Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII

Philippe Thürler Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tél: + 41 31 322 54 38 Mobile +41 79 759 42 02 Fax +41 31 323 00 76 philippe.thuerler@uus.admin.ch www.uus.admin.ch

Philippe Thürler 01 mars 2010

Reg. Nr.: 09110501

Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics

s

ur l’accident de personne †

d

u 5 novembre 2009

à la halte des Plantaz ( Nyon ) Ligne Nyon – St-Cergue) (

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juri-dique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident grave survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161). 0 Généralités

0.1 Représentation succincte

Le jeudi 5 novembre 2009 vers 15 h19, le train 152 reliant Nyon à St-Cergue, a heurté une personne sur la voie 1 à la halte des "Plantaz". La personne s’est précipitée sur les voies, peu avant l’arrivée du train, pour y secourir son enfant qui s’y était aventu-rée. La personne a juste eu le temps de pousser son enfant hors du gabarit du train, mais elle n’a pas eu le temps de se mettre en sécurité. Malgré le freinage d’urgence déclenché par le mécanicien, la personne a été heurtée par la partie frontale du convoi et a été mortellement blessée.

Source: Swissmap

0.2 Enquête

Le service d'enquête SEA a été alarmé par pager le jeudi 5 novembre 2009 à 15 h 34 par l'instance d'annonce (REGA). Après avoir pris contact avec la direction du chemin de fer NStCM, l’enquêteur soussigné s’est immédiatement rendu sur place et a procédé aux relevés d’usage. Le rapport d'enquête du SEA résume les résultats des examens effectués (art. 25 OEATP).

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1 Faits établis

1.1 Situation avant les faits Le jeudi 5 novembre 2009, le train 152 du chemin de fer Nyon- St-Cergue- La Cure (NStCM) circulait en direction de la Cure selon l’horaire prévu avec départ de Nyon à 15 h 17. Peu après le départ de Nyon, le mécanicien effectua un essai d’efficacité des freins. La course s’est ensuite déroulée sans particularité jusqu’à l’entrée de la halte des "Plantaz"

1.2 Déroulement de la course

Une centaine de mètres environ avant l’arrêt des "Plantaz", le mécanicien commença à réduire la vitesse de son convoi. Tout à coup il remarqua qu’un enfant en bas âge, qui attendait le train en compagnie d’un adulte aux environs du bâtiment voyageurs sur le quai 1, descendait sur la voie. Le mécanicien du train déclencha immédiatement le freinage d’urgence mais n’eut pas le temps d’actionner le signal d’avertissement. L’adulte se rendit compte que son en-fant se trouvait sur la voie. Il se précipita pour écarter l’enfant, réussit à le pousser de l’autre côté de la voie, mais lui n’eut pas le temps de se retirer. Il se fit heurter, peu avant le point d’arrêt final du train, par l’avant de la voiture-pilote, puis tomba sur les voies et se fit coincer sous le chasse-corps de la voiture–pilote. Malgré l’intervention rapide des secours, la personne décéda sur le lieu de l’accident. Le personnel du chemin de fer NStCM a immédiatement pris en charge les enfants présents aux environs de la halte jusqu’à l’arrivé des secours. Un soutien psychologique a été mis en place immédiatement après l’accident.

Photo: Reconstitution Point d’arrêt final du train 152 (repère 1)

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1.3 Dommages corporels

Personnel ferroviaire Voyageurs Tiers Mortellement blessé - 1 - Légèrement blessée - 1 -

L’enfant qui se trouvait sur la voie a été légèrement blessée, mais n’a pas été heurtée par le convoi. Elle a été hospitalisée dans un premier temps durant 24 heures à l’hôpital de Nyon puis dès le dimanche après-midi au CHUV de Lausanne.

1.4 Dommages subis par le matériel roulant et l'infrastructure de l'entreprise ferro-

viaire

Aucun dommage au matériel roulant et à l’infrastructure n’est à signaler. 1.5 Dommages matériels causés à des tiers

Néant

1.6 Personnes impliquées 1.6.1 Mécanicien du train 152 NStCM

Nom Prénom : Permis OFT

Validité jusqu’au :

1.6.2 Contrôleuse NStCM

Nom Prénom : 1.6.3 Personne décédée

Nom Prénom : 1.6.4 Personne blessée

Personne mineure. Le rapport de police fait mention de l’identité.

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1.7 Véhicules ferroviaires

Propriétaire : Chemin de Fer Nyon – St-Cergue - Morez Rue de la Gare 45

1260 Nyon Composition : Automotrice Be 4/4 N° 202

Voiture-pilote Bt N° 304 (véhicule de tête) Rapport de freinage: 117 % Appareils de freins déclenchés : Aucun ; Be 202 équipée des sabots magnétiques

1.8 Conditions météorologiques, état des rails Jour, pluie, rails mouillés.

1.9 Accompagnement du train

Le train 152 circulait avec du personnel d’accompagnement. La contrôleuse NStCM présente dans le train se trouvait, lors de l’accident, sur la plateforme d’accès avant de la voiture-pilote 304.

1.10 Radio sol-train et radio de manœuvre

Pas relevant pour l’accident.

1.11 Installations ferroviaires de la halte des "Plantaz" La circulation régulière des trains voyageurs s’effectue par la voie 1. La voie 1 est équipée d’un quai goudronné rectiligne. La ligne de marquage jaune dé-limitant la zone sûre de la zone de danger (dessin en annexe 2) est bien visible sur toute la longueur du quai. Le marquage du dit quai est conforme aux exigences des Dispositions d’ Exécution de l’Ordonnance sur les Chemins de Fer (DE-OCF art. 21.2 en annexe 2). La voie 2, voie sans accès dénivelé au quai, est équipée d’une courte plateforme gou-dronnée. Cette voie n’est pas utilisée pour le trafic voyageur régulier. Elle permet, par l’intermédiaire de l’aiguille manuelle située au bout de la plateforme côté St-Cergue, l’accès à une partie des voies du site d’entretien du matériel roulant du NStCM. L’accès au reste des voies du site d’entretien est possible, par l’intermédiaire de l’aiguille manuelle située de l’autre côté de la plateforme du côté Nyon. La vitesse maximale autorisée sur la voie 1 est de 40 km/h.

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Visibilité en direction du bâtiment voyageur (photo prise depuis le début du quai 1) 1.12 Tachygraphe (Annexe 1)

La voiture-pilote Bt 304 est équipée d’un enregistreur de vitesse électromécanique à disque de fin de parcours du type Hasler R 12. L’automotrice Be 202 est équipée de deux enregistreurs de vitesse électromécaniques du type Hasler RT 12 à bande et R 12 à disque de fin de parcours. Les données ont été prélevées par la police après l’accident et remises au SEA pour analyse. L’analyse des données tachygraphiques démontre que : - le train circulait à environ 24 km/h lors du déclenchement du freinage d’urgence. - la distance d’arrêt est de 19 mètres. - le sifflet n’a pas été actionné. Par calcul ont obtient une décélération moyenne du convoi de 1.17 ms -2 . Cette décélération démontre que le freinage s’est déroulé avec l’effort maximum pos-sible.

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1.13 Analyse des véhicules ferroviaires Les véhicules ferroviaires mentionnés sous pt 1.7 ont été contrôlés sur les lieux de l’accident par l’enquêteur. Ces contrôles n’ont fait apparaître aucune irrégularité. Tous les systèmes de sécurité étaient enclenchés. Tous les équipements de freins étaient en service. Le sifflet était fonctionnel. Les véhicules étaient en bon état.

1.14 Résultat de l'expertise médicale

La police a soumis le mécanicien du train à un test éthylique, test qui s’est avéré néga-tif.

1.15 Examens particuliers

Le SEA a procédé le 10 novembre 2009, en collaboration avec la Police Cantonale Vaudoise, à une reconstitution du déroulement de l’accident, ainsi qu’à des essais de freinage avec la composition ferroviaire impliquée.

Sur la base des données tachygraphiques, des repères ont été mis en place sur l’infrastructure afin de positionner l’endroit où le mécanicien a déclenché le freinage d’urgence, ainsi que le point d’arrêt final du train. Plusieurs essais ont été effectués afin de vérifier le rapport de freinage, respectivement le chemin de freinage nécessaire pour stopper le convoi avec une vitesse initiale de 24 km/h. Le jour de des essais les rails étaient secs.

Les essais ont été effectués une fois avec les sabots magnétiques de l’automotrice en fonction et une fois avec les sabots magnétiques mis volontairement hors service. Essais avec freins magnétiques en fonction:

Vitesse initiale : ~ 24 km/h Chemin de freinage : 18 mètres Essais avec freins magnétiques hors service : Vitesse initiale : ~ 24 km/h Chemin de freinage : 21 mètres Les essais démontrent que : l’action des sabots magnétiques permet de réduire le chemin de freinage d’environ

15 %. les rails mouillés n’ont eu aucune influence sur le chemin de freinage. les freins de la composition étaient en ordre. La décélération moyenne obtenue

coïncide avec le rapport de freinage de la composition.

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Photo prise le jour de la reconstitution : Emplacement de la tête du convoi lors du déclenchement du freinage d’urgence

1.16 Information concernant l'organisation et la procédure

Les autorités judiciaires du canton de Vaud par l’intermédiaire de l’office du Juge d’Instruction de la Côte assurent le suivi du dossier. Sur place, le constat a été effectué par la Police cantonale Vaudoise, centre d’intervention Ouest de Bursins.

1.17 Divers Immédiatement après l’accident et jusqu’à l’arrivée des secours, les enfants ayant as-sistés à l’accident ont été pris en charge par le personnel du chemin de fer NStCM.

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2 Evaluation

2.1 Aspects techniques

Sur le quai 1 le marquage, délimitant la zone sûre de la zone danger, est conforme aux DE-OCF art. DE 21.2.

Les installations de sécurité ferroviaires ne sont pas en cause dans cet accident. La vitesse maximale admissible, pour le convoi ferroviaire sur ce tronçon, n’a pas

été dépassée. Le freinage d’urgence a été déclenché à la vitesse de 24 km/h et la distance d’arrêt

est de 19 mètres. Le freinage s’est déroulé avec l’effort maximal possible. Les freins magnétiques de l’automotrice sont entrés en action. L’enquêteur a contrôlé les véhicules ferroviaires impliqués sur les lieux de

l’accident. Ce contrôle ne fait apparaître aucune irrégularité. 2.2 Exploitation

LDT Les temps de travail et de repos du mécanicien ont été respectés.

3 Conclusions

3.1 Résultats de l'enquête

Sur le quai 1, les zones sûres et de dangers sont correctement délimitées par un marquage de sécurité jaune. La distance d’implantation de la ligne de sécurité est conforme aux DE-OCF.

Les véhicules ferroviaires étaient en ordre. La vitesse maximale (40 km/h) prescrite sur ce tronçon n’a pas été dépassée. Le mécanicien a réagit correctement. Il a déclenché le freinage d’urgence, mais n’a

pas eu le temps d’actionner le signal d’avertissement. Le freinage du convoi s’est déroulé avec l’effort maximal possible.

3.2 Causes

La personne décédée s’est précipitée sur la voie, pour sauver son enfant qui s’y était aventurée, alors que le train 152 des NStCM entrait en halte des "Plantaz" sur la voie 1.

4 Recommandations de sécurité

Aucune

L'enquête a été menée par Philippe Thürler Berne, le 01 mars 2010 Service d'enquête sur les accidents des transports publics Walter Kobelt Philippe Thürler Chef du service d’enquête SEA Enquêteur SEA

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Annexe 1

Disque tachygraphique Bt 304 Train 152 du 05.11.2009

Freinage d’urgence

V ~24 km/h

Distance arrêt 2 m ~ 19 mètres

Remarque : La marque du freinage d’urgence est décalée de 40 m. (2 blocs)

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Annexe 2

DE -OCF

Distance de sécurité sur les quais

2 m

La réduction des distances de sécurité (20 cm) selon DE-OCF art. 21.2 § 22 en fonction du gabarit pour la voie étroite a été prise en compte.