Rapport des expert-e-s APNdes infirmiers académiques». Le présent rapport des expert-e-s traite dans le cadre du SP 3 des profils et des fonctions au niveau de la pratique infirmière

Rapport des expert-e-s APN Groupe des expert-e-s de l’Association Suisse pour les sciences infirmières (APSI) Prof. Dr. Romy Mahrer-Imhof Dr. Manuela Eicher Fritz Frauenfelder Annie Oulevey Bachmann Anja Ulrich

Bâle, le 3.4.2012

Rapport des expert-e-s APN : APSI page 2

Avant-propos du Comité directeur Le développement des soins infirmiers soutenu scientifiquement est l’objectif principal de l’Association Suisse pour les sciences infirmières (APSI). Pour cette raison, l’APSI a lancé en automne 2009 le sous-projet 3 (SP 3) «Régularisation et autorisation des infirmières et des infirmiers académiques». Le présent rapport des expert-e-s traite dans le cadre du SP 3 des profils et des fonctions au niveau de la pratique infirmière avancée (Advanced Nursing Practice = ANP). Il s’agit ici d’un champ d’action défini ainsi que d’un modèle de carrière orienté vers la pratique pour les infirmières et infirmiers académiques. Les auteur-e-s de ce rapport remplissent les critères suivants: doctorat ou master en sciences infirmières et savoir approfondi dans le domaine de la pratique infirmière avancée (Advanced Nursing Practice = ANP). De plus, elles et ils ont en tant qu’infirmières et infirmiers formé-e-s des expériences élargies en pratique au niveau de la collaboration avec des patient-e-s et exercent des activités de recherche de niveau universitaire. Le groupe d’expert-e-s collabore étroitement avec des personnes spécialisées en soins prodigués aux familles, en soins gérontologiques, cardiovasculaires, oncologiques et psychiatriques. Les expert-e-s présentent des expériences issues de la pratique en tant qu’infirmières et infirmiers en pratique avancée (APNs), ont dirigé des projets de recherche orientés APN et/ou ont élaboré des filières d’études APN. Les expert-e-s sont réseauté-e-s sur le plan international et représentent la Suisse allemande et la Suisse romande. Un groupe d’expert-e-s a déposé ce rapport auprès du Comité directeur de l’APSI à l’occasion de la séance du 15.03.2012. Il s’appuie largement sur la littérature actuelle, il se distingue de par son excellence et il a été jugé comme étant complet par les membres du Comité directeur. Les infirmières et infirmiers en pratique avancée sont bien représenté-e-s de manière appropriée. Les développements internationaux, historiques et actuels sont pris en compte et la situation suisse est tout aussi bien décrite. De légères adaptations au niveau du contenu exigées par le Comité directeur furent acceptées. Le rapport des expert-e-s APN du 4 avril 2012 a donc été définitivement adopté avec tous les grands remerciements du Comité directeur de l’APSI. L’APSI a convenu avec l’ASI – cette dernière prend le rôle de leader dans la réglementation et l’enregistrement de la profession infirmière – qu’elle contribue, sous la conduite de l’ASI avec les personnes les plus influentes concernées par les soins infirmiers, au profil des fonctions de l’APN qui doit être remis à l’Office fédéral de la Santé publique. Cela servira de base à l’inscription de la réglementation de l’APN dans la Loi sur les professions de la santé (Gesundheitsberufegesetz GesBG). Dans cette Loi, le profil de l’APN doit être défini et l’exercice de la profession réglementé. Le rapport des expert-e-s traite des thèmes suivants :

- Assises théoriques de l’APN - Définition de l’APN - Développements internationaux de l’APN - Avantages d’avoir des APN fondés sur des preuves - Développements historiques et futurs en Suisse - Focalisation sur la pratique de l’APN - Conséquences pour le développement de l’APN en Suisse

- A. Besoin et mise en œuvre - B. Préparation des professionnel-le-s - C. Obtention du titre et port du titre - D. Carrière et réseautage

Au nom du Comité directeur de l’APSI: Prof. Dr Maria Müller Staub, Présidente


Préambule

Le présent document sert de positionnement de l’Association pour les sciences infirmières sur la thématique des infirmières1 en pratique avancée (Advanced Practice Nurses = APN)2 en Suisse. Cette prise de position écrite vise à faire avancer le règlement sur la fonction des infirmières en pratique avancée en Suisse. Cette prise de position écrite doit être comprise ici comme un complément «de la prise de position écrite : Advanced Nursing Practice in der Schweiz» du groupe d’intérêt commun swissANP, de la lettre «Réglementation de la pratique infirmière avancée» de l’Association Suisse des Infirmières et des Infirmiers (ASI) (31.1.2012) et du document «L’IUFRS… Promoteur de nouvelles professions !» de la Professeure Dr Diane Morin (2.2.2012). Tout cela s’inscrit dans un échange thématique sur l’APN, ainsi que – si possible – d’un accord de tous les groupes d’intérêts sur les points essentiels.

1. Assises théoriques de l’APN Le système de santé en Suisse se trouve face à de grands changements. En plus d’une qualité des soins qui doit être la plus élevée possible, il est récemment de plus en plus exigé un contrôle des coûts ou leur réduction (Spitzer, 1998). Au vu de l’évolution démographique (augmentation des personnes âgées et des ménages individuels), de la prévalence croissante de certaines maladies chroniques ainsi que du progrès au niveau des possibilités médicotechniques, il y aura à l’avenir à coup sûr une augmentation de la demande en prestations médicales et soignantes (Spycher, Jaccard Ruedin, Wiedenmayer & Junker, 2009). On essaiera entre autres, par l’introduction des forfaits par cas basés sur les prestations dans le domaine stationnaire, de satisfaire la demande en constante évolution (LAMal, Art. 49) (Conventions tarifaires avec les hôpitaux, 2012). Des potentiels d’améliorations ont été repérés dans les soins de santé, en particulier dans la prise en charge et lors de la diffusion d’informations après les séjours hospitaliers et les interventions chirurgicales (Office fédéral de la santé publique, 2011). En même temps, on doit compter avec un manque de personnel médical et soignant qualifié (Spycher, et al., 2009).

Ces évolutions actuelles et à venir apportent avec elles un changement au niveau des professions de la santé (Spycher, et al., 2009). Dans le domaine des soins infirmiers, des données complexes du problème lié à la santé sont actuellement déjà abordées dans plusieurs pays grâce à des soins fondés sur une approche académique. Une académisation des soins infirmiers augmente les chances d’une collaboration avec d’autres professions de haut niveau équivalent et ouvre des voies complémentaires pour garantir des soins efficients et efficaces au niveau de la maladie et de la santé.

Les changements dans le système de santé exigent des adaptations au niveau de l’organisation qui concernent la distribution des rôles et les fonctions des professions de la santé. Donc les missions liées non seulement aux soins mais aussi au traitement vont au-delà de la représentation traditionnelle, classique que l’on se fait au sujet des fonctions du corps médical et 1 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le mot infirmière sera utilisé à titre épicène dans la suite du document. Il inclura donc les infirmières et les infirmiers. 2 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le terme APN sera dans la plupart du temps utilisé dans la suite du document


des infirmières. Pour garantir à l’avenir un accompagnement professionnel des personnes ayant des problèmes de santé, il est exigé aujourd’hui une nouvelle réglementation au niveau des missions et des fonctions ainsi qu’au niveau des marges de manœuvre et des responsabilités.

Un groupe d’experts du projet «La médecine en Suisse demain» a décrit en 2004 dans son document «Buts et missions de la médecine au début du 21ème siècle» la nécessité d’un changement de vision concernant la médecine et les acteurs appartenant aux professions de la santé qui y sont impliqués. A l’origine vus comme dichotomiques, les domaines d’activité des médecins et des infirmières devront être remplacés à l’avenir par des domaines autonomes d’efficacité avec des interfaces. Ces domaines autonomes d’efficacité, qui doivent se baser sur leur propre discipline et savoir, furent donc définis. Pour les médecins, les définitions suivantes furent utilisées: «L’activité médicale porte sur la prévention et le diagnostic des maladies, ainsi que sur le traitement et le suivi des personnes malades, compte tenu de leur environnement». Pour l’activité infirmière, on réalise que les soins sont un acte qui se fait essentiellement entre les personnes. «Les soins aux personnes constituent un acte relationnel fondamental. Ils aident celles-ci à supporter les traitements médicaux et à faire face aux répercussions des maladies et des thérapies sur leur vie quotidienne. Les soins ont pour but d’assurer aux personnes concernées le meilleur résultat possible du traitement et de la prise en charge, et la meilleure qualité de vie possible dans toutes les phases de la vie, jusqu’à leur mort. En outre, les soins contribuent à la promotion et à la préservation de la santé, ainsi qu’à la prévention des atteintes à la santé.» (Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et al., 2004). Cette vision correspond à celle de l’association professionnelle des infirmières et des infirmiers qui mentionnent que les soins infirmiers se concentrent sur les répercussions des atteintes actuelles ou potentielles à la santé (Association suisse des infirmières et infirmiers SBK-ASI, 2008). Dans ce contexte, le vécu et la gestion au quotidien des hommes et des femmes se situent au centre du travail infirmier (Caring). Les interventions infirmières se basent sur des diagnostics infirmiers (ex. NANDA-I) qui rendent compte des répercussions des atteintes à la santé.

Figure1: Projet La médecine en Suisse demain, buts et missions de la médecine au début du 21e siècle, p.24

Deux publications parues en 2007 et en 2011 sur les représentations de la profession mettent en évidence que les répartitions des tâches ne peuvent plus être définies à l’avenir de manière


hiérarchique et corporative mais qu’elles peuvent se faire en fonction des titres formels (Bauer et al., 2007, 2011). Il convient de souligner que le travail en équipe interdisciplinaire prendra de plus en plus d’importance. Au sein de l’équipe de professionnels de la santé composés de médecins et de non médecins, les tâches des médecins et des femmes médecins concerneront avant tout la pose d’un diagnostic, le traitement, la consultation, les cas complexes «Disease Managements» et l’utilisation de méthodes spécialisées. Les infirmières effectueront, en plus de leurs activités réalisées jusqu’à maintenant, des tâches dans le diagnostic, la thérapie et le Case Management, et elles accompliront ces missions de manière éclairée (Bauer, et al., 2007, 2011; Wagner, 2009).

Un exercice complémentaire des différents rôles revêt d’une grande importance pour l’orientation efficiente et efficace d’un système de santé futur. Au niveau des soins primaires, entre en ligne de compte tout particulièrement un traitement médical pour des personnes avec des problèmes aigus de santé ou chez lesquelles ils apparaissent pour la première fois. Pour les personnes avec des problèmes chroniques de santé ou avec des restrictions, souvent liés à des modifications physiologiques (vieillissement), les soins primaires peuvent être plus pertinents en premier lieu au regard de l’infirmière. Certaines problématiques nécessitent une intervention complémentaire des deux professions dont les axes essentiels de leurs activités, qui sont différents, sont portés conjointement pour garantir cette façon nécessaire et holistique d’agir et de voir les choses.

Pour pouvoir remplir les missions décrites ci-dessus, on a besoin d’afficher et d’assurer dans les soins infirmiers une compétence professionnelle élevée, une motivation et une responsabilité. Les infirmières en pratique avancée sont des spécialistes qui sont qualifiées de par leur formation initiale pour accomplir ces activités dans la pratique clinique et pour former également dans le travail d’équipe interdisciplinaire.

2. Définition de l'APN Le terme Advanced Practice Nurse (APN) ou Advanced Nursing Practice (ANP) est un concept qui englobe différents rôles des infirmières en pratique avancée. Une définition s’appuyant sur celle de l’ICN fut utilisée dans la lettre de l’ASI rédigée avec les personnes concernées par les soins infirmiers à l’attention du groupe d’accompagnement et de la direction du projet de Loi sur les professions de la santé (Gesundheitsberufegesetz GesBG) (Taskforce “Reglementierung Advanced Nursing Practice (ANP)“, 31.1.2012):

«Une infirmière en pratique avancée (Advanced Practice Nurse) est une infirmière diplômée, qui s’est appropriée d’un savoir expert, de compétences dans la prise de décision dans un environnement complexe et de compétences cliniques pour une pratique infirmière avancée. La caractéristique des compétences est définie par le contexte et/ou les conditions du pays concerné, dans lequel elle est autorisée à exercer son activité. Un titre de master (Master in Nursing Science) est requis.» Adapted from: International Council of Nurses: Definition and characteristics for nurse practitioner/advanced practice nursing roles [official paper], 2002, June, Available from: http://www.icn.ch/networks_ap.htm


Dans le contexte international, il existe différentes définitions qui toutes se réfèrent dans le fonds à des bases communes:

• L’APN prend une importance centrale au niveau de l’innovation, de la conduite et du changement dans des situations de soins complexes prodigués à des populations spécifiques de patients3 ainsi qu’au niveau de l’évaluation des projets cliniques.

• Elle dispose de compétences en recherche et elle est dans la situation d’identifier et d’adapter les outils de travail pour l’établissement de leur propre pratique exemplaire «Best Practice», au mieux de les développer.

• Elle est impliquée dans la formation initiale et la formation continue en soins infirmiers. D’après Hamric, Spross und Hanson (2009), les rôles de l’APN sont caractérisés par quatre éléments: 1) Action indépendante, 2) Décision clinique éclairée, 3) Compétences organisationnelles au niveau de la coordination des services de santé ainsi qu’au niveau 4) de la participation active à la recherche en sciences infirmières et au développement continu des soins.

Sur le plan international, une multitude de rôles ont été définis sous le concept global de l’APN. Les rôles établis sont dans le monde anglo-saxon celui d’infirmière clinicienne spécialisée (Clinical Nurse Specialist = CNS)4, d’infirmière praticienne spécialisée (Nurse Practitioner = NP)5 ainsi que de Certified Registered Nurse Anesthetist et de Certified Nurse Midwife. Par extension, les désignations de Specialist Practitioner, Nurse Therapist, Higher Level Practitioner and Nurse Consultant furent classées sous la dénomination d’APN.

Bryant-Lukosius représente les différents rôles de l’APN sur un continuum et ces derniers sont caractérisés par les deux pôles que sont CNS et NP.

Figure 2: Continuum des rôles de l’APN (Di Censo & Bryant Lukosius, 2010)

3 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le mot patient sera utilisé à titre épicène dans la suite du document. Il inclura donc les patientes et les patients 4 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le terme CNS sera utilisé dans la suite du document 5 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le terme NP sera utilisé dans la suite du document


Les CNSs soignent une population spécifique de patients avec des besoins de soins complexes et elles disposent à ce niveau d’une expertise clinique (Hamric, et al., 2009; International Council of Nurses, 2002). Elles sont responsables du développement de lignes directrices et de standards cliniques dans leur spécialité. Elles sont capables de conseiller les infirmières dans leur spécialité et d’endosser ici le rôle de Change Agents. Ces fonctions sont durablement garantes de l’efficacité et de l’efficience, de la continuité, de l’atteinte de la qualité et de la sécurité des soins prodigués. Les CNSs collaborent avec les infirmières d’une spécialité au sein d’une institution sanitaire (Hôpital, ambulatoire, soins à domicile, home) ainsi qu’avec d’autres spécialistes de l’équipe interdisciplinaire.

Les NPs offrent à côté des compétences infirmières confirmées également des interventions qui relevaient jusqu’à présent des missions médicales (Hamric, et al., 2009; International Council of Nurses, 2002). Avec ces interventions, les atteintes dans la santé sont en règle générale abordées. Ces détériorations d’une part présentent un niveau élevé d’incidence et de prévalence, d’autre part elles se trouvent aussi dans un état stable. Les NPs collaborent principalement étroitement avec des médecins. A côté de leur expertise en soins infirmiers démontrée, les NPs doivent disposer de connaissances spécifiques qui sont en règle générale acquises dans des facultés de médecine. Légalement, les NPs sont dans la situation d’exercer des actes médicaux définis, de prescrire des médicaments appropriés et d’adapter leurs prescriptions ainsi que d’interpréter les tests de diagnostic et de faire le nécessaire pour ce dernier.

Comme le montre la figure 2, le terme «advanced» prend des significations différentes selon le rôle de la CNS ou celui de la NP. Tandis que la CNS oriente son rôle résolument vers le développement du système de soins et qu’elle met un accent tout particulier sur les directives à l’égard des infirmières plutôt que sur le contact direct avec les patients dans une spécialité des soins, la NP quant à elle oriente son rôle vers une pratique médicale et une pratique infirmière avancée, et elle met davantage au second plan les parties de son travail dévolues au développement de systèmes et aux directives à l’égard des infirmières. Le passage d’un rôle à l’autre est flexible dans la pratique. La ligne blanche en pointillé délimite, dans le modèle du continuum en direction de NP, le champ concerné par les activités médicales traditionnelles.

3. Evolutions internationales de l‘APN Dès le début du 20ème siècle, apparurent des spécialisations dans les soins. Dans les années 1950, les premières CNS exercèrent environ 10 ans après les premières NPs. Une vue globale internationale montre qu’il existe divers rôles de la pratique et possibilités de formation initiale au niveau des Hautes écoles. Par extension, des certifications et des conditions-cadres légales, qui règlementent l’exercice professionnel des APNs, ont été instaurées. Selon les estimations de l’ICN, 140'000 APNs, endossant les rôles de la CNS, de la NP, de la Certified Registered Nurse Anesthetist et de la Certified Nurse Midwife, travaillent à travers le monde dès le début des années 1990 (Schober & Affara, 2008). Uniquement au Canada, en gros 2290 CNS exercèrent en 2006/2007 et 1346 NPs ont acquis leur licence (DiCenso & Bryant-Lukosius, 2010).

Dans beaucoup de pays, les rôles des APNs ont été instaurés à partir des réformes du système de santé, au cours desquelles les problèmes socio-économiques ainsi que ceux rencontrés au


niveau de la politique de la santé et dans la profession, sont mis au premier plan (Delamaire & Lafortune, 2010; Hamric, et al., 2009). Ces changements au niveau du besoin des soins et des ressources humaines (cf. 1) jouèrent un rôle essentiel. Delamaire & Lafortune (2010) nomment quatre facteurs qui ont des répercussions favorisant respectivement entravant l’implantation de la pratique infirmière avancée: (1) les intérêts professionnels des médecins et des infirmières, et leur influence sur les processus de réformes, (2) l’organisation des soins et les mécanismes de financement, (3) l’influence légale sur l’exercice de la profession et le développement de nouveaux rôles professionnels, et (4) la capacité du système de formation initiale à former des infirmières dans le but d’acquérir des compétences supérieures. Un autre défi se situe au niveau du fait qu’il manque actuellement une définition des compétences et des aptitudes de l’APN qui soit reconnue sur le plan international, ce qui rend difficile une planification du besoin et d’une formation initiale adéquate (Chang, Gardner, Duffield & Ramis, 2011; Pulcini, Jelic, Gul & Loke, 2010 ). Dans une étude-pilote internationale de l’ICN sur le statut de l’APN, il a été relevé les résistances des organisations de médecins représentées dans différents pays comme un facteur entravant l’introduction de l’APN (O'Brien, Martin, Heyworth & Meyer, 2009; Pulcini, et al., 2010 ).

Le développement de la NP a eu lieu aussi bien aux USA qu’au Canada dans le contexte de se substituer aux médecins (à cause d’un manque de médecins) respectivement d’être complémentaire au corps médical (DiCenso & Bryant-Lukosius, 2010). Aux USA, la Nurse Practitioner (NP) a été introduite dans les années 1965-70, avant tout dans les campagnes. Dans les années 1971 – 1974, les contenus de formation initiale, les formations continues appropriées et les curricula furent ancrés dans la loi. Pourtant c’est seulement dans les années 1990 – 2000 qu’il y eut une réelle percée de la NP suite à la création de conditions-cadres favorables et légales ainsi qu’aux possibilités de facturation (Pulcini & Wagner, undated). En Angleterre également, des missions, autrefois accomplies traditionnellement par des médecins, furent confiées aux infirmières (Lansley & Milton, 2009). Au cours des dernières années, des changements démographiques et l’augmentation de maladies chroniques ont conduit à la réflexion sur l’implantation des infirmières avec des champs de pratique avancée. La mise en place de ces APNs, de ces CNSs ou de ces NPs donne lieu à une complémentarité aux soins médicaux.

Aussi bien en Allemagne qu’en Autriche, il est question ces dernières années de la formation initiale et de l’introduction des APNs. Des demandes concrètes de formation initiale sont faites en Allemagne depuis 2007 à la Haute école Jena et depuis 2010 à la Haute école de Francfort sur-le-Main (Deutsches Netzwerk APN & ANP, 2011). En Autriche, la Haute école Krems offre une filière de Bachelor pour les infirmières diplômées qui les prépare à la filière de Master of Advanced Nursing Practice offerte par l’Université de Krems. Les Hautes écoles de Linz et de Vienne préparent un Master of Advanced Nursing Practice qui débutera en automne 2012.

4. Avantages d’avoir des APNs Sur le plan international, les études investiguant l’implantation d’APNs se multiplient. A ce sujet, en particulier le rôle des NPs mais aussi les rôles des CNSs et des Certified Midwife furent examinés dans de nombreuses études randomisées contrôlées (RCTs) et des études


observationnelles (Delamaire & Lafortune, 2010; Newhouse et al., 2011). La revue systématique la plus récente englobe 69 études (20 RCTs et 49 études observationnelles) publiées entre 1990 et 2008 (Newhouse, et al., 2011).

Des études comparatives entre des NPs et des médecins mettent l’accent sur la preuve que les résultats du travail fourni (par ex. la satisfaction des patients, auto-évaluation de la santé, état fonctionnel, contrôle du glucose et des lipides, pression sanguine, entrées aux urgences, hospitalisation et durée d’hospitalisation, mortalité) se différencient à peine entre les deux groupes (Tableau 1).

Résultat (out-come)

Nombre d‘études

Résumé Preuve

Satisfaction 6 (4 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de la satisfaction

Elevée

Auto-évaluation de la santé

7 (5 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de l’auto-évaluation de la santé

Elevée

Etat fonctionnel 10 (6 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de l’état fonctionnel (ADL ou AVQ / IADL)

Elevée

Contrôle du glu-cose

5 (5 RCTs) Pas de différence significative au niveau du contrôle du glucose entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, ou état du glucose amélioré chez les patients qui furent pris en charge par les NPs (comparé avec la prise en charge par les médecins)

Elevée

Contrôle des lipides

3 (3 RCTs) Contrôle des lipides amélioré chez les patients qui furent pris en charge par les NPs (comparé avec la prise en charge par les médecins)

Elevée

Contrôle de la pression sanguine

4 (4 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de la pression sanguine

Elevée

Hospitalisations aux urgences

5 (3 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de la cadence d’entrée aux urgences

Elevée

Hospitalisation / Réhospitalisation

11 (3 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de l’hospitalisation / réhospitalisation

Elevée

Durée de la ventilation mécanique

3 (0 RCT) Durée de la ventilation mécanique des patients soignés par les NPs collaborant avec les médecins traitants est comparables à celle des patients soignés par les médecins installés collaborant avec

Faible


les médecins traitants

Durée de séjour 16 (2 RCTs) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de la durée du séjour

Modéré

Mortalité 8 (1 RCT) Entre les groupes NPs et médecins qui sont comparés, pas de différence significative au niveau de la mortalité

Elevé

Tableau 1: Résumé des résultats (Outcomes) et preuve pour les Nurse Practitioners (Newhouse et al 2011, traduit de l’anglais à l’allemand par M. Eicher et de l’allemand en français par F. Mooser)

Dans le contexte d’engagement des CNSs, des études comparatives montrent de meilleurs résultats auprès des patients en ce qui concerne la durée de séjour, le coût et les complications de par l’intégration des CNSs dans l’équipe soignante. Au niveau de la satisfaction, il n’y a pas de différence relevée entre l’équipe soignante avec une CNS et celle sans CNS (Tableau 2).

Résultat (outco-me)

Nombre d’études

Résumé Preuve

Satisfaction 3 (2 RCTs) Résultats comparables entre l’équipe soignante avec une CNS et celle sans CNS

Elevée

Durée de séjour 7 (2 RCTs) Durées de séjour plus courtes pour les patients qui ont été soignés par une CNS que pour ceux qui ont été soignés par des infirmières sans le statut de CNS

Elevée

Coût 4 (2 RCTs) Coûts plus importants pour une équipe soignante avec une CNS que pour celle sans CNS

Elevée

Complications 3 (1 RCTs) Moins de complications pour une équipe soignante avec une CNS que pour celle sans CNS

Modérée

Tableau 2: Résumé des résultats (outcomes) et preuve pour les Clinical Nurse Specialists (Newhouse et al 2011, traduction de l’anglais à l’allemand par M. Eicher et de l’allemand en français par F. Mooser)

En Suisse, les données relatives à l’efficacité de l’APN sont encore maigres. Différentes études descriptives ont montré des expériences positives en présence d’une APN (Barandun Schafer et al., 2011; Blauer et al., 2011; Imhof, Naef, Mahrer-Imhof & Petry, 2011; Spitz-Koberich & Steinle-Feser, 2010; Ulrich, Hellstern, Kressig, Eze & Spirig, 2010; Zuniga, Jenni, Wiesli & Schwendimann, 2010). Comme déjà mentionné dans le Swiss Research Agenda in Nursing et dans le contexte suisse, il existe un besoin d’examiner, par des études d’interventions, les résultats d’études globalement positifs (Imhof et al., 2008).


5. Evolution en Suisse Avec une formation de spécialiste clinique I et II (HöFa I; HöFa II), il a été mis sur pied en Suisse dès la fin des années 80 une formation initiale qui visa à une pratique infirmière avancée et qui prépara les infirmières à des postes de cliniciennes spécialisées. La première formation académique conduisant à un Master of Nursing Science a été rendue possible grâce à une collaboration entre l’Université de Maastricht et le WE’G à Aarau. Avec cette filière d’études, des fondements importants pour la formation académique future ont été instaurés en Suisse. La tradition de spécialiste clinique II avec une formation initiale en pratique clinique a été poursuivie par la création en 2000 du premier institut en sciences infirmières de niveau Haute école à l’Université de Bâle (Spirig, 2010). Grâce à la mise en place d’une filière de Master en Romandie (Université de Lausanne en collaboration avec la Haute école spécialisée de Suisse occidentale HES-SO ainsi que le Centre hospitalier universitaire vaudois CHUV et l’ASI) ainsi qu’aux Hautes écoles de Suisse allemande (BFH, FHS et ZHAW), un grand nombre d’infirmières inscrites dans les filières de Master of Science ont été formées au rôle d’infirmière APN depuis 2009 respectivement 2010 et elles deviennent disponibles pour la pratique clinique. Le profil actuel de ces professionnelles adhère fortement au rôle de la CNS décrit sur le plan international.

Pour le moment et dans le cadre de discussions autour du manque de médecins en Suisse, le rôle de la NP et la nécessité de l’avoir pour les soins de santé de la population suisse sont abordés. Malgré la particularité helvétique, les soins de santé se développent de manière croissante parallèlement aux systèmes de santé internationaux. Actuellement, des discussions se concentrent autour de l’extension de la responsabilité et des compétences du personnel soignant. Cela débouche sur des avancées politiques (par exemple l’initiative LAMal. Accorder plus d’autonomie au personnel soignant), avec pour but d’élargir la responsabilité du personnel soignant. Comme le rôle de l’APN est défendu unilatéralement comme NP et comme substitution aux médecins, il existe une opposition à l’attribution de davantage de responsabilités (Schalch, 2011; Spirig, 2012). Ces discussions augmentent le besoin de clarifier les compétences de l’APN en Suisse. L’élargissement des responsabilités doit trouver des réponses dans l’APN au niveau de la prise en charge du patient avec en arrière-plan la question des cotisations. Les APNs suisses s’implanteront sur le continuum entre la CNS et la NP, et leurs rôles seront adaptés aux besoins nationaux.

Depuis la fin 2011, il existe sous la direction de l’ASI une taskforce regroupant différentes organisations (ASI, APSI, ASDSI, Conférence spécialisée Soins KFH) et les institutions de formation MSc avec au centre l’APN (Université de Bâle, Université de Lausanne-HES-SO, FHS Bern, St. Gallen, Zürich). Elles ont pu, dans une prise de position en janvier 2012, se mettre d’accord sur une définition de l’APN et s’impliquer dans une réglementation fédérale au niveau de la Loi sur les professions de la santé; ce qui doit donner lieu à une reconnaissance et à l’enregistrement comme APN. Les conditions préalables sont un Master of Science in Nursing avec au moins 90 ECTS et une pratique infirmière approfondie. Pour assurer des soins qualitatifs dans la durée, on a besoin d’un registre professionnel opérationnel pour les APNs munies d’une preuve régulière de leur développement professionnel.


6. La focalisation sur la pratique de l’APN Les APNs sont responsables en premier lieu de l’amélioration de l’évolution de l’état de santé (outcome) des patients et de leurs familles et elles ont besoin pour cela d’une formation initiale adéquate et d’expérience «To be an APN is not a batch of honour. It is a responsibility in clinical nursing practice with the goal to benefit patients and their families. It is necessary that you shall be well educated and prepared for it.» (Hamric, 19.1.2011, Winterthur).

Figure3: Modèle de l‘APN (Hamric, et al., 2009)

Les rôles classiques d’une APN sont décrites dans ce qui suit selon des compétences-clés telles que représentées par Hamric, Spross & Hanson (2009) et ils sont explicités par des exemples.

L’élément central de l’APN concerne les soins directs. Une infirmière APN participe aux soins directs de l’équipe soignante. Elle est spécialisée pour une population de patients clairement définie, la plupart du temps comme étant hautement complexe, multi-morbide et, elle est responsable des modèles en soins infirmiers et de prise en charge. L’engagement peut être instauré au niveau de différents cadres (settings) de soins de santé; qui vont des centres hospitaliers vers des soins ambulatoires à domicile en passant par des institutions de longue durée, des soins en ambulatoire ainsi que les soins de base. Leur activité professionnelle s’appuie sur des principes éthiques des soins infirmiers et sur leurs assises théoriques.


En Suisse, différentes APNs collaborent déjà avec des équipes soignantes dans différentes cadres de soins pour différent-e-s patients.

Les compétences-clés communes attribuées à toutes ces APNs et acquises par la formation initiale, l’expérience clinique et la formation continue (spécialisation) sont les suivantes:

1. Coaching par des experts (coaching and guidance): les APNs accompagnent, conseillent des personnes malades à plusieurs reprises et leur cercle relationnel dans des situations en partie hautement complexes et les préparent à y faire face. Elles aident à optimiser la thérapie et à soutenir les personnes concernées dans l’épreuve de la maladie.

2. Consultation (consultation): les APNs renforcent dans des situations de maladie chronique les compétences des patients et de leurs familles au niveau de l’autogestion pour gérer leurs maladies chroniques, somatiques ou mentales. Les APNs assument donc la responsabilité du processus de consultation.

3. Recherche (research): pour le groupuscule de patients concerné, la recherche clinique est indispensable pour des évaluations adéquates ainsi que pour un accompagnement et une supervision continues. Les APNs ont des compétences en recherche afin d’évaluer les offres de soins dans leur spécialisation en collaboration avec des infirmières chercheuses, afin d’interpréter des résultats de recherche pour avoir des données probantes et afin de pouvoir les intégrer dans la pratique des soins.

4. Leadership clinique et spécifique aux soins infirmiers (clinical and professional leadership): les APNs assument au sein de l’équipe soignante une conduite professionnelle et elles motivent les infirmières de l’équipe à approfondir leurs compétences et leurs aptitudes inhérentes à des thèmes spécifiques. Les APNs encouragent les infirmières à atteindre un niveau de soins, prodigués à leurs groupes de patients qui leur sont confiés, qui soit bon / optimal. Elles identifient des facteurs qui entravent la pratique des soins optimaux au sein de l’institution et elles s’impliquent dans une amélioration des conditions de travail. Font partie de la fonction des APNs: (1) faciliter les mesures de soutien, la mise à disposition des ressources, la formation initiale et la formation continue pour les infirmières, (2) préciser les aptitudes et les compétences des infirmières au sein d’une équipe multi- interdisciplinaire.

5. Collaboration multi- et inter- ou transdisciplinaire (collaboration): dans l’exercice de la profession, les APNs identifient les divers groupes d’intérêts et les impliquent. Elles collaborent étroitement avec leurs partenaires (médecins, physiothérapeutes, travailleurs sociaux, médecins de familles en cabinet, cabinets de groupes, pharmaciens, etc.) et elles développent au besoin des plans thérapeutiques infirmiers communs. Elles assurent une communication ouverte et transparente avec tous les acteurs concernés – patients, leurs cercles relationnels et leurs proches ainsi que les autres prestataires de service impliqués.

6. Prise de décision d’ordre éthique: l’activité des APNs auprès des patients et de leurs proches s’appuient sur des fondements éthiques. Elles sont dans la situation d’initier


et de conduire des discussions autour de la prise de décision d’ordre éthique dans les équipes soignantes.

Dans l’activité de clinicienne d’une CNS, ces compétences-clés apparaissent par exemple ainsi: elle est une des premières personnes qui se tient au lit du patient nouvellement hospitalisé présentant une situation de maladie hautement complexe. Elle parvient à ce niveau-là à avoir un premier aperçu clinique de la situation. En plus elle a besoin de ses connaissances en jugement clinique qu’elle met à profit pour estimer les besoins somatiques, fonctionnels, psychiques, sociaux et économiques du patient et de son environnement. De ce jugement (1) découlent les diagnostics infirmiers et le besoin de soins infirmiers, (2) les buts et les outcomes qui sont définis avec le patient et sa famille et (3) les interventions infirmières et centrées sur la personne qui sont réalisées et qui doivent être intégrées dans une prise en charge globale et interdisciplinaire. En même temps, elle veille à une prise de décision d’ordre éthique et thérapeutique en adéquation au patient et à ses besoins (prise de décision éclairée). L’équipe soignante travaille à l’aide d’une planification individuelle des soins, réalise au lit du patient les actes infirmiers adaptés aux conditions évolutives sous la supervision et avec le coaching d’une CNS. Le coaching de la CNS consiste en une aide apportée, à la conduite d’entretiens réguliers avec les patients et leurs proches, à l’accompagnement régulier des visites médicales et à l’analyse de cas sous forme de discussions. L’environnement du patient joue un grand rôle. La CNS conduit les soins centrés sur la famille, elle se tient aux côtés du patient et de ses proches pour conseiller, elle se soucie de leur satisfaction et elle offre un soutien dans des situations de crises. Le jugement à l’entrée du patient et l’accompagnement sont des facteurs déterminants pour la planification de sa sortie. Dans le contexte interdisciplinaire, le traitement subséquent ou les soutiens professionnels sont organisés à domicile avec le patient et ses proches et les services concernés sont informés en même temps. A côté de l’activité clinique et en regard du Best practice-best care, il est demandé à la CNS d’attribuer son expertise clinique à un développement des soins infirmiers sous sa direction. Elle planifie à partir de l’activité clinique pour une population spécifique de patients les interventions nécessaires au développement de la pratique, toujours dans le contexte des besoins des patients qui changent. Les étapes du développement de la pratique sont examinées et évaluées au niveau de la forme par la recherche. Ainsi elle introduit par exemple un instrument de dépistage du risque de malnutrition et évalue de manière adéquate le dépistage et l’application des mesures à prendre. En dehors de son activité clinique, la CNS est active dans l’enseignement globalement autour de son expertise clinique et elle s’y réfère toujours aux patients et à leur environnement. La CNS utilise le réseau national et international pour élargir sa propre expertise ou pour la partager avec les autres. En même temps, elle se fait l’avocat des besoins des patients au niveau de la politique sanitaire et elle réagit aux développements épidémiologiques.

7. Conséquences pour le développement des APNs en Suisse Le développement et la mise en œuvre des rôles de l’APN dans le système sanitaire doit avancer pour garantir une bonne prise en charge de la population. Le profil de l’APN – en particulier le rôle de la CNS – délimite clairement les missions des infirmières de celles des médecins. Par conséquent, les APNs ne servent pas à se substituer aux médecins, mais elles sont considérées comme étant complémentaires à l’activité médicale.


Les soins infirmiers doivent être considérés comme discipline à part entière avec ses assises théoriques et son profil de pratique défini et ils doivent continuer à se développer. Ainsi, ils se distinguent aussi des autres professions (par ex. assistantes médicales, ASSC) qui peuvent être exercées comme activités de délégué médical. Pour établir un rôle de l’APN correspondant à des standards internationaux, les points suivants doivent être pris en considération:

A Besoin et mise en œuvre

1. Le développement des rôles des APNs doit être en phase avec le besoin des soins de la population. Pour l’évaluation de ces besoins, le PEPPA framework est à disposition. Il s’agit ici d’un instrument fondé sur des données probantes et focalisé sur le patient pour planifier et mettre en œuvre les rôles des APNs (Bryant-Lukosius & DiCenso, 2004).

2. C’est seulement par une intervention systématique incluant les personnes et les organes concernés comme les professions de la santé, les décideurs politiques, les centres de coûts et notamment des organisations de patients, qu’on peut répondre à des discussions engagées autour de la demande émanant des infirmières qualifiées formées en milieu académique et travaillant en clinique. Cette demande prend de l’ampleur au niveau national mais également international.

3. Pour une prise en charge en Suisse de groupes-cibles (patients et proches) par une APN, le nombre requis d’APNs doit être déterminé. Par conséquent on a besoin d’un accord en ce qui concerne les descriptions de postes, les compétences et les aptitudes à exercer.

4. La mise en œuvre doit être accompagnée par la recherche, qui doit investiguer principalement les processus et les structures ainsi que les facteurs systémiques de la santé entravant et favorisant. A côté de l’efficacité et de l’utilité/coûts, il vaut la peine d’étudier l’acceptation des rôles au sein de la population ainsi que la satisfaction des patients, de leurs proches et des autres professions de la santé au sujet de ces rôles.

B. Préparation des professionnelles6

5. L’exercice de la profession (Scope of Practice) et la formation exigée à ce titre doivent être clarifiées et réglementées.

a. A côté de la formation initiale en soins infirmiers, il existe un Master of Science in Nursing avec au moins impérativement 90 ECTS.

b. La filière d’études MScN/MNS doit se baser sur un curriculum qui se focalise, outre sur une formation approfondie en recherche, sur le rôle de l’APN. Une extension et un approfondissement du savoir et des compétences à la prise de décision clinique pour la pratique infirmière centrée sur le patient sont indispensables.

6 Afin de faciliter la lecture du présent rapport, le mot professionnelle, se rapportant au mot infirmière, sera utilisé à titre épicène dans la suite du document. Il concerne aussi bien le masculin que le féminin.


c. Le coaching au niveau du jugement clinique avancé, assuré dans les filières d’études par des médecins spécialistes ou des APNs seniors, est indispensable. Le but de ce coaching est d’être capable, grâce à des interventions infirmières, d’estimer un besoin étendu des soins et de contribuer de manière autonome à l’évolution de l’état de santé du patient (outcome) étroitement liée aux soins infirmiers.

d. Comme une spécialisation dans les filières d’études n’est que partiellement possible, une année de pratique supervisée peut simplifier une ascension professionnelle après l’obtention du diplôme (Morin, 2012).

6. Les institutions de formation sur le plan des Hautes écoles doivent être accréditées pour la formation des APNs quand leurs curricula seront étendus à une pratique infirmière avancée. Les curricula reposent sur les assises théoriques de la discipline infirmière et utilisent en priorité des connaissances en sciences infirmières à côté de celles des disciplines connexes.

a. Les contenus s’appuient sur des éléments qui font partie des rôles tels que formulés dans le Canadian Nursing Association-Positions statement 2009:

i. orientation clinique avec approfondissement du savoir infirmier et du savoir «connexe aux soins infirmiers» comme par ex. les bases en soins de santé (par ex. jugement clinique, les systèmes de soins)

ii. compétences en consultation iii. compétences en recherche iv. compétences en leadership (Canadian Nurse Association, 2008,

2009a, 2009b) b. Un développement des curricula s’appuie sur les responsabilités qui sont

attribuées aux infirmières en pratique avancée (APNs). Les contenus nécessaires seront intégrés aux nouvelles compétences (par ex. le droit de prescription de médicaments augmente la pharmacologie, etc.) (Morin, 2012). Des possibilités communes de formation continue avec d’autres professions sont ici profitables (Bauer et al, 2007,2011).

C. Obtention du titre et port du titre

7. Un ancrage des rôles APN dans la Loi sur les professions de la santé est nécessaire. a. Des standards minimaux doivent être définis pour protéger le titre d’une APN:

i. Formation initiale de niveau MSc avec au moins 90 ECTS ii. Preuve d’une formation continue dans la spécialisation iii. Preuve de la pratique clinique directe représentant 20% de l’activité

b. La couverture des coûts (facturation) des prestations de l’APN est visée 8. L’activité de l’APN part du principe qu’il y a un approfondissement des soins

infirmiers et une spécialisation. a. Après avoir terminé la filière de Master, on attend des APNs qu’elles

s’occupent continuellement de la formation continue et qu’elles approfondissent leurs connaissances spécifiques (Schober & Affara, 2008).


b. Les demandes en formation continue doivent être développées dans les prochaines années pour acquérir et approfondir les compétences professionnelles des APNs. Comme prévu au niveau de la typologie de la formation, des MAS de niveau post-MSc sont offerts. Ces derniers seront à l’avenir proposés comme programmes académiques des institutions au travers des offres de formations continues cliniques et théoriques.

c. La formation continue de l’APN doit être consignée dans son portfolio personnel.

9. Les professionnelles qui ont aujourd’hui une fonction APN, mais qui ne remplissent pas les conditions requises, doivent être transférées dans le nouveau système.

a. Dans une phase de transition, les équipes APN avec une qualification professionnelle différente, comme par ex. MAS, CAS et spécialiste clinique niveau II, peuvent endosser le rôle de l’APN sous la direction d’une APN (Ullmann-Bremi, Schluer, Finkbeiner & Huber, 2011).

b. Dans des institutions de formation, des programmes de transition doivent être offerts.

D Carrière et réseautage

10. Une carrière professionnelle académique conduisant au titre de PhD doit être possible pour les APNs ayant achevé leurs études de Master. Les programmes doctoraux (PhD) doivent être aménagés.

11. Les réseautages dans le cadre des organisations professionnelles sont indispensables

a. Les APNs s’organisent en fonction de leur spécialisation en commissions professionnelles (par ex. en sociétés scientifiques de l’APSI, en associations multi-professionnelles pour des populations spécifiques de patients, en groupes d’intérêts dans des associations professionnelles ad hoc). Elles discutent des preuves en soins infirmiers et médicaux les plus récentes et elles les présentent en collaboration intra- et multidisciplinaire.

b. Une organisation faîtière des APNs formées en milieu académique agit en tant qu’interlocutrice pour les organisations sanitaires et les autorités et, elle est mandatée afin de conclure des accords-cadres pour l’engagement des APNs dans les soins de santé.


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Rapport des expert-e-s APNdes infirmiers académiques». Le présent rapport des expert-e-s traite dans le cadre du SP 3 des profils et des fonctions au niveau de la pratique infirmière