Rapport Prise d'Otages Volet a-B-C 2012-06-22

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Rapport d’Enquête-analyse

Prise d’otages du 29 avril 2011 au programme des

délinquants sexuels adultes de l’unité D-2

Version finale

26-06-2012

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Table des matières

1 Introduction................................................................................................................................................................................................... 4

2 Méthodes ...................................................................................................................................................................................................... 9

3 Description de l’évènement (voir le schéma d’analyse en annexe 4) ............................................................................................................ 11

3.1 Volet A : Ce qui conduit à la prise d’otages (de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage)

11

3.2 Volet B : Gestion de la prise d’otages (à partir du moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage jusqu’au retour du mode de

fonctionnement normal de l’unité) .................................................................................................................................................................. 13

3.3 Volet C : Les interventions auprès des travailleurs dans la période immédiatement après et dans les jours suivants la prise d’otages. 23

4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures préventives .......................................................................... 28

4.1 Volet A ................................................................................................................................................................................................. 28

4.2 Volet B ................................................................................................................................................................................................100

4.3 Volet C ................................................................................................................................................................................................156

5 Synthèse .....................................................................................................................................................................................................162

5.1 Les causes immédiates : Volet A ..........................................................................................................................................................162

5.2 Les causes fondamentales : volet A .....................................................................................................................................................163

5.3 Les causes : volet B ..............................................................................................................................................................................164

5.4 Les causes : volet C ..............................................................................................................................................................................165

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6 Recommandations ......................................................................................................................................................................................165

6.1 Volet A : ..............................................................................................................................................................................................165

6.2 Volet B : ..............................................................................................................................................................................................170

6.3 Volet C : ..............................................................................................................................................................................................176

7 Références ..................................................................................................................................................................................................178

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1 Introduction

Ce document présente l’enquête-analyse de l’événement « prise d’otages » qui s’est déroulé le vendredi 29 avril 2011 à l’unité D-2

de l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM). Les résultats de cette enquête sont présentés en trois volets. Le volet A présente

l’analyse de ce qui a conduit à la prise d’otages, c’est-à-dire de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au médecin

qu’il est pris en otage. Le volet B présente l’analyse de la gestion de la prise d’otages, c’est-à-dire à partir du moment où le patient

dit au médecin qu’il est pris en otage jusqu’au retour au mode de fonctionnement normal de l’unité. Le volet C présente l’analyse de

la gestion post-crise, c’est-à-dire les actions visant à soutenir les victimes de la prise d’otages.

L’enquête-analyse des événements accidentels (EAEA) est une méthode reconnue de prévention en santé et sécurité du travail (1,2).

L’objectif du processus d’EAEA est d’identifier les causes à la source d’un événement survenu à un ou des travailleurs. Cela, afin de

les éliminer ou de les contrôler de façon à réduire le risque qu’un même événement se reproduise. Cette méthode de la santé et

sécurité du travail (SST) s’applique aussi dans un contexte de prestation sécuritaire des soins lorsqu’un usager au sens de la Loi sur la

Santé et les Services sociaux (LSSS) est concerné par l’événement (3,4). Le but de cette démarche est l’amélioration continue de la

prestation de service et de travail (3,5). Cette méthode vise à identifier les anomalies du processus de travail afin de les modifier par

des mesures correctives et préventives. L’EAEA ne recherche pas de coupables mais des causes à corriger. Par exemple, on ne

cherche pas à savoir qui avait décidé de la localisation inadéquate (dans le contexte actuel) du bouton panique. Si cette localisation

est un facteur empêchant l’utilisation du bouton en situation critique, on recherchera plutôt, avec les utilisateurs, en fonction de

l’activité de travail, la localisation la plus adéquate. En ce sens, L’EAEA est une démarche qui répond à la notion de « culture juste »

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utilisée dans le domaine de la gestion des risques1, notion développée notamment dans l’aéronautique où on a évalué à seulement

10% les actions ayant causé des événements malencontreux qui pouvaient être jugées répréhensibles.

La méthode d’EAEA utilisée ici identifie :

• des causes immédiates, c’est-à-dire les anomalies directement responsables de l’événement;

• des causes fondamentales, c’est-à-dire des facteurs ayant contribué à la présence des causes immédiates.

Ainsi, l’EAEA identifie :

• des mesures correctives, c’est-à-dire, des actions qui corrigent les causes immédiates à l’origine de l’événement accidentel

• des mesures préventives, c’est-à-dire des actions portant sur les causes fondamentales.

1 Voir annexe A du Guide de gestion intégrée de la qualité de l’AQESSS

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Par ailleurs, on utilise ici le modèle d’analyse de l’activité de travail dit « de l’approche globale » symbolisé par le schéma suivant.

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Les mesures correctives et les mesures préventives qui résultent de l’analyse des faits à la source de l’événement sont présentées

sous forme de recommandations. Ces recommandations devront, par la suite, être validées en regard des critères de faisabilité et

d’acceptabilité pour être incluses dans un plan d’action ou de suivi.

La faisabilité fait référence à la capacité, notamment technique et financière, de mise en œuvre d’une recommandation. Par

exemple, pour réduire le risque de chute dans le travail en hauteur sur un chantier de construction, l’installation de garde-corps et

l’utilisation de harnais de sécurité sont techniquement faisables aujourd’hui. L’acceptabilité fait référence au réalisme, notamment

en termes de consentement des travailleurs et des superviseurs à la mise en œuvre de ces actions de prévention. Toujours dans

l’exemple du travail en hauteur, bien qu’une réglementation existe, la CSST fait tout de même des campagnes de sensibilisation pour

rendre « acceptable » la mise en œuvre de ces actions.

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Les mesures correctives et préventives n’ont pas toutes le même degré d’efficacité à réduire le risque. La figure qui suit, tirée de

Pérusse (1995), illustre le degré d’efficacité en fonction des types de facteurs touchés par les actions de prévention.

DEGRÉ D’EFFICACITÉ FACTEURS TOUCHÉS PAR LES ACTIONS DE PRÉVENTION

Plus grande efficacité Matériel

Milieu

Organisation

Tâche

Moins grande efficacité Individu

Toujours dans l’exemple du travail en hauteur, il est plus efficace d’avoir un garde-corps que de compter seulement sur l’usage de

harnais de sécurité, dont l’utilisation dépend de la volonté de l’individu et qui, de plus, n’empêche pas vraiment la chute.

Normalement, dans un milieu de travail, selon le modèle de la pyramide de Bird (annexe1), l’EAEA devrait porter sur tous les

accidents ou incidents. Ainsi, les EAEA n’ont pas toutes la même ampleur. Par exemple, le résultat d’une enquête sur le bris d’une

vitre d’une salle commune à l’aide d’une boule de Pétanque pourrait être présenté sur une page alors que cette enquête sur une

prise d’otages requiert un document plus volumineux. On peut considérer la présente enquête comme une enquête

« extraordinaire ».

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2 Méthodes

Une équipe d’enquêteurs a été constituée. Elle est composée de :

• Daniel Daigneault, criminologue, représentant du SPGQ

• Geneviève Lahaie, conseillère en ressource humaine, responsable du service de santé et sécurité du travail

• Steve Marcotte, sociothérapeute, représentant du SCFP local 2960

• Antonella Orsini, adjointe au directeur des services professionnels

• Pierre Poulin, conseiller, Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS

• Yves Proulx, conseiller, Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS

Pour mener à l’analyse des faits, l’équipe d’enquêteurs a procédé par :

a. Une analyse documentaire exhaustive. La liste des documents est présentée à l’annexe 2.

i. Les dépositions

ii. Des documents de procédures ou normes

iii. Des documents de référence

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iv. Des photos (les photos retenues pour ce rapport portent les numéros 17.1 à 17.8 et sont présentées à

l’annexe 5)

b. Des visites des lieux : unités, couloirs, contrôle central, secteur loisirs, etc.

c. Des entrevues avec les acteurs impliqués dans l’événement. La liste des personnes rencontrées en entrevue est

présentée à l’annexe 3.

Il est à noter que les noms de toutes les personnes impliquées ont été remplacés par des noms fictifs.

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3 Description de l’évènement (voir le schéma d’analyse en annexe 4)

3.1 Volet A : Ce qui conduit à la prise d’otages (de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au md

qu’il est pris en otage)

Mr Levac est admis à l’IPPM pour une cinquième hospitalisation le mardi 2 novembre 2010. Cette admission est la troisième au

programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pénitenciers fédéraux.

Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac révèle à Viviane, infirmière régulière de soir, qu’il a des fantaisies sexuelles à son

égard, mais qu’il ne les a jamais révélées aux professionnels. Cette information est communiquée par téléphone à 21h30 à son

psychiatre traitant, le Dr Dumont. Il prescrit immédiatement une surveillance étroite (SE) et « pas de rencontre seul avec femme ».

Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie d’un membre du personnel, Paul, sociothérapeute. Dr

Dumont explique au patient que son manque de transparence est incompatible avec le traitement. Il lui prescrit « une semaine de

réflexion compte tenu de ses perceptions, de sa perplexité et de ses antécédents », cela en mesure ultime d’encadrement (MUE)

avec des sorties trois fois soixante minutes par jour. Pour l’application de la MUE, le lundi 18 avril 2011, Mr Levac est transféré de la

chambre 221-BA (double) à la chambre 215 (chambre individuelle). On effectue une fouille de son côté de la chambre dont le

résultat est négatif. Il n’y a pas de fouille du patient ni de ses effets personnels qu’il transporte dans sa nouvelle chambre. Pendant

ses heures de sortie, Mr Levac est en contact avec tous les patients de l’unité et peut accéder à la petite cour lorsque cette activité a

lieu. Le vendredi 22 avril 2011, Paul, sociothérapeute est entré dans la chambre de Mr Levac pour discuter du devoir que Mr Levac

doit faire concernant les avantages et inconvénients de sa pratique masturbatoire lorsqu’il voit Viviane. Le sociothérapeute, lors de

cette intervention ne relève rien d’anormal dans la chambre du patient sauf une photo présentant une jeune femme (ressemblant à

Viviane) en tenue légère dans une pose suggestive collée sur son téléviseur. Il lui retire cette photo.

À la suite de la semaine de réflexion, le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie de Sylvain, criminologue,

Vincent, criminologue et Michel, sociothérapeute. Le but de la rencontre est d’annoncer à Mr Levac qu’il est exclu du programme,

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qu’il sera retourné au pénitencier et qu’entre-temps, il demeure en MUE. La prescription de MUE est reconduite « idem à la

précédente ».

Une note d’observation consignée dans le rapport des soins le mercredi 27 avril 2011 à 22h15 par le sociothérapeute, Bernard

indique que le patient en veut un peu au Dr Dumont parce qu’il a l’impression qu’il l’a laissé tombé, tout en mentionnant qu’il n’en

veut ni à l’infirmière (Viviane) ni à l’auteur de cette note (Bernard) de ce qui lui arrive.

Mr Levac a demandé à voir Dr Dumont faisant inscrire, à une date indéterminée, son nom sur une liste prévue à cet effet dans la

console. Le vendredi 29 avril 2011 à 8h45, Viviane, infirmière qui est en temps supplémentaire, apporte à Mr Levac sa médication

(aspirine) en compagnie de Marie-Josée, sociothérapeute. L’observation de l’infirmière est que le patient est tonique, qu’il se glisse

rapidement dans l’ouverture de la porte. Marie-Josée, quant à elle, a observé qu’il s’était lancé vers la porte avec force. Elle en a fait

mention au rapport quotidien du matin auquel assistait, entre autres, Dr Dumont. Vers 9h00, Dr Dumont demande qu’on aille

chercher Mr Levac à sa chambre. Le psychiatre présume que le patient veut connaître sa date de départ et faire alléger ses mesures

restrictives. Claude, sociothérapeute, est allé chercher Mr Levac à sa chambre. Claude a suivi le patient dans une partie du corridor.

Le patient se rend de lui-même à la porte qui mène au bureau du psychiatre (D-237). Il est pris en charge par le psychiatre. Michel,

sociothérapeute demande au Dr Dumont s’il veut qu’il assiste à la rencontre. Dr Dumont décline l’offre et fait entrer Mr Levac dans

le bureau. Mr Levac avait en sa possession des lacets et des armes qu’il avait dissimulés, soit : une arme à feu qui s’avère par la suite

factice, une roche dans un bas, une arme blanche artisanale de type couteau. De plus, selon le rapport d’enquête de la sûreté du

Québec : «Suite aux évènements, le suspect a été transporté au centre hospitalier de Laval, où il aurait été opéré au rectum. Une

lame de scie ainsi qu’un couteau auraient été retrouvés. » Lorsque le médecin se lève pour mettre fin à l’entrevue, Mr Levac dit au

médecin qu’il s’agit d’une prise d’otages en le menaçant de l’arme à feu. Dr Dumont cherche le bouton panique mais il n’est pas

accessible. Mr Levac attache la main droite du médecin à sa chaise avec un lacet. Mr Levac demande au Dr Dumont de téléphoner à

la console et de faire venir Viviane, l’infirmière. Dr Dumont refuse. Mr Levac menace de le tuer en plaçant l’arme à feu sur la tempe

du médecin et de se tuer par la suite. (La suite de la prise d’otages est décrite et discutée dans l’autre partie du rapport).

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3.2 Volet B : Gestion de la prise d’otages (à partir du moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage jusqu’au

retour du mode de fonctionnement normal de l’unité)

BUREAU : Vers 9h le 29 avril le Dr Dumont rencontre le patient, Mr Levac à son bureau. Au moment de mettre fin à l’entrevue vers

9h15 le patient Mr Levac annonce au docteur Dumont qu’il fait une prise d’otages. Le Dr Dumont observe l’arme à feu cachée sous

une feuille de papier (des notes personnelles). L’intérieur du local d’entrevue n’est pas visible de la console, mais il y a une fenêtre

dans la porte du local. Le bureau du Dr Dumont est collé au mur, il n’y a donc pas de barrière physique entre lui et le patient. Le

patient Mr Levac attache le poignet droit du Dr Dumont avec un lacet. La main gauche reste libre pour faire des appels à la console.

Le Dr Dumont négocie avec le patient Mr Levac, il lui dit qu’il n’est pas trop tard pour revenir en arrière. Le patient demande au Dr

Dumont de faire venir l’infirmière Vivianne. Le docteur n’obtempère pas à la demande et le patient lui colle l’arme à feu sur la

tempe et lui dit qu’il va le tuer et se tuer par la suite. Le Dr Dumont pense à activer le bouton panique mais il n’est pas là ou il pense.

En réalité le bouton panique n’est pas accessible. Dr Dumont appelle à la console et demande à l’infirmière Vivianne de se rendre au

bureau. Le patient avise l’infirmière Vivianne qu’il s’agit d’une prise d’otages, qu’il possède un 9 mm, qu’il tirera une balle dans la

tête du Dr Dumont si elle fait quoi que ce soit. L’infirmière Vivianne voit un morceau de métal dans la poche du pantalon du patient

ainsi que quelque chose dans ses mains caché par les feuilles de papier. Le patient Mr Levac attache, Vivianne, l’infirmière les

mains devant avec un lacet de façon légère. Le patient Mr Levac demande à faire venir son criminologue Sylvain mais celui-ci est

absent. Le patient demande de faire venir l’autre criminologue Vincent. Quand,Vincent, le criminologue arrive, le patient lui dit

qu’il fait une séquestration et qu’il a une arme qui contient 6 balles. Le criminologue Vincent voit l’arme blanche et l’arme à feu. Le

patient Mr Levac attache les mains de, Vincent, criminologue derrière le dos avec un lacet. Il va faire asseoir, Vincent, le

criminologue à côté de, Vivianne, l’infirmière. Vincent, le criminologue s’installe de dos afin que ses mains soient accessibles pour,

Vivianne, l’infirmière. Le patient Mr Levac demande à ce que, Marie-Josée, sociothérapeute vienne dans le bureau mais le Dr

Dumont lui fait comprendre qu’il avait assez d’otages. Il demande au Dr Dumont de faire venir, Isabelle, l’assistante-coordonnatrice.

Cette dernière se rend dans le bureau et le patient Mr Levac lui mentionne qu’il fait une prise d’otages. Elle qui n’a jamais vu d’arme

à feu auparavant pense que l’arme est réelle et probable. Le patient Mr Levac demande à Isabelle de téléphoner à la console pour

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faire entrer les patients en chambre, de mettre le patient Mr Dupont en isolement et les intervenants dans la pharmacie. Il lui dit :

« si tu appelles quelqu’un je vais tuer le médecin. » Celle-ci refuse de le faire à partir du bureau et demande d’exécuter les

demandes à partir de la console de façon à ce que ce soit plus crédible. Le patient Mr Levac accepte en lui faisant promettre de ne

contacter personne incluant la sécurité. Le patient verrouille la porte du bureau après le départ, d’Isabelle, l’assistante-

coordonnatrice . Le patient Mr Levac se positionne dans le coin du local derrière la porte, il regarde par la fenêtre et de son point

de vue, il voit une petite partie de la console, la porte d’entrée du secteur des patients et l’accès à l’escalier.

CONSOLE : Isabelle, l’assistante-coordonnatrice se rend a la console. À 9h29 elle annonce la prise d’otages à Dr. Beaulieu et Josiane,

la commis qui sont présents. Isabelle, l’assistante-coordonnatrice appelle immédiatement le 606 au CPU. L’assistante-

coordonnatrice prend l’intercom et ordonne aux sociothérapeutes Claude, Marie-Josée et Michel d’entrer tous les patients en

chambre. Sans délai les patients entrent en chambre. Au retour à la console, les sociothérapeutes Claude, Marie-Josée et Michel

sont avisés de la prise d’otages. Michel, sociothérapeute propose d’intervenir, de prendre la place des otages et de fournir son

véhicule. Toutefois l’assistante-coordonnateur Isabelle lui interdit d’intervenir. À l’occasion, il faudra que les intervenants présents

dans la console contiennent Michel afin de s’assurer qu’il n’intervienne pas.

COMITÉ D’URGENCE: 9h29 François, le chef d’équipe du CPU reçoit un appel d’ Isabelle via le 606. L’assistante lui dit : « il y a une

prise d’otages, il est armé, il va les tuer, ne venez pas à toute vitesse, ne passer pas par l’escalier, prenez l’ascenseur du D1 ».

François avise Georges, le chef de la sécurité, de la prise d’otages en cour par walkie. À 9h30 les deux AGI assignés aux urgences

Marcel et Rock sont dépêchés au D2. Leur chef d’équipe François leur indique de passer par l’ascenseur du D1 pour se rendre à la

console du D2, et de ne pas être vus par le patient Mr Levac. À ce moment-là, ils ne savent pas où se situe exactement la prise

d’otages. Ils ont en leur possession les clefs de l’unité (trousseau d’urgence). Marcel et Rock, les agents d’interventions savent qu’ils

ne doivent pas se précipiter dans la prise d’otages, qu’ils sont là en support à l’équipe et à l’évacuation si nécessaire. Ils savent aussi

que ce sera à la Sûreté du Québec de prendre en charge la gestion de la prise d’otages. Si nécessaire, ils sont prêts à intervenir.

Lorsqu’ils prendront position dans la console, ils pensent ne pas avoir été vus par Mr Levac. À leur arrivée dans la console, la tension

est palpable.

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D-1 : Les deux agents du CPU vont emprunter l’ascenseur du D-1 pour monter au D-2. Ils informent la sociothérapeute qui ferme la

porte de la cuisine, qu’il y a une prise d’otages. Diane, l’infirmière de l’unité D-1 voit les agents du CPU se précipiter vers l’unité D-2

via l’ascenseur. La clé de la porte de la cuisine qui active l’ascenseur se brise dans la serrure. Diane, l’infirmière qui ne connait pas le

motif du déplacement des AGI, Marcel et Rock, via l’ascenseur du D-1, se demande si les agents du CPU sont arrivés au D-2. Elle

avise la commis qu’elle va aller vérifier au D-2. Elle a accès au D-2 par l’escalier car la porte d’entrée a été déverrouillée lors de

l’appel d’urgence. Elle monte silencieusement et aperçoit l’équipe debout entassé sur le mur de la pharmacie. Marie-Josée, la

sociothérapeute, lui fait signes d’un mouvement de bras de cesser sa progression et de redescendre. De retour au D-1 il y a

confirmation qu’il y a une prise d’otages au D-2.Pedro, un sociothérapeute, applique des mesures exceptionnelles tels que :

fermeture des lumières, demeurer en retrait des portes et fenêtres pour éviter de devenir une cible.

COMITÉ D’URGENCE:

9h30 le chef d’équipe du CPU François ferme le secteur loisir et récupère 3 AGI. Il met en place un périmètre de sécurité, c’est-à-

dire fermer la circulation entre le CPU et le secteur des loisirs. Il poste un AGI, Mario, dans le corridor des D. On lui demande de

fermer le périmètre. Mario a les clés de la cour moyenne afin de pouvoir s’échapper au besoin. Il n’y a pas de contrôle spécifique

au niveau des unités E et F. D’ailleurs on rapporte que quelques personnes circulent dont un patient suite à un rendez-vous chez le

dentiste.

9h31 le chef de la sécurité Georges avise la DSI-DP Johanne de la prise d’otages.

9h31 l’adjoint à la sécurité René rencontre Pierre le directeur général et la DSI-DP Johanne a la salle multimédia

9h33 le chef de la sécurité Georges se rend par la suite au CPU et contacte l’assistante-coordonnatrice Isabelle du D2 pour confirmer

la prise d’otages afin d’avoir les détails exacts.

9h35 le chef de sécurité Georges appelle le 911 et demande la SQ.

9h35 le chef de la sécurité Georges avise le chef d’équipe du contrôle central que la SQ est en route.

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9h41 le chef de la sécurité Georges, Pierre, le directeur général et l’adjointe à la DSI-DP Claudette se rendent à la console du D2.

Tous les déplacements se font via l’ascenseur du D1. Claudette, l’adjointe à la DSI-DP, contacte Johanne la DSI-DP qui est au COMITÉ

D’URGENCE afin de donner de l’information sur ce qui se passe dans l’unité.

CONSOLE : 9h45 Pierre le DG, Claudette adjointe DSI-DP et Georges le chef de la sécurité arrivent au D2 et demandent au CPU

d’appeler les ambulances. Ils prennent l’information sur les éléments entourant la prise d’otages : le nom du suspect, l’identité des

trois otages et entre autres de la présence d’une arme de style 9mm. Pierre, le DG, demande à Julien, DST, de se présenter au D2

avec les plans de l’unité. Il demande à Lucie, responsable des relations de travail, d’organiser le support psychologique aux victimes.

COMITÉ D’URGENCE: 9h45 René, l’adjoint à la sécurité, appelle le 911 et demande des ambulances.

9h45 Les conjoints des victimes sont contactés par l’employeur afin de les aviser qu’une situation était en cours à Pinel sans

mentionner la prise d’otages et qu’ils seront recontactés. Il n’y a pas de liste de personnes à contacter en cas d’urgence. On s’est

basé sur le numéro de téléphone à la maison ou sur les connaissances informelles des gens à l’interne. Lucie a trouvé difficile

l’intervention auprès de la conjointe de Vincent parce qu’elle ne pouvait pas répondre à ses questions et voit clairement l’anxiété

que cela crée chez elle. Olivia donne la consigne à Zoé de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zoé lui donne l’information exacte

sur ce qui se passe à l’IPPM. Zoé lui fait des mises à jour régulières et d’autres personnes l’on également contactée pour lui donner

de l’information. Un transport a été organisé pour que la conjointe puisse se rendre à l’IPPM compte tenu d’un problème de santé

physique.

9h57 Demande qu’il y ait des rafraichissements pour le personnel qui sera dirigé au parloir.

Tel que stipulé dans le contrat du SCC, Zoé a contacté le bureau Maisonneuve pour les informer de la prise d’otages en cour. Par la

suite, le SCC souhaitait avoir de l’information aux trente minutes. Cette transmission fut difficile par manque d’information. Des

intervenants du SCC ont appelé directement l’unité D2 pour avoir de l’information.

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CONSOLE : Isabelle, l’assistante-coordonnatrice, prend l’initiative de gagner du temps et simule que certains patients refusent

d’entrer en chambre en utilisant l’intercom pour que le patient Mr Levac entende. Elle répète à voix haute les demandes formulées

par Mr Levac ainsi tout le monde peut suivre plus facilement les propos tenus par celui-ci. Pierre, DG, fait des suggestions à

l’assistante-coordonnatrice et Georges, le chef de la sécurité, lui confirme que les interventions sont adéquates et qu’elle fait bien

de gagner du temps. C’est elle qui devient l’interlocutrice entre l’IPPM et le patient Mr Levac qui est dans le bureau où se déroule la

prise d’otages.

COMITÉ D’URGENCE: le chef d’équipe du CPU reçoit un appel de la SQ. Il le transfère à Georges, chef de la sécurité. En route vers le

D2, le DST Julien se fait arrêter par les AGI du CPU qui font le contrôle du périmètre. Il se fera de nouveau arrêter par Mario qui

s’occupe de l’accès au D. Mario, AGI, explique qu’il n’était pas informé des déplacements autorisés à l’intérieur du périmètre. De

plus, il devait informer les gens qui circulaient qu’il y avait une prise d’otages en cours. Il mentionnera à Julien, DST, de prendre

l’ascenseur du D1 pour aller au D2. Certaines personnes ont passé devant le corridor des D malgré les objections de Mario, AGI.

CONSOLE : 9h59 Julien, DST arrive sur l’unité avec les plans.

BUREAU : Le patient, Mr Levac, voit par la fenêtre du bureau ce qui se passe sur l’unité. Il fait en sorte que les intervenants dans la

console voient son arme à feu. L’infirmière, Vivianne, réussi à se détacher discrètement et tente de détacher les mains de

Vincent,criminologue . Elle réussi après 15 minutes. Vincent , criminologue, veut intervenir mais il attend le moment propice pour

le faire. Pendant ce temps le patient, Mr Levac, a divers propos : il mentionne avoir déjà fait des prises d’otages et avoir de

l’expérience; que de tuer trois personnes ne changerait rien à son dossier; que s’il voit des agents de sécurité, il va les tuer. Le pt Mr

Levac fait appeler le Dr Dumont à quelques reprises afin de savoir où en sont ses demandes.

COMITÉ D’URGENCE: Arrivée des ambulances, la première 10h02, 10h10 (véhicule division opération) 10h19, 10h41 (véhicule

division opération) et 11h00.

CONSOLE : 10h10 On demande aux gens non nécessaires, d’évacuer la console. Josiane, la commis et Claude un sociothérapeute ,

Claudette l’adjointe à la DSI-DP , Pierre DG, René adjoint au chef de la sécurité , vont quitter par l’ascenseur. Josiane et Claude sont

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dirigés au parloir accompagnés par Claudette. René L’adjoint à la sécurité et Pierre, DG, se rendent à la salle multimédia afin

d’élaborer la stratégie d’intervention avec la SQ. Demeurent sur l’unité : Isabelle, assistante-coordonnatrice, Michel et Marie-Josée,

sociothérapeutes , Marcel et Rock, AGI, Georges, chef de la sécurité . La communication avec le comité d’urgence est possible par

walkie–talkie, mais les travailleurs de l’unité n’ont pas d’information ni consignes du comité d’urgence.

D1 : Le personnel de l’unité D-1 s’interroge et est inquiet lors de déplacement via l’ascenseur, car il ne sont pas avisés des

mouvements et des personnes qui y transitent.

COMITÉ D’URGENCE: 10H13 Appel de la SQ reçu par René, l’adjoint au chef de la sécurité, pour les informer qu’ils sont

présentement en déplacement vers l’IPPM. René, l’adjoint au chef de la sécurité, les informe des éléments connus de la prise

d’otages en cours.

CONSOLE : 10H16 Le patient Mr Levac téléphone à la console et demande de ne pas aviser la SQ. L’interlocutrice ne confirme rien.

Le patient Mr Levac demande que le patient Mr Dupont, (son ex co-chambreur) soit mis en isolement. Isabelle l’assistante-

coordonnatrice utilise ce nom à l’intercom pour simuler la non collaboration du patient Mr Dupont.

COMITÉ D’URGENCE: 10h19 arrivée du premier véhicule de la SQ, suivi de 15 autres. Réparti à 10h19-10h21-10h24-10h27-10h29-

10h30-10h35-10h48-10h53. François, le chef d’équipe du CPU, reçoit un autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se rendre au A-

1056 car il ne sait pas à qui transférer l’appel.

BUREAU : Le patient Mr Levac va ordonner aux trois otages de s’asseoir sur des chaises qu’il a disposées au centre, une à côté de

l’autre. Il se positionne derrière eux. 10h23 Il contacte la console et demande du scotchtape et des kleenex. L’interlocutrice ne

donnera pas suite à ses demandes. Il cherche dans le bureau et trouve du tape.

CONSOLE : 10H24: Suite à la demande répétée du patient Mr Levac concernant la mise en isolement du patient Mr Dupont, et ayant

épuisé les éléments de diversion, on laisse croire au patient qu’on doit aller chercher la sécurité pour la mise en isolement de ce

patient récalcitrant. Le patient Mr Levac accepte. Isabelle, l’assistante-coordonnatrice, sort de la console et prend l’escalier pour

quitter l’unité. Le départ d’Isabelle augmente l’inquiétude des gens restant dans la console car la personne ayant le lien privilégié

Page 19 sur 191

avec le patient (interlocutrice) n’y est plus. Isabelle confie aux enquêteurs qu’elle a décidé de profiter de l’occasion pour aller

chercher elle-même la SQ. Elle nous dit qu’elle a croisé Jacques du SCFP, ce dernier la dirige au CPU. Claudette, adj. DSI-DP, qui

retournait au D2, croise Isabelle au CPU et l’accompagne au comité d’urgence afin qu’elle puisse parler aux policiers.

BUREAU : Le patient, Mr Levac, va demander au Dr Dumont de téléphoner au D-1 afin de parler à Isabelle. Le patient la cherchait et

voulait qu’elle revienne à l’unité. Le patient Mr Levac commence à bander les yeux du Dr Dumont à l’aide d’un sac de poubelle et du

scotchtape. Le Dr Dumont demande si c’est nécessaire. Le patient va répondre « c’est pour pas que vous voyez ce qui va se

passer ». 10h35 Le patient dépose quelque chose sur le bureau et c’est à ce moment-là que Vincent, le criminologue, va prendre

sa chaise afin de charger Mr Levac. Il y aura un corps à corps entre le patient Mr Levac et Vincent qui doit le repousser au moins

trois fois. Il doit retenir une main du patient qui tient l’arme blanche. Le Dr Dumont demande à deux reprises à Vivianne,

l’infirmière, de déverrouiller la porte. Vivianne réussi à déverrouiller la porte. Elle doit à son tour repousser l’arme blanche que le

patient Mr Levac dirige vers elle. Elle doit retenir l’arme blanche à deux mains. 10h35 Dr Dumont réussi à sortir du bureau et cri

d’intervenir.

CONSOLE : 10h35 bruits de chaises. Michel, sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI, se précipitent dans le bureau. Marie-Josée qui

occupe le poste a la console, effectue 3 appels : elle appelle au 200 et mentionne que « ça vient de sauter, venez ». Elle veut parler

à Georges, chef de la sécurité, mais elle aurait été transférée à trois reprises. Puisque l’attente est trop longue, elle choisit d’utiliser

le walkie-talkie pour demander au CPU de monter. Par la suite, elle effectue un appel 222.

BUREAU : Michel, sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI, arrivent dans le bureau. Michel voit l’arme blanche. D’une main contrôle

la main qui tient l’arme blanche, frappe le visage du patient Mr Levac avec l’autre coude, suivi de l’application d’une guillotine. Le

patient Mr Levac est amené au sol par l’équipe d’intervention.

COMITÉ D’URGENCE: Mario, AGI, de sa position près de l’entrée des D entend crier et des bruits de bousculade. Du téléphone du

corridor fait un appel au CPU pour intervenir. Il ouvre la porte du D2 avec la clé et tous les agents se précipitent en haut. À son

arrivé à l’unité, Mario croise Vincent. Il a un moment d’hésitation car il n’est pas certain de l’identité du patient Mr Levac.

Page 20 sur 191

BUREAU : Le patient est alors maitrisé et contentionné aux quatre membres. Mario doit demander à Michel de lâcher prise. Une

fouille par palpation est alors effectuée. Lors de l’intervention, le bureau d’entrevue est encombré de plusieurs chaises (photo).

10h35 Georges, le chef de la sécurité informe sur le walkie-talkie que le patient est maitrisé. Louis, AGI, effectue également la

même annonce.

UNITÉ D-2 : Entre-temps Georges, le chef de la sécurité, enlève le bandeau du Dr Dumont. L’accès au bureau où se trouve le patient

Mr Levac est limitée car Vincent, criminologue, tente de revenir avec un hockey cosom dans la pièce où se trouve le patient Mr

Levac. Marie-Josée amène le Dr Dumont dans la console et le détache. Viviane est également dirigée vers la console. Michel, un

employé en colère tente de revenir dans le bureau.

Deux consignes sont envoyées simultanément. La première de transférer le patient Mr Levac à l’isolement et la deuxième de diriger

les victimes et les employés de l’unité vers le parloir. On priorise alors de faire sortir les victimes en premier. L’équipe du CPU prend

en charge le patient.

Jacques va dire à Marie-Josée qu’il va la remplacer à la console. Au moment où elle va sortir de la console pour aller débarrer la

porte de l’isolement, l’équipe transfère le patient du bureau à la salle d’isolement. Marie-Josée se retrouve ainsi face au patient et

c’est à ce moment-là que Claudette, adj. DSI-DP, demande à Marie-Josée de quitter l’unité et d’aller au parloir. Le Dr Dumont reste

plusieurs minutes dans la console avant d’être dirigé vers le parloir.

Le patient Mr Levac est transféré à l’isolement et une fouille à nu visuelle est effectuée sur le patient. On le contentionne au lit aux

quatre membres. Les premiers soins sont donnés au patient par le personnel d’urgence Santé. Ces derniers vont s’enquérir de l’état

du personnel sur place. Par la suite, le patient qui se plaint de douleur est examiné par le md généraliste de l’IPPM. Le patient est

transféré en ambulance à la Cité de la santé, escorté par la SQ.

On retrouve dans le bureau où est survenue la prise d’otages, une arme blanche façonnée, aiguisée sous forme de couteau, une

roche dans un bas et une arme à feu qui s’avère factice.

Page 21 sur 191

10H45 FIN DES OPÉRATIONS

Prise en charge du département D2 par l’adjointe à la DSI/DP qui va coordonner la continuité du service avec l’aide d’intervenant

présent sur les lieux. Martin, sociothérapeute, Jacques et Brad, 2 agents syndicaux (sociothérapeutes) et Karl, infirmier, et ce, en

attendant l’équipe de remplacement. Cette coordination a nécessité de retourner plusieurs membres du personnel qui voulaient

venir à l’unité pour toutes sortes de motifs (aider, luncher avec les collègues, curiosité, voyeurisme ou vengeance).

Georges, chef de la sécurité assigne Mario, AGI, a la surveillance du bureau afin qu’il interdise l’accès au bureau jusqu'à l’arrivée des

enquêteurs de la SQ.

Certains exhibits tels que les lacets ont été jetés dans les poubelles. Ils seront récupérés par le chef de la sécurité.

Par la suite, la SQ prendra possession de l’arme blanche, de l’arme à feu factice et de la roche dans le bas.

La chambre de Mr Levac est fouillée. (Voir photo) Récupération des « exhibits » par le chef de la sécurité. Des morceaux de la

fenêtre, sont récupérés par les services techniques pour fin d’enquête (voir photos).

Le maintien du calme et de l’ordre pour les patients confinés en chambre a été assuré. Des interventions ont été effectuées pour

rassurer les patients et ils ont reçu une boîte à lunch pour le dîner et le service de cantine à leur chambre.

Dans l’après-midi, il y aura une fouille complète des autres chambres de l’unité D-2 et de la cour extérieure. Rien n’a été trouvé.

Quelques personnes tentent d’aller au D2 afin d’avoir plus d’information et voir ce qui ce passe mais on leur demande de quitter

l’unité.

Page 22 sur 191

COMMUNICATION :

Tous les secteurs de l’hôpital ont pu suivre le déroulement de la prise d’otages par la fréquence de communication générale sur

walkie-talkie. La fréquence d’urgence n’a pas été utilisée pour la gestion de la crise.

Le syndicat a été avisé de la prise d’otages par Valérie, adjointe à la direction des programmes.

Toutes les unités ont été informées d’un incident par lotus notes. Il y a eu 3 messages, toutefois aucune consigne spécifique n’a été

donnée aux unités.

• 10h27 : On informe d’une situation d’urgence exceptionnelle à l’unité D2, que le protocole des mesures d’urgences a été

déployé et qu’il y a présence d’ambulances et de la sûreté du Québec sur les lieux. On conseille de demeurer dans les unités

respectives.

• 10h34 : la situation est sous contrôle, le patient est maitrisé.

• 10h48 : toutes les restrictions de déplacement sont levées.

Dans les premiers moments de la prise d’otages les familles et les proches ont été contactés pour les informer de la situation. Les

contacts ont été faits à partir d’informations contenues aux dossiers des employés et des connaissances personnelles d’une commis

aux ressources humaines ayant déjà travaillé au D2.

12h00 : les cadres ont été rencontrés par la direction afin de leur transmettre de l’information pour diffusion auprès du personnel.

12h27 : le porte-parole de la SQ, seule instance responsable des communications à l’externe durant l’événement, a fait une

déclaration aux médias.

Tout au long de la journée monsieur Georges prenait des notes personnelles et à la fin de la journée a fait un rapport opérationnel.

Page 23 sur 191

Monsieur Julien a pris des photos de la chambre du patient, des objets qui s’y trouvaient, des traces laissées par la tentative

d’évasion et du bureau du médecin. De plus, il a préparé un document écrit sur son implication dans l’événement et sur la

rencontre avec son personnel.

À titre informatif, tout au long de la prise d’otages. Le CPU a continué de répondre aux appels de routine.

Paramètre organisationnel

On souligne à l’équipe d’enquête que le patient pouvait voir le centre de prévention des urgences par la fenêtre extérieure du

bureau d’entrevue. Mr Levac pouvait surveiller toute la circulation.

Actuellement l’équipement disponible pour l’équipe d’intervention : bouclier, contention, walkie ligne d’urgence.

3.3 Volet C : Les interventions auprès des travailleurs dans la période immédiatement après et dans les

jours suivants la prise d’otages.

[Extrait volet B] Les conjoints des victimes sont contactés par l’employeur afin de les aviser qu’une situation était en cours à Pinel

sans mentionner la prise d’otages et qu’ils seront recontactés. Il n’y a pas de liste de personnes à contacter en cas d’urgence. On

s’est basé sur le numéro de téléphone à la maison ou sur les connaissances informelles des gens à l’interne. Lucie a trouvé difficile

l’intervention auprès de la conjointe de Vincent parce qu’elle ne pouvait pas répondre à ses questions et voit clairement l’anxiété que

cela crée chez elle. Olivia donne la consigne à Zoé de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zoé lui donne l’information exacte sur ce

qui se passe à l’IPPM. Zoé lui fait des mises à jour régulières et d’autres personnes l’on également contactée pour lui donner de

l’information. Un transport a été organisé pour que la conjointe puisse se rendre à l’IPPM compte tenu d’un problème de santé

physique.

Page 24 sur 191

9h45 Lucie, à la demande de Johanne, contacte la firme Homewood solutions humaines (PAE) et réserve le parloir pour accueillir le

personnel et la firme. 10h10 Josianne, commis de l’unité et Claude, sociothérapeute, sont dirigés au parloir par Claudette, adjointe

à la DSI-DP. À la fin de la prise d’otages, vers 10h45, le reste du personnel du D-2 est dirigé vers le parloir. La commis d’unité D1 et

une sociothérapeute du F1, proche des victimes, se présentent aussi au parloir. L’infirmière du D1 se dirige au parloir pour porter

assistance, mais devra être traitée comme une victime. À la demande de Johanne, le personnel est accueilli par Luc, conseiller en

développement organisationnel, Valérie, adjointe à la DP, Lucie, conseillère en ressources humaines, présente en remplacement de

la responsable du service de santé. Des représentants du syndicat SCFP, Hector et Alice, se sont aussi présentés. Jean,

sociothérapeute qui se présente de sa propre initiative, va s’enquérir de l’état de chaque victime et en fera un bilan à Lucie.

Au parloir, on constate une atmosphère chaotique : beaucoup de personnes sont présentes, il y a trop de va-et-vient, certaines

victimes sortent, des gens se présentent spontanément sans invitation pour offrir leur aide et il y a aussi beaucoup de curieux.

Certaines victimes indiquent aux enquêteurs qu’elles ne savaient pas qui étaient les gens de l’administration de l’IPPM présents au

parloir.

Un premier représentant de la firme Homewood solutions humaines arrive sur les lieux. Il y a eu une rencontre préalable entre Lucie

et l’intervenant de la firme. Il va s’entretenir avec les employés présents. Des ambulanciers sont aussi sur les lieux afin de s’assurer

de l’état des victimes.

La conjointe de Vincent qui a été avisée plus tôt qu’un événement était en cours, vient le rejoindre au parloir. Vincent est dirigé

dans le petit local adjacent au parloir parce que sa pression artérielle est élevée. Le représentant de la firme va rencontrer Vincent

en privé. Par la suite, Vincent est transféré par ambulance à l’hôpital. Vincent décrit aux enquêteurs que l’intervention du

représentant de la firme a été appropriée.

Lucie décide de déplacer les victimes du D2 au A-1064 pour un débriefing avec la firme. Elle explique aux enquêteurs que les

déplacements des victimes au A-1064 ont été difficiles et délicats. Durant le trajet, des victimes s’arrêtaient fréquemment pour

Page 25 sur 191

parler au personnel les entourant. Au A-1064, Lucie a mis une affiche indiquant de ne pas déranger la réunion en cours. Malgré

l’affiche, des personnes qui n’étaient pas des victimes avaient toutes sortes de raison d’ouvrir la porte et d’interrompre la

rencontre. Lucie a finalement dû se poster devant la porte de la rencontre pour empêcher les gens d’entrer. Une intervenante

supplémentaire de la firme Homewood solutions humaines arrive et coanime la rencontre. Une victime quitte la salle à plusieurs

reprises en raison de son malaise en lien avec le déroulement de la rencontre. L’intervenante de la firme l’accompagne dans ses

allées et venues. Puisque les victimes étaient seules, en attente des représentants de la firme, le directeur général et le directeur

des ressources humaines vont accompagner les victimes au A-1064. Le directeur général s’est adressé au groupe et les a remerciés

de leur grand professionnalisme. Le directeur des ressources humaines a offert son support aux victimes. Certaines victimes

mentionnent aux enquêteurs que ce n’était pas le moment propice. Une des victimes mentionne aux enquêteurs que la firme a

donné trop d’information théorique sur ce type de situation. Sa préoccupation était plutôt une fixation sur le sang qui est sur la

chemise d’un des otages, elle n’entend que des bribes de l’information. Un autre mentionne de laisser parler les victimes.

L’atmosphère est tendue.

Cependant, trois personnes restent au parloir, la commis, l’infirmière du D1 et la socio du F1. L’infirmière du D1 est reconduite au

A-1064 par un représentant syndical, parce qu’elle en fait la demande et elle est très affectée par la situation. Plusieurs victimes se

sont plaintes que la firme ne connaissait pas le milieu et qu’ils ont commencé à poser beaucoup de questions générales sur le

fonctionnement de l’IPPM et qu’ils n’étaient pas dans un mode écoute. De plus, les gens se sont questionnés sur les motifs d’entrée

et de sortie de l’intervenante de la firme. Les gens mentionnent avoir aimé les interventions de l’intervenante, mais moins apprécié

celles de l’intervenant.

Les 2 AGI impliqués (présents dans la console au moment de la prise d’otages) n’étaient pas présents au A-1064 pour le début de la

rencontre avec la firme, car ils sont retournés à leur poste de travail. L’employeur et des représentants syndicaux ont dû les

convaincre d’avoir un support psychologique et de quitter. Lorsqu’ils acceptent d’avoir un suivi psychologique, comme la rencontre

au A-1064 est débutée, on décidera qu’ils seront rencontrés en individuel par les intervenants de la firme. Les autres employés du

CPU impliqués dans le dénouement de la prise d’otages n’ont pas été invités à se joindre à un groupe de support.

Page 26 sur 191

Lucie s’occupe de diriger vers la SQ les victimes de la prise d’otages afin qu’ils fassent leur déposition. Pour ceux qui n’étaient pas en

état, on leur offre d’aller à leur résidence dans la semaine suivante afin de prendre leur déposition et la remettre à la SQ.

Une offre de soutien individuel par les professionnels de la firme sera aussi offerte entre 12h et 16h.

Dans le déroulement de la rencontre, les intervenants de la firme demandent à chacun de décrire l’événement selon leur

perception. Une des victimes exprime à l’équipe d’enquête que d’entendre les différents scénarios envisagés par chacun l’a agressée

une deuxième fois, car ces différentes évocations lui ont semblé plus dramatiques que ce qu’elle a vécu.

Certaines personnes sont rencontrées par les policiers pour recueillir leur déposition. On a interrompu une entrevue avec les

policiers pour s’assurer que tous participent au débriefing.

Le médecin a trouvé plus aidant la rencontre informelle qu’il aura par la suite avec des collègues que le débriefing avec la firme

Homewood solutions humaines.

Le syndicat SCFP et l’employeur offriront un service de raccompagnement à la maison. Le syndicat SCFP a pris des plages de rendez-

vous individuel avec un médecin pour les différentes victimes qui en ressentaient le besoin.

Dans les jours suivant la prise d’otages, des contacts téléphoniques ou références à des ressources médicales ont été faits pour

supporter les victimes à la fois par l’employeur et le syndicat SCFP.

Le 6 mai, il y a eu trois rencontres de planifiées avec une intervenante de la firme Homewood solutions humaines qui connaît l’IPPM,

qui était déjà venue pour un événement antérieur. Une rencontre programmée de 11h00 à 11h45 visait les otages. Elle était

animée par une psychologue de la firme Homewood solutions humaines. Deux des trois otages se sont présentés. La deuxième

rencontre de 11h45 à 13h15 a réuni huit des dix personnes invitées. Les personnes invitées comprennent les otages, les autres

employés de l’unité D2 et les AGI présents à la console lors de la prise d’otages. Elle était animée par la même psychologue. Une

troisième rencontre a eu lieu au restaurant à l’initiative et à l’invitation de l’employeur sans la présence d’intervenants extérieurs.

Page 27 sur 191

L’ensemble de l’équipe du D2 et leur gestionnaire étaient invités à y participer. Vingt-cinq personnes étaient invitées, dix-huit se

sont présentées.

Le 17 mai, une rencontre de débriefing a été organisée pour le personnel de l’unité D1. La rencontre s’est tenue au A-1056 de l’IPPM

et elle était animée par la même intervenante que les rencontres du 6 mai. Quinze personnes étaient invitées.

Le 6 juin, une rencontre de reconnaissance envers le personnel ayant pris le relais à l’unité D-2 a été organisée à l’initiative de la

direction sans la présence d’intervenants extérieurs. Vingt-trois personnes ont été invitées et dix-sept se sont présentées.

Le chef de la sécurité et l’adjoint à la sécurité ont organisé deux rencontres avec l’équipe du CPU quelques semaines après la prise

d’otages. Le 17 mai, ils ont rencontré les employés du CPU à temps complet de jour de 13h à 16h. Neuf personnes ont été invitées

et neuf se sont présentées. Le 19 mai ils ont rencontré les employés à temps complet de soir. Six personnes ont été invitées et six

se sont présentées. Les agents ont apprécié la rencontre toutefois ils déplorent qu’ils aient eu à insister pour que la rencontre soit

organisée.

Page 28 sur 191

4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures préventives

4.1 Volet A

Éléments et

étapes

Faits significatifs Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations

Mesures correctives ou

préventives

Acteurs

(membres du

personnel)

Commis Josiane, commis à l’IPPM depuis janvier

2011 et au D-2 depuis février 2011.

Présente lors de la prise d’otages.

AGI/Sécurité François, chef d’équipe au CPU, à l’IPPM

depuis 24.

Louis, AGI, à l’IPPM depuis 18 ans.

Mario, AGI, à l’IPPM depuis 11 ans.

Marcel, AGI à l’IPPM depuis 4 ans.

Page 29 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

Rock, AGI à l’IPPM depuis 4 ans.

Infirmière Viviane, infirmière régulière de soir depuis 3

ans à l’unité D-2. Présente dans l’unité en

temps supplémentaire sur le quart de jour

au moment de l’événement. Otage.

Diane, infirmière au D1-D2 à l’IPPM depuis

4 ans.

sociothérapeut

es

Paul, sociothérapeute, réembauché à

l’IPPM depuis 2009. À l’unité D-2 depuis

février 2010. Absent lors de la prise

d’otages.

Michel, sociothérapeute : à l’IPPM depuis

1999, à la sécurité d’abord puis au mirador,

2 ans comme agent d’intervention de nuit,

depuis mars 2010, sociothérapeute au D-2.

Présent lors de la prise d’otages.

Bernard, sociothérapeute à l’IPPM depuis

Page 30 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

novembre 1980 et au D-2 depuis juin 1986.

Absent lors de la prise d’otages.

Marie-Josée, sociothérapeute à l’IPPM

depuis juin 2001 et au D-2 depuis mars

2011. Présente lors de la prise d’otages.

Claude, sociothérapeute de 30 ans

d’expérience avec les agresseurs sexuels,

remplaçant au D-2 depuis 2000. Présent

lors de la prise d’otages.

Yves, sociothérapeute à l’IPPM depuis mai

2001 et au D-2 depuis novembre 2004, de

soir au D2, personne de référence pour Mr

Levac. Absent lors de la prise d’otages.

Edmond, sociothérapeute à l’IPPM. Absent

lors de la prise d’otages.

Pedro, sociothérapeute à l’IPPM depuis 28

ans.

Page 31 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

Jean, sociothérapeute à l’IPPM depuis 26

ans.

Martin, sociothérapeute à l’IPPM depuis 30

ans.

Claudine, sociothérapeute à l’IPPM depuis 4

ans.

Criminologues Sylvain : à l’IPPM depuis 2000. Responsable

des admissions au programme pour les

agresseurs sexuels adultes provenant des

pénitenciers fédéraux depuis l’été 2008.

Absent au moment de la prise d’otages.

Vincent, criminologue à l’IPPM depuis

novembre 2002 et au programme pour les

agresseurs sexuels adultes provenant des

pénitenciers fédéraux depuis le 1er

septembre 2009. Otage.

Simon, à travaillé à l’IPPM dans le

N

Page 32 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

programme des délinquants sexuels durant

26 ans.

Médecin Dr. Dumont, psychiatre au programme pour

les agresseurs sexuels adultes provenant

des pénitenciers fédéraux depuis 20 ans.

Otage.

Dr. Beaulieu, psychiatre au D2.

Représentant

syndicaux

Alice, présidente SCFP 2960, infirmière.

Brad, vice-président SCFP 2960,

sociothérapeute.

Hector, représentant santé et sécurité du

travail SCFP 2960, infirmier.

Jacques, agent de griefs SCFP 2960,

sociothérapeute.

Page 33 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

Cadres Claudette, adjointe à la DSI-DP à l’IPPM

depuis 4 ans.

Georges, chef de la sécurité à l’IPPM depuis

1 an.

Isabelle, assistante-coordonnatrice du D2 à

l’IPPM depuis 4 ans.

Johanne, DSI-DP à l’IPPM depuis 4 ans.

Julien, Directeur des services techniques, à


Luc, Conseiller en ressources humaines, à


Lucie, Conseillère en ressources humaines,

secteur relations de travail, à l’IPPM depuis

2 ans

Olivia, adjointe au DG, à l’IPPM depuis 3

ans.

Page 34 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


préventives

Pierre, DG, à l’IPPM depuis 4 ans.

René, chef adjoint à la sécurité à l’IPPM

depuis 14 ans.

Valérie, adjointe à la DP, à l’IPPM depuis 3

ans.

Yolande, coordonnatrice du D1-D2 à l’IPPM

depuis 3 ans.

Zoé, adjointe au DSP à l’IPPM depuis 7

mois.

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Usager Mr Levac (détenu du service correctionnel du

Canada (SCC) admis au programme de

Page 35 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

traitement des délinquants sexuels)

Mr Dupont, patient au D2

Mr Renaud, patient des B

N

5e

hospitalisation

à l’IPPM

Diagnostic :

Paraphilie non spécifiée. Trouble de

personnalité antisociale.

Statut judiciaire :

À l’admission, le 2 novembre 2006, statut de

délinquant dangereux depuis 2003 et

sentence fédérale de 23 ans-12 jours pour :

vols main armée (7); tentatives de meurtre;

complots(4); séquestrations (16); usage

d’arme à feu; port d’arme (2); déguisement

dans un dessin criminel (3); vols (3);

introduction par effraction; possession de

bien volé; tentative d’évasion; liberté illégale;

Page 36 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

5e

hospitalisation

à l’IPPM

(suite)

agressions sexuelles (3).

1er terme fédéral en 1983, sentence de 12

ans.

Antécédents juvéniles : vols à répétition.

Évasions des Centres Jeunesses.

Modus operandi, selon le rapport

criminologique de 2006 : Séquestration,

ligotage, bande les yeux, viol (par demande

de fellation).

Résumé :

Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30,

l’agent de libération conditionnelle (ALC) du

bureau Maisonneuve du SCC assigné à l’unité

D-2, a communiqué avec la commis du D-2.

Elle l’informe du fait qu’avant son admission

à L’IPPM, Mr Levac a verbalisé à un autre

Page 37 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

5e

hospitalisation

à l’IPPM

(suite)

détenu son intention de s’évader lors d’une

sortie médicale.

Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac

révèle à Viviane, infirmière régulière de soir

qu’il a des fantaisies sexuelles à son égard,

mais qu’il ne les a jamais révélées aux

professionnels. Cette information est

communiquée par téléphone à 21h30 à son

psychiatre traitant, Dr Dumont qui prescrit

immédiatement une surveillance étroite (SE)

et « pas de rencontre seul avec femme ».

Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont

rencontre Mr Levac en compagnie d’un

membre du personnel, Paul,

sociothérapeute. Dr Dumont explique au

patient que son manque de transparence est

incompatible avec le traitement. Il lui prescrit

« une semaine de réflexion compte tenu de

ses perceptions, de sa perplexité et de ses

Page 38 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

5e

hospitalisation

à l’IPPM

(suite)

antécédents », cela en mesure ultime

d’encadrement (MUE) avec des sorties trois

fois soixante minutes par jour.

À la suite de la semaine de réflexion, le mardi

26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac

en compagnie de Sylvain, criminologue,

Vincent, criminologue et Michel,

sociothérapeute. Le but de la rencontre est

d’annoncer à Mr Levac qu’il est exclu du

programme, qu’il sera retourné au

pénitencier et qu’entre-temps, il demeure en

MUE. La prescription de MUE est reconduite

« idem à la précédente ».

Le résumé de dossier ne mentionne pas la

prise d’otages, car il a été dicté le 26 avril

2011 et il n’y a pas eu de mise à jour.

Il n’y a pas de rapport

officiel au dossier

concernant la prise

d’otages.

• Faire une mise à

jour du dossier, un

addendum à la

note de départ

relatant la prise

d’otages (MP-1)

4e Admission, le 28 août 2006 au programme de

Page 39 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

hospitalisation

à l’IPPM

4e

hospitalisation

à l’IPPM

(suite)

traitement des délinquants sexuels.

Note de départ (21 décembre 2006) : début

de séjour conformiste, après quelques

semaines devient méfiant envers le

personnel.

A développé une relation conflictuelle avec

une stagiaire. Il a formulé des menaces

graves de l’agresser éventuellement s’il en

avait l’occasion. Insultes et menaces de s’en

prendre aux membres du personnel. Frappe

dans la fenêtre de sa chambre et celle de

l’isolement et fait déclencher l’alarme de bris

de verre. Répète ses menaces et exige d’être

transféré au pénitencier le plus rapidement

sinon il passerait un membre du personnel.

Processus de départ :

Compte tenu du comportement de Mr Levac,

le mercredi 20 décembre 2006 à 23h05, il y a

O

Page 40 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

4e

hospitalisation

à l’IPPM

(suite)

ordonnance du Psychiatre de garde : MU à

l’isolement ad réévaluation. Le jeudi 21

décembre 2006, déjeuner et médication en

présence du CPU. Vers 8h30, il y a

ordonnance téléphonique de son psychiatre

traitant, Dr Dumont, de procéder à un

transfert au pénitencier pour Mr Levac. À

9h15, les archives avisent que Mr Levac sera

transféré vers 12h30. Le départ a lieu à

12h35. Mr Levac est accompagné de deux

membres du CPU, un garde et la

coordonnatrice.

La note de départ du 21 décembre 2006 a

été signée par Simon, criminologue-

sexologue. Le résumé du dossier a été dicté

par Dr Dumont le 27 décembre 2006.

À la suite d’une fouille de sa chambre après

son départ, Mr Levac a été soupçonné (parce

que ce n’était pas une chambre seule et

O

Nous n’avons aucune

information provenant

d’une enquête sur la

provenance de cette

lame ou sa confection.

• Dans tous les cas,

appliquer une

procédure d’enquête

(enquête accident;

gestion des risques),

qui devrait prévoir de

garder les objets

impliqués et une

photo montrant

Page 41 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

qu’elle avait aussi été occupée par d’autres

détenus) d’avoir caché une lame artisanale

dans la planche de lit. Un morceau du lit était

coupé. L’étagère de rangement avait été

décollée du mur. Cela avait été dissimulé

avec un calfeutrant artisanal fabriqué

possiblement de papier de toilette et de pâte

à dents.

clairement chaque

objet avec un repère

de dimension. (MP-2)

3e

hospitalisation

à l’IPPM

Du 26 mai 1994 au 3 juin 1994, une semaine

au programme de traitement des délinquants

sexuels. Il a demandé de quitter. Il préfère

s’impliquer ailleurs dans le traitement de sa

délinquance sexuelle.

« La fin brève du séjour sur l’unité de

traitement des délinquants sexuels ne résulte

pas d’un problème d’adaptation au

traitement à proprement parler ». Donc le

psychiatre traitant prescrit le mardi 31 mai

1994 «plan de chambre ad retour au

N

Le départ s’est fait selon

une procédure

sécuritaire.

Page 42 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

pénitencier une demi-heure sortie b.i.d.

selon état résident et disponibilité du

personnel. Sortie en présence de deux

membres du personnel aptes à intervenir ».

Départ le vendredi 3 juin 1994.

Est-ce en raison de

l’application stricte du

protocole ou d’une

évaluation du potentiel

de dangerosité du

patient?

2e

hospitalisation

à l’IPPM

Du 22 novembre 1989 au 24 novembre

1989 : évaluation psychiatrique dans le cadre

d’un rapport présentenciel. L’évaluation du

contenu mental ne permet pas de mettre en

évidence de symptômes d’une maladie

psychiatrique ou bien d’un registre anxieux

ou bien d’un registre psychotique ou bien

affectif (épisode dépressif ou de manie).

Trouble sévère de la personnalité mixte avec

traits borderline, narcissique et antisociaux.

1e

hospitalisation

Du 12 octobre 1976 au 26 mai 1977 :

évaluation psychiatrique à l’unité des

adolescents, à la demande de la cour : pas de

Page 43 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

à l’IPPM trouble psychiatrique, diagnostic de trouble

de la personnalité probable.

En résumé

En résumé

(suite)

Il est impliqué dans certains programmes

dédiés aux délinquants sexuels depuis 2001.

Comportement conformiste en

établissement au cours des dernières années.

Il espère, après avoir complété son

traitement, pouvoir obtenir une cote

sécuritaire minimum et avoir accès à une

maison de transition.

Lors de l’évaluation de Mr Levac effectuée

par Sylvain, criminologue, le 23 janvier 2009

au pénitencier de La Macaza, en vue d’une

admission au programme pour les agresseurs

sexuels de l’IPPM, on apprend que Mr Levac

est responsable du comité des détenus, ce

qui l’amène à jouer le rôle de médiateur. Par

ses propos, il semble démontrer un

N

Tout ce qui précède

décrit une personne qui

répond aux critères

pour l’admission au

programme pour les

agresseurs sexuels

adultes.

Page 44 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

changement d’attitude et souhaite

développer des alternatives pour un éventuel

élargissement dans la communauté.

Suite à une réévaluation, Le SCC attribue une

cote sécuritaire « médium » en date du 7

mars 2011 Idem qu’au moment de

l’admission.

Depuis 1994, Mr Levac affirme avoir recours

à des fantaisies sexuelles déviantes (viol et

agression sexuelle) lors de ses pratiques

masturbatoires.

Sentiment de rage envers le système, les

politiciens, les anglophones et les femmes.

Analyse de la

motivation

Analyse de la motivation de Mr Levac à faire

une prise d’otages

Page 45 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Analyse de la

motivation

• Durant la prise d’otages, il a exprimé qu’il

veut se faire transférer au pénitencier de

Vancouver.

• La première personne qu’il demande

au Dr Dumont de faire venir dans le

bureau est l’infirmière, objet de ses

H-1: Il ne veut pas

retourner au

pénitencier de La

Macaza.

Cette hypothèse est peu

plausible : Il connaît

suffisamment le SCC

pour savoir qu’il ne

réussira pas à se faire

transférer à la suite

d’une prise d’otages.

H-2a: Il veut violer

Viviane, l’infirmière de

soir.

Page 46 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

(suite)

Analyse de la

fantaisies sexuelles.

• À un certain moment durant la prise

d’otages, ses actions (il commence à

Il est peu plausible que

cela ait été la

motivation première de

toute cette action.

Avant de recevoir sa

médication 45 minutes

avant la prise d’otages,

il ne savait pas que

Viviane travaillait ce

matin-là alors qu’il est

évident que toute sa

préparation était déjà

en œuvre.

H-2b : Dans le

déroulement de la prise

Page 47 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

motivation

(suite)

bander les yeux du Dr Dumont)

ressemblent à son modus operandi

lors des deux séquestrations avec viol

qu’il a déjà commises.

• Le SCC a déjà informé l’IPPM que Mr

Levac avait verbalisé l’intention de

s’évader. Vers 1984, il a coupé les

barreaux de sa cellule et tenter de

s’évader en coupant la clôture avec

des codétenus. En 1987, on a saisi

dans sa cellule des articles pouvant

servir à une évasion.

d’otages, voyant que

ses demandes n’étaient

pas exécutées, il avait

peut-être décidé à ce

moment de satisfaire

son fantasme.

H-3 : Il veut s’évader

C’est l’hypothèse la plus

plausible compte tenu

des gestes posés.

Page 48 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Analyse de la

motivation

(suite)

Il sait officiellement, depuis le 26 avril

2011 qu’il retourne au pénitencier. Il

considère probablement cette

éventualité depuis le 18 avril 2011,

(annonce par Dr Dumont du début de

la semaine de réflexion).

Pendant la prise d’otages, Mr Levac

dit au Dr Dumont qu’il avait eu

l’intention de s’évader durant la nuit.

Effectivement, dans sa chambre, le

grillage de la fenêtre a été brisé

(photo 17.7) et un trou a été fait dans

le plafond (photo 17.5).

Page 49 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

• Le mercredi 27 avril, il a exprimé à

Bernard, sociothérapeute, qu’il en

veut un peu au Dr Dumont.

• La prise d’otages est un exercice de

pouvoir et de contrôle.

H-4 : il veut se venger

du Dr Dumont.

Plausible.

H-5 : Il est à la

recherche de pouvoir,

de contrôle et de

notoriété.

Gagner de la notoriété

peut représenter des

bénéfices dans ses

relations avec ses futurs

codétenus.

Mr Levac possède des armes Comment a-t-il pu se

procurer ces armes?

Page 50 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Comment a-t-

il pu se

procurer ces

armes?

• Des lacets (semblables à ceux disponibles

à la cantine) déjà préparés avec nœuds

coulants

o Ils n’ont pas été vus dans le

déroulement de cette enquête;

pas de photo;

o Selon, Mr Levac, il dispose d’un

nombre suffisant de lacets pour

attacher cinq personnes.

O

Les lacets comme

plusieurs autres objets

pertinents sont disparus

depuis l’évènement,

notamment saisis par la

police?

Des lacets de 27 pouces

sont disponibles à la

cantine.

D’autre part, les

cordons de pantalon et

chandail ouaté sont

interdits.

Dans la politique et

procédures de contrôle

des effets personnels

des patients, il existe

• MP-2

• Sensibiliser le

personnel à la

politique existante

concernant le contrôle

Page 51 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

déjà une liste des effets

défendus dans les

chambres qui prévoit

qu’il ne peut y avoir

dans la chambre de

lacets supplémentaires

au nombre de

chaussure. Cela semble

méconnu du personnel.

des effets personnels

des patients. (MP-3)

• Introduire une

procédure d’échange

de lacets pour en

limiter le nombre

disponible au nombre

de chaussures. (MC-1)

Comment a-t-

il pu se

procurer ces

armes? (suite)

• Une arme à feu que Mr Levac, dans le

déroulement de l’évènement, dit être un

9 mm avec six balles, mais qui s’avère par

la suite factice;

o Pas vu dans le déroulement de

cette enquête; pas de photo;

serait fabriquée à partir de barres

de savon, de peinture, de ruban

O

Arme saisie par la

police.

Fouille des objets

personnels à

• MP-2

• Revoir la procédure

de fouille des objets

personnels à

Page 52 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

noir.

o Patient dit au Dr Dumont avoir

entré cette arme dans sa radio

lors de l’admission.

o Mr Levac a déjà fabriqué un « pen

gun » de calibre 22, saisi le 23

décembre 1992 au pénitencier de

Port-Cartier.

O l’admission?

La fabrication de l’arme

à l’IPPM requiert d’avoir

accès à des barres de

savon, de la peinture,

autres matières

colorantes (feutres, cire

à chaussure, ruban noir,

autres?).

L’accès à des barres de

savon n’est pas

anormal. Mais

comment avoir accès à

de la peinture? En la

subtilisant à l’atelier

d’art. Mr Levac a déjà

participé aux ateliers

d’art (loisirs). En la

troquant avec un autre

patient qui fait de la

l’admission afin de

vérifier si les articles

électroniques ou

autres objets pouvant

servir de contenant

sont intacts et

fonctionnels. (MP-4)

• Formation spécifique

sur les méthodes de

fouille des effets

personnels à

l’admission et lors des

retours de sortie.

(MP-5)

Page 53 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

peinture à numéro, par

exemple.

Comment a-t-

il pu se

procurer ces

armes? (suite)

• Une arme blanche artisanale en forme de

couteau (photo 17.4)

o Fabrication nécessite l’accès à du

temps, du métal et des outils.

O

Saisie par les policiers.

Comment Mr Levac a-t-

il eu accès à du temps,

du métal et des outils?

• MP-2

Mr Levac

dispose de

temps

• Temps : Entre le lundi 18 avril 2011 et le

vendredi 29 avril 2011, Mr Levac est en

MUE avec sortie trois fois soixante

minutes par jour. Personne n’est entré

dans sa chambre pendant cette période

sauf le vendredi 22 avril 2011 où Paul,

sociothérapeute est entré pour discuter

avec Mr Levac. Il ne relève rien d’anormal

dans la chambre du patient (sans

toutefois avoir fait une inspection

formelle) sauf une photo de jeune femme

(ressemblant à Vivianne) en tenue légère

O

La MUE est-elle

pertinente pour une

clientèle non-

psychiatrique?

Il y a eu au moins deux

Page 54 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Mr Levac

dispose de

temps

dans une pose suggestive collée sur son

téléviseur. Il lui retire cette photo. Le

mardi 26 avril 2011, Mr Levac apprend

qu’il sera retourné au pénitencier sans

connaître la date du départ. Le vendredi

29 avril 2011, cette date n’était pas

encore déterminée. Pendant la prise

d’otages, Mr Levac a dit à Vincent,

criminologue que la veille, il a songé à

tuer Bernard, sociothérapeute.

prises d’otage

précédentes qui ont été

commises par des

détenus à qui on a

appris qu’ils

retournaient au

pénitencier.

N’y a-t-il pas un risque

sécuritaire (autant pour

lui que pour son

entourage) à laisser à

un patient du SCC tous

ses effets personnels

lorsqu’il est en MUE?

• Réviser le processus

d’application du

protocole de retour

« escorte des patients

radiés vers les

pénitenciers fédéraux

et escorte des patients

présentant des risques

sécuritaires » la

section 2.11 du

document Politique et

procédures

sécuritaires

(document No. 20 de

la liste en annexe 2)

afin que dans chaque

cas, le départ se

déroule le même jour

que l’annonce du

retour au pénitencier.

Page 55 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

o Pas ou peu de vérification

sécuritaire de sa chambre

pendant toute cette période.

o Peu d’information consignée sur

son emploi du temps dans sa

chambre.

o Mr Levac, parce qu’il n’a présenté

aucun comportement

problématique ou perturbateur, a

donc disposé d’amplement de

temps et de contacts avec

d’autres patients, tant sur l’unité

que dans la petite cour.

Inefficacité de la

détection sonore.

(MC-2)

• Pour les patients du

SCC en attente de

retour au pénitencier,

appliquer la politique

et procédure «

Chambre à effets

contrôlés (restrictive)

et chambre

sécuritaire » (MC-3)

Voir aussi MP-23.

• Pour les patients du

SCC en MUE, effectuer

une vérification

sécuritaire de la

chambre à chaque

jour. (MC-4)

• Mieux documenter les

Page 56 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

o Un test effectué par Yves,

sociothérapeute et Martin,

sociothérapeute a montré que le

bruit causé en frappant le plafond

avec la barre de métal (photo

17.3) n’était pas détectable de la

console ni même de la chambre

d’à côté.

observations lors des

tournées à la chambre

aux 30 minutes (MP-

6)

• Améliorer la détection

sonore (MC-5)

D’où viennent

ces objets de

métal et ces

• Métal et outils :

o L’arme blanche artisanale en

forme de couteau (photo 17.4) a

D’où viennent ces

objets de métal et ces

outils?

Page 57 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

outils?

D’où viennent

ces objets de

métal et

été confectionnée à partir d’un

morceau du cadre de la fenêtre de

sa chambre (Photos 17.3 et 17.2)

qui a été arraché puis découpé sur

18,8 cm;

o La pièce de métal arrachée du

cadre de la fenêtre (Photo 17.3)

mesure 75 cm. Elle a

probablement servi à sa tentative

d’évasion la nuit précédant la

prise d’otages. Il a brisé le grillage

de sa fenêtre (photo 17.7) et fait

un trou dans son plafond (photo

17.5).

o Pour arracher la pièce de métal du

cadre de la fenêtre, Mr Levac a dû

O

O

� Selon les

hypothèses qui

suivent, Mr Levac

peut se les être

procurés lui-même

ou par l’entremise

d’autres patients. Il

est en contact avec

des patients qui

sortent de l’unité et

qui sortent à

l’extérieur l’IPPM.

Il est toujours possible

présentement pour

quiconque trouve le

• Remplacer les vis

Page 58 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

outils? (Suite)

D’où viennent

dévisser quatre vis. Un test

effectué par Yves,

sociothérapeute a montré qu’en

utilisant, comme un tournevis une

des tiges de métal retrouvées

(voir photo 17.1 D et F) dans la

chambre de Mr Levac, il lui a été

possible de dévisser une vis du

cadre de la fenêtre.

o Deux des quatre vis enlevées du

cadre de la fenêtre ont été

retrouvées. Ce sont des vis à deux

trous, dites sécuritaires.

(voir photo 17.1 C).

o Découpage : un test effectué par

les enquêteurs a permis avec une

O

moyen de se procurer

un tournevis ou d’en

bricoler un, de dévisser

quatre vis, et ainsi

pouvoir arracher du

cadre de la fenêtre une

barre de métal de 75

cm de long pouvant

servir d’arme.

Où sont les deux autres

vis?

Les vis ne sont pas

identiques sur les

différentes unités.

retenant le cadre de

fenêtre par des vis

plus sécuritaires que

les actuelles. (MC-6)

• MP-2

Page 59 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

lime à ongles (de métal de 24 cm)

de découper 2 mm en 6 minutes

sur la pièce de métal arrachée de

la fenêtre (photo 17.3). Le

façonnage du couteau artisanal

(photo 17.4) aurait donc nécessité

environ 9h1/2 de travail avec un

outil semblable.

o D’autres pièces de métal ont été

retrouvées dans la chambre de Mr

Levac : tige de métal d’un

écouteur, tige d’un duo-Tang ? ,

morceau de cartable? Support

d’étagère? De classeur? Pièce de

plafond suspendu? (voir photo

17.1 A, B, E)

O

D’où viennent ces

objets de métal?

� Mr Levac, était

responsable des

plantes de la salle

Page 60 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

o Les pièces A et B de la photo 17.1

semblent avoir été façonnées

pour servir de scie à métal

artisanale. Georges, chef de la

sécurité, indique qu’elles étaient

semblables à celle retrouvée dans

la chambre d’un patient d’une

autre unité. Celui-ci avait réussi à

scier des objets de métal.

o Un test a été effectué par les

enquêteurs avec cette même scie

à métal artisanale. Ils ont réussi à

découper 4 mm en 6 minutes sur

la pièce de métal arrachée de la

fenêtre (photo 17.3). Le

O

commune. Il peut

avoir eu accès au

plafond suspendu

(structure de métal).

Il n’y a eu aucune

enquête sur la

provenance de la

scie à métal

artisanale retrouvée

dans la chambre de

ce patient.

� Recyclage : selon les

unités, certains

patients ont la tâche

d’aller porter au

grand bac situé à

• MP-2

Page 61 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

façonnage du couteau artisanal

(photo 17.4) aurait donc nécessité

environ 4h 42 min avec un outil

semblable.

l’extérieur de l’unité

le recyclage recueilli

dans la console.

Cette tâche est

souvent effectuée

sans supervision

directe du

personnel. Les

grands bacs de

recyclage ne sont,

pour la plupart, pas

sous supervision

visuelle directe.

� Recyclage : un test

effectué par les

enquêteurs a permis

de retrouver

plusieurs objets de

métal dans les

grands bacs à

Page 62 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

recyclage : canettes

de liqueur, de jus de

fruit, jus de tomate;

Les enquêteurs ont

demandé à

quelques personnes,

à titre d’exemple,

s’ils disposeraient

une chemise

suspendue au

recyclage : la

réponse générale

est positive. Une

chemise suspendue

comporte deux

grandes lames de

métal.

� Les poubelles

communes des

• S’assurer qu’aucun

patient n’ait accès aux

bacs de recyclage.

(MC-7)

Page 63 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

• D’autres objets de métal ont déjà été

retrouvés sur les unités.

O

unités peuvent

contenir des objets

jetés par d’autres

patients, par

exemple des

écouteurs avec

armature de métal

comme la pièce

retrouvée dans la

chambre de Mr

Levac (17.1 E).

� Accès aux ateliers,

notamment l’atelier

d’horticulture et la

friperie. Il a été

rapporté aux

enquêteurs que ni

les plantes ni les

sacs provenant de la

friperie ne sont

• Améliorer la vigilance

au poste de contrôle

des ateliers en

inspectant

Page 64 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

contrôlés au

détecteur de métal.

Des patients eux-

mêmes, ont indiqué

à un enquêteur la

possibilité de cacher

des objets, par

exemple des pièces

de métal dans les

plantes puisqu’ils

sont au courant que

ces objets ne sont

pas contrôlés

� Les patients qui

reviennent de la

friperie ne passent

pas au détecteur de

métal

notamment les

plantes et les sacs

provenant de la

friperie. (MP-7)

• Contrôler au

détecteur de métal

tous les patients qui

reviennent du secteur

des ateliers. (MP-8)

Page 65 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

• Mr Levac disposait dans sa chambre de

plusieurs objets interdits. Des listes de

vérification existent :

o Voir document No. 26

o « Ménage hebdomadaire » de

chambre

o Liste des effets personnels permis

(projet en cours à l’unité A-1)

O

� Des objets de métal

peuvent aussi être

entrés en

provenance de

l’extérieur de l’IPPM

Plusieurs des critères du

document No.26

portent facilement à

différentes

interprétations.

• Empêcher l’entrée de

métal en provenance

de l’extérieur par un

système de contrôle

similaire à ce qui se

fait dans les

aéroports. (MC-8)

• Projet de vérification

aléatoire (tableau de

vérification et

entretien préventif

des

environnements);(voir

document No. 26,

annexe 2) / projet de

liste d’articles

Page 66 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

• Depuis la prise d’otages, un AGI a

affirmé aux enquêteurs avoir changé

sa façon de procéder aux fouilles.

O

personnels autorisés.

S’assurer que les listes

soient construites

avec des critères

observables et

vérifiables. (MP-9)

• MP-5

• Sensibilisation de tous

les membres du

personnel au

potentiel de

fabrication d’arme

avec des objets divers.

(MP-10)

• Instaurer une pratique

de vérification de la

qualité des fouilles par

Page 67 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

D’où viennent

ces objets de

métal et

outils? (Suite)

• Selon le rapport d’enquête de la sûreté

du Québec : «Suite aux évènements, le

suspect a été transporté au centre

hospitalier de Laval, où il aurait été opéré

au rectum. Une lame de scie ainsi qu’un

couteau auraient été retrouvés. »

o Il n’y a pas de fouille des cavités

corporelles des détenus au départ

du pénitencier vers L’IPPM.

o Examen physique à l’admission

par l’interniste : pas de

particularité.

o Le 15 novembre 2010 (13 jours

après son admission), Mr Levac

obtient de son psychiatre traitant

une prescription de crème rectale;

le 29 décembre 2010, on cesse

O

Mr Levac peut, à son

admission, avoir entré

de la même manière un

morceau de métal, par

exemple une lime à

ongle.

Le SCC a une procédure

de détection vis-à-vis

des cavités corporelles à

l’admission des détenus

au pénitencier mais pas

à leur départ. Pour ce

faire ils effectuent une

détection avec la

« Garrett ».

L’inconfort rectal de Mr

Levac justifiant la

prescription pourrait

des tests aléatoires

(MP-11)

• Revoir la procédure

d’admission afin de

prévoir une mesure

de détection des

cavités corporelles

comme au SCC. (MC-

9)

Page 68 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

l’ergozinc HC pour le mettre en

prn;

o Disponibilité de vaseline (voir

photo 17.1 H); la vaseline est

disponible à la cantine.

o Présence de pellicule plastique

dans la chambre de Mr Levac à la

suite de l’événement (voir photo

17.1 I)

être secondaire à

l’insertion et à

l’expulsion d’un objet

du rectum.

Est-il nécessaire d’avoir

de la vaseline disponible

pour les patients? À

quel usage?

Dans un contexte

semblable (détenu qui

arrive du SCC) devrait-

on être plus vigilant

quant aux causes

possibles de lésions

rectales.

La pellicule plastique et

la vaseline auraient pu

servir à l’insertion

• Réviser la liste des

produits disponibles à

la cantine ainsi que les

quantités en regard

du potentiel de

dangerosité (MP-12)

Page 69 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

• Un coupe-ongles a été retrouvé dans la

chambre de Mr Levac (voir photo 17.1 J) :

il peut avoir servi à façonner le

« tournevis », initier les encoches sur des

tiges de métal pouvant servir de scie.

Actuellement, procédures différentes sur

les unités :

o remisage en tout temps à la

console;

o accès non supervisé; le patient

peut l’avoir à sa chambre.

Un test effectué par les enquêteurs

montre qu’un coordonnateur croit qu’Il

d’objet dans le rectum.

Provenances possibles :

� Les patients peuvent

s’en procurer via

liste de cantine.

� Par un patient de

l’extérieur.

� Un coupe-ongles en

commun disponible

dans la console.

• Clarifier la procédure

concernant les coupe-

ongles. (MP-13)

Page 70 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

est maintenant permis d’avoir un coupe-

ongles à sa chambre. Par ailleurs, un

assistant-coordonnateur du même bloc

prétend le contraire. La commis d’une

des deux unités de ce bloc est d’avis que

les coupe-ongles doivent être entreposés

dans la console.

• Une pièce de porcelaine est trouvée dans

la chambre de Mr Levac (voir photo 17.1

G). Cette pièce de porcelaine ne provient

pas du lavabo de sa chambre ni d’autres

lavabos de l’unité comme le corrobore le

Bon de travail Correctif No. 201101845

(document No. 42).

O

• Peut servir d’outil

d’aiguisage, de

découpe ou d’arme

si un bord est

tranchant, ce qui est

généralement le cas

lorsqu’on casse de

la porcelaine.

• D’où provient cette

pièce? Réparation

effectuée sans

s’assurer de la

• Remplacer tous les

lavabos et toilettes de

porcelaine par des

équipements en acier

inoxydable lors de

bris. (MC-10)

Page 71 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

présence de tous les

morceaux brisés,

sans enquête.

Saisie par la police.

Comment a-t-il pu se

• MP-2

• Sensibiliser le

personnel technique

ainsi que les

entrepreneurs

extérieurs à

l’importance de

récupérer tous les

objets à la suite d’une

réparation. Se donner

une modalité de

vérification de cette

étape finale du travail.

(MP-14)

• MP-10

Page 72 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

• Une roche dans un bas

o M.Levac a eu accès à la petite

cour à quatre reprises depuis la

première mesure restrictive

(période de réflexion). : les 19-21-

26 et 28 avril. Deux sorties ont eu

lieu dans la petite cour après

l’annonce du retour au SCC.

o Tous les autres patients, y compris

les patients du SCC, ont accès à la

grande cour et au jardin dans le

cadre d’activité d’unité.

O

procurer une roche?

• Par lui-même durant

ses sorties dans la

cour.

• Par un autre patient

qui a eu accès à la

cour.

• Par un patient qui

peut sortir de

l’IPPM.

• MP-2

• Mesure déjà en place :

Au printemps, une

inspection visuelle

annuelle est effectuée

incluant une

inspection au

détecteur de métal.

• Sensibiliser tout le

personnel qui

fréquente les petites

cours, la grande cour

et le jardin à la

détection continuelle

d’objets

potentiellement

Page 73 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

dangereux (roche,

pièce de métal, vis,

etc.) (MP-15)

• MP-10

Page 74 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Environnement

Bureau d’entrevue

Porte qui se barre de l’intérieur. O Limiter l’intervention en

provenance de

l’extérieur.

Depuis l’événement, les

serrures ont été retirées

de tous les bureaux

d’entrevue.

Positionnement du professionnel éloigné de

la porte et positionnement du patient près

de la porte.

O Ne permet pas la fuite

pour le professionnel.


bureaux d’entrevue ont

été réaménagés de façon

sécuritaire.

Bouton panique difficilement accessible par

le professionnel de sa position d’entrevue.

(Voir photo 17.8)

O Ne permet pas

d’appeler à l’aide.


boutons-paniques ont été

installés sous tous les

bureaux de travail.

Le bureau est encombré de plusieurs

chaises. (Voir photo 17.8)

O Cela a nui à

l’intervention


bureaux ont été

désencombrés.

Page 75 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Aucune surveillance visuelle des bureaux

d’entrevue à partir de la console.

Dans la situation étudiée ici, le psychiatre

était seul avec Mr Levac.

O Une surveillance

visuelle aurait pu limiter

le nombre d’otages à un

seul.

• Selon l’évaluation du

risque sécuritaire du

client (voir MC-12),

assurer une

surveillance visuelle

continue ou régulière

à partir de l’extérieur

du bureau par la

présence d’un

intervenant. De plus,

évaluer la possibilité

d’installer un système

de surveillance par

caméra. (MC-11)

Bureau sans surveillance visuelle et avec un

seul accès.

O Ne permet pas la

surveillance visuelle de

l’entrevue.

Ne favorise pas la fuite.

• Lors de rénovation ou

de nouvelle

construction, prendre

ces facteurs en

considération pour la

localisation et

Page 76 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

l’aménagement des

locaux d’entrevue.

(MP-16)

Équipements

Téléphone pour appel interne et externe N

Bouton panique N Localisation a été

discutée

précédemment.

Plusieurs objets pouvant servir de

projectiles, d’armes ou d’autres fins sont

présents dans les bureaux d’entrevue. Mr

Levac a cherché et trouvé du ruban gommé.

O Pas de réflexion sur les

objets pouvant servir

d’armes ou d’autres

fins.

Corrigé depuis.

• Les équipes doivent

être en mode de

réévaluation continue

devant la présence

dans les bureaux

d’entrevue d’objets

pouvant servir de

projectile, d’arme ou

Page 77 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

d’autres fins. (MP-17)

Moment-

Temps

Le mardi 26 avril 2011, Mr Levac est

informé qu’il est exclu du programme et

qu’il sera retourné au pénitencier à une

date indéterminée. Entre-temps, il demeure

en MUE. La prescription de MUE est

reconduite « idem à la précédente ».

Le résumé de dossier :

• a été dicté le mardi 26 avril 2011 à

10h32;

• transcrit le mercredi 27 avril à 10h25;

• n’était pas signé au moment de la prise

d’otages.

Selon une archiviste responsable

O

Le patient ne

présentant aucun

problème particulier

durant sa MUE, son

départ vers le

pénitencier n’est pas

précipité.

Évaluation du potentiel

de dangerosité basée

principalement sur les

observations et

comportements à court

terme.

À l’unité D-2, la pratique

informelle porte à

• MC-2

• Revoir et préciser

le processus de

départ, en

conformité avec le

contrat entre le

Page 78 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

d’organiser les transferts de patients,

aucune date de départ n’avait encore été

prévue.

croire que les départs

s’effectuent les

mercredi et vendredi.

Au Service des archives,

il n’y a aucune règle à

cet égard. Les départs

peuvent s’effectuer à

tous moments. La

pratique informelle

laisse croire aussi que le

départ ne peut

s’effectuer si le résumé

de dossier n’est pas

signé. Selon le service

des archives, il n’y

aucune règle à cet effet.

Les départs peuvent se

faire en tout temps.

SCC et l’IPPM, et

en informer toutes

les personnes

concernées. (MP-

18)

Page 79 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

DÉROULEMENT

(tâche)

1

Déroulement

Suite à une évaluation effectuée le 23

janvier 2009 à l’établissement de La Macaza

par Sylvain, criminologue, Mr Levac est

accepté au programme pour les agresseurs

sexuels adultes provenant des pénitenciers

fédéraux.

Le 02 novembre 2010 : Admission de Mr

Levac au programme pour les agresseurs

sexuels adultes provenant des pénitenciers

fédéraux .

L’équipe de professionnels reçoit plusieurs

commentaires de la part de l’équipe de

base : certains sont craintifs à cause de

l’arme artisanale qui avait été trouvée dans

sa chambre lors de la dernière

hospitalisation (2006). Certains considèrent

N

O

Le rapport d’évaluation

produit en février 2009

par Sylvain,

criminologue, ne

rapporte pas tous les

éléments nécessaires et

pertinents à la prise de

décision en ce qui

concerne l’admission du

patient : antécédents

judiciaires, les

hospitalisations

antérieures, les

programmes

thérapeutiques

effectués, incidents

• Se donner une

structure du « rapport

d’évaluation en vue

d’une admission au

programme de

traitement des

agresseurs sexuels »

inspiré des facteurs de

la grille d’évaluation

HCR-20 et SVR-20.

(MP-19)

Page 80 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

(suite) que ce patient ne répond pas aux critères

d’admission.

Un processus de clivage semblait s’installer

au sein de l’équipe.

disciplinaires, etc.

Est-ce que les critères

d’admission sont

connus de tous les

membres de l’équipe?

Est-ce que la

compréhension des

critères d’admission est

la même pour tous?

Y-a-t-il eu suffisamment

de discussions cliniques

formelles en équipe

interdisciplinaire au

sujet de ce patient?

• Prévoir des

discussions cliniques

en équipe

interdisciplinaire pour

présenter de façon

structurée l’histoire

de cas des nouvelles

admissions. (MP-20)

2

Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30,

l’agent de libération conditionnelle (ALC) du

bureau Maisonneuve du SCC assigné à

l’unité D-2, a communiqué avec la commis

• Informer le SCC que

Page 81 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Déroulement

(suite)

du D-2. Elle l’informe du fait qu’avant son

admission à L’IPPM, Mr Levac a verbalisé à

un autre détenu son intention de s’évader

lors d’une sortie médicale.

Par la suite, à 17h00, la même ALC contacte

la coordonnatrice de soir pour lui

transmettre la même information.

L’équipe a réagi de façon sécuritaire par :

• Vers 16h50, on a procédé à un transfert

de chambre vers une chambre situé du

côté de la cour intérieure avec ses effets

personnels. Le patient ainsi que ses

effets personnels n’ont pas été fouillés.

• une fouille de son ancienne chambre

s’est révélée négative.

• Psychiatre traitant est avisé. Celui-ci ne

O

O

Transmission des

informations à la

commis du D-2 plutôt

qu’à la coordonnatrice

de soir.

Il y a une confusion sur

ce qui constitue des

motifs raisonnables

d’effectuer une fouille.

L’interprétation

générale est souvent

exprimée comme ceci :

« on n’a plus le droit de

toute information doit

être communiquée

aux professionnels

(md, criminologue) ou

les gestionnaires de

l’unité. De soir et de

fin de semaine, le SCC

doit communiquer

avec le coordonnateur

en poste, qui se doit

de communiquer avec

le personnel clinique

régulier de l’unité.

(MP-21)

• Formation de tout le

personnel sur les

Page 82 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Déroulement

(suite)

prévoit pas d’autres mesures

sécuritaires malgré le questionnement

de l’équipe à cet effet.

Le samedi 15 janvier 2011 à 8h40,

discussion téléphonique entre l’équipe et

Dr Dumont. L’équipe souhaite que Mr Levac

soit en MUE. Dr Dumont refuse.

Le lundi 17 janvier 2011, rencontre du

patient par Dr Dumont, en compagnie de

Sylvain, sociothérapeute et d’un autre

sociothérapeute (non-identifié). Concernant

le plan d’évasion, Suite aux informations

obtenues du patient, Dr Dumont prescrit

une fouille de chambre. Compte tenu

l’absence de demande de consultation

médicale extérieure depuis son admission,

O

fouiller les patients et

leurs effets

personnels ».

Compte tenu de l’appel

du SCC et des

antécédents significatifs

du patient, n’aurait-il

pas été pertinent

d’instaurer une mesure

sécuritaire temporaire

pour la fin de semaine

afin de rassurer le

personnel.

droits des patients et

du personnel

notamment en ce qui

concerne la politique

et procédure de

fouille (MP-22); voir

aussi MP-27 et MP-

28.

• Intégrer à la Politique

et Procédure

sécuritaire le

document « Lignes

directrices sur

l’évaluation et la

gestion du risque de

prises d’otage et de

Page 83 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Dr Dumont juge qu’il n’y a pas d’indication

pour ajouter d’autres mesures sécuritaires.

séquestrations à des

fins d’agression

sexuelle » (SCC, 2001)

comme référence

pour l’évaluation du

risque sécuritaire

ciblé, prévu à la

section 2.11. (MC-12)

3

Déroulement

(suite)

Le samedi 16 avril 2011, Mr Levac révèle à

Viviane qu’il a des fantaisies sexuelles à son

égard qu’il n’a pas révélées aux

professionnels. Celle-ci en informe Dr

Dumont par téléphone qui prescrit

immédiatement une SE (surveillance

étroite) et pas de rencontre seul avec

femmes.

N

4

Le lundi, 18 avril 2011, Dr Dumont

rencontre Mr Levac en compagnie de Paul,

sociothérapeute. Le médecin explique au

O

On ne sait pas sur quels

Page 84 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Déroulement

(suite)

patient que son manque de transparence

est incompatible avec le traitement.

« Compte tenu de ses perceptions, de sa

perplexité et de ses antécédents », il lui

prescrit une semaine de réflexion en

mesure ultime d’encadrement (MUE) avec

trois sorties de soixante minutes par jour.

Pour l’application de la MUE, le lundi 18

avril 2011, Mr Levac est transféré de la

chambre 221-BA (double) à la chambre 215

(chambre individuelle). Il y a fouille de son

côté de la chambre dont le résultat est

négatif. Il n’y a pas de fouille du patient ni

de ses effets personnels qu’il transporte

dans sa nouvelle chambre.

critères sera évalué le

résultat de la réflexion.

On fournit au patient,

une semaine de

« tranquillité » pendant

laquelle il a pu se

confectionner des

armes et préparer la

prise d’otages.

Le fait que la fouille de

la chambre se soit

révélée négative laisse

un faux sentiment de

sécurité. Compte tenu

de ce que l’on a

retrouvé suite à la prise

d’otages, il est probable

qu’il avait sur lui ou

dans ses effets

• MP-22

Page 85 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

personnels des armes

ou des outils.

En MUE, le patient a

accès aux autres

patients trois heures

par jour sur l’unité ainsi

qu’à la petite cour (deux

fois entre le 18 avril

2011 et le 26 avril 2011;

deux fois entre le 26

avril 2011 et le 29 avril

2011; et deux

demandes

infructueuses : il tente

de négocier ses heures

de sortie pour qu’elles

correspondent avec les

sorties à la petite cour.

• MC-3

Page 86 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Il peut ainsi :

• se procurer une

roche ou d’autres

objets cachés dans

la petite cour;

• obtenir des objets

utiles à la

fabrication d’armes

par échange ou

intimidation.

5

Déroulement

(suite)

Le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont

accompagné à sa demande par Sylvain et

Vincent, criminologues et Michel,

sociothérapeute rencontre Mr Levac. Dr

Dumont annonce à Mr Levac qu’il est exclu

du programme et qu’il sera retourné au

pénitencier. MUE renouvelé sans autre

restriction. Le patient est retourné à sa

O

L’évaluation du

potentiel de

dangerosité de Mr

Levac est basée

principalement sur

les observations et

comportements à

• MC-12

Page 87 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

chambre. court terme.

Les mesures de

contrôle dictées par

l’article 8

(documents 23 et

24), pour les

patients

psychiatriques, soit

d’appliquer les

mesures les moins

restrictives

possibles, sont

difficiles à appliquer

aux détenus,

particulièrement

lors de l’attente

d’un retour au

pénitencier.

Page 88 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

6 Mr Levac est en MUE à sa chambre depuis

le 18 avril 2011 jusqu’au matin du 29 avril

2011.

Quelques observations sont notées

concernant ses occupations pendant les

périodes en chambre, essentiellement

l’écoute de la télé.

Selon les notes, une seule personne est

entrée dans la chambre, le 22 avril 2011.

Il n’y a eu aucune inspection de l’état des

lieux physiques durant cette période.

Le 27 avril 2011, Mr Levac dit à un

intervenant qu’il en veut un peu au

Dr Dumont

Mr Levac a dit au Dr Dumont, pendant la

prise d’otages, avoir brisé le grillage de la

O La vigilance découlant

de la mesure de

contrôle prescrite n’est

pas adaptée aux risques

que présente ce

patient.

Si un risque sécuritaire

(évasion, prise d’otages,

autres) est envisagé

avec un détenu dont

l’état mental est stable,

a-t-on une mesure de

contrôle appropriée?

La vigilance est guidée

par des critères

d’appréciation du

danger utilisés pour les

clients psychiatriques,

notamment l’absence

• Définir une

nouvelle catégorie

de mesures de

contrôle adaptée

aux risques

particuliers que

présentent les

patients

provenant de

milieux carcéraux.

(MP-23)

Page 89 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

fenêtre et fait un trou dans le plafond de sa

chambre dans la nuit du 28 avril 2011 au 29

avril 2011 dans le but de s’évader.

de comportements

perturbateurs.

Mr Levac est donc déjà

passé à l’acte.

7 Le 29 avril 2011, vers 8h45, Viviane,

infirmière apporte la médication à Mr Levac

en compagnie de Marie-Josée,

sociothérapeute. Elle observe que le patient

est tonique et qu’il se glisse dans l’espace

entre la porte et le mur. Marie-Josée de son

côté rapporte que Mr Levac s’est élancé

vers elle et qu’elle a dû le repousser. Elles

en ont fait mention au rapport quotidien du

matin.

N Comment se fait-il que

ces informations

cliniques n’ont pas été

prises en considération

lors du rapport du

matin?

Page 90 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

8 Le 29 avril 2011, vers 9h00, Dr Dumont

demande qu’on fasse venir Mr Levac. Le

psychiatre présume que le patient veut

connaître sa date de départ et faire alléger

ses mesures restrictives. Claude, socio-

thérapeute, est allé chercher Mr Levac à sa

chambre. Claude a suivi le patient dans une

partie du corridor. Le patient se rend de lui-

même à la porte qui mène au bureau du

psychiatre (D-237). Il est pris en charge par

Dr Dumont. Michel, sociothérapeute

demande au psychiatre s’il veut qu’il assiste

à la rencontre. Dr Dumont décline l’offre et

fait entrer Mr Levac dans le bureau.

O Aucun retour n’a été

fait avec le patient

concernant les

événements de 8h45

avant sa sortie de

chambre.

Pourquoi Dr Dumont

rencontre-t-il Mr Levac

seul, cette fois, alors

que pour l’annonce de

départ du 26 avril, il

s’est fait accompagner

de trois personnes?

• Rappeler que la

pratique prévoit

une évaluation

clinique avant la

sortie du patient

tel que prévu à la

MUE. (MP-24)

Page 91 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Dr Dumont et Sylvain, criminologue,

s’étaient préalablement entendus pour

rencontrer Mr Levac ensemble. Cependant

Sylvain, criminologue a dû remplacer

Edmond, sociothérapeute, pour

accompagner un patient à l’atelier

« Quatre-saisons ».

Pourquoi Dr Dumont

n’a-t-il pas attendu

Sylvain, criminologue?

• Si une rencontre

est effectuée seul,

application de MC-

11.

9 Lorsque le psychiatre se lève pour mettre

fin à l’entrevue, Mr Levac lui dit qu’il s’agit

d’une prise d’otages en le menaçant d’une

arme à feu.

O

Il a réussi à dissimuler

des armes.

Page 92 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Organisation

L’unité D-2 reçoit deux types de clientèle :

• hors programme (cas psychiatriques

: 8 lits);

• programme pour les agresseurs

sexuels adultes provenant des

pénitenciers fédéraux (capacité de

12 lits).

o On observe un changement

de la clientèle depuis le

début de ce programme. On

y accueille des délinquants

ayant des antécédents plus

violents qu’auparavant.

O

Éthiquement, est-ce un

contexte thérapeutique

adéquat pour des

patients psychiatriques?

Quels sont les critères

pour diriger des

patients psychiatriques

vers cette unité? Il y a

possibilité

d’intimidation de la

clientèle psychiatrique

par les détenus.

La sécurité des lieux est

compromise par la

possibilité d’entrer des

objets interdits par la

• Demander au

comité d’éthique

d’étudier la

question et de

formuler un avis

sur le sujet du

mélange de la

clientèle

psychiatrique avec

la clientèle

carcérale au D-2

(MP-25)

Page 93 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

clientèle psychiatrique

qui peut sortir de l’unité

ou de l’IPPM.

Est-ce que l’IPPM

dispose de

l’encadrement

sécuritaire pour

accueillir ce type de

clientèle?

Comment est évalué le

risque à l’admission?

Mesure préventive mise

en place depuis

l’événement : Mise sur

pied d’un comité

d’admission pour la

clientèle du programme

des délinquants sexuels.

Formulaire (document no.

27) d’évaluation du risque

Page 94 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

à compléter pour

présentation au comité.

• Le mandat, le

processus et les

balises du comité

d’admission pour

la clientèle du

programme des

délinquants

sexuels sont à

clarifier. (MP-26)

Il y a une confusion dans la compréhension

de la « Politique et procédure fouille des

patients, du personnel et des visiteurs »

(document No.25) par tous les employés.

Notamment :

• des membres de la sécurité ont dit

aux enquêteurs qu’ils n’ont plus le

O

Page 95 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

droit de fouiller les patients;

• Michel, sociothérapeute, explique

aux enquêteurs que sa perception

est qu’il n’a aucune autorisation

pour les fouilles sur la personne;

• certains croient qu’il est nécessaire

d’avoir une prescription médicale

pour effectuer une fouille;

• des membres du personnel des

unités disent que si on retrouve des

objets interdits, c’est que le contrôle

central n’a pas fait son travail.

D’autre part, des membres de la

sécurité ont dit aux enquêteurs que

le personnel des unités n’est pas

conscient de tout ce qui est

intercepté au contrôle central.

• La formation concernant l’exécution

Cette perception et ce

manque de confiance

mutuelle a alimenté la

possibilité que la

possession d’une arme

à feu par Mr Levac soit

fondée.

Diffuser à tout le

personnel une

information précise

concernant l’application

de la Politique de fouille,

particulièrement la notion

de motif raisonnable. À la

suite de ces diffusions,

s’assurer que ces notions

soient bien intégrées

notamment par une

tournée paritaire sur les

unités. (MP-27)

Page 96 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

de chacun des types de fouille n’est

pas uniformisée par l’existence

d’une méthode écrite ou

audiovisuelle. À cet égard, dans une

discussion avec des enquêteurs, un

agent et un responsable de la

sécurité corroborent qu’on ne peut

pas garantir la rigueur des fouilles

effectuées.

• Élaborer une

documentation

écrite et

audiovisuelle pour

soutenir la

formation sur les

méthodes de

fouille (MP-28)

• MP-9

Page 97 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

• Un agent explique aux enquêteurs

que depuis la prise d’otages, il

effectue la fouille différemment,

avec plus de vigilance, plus de

minutie.

O

Pour toute personne, la

perception du danger

évolue, notamment en

regard des expériences

(schéma descriptif du

comportement humain

en face du danger, Hale

et Pérusse, 1978, dans

Pérusse, Michel, Le

coffre à outils de la

prévention des

accidents en milieu de

travail, Sansectra 1995,

302 pages.

• Définir des activités

de sensibilisation

régulières pour

favoriser le

maintien de la

vigilance de tous.

(MP-29)

L’arche de détection de métal de la post-

cure ne peut être utilisée efficacement

depuis le moment même de son

installation. L’explication semble être la

présence de métal dans le sol qui fausse la

O

A-t-on consulté des

experts pour

l’installation des arches

de détection de métal?

• Obtenir du support

spécialisé pour

l’installation et

l’utilisation des

arches détecteur

Page 98 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

détection. de métal. (MP-30)

Les assistants et les coordonnateurs d’unité

n’ont pas de formation spécifique

concernant la sécurité.

Le travail de coordination est complexe,

particulièrement pour ceux qui n’ont pas

une expérience d’intervenant ou

professionnels dans l’unité.

O Cette question a déjà

été soulevée dans le

document « Interface

Sécurité/clinique »

Louise Jalbert, mars

2008 .

• Plan

d’encadrement

(avec des éléments

sécuritaires à

préciser : les

éléments essentiels

à maîtriser dès le

début de l’entrée

en poste et les

éléments qui

seront acquis en

cours d’emploi) des

nouveaux cadres,

spécifique à l’unité

où ils sont assignés.

(MP-31)

Page 99 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Il y a des risques en ce qui a trait à la

sécurité parce que certains détenus

obtenaient le privilège de « circulation

dirigée » dans certaines circonstances,

notamment :

• Retour du parloir seul;

• visite chez le barbier, l’aumônier;

• cérémonies religieuses

(autochtone);

• aller à la cantine;

• autres.

O

Doit-on laisser des

détenus sans

surveillance directe à

l’extérieur de l’unité?

• Révision de la

politique de

circulation dirigée

pour les patients

du SCC (MP-33);

en cours.

Page 100 sur 191

4.2 Volet B

Dans ce document, nous avons choisi de définir et de diviser le périmètre de sécurité en trois zones en s’inspirant du « Guide pour la gestion des

risques reliés à la présence de tireur actif » produit conjointement par le SPVM et l’Agence de la santé de Montréal.

« Zone chaude » : Zone de danger maximum, zone non sécuritaire

« Zone tiède » : Zone sécurisée, réservée pour les intervenants impliqués dans l’intervention, la cellule de négociation et leur PC, les policiers.

Zone qui permet l’évacuation ou l’accès à la zone chaude.

« Zone froide » : Zone pour le centre de coordination du comité d’urgence, pour l’évacuation des victimes, pour l’interface avec le reste de

l’établissement, etc.

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Protocole

Communication

Appel au 606 pour signaler la prise d’otages

O

Appeler le 606 n’est pas

conforme à la procédure

des mesures d’urgence qui

mentionne d’appeler au

200 (3.5 prise d’otages).

Est-ce que le système est

configuré pour que les

appels d’urgence soient

• Mettre en place un

seul numéro dédié

aux urgences.

(MP-101)

• Ajouter une étiquette

aide-mémoire

Page 101 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

identifiés et priorisé. Est-

ce qu’un appel d’urgence

sera traité rapidement

compte tenu qu’il s’agit

d’un numéro général.

200 ou 222 selon l e projet

de nouvelle procédure

pour les prises d’otages ?

« standardisé » sur

tous les téléphones

et les cartes

d’employés avec les 2

numéros d’urgence :

Ex.

222 code blanc

222 code bleu

200 incendie et autres

urgence (MP-102)

Protocole

Communication

Préalable/mise-

en place

9h29 Au moment du premier appel, Isabelle,

l’assistante-coordonnatrice du D2, dit a

François, chef d’équipe du CPU : « il y a une

prise d’otages, il est armé, il va les tuer, ne

venez pas à toute vitesse, ne passez pas par

l’escalier, prenez l’ascenseur du D1 ». Il avise

le chef de la sécurité par walkie-talkie.

9h30 Immédiatement François envoie deux

AGI – À ce moment là, ils ne savent pas où se

situe exactement la prise d’otages. Ils ont avec

O

En situation d’urgence, l’information est la clef du succès.

Pour la sécurité des

intervenants, il est

nécessaire d’avoir le

maximum d’information

et de détails sur la nature

de la menace :

• Dans le protocole

prise d’otages, décrire

et fournir un guide des

informations cruciales

à obtenir et la priorité

d’avoir ces

informations avant

toutes interventions.

(MP-103)

Page 102 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

eux les clés de l’unité (trousseau d’urgence).

9h33 Georges, le chef de la sécurité, se rend

par la suite au CPU et contacte Isabelle,

l’assistante-coordonnatrice du D2, pour

confirmer la prise d’otages afin d’avoir les

détails exacts.

• lieu exact

• type d’arme

• qui sont les victimes,

leurs conditions,

• les demandes du

preneur d’otages

• …

Protocole

Communication

Préalable/mise-en

place

Par walkie-talkie, François, le chef du CPU

demande au responsable de la sécurité en

devoir, Georges, de le rappeler

immédiatement au 606.

Sans délais, Georges va téléphoner et sera

avisé de la prise d’otages. Il avisera, Johanne,

la DSI-DP.

N Respecte la procédure 3.5

Prise d’otages qui indique

de contacter

immédiatement le

coordonnateur des

opérations (le chef de la

sécurité ou son

représentant).

Suite à la modification de

la procédure 3.5 Prise

d’otages révisée le

lendemain de

l’événement, le Service de

la sécurité a des actions à

• En situation de prise

d’otages le 200 doit

être avisé. (MP-104)

Page 103 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

amorcer. Il est donc

important de s’assurer

que l’information sur la

prise d’otages soit

immédiatement relayée

au 200.

Dans la norme CSA

(Gestion de la santé et

sécurité à la rubrique,

Prévention des sinistres et

planification des mesures

et des interventions

d’urgence, on

recommande la mise à

l’essaie périodique des

plans d’urgence par le

biais d’exercice et

d’activités semblables.

• Instaurer des

exercices de

simulation de gestion

de crise sur une base

régulière. (MP-119)

Protocole

Indices de danger

À trois reprises, le Dr Dumont appelle à

la console pour faire venir des

intervenants. Josiane, la commis, qui

O • Dr Dumont le

psychiatre n’avait pas

l’habitude de

• Lors d’un appel

téléphonique d’un

collègue, en présence

Page 104 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Avoir un milieu de

travail sécuritaire.

reçoit deux de ces appels, indique dans

son témoignage qu’elle n’a détecté

aucun signe pouvant faire croire que

quelques chose d’anormale était en train

de se produire.

Au 2e appel, le Dr Dumont lui dit que « c’est encore moi » et demande de faire venir Vincent, le criminologue. Ce dernier nous a expliqué que cette demande était inhabituelle de la part du Dr Dumont, car normalement il lui téléphone directement.

Il n’existe pas de code caché lors des appels téléphoniques pour indiquer qu’on est otage

contacter la commis

pour demander à un

professionnel de se

joindre à lui. Il allait le

chercher lui-même.

• Est-ce qu’il est normal

de faire venir trois

intervenants dans une

rencontre avec un

détenu à qui on a déjà

signifié la fin de

traitement?

• Est-ce qu’un code

simple peut-être mis

en place? Après

réflexion, plusieurs

indices nous laissent

croire que c’est peu

efficace.

• Il est préférable de

d’un patient ,

l’interlocuteur doit

demander à la

personne qui appelle

si tout va bien, si elle

peut parler…

(MP-105)

Page 105 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

miser sur des

pratiques sécuritaires

de bases.

La main de Mr Levac qui tient l’arme à feu est

cachée sous une feuille de papier.

L’infirmière, le criminologue et l’assistante-

coordonnatrice déclarent n’avoir rien vu au

moment d’entrer et de s’asseoir dans le

bureau.

Le pt a dit à l’infirmière Viviane, de fermer la

porte.

Tout de suite après être entré, ils vont voir

que Mr Levac dissimule sous ses feuilles une

arme, et que le Dr Dumont a le poignet droit

attaché à l’appuie-bras de la chaise avec un

lacet brun.

O Il semble anormal de ne

pas pouvoir voir les mains

d’un pt ou qu’un pt nous

dise de fermer la porte. Ce

sont des indices qu’il se

passe quelque chose ou

qu’il faut être plus

vigilant!

Est-ce que les intervenants

ont une pratique

systématique d’évaluation

des patients avant de

s’approcher et d’entrer en

contact avec eux? Par

exemple observer par la

fenêtre avant d’entrer.

L’outil « Appréciation du

• Mettre de l’emphase

et faire des rappels sur

les pratiques

sécuritaires de base

telle que l’observation

fine (ADA dans

Oméga). (MP-106)

• Prendre les moyens

pour s’assurer que le

personnel a intégré et

applique les principes

de base de sécurité :

- Se protéger

- Évaluer

- Prévoir

- Prendre le temps

nécessaire de…

Page 106 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

degré d’alerte » dans

Oméga est un guide qui

peut s’appliquer dans ces

circonstances. Il décrit

comment procéder à

l’observation

systématique.

Dans l’enquête, on nous

indique que certains

travailleurs ne sont pas

inclus aux formations et

mises à jour régulières

des formations touchant

la sécurité.

- Se centrer sur la

personne

(MP-107)

• S’assurer que tous les

travailleurs ont la

formation et des

mises à jour régulières

en matière de sécurité

(Oméga et autres).

(MP-118)

En sortant du bureau, Isabelle, assistante-

coordonnatrice.

• se rend à la console, fait un appel à

l’intercom, ordonne de rentrer les pts en

chambre immédiatement

N

C’est dans les pratiques à

Pinel de retourner les

patients dans leur

chambre lorsqu’il y a une

urgence à gérer.

Il est adéquat d’aviser

l’équipe le plus tôt

Page 107 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

• Au retour des sociothérapeutes dans la

console, les avise de la prise d’otages

N

possible. L’équipe a bien

réagi aux commandes

d’Isabelle.

Diane, l’infirmière de l’unité D-1, voit les

agents du CPU se précipiter et monter au D-2

via l’ascenseur. Elle ne connait pas le motif du

déplacement des AGI via l’ascenseur du D-1,

se demande si les agents du CPU sont arrivés

au D-2. Elle avise la commis qu’elle va aller

vérifier au D-2. Elle monte silencieusement et

aperçoit l’équipe debout entassée sur le mur

de la pharmacie.

O Le fait que les agents se

déplacent par l’ascenseur

est un indice qu’il y a sans

doute une situation

particulière. Monter par

l’escalier sans savoir ce qui

se passe, pouvait

comporter un risque pour

elle ou pour une

intervention en cours!

Se préoccuper de la

sécurité des autres et

vouloir valider ses

inquiétudes est important,

mais il faut le faire à partir

d’une analyse et en

respectant des principes

(MP-106)

(MP-107)

Page 108 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

de bases en sécurité.

Il est recommandé de

consulter son équipe

avant d’entreprendre

toute action dans des

contextes qui impliquent

la sécurité.

Par exemple, il aurait été

préférable de téléphoner

ou de les contacter par

walkie-talkie.

10h35 le Dr Dumont sort du bureau et crie

d’intervenir

N Même sans un visuel,

l’appel à l’aide doit être

lancé le plus tôt possible

(cris, bouton panique,..)

Protocole

Comité d’urgence

Rôles et

Johanne, la DSI-DP, est la directrice de garde.

Elle a pris en charge les opérations au A-1056.

Elle convoque le comité d’urgence.

N

N

• Définir la liste

hiérarchique qui

s’applique. S’assurer

que la personne qui

Page 109 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

responsabilités Elle réquisitionne la responsable des relations

de travail, l’adjointe au DG et, l’adjointe à la

DSI-DP pour l’assister. Le DSP viendra la

rejoindre.

Elle est informée que les appels aux services

d’urgence (SQ) ont été faits.

François, le chef d’équipe du CPU, reçoit un

autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se

rendre au A-1056 car il ne sait pas à qui

transférer l’appel.

En entrevue, Pierre, le directeur général

indique qu’il considère qu’il est responsable

de la gestion de la crise. C’est lui qui a été

identifié pour être en interface avec la SQ

N

N

O

O

François, le chef du CPU,

devrait pouvoir rester à

son poste et savoir

comment contacter

rapidement le responsable

du comité d’urgence au A-

1056.

Il a une ambigüité sur

l’interprétation de la

personne en charge de la

crise, le dg ou le directeur

de garde, ou même le chef

de la sécurité. Cette

dirige soit bien

identifiée pour tous.

(MP-108)

• Considérer la

possibilité que le chef

des opérations

désigné lors d’une

prise d’otages, soit le

chef de la sécurité ou

son représentant.

(MP-109)

• Tout le monde doit

savoir où rejoindre le

responsable de la

gestion de la crise,

donc connaitre les

coordonnées du

comité d’urgence au

A-1056 ou le

Page 110 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Tel que stipulé dans le contrat du SCC, Zoé a

contacté le bureau Maisonneuve pour les

informer de la prise d’otages en cour. Par la

suite, le SCC souhaitait avoir de l’information

aux trente minutes. Cette transmission fut

difficile par manque d’information. Des

intervenants du SCC ont appelé directement

l’unité D2 pour avoir de l’information.

ambigüité peut causer

divers problèmes au

niveau de la transmission

de l’information et des

décisions.

coordonnateur des

opérations (MP -110)

Le numéro de téléphone

du comité d’urgence doit

être dans le guide des

mesures d’urgence.

• Le comité d’urgence

désigne une personne

en charge de la

communication avec

le SCC. (MC-139)

Le manuel des procédures d’urgence indique

d’organiser le comité d’urgence au A-1056.

9h31 René, l’adjoint à la sécurité, rencontre

Pierre, DG, et Johanne, DSI-DP, a la salle

N

Page 111 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

multimédia

Pierre, DG, nous explique que la SQ a exigée

qu’un seul représentant de l’organisation soit

présent dans leur poste de commandement.

Pierre est identifié pour représenter l’IPPM.

Ainsi, on envisageait que la SQ occupe la salle

multimédia et que le comité d’urgence serait

déplacé dans un autre local.

O Techniquement, le reste

du comité d’urgence doit

être déplacé pour laisser

le A-1056 à la SQ. Cela

semble problématique de

déménager de local en

pleine crise.

Est-ce que le local A-1056

est le bon endroit autant

pour la SQ que le comité

d’urgence? Un poste de

commandement près du

CPU serait plus

stratégique pour eux ? à

valider avec la SQ.

• Interroger la SQ sur

leurs préférences ou

leurs exigences pour

l’emplacement de leur

poste de

commandement.

(MP-111)

• Dans le plan des

mesures d’urgence,

les locaux doivent être

déterminés d’avance

et prendre en

considération les

besoins de la sûreté

du Québec.

(MP-112)

Page 112 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Rôles et

responsabilités

Les personnes qui peuvent être responsables

en devoir au service de la sécurité :

Chef de la sécurité;

2 adjoints au chef de la sécurité

Chef d’équipe de la sécurité

Directeur de garde peut être n’importe quel

directeur.

Si le directeur de garde

n’est pas un directeur

clinique dans

l’organisation, est-ce la

meilleure personne pour

être en interface avec le

chef des opérations à la

SQ ?

Une personne plus près du

clinique et de la sécurité

serait plus en mesure de

mener à bien les

opérations.

Est-ce que toutes les

personnes de garde au

service de la sécurité ont

toutes les informations

pour amorcer la

procédure lors d’une prise

d’otages?

• S’assurer que tous les

intervenants cités

dans les procédures

en situation d’urgence

soient formés sur le

rôle qu’ils ont à jouer

et les tâches à

effectuer. (MP-113)

MP-(109)

MP-(119)

Page 113 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Protocole

Comité d’urgence

Organisation

Le comité d’urgence doit être organisé au

A-1056 (salle multimédia)

Il y a un téléphone sur place;

Il n’y a pas d’ordinateur;

Il n’y a pas une liste téléphonique à jour des

membres du comité d’urgence;

Il n’y a pas de walkie-talkie sur place. Le

service de sécurité en a fourni un à la

responsable;

Johanne, DSI-DP, a maintenant un walkie-

talkie à son bureau, mais aucun des autres

directeurs pouvant être de garde en a un.

Le comité d’urgence est

responsable de toutes les

opérations, de la

coordination et des

communications. Les

communications

stratégiques et cruciales

devraient être centralisées

au comité d’urgence.

• Une ligne téléphonique

devrait être dédiée aux

personnes sur la scène

de la prise d’otages;

• Une ligne pour les

communications

dirigées entre le comité

d’urgence et vers le

reste de

• Dans le plan des

mesures d’urgences,

définir les aspects

logistiques à mettre

en place. (MP-114)

• Doter le comité

d’urgence de tous les

outils de

communication

nécessaires à la

gestion de crise :

Ordinateur avec accès

intranet, lotus note

(avec liste d’adresses

pré-programmées,

walkie-talkie avec la

fréquence d’urgence,

téléphone

supplémentaire :

Page 114 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

l’établissement;


réservée pour le lien

avec le preneur d’otage


pour un lien direct avec

les services d’urgences

• Un lien avec la cellule

négociation;

• Un lien pour le reste de

l’établissement;

• Un lien avec le preneur

d’otages

• Un lien avec les services

d’urgences (MP-115)

• Nommer une

personne responsable

de garder à jour une

liste téléphonique des

personnes-clés en

situation d’urgence et

d’en faire la

distribution régulière

à tous les directeurs.

(MP-116)

Page 115 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Protocole

COMITÉ

D’URGENCE–

Communication

La prise d’otages est signalée à 9h29.

Dès le début, Johanne, la directrice de garde

pour le comité d’urgence aurait donné des

directives pour aviser l’ensemble de

l’établissement.

À 10h27 l’ensemble de l’établissement reçoit

un premier courriel avisant qu’il y a une

situation d’urgence exceptionnelle à l’unité

D2, que le protocole des mesures d’urgence a

été déployé et qu’il y a présence d’ambulances

et de la sureté du Québec sur les lieux. On

conseille de demeurer dans les unités

respectives.

Une éducatrice du D-1 va apprendre qu’il ya

une prise d’otages en cours au D-2 par les 2

AGI du CPU lorsqu’ils empruntent l’ascenseur

pour monter au D-2

L’unité D-1 ne lira pas ce courriel, car

N

O

O

Le délai (>45 min) pour

aviser et donner des

instructions concernant la

situation est beaucoup

trop long.

Parce que la personne

assignée à la rédaction

avait plusieurs tâches à

accomplir. La personne

responsable des

communications était

absente et on a dû

rédiger le texte.

Est-ce que procéder

d’abord par courriel est le

• Inclure dans les

procédures d’urgence

que le responsable du

comité d’urgence

s’assure et valide que

les informations sont

transmises sans délai.

(MC-101)

• Que la procédure

d’urgence prévoit un

mécanisme pour

garantir que

l’information soit

transmise et reçue par

tous dans l’ordre de

priorité suivant (de la

zone chaude à la zone

froide)

• Le central avise par

téléphone le CPU ;

Page 116 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

personne n’est assis au poste de la commis,

car ils ont mis en place leurs propres mesures

de prévention (les lumières sont éteintes et on

se place pour ne pas être vu).

O moyen le plus efficace?

En situation d’urgence,

tous les moyens pour

transmettre l’information

cruciale sans délai sont

utiles.

Toutefois, le comité

d’urgence aurait dû

s’assurer que sans délai le

personnel de l’unité D-1

soit avisé de la prise

d’otages, car ils étaient

dans le périmètre

immédiat de l’unité D-2.

Ils sont en zone tiède.

• Le secteur où se

déroule la prise

d’otages, en prenant

garde de ne pas alerter

le ravisseur,

• Les personnes à

l’intérieur du

périmètre;

• Les autres personnes

et secteurs. (MC-102)

• Préparer des

messages types

(téléphonique, par

walkie-talkie,

courriels) pour la

trousse des mesures

d’urgences. (MC-137)

Johanne, directrice de garde, désigne une

personne responsable des communications.

N

Ce n’est pas prévu dans le

protocole actuel.

• Prévoir dans la

procédure de prise

Page 117 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Elle lui donne la consigne d’aviser par courriel

que les gens ne sortent pas des unités. Un

courriel sera envoyé du bureau de cette

personne avec le conseil de demeurer dans

leur unité respective.

O

L’information transmise

aurait dû être devrait être

un ordre que toute

circulation est suspendue

à l’intérieur de

l’établissement jusqu’à

nouvel ordre tel que

formulé au point de

départ et non un conseil, à

cause du risque d’être

confronté à un tireur armé

et pour l’efficacité et la

sécurité de tous.

d’otages de désigner

une personne en

charge d’effectuer les

communications lors


(MC-109)

• Les consignes en

situations d’urgence,

doivent être

exprimées dans un

mode directif (ordre).

(MC-138)

Par téléphone du D-2, Claudette, l’adjointe à

la DSI-DP, contacte Johanne, DSI-DP, au

comité d’urgence afin de donner de

l’information sur ce qui se passe dans l’unité.

Pierre, DG, mentionne qu’à son départ du D2,

il a laissé Claudette, adj.DSI-DP en charge de

Le personnel de l’unité,

entre autre la négociatrice

(L’interlocutrice), ne reçoit

que très peu

d’information du comité

d’urgence. Ils ne sont pas

au courant de l’arrivée de

• En situation de crise,

les communications et

les commandements

doivent être transmis

clairement et sans

ambigüité. (réf :

requête alpha oméga).

Page 118 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

l’unité.

L’adjointe DSI-DP, Claudette, accompagne au

parloir les intervenants du D2 évacués de

l’unité.

la SQ ou du moment de

leur prise en charge.

Il semble que de

l’information a circulé

mais celle-ci n’a pas été

captée par l’ensemble des

gens présents à la console.

De plus, il semble que la

transmission n’ait pas été

assez claire ou précise.

Qui prend le relais quand

l’adjointe à la DSI-DP part?

Il devrait y avoir un canal

de communication a

double sens entre le

comité d’urgence et la

console (interlocuteur

avec la patient).

(MC-105)

• Prévoir de faire des

points d’information

formels lorsqu’il y a

des éléments

significatifs. (MC-106)

• Toutes les

communications

stratégiques devraient

être dirigées et

contrôlées au comité

d’urgence. (MC-103)

Il y a plusieurs actions qui ont été posées sans Il n’y a pas d’outil adapté

pour recueillir, analyser,

• Prévoir dans le

protocole de prise

Page 119 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

que le comité d’urgence soit informé :

Isabelle, interlocutrice, quitte le D-2;

Claudette qui est en charge selon le DG,

quitte et accompagne des intervenants au

parloir;

Rapport opérationnel de Georges, chef

sécurité

Appel du Mr Levac au D-1 qui cherche

Isabelle.

contrôler les informations.

Il y a un délai dans le flux

de transmission des

informations au CPU.

d’otages la mise en

place d’un journal de

bord au comité

d’urgence. (MC-107)

• Prévoir une personne

pour la gestion et

l’aiguillage des

informations en temps

réel et la tenue d’un

journal de bords.

(MC-108)

Dans la console, le chef de la sécurité aurait

donné l’instruction qu’aucun assaut n’aurait

lieu sans qu’il ne lance l’ordre.

Marie-Josée qui est assignée à la console,

effectue 3 appels : appelle au 200 et

mentionne que « ça vient de sauter, venez ».

Elle veut parler à Georges, chef sécurité, mais

elle aurait été transférée à trois reprises.

Est-ce normal d’utiliser

trois canaux de

communication différents

pour annoncer un élément

d’information critique tel

que le passage à l’acte?

Les intervenants dans la

zone chaude devraient

• établir un canal de

communication à

double sens entre le

chef des opérations et

le négociateur.

(MC-110)

• Les intervenants dans

la zone chaude

Page 120 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Puisque l’attente est trop longue, elle choisit

d’utiliser le walkie-talkie pour demander au

CPU de monter. Par la suite, elle effectue un

appel 222.

La communication avec le comité d’urgence

est possible par walkie-talkie mais les

travailleurs de l’unité n’ont pas d’information

ni consigne du comité d’urgence

Mario,AGI, de sa position près de l’entrée des

unité D entend crier et des bruits de

bousculade. Du téléphone situé au mur du

corridor fait un appel au CPU de venir.

être en lien direct sur la

fréquence d’urgence. Le

comité d’urgence et tous

les intervenants dans la

zone chaude doivent

pouvoir être informés sans

délai des développements.

doivent utiliser la

fréquence d’urgence

afin d’avoir un moyen

de communication

direct et efficace avec

le coordonnateur des

opérations. (walkie-

talkie) (MC-111)

(MC-103)

Le personnel de l’unité D-1 s’interroge et est

inquiet lors de chaque déplacement via

l’ascenseur car ils ne sont pas informés des

mouvements et des personnes qui y

transitent.

O

• Le comité d’urgence

devrait informer les

unités et secteurs

directement affectés

par la crise des actions

Page 121 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

qui peuvent avoir un

impact sur eux.

(MP-117)

• Le comité d’urgence n’est pas au courant

des déplacements de la négociatrice

(interlocutrice)?

• Le comité d’urgence n’est pas informé que

le patient cherche Isabelle, interlocutrice,

et qu’il veut qu’elle revienne .

En absence d’information sur l’arrivée et sur

l’intervention éventuelle de la SQ, l’assistante-

coordonnatrice, Isabelle, confie aux

enquêteurs qu’elle a décidé de profiter de

l’occasion pour aller chercher elle-même la

SQ.

O Comment Mr Levac

pourrait réagir à la perte

de contact avec son

interlocutrice

(négociateur)? Y a-t-il un

risque de provoquer une

escalade?

Lors d’une crise (prise

d’otages) toutes les

informations devraient

être communiquées

immédiatement au comité

d’urgence. Le comité

d’urgence devrait avoir un

portrait complet en temps

réel de la situation.

Le comité d’urgence ne

(MC-110)

(MC- 103)

Page 122 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

contrôle pas ce qui se

passe au niveau de la

cellule de négociation qui

se situe dans la console.

Le comité d’urgence n’a

jamais su que Mr Levac a

téléphoné au D-1.

Le patient va téléphoner au D-1 afin de parler

à Isabelle, interlocutrice. Mr Levac la cherchait

et voulait qu’elle revienne à l’unité.

O Un preneur d’otages ne

devrait pas pouvoir

appeler ailleurs dans

l’établissement et à

l’extérieur de IPPM.

• Établir un mécanisme

pour restreindre les

appels du ravisseur

uniquement au

négociateur. (MC-112)

SQ L’appel d’urgence à la SQ a été fait à 9h35. Le

chef de la sécurité avise le contrôle central

que la SQ est en route.

10H13 Appel de la SQ reçu par René, l’adjoint

au chef de la sécurité, pour les informer qu’ils

Sachant que la SQ ne sera

jamais en mesure

d’intervenir avant au

moins 1h30, l’IPPM doit

prévoir dans la procédure

de prise d’otages, une

• La procédure de

gestion de prise

d’otages doit prévoir

une prise en charge

d’au moins 1h30

avant le relais à

Page 123 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

sont présentement en déplacement vers

l’Institut.

10h19 arrivée du premier véhicule de la SQ.

Suivi de 15 véhicules. Réparti à 10h19-10h21-

10h24-10h27-10h29-10h30-10h35-10h48-

10h53.

À 10h35, au moment du dénouement, la SQ

était en discussion avec le comité d’urgence et

se préparait à prendre la relève.

Après la prise d’otages, les responsables de la

SQ expliquent que leur temps de réponse était

excellent dans les circonstances car ils étaient

déjà dans le secteur.

En temps normal, le temps réaliste de

déploiement de l’équipe d’intervention est

d’environ 1h30.

La procédure actuelle de prise d’otages ne

prévoit pas une gestion de crise d’une durée

O

amorce de négociation fait

par un intervenant de

l’interne pour au moins

cette durée.

l’équipe

d’intervention de la

SQ. (MC-113)

Page 124 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

prolongée.

9h45 le comité d’urgence demande d’avoir

des ambulances sur place.

La présence d’ambulances (10h02, 10h19) et

de véhicules des opérations (10h10, 10h41)

est confirmée.

N

Il n’y a pas de système pour établir les zones

de sécurité.

Le périmètre de sécurité

peut-être divisé en trois

zones :

« zone chaude » : Zone de

danger maximum, zone

non sécuritaire

« Zone tiède » : Zone

sécurisée, réservée pour

les intervenants impliqués

dans l’intervention, la

cellule de négociation et

leur PC, les policiers. Zone

qui permet l’évacuation

• Adopter la définition

des zones chaudes,

tièdes et froides dans

la détermination des

périmètres

sécuritaires lors d’une

prise d’otages.

(MC-114)

Page 125 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ou l’accès à la zone

chaude.

« Zone froide » : Zone

pour le centre de

coordination des mesures

d’urgences, pour

l’évacuation des victimes,

pour l’interface avec le

reste de l’établissement,

etc.

Réf : document SPVM et

Agence de la santé de

Montréal.

Périmètre

sécuritaire

« zone chaude »

Lors de la prise d’otages Georges suppose que

les vitres de la console étaient pare-balle,

donc que la console était sécuritaire.

o Est-ce que cette

information est validée?

Dans l’affirmative, elle

protège de quel type

d’impact?

La console est le lieu

• Se procurer de

l’information sur la

résistance des vitres

utilisées dans les

consoles par rapport à

un projectile d’arme à

feu. (MC-136)

Page 126 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

privilégié pour se réfugier.

L’information est que Mr Levac possède une

arme à feu :

On demande à Marcel et Rock , AGI, de se

rendre à l’unité en passant par l’ascenseur;

Plusieurs autres personnes vont suivre et se

présenter à l’unité.

À l’occasion, il faudra que les intervenants

présents dans la console contiennent un des

intervenants afin de s’assurer qu’il

n’intervienne pas auprès du preneur d’otage.

O L’unité D-2 est en « zone

chaude »

A- t-on considéré le risque

de réactions négatives de

l’agresseur. Mr Levac

pouvait observer qu’une

cellule de négociation se

mettait en place dans la

console alors qu’il avait

dit à Isabelle, assistante

coordonnatrice, de ne pas

aviser personne?

Au début Marcel et Rock,

AGI, vont se déplacer dans

l’unité sans savoir

exactement où est

l’agresseur.

Est-ce que l’unité est un

périmètre sécuritaire en

• En situation de prise

d’otages évité d’entrer

dans la zone chaude,

il faut éviter d’être vu

et de provoquer une

réaction précipitée qui

pourrait mettre en

danger la sécurité des

otages et sa propre

sécurité. (MC-115)

Page 127 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

présence d’une arme à

feu?

A-t-on évalué le risque

d’être aperçus par

l’agresseur et de recevoir

une balle parce qu’ils

circulent dans la ligne de

tir?

Des membres du comité d’urgence se

présentent à la console du D-2 (DG, Chef de la

sécurité, adj-DSI-DP; adj chef de la sécurité;

DST)

O Est-ce que toutes ces

personnes devaient se

présenter sur les lieux?

C’est dans la culture

d’IPPM de se précipiter

sur les lieux pour prêter

main forte et porter

assistance.

Dans le cas d’une prise

d’otages, cela est

(MC-115)

• Les membres du

comité d’urgence

doivent appliquer la

procédure prévue.

Entre autres, ils

doivent se rapporter

et s’organiser au

A-1056 (comité

d’urgence) et non se

présenter dans le

Page 128 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

contraire aux

recommandations.

Est-ce qu’il est stratégique

que les gens en autorité

soient dans la console?

Est-ce que leur présence

aurait pu nuire à la

négociation ? Idéalement,

le fait d’être loin du lieu

de la prise d’otages donne

des arguments au

négociateur pour dire qu’il

n’a pas l’autorité pour

prendre ces décisions et

permet de gagner du

temps?

périmètre à risque

(zone chaude).

(MC-116)

Périmètre

sécuritaire

« zone chaude »

Suite à l’entretien de Mr Levac avec Isabelle,

assistante-coordonnatrice cette dernière

quitte le bureau.

Mr Levac se positionne dans le coin du local,

Est-ce qu’on s’est

interrogé sur notre

façon de faire nos

déplacements ou sur

ce que le patient

(MC-115)

Page 129 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

derrière la porte. Il regarde par la fenêtre de

la porte et de son point de vue, il voit une

petite partie de la console, la porte d’entrée

du secteur patient et l’accès aux escaliers.

Le patient avait un visuel sur le local du CPU

par la fenêtre extérieure du bureau

d’entrevue.

voyait de nos

déplacements.

On aurait dû fermer

les stores du corridor

du CPU.

« zone chaude » Claudette, adj. DSI-DP, qui retournait au D2,

croise Isabelle devant le CPU et l’accompagne

au comité d’urgence afin qu’elle puisse parler

aux policiers.

La décision fut prise

d’évacuer certaines

personnes du D2. . Le

retour Claudette au D2

n’a pas été planifié et est-

il absolument nécessaire?

Le D-2 est « zone

chaude »,

(MC-115)

« zone chaude »

Évacuation

10h10 On procède à l’évacuation de la

console. Josiane commis, Claude

sociothérapeute, l’adjointe à la DSI-DP, DG,

adjoint au chef de la sécurité, vont quitter par

l’ascenseur.

Devrait-on évacuer les

intervenants, dans un lieu

sécuritaire en présence

d’un agresseur armé?

• Fournir une ligne

directrice sur la façon

la plus sécuritaire

d’agir en matière

Page 130 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Demeurent sur l’unité : Assistante-

coordonnatrice, 2 sociothérapeutes , 2 AGI et

le chef de la sécurité.

Certains intervenants de l’unité sont

conscients qu’ils sont des cibles.

Mr Levac peut observer les déplacements. Ce

dernier fait en sorte que les intervenants de la

console puissent voir son arme à feu par la

fenêtre du bureau.

A-t-on évalué les

avantages et les risques de

procéder à une évacuation

dans ce contexte?

• Risque : On se déplace

dans la ligne de tir.

• Risque que l’agresseur

s’en prenne aux

otages

d’évacuation de la

« zone chaude ».

(MP-120)

(MC -115)

Les interactions avec Mr Levac se font par

l’intermédiaire de l’équipe qui se trouve dans

la console.

O Comment les intervenants

dans la console auraient

réagi si le preneur

d’otages était sorti du

bureau et qu’il aurait

donné l’ordre d’ouvrir la

console en menaçant de

blesser ou de tuer un de

Organiser le poste de

commandement de la

cellule négociation en

zone tiède pour ne pas

être à la merci du preneur

d’otages. (MC-117)

Page 131 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

ses otages.

Dans le contexte, refuser

d’ouvrir la porte met en

péril la sécurité des otages

et ouvrir la console,

augmente le nombre

d’otages potentiel, donne

au preneur d’otages la

possibilité de prendre le

contrôle de l’unité et de

libérer les autres patients

et donc d’éventuels

complices.

Être hors de vue de

l’agresseur évite à la

cellule de négociation

d’être à la merci de son

chantage.

La littérature

recommande d’organiser

Page 132 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

le poste de

commandement hors de

la vue de l’agresseur et

dans un lieu sécurisé.

« zone chaude » Lors des contacts téléphoniques la SQ aurait

recommandé d’évacuer les patients de l’unité

D-2.

Après discussion, les arguments évoqués pour

ne pas évacuer les patients sont que : ils sont

en sécurité dans leur chambre, qu’ils ne

présentent pas un risque, où seraient-ils

relocalisés, cour extérieure, etc.…), on décide

de garder les patients dans leur chambre.

Devrait-on évacuer les

patients dans un lieu

sécuritaire en présence

d’un agresseur armé?

Voici des questions

importantes à se poser :

• Est-ce que les patients

sont hors de vue de

l’agresseur.

• Est-ce qu’il pourrait y

avoir un complice,

donc risque de

complications si

• Lors d’une prise

d’otages, il serait

recommandé de tenir

compte de toutes les

contraintes

concernant les

conditions

d’évacuation des

patients. (MC-118)

Page 133 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

évacuation.

• En cas d’évacuation, il

ne faudrait pas

circuler à la vue de

l’agresseur.

• L’évaluation pourrait

être modifiée en

fonction de

changements dans les

paramètres (ex.

temps, condition

médicale, acting out,

décision des policiers.)

• A-t-on considéré

l’éventualité que Mr

Levac aurait pu

prendre le contrôle de

la console ?

Périmètre François, le chef d’équipe du CPU, met en N Le périmètre semble • Lorsqu’on avise d’une

Page 134 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

sécuritaire

Zone tiède

place un périmètre de sécurité, c’est-à-dire

fermer la circulation entre le CPU et le secteur

des loisirs (corridor D-E-F).

Il n’y a pas de contrôle spécifique au niveau

des unités E et F. D’ailleurs on rapporte que

quelques personnes circulent dont un patient

qui revient d’un rendez-vous chez le dentiste.

Il poste Mario, AGI , dans le corridor des D.

On lui demande de fermer le périmètre.

Mario a les clés de la cour moyenne afin de

pouvoir s’échapper au besoin. Il peut aussi

quitter par les corridors. Il sera confronté à

différentes personnes qui expliquent qu’ils

doivent ou veulent passer!

O

N

adéquat, cependant la

directive de ne pas circuler

est essentielle à l’efficacité

de la mesure pour le D1,

les unités E et F.

Il aurait fallu placer un

agent pour contrôler les

accès à partir des secteurs

E et F.

Il correspond à la « zone

tiède »

La position semble

adéquate car l’AGI a une

vision sur l’escalier du D-2

et il a la possibilité de

quitter ou de se réfugier

dans la cour moyenne.

prise d’otages, la

procédure devrait

prévoir que toute

circulation doit être

suspendue jusqu’à

nouvel ordre.

(MC-104)

(MC-114)

• S’assurer de faire

respecter les

périmètres

sécuritaires en

positionnant des

agents aux endroits

stratégiques.

(MC-119)

• Les employés doivent

être dans une position

assurant leur sécurité

et en cas de

Page 135 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

déplacement de

l’agresseur, doivent

être en mesure

d’évacuer. (MC-120)

Pedro, sociothérapeute, au D-1 propose au

psychiatre, la stagiaire et le criminologue de

quitter, ce qu’ils feront 30 minutes plus tard.

N

La décision d’évacuer

certains membres du

personnel semble

adéquate.

Au D-1 (en zone tiède), on

n’a pas l’information à

l’effet que la circulation

dans le corridor est

sécuritaire à ce moment

là.

Le comité d’urgence aurait

du être avisé et autoriser

l’évacuation.

(MC-103)

Zone tiède Pedro, sociothérapeute, a proposé à

l’assistante-coordonnatrice du D-1 qui ignorait

comment réagir, d’appliquer les mesures

N Cette stratégie ne figure

pas au protocole des

mesures d’urgences mais

• Définir et inclure dans

le manuel des

Page 136 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

(D-1)

exceptionnelles telles que : fermeture des

lumières, demeurer en retrait des portes et

fenêtres pour éviter de devenir une cible.

Pedro un sénior à l’établissement explique à

l’équipe d’enquête qu’il a appris ces notions

dans le passé.

elle est efficace (Incluse

dans le guides des

mesures d’urgences

proposé par le SPVM et

l’Agence de la santé MTL).

D’ailleurs lorsqu’Isabelle a

quitté le D-2, elle-même a

été convaincue que l’unité

D-1 était évacuée.

procédures d’urgence

une stratégie

préventive à adopter

pour les personnes

dans les zones

chaudes et tièdes lors

d’une prise d’otages

ou en présence d’un

tireur actif : fermeture

des lumières, absence

d’activités, ne pas être

à vue… (MC-121)

Otages - Rôles Vers 9h15 le patient Mr Levac annonce au Dr

Dumont qu’il fait une prise d’otages.

Mr Levac avise Vivianne, l’infirmière, qu’il

s’agit d’une prise d’otages, qu’il possède un 9

mm, qu’il tirera une balle dans la tête du

Dr.Dumont si elle fait quoi que ce soit.

Quand Vincent, criminologue, arrive Mr Levac

lui dit qu’il fait une séquestration et qu’il a

Comment réagir lorsqu’on

est un otage?

Comment survivre lors

d’une prise d’otages?

• Fournir un guide

« simple » avec des

conseils et stratégies

sur ce qu’il faut faire

et ne pas faire si on

est otage. (MC-122)

Ex. référence Frank Bolz

Page 137 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

une arme qui contient 6 balles. Pendant

quelques instants, le criminologue analyse

brièvement la situation et est déchiré à l’idée

d’intervenir immédiatement ou respecter les

demandes.

Mr Levac a divers propos : mentionne avoir

déjà fait des prises d’otages et avoir de

l’expérience; que de tuer trois personnes ne

changerait rien à son dossier

Isabelle,l’assistante-coordonnatrice, se rend

dans le bureau et Mr Levac lui mentionne

qu’il fait une prise d’otages. Elle qui n’a

jamais vu d’arme à feu auparavant pense que

l’arme est réelle et probable.

Procédures-Otages

Le pt fait plusieurs demandes. Une série pour

attirer des travailleurs dans le bureau.

• Demande 1 : Mr Levac demande au Dr

Dumont de faire venir Vivianne,

l’infirmière, Dr Dumont résiste et le Mr

Levac lui colle le pistolet sur la tempe et

O

La procédure 3.5 Prise

d’otages, ne fournit pas

de ligne directrice et ne

définit pas le

comportement et

(MC-122)

• Définir le rôle et la

stratégie que doit

suivre un otage en

Page 138 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

lui dit qu’il va le tuer et se tuer par la

suite; Dr Dumont va acquiescer à la

demande.


Dumont de faire venir Sylvain,

criminologue, mais celui-ci est absent;


Dumont de faire venir Vincent,

criminologue ; Le md va acquiescer.

• Demande 4 : Le patient demande à ce

que Marie-Josée, sociothérapeute,

vienne dans le bureau mais le Dr Dumont

lui fait comprendre qu’il avait assez

d’otages;


Dumont de faire venir Isabelle,

l’assistante-coordonnatrice. Il dit qu’il ne

l’attitude à adopter

lorsqu’on est otage.

Est-ce qu’un otage peut

ou devrait refuser de faire

venir un autre otage

potentiel?

Quelles sont les lignes

directrices à adopter

lorsqu’on est otage?

En présence d’un

délinquant sexuel qui fait

une prise d’otages, une

publication du SCC donne

certaines

recommandations. (Lignes

directrices) sur

l’évaluation et la gestion

du risque de prise

d’otages et de

séquestrations à des fins

s’inspirant de la

littérature. (MC-123)

Page 139 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

veut pas la garder comme otage mais

plutôt qu’il a des actions à lui faire

exécuter sur l’unité; Le Dr Dumont va

acquiescer.

Le Dr Dumont va tenter de négocier avec Mr

Levac, il lui dit qu’il n’est pas trop tard pour

revenir en arrière.

d’agressions sexuelles.

Réf : Cortoni

Mr Levac fait asseoir le criminologue à côté de

l’infirmière.

Vincent, criminologue, s’installe de dos afin

que ses mains soient accessibles pour

Vivianne, l’infirmière. Vivianne réussi à se

détacher discrètement et va tenter de

détacher les mains de Vincent. Elle réussit

après 15 minutes. Vivianne et Vincent

s’assurent de ne pas être observés lorsqu’ils

font des manœuvres pour se détacher.

N

La stratégie de se

détacher semble

adéquate dans le

contexte.

Page 140 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Le criminologue veut intervenir mais il attend

le moment propice pour le faire.

Mr Levac fait asseoir les trois otages au centre

de la pièce et devant lui. Lorsque Mr Levac

commence à bander les yeux du Dr Dumont,

ce dernier demande si c’est nécessaire. Mr

Levac va répondre « c’est pour pas que vous

voyez ce qui va se passer ». Le criminologue va

juger que la situation se détériore : Il anticipe

qu’il aura les yeux bandés et qu’ainsi il lui sera

plus difficile de réagir; il anticipe que le risque

pour l’infirmière augmente (modus opérandi).

Au moment où Mr Levac dépose un objet sur

le bureau, le criminologue amorce une action

pour reprendre le contrôle.

Il en résulte un corps à corps avec Mr Levac.

Les otages doivent repousser ce dernier et sa

main qui tient son arme blanche.

N Dans Oméga, cela

correspond au niveau 8 :

menace exceptionnelle.

Les otages ont choisi de se

conformer aux

instructions de l’agresseur

et de ne pas réagir.

Lorsqu’on anticipe que

l’agresseur risque de

passer à l’acte et de

commettre un assaut

grave niveau 7,

l’intervention

recommandée est de

stopper l’action avec la

force nécessaire.

Dans la littérature, on

indique qu’un otage

devrait considérer la fuite

seulement s’il est sur de

réussir.

Page 141 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Lorsqu’elle est dans le bureau, Mr Levac va

demander à Isabelle, assistante-

coordonnatrice, de faire des appels à la

console. Elle refuse de téléphoner, dit qu’elle

doit aller sur le plancher, que ce sera plus

crédible. Dr Dumont appuie cette demande.

Mr Levac accepte et lui fait promettre de ne

pas appeler de l’aide. Il lui dit que si elle ne

revient pas, il tuera le md et les autres.

N

Il semble qu’il n’y ait pas

de préjugé défavorable de

la part du Mr Levac envers

l’assistante

coordonnatrice. Cela est

probablement dû au fait

qu’elle n’est pas associée

aux décisions défavorables

prisent envers lui et

qu’elle a eu des contacts

fréquents avec lui depuis

les derniers mois.

(MC-122 et MC-123)

Négociation - Rôles

Protocole

COMITÉ

D’URGENCE–

Prise en charge de la

cellule négociation

Les intervenants présents dans la console de

l’unité sont inquiets, ont l’impression que la

direction improvise et qu’elle ne sait pas quoi

faire. Ils se sentent laissés à eux-mêmes.

O Il devrait y avoir une

distinction entre comité

d’urgence et cellule de

négociation. La personne

en charge de la comité

d’urgence ne devrait pas

être la même que celle qui

• Que dans le protocole

de prise d’otages

possède une section

spécifique sur la mise

en place de la cellule

de négociation et de

la prise en charge de

la négociation.

Page 142 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

négocie ( réf : Bolz).

C’est le résultat de

l’absence d’une procédure

plus détaillée et complète

(entre autres portant sur

les lignes directrices sur la

prise en charge d’une

prise d’otages.)

La cellule de négociation

manque de structure, de

coordination et de

planification.

Avoir un protocole plus

complet

(MC-124)

Protocole

Prise en charge de la

cellule négociation

Michel, sociothérapeute, propose d’intervenir,

de prendre la place des otages et de fournir

son véhicule.

Toutefois Isabelle, l’assistante-coordonnateur,

lui interdit d’intervenir. À l’occasion, il faudra

O

Cela consiste à une

suggestion impulsive. Ça

ne représente pas une

intervention planifiée.

C’est contraire à ce qui est

préconisé lors de prise

• Définir la stratégie et

les comportements à

adopter lorsqu’on est

témoin d’une prise

d’otages. (MC-125)

Page 143 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

que les intervenants présents dans la console

contiennent Michel afin de s’assurer qu’il

n’intervienne pas.

N d’otages. On est au

niveau 8 : menace

exceptionnelle dans la

grille Oméga.

Dans une prise d’otages

les 45 premières minutes

sont les plus critiques. Plus

le temps avance plus les

chances de survie des

otages augmentent.

Il y a un manque de lignes

directrices et d’écrits sur

quoi faire dans la

situation.

Lien avec l’agresseur

- négociation

Puisque l’agresseur a laissé sortir Isabelle du

bureau afin d’exécuter ses demandes et qu’il

lui a clairement dit qu’il lui faisait confiance,

elle devient son interlocutrice.

Par la suite à l’arrivée de Pierre, DG, et de

Aux yeux de l’organisation

Isabelle, assistante-

coordonnatrice est perçue

comme la négociatrice.

Est-ce qu’elle devient la

négociatrice avec le

• Former et entraîner

des personnes à jouer

le rôle de négociateur

ou d’encadrement

auprès de

l’interlocuteur.

Page 144 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Georges, chef de la sécurité, il est convenu

qu’elle garde le contact avec Mr Levac.

mandat et la stratégie

qu’incombe ce rôle ?

Pour l’équipe d’enquête

elle est plutôt une

interlocutrice.

Il y a une différence entre

être interlocutrice et

négociatrice.

(MC-126)

• Insérer dans la

procédure de prise

d’otages un aide-

mémoire sur le rôle et

les stratégies du

négociateur (MC-127)

Isabelle, assistante-coordonnatrice, prend

l’initiative de gagner du temps et simule que

certains patients refusent d’entrer en

chambre en utilisant l’intercom pour que Mr

Levac entende.

Elle répète à voix haute, à l’équipe présente

dans la console, les demandes formulées par

Mr Levac.

Pierre,DG, fait des suggestions à l’assistante-

Elle a la responsabilité de

transiger avec l’agresseur

mais dans les faits on lui

demande de gagner du

temps.

A-t-elle une ligne

directrice de ce qu’elle

doit faire comme

négociatrice? Elle n’a pas

la formation, elle n’a pas

• Évaluer avec le service

de police, la possibilité

d’avoir une assistance

à distance pour la

cellule de négociation

ou le négociateur.

(MC-128)

Page 145 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

coordonnatrice et le chef de la sécurité

Georges, lui confirme que les interventions

sont adéquates et qu’elle fait bien de gagner

du temps. C’est elle qui devient

l’interlocutrice entre la cellule de négociation

(console) et Mr Levac qui est dans le bureau

où se déroule la prise d’otages.

d’information et elle ne se

sent pas appuyée.

On encourage l’assistante

dans ces dires mais on ne

lui donne pas d’instruction

sur quoi dire. Elle ressent

le fardeau de la

négociation.

Est-ce qu’il aurait été

possible lors des contacts

téléphoniques avec la SQ

de demander des conseils

et assistance sur la façon

d’interagir avec le preneur

d’otage?

Procédures

Négociation

Les autres types de demandes de Mr Levac :

• dit au DR Dumont qu’il veut aller à

Vancouver; veut parler à Claude Poirier

• demande à l’assistante-coordonnatrice

de faire mettre les pts en chambre. De

O

La procédure 3.5 Prise

d’otages, ne fournit pas

de ligne directrice et ne

définit pas le

Page 146 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

faire mettre le personnel de l’unité dans

la pharmacie et de placer Mr Dupont

(son ex. co-chambreur) en salle

d’isolement.

• il a demandé à Isabelle de promettre de

ne contacter personne.

• MR Levac fait appeler le Dr Dumont à

quelques reprises afin de savoir où en

sont ses demandes.

• demande que Mr Dupont soit mis en

isolement. L’adjointe-coordonnatrice va

utiliser ce nom à l’intercom pour simuler

la non collaboration de Mr Dupont.

• 10H16 il téléphone a la console.

Demande de ne pas aviser la SQ. Isabelle

ne confirme rien.

• 10h23 Il contacte la console et demande

du scotch tape et des kleenex. La cellule

de négociation ne donnera pas suite à

ses demandes.

comportement et

l’attitude à adopter pour

le personnel impliqué

directement dans la prise

d’otages en attente de la

prise en charge par le

comité d’urgence, puis par

la SQ.

Mr Levac avait demandé

de mettre tout le monde

dans la pharmacie alors

qu’on se retrouve avec

Marcel, Rock, Georges,

Julien, Claudette, Pierre,

René, Marie-Josée,

Michel, Claude ,Isabelle,

Josiane

(jusqu’à 12 personnes se

sont retrouvés dans la

console).

En priorité, il faut se

Page 147 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

préoccuper de la sécurité

des otages avant de poser

une action.

Quelles sont les lignes

directrices à adopter

lorsqu’on est en contact

avec un preneur d’otage?

Suite à la demande répétée de Mr Levac

concernant la mise en isolement de Mr

Dupont, et ayant épuisé les éléments de

diversion, on prétend qu’on doit aller chercher

la sécurité pour la mise en isolement de ce

patient récalcitrant. Mr Levac accepte.

Isabelle, assistante-coordonnatrice, sort de la

console et prend l’escalier pour quitter l’unité.

Le départ d’Isabelle augmente l’inquiétude

des gens demeurant dans la console car

l’interlocutrice n’est plus là.

Isabelle quitte l’unité par l’escalier, accord

donné par le preneur d’otage. L’étape

O La stratégie adoptée fut

de gagner du temps en

prétextant le manque de

collaboration des patients

à entrer dans leur

chambre. Cependant

lorsqu’ils furent à bout de

stratégies, il n’y a pas eu

d’autres scénarios que de

prétendre qu’Isabelle

devait aller chercher de

l’aide à l’extérieur de

l’unité.

(MC-113)

(MC-126)

(MC-127)

(MC-128)

Page 148 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

suivante n’a pas été planifiée. Elle est dirigée

au CPU par Jacques du SCFP.

Il faudrait prévoir une

vraie stratégie de

négociation pour ainsi

traiter les demandes du

patient en attente de la

SQ.

La suite n’a pas été

planifiée. Il aurait été

stratégique de prévoir

qu’Isabelle maintienne le

contact avec Mr Levac,

mais à partir du comité

d’urgence.

Isabelle ne sait pas ou elle

doit aller après avoir

quitté l’unité.

Protocole

Intervention

10h35 bruits de chaises, Dr Dumont sort du

bureau et il crie d’intervenir. Michel,

sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI,

N L’intervention à plusieurs

a permis le contrôle rapide

Page 149 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

d’urgence arrivent dans le bureau. Michel voit l’arme

blanche, d’une main contrôle la main qui tient

l’arme blanche, frappe le visage Mr Levac

avec l’autre coude, et applique une guillotine.

Mr Levac est amené au sol par l’équipe

d’intervention. Il est alors maîtrisé et

contentionné aux quatre membres.

Mario, AGI, de sa position près de l’entrée des

D, entend des cris et des bruits de

bousculade. Du téléphone au mur fait un

appel au CPU de venir. Il ouvre la porte du D2

avec la clé et tous les agents se précipitent en

haut.

de Mr Levac.

Dans le contexte d’assaut

grave (Oméga) la force

nécessaire a été utilisée.

Les agents n’ont pas d’équipements de

protection en particulier.

O Dans un contexte de prise

d’otages avec arme

blanche, le groupe

d’intervention devrait

avoir l’équipement de

• Se munir de

l’équipement de

protection nécessaire

lors de présence

d’arme blanche et

Page 150 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

protection pour répondre

à ce type de situation

d’urgence.

définir le protocole en

conséquence :

• Bouclier;

• Gants anti-

coupure/perforation;

• Casque;

Veste anti-coupure;

(MC-129)

À son arrivé à l’unité D2, Mario croise Vincent

et àa un moment d’hésitation, car il n’est pas

certain de l’identité de Vincent.

O • Mettre en place un

mécanisme afin que

les intervenants dans

un scénario de prise

d’otages aient la

photo de l’agresseur.

(MC-130)

10h35 Georges, chef de la sécurité, avise sur

le walkie-talkie que Mr Dupont est maitrisé et

de la fin de la prise d’otages. Louis, AGI, va

aussi faire la même annonce.

N

Page 151 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Une fouille par palpation est alors effectuée.

Mr Levac sera transféré à l’isolement et une

fouille à nu visuelle est effectuée. On le

contentionne au lit aux quatre membres.

Les premiers soins au patient sont donnés par

Claudette et par le personnel d’urgence

Santé. Par la suite, Mr Levac se plaint de

douleur et sera examiné par le médecin

généraliste d’IPPM. Le patient transféré en

ambulance à la Cité de la santé, escorté par la

Police.

N Malgré le contexte, la

prise en charge du patient

a été faite de façon

professionnelle.

À la résolution de la crise, l’équipe du CPU

prend en charge Mr Levac. On va limiter

l’accès au bureau pour la sécurité de tout le

monde. Vincent tente de revenir avec un

hockey cosom dans le bureau où se trouve

encore Mr Levac. Michel en colère tente aussi

de revenir.

Plus tard, un AGI en colère revient voir le pt de

sa propre initiative et sans motif relié au

O

Suite à une intervention

dans une situation

extraordinaire, il est

nécessaire d’être sensible

et vigilant aux chocs

émotifs (post-trauma) des

personnes impliquées, à

leurs réactions spontanées

et aux conséquences

• Mettre en place un

mécanisme pour

limiter l’accès à

l’unité. (MC-131)

• Prévoir où rediriger les

personnes qui en ont

besoin. Prévenir

toutes réactions qui

Page 152 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

travail. La présence de deux intervenants

syndicaux, Jacques et Bernard , qui avaient

offert leur assistance sur les lieux, a permis de

désamorcer la tension.

potentielles.

Il faut avoir les soucis de la

sécurité (physique,

psychologique, légale) du

patient impliqué et des

intervenants.

pourraient entraîner

une faute

professionnelle, entre

autres en identifiant

les personnes plus

affectées. (MC-132)

Marie-Josée ouvre la porte de la console à Dr

Dumont et le détache. Martine sera aussi

dirigée vers la console.

Deux consignes sont envoyées

simultanément, une de transférer le patient

Mr Levac à l’isolement et l’autre de diriger les

victimes et les employés de l’unité vers le

parloir. On priorise alors de faire sortir les

victimes en premier. L’équipe du CPU prend

en charge Mr Levac.

N

N

Il semble normal que les

victimes soient d’abord

dirigées vers la console

pour se réfugier.

L’agresseur est sous

contrôle dans le bureau.

La décision de prioriser de

sortir les victimes a été le

meilleur choix dans les

circonstances. Le

problème résulte plutôt

• Prévoir dans le

protocole que les

responsables

s’assurent que les

victimes potentielles

soient repérées et

évacuées du secteur

de crise et qu’elles

soient évaluées afin

de leur fournir

assistance si

Page 153 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Marie-Josée quitte la console pour aller

débarrer la porte de l’isolement. L’équipe

transfère Mr Levac du bureau à l’isolement.

Marie-Josée se retrouve ainsi face à Mr Levac

et c’est à ce moment-là que Claudette

demande à Marie-Josée de quitter l’unité et

d’aller au parloir. Dr Dumont reste longtemps

dans la console avant d’être dirigé vers le

parloir.

O

d’une mauvaise évaluation

de qui est victime. Il

faudrait bien repérées

toutes les victimes

potentielles et les

évacuées du secteur de

crise afin de les évaluer et

de leur fournir assistance

(ex. Marie-Josée aurait dû

être identifiée comme

victime potentielle et le Dr

Dumont n’aurait pas dû

rester aussi longtemps

dans la console.)

nécessaire. (MC-133)

Lorsqu’on a appelé les gens pour venir

remplacer l’équipe du D2, certains

mentionnent qu’ils n’ont pas été avisés de la

situation d’urgence.

O Il aurait été préférable

d’aviser les gens du motif

de remplacement afin que

ceux-ci prennent une

décision éclairée.

• Rappel au travail : en

situation d’urgence

aviser des contextes

particuliers. (MC-134)

Prise en charge du département D2 par

l’adjointe à la DSI/DP qui coordonne la

N

Page 154 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

continuité du service, avec l’aide

d’intervenants présents sur les lieux : Martin,

sociothérapeute, Jacques et Bernard deux

agents syndicaux (sociothérapeutes) et Karl,

infirmier, en attendant l’équipe de

remplacement.

On s’est préoccupé de maintenir le calme et

l’ordre pour les patients confinés à leur

chambre. On les a rassurés, ils ont eu une

boite à lunch pour le dîner et le service de

cantine a leur chambre.

Dans l’après-midi, il y aura une fouille

complète des autres chambres de l’unité D-2

et de la cour extérieure. Rien n’a été trouvé.

Dans l’après-midi, plusieurs intervenants sont

venus à l’unité D-2 pour toutes sortes de

motifs (aider, luncher avec les collègues,

curiosité, voyeurisme ou vengeance). On leur

demande de quitter.

O (MC-131)

(MC-132)

Page 155 sur 191

Éléments et

étapes


O/N

Pourquoi

Questions

hypothèses

Recommandations


préventives

Post-crise

Exhibits/Enquête

Georges, chef de la sécurité assigne Mario afin

qu’il interdise l’accès au bureau jusqu'à

l’arrivée des enquêteurs de la SQ.

Certains exhibits tels que les lacets ont été

jetés dans les poubelles. Ils seront récupérés

par le chef de la sécurité.

Par la suite la SQ prendra possession de l’arme

blanche, de l’arme à feu factice et de la roche

dans le bas.

La chambre de Mr Levac a été fouillée. (Voir

photo) Récupération des « exhibits » par le

chef de la sécurité.

D’autres photos et des morceaux de la fenêtre

seront récupérés par les services techniques

pour fins d’enquête (voir photos).

Par initiative personnelle, des intervenants

vont tester si le bruit causé en frappant le

plafond est détectable de la console…

N

L’intervention est

adéquate pour préserver

la chaine de possession

(dimension légale).

Cependant, le chef de

sécurité et des services

techniques ont eu une

bonne initiative de

prendre des photos et de

préserver certains items

avec l’esprit qu’ils

pourraient être utiles à

une enquête interne.

Les initiatives des autres

travailleurs ont été utiles à

notre enquête.

Certains exhibits

demandés par l’équipe

d’enquête sont

manquants.

• Désigner une


de s’assurer que la

prise de photos,

récupérations

d’exhibits et autres

vérifications soient

faites de façon

exhaustive avec

l’esprit que ces

informations seront

utiles aux différentes

enquêtes internes afin

de mettre en place

des mesures

correctives. (MC-135)

Page 156 sur 191

4.3 Volet C

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations

Mesures correctives ou préventives

Désamorçage L’arrivée des

ambulanciers au parloir

est appropriée.

La rencontre de

débriefing n’est pas

appropriée, car elle

doit avoir lieu dans les

24 à 72 heures après

l’événement critique.

Le discours du DG n’est

pas apprécié par les

victimes.

N

O

Beaucoup

d’intervenants sont

présents. Le lieu est

adéquat si on a un bon

contrôle des accès.

Il est important que le

DG soit présent pour

signifier le support de

l’organisation à ses

• S’assurer que la procédure post-événement critique

prévoie les éléments suivants (soins physiques, soins

psychologiques, accompagnement et information) :

� Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne)

� Offrir du soutien social et émotionnel immédiat (désamorçage : par l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne reconnue) :

� Prévoir l’accompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison

� Offrir service d’un médecin � Offrir un soutien psychologique par

l’intermédiaire du PAE � Informer des étapes suivantes :

o qu’il y aura une séance de verbalisation dans les 24 à 72 heures et une analyse factuelle de l’événement

o qu’il y aura un raccompagnement à la maison

Page 157 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


Plusieurs victimes se

sont plaintes que la

firme ne connaissait

pas le milieu et qu’ils

ont d’abord commencé

à poser beaucoup de

questions générales sur

le fonctionnement de

l’IPPM et qu’ils

n’étaient pas dans un

mode écoute.

O employés.

Ne pas laisser les

victimes seules est

adéquat.

À cette étape, les

personnes en crise sont

peu réceptives aux

commentaires des

autres. La priorité est

d’abord de répondre

aux besoins de

premiers soins

physiques,

psychologiques.

Il faudrait évaluer qui

est la meilleure

personne pour jouer ce

o remise de documents de CSST ou autre document à compléter dans une enveloppe s’il y a lieu

o informer qu’un représentant de l’employeur les contactera le lendemain pour s’assurer de leur état de santé. (MC-201)

• S’assurer que la firme soit bien préparée à intervenir

à l’IPPM. (MC-202)

Page 158 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


rôle dans les

circonstances.

Les

responsabilités

Le déclenchement du

plan de support aux

victimes fait par la


des mesures d’urgence

est approprié.

N • Revoir et préciser les rôles du responsable des

mesures d’urgence et de la responsable du service

de santé et sécurité du travail :

� la personne responsable des mesures d’urgence doit déclencher le plan de support aux victimes

� la responsable du service de santé et sécurité du

travail applique le plan de support aux victimes. o Contacte les délégués syndicaux afin de les

aviser de la situation en cours o Mobilise l’équipe de la séance de

verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et émotionnel

o Mobiliser des ressources pour contrôler l’accès à la salle où sont regroupées les victimes

Page 159 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


o Faire appel à une firme offrant un service post-crise (MC-203)

Le lieu

Parloir pour

accueillir les

victimes

A-1064 pour

rencontre de

groupe

Parloir :

L’endroit était

approprié parce que :

• Facilement accessible pour les ambulanciers.

• Espace vaste, aéré

• Bien éclairé

Par contre :

• Comme il n’y avait pas de contrôle des accès, plusieurs personnes, qui n’étaient pas sollicitées ont pu se présenter au parloir.

• Le contexte d’accueil des

N

O

Est-ce qu’il était

souhaitable de

regrouper toutes les

catégories de victimes

dans un même lieu :

otages, travailleurs du

D2, travailleurs du D1 ?

Le local A-1064 est

approprié pour le

désamorçage, car il est

isolé, calme et il y a des

toilettes à proximité.

Cependant, il est loin

du parloir.

• Prévoir des lieux pour accueillir les victimes qui

permettent le contrôle et la limite des accès tout en

étant un milieu calme et rassurant pour : Les

victimes **

� La famille des victimes � Les aidants clairement identifiés pour jouer

ce rôle � Prévoir que le responsable de l’aide aux

victimes établisse/désigne les personnes qui peuvent être présentes ou nécessaires

� Si le parloir est choisi, barrer la porte C-101(balcon au deuxième étage) et contrôler l’accès au parloir par le CR-4

� Faire un inventaire des lieux complémentaires pour accueillir les victimes ou faire la séance de désamorçage. Tenir compte d’éviter de longs déplacements. Ex. : salle de la recherche (MC-204)

Page 160 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


victimes au parloir est chaotique.

• Certaines victimes (employés D1 autres que l’infirmière et les membres du CPU autres que ceux présents à la console du D2) n’ont pas été invitées à se présenter au parloir.

• Une des victimes exprime à l’équipe d’enquête que d’entendre les différents scénarios envisagés par chacun l’a agressée une deuxième fois, car ces différentes évocations lui ont semblé plus

O

O

Page 161 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


dramatiques que ce qu’elle a vécu.

Contact aux

familles

Contacter les familles

des otages

immédiatement était

approprié.

Cependant,

l’employeur a

mentionné aux familles

qu’il se passait un

événement sans

nécessairement

préciser qu’il s’agissait


Il n’y a pas de liste de

personnes à contacter

N

O

O

Les proches des

victimes ne doivent pas

apprendre par les

médias ce qui se passe

autrement que par

l’organisation.

• Prévoir dans la procédure qu’une personne soit

responsable d’aviser la famille des victimes. Cette

personne doit savoir quoi dire aux familles, être

capable d’évaluer les besoins de la famille (en

réconfort, mesure d’accompagnement, directive

générale). Elle doit faire état de la situation exacte.

(MC-205)

• S’assurer d’avoir une liste des personnes à contacter

en cas d’urgence, qu’elle soit à jour et accessible en

cas d’urgence. (MC-206)

Page 162 sur 191

Éléments et

étapes

Fait Anomalie

O/N

Pourquoi

Questions

Hypothèses

Recommandations


en cas d’urgence.

5 Synthèse

5.1 Les causes immédiates : Volet A

• Mr Levac a disposé de tous les objets nécessaires pour se façonner des armes pendant la MUE.

• Entre la décision d’expulser Mr Levac et le départ effectif (pas encore prévu au moment de la prise d’otages), celui-ci dispose

d’amplement de temps pour façonner des armes et planifier son geste.

• La possibilité de dévisser les vis du cadre de fenêtre avec un tournevis artisanal.

• La possibilité d’accumuler des lacets en plus grand nombre que le nombre de chaussures.

• Inefficacité de la détection sonore à percevoir les bruits provenant du façonnage d’armes et des destructions du grillage de

fenêtre et du plafond.

Page 163 sur 191

• L’accès aux bacs de recyclage qui peuvent contenir des pièces de métal.

• Il n’est pas impossible d’entrer du métal en provenance de l’extérieur de l’IPPM.

• Il est possible de faire circuler des objets de métal entre les différents secteurs de l’IPPM.

• La porcelaine brisée peut se transformer en objet tranchant ou en outil d’aiguisage.

• L’absence de surveillance visuelle a fait en sorte qu’il y ait plus d’un otage.

• La politique et procédure sécuritaire ne suggère pas de critères de référence spécifiques aux agresseurs sexuels pour

l’évaluation du risque sécuritaire ciblé.

5.2 Les causes fondamentales : volet A

• Il existe un faux sentiment de sécurité à l’IPPM.

• Il n’y a pas de procédure de signalement d’incidents.

• Il n’y a pas de procédure d’enquête-analyse des événements accidentels.

• Il y a une confusion concernant les droits des patients et les devoirs du personnel en lien avec l’application de la procédure

de fouille.

• Il n’y a pas de distinction dans l’évaluation du potentiel de risque entre la clientèle des détenus et la clientèle psychiatrique.

• Autant pour l’encadrement que pour les autres membres du personnel, l’apprentissage du contexte et des pratiques basé sur

la transmission des « expérimentés » vers les « recrues » dans le cadre du travail n’est plus adapté au contexte de l’arrivée

Page 164 sur 191

d’un grand nombre de « recrues » sur une unité comme le D-2. Cela a déjà été évoqué dans le document « Interface

Sécurité/clinique » Louise Jalbert, mars 2008 .

• Il y a un changement fondamental au niveau de l’intégration du personnel, autant pour les gestionnaires que les autres. À

cause de l’arrivée massive de recrues, on ne peut plus compter sur le transfert des connaissances et des pratiques des

expérimentés vers le recrues comme modèle de transmission du savoir et du savoir-faire.

• Depuis la précédente prise d’otages, il y a eu une baisse générale de la vigilance par rapport au risque sécuritaire.

• Pour la majorité du personnel du D-2, il y a de fausses croyances concernant le processus de retour au pénitencier.

• Il y a un manque de vigilance à la suite des travaux de réparation.

5.3 Les causes : volet B

• La procédure en cas de prise d’otages ne prévoyait pas qu’il y avait un délai d’environ une heure et demie avant l’arrivée de la SQ et que

l’IPPM doit négocier et gérer la situation durant cette période.

• Il y a un manque de connaissance et une absence de ligne directrice sur la façon de se comporter et de négocier avec un preneur

d’otage.

• La procédure ne prévoit pas assez précisément le rôle et les liens de communication entre les différents acteurs en cas de prise d’otage.

• Il n’y a pas de mécanisme ou de procédure pour signaler que l’on est otage.

• La procédure ne prévoit pas comment agir en présence d’un tireur armé et d’un preneur d’otages; elle ne définit pas les périmètres de

sécurité en conséquence et les restrictions de circulation y étant rattachée.

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• Il y a un manque d’information, de formation et d’entrainement sur ce qui doit être fait en cas de prise d’otages autant pour le

personnel que pour le comité d’urgence.

• Il y a eu des lacunes de coordination et de communication pendant la gestion de la crise.

5.4 Les causes : volet C

• La firme et l’IPPM n’étaient pas bien préparés à faire face à un retour postévénement de cette ampleur.

• Réunir les différentes catégories de victimes dans un même retour postévénement, la journée même de l’événement, semble ne pas

avoir aidé et même nuire dans un cas.

6 Recommandations

6.1 Volet A :

Mesures correctives : les mesures correctives visent à éliminer ou contrôler les causes immédiates, c’est-à-dire les éléments

essentiels à la survenue de la prise d’otages :

MC-1 : Procédure d’échange de lacets pour en limiter le nombre disponible au nombre de chaussures.

MC-2 : Réviser le processus d’application du protocole de retour « escorte des patients radiés vers les pénitenciers fédéraux et

escorte des patients présentant des risques sécuritaires » la section 2.11 du document Politique et procédures sécuritaires

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(document No. 20 de la liste en annexe 2) afin que dans chaque cas, le départ se déroule le même jour que l’annonce du retour au

pénitencier.

MC-3 : Pour les patients du SCC en attente de retour au pénitencier, appliquer la politique et procédure « Chambre à effets

contrôlés (restrictive) et chambre sécuritaire ». Voir aussi MP-23.

MC-4 : Pour les patients du SCC en MUE, effectuer une vérification sécuritaire de la chambre à chaque jour.

MC-5 : Améliorer la détection sonore.

MC-6 : Remplacer les vis retenant le cadre de fenêtre par des vis plus sécuritaires que les actuelles.

MC-7 : S’assurer qu’aucun patient n’ait accès aux bacs de recyclage.

MC-8 : Empêcher l’entrée de métal en provenance de l’extérieur par un système de contrôle similaire à ce qui se fait dans les

aéroports.

MC-9 : Revoir la procédure d’admission afin de prévoir une mesure de détection des cavités corporelles comme au SCC.

MC-10 : Remplacer tous les lavabos et toilettes de porcelaine par des équipements en acier inoxydable lors de bris.

MC-11 : Selon l’évaluation du risque sécuritaire du client (voir MC-12), assurer une surveillance visuelle continue ou régulière à

partir de l’extérieur du bureau par la présence d’un intervenant. De plus, évaluer la possibilité d’installer un système de surveillance

par caméra.

MC-12 : Pour l’évaluation du risque sécuritaire ciblé, prévu à la section 2.11 de la Politique et Procédures sécuritaires, la pratique

devrait, entre autres, prendre en considération des critères inspirés du document « Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion

du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins d’agression sexuelle » (SCC, 2001).

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Mesures préventives : les mesures préventives visent à modifier les causes fondamentales, c’est-à-dire les éléments ayant contribué

à la présence des causes immédiates de la survenue de la prise d’otages :

MP-1 Faire une mise à jour du dossier, un addendum à la note de départ relatant la prise d’otages.

MP-2 : Dans tous les cas, appliquer une procédure d’enquête (enquête accident; gestion des risques), qui devrait prévoir de garder

les objets impliqués et une photo montrant clairement chaque objet avec un repère de dimension.

MP-3 : Sensibiliser le personnel à la politique existante concernant le contrôle des effets personnels des patients.

MP-4 : Revoir la procédure de fouille des objets personnels à l’admission afin de vérifier si les articles électroniques ou autres objets

pouvant servir de contenant sont intacts et fonctionnels.

MP-5 : Formation spécifique sur les méthodes de fouille des effets personnels à l’admission et lors des retours de sortie.

MP-6 : Mieux documenter les observations lors des tournées à la chambre aux 30 minutes.

MP-7 : Améliorer la vigilance au poste de contrôle des ateliers en inspectant notamment les plantes et les sacs provenant de la

friperie.

MP-8 : Contrôler au détecteur de métal tous les patients qui reviennent du secteur des loisirs.

MP-9 : Projet de vérification aléatoire (tableau de vérification et entretien préventif des environnements);(voir document No. 26,

annexe 2) / projet de liste d’articles personnels autorisés. S’assurer que les listes soient construites avec des critères observables et

vérifiables.

MP-10 : Sensibilisation de tous les membres du personnel au potentiel de fabrication d’arme avec des objets divers.

MP-11 : Instaurer une pratique de vérification de la qualité des fouilles par des tests aléatoires.

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MP-12 : Réviser la liste des produits disponibles à la cantine ainsi que les quantités en regard du potentiel de dangerosité.

MP-13 : Clarifier la procédure concernant les coupe-ongless.

MP-14 : Sensibiliser le personnel technique ainsi que les entrepreneurs extérieurs à l’importance de récupérer tous les objets à la

suite d’une réparation. Se donner une modalité de vérification de cette étape finale du travail.

MP-15 : Sensibiliser tout le personnel qui fréquente les petites cours, la grande cour et le jardin à la détection continuelle d’objets

potentiellement dangereux (roche, pièce de métal, vis, etc.).

MP-16 : Lors de rénovation ou de nouvelle construction, prendre ces facteurs en considération pour la localisation et

l’aménagement des locaux d’entrevue.

MP-17 : Les équipes doivent être en mode de réévaluation continue devant la présence dans les bureaux d’entrevue d’objets

pouvant servir de projectile, d’arme ou d’autres fins.

MP-18 : Revoir et préciser le processus de départ, en conformité avec le contrat entre le SCC et l’IPPM, et en informer toutes les

personnes concernées.

MP-19 : Se donner une structure du « rapport d’évaluation en vue d’une admission au programme de traitement des agresseurs

sexuels » inspiré des facteurs de la grille d’évaluation HCR-20 et SVR-20.

MP-20 : Prévoir des discussions cliniques en équipe interdisciplinaire pour présenter de façon structurée l’histoire de cas des

nouvelles admissions.

MP-21 : Informer le SCC que toute information doit être communiquée aux professionnels (md, criminologue) ou les gestionnaires

de l’unité. De soir et de fin de semaine, le SCC doit communiquer avec le coordonnateur en poste, qui se doit de communiquer avec

le personnel clinique régulier de l’unité.

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MP-22 : Formation de tout le personnel sur les droits des patients et du personnel notamment en ce qui concerne la politique et

procédure de fouille; voir aussi MP-27 et MP-28.

MP-23 : Définir une nouvelle catégorie de mesures de contrôle adaptée aux risques particuliers que présentent les patients

provenant de milieux carcéraux.

MP-24 : Rappeler que la pratique prévoit une évaluation clinique avant la sortie du patient tel que prévu à la MUE.

MP-25 : Demander au comité d’éthique hospitalière d’étudier la question et de formuler un avis sur le sujet du mélange de la

clientèle psychiatrique avec la clientèle carcérale au D-2.

MP-26 : Le mandat, le processus et les balises du comité d’admission pour la clientèle du programme des délinquants sexuels sont à

clarifier.

MP-27 : Diffuser à tout le personnel une information précise concernant l’application de la Politique de fouille, particulièrement la

notion de motif raisonnable. À la suite de ces diffusions, s’assurer que ces notions soient bien intégrées notamment par une tournée

paritaire sur les unités.

MP-28 : Élaborer une documentation écrite et audiovisuelle pour soutenir la formation sur les méthodes de fouille.

MP-29 : Définir des activités de sensibilisation régulières pour favoriser le maintien de la vigilance de tous.

MP-30 : Obtenir du support spécialisé pour l’installation et l’utilisation des arches détecteur de métal.

MP-31 : Plan d’encadrement (avec des éléments sécuritaires à préciser : les éléments essentiels à maîtriser dès le début de l’entrée

en poste et les éléments qui seront acquis en cours d’emploi) des nouveaux cadres, spécifique à l’unité où ils sont assignés.

MP-32 : Élaborer un plan d’orientation et de développement des nouveaux employés en fonction des besoins spécifiques de l’unité

D-2.

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MP-33 : Révision de la politique de circulation dirigée pour les patients du SCC; en cours.

6.2 Volet B :

Mesures correctives :

MC -101 : Inclure dans les procédures d’urgence que le responsable du comité d’urgence s’assure et valide que les informations soient

transmises sans délai.

MC-102: Que la procédure d’urgence prévoie un mécanisme pour garantir que l’information soit transmise et reçue par tous dans l’ordre de

priorité suivant (de la zone chaude à la zone froide) :

• Le central avise par téléphone le CPU ;

• Le secteur où se déroule la prise d’otages, en prenant garde de ne pas alerter le ravisseur (zone chaude) ;

• Les personnes à l’intérieur de la zone tiède;

• Les autres personnes et secteurs (zone froide).

MC -103: Toutes les communications stratégiques devraient être dirigées et contrôlées à la cellule de crise.

MC-104: lorsqu’on avise d’une prise d’otages, la procédure devrait prévoir que toute circulation doit être suspendue jusqu’à nouvel ordre.

MC-105: En situation de crise, les communications et les commandements doivent être transmis clairement et sans ambigüité. (réf : requête

alpha oméga).

MC-106: Prévoir de faire des points d’information formels lorsqu’il y a des éléments significatifs.

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MC-107: Prévoir dans le protocole de prise d’otages la mise en place d’un journal de bord au comité d’urgence.

MC-108 : Prévoir une personne pour la gestion et l’aiguillage des informations en temps réel et la tenue d’un journal de bord.

MC-109: Prévoir une personne en charge d’effectuer les communications lors d’une prise d’otages.

MC-110 : Établir un canal de communication à double sens entre le chef des opérations et le négociateur.

MC-111: Les intervenants dans la zone chaude doivent utiliser la fréquence d’urgence afin d’avoir un moyen de communication direct et efficace

avec le coordonnateur des opérations. (walkie-talkie)

MC-112: Établir un mécanisme pour restreindre les appels du ravisseur uniquement au négociateur.

MC-113: La procédure de gestion de prise d’otages doit prévoir une prise en charge d’au moins 1h30 avant le relais à l’équipe d’intervention de

la SQ.

MC-114Adopter la définition des zones chaudes, tièdes et froides dans la détermination des périmètres sécuritaires lors d’une prise d’otages.

MC-115 : En situation de prise d’otages évité d’entrer dans la zone chaude, il faut éviter d’être vu et de provoquer une réaction précipitée qui

pourrait mettre en danger la sécurité des otages et sa propre sécurité.

MC-116 : Les membres du comité d’urgence doivent appliquer la procédure prévue. Entre autres, ils doivent se rapporter et s’organiser au

A-1056 (comité d’urgence) et non se présenter dans le périmètre à risque (zone chaude).

MC-117: Organiser le poste de commandement de la cellule négociation en zone tiède pour ne pas être à la merci du preneur d’otage.

MC-118: Dans une prise d’otages il serait recommandé de tenir compte de toutes les contraintes concernant les conditions d’évacuation des

patients.

MC-119: S’assurer de faire respecter les périmètres sécuritaires en positionnant des agents aux endroits stratégiques.

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MC-120: Les employés doivent être dans une position assurant leur sécurité et en cas de déplacement de l’agresseur, doivent être en mesure

d’évacuer.

MC-121: Définir et inclure dans le manuel des procédures d’urgence une stratégie préventive à adopter pour les personnes dans les zones

chaudes et tièdes lors d’une prise d’otages ou en présence d’un tireur actif : fermeture des lumières, absence d’activités, ne pas être à vue…

MC-122: Fournir un guide « simple » avec des conseils et stratégies sur ce qu’il faut faire et ne pas faire si on est otage.

Ex. référence Frank Bolz

MC-123: En s’inspirant de la littérature et auprès des experts, définir le rôle et la stratégie que doit suivre un otage.

MC-124 : Que dans le protocole de prise d’otages possède une section spécifique sur la mise en place de la cellule de négociation et de la prise

en charge de la négociation.

MC -125 : Définir la stratégie et les comportements à adopter lorsqu’on est témoin d’une prise d’otages.

MC-126: Former et entraîner des personnes à jouer le rôle de négociateur ou d’encadrement auprès de l’interlocuteur.

MC-127: Insérer dans la procédure de prise d’otages un aide-mémoire sur le rôle et les stratégies du négociateur

MC-128: Évaluer avec le service de police, la possibilité d’avoir une assistance à distance pour la cellule de négociation ou le négociateur.

MC-129: Se munir de l’équipement de protection nécessaire lors de présence d’arme blanche et définir le protocole en conséquence :

• Bouclier;

• Gants anti-coupure/perforation;

• Casque;

Veste anti-coupure;

MC-130: Mettre en place un mécanisme afin que les intervenants dans un scénario de prise d’otages aient la photo de l’agresseur.

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MC-131: Mettre en place un mécanisme pour limiter l’accès à l’unité.

MC-132: Prévoir où rediriger les personnes qui en ont besoin. Prévenir toute réaction qui pourrait entraîner une faute professionnelle, entre

autres en identifiant les personnes plus affectées.

MC-133: Prévoir dans le protocole que les responsables s’assurent que les victimes potentielles soient repérées et évacuées du secteur de crise

et qu’elles soient évaluées afin de leur fournir assistance si nécessaire.

MC-134: Rappel au travail : en situation d’urgence aviser des contextes particuliers.

MC-135: Désigner une personne responsable de s’assurer que la prise de photos, récupérations d’exhibits et autres vérifications soient faites de

façon exhaustive avec l’esprit que ces informations seront utiles aux différentes enquêtes internes afin de mettre en place des mesures

correctives.

MC-136: Se procurer de l’information sur la résistance des vitres utilisées dans les consoles par rapport à un projectile d’arme à feu.

MC-137: Préparer des messages types (téléphonique, par walkie-talkie, courriels) pour la trousse des mesures d’urgences.

MC-138: Les consignes en situations d’urgences, doivent être exprimées dans un mode directif (ordre).

MC -139 : Le comité d’urgence désigne une personne en charge des communications avec le SCC.

Mesures préventives :

MP-101: Mettre en place un seul numéro dédié aux urgences.

MP-102: Ajouter une étiquette aide-mémoire « standardisé » sur tous les téléphones et les cartes d’employés avec les 2 numéros d’urgence :

222 code blanc

222 code bleu

200 incendie et autres urgence

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MP-103: Dans le protocole prise d’otages, décrire et fournir un guide des informations cruciales à obtenir et la priorité d’avoir ces informations

avant toutes interventions.

MP-104: En situation de prise d’otages le 200 doit être avisé.

MP-105: Lors d’un appel téléphonique d’un collègue, en présence d’un patient, l’interlocuteur doit demander à la personne qui appelle si tout

va bien, si elle peut parler…

MP-106: Mettre de l’emphase et faire des rappels sur les pratiques sécuritaires de base tel que l’observation fine (ADA dans Oméga).

MP-107: Prendre les moyens pour s’assurer que le personnel a intégré et applique les principes de base de sécurité :

- Se protéger

- Évaluer

- Prévoir

- Prendre le temps nécessaire de…

- Se centrer sur la personne

MP-108 : Définir la liste hiérarchique qui s’applique. S’assurer que la personne qui dirige soit bien identifiée pour tous.

MP-109: Considérer la possibilité que le chef des opérations désigné lors d’une prise d’otages, soit le chef de la sécurité ou son représentant.

MP -110 : Tout le monde doit savoir où rejoindre le responsable de la gestion de la crise, donc connaitre les coordonnées du comité d’urgence.

Le numéro de téléphone du comité d’urgence doit être dans le guide des mesures d’urgence.

MP-111: Interroger la SQ sur leurs préférences ou leurs exigences pour l’emplacement de leur poste de commandement.

MP-112: Dans le plan des mesures d’urgence, les locaux doivent être déterminés d’avance et prendre en considération les besoins de la sûreté

du Québec.

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MP-113: S’assurer que tous les intervenants cités dans les procédures en situation d’urgence soient formés sur le rôle qu’ils ont à jouer et les

tâches à effectuer.

MP-114 : Dans le plan des mesures d’urgences, définir les aspects logistiques à mettre en place.

MP-115: Doter le comité d’urgence de tous les outils de communication nécessaires à la gestion de crise : Ordinateur avec accès intranet, lotus

notes (avec liste d’adresses pré-programmées, walkie-talkie avec la fréquence d’urgence, téléphone supplémentaire :

• Un lien avec la cellule négociation;

• Un lien pour le reste de l’établissement;

• Un lien avec le preneur d’otage

• Un lien avec les services d’urgence

MP-116: Nommer une personne responsable de garder à jour une liste téléphonique des personnes-clés en situation d’urgence et d’en faire la

distribution régulière à tous les directeurs.

MP-117: Le comité d’urgence devrait informer les unités et secteurs directement affectés par la crise des actions qui peuvent avoir un impact sur

eux.

MP-118: S’assurer que tous les travailleurs ont la formation et des mises à jour régulières en matière de sécurité (Oméga et autres)

MP-119: Instaurer des exercices de simulation de gestion de crise sur une base régulière.

MP-120 : Fournir une ligne directrice sur la façon la plus sécuritaire d’agir en matière d’évacuation de la « zone chaude ».

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6.3 Volet C :

MC-201 : S’assurer que la procédure post-événement critique prévoie les éléments suivants (volets: soins physiques, soins psychologiques,

accompagnement et information) :

Accueil :

• Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne)

• Offrir du soutien social et émotionnel immédiat (désamorçage : par l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne

reconnue) :

• Prévoir l’accompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison

• Offrir service d’un médecin

• Offrir un soutien psychologique par l’intermédiaire du PAE

• Informer des étapes suivantes :

� qu’il y aura une séance de verbalisation dans les 24 à 72 heures et une analyse factuelle de l’événement

� qu’il y aura un raccompagnement à la maison

� remise de documents de CSST ou autre document à compléter dans une enveloppe s’il y a lieu

� informer qu’un représentant de l’employeur les contactera le lendemain pour s’assurer de leur état de santé.

MC-202 : S’assurer que la firme soit bien préparée à intervenir à l’IPPM.

MC-203 : Revoir et préciser les rôles du responsable des mesures d’urgence et de la responsable du service de santé et sécurité du travail :

• la personne responsable des mesures d’urgence doit déclencher le plan de support aux victimes

• la responsable du service de santé et sécurité du travail applique le plan de support aux victimes.

o Contacte les délégués syndicaux afin de les aviser de la situation en cours

o Mobilise l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et émotionnel

o Mobiliser des ressources pour contrôler l’accès à la salle où sont regroupées les victimes

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o Fait appel à une firme offrant un service post-crise

MC-204 : Prévoir des lieux pour accueillir les victimes qui permettent le contrôle et la limite des accès tout en étant un milieu calme et rassurant

pour :

• Les victimes **

• La famille des victimes

• Les aidants clairement identifiés pour jouer ce rôle.

• Prévoir que le responsable de l’aide aux victimes établisse/désigne les personnes qui peuvent être présentes ou nécessaires

• Si le parloir est choisi, barrer la porte C-101(balcon au deuxième étage) et contrôler l’accès au parloir par le CR-4

• Faire un inventaire de lieux complémentaires pour accueillir les victimes ou faire la séance de désamorçage. Tenir compte d’éviter de

longs déplacements. Ex : salle de la recherche

MC-205 : Prévoir dans la procédure qu’une personne soit responsable d’aviser la famille des victimes. Cette personne doit savoir quoi dire aux

familles, être capable d’évaluer les besoins de la famille (en réconfort, mesure d’accompagnement, directive générale). Elle doit faire état de la

situation exacte.

MC-206 : S’assurer d’avoir une liste des personnes à contacter en cas d’urgence, qu’elle soit à jour et accessible en cas d’urgence.

** Référence au document de CARE : les victimes sont les personnes qui ont besoin d’aide, de soutien et de références immédiatement. Il y a

des personnes qui sont beaucoup plus touchées par l’événement que l’on appelle au point d’impact. Puis, il y a d’autres personnes touchées par

l’événement que l’on appelle première onde de choc, deuxième onde de choc et troisième onde de choc. Au plan opérationnel, il sera toujours

de la responsabilité de quelqu’un d’identifier les personnes qui ont besoin d’aide et de limiter l’accès qu’à ces personnes. Dans la mesure du

possible et du raisonnable, le but est d’essayer de n’oublier personne.

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7 Références

1-Pérusse, Michel, Le coffre à outils de la prévention des accidents en milieu de travail, Sansectra 1995, 302 pages.

2-ASSTSAS, Enquête Analyse des Événements Accidentels, Cahier du participant, 2003, 71 pages.

3- AQESSS, Guide de gestion intégrée des risques, 2011, 81 pages.

4- Ministère de la santé et des services sociaux, Programme de formation sur le fonctionnement d’un comité de gestion des risques

Cahier du participant, 2006, 117 pages.

5- AQESSS, Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009, 106 pages.

6- Cortoni, Franca, Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins

d’agression sexuelle. Pénitencier de Kingston, 06-15-2001.

7- Bolz, Frank et al., The counterterrorism handbook : tactics, procedures and techniques. 2nd edition. CRC press LLC, 2002, 265

pages

8- CARE, Protocole d’incident critique. Votre guide de gestion d’incidents critiques. 45 pages

9- Projet, 3.5 Procédure prise d’otage et tireur actif (document de travail de l’IPPM).

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Annexe 1

Tiré de : CSST, Prévention au travail, été 2010, page 45.

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Annexe 2 Liste des documents analysés pour l’enquête

1) Viviane. Infirmière. Déposition police. a) Viviane (transcription).

2) Michel. Sociothérapeute. Déposition police. 3) Michel. Sociothérapeute .Déposition au SCFP 2960.

4) Josiane. Commis d’unité. Déposition police.

5) Claude. Sociothérapeute. Déposition police.

6) Rock. Agent d’intervention CPU. Déposition police.

7) Marcel. Agent d’intervention CPU. Déposition police.

8) Diane. Infirmière TPR bloc D1, D2.

9) Sylvain. Criminologue. Précis des faits

10) Yves. Sociothérapeute D2. Compte rendu des événements.

11) Claudine. Sociothérapeute D2. Compte rendu des événements.

12) Simone. Infirmiere. Déclaration des événements.

13) Évaluation des recommandations déposées au comité de gestion des risques. (Juillet 2011)

14) 3.5 Prise d’otages. En vigueur au 29 avril 2011. 15) 3.5 Prise d’otages. Mise à jour.

16) Présences journalières du 29 avril 2011.

17) Photos de preuve. 18) Rapport opérationnel du service de la sécurité. Prise d’otagess survenue le 29 avril 2011.D2. 19) Visite sécuritaire des unités (secteur administratif) Juin 2011. 20) Politiques et procédures sécuritaires. 21) ÉBAUCHE point 20 Services de traitement intensif en délinquance sexuelle pour les délinquants incarcérés dans la région du

Québec. 22) Programme pour les agresseurs sexuels adultes. (Automne 2010) 23) Mesures rééducatives de retrait. a)Tableau Schématisé-mesures restrictives (article 8).

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24) Article 8 Mesures de contrôle. 25) Politiques et procédure. (1235-52-25) Fouille des patients, du personnel et des visiteurs. (modifier 2011-05-03) 26) Tableau de vérification et entretien préventif des environnements. 27) Formulaire D’évaluation du risque lors de l’admission d’un patient dans le programme de traitement des délinquants

sexuels de L’IPPM. 28) Contrôle de la guérite d’entrée 29 avril 2011 29) Organigramme IPPM

30) Vincent, criminologue au D-2. Déposition police

31) Dr Dumont, psychiatre au D-2. Déposition police

32) Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2. Déposition police

33) Note patient 34) Description des services (avec SCC)

35) Note patient : rapport d’évaluation en vue d’une admission 1. Note d’admission 2. Résumé de dossier 3. Permission de sortie… 4. Note évolutive 5. Avis de mouvement d’un patient (changement de lit)

36) Note d’admission août 2006 1. Évaluation criminologique 2. Évaluation du risque d’agression sexuelle (SVR-20) 3. Note de départ déc 2006 4. Résumé de dossier vol 4 (août 2006) 5. Note évolutive 6. Ordonnances médicales

37) Résumé de dossier vol 3 (mai 1994) 1. Note d’admission mai 1994 2. Ordonnances médicales

38) Note d’admission novembre 1989

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1. Évaluation psychiatrique à adjoindre au rapport présentenciel 2. Ordonnances médicales

39) Note d’admission octobre 1976 1. Résumé de dossier vol 1 2. Ordonnances

40) Courriel interne : Situation exceptionnelle à l’unité D-2 2011-04-29 à 10:27; 10:34; 10:48

41) Communiqué interne.

42) Bons de travail correctifs No201101881; 201101881A et 201101845

43) Sûreté du Québec, Rapport d’enquête 170-110429-005 et mandat d’arrestation

44) Cortoni, Franca, Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins d’agression sexuelle. Pénitencier de Kingston, 06-15-2001.

45) « Interface Sécurité/clinique » Louise Jalbert, mars 2008 .

46) Politique et procédures portant sur le contrôle des effets personnels des patients

47) Politiques et procédure 1235-50-12 : « Chambre à effets contrôlés (restrictive) et chambre sécuritaire », 2009-06-11

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Annexe 3 : Personnes rencontrées en entrevue

1. Julien, directeur du service technique et Georges, chef de la sécurité

18 novembre 2011

2. Vincent, criminologue au D-2 22 nov 2011

3. Yolande, coordonnatrice D-2 13 décembre 2011

4. Viviane. Infirmière au D-2 13 décembre 2011

5. Sylvain. Criminologue au D-2 21 décembre 2011

6. Dr Dumont, psychiatre au D-2. 10 jan 2012

7. René, chef adjoint sécurité 12 janvier 2012

8. Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2 12 jan 2012

9. Michel. Sociothérapeute. Déposition police. 24 janvier 2012

10. Lucie, conseillère en ressources humaines 24 février 2012

11. Marie-Josée, sociothérapeute au D-2 24 février 2012

12. Claudette, adjointe DSI-DP 1 mars 2012

13. Georges, chef de la sécurité 2 mars 2012 et 21 mars

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14. François, chef d’équipe CPU 2 mars 2012

15. Mario, AGI 2 mars 2012

16. Marcel. Agent d’intervention CPU 2 mars 2012

17. Yves, sociothérapeute 9 mars 2012

18. Johanne, DSI-DP 21 mars 2012

19. Claude. Sociothérapeute 22 mars 2012

20. Pedro, sociothérapeute, assigné D1- liste de rappel 22 mars 2012

21. Pierre, DG 28 mai 2012

22. Olivia, adjointe DG 30 mai 2012

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Annexe 4 Analyse de la prise d’otage

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Annexe 5 Photos pertinentes extraites du document 17

17.1 Certains objets retrouvés dans la chambre de Mr Levac

Voir la légende.

17.2 Partie du cadre de la fenêtre d’où a été arraché le

morceau de métal

A

B

C

D E

F

G

H

I

J

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Légende de la photo 17.1

A-Scie à métal artisanale

B-Scie à métal artisanale

C-Vis du cadre de la fenêtre

D-Pièce de métal dont l’extrémité est façonnée pour servir de tournevis

E-Pièce d’écouteurs

F-Pièce de métal

G-Morceau de porcelaine

H-Pot de vaseline

I-Papier d’emballage

J-Coupe-ongles

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17.3 Pièce de métal arrachée du cadre de la fenêtre

(déposée dans le lavabo)

17.4 Couteau artisanal façonné à partir du morceau de

cadre de la fenêtre que Mr Levac avait en sa possession

pour la prise d’otages

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17.5 Trou pratiqué dans le plafond de la chambre au-dessus

du lavabo probablement en utilisant la pièce de métal

arrachée du cadre de la fenêtre

17.6 Débris du plafond jonchant le sol de la chambre

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17.7 Grillage de la fenêtre défoncée probablement en

utilisant la pièce de métal arrachée du cadre de la fenêtre

17.8 Bureau d’entrevues

Bouton

panique

Documents

Rapport Prise d'Otages Volet a-B-C 2012-06-22