’hémostase qui accompagnent la cirrhose, indication la plus fréquente de la greffe. Les antécédents de chirurgie de l’hypocondre droit ajoutent, sur ce terrain, une difficulté supplémentaire liée à la présence d’adhérences, chargées de néovaisseaux de dérivation portocave. Elles multiplient les difficultés de dissection et peuvent faire de cette phase une étape à ce point hémorragique qu’elle met en jeu le pronostic vital de l’opéré, en le précipitant dans le cercle vicieux des complications de la transfusion massive.



Phase II : absence anatomique et fonctionnelle du foie

C’est la phase « anhépatique ». Elle commence à l’instant où le foie natif a été enlevé, et s’achève à la revascularisation du greffon. D’une durée variable en fonction des conditions opératoires, cette phase est consacrée à parfaire l’hémostase du lit d’hépatectomie, puis à la confection des anastomoses veineuses qui précèdent la revascularisation du greffon.

La phase anhépatique se caractérise par la survenue de troubles hémodynamiques et métaboliques liés respectivement à l’interruption du retour veineux des territoires splanchnique et cave inférieur, et à l’absence totale de fonction hépatique.

Le défaut de fonction hépatique peut être compensé par l’apport parentéral de facteurs de la coagulation et par la correction de l’hypocalcémie ou de l’acidose métabolique qui s’installe rapidement. L’interruption du flux veineux portal et cave inférieur peut avoir, en l’absence de voies de dérivation, des conséquences graves : chute du débit cardiaque par amputation majeure de la précharge ; anurie par la conjonction d’une hypoperfusion artérielle et d’un obstacle sur l’effluent veineux des reins ; stase veineuse dans le territoire splanchnique dont les conséquences sont une pullulation microbienne avec largage d’endotoxines au moment de la reperfusion ainsi qu’une majoration de l’hypertension portale qui rend difficile, voire impossible l’assèchement, pourtant indispensable, du lit d’hépatectomie.

La conservation de la continuité cave inférieure lors de l’ablation du foie malade et la création d’une anastomose portocave temporaire (pendant la phase anhépatique) sont un moyen simple et efficace d’éviter ces complications (fig 1). Aussi est-il devenu exceptionnel d’avoir recours à l’installation d’un shunt extracorporel,veino-veineux, entre d’une part, la veine porte et la veine cave inférieure (via la veine iliaque externe) et d’autre part, le territoire cave supérieur (via la veine axillaire) (fig2). Le shunt utilisé par la majorité des équipes. Le sang étant propulsé par une pompe.



Fig1 : anastomose portocave temporaire Fig2 : shunt actif veino-veineux, extracorporel.

Phase III : reconstruction artérielle

À ce stade, le greffon, revascularisé par la veine porte, n’est plus en état d’ischémie et le receveur n’est plus en situation d’anhépatie. Cette étape marque donc la fin de l’atmosphère de stress qui caractérise les deux phases précédentes. On peut alors consacrer toute son attention à la reconstruction minutieuse de l’artère et de la voie biliaire. Ces deux anastomoses sont en effet le siège de la majorité des complications chirurgicales de la transplantation hépatique.

C. Transplantation orthotopique du foie entier

1. Préparation in vivo du greffon

Réalisée en même temps que débute l’intervention chez le receveur, sur une table spécifiquement dévolue à cet effet, cette étape consiste à préparer les sites d’anastomoses vasculaire et biliaire du greffon. L’opérateur (idéalement celui qui a prélevé l’organe) et son assistant sont assis en vis-à-vis, de part et d’autre d’une table de dissection.

Le greffon, sorti de son conteneur de transport avec les plus grandes précautions d’asepsie, est immergé dans une grande cupule de sérum isotonique froid, dont la température, contrôlée tout au long de la dissection, est maintenue entre 4 et 8 °C par la présence de glace pilée stérile.

Préparation de la veine cave inférieure

Fig. 3 : Préparation ex situ de la veine cave inférieure Préparation ex situ du pédicule portal du greffon. La veine porte est

Le greffon est exposé par sa face postérieure. La veine cave inférieure est tendue entre quatre fils repères, placés à 3 heures et 9 heures sur les berges de ses extrémités. Son segment sus-hépatique est libéré de la collerette diaphragmatique prélevée avec le foie. Lors de cette manœuvre, les veines

diaphragmatiques sont soigneusement liées ou suturées. Leur ostium, visible dans la lumière de la veine cave, guide leur repérage.



À droite, la libération du diaphragme se poursuit dans le plan du ligament triangulaire droit en restant au ras de la capsule du foie. Les segments rétro- et sous-hépatiques de la veine cave inférieure sont ensuite nettoyés du tissu celluleux lâche qui les recouvre.

La veine surrénalienne droite, ainsi exposée, est liée à son origine, cette ligature est assurée par un point en « X ». La parfaite étanchéité de l’axe cave est finalement vérifiée en oblitérant son orifice supérieur et en injectant, par l’orifice inférieur, du liquide de la veine cave rétrohépatique (fig 3) sont laissées ouvertes ou fermées à l’aide d’une rangée d’agrafes en fonction du mode d’implantation choisi.

Préparation des éléments du pédicule

– La veine porte est canulée à l’aide d’un drain (Argylet Charrière n° 10) qui permettra de purger le foie avant sa revascularisation. Tendue au zénith par l’aide, elle est libérée des tissus qui l’entourent, en restant au ras de son adventice. On évite ainsi la section accidentelle des branches à destinée cholédocienne de l’artère hépatique qui précroisent la veine.

La dissection est poursuivie jusqu’à hauteur de la plaque hilaire, là où elle se bifurque (fig 4).

Fig 4 Fig 5 Préparation ex situ du pédicule portal du greffon.

- L’artère hépatique est préparée en fonction de sa distribution anatomique qui est parfois incomplètement connue à ce stade.

Souvent unique, elle a été prélevée en continuité avec le tronc cœliaque et un segment d’aorte. L’ostium du tronc cœliaque est repéré et un patch d’aorte taillé autour de lui. Un fil repère, passé dans ce patch, permet de maintenir l’axe artériel tendu par le poids d’une petite pince gainée, pendant qu’il est libéré de manière antérograde de sa gaine lymphatique.



Ainsi sont successivement repérés et oblitérés : une à deux branches diaphragmatiques issues de l’origine du tronc cœliaque, qui sont liées, le moignon de l’artère gastrique gauche, l’origine de l’artère splénique (parfois emmenée avec le greffon pancréatique), le moignon de l’artère gastroduodénale.

Ces vaisseaux sont laissés ouverts, pouvant servir de patch d’élargissement au moment de l’implantation. Au-delà, la dissection s’arrête lorsque sont aperçues les branches de division droite et gauche de l’artère hépatique propre. On s’assure de cette façon de leur intégrité sans risquer de les traumatiser (fig5).

Dans près de 40 % des cas, il existe une artère hépatique droite ou gauche de distribution non modale. La distribution artérielle du foie étant de type terminal, ces artères doivent être conservées quel que soit leur calibre.

L’artère hépatique gauche atypique naît habituellement d’un tronc gastrohépatique issu du tronc cœliaque (fig 6A) et prélevé en même temps que lui. Le traitement de ce vaisseau accessoire consistera à lier la branche à destinée gastrique du tronc gastrohépatique. Lorsqu’une artère hépatique gauche naît directement de l’aorte, son ostium est repéré et emporté avec le tronc cœliaque sur le patch d’aorte.

Fig 6 Principales anomalies du mode de distribution des artères du greffon.A. Artère hépatique gauche (AHG) issue d’un tronc gastrohépatique (TGH).

B. Artère hépatique droite (AHD) issue de l’artère mésentérique supérieure (AMS).TC : tronc cœliaque ; AS : artère splénique ; AGG : artère gastrique gauche ;

AHC : artère hépatique commune ; AGD : artère gastroduodénale ; AHP : artèrehépatique propre ; AHM : artère hépatique moyenne.



L’artère hépatique droite naît en règle de l’artère mésentérique supérieure (fig 6B). Le pédicule hépatique comporte donc deux artères séparées qu’il convient d’unifier « ex situ ».

Bien que de nombreux procédés de reconstructions aient été rapportés, nous utilisons habituellement la technique décrite par Gordon (fig 7), qui consiste à anastomoser en continuité, le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure après avoir adossé leur ostium entouré d’un patch d’aorte.

Fig 7 : Artère hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure. Plastie selon Gordon

A. Des patches d’aorte son taillés en « 8 » autour des ostia des deux troncs artériels.B. Une charnière, conservée entre les deux arrondis, permet d’adosser lesostia l’un contre l’autre. C’est l’extrémité distale de l’artère mésentérique

supérieure qui sert désormais d’axe unique d’implantation.

Lorsque l’origine de l’artère mésentérique supérieure n’a pu être prélevée (prélèvement pancréatique total simultané), l’artère hépatique droite peut être réimplantée dans le moignon de l’artère splénique ou de l’artère gastroduodénale (fig 8).



Fig 8 : Autres modes de reconstruction ex situ d’une artère hépatique droite issue de l’artère

mésentérique supérieure.A. Implantation dans l’ostium de l’artère gastroduodénale (AGD).

B. Implantation terminoterminale à l’extrémité distale d’un segment d’artère splénique (AS).

Lorsque les éléments artériel et veineux du pédicule hépatique ont été repérés, le tissu lymphatique dont ils ont été séparés est raccourci et lié par toutes petites prises, en restant à distance de la voie biliaire principale, préservant ainsi le tissu cellulo-

conjonctif riche en éléments vasculaires qui l’entoure et qu’il est essentiel de respecter afin de ne pas la dévasculariser (fig 9).

Fig 9 : Préparation ex situ du pédicule portal du greffon. La voie biliaire est conservée longue entourée du tissu celluloconjonctif qui l’entoure et assure seul sa vascularisation.

Le greffon apprêté est pesé (le rapport poids du greffon sur poids du greffé est un facteur déterminant sa fonction initiale). En attendant son implantation, il est conservé dans sa solution de lavage, à 4 °C. Les vaisseaux iliaques prélevés sur le donneur en



même temps que le foie sont débarrassés de leur surtout fibreux et conservés eux aussi à 4 °C, prêts à l’emploi si cela s’avère nécessaire.

2. Transplantation standard

Exérèse du foie natif avec conservation de la veine cave inférieur ; anastomose portocave temporaire ; implantation du greffon en « PIGGYBACK »

Piggyback est le terme anglo-saxon qui caractérise la façon dont on porte quelqu’un « à cheval sur le dos ». Cette métaphore illustre parfaitement la technique de transplantation hépatique qui consiste à conserver la continuité de la veine cave côté receveur, pour y implanter un segment de veine cave du greffon englobant l’ostium des veines hépatiques (fig 10). L’intérêt de cette technique est de contourner la difficulté que représente la confection des deux anastomoses caves inférieures (sus- et sous-hépatique) dans la technique standard.

Fig 10 : Modes d’implantation du greffon entier en situation orthotopique.

A. Méthode classique. Le segment de veine cave rétrohépatique du greffon est interposé sur le trajet de la veine cave inférieure native emportée avec le foie natif. Il y a deux anastomoses caves : sus- et sous-hépatique.

B. Implantation en « piggyback ». Le segment de veine cave rétrohépatique du greffon est «

adossé » à la veinecave inférieure dont la continuité a été préservée.

a. Installation du malade

Le receveur entre en salle d’opération 1 à 2 heures avant le moment prévu de l’incision. C’est le temps qu’il faut à l’équipe anesthésique pour mettre en place, avec la plus grande asepsie, les voies d’abord vasculaires nécessaires au remplissage et au contrôle de l’hémodynamique (cathéter de Swan-Ganz par la veine jugulaire droite ; grosses voies d’abord veineuses et cathéter artériel radial au membre supérieur droit).

Le malade est installé en décubitus dorsal. Le bras gauche est en abduction, à 90°, une antépulsion de 20° de l’épaule gauche expose au mieux la face interne du bras et le creux axillaire de ce côté.

L’intervention va durer 6 à 10 heures ; les points d’appui sensibles (pointes des omoplates, coudes, tête des péronés, sacrum, talons), exposés chez les cirrhotiques



dénutris, sont donc soigneusement protégés pour éviter la survenue d’escarres ou de paralysies périphériques.

La peau, rasée avant l’entrée en salle d’opération, est lavée, séchée puis désinfectée. Les champs sont appliqués de telle sorte que soient exposés en même temps la voie d’abord abdominale qui doit pouvoir aller loin dans le flanc droit et les sites de canulation de l’éventuel shunt veinoveineux (creux axillaire gauche et région inguinale droite).

L’opérateur se place à droite du malade

Le premier et le second aide sont respectivement en face de lui et à sa gauche.

Deux aspirateurs sont installés, l’un d’eux peut être relié à un système d’autotransfusion (celle-saver®)

La présence d’une instrumentiste et d’une panseuse rompues a cette intervention est indispensable, elles s’installent au pied et à gauche de l’opéré.

Fig 11 : Position de l’équipe autour du malade.

A. Anesthésiste;1. Opérateur ; 2. Aide en premier ; 3. Aide en second ; I. Instrumentiste.

b. La voie d’abord

Il est admis aujourd’hui que la voie d’abord est exclusivement abdominale. L’incision est réalisée en deux temps.

C’est d’abord une incision bi-sous-costale, qui, à droite, descend bas dans le flanc. Toutes les veinules pariétales de dérivationcavocave sont minutieusement liées avant d’être sectionnées. Le ligament rond, souvent chargé d’une grosse veine ombilicale perméabilisée, est sectionné entre deux ligatures appuyées. Côté foie, le fils mis en attente sur une pince forte servira à soulever le foie et exposer la région sous-hépatique. Les premiers centimètres du ligament falciforme sont liés et sectionnés, libérant la face antérieure du foie de son attache pariétale.



La cavité abdominale ainsi ouverte est explorée : l’ascite est prélevée pour examen bactériologique, puis vidée ; on vérifie la bonne position de la sonde gastrique, on recherche toute lésion qui aurait pu échapper à l’exploration préopératoire et qui remettrait en question la poursuite du geste chirurgical, on apprécie enfin le volume de la rate et l’importance des adhérences qu’elle contracte avec la paroi ou l’épiploon pour ne pas risquer de la décapsuler lors de la mise en place des valves de l’écarteur.

Fig 12 : Incision bi-souscostale (1) agrandie d’un refend vers la xiphoïde (incision en « étoile Mercedes ») lorsque le thorax est étroit (2).

L’incision bi-sous-costale suffit en règle pour exposer largement le site opératoire. Sinon, elle est ensuite complétée par un refend médian, vertical, jusqu’à la pointe de la xiphoïde (fig 12). Le tissu graisseux prépéritonéal sous-xiphoïdien est réséqué en même temps que les grosses varices qui le parcourent pour éviter qu’elles ne soient accidentellement embrochées lors de la fermeture de l’aponévrose.

Un écarteur rigide et puissant, capable à la fois de soulever et d’élargir l’auvent costal, est mis en place. Ce peut être deux simples valves sous-costales arrimées à des piquets de tête ou un écarteur plus sophistiqué comme l’écarteur de Bookwalter (Codman), celui de Tagasako (fournitures hospitalières) ou enfin l’iron intern de Stieber mis au point à Pittsburgh. La qualité de l’exposition qu’ils apportent facilite considérablement les temps suivants.

Phase I : exérèse du foie natif

Il n’y a pas de tactique opératoire univoque pour mener à bien l’exérèse du foie natif. Toutes les techniques sont bonnes dès lors qu’elles satisfont à la règle d’or de cette étape : minimiser les pertes sanguines.



On mesure la difficulté de l’objectif lorsqu’on sait que, en cas de cirrhose, tous les ligaments d’attache du foie sont le siège d’une circulation veineuse collatérale dense et fragile. La section entre ligatures doit être préférée à la coagulation électrique. Cette première étape, habituellement simple, peut être compliquée par l’existence d’adhérences périhépatiques.

Hépatectomies simples

Premier temps : isolement des éléments du pédicule hépatique

Les éléments du pédicule doivent être conservés longs pour ne pas risquer de manquer d’étoffe lors de l’implantation du greffon. Pourtant, ils sont abordés à environ 2 cm du bord supérieur du premier duodénum, parce que, à ce niveau, ils sont le plus souvent uniques et de gros calibre. La dissection est réalisée pas à pas, en liant tous les tissus avant de les sectionner. Cette attitude limite les pertes sanguines peropératoires et prévient la lymphorrhée qui peut gravement compliquer les suites opératoires. Le deuxième aide, muni d’une valve de Leriche protégée, récline le bord libre du foie vers le haut alors que le premier aide abaisse le bloc duodénopancréatique pour présenter un pédicule hépatique tendu (fig 13).

Fig 13 : Exérèse du foie natif. Exposition du pédicule hépatique. L’aide en premier abaisse le bloc duodénopancréatique. L’aide en second soulève le bord libre du foie.

La dissection du pédicule hépatique comporte trois temps (fig 14). On se porte d’abord sur le côté droit du pédicule pour isoler le cholédoque. Aussitôt aperçu, il est contourné « au large » pour ne pas risquer de blesser les grosses veines fragiles qui l’entourent.



Fig 14 : Préparation du pédicule côté receveur.

A. Premier temps : section de la voie biliaire principale à 2 cm du bord supérieur du duodénum.

B. Section de l’artère hépatique haut dans le pédicule, au niveau de ses branches droite et gauche.

C. Section de la veine porte (si possible à l’aide d’une pince automatique type GIAt vasculaire) au niveau de ses branches droite et gauche.

Cette manœuvre est réalisée à l’aide d’un dissecteur à pointe mousse. Le cholédoque est sectionné entre deux ligatures, à 2 cm du bord supérieur du duodénum ; son extrémité distale est rabattue vers le bas. Il n’est pas rare de découvrir en arrière une artère hépatique droite qui est liée et sectionnée. La cholécystectomie préalable n’est pas conseillée. Elle fait perdre du temps et du sang.

La section du cholédoque expose le flanc droit du tronc porte et donne le niveau de passage de l’artère hépatique. L’ouverture du feuillet antérieur du petit épiploon et l’amincissement progressif du pédicule exposent d’abord l’artère hépatique propre. Elle



est contournée au ras de l’abouchement de l’artère gastroduodénale avant d’être libérée, de bas en haut, du tissu fibrolymphatique dense qui l’engaine. Sa dissection s’arrête auniveau de ses branches de division qui sont liées et sectionnées.

L’artère hépatique et l’origine de ses branches de division sont rabattues vers le bas. Il ne reste plus, dans le pédicule, que la veine porte. Elle est facilement exposée, au ras du duodénum, en la débarrassant du tissu lymphatique qui l’entoure. Le tronc de la veine porte est ensuite libéré au doigt, de bas en haut, jusqu’à l’origine de ses branches droite et gauche qui sont coupées entre ligatures solides ou plus simplement sectionnées à l’aide d’une pince type endo-GIAt vasculaire.

Deuxième temps : anastomose portocave temporaire

Le tronc de la veine porte est clampé à son origine ; ses branches droites et gauches sectionnées en amont d’une ligature réalisée à l’aide des fils déjà mis en attente.

Fig 15 : Confection de l’anastomose portocave temporaire.A. La face antérieure de la veine cave inférieure est clampée latéralement.

B. La veine porte ou l’une de ses branches est implantée en terminolatérale.

Les ostia droit et gauche, unifiés, élargissent la bouche d’anastomose portocave. Le segment inter-hépatorénal de la veine cave inférieure est alors bien exposé. Il est débarrassé du feuillet rétro-péritonéal qui le recouvre et la face antérieure de la veine cave inférieure clampée latéralement. Une anastomose portocave terminolatérale est ainsi réalisée (fig 15).

Elle assurera le drainage du territoire splanchnique pendant toute la phase anhépatique qui vient de débuter. Lorsque le lobe de Spieghel est hypertrophique, l’exposition du segment sous-hépatique de la veine cave inférieure peut être difficile, au point d’abandonner l’idée d’une dérivation temporaire.



Troisième temps : exérèse du foie natif en conservant la continuité cave inférieure

Le foie est maintenant totalement dévascularisé. Il s’est affaissé. Cette réduction de volume facilite sa mobilisation. De sa main gauche, l’opérateur attire le foie vers le bas en plaçant l’index et le médius de part et d’autre du ligament falciforme. Celui-ci est sectionné jusqu’à l’origine des feuillets antérieurs des ligaments triangulaires droit et gauche. La traction exercée sur le foie tend la veine cave sus-hépatique. On aperçoit alors son bord droit, battant, qui correspond au bord droit de la veine hépatique droite. Ce repère situe le niveau de la face antérieure de la veine cave dans le tissu celluleux lâche qui la recouvre et permet de l’approcher en toute sécurité. C’est en restant à son contact que l’on trouve le plan de décollement du ligament triangulaire droit dont l’effondrement est amorcé sur quelques centimètres.

La mobilisation de la glande hépatique se poursuit à gauche. Le ligament triangulaire gauche est décroché pas à pas ; le lobe gauche récliné vers la droite par le second assistant. La section du petit épiploon, jusqu’à l’insertion diaphragmatique de la pars condensa, permet d’accéder au flan gauche de la veine cave inférieure encore recouverte du segment I.

C’est ensuite le décrochement du foie de ses attaches droites et postérieures (fig 16). L’assistant en premier, de sa main droite (revêtue d’un gant en tissu qui accroche sans effort la capsule du foie), récline le foie au fur et à mesure que l’opérateur décolle le ligament triangulaire droit. Cette bascule hépatique est menée jusqu’au flanc droit de la veine cave inférieure.

Fig 16 : Libération du foie de ses attaches droites. Section entre ligatures de la première rangée des petites veines hépatiques issues du secteur dorsal du foie. Puis section du ligament hépatocave entre ligatures appuyées ou entre

deux rangées d’agrafes.



Il aura fallu d’abord décoller la glande surrénale droite, éventuellement lier sa veine de drainage, et plus haut, sectionner, entre ligatures appuyées ou à l’aide de l’endo-GIAt vasculaire, le ligament hépatocave.

Reste à libérer la veine cave inférieure du secteur dorsal qui l’enserre et s’y arrime par ses veines hépatiques (fig 17). Ce temps est conduit par la droite. Les veines hépatiques accessoires issues du foie droit sont liées pas à pas de bas en haut, au fur et à mesure qu’elles se présentent. Le tronc de la veine hépatique droite finit ainsi par être exposé. Sa section en amont d’une rangée d’agrafes vasculaires permet d’accéder à la rangée des vaisseaux hépatiques issus de la partie gauche du secteur dorsal. Le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche est sectionné le premier pour largement exposer les petites veines accessoires.

17 Libération du foie natif de ses attaches caves inférieures.A. L’ouverture est donnée par la section de la veine hépatique droite entre ligatures

ou entre deux rangées d’agrafes.B. La libération se fait de proche en proche de droite à gauche.

Chaque élément vasculaire qui se tend est soigneusement lié avant d’être sectionné. La section dutronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche achève de libérer le foie de la veine cave inférieure.

Ce temps est long, il doit être conduit avec prudence, chaque ligature appuyée. Chaque plaie vasculaire constitue une source d’hémorragie abondante.



Le foie est explanté et envoyé dans sa totalité à l’examen anatomopathologique. L’hypocondre droit est vide. La veine cave inférieure le traverse longitudinalement à sa partie gauche (fig 18).

Fig 18 : Champ opératoire au cours de la phase anhépatique. Les flux cave et splanchniquesont respectivement préservés par la conservation de la veine cave inférieure rétrohépatique

et la confection d’une anastomose portocave temporaire.

Elle faseye sous les ondes de pression de l’oreillette droite. La veine porte s’y abouche à plein canal. Le retour au cœur droit est ainsi préservé, le territoire splanchnique drainé et les pertes caloriques limitées.

Hépatectomies difficiles

C’est le cas lorsque l’hypertension portale est intense et qu’il existe des antécédents de chirurgie de l’hypocondre droit. L’existence d’adhérences épaisses, rétractiles, extrêmement hémorragiques et la disparition des plans de dissection barrent l’accès aux différents sites de clampage et d’anastomose. En pratique, trois types de difficultés sont rencontrés.

Absence de passage entre le diaphragme et le foie

Cela peut être le cas suite à une hépatectomie préalable sur foie de cirrhose. La tranche de section s’est soudée au muscle diaphragmatique et toute tentative de passage se solde par une hémorragie difficile à contrôler ou une brèche pleurale... ou les deux. La désafférentation vasculaire première du foie permet en fait dépasser en sous capsulaire ou dans le parenchyme sans risquer d’hémorragie importante puisque le foie n’est plus vascularisé.



Veine cave sus-hépatique inabordable

C’est une situation fréquente lorsque l’origine de la cirrhose est une maladie de Budd-Chiari ou lorsqu’il s’agit d’une échinococcose alvéolaire développée au sommet du foie. La maladie inflammatoire ou la « tumeur » parasitaire engaine la veine cave inférieure d’un tissu cicatriciel impossible à disséquer. Mieux vaut ne pas aborder la veine cave dans l’espace inter-hépato-diaphragmatique. Elle est contrôlée très facilement à travers une courte phrénotomie horizontale dans son segment intrapéricardique (fig 19). ·

Fig 19 : Lorsque l’hépatopathie initiale évolue dans un contexte de syndrome de Budd-Chiari, la région hépaticocave est souvent inaccessible. Le contrôle de la veine caveinférieure se fait en intrapéricardique, région accessible grâce à une phrénotomie

horizontale.

Pédicule hépatique indisséquable

Le pédicule est clampé en masse, à sa base et sectionné le plus distalement possible. Chacun des éléments qui le composent peut être reconnu et disséqué à partir de la tranche de section. Il n’est pas rare dans cette situation de découvrir une thrombose de la veine porte. La confection d’une anastomose portocave temporaire n’est pas nécessaire puisque des voies de dérivation nombreuses et efficaces se sont créées avec le temps.



Phase II : anhépathie

Cette phase est consacrée à parfaire l’hémostase du lit d’hépatectomie, puis à la réalisation des deux anastomoses veineuses que comporte l’implantation du greffon hépatique avant sa revascularisation.

Hémostase du lit d’hépatectomie

Au flanc droit de la veine cave, la surrénale droite, dépéritonisée et parfois privée de son système de drainage, suinte toujours. Le passage d’aiguilles ne ferait qu’aggraver le saignement. L’hémostase est réalisée au bistouri électrique. L’utilisation d’un coagulateur à jet d’argon, quand on en dispose, rend la manœuvre très simple.

Enfin, la zone cruentée d’insertion du ligament triangulaire droit est asséchée par des surjets aller-retour, qui finissent par rapprocher ses racines antérieure et postérieure (fig 20).

Fig 20 : Hémostase de la zone d’insertion du ligament triangulaire droit à l’aide de surjetsaller-retour qui rapprochent les berges supérieure et inférieure.

Parfaire l’hémostase est un impératif qui peut prendre beaucoup de temps. C’est là l’intérêt d’avoir confectionné une anastomose portocave.

Confection des anastomoses veineuses

Le greffon est sorti de son container stérile. Pendant toute la durée de confection des anastomoses, il sera recouvert d’un champ humide et froid régulièrement arrosé d’eau glacée.



La technique de réalisation des anastomoses veineuses varie selon les écoles. Font cependant l’unanimité l’ordre de réalisation de ces anastomoses, cave d’abord puis porte, l’utilisation de surjets de fils non résorbables pour les confectionner, et la nécessité de purger le foie au sang ou à l’aide de sérum albuminé ou non avant sa remise en charge.

- Implantation cave

Selon la nature de l’anastomose réalisée entre les veines caves du donneur et du receveur, trois techniques ont été décrites (fig 21).

21 Les trois modes d’implantation « piggyback » du greffon.A. Terminolatéral. B. Latérolatéral. C. En face-à-face.

– Dans la première, la plus ancienne, l’extrémité distale de la veine cave rétrohépatique du greffon est implantée en terminolatéral, à la face antérieure de la veine cave du receveur, au niveau de l’abouchement des veines hépatiques. La réalisation de cette anastomose exige un double clampage de la veine cave. L’extrémité proximale de la veine cave inférieure côté greffon est liée après la purge du greffon.

– Dans la deuxième, la veine cave du greffon est taillée en un large patch entourant les ostia de toutes les veines hépatiques, principales et accessoires. Ce patch de veine cave est implanté à la face antérieure de la veine cave du receveur le long d’une incision verticale. Un double clampage cave est là encore nécessaire.



- Dans la troisième, la veine cave du greffon est conservée mais implantée en latérolatérale à la veine cave du receveur. Pour ce faire, les deux extrémités de la veine cave du greffon sont d’abord refermées (à l’aide d’une rangée d’agrafes vasculaires) puis sa face postérieure anastomosée à la face antérieure de la veine cave native, le long d’une incision verticale un peu latéralisée à droite. Un simple clampage latéral de la veine cave inférieure du receveur suffit.

Le flux portocave est donc maintenu. Après avoir passé les points d’angle supérieur et inférieur de l’anastomose, le greffon est introduit dans l’hypocondre droit. De sa main gauche, le deuxième assistant soulève le lobe gauche. Le bord droit de la suture est réalisé en transanastomotique par la gauche en commençant par l’angle supérieur. Les points chargent une large épaisseur de veine et sont éversants, appliquant l’intima de chaque berge l’une contre l’autre (fig 22).

Fig 22 : Implantation « piggyback » du greffon. Confection de l’anastomose latérolatérale par la gauche.A. Côté droit réalisé en transanastomotique.

B. Achèvement par le côté gauche.

Lorsque les trois quarts de l’anastomose sont atteints, on utilise l’autre chef pour finir l’anastomose. La purge du greffon est évacuée à travers les mailles, un temps relâchées, du surjet. Cette purge est essentielle parce qu’elle rince le foie du potassium contenu dans la solution de conservation et vide la veine cave inférieure de l’air qu’elle contient.



Anastomose porte

Habituellement, c’est une anastomose simple. Le rétablissement du flux porte n’est possible qu’après avoir décroché la veine porte de son implantation cave. Une ligature appuyée ou une rangée d’agrafes, 0,5 cm au-dessus de l’anastomose portocave, suffit. La veine porte du receveur est abouchée à celle du greffon en terminoterminal.

Les longueurs doivent être minutieusement évaluées pour ne pas risquer de plicature lors du relâchement des écarteurs. L’anastomose est réalisée à l’aide d’un surjet continu de Prolènet 5/0. Le nœud du surjet est confectionné à distance de l’anastomose, lui ménageant une possibilité d’expansion lorsqu’il sera mis en tension au moment du déclampage (fig 23).

Fig 23 : Anastomose porte terminoterminale. Confectiond’un « growth factor » ou facteur d’expansion du surjet

sous la pression veineuse splanchnique.

C’est le growth factor décrit par Starzl. Ce temps peut être rendu difficile par l’existence d’une thrombose de la veine porte, complication fréquente dans l’évolution d’une cirrhose. Le caillot, qui s’arrête en règle au confluent splénomésaraïque, est dans la majorité extirpable. Le plan de clivage se situe d’ailleurs au-delà de l’endothélium, laissant en place un manchon d’adventice suffisamment solide pour supporter une suture. Il s’épithélialise avec le temps.

Rarement, le thrombus n’est pas extirpable. La confection d’une anastomose portocave temporaire n’a donc pas été possible. Pour autant, l’hypertension portale est rarement gênante parce que l’oblitération portale chronique a favorisé le développement d’une collatéralité importante et efficace. L’allongement de la veine porte du greffon à l’aide d’un segment de veine iliaque provenant du même donneur (toujours prélevé en même temps que le foie) permet d’aller chercher un flux splanchnique à l’étage sous-mésocolique, à la terminaison de la veine mésentérique supérieure.



Le greffon passe successivement en avant du pancréas, puis au travers de la racine du mésocôlon transverse au pied de laquelle il est implanté en terminolatéral à la face antérieure de la veine mésentérique supérieure (fig 24).

Fig 24 : « Jump graft » entre la veine porte du greffon et la face antérieure de la veine mésentériquesupérieure pour traiter une oblitération complète de la veine porte du receveur.

Le greffon est une veine iliaque prélevée chez le donneur.

Dans ce contexte, il peut être utile de mettre en place un shunt veinoveineux entre le territoire splanchnique et le territoire cave inférieur. La canule « portale », qui n’est pas utilisable dans ce cas, est remplacée par une canule plus fine (Argylet n° 10 ou 12), poussée dans le confluent splénomésaraïque par la veine mésentérique inférieure (fig 25).

Fig 25 : En cas de thrombose porte, l’anastomose portocave temporaire n’est pas réalisable.Force est d’avoir recours au shunt actif veinoveineux dont la canule de ponction

splanchnique est introduite à travers la veine mésentérique inférieure.



La veine mésentérique supérieure est contrôlée dans la racine du mésentère, au pied du mésocôlon transverse en avant du troisième duodénum. Elle est libérée sur 2 à 3 cm, ce qui passe par la section entre ligatures d’un à deux affluents jéjunaux. Cette dissection présente un risque hémorragique sérieux par la présence de veines jéjunales fines, tendues et nombreuses.

Dans quelques cas exceptionnels, c’est tout le système veineux splanchnique qui est bouché (fig 26).

Fig 26 : Thrombose du système veineux splanchnique : elle n’est plus une contre-indication à la greffe. La veine porte du greffon peut être implantée sur la veine rénale gauche en terminoterminal (A),

sur la veine cave inférieure et celle-ci liée ou agrafée en aval pour éviter le vol du flux porte(B), sur la veine cave inférieure sectionnée pour lui donner de la longueur et taillée en biseau pour adapter son calibre à

celui de la veine porte (C).



Cette situation n’est pas une contre-indication à la greffe. L’implantation de la veine porte du greffon peut porter sur l’extrémité distale de la veine rénale gauche, anastomose terminalisée (les facteurs trophiques issus du territoire splanchnique passent par les multiples dérivations splénorénales qui se sont développées avec le temps chez le cirrhotique), ou sur la veine cave inférieure, réalisant ce qui a été appelé une hémitransposition cavoporte.

Elle est de type terminoterminale ou latéroterminal avec, dans ce cas, ligature de la veine cave inférieure en aval de l’anastomose. Aucun de ces deux modes de réimplantation ne corrige l’hypertension portale, mais la normalisation de la fonction hépatique réduit le risque hémorragique et participe à la disparition de l’ascite. La réimplantation rénale présente l’avantage de ne pas interrompre le flux cave.

Déclampage

La veine cave est libérée la première. L’étanchéité du surjet et du moignon de veine côté greffon est vérifiée ; déclampage ensuite de la veine porte. Le massage de l’anastomose aide le surjet à se détendre le long du growth factor pour élargir la ligne de suture. La recoloration du greffon est lente ; le parenchyme hépatique est massé avec douceur, pour « défroisser » les sinusoïdes, et réchauffé en l’arrosant de sérum tiède. Il faut s’assurer dans l’immédiat de l’absence de fuites sur les anastomoses ou sur le greffon.

Le lobe droit du foie est empaumé par le premier aide et totalement basculé à gauche. Cette manœuvre expose parfaitement le côté droit de l’anastomose cave et le segment rétrohépatique de la veine cave. Puis le lobe gauche est basculé à droite, pour vérifier le côté gauche. On s’assure que le surjet de la veine porte s’est tendu et que l’hémostase est bonne dans les tissus qui entourent les éléments du pédicule.

Un clamp « bull-dog » non traumatique est placé sur l’artère et la voie biliaire pour éviter que le reflux de sang veineux n’inonde le champ. L’hémostase doit être parfaite avant de passer au temps suivant.



Phase III : reconstruction artérielle et biliaire

La confection d’une bonne anastomose artérielle est nécessaire à la vascularisation de la voie biliaire du greffon. Elle n’est cependant pas suffisante pour garantir la qualité de l’anastomose biliaire qui doit être techniquement parfaite.

Anastomose artérielle

De très nombreuses techniques d’artérialisation du greffon hépatique ont été décrites, différentes par le site d’anastomose utilisé, côté greffon ou côté receveur. Deux situations radicalement différentes se présentent selon que l’artère hépatique du receveur se prête ou non à la confection d’une anastomose de bonne qualité.

Artère hépatique du receveur utilisable

Elle est de bon calibre, avec une paroi saine. L’implantation est réalisée au mieux à cheval sur l’artère hépatique commune et propre, en regard de l’ostium de l’artère gastroduodénale. Cette dernière est en effet une voie de suppléance importante en cas de sténose de l’origine du tronc cœliaque par un ligament arqué et son ostium élargit la zone d’anastomose.

Côté greffon, il est inutile de conserver tout l’axe artériel. Sa longueur est ajustée entre tension et plicature. Deux sites d’implantation sont privilégiés : la convergence artère gastroduodénale/artère hépatique commune, ou la convergence tronc cœliaque/artère splénique (fig 27).

Fig 27 : Confection de l’anastomose artérielle. Trois sites privilégiés par la possibilité qu’ils offrent de réaliser une plastie d’élargissement : bifurcation entre artères hépatiques (AH) droite et gauche (A) ; bifurcation entre artère

hépatique propre et artère gastroduodénale libérée (B) ou non (C).

L’anastomose est au mieux réalisée à l’aide de loupes. Une artère correctement revascularisée bat fort et frémit sous les doigts. Nombreuses sont les équipes qui disposent d’un échographe peropératoire avec étude des flux par effet doppler.



Sa réalisation en fin d’intervention et la réfection d’une anastomose au moindre doute sur sa qualité constituent une mesure efficace pour réduire l’incidence des thromboses artérielles postopératoires.

Lorsqu’une artère hépatique droite a été abouchée au tronc cœliaque selon la technique de Gordon, l’anastomose est réalisée sur l’extrémité distale de l’artère mésentérique supérieure, largement spatulée par un trait de refend (fig 28).

Fig 28 : Site d’anastomose artérielle côté greffon après plastie de Gordon (cf figure 7). Plastie de refend sur l’artère mésentérique supérieure.

Artère hépatique du receveur inutilisable

C’est le cas lorsqu’elle est thrombosée ou que ses parois ont été disséquées par un hématome intramural.

– L’artère splénique est le site récepteur le plus proche. Elle est accessible dans son quart proximal au bord supérieur du pancréas. L’axe artériel du greffon est suffisamment long pour y être implanté sans avoir recours à l’interposition d’un greffon vasculaire.

L’anastomose est de type terminolatéral, utilisant le patch aortique ou de type terminoterminal, entre le tronc cœliaque du greffon et l’artère splénique proximale préalablement sectionnée (fig 29).

Fig 29 : Lorsque l’artère hépatique du receveur n’est pas utilisable,il faut s’implanter sur l’artère splénique en terminolatéral (A) ou en terminoterminal (B). La rate reste artérialisée par les vaisseaux courts.



Nous utilisons ce dernier mode de réimplantation lorsque la longueur de l’artère côté greffon ne suffit pas à la réalisation d’une anastomose sans tension ou lorsque la ligature de l’artère splénique est indiquée (désafférentation d’un anévrisme situé en aval). Lorsque ni l’artère hépatique ni l’artère splénique proximale du receveur ne sontutilisables, l’artère du greffon est implantée directement sur l’aorte.

L’aorte cœliaque est accessible à une implantation directe mais elle est difficile à exposer parce que profondément enchâssée entre les piliers du diaphragme.

– La face antérieure de l’aorte abdominale sous-rénale est un site beaucoup plus pratique, facilement exposé par voie sous mésocolique, en décollant le quatrième duodénum. L’aorte est débarrassée, sur quelques centimètres, des structures lymphatiques qui la recouvrent, pour en permettre un clampage latéral en sécurité. L’allongement de l’axe artériel du greffon est cette fois indispensable.

Pour ce faire, nous utilisons le trépied iliaque prélevé en même temps que le foie, jusque-là préservé au froid. Le segment proximal de l’iliaque primitive est anastomosé en terminoterminal au tronc cœliaque ou à son patch aortique.

La bifurcation iliaque externe hypogastrique permet d’appliquer idéalement ce greffon à la face antérieure de l’aorte (fig 30).

Fig 30 : Artérialisation du greffon hépatique. Lorsque l’artère hépatique ou l’artère spléniquedu receveur sont impraticables, l’artère du greffon est implantée directement sur

l’aorte à l’aide d’un greffon iliaque (prélevé chez le donneur) interposé.



Deux voies de passage sont possibles pour amener le greffon iliaque sur le site d’anastomose aortique (fig 23). La voie rétropéritonéale (qui passe successivement en avant de la veine rénale gauche, à droite de l’origine de l’artère mésentérique supérieure, en arrière du corps du pancréas et débouche finalement dans le hile du foie, au bord gauche de la veine cave inférieure sous-hépatique) est exceptionnellement utilisée car aucun contrôle du greffon artériel n’est possible dans son trajet rétropancréatique.

La seconde voie est moins directe mais intrapéritonéale et aisément contrôlable sur toute sa longueur. Cette voie passe successivement au travers de la racine du mésocôlon transverse, puis dans l’arrière-cavité des épiploons en avant du corps du pancréas, enfin en arrière de l’antre prépylorique avant de déboucher à la partie gauche du hile du foie.

L’anastomose sur l’aorte est réalisée à l’aide d’un surjet de fils monobrin non résorbable 4 x 0.

Lorsque la vascularisation du greffon est achevée, l’hémostase est une nouvelle fois vérifiée avant d’aborder le temps de reconstruction de la voie biliaire. Le foie est délogé par la droite, puis par la gauche à la recherche du moindre saignement sur les anastomoses caves ou sur le lit d’hépatectomie.

À ce stade, on se concentre tout particulièrement sur l’hémostase du surtout conjonctif péricholédocien, riche en artérioles qui se mettent à saigner dès que l’artère est reconstruite, témoin d’une bonne vascularisation.

Reconstruction biliaire

Après avoir fait l’objet de techniques ésotériques (anastomose cholécystojéjunale sur anse en « Y », double conduit de Calne...), le principe de base guidant ce temps opératoire est de faire simple et physiologique en respectant les principes de la chirurgie biliaire conventionnelle.

Le choix de la technique de reconstruction biliaire dépend des conditions anatomiques. Lorsque les extrémités cholédociennes sont saines, larges, bien vascularisées et suffisamment longues pour permettre une anastomose sans tension, tout se prête à la réalisation d’une anastomose cholédococholédocienne terminoterminale.

Dans le cas contraire, on aura recours à une anastomose biliodigestive. Quelle que soit la technique choisie, le premier temps est l’ablation de la vésicule du greffon. L’hémostase du lit vésiculaire doit être parfaite et les ligatures de l’artère et du moignon cystiques bienassurées.



Anastomose cholédococholédocienne terminoterminale

Elle porte sur des conduits fins et est confectionnée à l’aide de points séparés de fil résorbable 5 ou 6 x 0, si possible monobrin (PDSt). Il est de règle de la protéger par un drain en « T » (Kehr n° 9 ou 10), bien qu’une étude randomisée ait montré l’intérêt à court terme de ne pas drainer [20]. La présence d’un drain dans la voie biliaire permet cependant de contrôler l’existence d’un flux biliaire dans les premiers jours postopératoires et offre la possibilité d’opacifier la voie biliaire intrahépatique en cas de complication ou de doute sur l’état de l’anastomose.

Après avoir rapproché les deux extrémités cholédociennes à l’aide de deux points d’angle droit et gauche, le plan postérieur est construit le premier. Trois points régulièrement répartis, mordant largement les berges cholédociennes, suffisent. Les fils sont noués à l’extérieur de la lumière biliaire. Le drain de Kehr est alors mis en place. La branche verticale du « T » est extériorisée au travers de la paroi du cholédoque côté receveur, à distance (0,5 à 1 cm) de la ligne de suture. Pour ce faire, un dissecteur fin est passé de dehors en dedans, au travers de la paroi cholédocienne, et va « chercher » l’extrémité distale de la branche verticale du drain (fig 24B).

Avant d’être positionnées dans la lumière cholédocienne, les branches horizontales du « T » sont retaillées pour éviter qu’elles ne franchissent le sphincter d’Oddi en bas ou qu’elles ne cathétérisent sélectivement l’un des deux canaux hépatiques en haut. Le plan antérieur est finalement fermé, à l’aide de trois points larges. L’étanchéité de l’anastomose est vérifiée en injectant du sérum ou de l’air par le drain. Un point supplémentaire est souvent nécessaire pour rendre étanche l’orifice de sortie de la branche verticale du drain (fig 31).

Fig 31 : Anastomose cholédococholédocienne terminoterminale. Lorsque les conditionsanatomiques le permettent, il n’est pas nécessaire de drainer (A). Sinon, mieux vautprotéger l’anastomose à l’aide d’un drain en « T » dont la branche verticale sort par

le segment distal du cholédoque (B) ou à travers l’anastomose (C).



Anastomose cholédococholédocienne latérolatérale

Elle mettrait à l’abri des sténoses anastomotiques. On lui reproche de devoir disposer d’un cholédoque long côté greffon, et de ce fait, faire porter l’anastomose sur une zone mal vascularisée.

Anastomose biliodigestive

Elle est réalisée sur une anse jéjunale montée en « Y » selon la technique de Roux. La longueur de l’anse exclue est de 50 à 60 cm. L’anastomose au pied de l’anse, terminolatérale, est réalisée à la main plutôt qu’à la pince automatique (GIAt) pour être sûr de l’hémostase des tranches de section digestive. Le cholédoque est ; implanté en terminolatéral, à l’aide de points séparés de fils résorbables fins, sur le bord antimésentérique de l’anse, à 1 cm de son extrémité proximale. Nous préférons drainer la voie biliaire selon la technique de Voelcker, à l’aide d’un drain (type transcystique n° 5) extériorisé au pied de l’anse où il est tunnellisé sur 2 à 3 cm.

Après avoir effectué un dernier « tour d’hémostase » et lavé le champ opératoire au sérum chaud mélangé à des antiseptiques de contact (Bétadinet), nous drainons la loge hépatique à l’aide de deux drains positionnés derrière le foie et mis en aspiration. La branche verticale du drain de Kehr est extériorisée à la peau, sous l’auvent costal droit, au-dessus de la ligne d’incision. Son trajet intrapéritonéal est ainsi le plus court possible et passe dans le lit vésiculaire, zone propice à la création d’adhérences. La paroi est refermée plan par plan à l’aide de surjets de fil fort résorbable.



3. Transplantation sans conservation de la veine cave

Installation du « shunt » veinoveineux Contrôle de la veine cave au-dessus et au-dessous du foie Exérèse du foie natif Implantation cave du greffon

Exérèse du foie natif avec son segment de veine cave.

A. Hémostase du lit de résection de la veine cave inférieure.B. Hémostase de la surface d’insertion du ligament triangulaire droit.

C. Plastie d’élargissement du moignon distal de la veine cave inférieure en utilisant les ostia des veines hépatiques.D. Confection de l’anastomose cave sus-hépatique. Le plan postérieur, réalisé à travers le plan antérieur, est « matelassant ».



C

D

D. Transplantation orthotopique d’un hémifoie

La transplantation d’un hémifoie d’adulte généré par la bipartition d’un foie entier ou le prélèvement sur donneur vivant, initialement conçu pour trouver une solution au manque dramatique de greffons hépatiques pédiatriques, est aujourd’hui un moyen de gérer le manque de greffons dans la population adulte. La règle d’or est de respecter la condition poids du greffon/poids du receveur ≥ 0,8 %.

1. Bipartition du foie de cadavre

Réalisée ex situ ou in situ, 3 types :

Il s’agit, par ordre de poids décroissant, du foie droit, du foie gauche ou du lobe gauche. Leur mode d’implantation dépend de la longueur des pédicules afférents et efférents attribués à chaque greffon et des anomalies de distribution vasculaires rencontrées ; elles ont pour la plupart été démembrées par Couinaud et Houssin.

Bipartition foie droit-lobe gauche (fig 39)

Fig 39 : Bipartition foie droit, lobe gauche.

A. La ligne de section parenchymateuse passe à droite de la scissure ombilicale. Le greffon « lobe gauche » est constitué des segments II et III.

B. Son pédicule est constitué d’un canal hépatique gauche court, d’une artère longue puisqu’elle est en continuité avec l’axe cœliaque, d’une veine longue puisqu’en continuité avec le tronc porte.

C. Le greffon droit comporte une voie biliaire longue mais une veine et une artère courtes. La veine cave rétrohépatique recevant les veines hépatiques droite et moyenne lui est attenante.

Bipartition foie droit, foie gauche



2. Greffon prélevé chez un donneur vivant

Ce peut être un greffon droit ou gauche. La veine cave est évidemment laissée au donneur. Et rien ne saurait compromettre la vascularisation du foie restant en cas d’anomalies de distribution artérielles ou biliaires. Les pédicules sont courts. La veine hépatique moyenne est souvent emportée avec le greffon.

Il faut conserver les volumineuses veines hépatiques accessoires lorsqu’elles existent.Seule une réimplantation en piggyback est possible. Les ostia des veines hépatiques droites sont implantés séparément ou après adossement en « canon de fusil » lorsque l’anatomie s’y prête.

Quand la veine hépatique moyenne n’a pas été emportée avec le greffon, les veines des segments V et VIII peuvent être implantées séparément dans la veine cave inférieure du receveur ou par l’intermédiaire d’un allogreffon jugulaire ou iliaque prélevé chez le receveur (fig 42).

Les vaisseaux pédiculaires (branche portale droite et branche droite de l’artère hépatique) sont implantés en terminoterminal sur leurs homologues côté receveur. Le microscope opératoire est devenu un appoint indispensable à la pratique de cette chirurgie. Le canal hépatique droit est implanté dans une anse montée ou directement sur le canal hépatique droit côté receveur.

La transplantation hépatique de l’adulte à partir d’un greffon droit prélevé chez le vivant apparenté est en plein essor. Réservée à quelques centres très spécialisés, elle reste grevée d’une lourde morbidité, moins liée au volume réduit du parenchyme implanté qu’aux anastomoses soumises à un risque élevé de thrombose ou de fuite.

Fig 42 : Transplantation à partir d’un greffon droit prélevé chez le vivant.



A. Les veines des segments V et VIII peuvent être réimplantées directement.B. Ou en utilisant un greffon veineux jugulaire interposé.

10. LES SUITES OPERATOIRES

A. Retour du bloc opératoire

En réanimation

Appareil de prise automatique de la tension artérielle Sonde nasogastrique Perfusion (hydratation, traitement) ECG en continu (scope) Drains abdominaux Sonde urinaire et contrôle de la diurèse Seringue électrique (traitement antalgique) Mise en route du traitement immunosuppresseur

B. Examens de contrôle

Bilan sanguin :

Ionogramme sanguin Bilan hépatique (transaminase, phosphatase alcaline, GGT, bilirubine) Bilan de coagulation (TP, facteur V)

Echographie hépatiqueDoppler des vaisseaux hépatiques

C. Suites opératoires

J1 – J3 : soins intensif : suppression de la sonde nasogastriqueJ3 – J5 : retour du patient dans sa chambre : le patient garde uniquement des drains abdominaux. Reprise de l’absorption orale de liquide. J6 et suivant : Patient assis dans son fauteuil.

Au cours de l’hospitalisation, contrôle de la diminution progressive de l’ictère et suivi du patient par échographie et doppler hépatique.

Sortie de l’hôpital à 3 – 4 semaines en moyenne.



11. TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR

1. Les objectifs de l’immunosuppression

Définition du rejet aiguë

Réaction inflammatoire spécifique et non spécifique dirigée contre les cellules du greffon exprimant les antigènes d’histocompatibilité tissulaire :

Infiltrat lymphocytaire portal Cellules biliaires : cholangite lymphocytaire Cellules endothéliales : endothélite

CHOLESTASE

2. Les immunosuppresseurs

- Les corticoïdes - Les inhibiteurs de la calcineurine

Ciclosporine (néphrotoxique + effet secondaire) Tacrolimus (Prograf) : introduit en 96 en France, plus puissant que la

ciclosporine

Même mode d’action, même indications, mais a ne pas utiliser en association

Azathioprine (Immurel) Néoral



Réduire l’incidence du rejet Risque infectieux et tumoral

Limiter la morbidité au long terme des traitements

immunosuppresseurs

Risque d’altération de la fonction du greffon

3. Traitement prophylactique du rejet

Les corticoïdes

• Per opératoire, après reperfusion :

– Solumédrol : 500 mg IV

Puis

– Diminution/moitié chaque jour : 20 mg/j à J7– Ou : 20 mg/j dès J1 (protocole avec Tacrolimus)

• Relais per os :

– Quand la voie orale devient possible : Prednisone ou Prednisolone

• J0 : débuter l’Anticalcineurine

– Tacrolimus : 0.1 mg/kg/j p.o en 2 prises

• A 12 heures d’intervalle,

– Par sonde naso gastrique initialement (clampage)– Puis à distance des repas

• Ajustement sur résiduelle : 15-20 ng/ml à atteindre à J3

• Tenir compte

– De la fonction initiale du greffon : posologie initiale + faible– De la fonction rénale en sortie de bloc– De l’état neurologique du patient– Voie veineuse déconseillée

– Néoral : 15 mg/kg/j p.o en 2 prises

• Solution buvable / SG puis par capsules



• Monitoring :

– Sur résiduelle : 300-400 ng/ml– Ou sur pic C2 : 1000-1200 ng/ml

• Tenir compte :

– De l’existence d’une dérivation biliaire externe

Surveillance de la fonction du greffon

• Tests biologiques hépatiques /j puis /2j

• Si anomalies BHC (cholestase ++) :

– Echo-doppler du greffon

Pb artère : artériographie Dilatation voies biliaires : cholangiographie Normal

– PBH : transpariétale voire TJ

Rejt Sepsis Médicament Hépatite

4. Traitement du rejet aigu : Les corticoïdes

Traitement de référence du rejet aigu modéré à sévère

2 à 3 bolus de solumédrol IV à fortes doses : 10-15mg/kg

En fonction des équipes,

Diminution progressive des doses après bolus : recyclage Ou retour immédiat à la dose de base de corticoïdes

Surveillance quotidienne du bilan hépatique, des effets secondaires (PA, G)La réponse à ce traitement définit le rejet corticosensible et le rejet cortico-résistant



En cas de rejet minime : augmentation de l ’IS de base : tacrolimus

5. Rejet aigue corticorésistant

Définition

– Absence d’amélioration significative des tests hépatiques– Confirmation histologique de la persistance du rejet

Si lésions modérées :

Tacrolimus à dose maximale + Cellcept (EBM C) + surveillance

Si lésions marquées :

Anticorps anti-CD3 (OKT3 ®) : rare actuellement

• Un USI : voie centrale, monitoring PVC, PA, saturation, RP• Prémédication : 300 mg solumédrol + anti-histaminiques avant 1ère injection• Puis : 1 amp de 5 mg IVL/ jour pendant 10 jours• Arrêt de l’Anticalcineurine pendant 8 premiers jours• Monitoring CD3/ 48 h <20/mm3• Risque de surimmunosuppression :

- Traitement préventif CMV : conseillé, risque SLP ++

6. Traitement du rejet réfractaire

• Associer le Sirolimus à un traitement lourd :

– Tacrolimus Corticoïdes Cellcept + Sirolimus– Sirolimus :

• 2 à 5 mg/j en une prise• Résiduelle : 5 ng/ml

• Permet parfois de maintenir un greffon fonctionnel malgré une cholestase résiduelle• Risque de surimmunosuppression

– prophylaxie de la pneumocystose– surveillance NFS (leucopénie ++), lipides

• Si échec (< 5%) : gestion de la cholestase chronique et retransplantation hépatique



7. L’ajustement du traitement immunosuppresseur

L’ajustement quantitatif

• Le risque de rejet n’est pas identique

– D’un receveur à l’autre et d’une greffe à l’autre

• Haut risque de rejet :

– Sujet jeune, de race noire– Cholangite sclérosante primitive– Antécédent de traitement immunosuppresseur pré-transplantation

• Risque modéré de rejet

– Cirrhose alcoolique, B, sujet âgé,– Sepsis sévère, insuffisance rénale, dialyse

• En fonction de ces situations et de la toxicité

– Ajustement possible du niveau de base de l’immunosuppression.

• Il n’existe pas de technique d’évalutation objective de l’immunodépression d’un malade donné :

– Ajustement empirique fondé sur l’expérience

• Arrêt des antialcineurines chez un malade septique dialysé• Maintien d’une bithérapie plus prolongée chez un malade transplanté pour cholangite Sclérosante.

L’ajustement qualitatif

• Le profil d’un patient donné peut justifier a priori le recours à une molécule ou à un schéma immunosuppresseur plus qu’à un autre.

Attention :

- L’observance du traitement doit être rigoureuse, tant en horaires, et en qualité de la prise médicamenteuse qu’en suivi médical.



- Effets secondaires : ils diffèrent selon les immunosuppresseurs utilisés

Toxicité néphrologique Toxicité hématologie : (baisse des plaquettes, GR, GB) Troubles métaboliques : augmentation du cholestérol, des triglycérides ) Troubles gastro-intestinaux (diarrhée et douleurs abdominales) Atteinte neurologique Hirsutisme et alopécie Lésions gastriques

- La prévention – cancer : surveillance attentive nécessaire

Arrêt du tabac Ne pas s’exposer au soleil sans protection Surveillance régulière des sérologies virales

- Traitement complémentaire

Traitement antihypertenseur Traitement hypolipémiant, hypo-uricémiant Traitement prophylactique antibiotique, antifungique et antiviral Traitement anti-ulcéreux

Conclusions

• Schémas immunosuppresseurs actifs • A efficacité voisine :

– Privilégier le plus simple d’emploi– Le moins toxique à court et long terme– Le moins cher

• Ajustement possible en fonction de la toxicité et du profil patient : intérêt de la diversité des molécules disponibles



12. COMPLICATIONS APRES TRANSPLANTATION

1. Complications chirurgicale

Il est un peu artificiel de vouloir distinguer les complications « chirurgicales » des complications « médicales », tant les deux sont intriquées dans les suites d’une transplantation hépatique.

• La fréquence des complications chirurgicales peut atteindre 25 %• Elles augmentent la durée d’hospitalisation et la mortalité

Accidents peropératoires

• Hémorragie massive:

Peut résulter de : hypertension portale, péritonite encapsulante, retransplantation

Moyens de prévention :

- Avant la greffe : Eviter d’aborder l’abdomen d’un patient chez qui il existe une perspective de TH (TIPS, ASR)

- Mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC), (fig 2 page 21)

Embolie gazeuse (plaie de la veine cave, accident de la CEC) Syndrome de revascularisation : purge portale, déclampage progressif Budd-chiari aigu (fixation du foie au diaphragme pour les petits greffons Déchirure de la veine porte

A. Complications propres au greffon

Le temps d’ischémie : ischémie chaude ou froide prolongée Traumatisme du greffon, décapsulation ou plaie

B. Complications hémorragiques

• C’est une complication précoce de la TH• Conséquence d’un défaut d’une suture vasculaire et/ou d’un désordre de l’hémostase • Une réintervention chirurgicale est souvent nécessaire



Causes d’hémorragie

• Loge d’hépatectomie (ligament triangulaire,…)• Veine de dérivation (hypertension portale)• Veine cave : orifice d’une veine diaphragmatique• Artère : anastomose, collatérales• Voie biliaire• Orifice de drain

Prévention

– Hémostase du lit d’hépatectomie– Bonne préparation du greffon– Pause d’hémostase en fin d’intervention

C. Complications vasculaires

- Artérielle, portale et cave

• Cause majeure de morbidité et de mortalité après TH. Fréquence proche de 10 %• Ce sont :

– Thrombose de l’artère hépatique– Pseudoanévrismes de l’artère hépatique– Thrombose portale– Thrombose de la veine cave inférieure

Traitement :

1. Thrombose veineuse

- Thrombose veineuse partielle : traitement anticoagulant- Thrombose complète : chirurgie (ablation de l’obstacle) puis nouvelle suture

2. Sténose

- Révélation tardive : surveillance si absence de retentissement sur le greffon- Si besoin réalisation d’une nouvelle anastomose- Dilatation de l’anastomose sans prothèse.



D. Complications biliaires

- Part importante de la mortalité et de la morbidité- Origine ischémique- Sténose et fistule dans 2/3 des cas- Autres cas :

Fistule sur la tranche Complication d’un drain biliaire Calculs Mucocèle cystique Pancréatite chronique

Diagnostic de la sténose biliaire

- IRM- CPRE- Bilan hépatique perturbé : cholestase sans signes de rejet

Traitement

Permettre l’écoulement de la bile

- Mise en place d’un stent par CPRE- Traitement chirurgical : anastomose bilio-digestive avec ablation

de la zone rétrécie.

E. Complications pariétales et digestives

Eviscération : point séparés si moindre facteur de risque : ascite, neuropathie amyéloïde, hépatite fulminante.

Eventration La hernie ombilicale étranglée

F. Complications digestives

Rare Plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte Perforation d’ulcère Perforation colique Risque pour les anastomoses vasculaires



Traitement : drainage efficace, intubation de la perforation, stomie de décharge si possible.

2. Complications infectieuses, virales et fongiques

A. Complications infectieuses

Infection présente chez le patient en pré-opératoire Infection transmise par le greffon / transfusion

- Bactériémie

- Infection abdominale (site opératoire):

collection hématique infectée collection ascitique infectée collection biliaire infectée ( fuite au niveau de l’anastomose biliaire)

- Infection biliaire (site opératoire): sténose ou obstruction de l’anastomose biliaire cholangite / abcès hépatique (thrombose de l’artère hépatique. greffon ABO incompatible)

- Infection pulmonaire- Infection de cathéter- Infection urinaire B. Complications virales

• Herpès virus

• HSV 1• HSV 2• VZV• EBV• CMV• HHV 6• HHV 7• HHV 8

• Les virus des Hépatites• B , C , D



• Autres• Inflenzae, Paramyxovirus• Adenovirus, VRS• Papilloma , Papovavirus ( BK, JC ) ...

• Incidence élevée de l’infection et de la maladie à CMV après transplantation d’organes

• Morbidité liée au CMV

• Infections : bactériennes et parasitaires• Rejet : aigu et chronique• Hospitalisation prolongée et Coût

• Mortalité liée au CMV

• Mortalité directe liée au CMV• Mortalité indirecte attribuée au CMV

- Traitement prophylactique systématique durant plusieurs mois- Surveillance- Traitement curatif si besoin : traitement spécifique anti- CMV, associé ou non à une baisse du traitement immunosuppresseur.

C. Complications fongiques

- Candidose le plus souvent : cavité buccale, tube digestif, organe génito-urinaire, poumon et peau.

Prise en charges de ces complications

- Prélèvements sanguins, urinaire, tissulaires à la recherche de l’agent infectieux

- Traitement spécifique : antifongiques, anti-parasitaires, antibiotiques (voie orale et/ou voie intra-veineuse)



3. Le rejet aigu

Signes d’appel

- Asthénie- Augmentation des transaminases- Attention, pas de sensation de douleur du greffon --- Hospitalisation

A l’hôpital

- Examen sanguin - Echographie et doppler hépatique- Ponction biopsie du foie greffé pour analyse histologique

La PBH se fait de manière stérile (avec un champ et des gants), mais ce n’est pas une intervention chirurgicale.

Image de PBH normale et PBH avec rejet du greffon

Traitement

- Hospitalisation quelques jours- Traitement complémentaire anti-rejet par voie intraveineuse et/ou

par voie orale



13. SURVEILLANCE APRES TRANSPLANTATION

A. Surveillance régulière (pluriannuelle)

- Consultation spécialisée. Examen clinique- Poids- TA- Bilan lipidique, bilan glycémique- Cœur : ECG- Rein : créatinine- Foie : bilan hépatique (ASAT, ALAT) et sérologie héptite B et C- Ganglions : risque de lymphome

B. Surveillance annuelle - Radio des poumons- Echocardiogramme- Densitométrie osseuse- Chez l’homme : toucher rectal, dosage des PSA- Chez la femme : mammographie et examen gynécologique

C. Prévention des cancers cutanés

- Consultation de dermatologie immédiatement après la transplantation puis / an- Auto surveillance cutanée ; à la recherche d’apparition de :

Tuméfaction, surélévations cutanées anormales, Ulcérations ou saignements, Taches colorées …

- Consignes

Attention particulière chez les patients aux cheveux clairs (blond, roux), iris clair (bleu, vert), peau à taches de rousseur.

Danger du soleil --- protection solaire



14. CONCLUSION

La transplantation hépatique constitue une agression chirurgicale importante que l’on fait subir à un individu affaibli par la longue évolution d’une maladie chronique du foie. Pour cette raison, outre la sophistication des technologies chirurgicales, la maîtrise de l’anesthésie et celle de la réanimation peropératoire restent les appoints indispensables au succès d’une opération qui, bien que devant conserver un rythme soutenu, a perdu son caractère précipité.

Dans ces conditions, la qualité de l’hémostase et des anastomoses peut être garantie, ce qui constitue la meilleure prévention des complications postopératoires chirurgicales. Sous la pression qu’a créée la pénurie en greffon, la transplantation hépatique devrait à l’avenir s’engager plus loin encore sur la voie des transplantations à partir de greffons partagés ou prélevés sur le donneur vivant. Chez ce dernier, le prélèvement du foie droit, seul capable de satisfaire par son volume à la fonction hépatique d’un receveur adulte, est une option en plein développement.

Elle pourrait même devenir une spécialité de la transplantation hépatique, apanage de quelques centres capables d’en appréhender en même temps les aspects éthiques, psychologiques et bien sûr techniques, qui concernent autant le donneur que le receveur. Nul doute qu’un chapitre entier de cette encyclopédie lui sera consacré.





Documents

Rapport de Stage Chrirugie