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FACULTE DE TBASSI Master balak eddirou Rapport de stage Gestion du risque qualité appliquée aux utilités Auteur : Mesteriah ras lbagra Maître de stage : dabba machi zaina Responsable Qualité/ TAUBTOM 1

Rapport Stage SIDHOM

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Management du risque qualité TAUBTOM

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Page 1: Rapport Stage SIDHOM

FACULTE DE TBASSI

Master balak eddirou

Rapport de stage

Gestion du risque qualité

appliquée aux utilités

Auteur : Mesteriah ras lbagra

Maître de stage : dabba machi zaina

Responsable Qualité/ TAUBTOM

Année Universitaire 2014

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION.......................................................................................................................6

1

Page 2: Rapport Stage SIDHOM

Présentation de l’entreprise...........................................................................................................7

I. La gestion du risque qualité...................................................................................................8

1. DEFINITIONS................................................................................................................9

2. PROCESSUS DE GESTION DU RISQUE QUALITE........................................................9

2.1. Groupe de travail de management des risques et responsabilités..................................11

2.2. Initiation du processus de gestion du risque qualité.....................................................11

2.3. Estimation du risque................................................................................................11

2.4. Le contrôle du risque...............................................................................................15

2.5. La communication du risque.....................................................................................16

2.6. La revue du risque...................................................................................................17

3. IMPLEMENTATION DE LA GESTION DU RISQUE....................................................18

4. LA GESTION DU RISQUE DANS L’ISO 31000.............................................................18

5. LES OUTILS DE GESTION DES RISQUES...................................................................20

5.1. L’analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE)...................................21

5.2. L’analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)......21

5.3. Arbre de défaillance (FTA)......................................................................................22

5.4. Analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP).....................................22

5.5. Analyse préliminaire des risques (APR).....................................................................23

5.6. Classement et filtration des risques « Risk ranking and filtering »................................24

5.7. Analyse de risques et d'opérabilité (HAZOP).............................................................24

II. GESTION DES RISQUES APPLIQUEE AUX UTILITES....................................................25

1. CONTEXTE GENERALE.............................................................................................25

2. OBJECTIF DE MA MISSION........................................................................................25

3. DESCRIPTION DES SYSTEMES ETUDIES..................................................................25

4.1. FORMATION DU GROUPE DE TRAVAIL...................................................................29

4.2. TRAVAUX PREPARATOIRES.....................................................................................30

4.2.1. Collecte des informations.....................................................................................30

4.2.2. Convertissement des informations.........................................................................30

4.2.3. Planification et organisation des réunions...............................................................30

4.3. METHODOLOGIE........................................................................................................30

4.4. RESULTAT..................................................................................................................33

4.5. CONCLUSION.............................................................................................................33

3.5. REDACTION ET SIGNATURE DES RAPPORTS..........................................................35

4. SUIVI DES ACTIONS...................................................................................................35

5. REVUE DES RISQUES.................................................................................................35

2

Page 3: Rapport Stage SIDHOM

CONCLUSION GENERALE.....................................................................................................36

Liste des abréviations  

3

Page 4: Rapport Stage SIDHOM

AdD : Arbre des Défaillances.

AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets, et de leur Criticité.

APR : Analyse Préliminaire des Risques.

BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication.

CTA : Centrale De Traitement d’air.

FTA: Fault Tree Analysis.

GTC : Gestion Technique Centralisée.

HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Points.

HAZOP: Hazard Operability Analysis.

ICH: International Conference on Harmonisation.

ISO : International Organization for Standardization (Organisation internationale de normalisation).

Listes des figures  

4

Page 5: Rapport Stage SIDHOM

Figure 1 : vue d’ensemble du processus de gestion du risque qualité.

Figure 2 : constituants d’une centrale de traitement d’air.

Liste des tableaux

5

Page 6: Rapport Stage SIDHOM

Tableau 1 : Types d’informations utilisées dans l’analyse du risque.

Tableau 2 : Exemples de parties prenantes pour la communication du risque.

Tableau 3 : tableau caractéristique de conceptualisation de l’AMDE.

Tableau 4 : Différentes zones étudié dans la gestion des risques liés au traitement de l’air.

Tableau 5 : Paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.

Tableau 6 : fonctions des filtres et types d’utilisation aux points pharmaceutiques.

Tableau 7 : fonctions des filtres à air comprimé.

Tableau 8 : rôles des membres du groupe de travail.

Tableau 9 : liste des mots guides employé dans lors d’une étude HAZOP.

Tableau 10 : paramètres pris en compte dans l’étude HAZOP.

INTRODUCTION 

6

Page 7: Rapport Stage SIDHOM

Dans les années 1960, la complexité croissante des systèmes techniques à haut risque tels que

l’industrie de l’armement, l’aéronautique ou le nucléaire a nécessité de maîtriser des risques nouveaux

et mal connus. Des catastrophes industrielles vont inciter ces industries à développer des méthodes

d’analyse prévisionnelle des risques. En effet, les conséquences sociales sont inacceptables (pertes

humaines) et les conséquences économiques trop importantes (pertes matérielles) pour être ignorées.

C’est dans ce contexte par exemple que la compagnie américaine des téléphones Bell élabore la

méthode de l’arbre des défaillances et que la compagnie Boeing développe la méthode d’Analyse

Préliminaires des Risques (APR), deux méthodes encore utilisées à l’heure actuelle. Peu à peu,

d’autres secteurs industriels s’intéressent à ces méthodes, tout en les adaptant à leur activité (chimie,

pétrochimie…), jusqu’à ce que ces méthodes attirent le milieu de la santé, lui aussi concerné par des

risques nouveaux et inacceptables pour la société. La gestion des risques a été employée avec succès

et a été bénéfique à ces industries.

Au début des années 2000, le Comité de pilotage d’ICH perçut la nécessité de définir une nouvelle

approche de la qualité en production pharmaceutique. Elle devrait reposer d’avantage sur une assise

scientifique solide et la gestion du risque, ainsi que sur un système de gestion de la qualité approprié.

C’est en Novembre 2005 qu’une guideline a été adopter, l’« ICH Q9 : Quality Risk Management »,

pour l’application du management du risque Qualité au sein de l’industrie pharmaceutique. Dans les

BPF (version 2011) on retrouve un chapitre dédié à la gestion du risque ainsi qu’une ligne directrice

reprenant l’ICH Q9.

Le but de ce travail, dans un premier temps, est de présenter la gestion du risque qualité dans

l’industrie pharmaceutique.

La deuxième partie du travail consiste à appliquer la gestion du risque qualité aux utilités.

Enfin, je terminerai par une conclusion générale.

Présentation de l’entreprise 

7

Page 8: Rapport Stage SIDHOM

TAUBTOM est un laboratoire pharmaceutique qui a été fondé en 1907 par Albert Salmon sous le nom

de Coopération Pharmaceutique Française. Il est spécialisé dans :

- La production et distribution de médicaments pour les pharmacies et les hôpitaux.

- La fourniture de matières premières à usage pharmaceutiques (excipients et principes actifs)

aux industries pharmaceutiques, cosmétiques et agroalimentaires, et les pharmaciens.

Le laboratoire dispose de la première force de vente en France à l'officine et commercialise plus de

4500 références qu'il fabrique ou contrôle en particulier dans :

- le préparatoire où il est le premier fournisseur des officines et des hôpitaux,

- plusieurs spécialités

- les produits conditionnés,

- les accessoires,

- l'orthopédie,

- le maintien à domicile

Le site de PONTHIERRY, lieu de mon stage, est un établissement pharmaceutique certifié BPF. Il est

spécialisé dans la production de formes sèches, pâteuses et de formes liquides à usage externe :

- fabrication et conditionnement de pâteux en pots et tubes,

- conditionnement de poudre en sachets et pots,

- conditionnement de comprimés et de pates à mâcher,

- fabrication et conditionnement formes liquides à usage externe.

Le

8

Page 9: Rapport Stage SIDHOM

I. La gestion du risque qualité

1. DEFINITIONS

Le risque :

Le risque se définit comme la « combinaison de la probabilité d’apparition d’un dommage et de sa

gravité ». [ISO/IEC Guide 51].

Cette définition permet d’identifier deux caractéristiques essentielles de la notion de risque à savoir :

- La fréquence d’apparition du risque (ou occurrence) ;

- La gravité de ses conséquences.

Le danger

Il est nécessaire ne pas confondre la notion de risque avec celle de danger, le danger étant défini

comme :

Une « source potentielle d’un dommage » [ISO/IEC Guide 51].

La gestion du risque qualité

« La gestion du risque qualité est un processus systématique d’évaluation, de maîtrise, de

communication et d’examen des risques qualité du médicament tout au long du cycle de vie du

produit » [ICH Q9]

2. PROCESSUS DE GESTION DU RISQUE QUALITE

La gestion du risque qualité est un processus d’identification, d’évaluation, de contrôle, de

communication et de revue des risques atteignant la qualité des médicaments tout au long de leur cycle

de vie (figure 1). Les deux grands principes de la gestion du risque qualité, selon l’ICH Q9, sont :

- L’évaluation du risque qualité doit reposer sur la connaissance scientifique et, au final, est

étroitement liée à la protection des patients, et

- Le degré d’effort, de formalisation et de documentation du processus de gestion du risque qualité

doit être proportionné au niveau de risque considéré.

9

Page 10: Rapport Stage SIDHOM

Figure 1 : vue d’ensemble du processus de gestion du risque qualité. [ICH Q9]

10

2.

Page 11: Rapport Stage SIDHOM

2.1. Groupe de travail de management des risques et responsabilités 

Pour le produit/procédé analysé, il est essentiel que les experts soient consultés pour s’assurer d’avoir

des informations fiables et complètes. Il est recommandé que le processus de gestion du risque qualité

soit entrepris par des équipes interdisciplinaires (des personnes avec l’expertise nécessaire

représentant les principales fonctions opérationnelles dans l’entreprise).

2.2. Initiation du processus de gestion du risque qualité 

La gestion du risque qualité doit s’appuyer sur un processus conçu pour coordonner, faciliter et

améliorer la prise de décisions factuelles concernant le risque. Initier et planifier un processus de

gestion du risque qualité peut alors nécessiter de franchir les étapes suivantes :

- définir le problème et/ou le risque,

- collecter des informations et/ou des données sur le potentiel dommage,

- identifier un leader et les ressources nécessaires,

- préciser une chronologie, des jalons, et un niveau approprié de prise de décisions.

2.3. Estimation du risque 

L’estimation du risque est définie comme :

« Un processus systématique d’organisation des informations pour aider à une prise de décision sur le

risque dans le processus de gestion des risques. Il consiste dans l’identification des dangers et

l’analyse et l’évaluation des risques associés à l’exposition à ses dangers » [ICH Q9]

L’évaluation du risque qualité commence avec une bonne définition du problème ou du risque. Quand

le risque est bien défini, le choix des outils de gestion du risque et le type d’information nécessaire

pour aborder le risque sera plus facile à identifier.

Comme aide pour définir clairement les risques en vue de leur évaluation, quatre questions

fondamentales sont souvent utiles :

1- Qu’est-ce qui pourrait mal se passer ? « What might go wrong? ».

2- Quelle est la probabilité que ça se passe mal ? « What is the likelihood (probability) it will

go wrong? ».

3- Quelle est la conséquence ?, « What are the consequences (severity)? ».

4- Quelle est sa détectabilité ?, « What is the detectability? ».

11

Page 12: Rapport Stage SIDHOM

2.3.1. L’identification du risque 

L’identification du risque est définie comme :

« L’utilisation systématique d’information pour identifier les sources potentiels de danger se référant

au risque ou à la description du problème ». [ICH Q9]

Exemple : prendre l’eau et le risque de noyade.

La probabilité de noyade quand on prend un vert d’eau est très faible (pour ne pas dire zéro)

La probabilité de noyade quand on est sur un bateau à rame dans l’océan atlantique est beaucoup plus

grande parce qu’il ya une plus grande quantité d’eau est d’autres éléments défavorables, comme le

vent et les vagues, apportent leur contribution. Le matériau est le même, le danger de noyade est le

même, mais les probabilités ne sont pas les même, et donc les risques sont différents.

RISQUE=DANGER x PROBABILITE

Le but de l’étape d’identification du risque dans le processus global de gestion du risque qualité est de

déterminer «qu’est-ce qui pourrait mal se passer ? »

L’initiation et la planification de l’étape d’identification du risque représente un point de départ

important dans le processus global de gestion du risque qualité, et constitue la fondation des étapes

suivantes. Les dangers potentiels identifiés comme résultats de l’étape d’identification du risque sont

soumis à un examen approfondi lors des étapes d’analyse et d’évaluation du risque.

2.3.2. L’analyse du risque 

L’analyse du risque est définie comme :

« L’estimation du risque associé avec les dangers identifiés ». [ICH Q9]

Cette étape du processus de gestion du risque qualité tente d’estimer le niveau de risque en termes de

sévérité du dommage, probabilité d’occurrence et la détectabilité. Elle apporte une estimation

quantitative ou qualitative de chaque risque.

A la fin de l’étape d’identification des risques, au moins les dangers les plus importants doivent être

identifiés.

L’outil ou la combinaison d’outils la plus appropriés doit être choisie. Comme les informations durant

les premières étapes de gestion du risque qualité sont limitées, le choix des outils peut être restreint.

12

Page 13: Rapport Stage SIDHOM

Avec l’accroissement de l’expérience une transition à l’utilisation d’outils variés et complexe peut

être envisagée.

Les données traitées peuvent être quantitative et/ou qualitative, cela dépendra de l’outil choisi pour

l’analyse du risque. Certains outils demandent des données objectives (chiffrées) plutôt que des

données subjectives (non-chiffrées). Cependant et quand c’est possible, il est nécessaire d’avoir un

mécanisme pour convertir les données subjectives en donnés objectives. Ceci peut être réalisé grâce à

une notation comparative pour produire des données semi-quantitatives.

Les experts opérationnels du groupe de travail doivent fournir des informations à jour sur les

performances actuelles et l’historique processus. Quand les informations sont indisponibles ou

n’existent pas, des méthodes pour obtenir les informations doivent être développées à long terme. A

court terme, la meilleure estimation peut être faite sur la base d’hypothèses, à condition qu’elles soient

clairement identifiées, expliquées et examinées lors de l’étape de revue.

Le tableau 1 illustre les avantages et les inconvénients des différents types d’analyse de risque. Il

démontre que des données limitées peuvent exister dans premières les étapes d’implémentation de la

gestion du risque qualité. Avec l’expérience, une transition entre l’utilisation d’outils qualitatifs à

l’utilisation d’outils quantitatifs peut être envisagée. Les deux techniques sont valides et dépendent du

but. Cependant, les outils quantitatifs sont perçus comme utiles après plusieurs cycles du processus de

management du risque ou plus d’informations sont collectées et la précision est demandée.

En fin de compte, la décision de l’outil d’analyse de risque à utiliser dépend de :

- Les risques identifiés

- La précision des informations qui définissent les risques

- Le niveau de précision voulu du résultat.

Quand une entreprise possède peu ou pas d’expérience dans aucun outil particulier, il est recommandé

d’utiliser un outil qualitatif.

13

Page 14: Rapport Stage SIDHOM

Outil Type d’information Avantages inconvénients

QualitativeSubjectives basées sur

l’expérience

-Rapide

-Emploi des donnés subjectives

-Nécessite peu de formation

-Facile à vérifier

-Résultat non-précis

-Ne différencie pas bien entre

les niveaux de risque ou les

types de risques

-L’opinion peut être basé sur

des expériences précédentes et

non sur les données actuelles

Semi

quantitative

-Mélange de données

-Emploi les techniques de

comparaison pour avoir

une estimation

Différencie mieux entre les

risques que la méthode qualitative

Le résultat peut être pas assez

précis pour processus de

management des risques

évolué

quantitativeDonnées et chiffres

significatifs

-Résultats précis

-Bonne différenciation entre les

risques

-Fourni une priorisation clair des

risques

Inclue l’évaluation de la

détectabilité

-Repose sur des données

objectives (chiffrées)

-Nécessite de la formation et

de l’expérience

-Prend du temps à accomplir

-Dépend des experts pour

approuver les scores et

déterminer avec précision

Tableau 1 : Types d’informations utilisées dans l’analyse du risque.

2.3.3. L’évaluation du risque

L’évaluation du risque est définie comme :

« La comparaison du risque estimé au critères donné risque en utilisant un barème quantitatif ou

qualitative pour déterminer l’importance des risques ». [ICH Q9]

L’évaluation du risque est le processus qui a pour but d’organiser les informations de l’analyse du

risque afin de permettre l’étape de prise de décision de réduction ou d’acceptation d’être accomplie.

Pour accomplir ça, un niveau de risque acceptable doit être défini sur lequel le résultat de l’analyse de

risque va être comparé.

14

Page 15: Rapport Stage SIDHOM

2.4. Le contrôle du risque 

Le contrôle du risque est défini comme :

« Les actions d’implémentation des décisions de management des risques ». [ICH Q9]

Le contrôle du risque englobe les activités de prise de décision qui résulte en action (réduction du

risque) ou inaction justifiée (acceptation du risque).

Le but du contrôle du risque est de réduire le niveau de risque à un niveau acceptable. Le niveau

d’effort mis en œuvre doit être proportionnel au niveau du risque c’est-à-dire les risques critiques

requière une action décisive, rapide et efficace. Les décideurs peuvent utiliser différentes méthodes,

incluant l’analyse bénéfice-risque, pour définir le niveau optimal de contrôle du risque.

Le contrôle du risque se concentre sur les questions suivantes :

- le risque est-il supérieur au niveau acceptable ?

- que-ce qui peut être fait pour réduire ou éliminer les risques ?

- quel est l’équilibre approprié entre bénéfices, risques et ressources ?

- de nouveaux risques sont-ils introduits après que les risques identifiés soient contrôlés ?

Cela peut être résumé comme « traiter », « transférer », « tolérer » ou « mettre fin ».

2.4.1. La réduction du risque 

La réduction du risque est définie comme :

« Les actions prises pour réduire la probabilité d’occurrence du mal et la sévérité du mal ». [ICH Q9]

L’étape de réduction du risque se concentre sur les moyens de contrôle ou d’évitement des risques

quand ils dépassent un niveau spécifié ou tolérable. Après avoir évalué et déterminé les risques les

plus importants, des décisions appropriées doivent être prises.

Quand le cycle de gestion du risque qualité a déjà été accompli précédemment, les niveaux de

tolérance du risque doivent être revus prenant en compte la situation actuelle, les nouvelles

informations et ressources disponibles.

Quand des risques ont été évalués comme nécessitant une action, une décision doit être prise quant à

savoir si oui ou non :

- l’entreprise (ou ses parties prenantes) requière que chaque risque soit contrôlé ;

15

Page 16: Rapport Stage SIDHOM

- la faisabilité de réduire techniquement, sans danger ou économiquement chaque risque.

Il est important de noter qu’à cette étape plusieurs solutions théoriques possibles pour réduire ou

éliminer les risques peuvent être identifiées. Mais elles ne seront pas toutes pratiquement possibles à

mettre en place à la fois dans un délai court et raisonnable, ou même techniquement possibles.

Les actions à mettre en place en vue de réduire les risques doivent être évaluées en termes d’impact

sur le processus global de management des risques. Les questions suivantes doivent être considérées :

- de nouveaux risques sont-ils introduits après que les risques identifiés soient contrôlés ?

- un risque est-il remplacer par un autre ?

- l’étape, ou une partie, d’évaluation du risque doit-elle être revu ?

Résultat 

Des décisions et actions pour réduire les risques doivent être documenté et approuver. L’approbation

doit endosser l’allocation de ressources, date limite et la stratégie de mise en place, et être

communiqué aux parties prenantes.

2.4.2. L’acceptation du risque 

L’acceptation du risque est définie comme :

« La décision d’accepter le risque ». [ICH Q9]

Bien que la réduction du risque soit une étape de décision pour approuver la mise en place d’action,

l’acceptation du risque est une étape de décision pour accepter le niveau de risque ou le risque

résiduel, ou de ne mettre en place aucune action de plus. La partie clé de l’acceptation du risque est de

formaliser la décision par le management et de la communiquer au parties concernées.

La réduction du risque est bénéfique et encouragée, cependant il peut y avoir des circonstances où il

n’y a pas de moyen «raisonnablement praticable » pour le réduire. Le risque existe toujours mais les

hauts responsables doivent accepter officiellement cette décision et ses implications.

2.5. La communication du risque 

La communication est définie comme :

« Le partage d’information à propos du risque et du management du risque entre les décideurs et

autres parties prenantes ». [ICH Q9]

16

Page 17: Rapport Stage SIDHOM

Une communication interne et externe est critique pour le succès de n’importe quel processus de

management du risque. Un plan pour communiquer et se consulter avec les parties prenantes internes

et externes doit être développer à un stade précoce afin de gérer les problèmes, en relation avec le

processus de gestion du risque qualité, qui peuvent survenir. Le cas échéant, une communication et

consultation avec les parties prenantes internes et externes doit être mise en place à chaque étape du

processus de gestion du risque qualité.

Internes Externes

Gestion des contrats

Production

Contrôle qualité

Assurance qualité

Magasin et distribution

Ventes et marketing

Finance

Clients

Fournisseurs

Autorités réglementaires

Organismes notifiés

Organismes de certification

consultant

Tableau 2 : Exemples de parties prenantes pour la communication du risque.

2.6. La revue du risque 

La revue du risque est définie comme suit :

« La revue ou le suivi des résultats du processus de management du risque en prenant en compte (si

nécessaire) de nouvelles connaissances et expériences sur le risque ». [ICH Q9]

La revue des risques est nécessaire pour s’assurer que les résultats de la gestion du risque qualité

soient revus à des intervalles définis et activement évaluer en cas d’événements ou de nouvelles

informations. La revue du risque, c’est être capable de démontrer et vérifier l’état et l’efficacité de la

gestion des dangers et des risques associés qui sont liés au changement.

Sans une revue planifiée, le processus de la gestion du risque qualité peut graduellement devenir

périmé, et devenir non-valide ou utile. Comme résultat, de nouveaux risques et de nouvelles variables

17

Page 18: Rapport Stage SIDHOM

ne seront pas identifiés et les hypothèses ne seront pas validées. C’est gaspillage des ressources qui ont

étés investies dans l’évaluation initiale.

3. IMPLEMENTATION DE LA GESTION DU RISQUE 

La gestion du risque qualité doit être une partie intégrante de n’importe quelle entreprise. Les

principaux fondements d’une implémentation réussie sont :

- Le soutien et l’engagement de la direction ;

- Démarrer simplement et éviter la complexité ;

- Considérer les risques internes et externes ;

- Poursuivre le cycle plusieurs fois, apprendre, évoluer et intégrer dans la culture de

l’entreprise.

Les hauts dirigeants sont responsables de garantir que les principaux risques pour l’entreprise soient

correctement identifiés, évaluer, et gérer. Leur engagement est nécessaire pour garantir que le système

de gestion du risque qualité soit viable est maintenu, et que les ressources soient investies

correctement et non pas subséquemment gaspillées. La gestion des risques ne doit pas être considérer

comme un projet ou événement ponctuel, mais comme l’implémentation d’une culture de bénéfice

mutuel avec et entre les entreprises.

Les activités de développement de la gestion des risques doivent prévoir une méthode systématique et

efficace par laquelle la gestion du risque qualité peut être intégrer et maintenu dans l’organisation. Le

développement doit comprendre, au minimum, les étapes suivantes :

- Planification

- Implémentation et maintien

- Suivi, revu et amélioration continue

- Information

4. LA GESTION DU RISQUE DANS L’ISO 31000 

Il existe de nombreuses normes ou documents métier concernant la gestion des risques et sa

déclinaison dans des domaines tels que la sécurité. Cependant, ces normes sont sectorielles (avionique,

ferroviaire, nucléaire, procédés, pharmacie, etc.). De plus, elles concernent souvent des points de vue

limités comme des étapes particulières du développement de projets (par exemple la conception).

D’autres documents traitent de risques affectant des technologies spécifiques (par exemple le logiciel

18

Page 19: Rapport Stage SIDHOM

ou l’électronique). D’autres, enfin, répondent à des sources de dangers ciblées (par exemple, les

explosions ou les rayonnements électromagnétiques).

L’ISO 31000 est une « norme chapeau » permettant d’établir un dialogue entre les secteurs d’activité

en leur proposant un vocabulaire et un cadre commun. Cette norme facilite également le

développement des formations dans le domaine de la gestion des risques qui était jusqu’alors rendu

difficile par l’impossibilité de multiplier les présentations de pratiques sectorielles.

L’ISO 31000 propose une approche générique de la gestion des risques mais ne préconise pas de

moyens opérationnels de mise en œuvre. Cette norme suggère de bonnes questions pour aborder le

sujet complexe de la gestion des risques et non de bonnes pratiques pour y répondre. Les moyens de

mise en œuvre de la gestion des risques sont développés dans les documents métiers sectoriels qui ne

sont donc pas rendus obsolètes par cette norme. Ils y trouvent au contraire un vocabulaire et un cadre

global pour les situer.

L’ISO 31000 fournit tout d’abord une redéfinition du terme de risque qui permet de prendre en compte

explicitement de nombreuses problématiques récentes. Elle définit le risque comme « l’effet de

l’incertitude sur l’atteinte des objectifs ». Cette nouvelle définition recadre la question du risque en

imposant de spécifier des objectifs. Le processus de gestion des risques qu’elle propose, complète

ceux existants en y intégrant par exemple la prise en compte explicite du contexte dans lequel le risque

est étudié. La norme introduit un second processus appelé Cadre organisationnel structurant les

activités des organismes pour mettre en place et améliorer continuellement le processus de gestion des

risques. Enfin, elle base l’ensemble de ces activités sur des principes généraux qui doivent régir la

structure de ces processus et leur mise en œuvre.

L’ISO 31000 est structurée en 4 grandes sections : la première définit le vocabulaire employé dans la

norme, la seconde établit les principes, la troisième décrit le cadre organisationnel et la quatrième

expose le processus de gestion des risques.

Le processus générique de gestion des risques proposé dans l’ISO 31000 reprend les activités

classiques d’appréciation des risques (identification, analyse, évaluation) et de leur traitement. La

norme les complète par 3 autres activités. L’établissement du contexte oblige à définir en amont de ces

activités, les paramètres fondamentaux caractérisant l’environnement dans lequel s’effectue la gestion

du risque et les valeurs de ces paramètres. L’environnement est tout d’abord externe à l’organisme.

Des seuils stipulés par une réglementation ou des critères d’appréciation des risques issus des parties

prenantes, sont deux exemples de paramètres. L’environnement de la gestion du risque inclut

également l’organisme lui-même (la norme parle d’environnement interne). Les pratiques propres à

l’organisme en sont des exemples de paramètres. La norme propose d’énumérer ces paramètres et de

séparer leur définition de leurs utilisations dans les autres tâches du processus, clarifiant ainsi les

19

Page 20: Rapport Stage SIDHOM

différentes responsabilités des intervenants dans le processus de gestion du risque. Par exemple, la

matrice de risque constitue un paramètre utilisé lors de l’évaluation du risque.

Ses valeurs ne doivent pas être définies par les personnes effectuant cette évaluation. En effet, elles

caractérisent, entre autres, l’importance relative entre la probabilité d’occurrence d’événements

dommageables et la gravité des dommages. Il s’agit donc d’une donnée relative au contexte dans

lequel s’effectue l’évaluation des risques. D’autres valeurs de cette matrice, voire un autre moyen

d’évaluation, sont utilisés dans d’autres contextes. La norme met également en valeur la tâche de

Communication et concertation et son couplage avec l’ensemble des autres tâches du processus. Ces

échanges concernent aussi bien les parties prenantes externes que celles internes à l’organisme qui

gère le risque. La norme mentionne en particulier que cette tâche facilite la compréhension du contexte

et l’intégration de ses changements par les activités de gestion des risques.

Elle distingue enfin la tâche intitulée Surveillance et revue ayant par exemple pour but de réévaluer le

déroulement des activités de gestion des risques. Cette tâche peut ainsi mesurer l’efficacité de l’emploi

des moyens mis en œuvre afin d’améliorer leurs utilisations futures.

La rédaction de cette norme a été un choc de cultures entre des personnes issues de secteurs très variés

: sécurité des installations industrielles et des produits, finance, gestion de projet, santé publique,

organisations de défense de l’environnement, etc.

5. LES OUTILS DE GESTION DES RISQUES 

Il existe plusieurs outils issus du milieu industriel avec notamment :

Des méthodes déductives : Ces méthodes partent de l'événement indésirable, la défaillance, et l'on

recherche ensuite par une approche descendante toutes les causes possibles. Il s’agit par exemple de

l'AdD (Arbres des Défaillances).

Des méthodes inductives : Les méthodes inductives de diagnostic correspondent à une approche

"montante" où l'on identifie toutes les combinaisons d'événements élémentaires possibles qui peuvent

entraîner la réalisation d'un événement indésirable. Les principales méthodes inductives sont :

L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et Criticité), l’HACCP (Hazard

Analysis of Critical Control Points), l’HAZOP (Hazard and Operative Study), l’APR (Analyse

Préliminaire de Risques).

20

Page 21: Rapport Stage SIDHOM

5.1. L’analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE)

L’AMDE est basée sur l’évaluation des modes de défaillance potentiels des processus, et les

probables effets des conséquences et/ou la performance du produit. Une fois ses modes de défaillance

identifiés, la réduction du risque peut être utilisée pour éliminer, réduire, ou contrôler les défaillances

potentielles. Elle repose sur la connaissance du produit et du processus.

Le résultat est un « score de risque » relatif, pour chaque mode de défaillance, reprenant la sévérité, la

probabilité d’occurrence et la détectabilité.

RPN= Sévérité x Probabilité d’occurrence x Détectabilité

Domaine d’application 

L’AMDE peut être utilisée pour la prioriser les risques et suivre l’efficacité des contrôles.

Elle peut être appliquée aux équipements installations et peut être utilisé pour analyse une opération de

production et ses effets sur le produit ou le processus. Elle identifie les composants/opérations d’un

système qui le rend vulnérable. Le résultat de l’AMDE peut être utilisé comme base pour la

conception, pour une analyse plus approfondie ou pour guider le déploiement des ressources.

Avant l’action Après l’action

Ris

qu

e

Mod

e d

e d

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ce

Eff

et d

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Sév

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Tableau 3 : tableau caractéristique de conceptualisation de l’AMDE.

5.2. L’analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) 

L’AMDEC est une extension de l’AMDE, elle intègre le degré de criticité à la sévérité des

conséquences et la probabilité et détectabilité respective de chaque conséquence. Les spécifications du

produit et du processus doivent être établies pour employer l’AMDEC.

21

Page 22: Rapport Stage SIDHOM

L’AMDEC peut identifier des places ou des actions préventives additionnelles sont requises pour

réduire les risques.

Domaines d’application 

Dans l’industrie pharmaceutique, l’AMDEC devrait être utilisée, surtout, pour les défaillances et les

risques associés avec les procédés de production. Cependant, elle n’est pas limitée pour cette

application. Le résultat de l’AMDEC est un « score de risque » relatif, pour chaque mode de

défaillance, qui est utilisé pour classer ces modes.

5.3. Arbre de défaillance (FTA) 

C’est une méthode déductive (de haut en bas) pour identifier toutes causes racines d’un problème ou

défaillance définie. La méthode évalue la défaillance d’un système/sous-système à la fois, mais peut

combiner plusieurs causes de défaillance par l’identification de la chaîne causale. FTA repose sur la

connaissance du processus pour identifier les facteurs causaux.

Domaine d’application 

La FTA peut être utilisé pour l’investigation des réclamations, non-conformité ou déviations, en vue

de comprendre, complétement, leurs causes racines et s’assurer que les mesures prises vont résoudre,

complétement, le problème et ne va pas conduire à un autre problème. La FTA est une méthode

efficace pour évaluer comment plusieurs facteurs affectent un problème donné. Le résultat d’une FTA

inclus une représentation visuelle des modes de défaillance. Il est utile à la fois pour l’estimation du

risque et dans le développement d’un suivi.

5.4. Analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP) 

L’HACCP est établie comme exigence dans l’industrie agroalimentaire, quand son application

augmente dans d’autres industries incluant l’industrie pharmaceutique. Son objectif est de réduire

l’accent sur le contrôle de la défaillance en fin de procédé quand c’est difficile de la détecter.

L’HACCP est un processus en sept étapes :

(1) conduire une analyse des dangers et identifier les mesures préventives pour chaque

étape du processus;

(2) déterminer les points de contrôle critiques;

(3) établir les limites critiques;

(4) créer un système de surveillance des points de contrôle critiques;

22

Page 23: Rapport Stage SIDHOM

(5) élaborer l’action corrective à entreprendre lorsque la surveillance montre que les

points de contrôle critiques ne sont plus maîtrisés;

(6) établir un système de vérification de l’efficacité du fonctionnement du système

HACCP;

(7) mettre en place un système d'enregistrement.

Domaines d’application 

L’HACCP peut être utilisé pour identifier et gérer les risques associés avec des dangers physiques,

chimiques et biologiques (incluant la contamination microbiologique). L’HACCP est plus utile quand

la connaissance du produit et du processus est suffisante pour identifier les points de contrôles

critiques. L’HACCP a, comme résultat, des informations sur le management des risques qui facilitent

le suivi des points critiques, non seulement au cours du procédé de production, mais aussi pendant les

phases du cycle de vie.

5.5. Analyse préliminaire des risques (APR)

Analyse préliminaire des risques utilise la connaissance et l’expérience d’un danger ou défaillance

pour identifier des dangers ou défaillances futurs. Elle peut être réalisée de manière très similaire au

« Risk ranking and filtering » : classement et filtration des risques. Elle peut être utilisée en

combinaison avec d’autres outils comme l’AMDEC ou l’HACCP pour déterminer le niveau de risque.

Analyse préliminaire des risques fonctionne par l’attribution de valeurs à la probabilité d’occurrence et

la sévérité des conséquences en utilisant des mots clés.

Domaines d’application 

Analyse préliminaire des risques peut être utile pour analyser des systèmes existants ou classer les

dangers quand les circonstances prévoient l’utilisation d’une méthode plus étendue. Elle peut être

utilisée pour un produit, un processus ou une installation, comme pour un type de produits général,

puis une classe de produits et finalement pour un produit spécifique. L’analyse préliminaire des

risques est utilisée, généralement, au début dans le développement d’un projet quand les informations

sont limitées, elle va être donc précurseur à d’autres analyses. Généralement, les dangers identifiés au

cours de l’analyse préliminaire des risques sont d’avantage analysés avec une autre méthode de

gestion des risques.

23

Page 24: Rapport Stage SIDHOM

5.6. Classement et filtration des risques « Risk ranking and filtering » 

C’est une méthode utilisée pour comparer les risques et implique, généralement, l’évaluation de

plusieurs facteurs qualitatives et quantitatives pour chaque risque identifié. Dans sa forme la plus

simple conduit à un diagramme en deux dimensions reprenant la probabilité d’occurrence et la sévérité

des conséquences.

La méthode utilise l’attribution de valeurs à la probabilité d’occurrence et à la sévérité. Pour chaque

risque identifié la probabilité et la sévérité sont multipliés pour donner un score de risque. Une fois les

scores attribués, les risques peuvent être classés. Les coefficients de la sévérité et de la fréquence

peuvent être modifiés pour permettre une meilleure différentiation entres les risques.

Domaines d’application :

Le classement et filtration des risques peut être utilisé pour classer les entreprises en vue d’inspections

ou audits. Les méthodes de classement des risques sont, particulièrement, utiles dans les situations ou

les risques, à gérer, et leurs conséquences sont différents et difficiles à comparer en utilisant une seule

méthode. Le classement des risques est utile lorsque la direction a besoin que les risques soient

évalués quantitativement et qualitativement la même organisation.

5.7. Analyse de risques et d'opérabilité (HAZOP) 

L’HAZOP a été dans l’industrie chimique dans les années 60 pour l’analyse des risques sur la santé et

la sécurité et le contrôle des procédés chimiques. C’est une des méthodes, de gestions des risques, les

plus utilisées. Elle est considérée comme une méthode simple mais très structurée.

C’est une méthode basée sur le fait que les évènements et les dangers qui génèrent des risques sont

causés par des déviations d’un design et des procédures bien établi. Elle emploi une technique

systématique pour aider à identifier les déviations d’une utilisation normale.

Domaines d’application

Les domaines d’utilisation de cette méthode sont :

- Les procédés de fabrication.

- Les équipements et utilités.

- Evaluation des risques sur santé

- Comme début d’une étude HACCP

- Erreur d’opérateur (erreur d’utilisation)

24

Page 25: Rapport Stage SIDHOM

II. GESTION DES RISQUES APPLIQUEE AUX UTILITES 

1. CONTEXTE GENERALE

La gestion du risque qualité peut être appliquée à plusieurs domaines et à différents moments du cycle

de vie d’un médicament. Parmi ces applications, on retrouve les utilités comme le traitement de l’air et

l’air comprimé.

En tant que fabricant de produits officinaux divisés (principes actifs et excipients) et de médicaments,

l’entreprise TAUBTOM (site de Ponthierry) doit faire face au risque de contamination croisée lié à

cette activité, et la gestion des utilités constitue une partie importante dans la prévention de ces risques

un domaine critique très contrôlé lors des inspections ANSM et des audits client. L’intégration de la

gestion du risque qualité dans la gestion de ces deux utilités est donc nécessaire à la fois pour

permettre une prise de décision plus rationnelle et basée sur des connaissances scientifiques et pour

répondre aux exigences réglementaires.

2. OBJECTIF DE MA MISSION

L’objectif de ma mission était d’appliquer la gestion dur risque qualité au traitement de l’air et l’air

comprimé dans les zones de fabrication, de conditionnement, de pesée et dans la cabine de

prélèvement, Afin de permettre :

- L’identification et estimation des risques liés au traitement de l’air et à l’utilisation de l’air

comprimé ;

- La définition les actions à mettre en place pour réduire le risque ;

- La définition de la périodicité de la revue des risques.

-

3. DESCRIPTION DES SYSTEMES ETUDIES

3.1. Système de traitement d’air 

A TAUBTOM le traitement de l’air dans les zones de fabrication, de conditionnement, de pesée et

dans la cabine de prélèvement est assurée par des CTA. L’air est traité en :

- Nombre de particules ;

- Nombre de germes ;

- Température;

- Taux d’humidité.

25

Page 26: Rapport Stage SIDHOM

Afin d’éviter l’entrée d’air incontrôlé de maintenir le niveau de propreté, les zones de production sont

isolées, grâce à des cascades de pression (surpression par rapport à l’extérieur). Les surpressions sont

assurées par une différence entre le débit d’air soufflé et le débit d’air repris.

Figure 2 : constituants d’une centrale de traitement d’air.

La température est régulée grâce à des batteries chaudes et froides. L’hygrométrie est contrôlée avec

des déshumidificateurs (dans le cas où les zones nécessitent un taux d’hygrométrie bas).

La qualification périodique des ZAC, le contrôle périodique de l’empoussièrement et la maintenance

préventive des CTA sont gérées par une société extérieure. Le suivi de la qualité de l’air est assuré par

le service assurance qualité.

Pour simplifier et faciliter la gestion des risques, les salles ont été groupées en plusieurs zones selon le

type d’activité, le suivi et les contrôles périodiques qui y sont effectués.

26

Page 27: Rapport Stage SIDHOM

Zone Type d’activité

Solution à usage externe (préparatoire et

conditionnement)Fabrication et conditionnement

Conditionnement pâteux Conditionnement primaire et secondaire de pâteux

Box poudres manuellesConditionnement primaire de poudres (principes actifs et

excipients)

Fabrication pâteux Fabrication de pâteux

Conditionnement poudres et pâtesConditionnement primaire et secondaire de poudres et de

pâte à mâcher

EnsacheusesConditionnement primaire et secondaire de poudres

sensibles à la température et à l’humidité

Matières premières Prélèvement et pesée des matières premières

Tableau 4 : Différentes zones étudié dans la gestion des risques liés au traitement de l’air.

3.2. SYSTEME D’AIR COMPRIME 

Dans les zones de fabrication et de conditionnement l’air comprimé a plusieurs types utilisations où il

est en contact directe ou indirecte avec le produit. La filtration et le suivi de la qualité de l’air

comprimé sont donc nécessaires pour éviter une contamination du produit fabriqué ou conditionné.

Le tableau 5 montre les paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.

Gaz ou impuretés Air comprimé

H2O Point de rosée Inférieur à -40°C

Huile Inférieur à 0.01 mg/m3

Nombre de particules Selon la classe d’empoussièrement de la salle

Nombre de germes Selon la classe d’empoussièrement de la salle

Tableau 5 : Paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.

L’air comprimé est produit par un compresseur puis séché grâce à un sécheur. Pour obtenir un air de

qualité pharmaceutique, l’air comprimé passe par plusieurs étages de filtration en amont et en aval du

sécheur. En plus des filtres sont installés aux points d’utilisation pharmaceutiques.

27

Page 28: Rapport Stage SIDHOM

Filtration en amont et en aval du sécheur :

En amont du sécheur, la filtration de l’air comprimé passe par deux étages de filtres à air

comprimé de type P et M. En aval du sécheur, la filtration passe par deux étages de filtres type S

et A.

Filtration aux points d’utilisation pharmaceutiques : 

En plus de la filtration en amont et en aval du sécheur, La filtration de l’air comprimé, au niveau

de chaque point d’utilisations pharmaceutiques, passe par un module de trois étages de filtres

type P, S et A (Skid PSA).

Point de filtration Type d’utilisationType de contact

avec le produitType de filtre

En amont du sécheur NA NA P+M

En aval du sécheur NA NA S+A

Produit AAcheminer des AC (tube) de

conditionnement primaireIndirect Skid PSA

Remplisseuse « Solution

à usage externe »

Distribution des bouchons pour

convoyeur + Alimentation des

bouchons dans le plateau

Indirect Skid PSA

Releveur « Solution à

usage externe »Redressement des flacons Indirect Skid PSA

Olsa I (1)*Pousser l’obus pour le nettoyage

des canalisationsIndirect Skid PSA

Olsa I (2)* Pressurisation réacteur Direct Skid PSA

Laverie fabrication Séchage du matériel lavé indirect Skid PSA

*réacteur pour la fabrication de formes topiques.

Tableau 6 : fonctions des filtres et types d’utilisation aux points pharmaceutiques.

28

Page 29: Rapport Stage SIDHOM

Type Filtre Fonction Efficacité

P Pré-déshuilage, rétention des particules fines 100% à 0.25 µm

S Déshuilage, rétention des particules très fines 99.99999% à 0.01µm

ARétention des vapeurs d’hydrocarbures, des gouts et des

odeurs

Teneur résiduelle en huile <0.01

mg/m3

MRétention de l’eau, des aérosols l’huile et particules

solides

Teneur résiduelle en huile <0.1

mg/m3

Tableau 7 : fonctions des filtres à air comprimé.

4. METHODE PROPOSE

La méthode choisie pour implémenter la gestion des risques dans notre cas est la méthode HAZOP.

Les critères de ce choix ont été les suivants :

5. Méthode applicable aux utilités.

6. Application et mise en place simple.

7. Peut être utilisé comme méthode globale de gestion des risques.

8. Méthode largement utilisée.

Les étapes suivies sont donc celles d’une HAZOP et qui sont décrites dans la norme internationale

CEI 61882.

4.1. FORMATION DU GROUPE DE TRAVAIL 

Après avoir identifié le système à étudier et avant toute démarche de gestion des risques par la

méthode HAZOP, il est nécessaire de former un groupe de travail. Le groupe de travail est composé

d’un animateur ayant une connaissance de la méthode HAZOP et de spécialistes ou experts

représentatifs des différents processus étudiés. Les experts valident les résultats obtenus par le groupe

à chaque étape de la démarche. Chaque résultat doit faire l’objet d’un consensus entre experts et être

fondé sur des éléments de preuve issus de la réglementation, de la littérature ou d’un retour

d’expérience argumenté.

29

Page 30: Rapport Stage SIDHOM

Fonction Rôle

Responsable qualité Expert (définition du niveau de risque acceptable)

Responsable de production Expert

Responsable maintenance Expert

Responsable validation qualification Expert

Stagiaire assurance qualité Garant de la méthode

Tableau 8 : rôles des membres du groupe de travail.

4.2. TRAVAUX PREPARATOIRES

4.2.1. Collecte des informations 

Le but de cette partie était de rassembler le maximum d’information sur les contrôles et suivis, les

qualifications périodiques et les données historiques des systèmes. Cette collecte d’information s’est

faite à travers la revue des documents qualité (plans, procédures et enregistrements) et des contrats de

contrôle, de qualification et de maintenance préventive.

4.2.2. Convertissement des informations 

Les données ont été ensuite converties en un format exploitable par le groupe de travail.

4.2.3. Planification et organisation des réunions

Partie essentielle de la méthode suivie.

4.3. METHODOLOGIE 

L’analyse a été réalisée suivant le plan suivant (référentiel : CEI 61882) :

1. Choix du paramètre à étudier

2. Choix du mot guide à appliquer

3. Evaluer la crédibilité de la déviation, si la déviation est crédible définir les causes et les

conséquences possibles.

4. Identification des sécurités et des contrôles existants, et définitions si besoins de

recommandations pour réduire le niveau de risque.

30

Page 31: Rapport Stage SIDHOM

5. Répétition du processus pour chaque mot guide, puis pour chaque paramètre.

Enregistrement.

Type de déviation Mot guide Explication

Négative Pas de Absence totale de la fonction

Modification quantitativePlus

Moins

Augmentation quantitative

Diminution quantitative

Modification

Qualitative

Egal à

Partie de

Augmentation qualitative

Diminution qualitative

SubstitutionInverse

Autre que

L’inverse de la fonction voulue

Changement total

TempsPlus tôt

Plus tard

Survenu d’un événement plutôt dans le temps

Survenu d’un événement plu tard dans le temps

Ordre ou séquenceAvant

après

Survenu d’un événement plutôt dans une séquence

Survenu d’un événement plu tard dans une séquence

Tableau 9 : liste des mots guides employé dans lors d’une étude HAZOP.

Les paramètres ayant un impact sur la qualité de l’air dans zone de production et de l’air comprimé, et

pris en compte dans l’analyse, sont listés dans le tableau 8.

Traitement de l’Air Air comprimé

Différentiel de pression entre les salles Point de rosé

Nombre de particules Nombre de particules

Nombre de germes Nombre de germes

Température (que pour les zones régulées) Taux d’huile

Hygrométrie (que pour les zones régulées)

Tableau 10 : paramètres pris en compte dans l’étude HAZOP.

31

Page 32: Rapport Stage SIDHOM

L’enregistrement des résultats (causes, conséquences et recommandation) n’a concerné que les

déviations crédibles.

Estimation quantitative des risques 

Vu que l’étude HAZOP ne permet pas d’avoir une estimation quantitative des risques, l’utilisation

d’une autre méthode pour quantifier les risques s’imposait. La méthode a été donc combiné à une

matrice de risques reprenant la gravité et l’occurrence des risques identifiés. De sorte que :

Criticité=Gravité x Occurrence

Dans l’évaluation du risque, l’impact a été considéré sur :

- Le patient ;

- Le produit.

-

Echelle de gravité

Impact Sur le patient Sur le produit

1 Pas d’impact sur le patient Aucun

2 Impact indirect sur le patient Perte du produit

4 Impact direct réversible sur le patient Lot non-libéré

8 Impact direct irréversible sur le patient Rappel de lot

Echelle d’occurrence  

1 Improbable « jamais produit avant dans l’industrie pharmaceutique»Tous les 10

ans

2 Rare « déjà produit l’industrie pharmaceutique» Tous les ans

4 Probable « s’est produit régulièrement  dans l’entreprise» Tous les mois

8 Fréquent « s’est produit régulièrement  dans l’entreprise»Toutes les

semaines

Le niveau de risque acceptable :

32

Page 33: Rapport Stage SIDHOM

Le niveau du risque inacceptable a été défini à 8 par le responsable qualité.

Matrice de risques  

Pas d’impact Impact indirect Impact direct

réversible

Impact direct

irréversible

Fréquent 8 16 32 64

Probable 4 8 16 32

Rare 2 4 8 16

Improbable 1 2 4 8

Risque acceptable

Risque inacceptable

4.4. RESULTAT

4.4.1. Gestions des risques liés au traitement de l’air

Cf. annexe 3.

4.4.2. Gestions des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé

Cf. annexe 4.

4.5. CONCLUSION

L’analyse de risques liés au traitement de l’air a permis de mettre en évidence des risques de

contamination croisée, particulaire, microbiologique, avec des niveaux de criticité variables et ayant

un impact direct sur le patient.

Les principales recommandations définis, en vue de réduire ces risques sont :

1) la revue du système de suivi des différentiels de pression entre les salles, et qui a été ensuite

traduit par l’installation de manomètres indiquant la pression relative, dans toutes les zones

étudiées et cela vue le risque de :

- contamination croisée due à la manipulation de plusieurs principes actifs et excipients et à la

production de médicaments dans le même site ;

33

Page 34: Rapport Stage SIDHOM

- contamination particulaire et microbiologique de certaines formes topiques sensibles.

2) Diminution de la fréquence du contrôle de l’empoussièrement et du nombre de germes, dans la

zone « solution à usage externe », ceci vue ces propriétés antiseptiques et le procédé de

fabrication qui est clos.

3) Introduction du contrôle de l’empoussièrement et du nombre de germes dans la zone

« conditionnement poudres et pâtes » puisqu’elle y avait le conditionnement primaire de formes

comprimés et pâtes à mâcher qui sont soumis à des AMM. Dans cette zone le risque étant

contamination croisée, particulaire et microbiologique n’est pas très élevé, le risque est donc

réglementaire.

La dérive de la température et de l’humidité n’ayant pas d’impact direct sur le patient et étant

détectable, aucune recommandation n’a été prise et le risque a été accepté.

Concernant l’analyse des risques liés à l’air comprimé, aucune recommandation n’a été décidée suite à

cette analyse de risque, et les moyens de prévention, de contrôle et de suivi, en place, ont été jugés

suffisants.

Les paramètres contrôlés, annuellement, sont :

- l’hygrométrie;

- la teneur en huile ;

- nombre de particules ;

- nombre de germes.

Puisque les contrôles de la qualité de l’air comprimé seront réalisés par une société extérieur, aucune

procédure ne sera mise en place pour cet effet.

Cependant et pour les deux systèmes la méthode HAZOP a permis d’étudier les risques liés à la dérive

que d’un seul paramètre à la fois. L’interaction entre les paramètres et les risques qui en résultent n’a

donc pas été prise en compte, ce qui constitue un des inconvénients de la méthode HAZOP. Par

exemple l’augmentation de la température et du nombre de germe, dans l’ambiance de travail, et le

risque de contamination microbiologiques qui en résulte et qui est à un niveau plus critique que le

risque de contamination lié à la dérive de l’un des deux paramètres seul. Le développement du niveau

de conscience et de compétence dans l’entreprise permettra l’utilisation d’une méthode plus

développée et plus complexe pour d’étudié ces interactions

34

Page 35: Rapport Stage SIDHOM

3.5. REDACTION ET SIGNATURE DES RAPPORTS 

A la fin de l’étude, l’étape suivante a été de rédiger les rapports de gestion des risques puis de les faire

signés par les différents membres du groupe de travail. Le but de la signature des rapports est double :

- Elle a permit aux rapports d’être approuvés par les différents membres du groupe de

travail et qui sont les responsables des différents services concernés par la gestion des

risques.

- Elle a servit comme étape de communication des risques aux différentes parties

concernés.

4. SUIVI DES ACTIONS 

Pour une gestion des risques effective le suivi des recommandations s’imposait. Les actions mises en

place en relation avec les recommandations décidées ont été:

Mise à jour, et mise en signature, de la procédure d’enregistrement des pressions en zones

de production et de ces documents référencés:

La mise à jour de cette procédure a permis d’intégrer et de définir les modalités d’enregistrement

des pressions relatives (à partir des manomètres à pression relative) dans les zones de production.

Mise à jour, mise en signature, de la procédure de contrôle de la qualité de l’air dans les

zones de production et de ces documents référencés:

Cette mise à jour avait pour but de réduire la fréquence des contrôles dans la zone DAKIN, et

d’introduire de contrôles dans les zones Sédaspir et Vocadys.

5. REVUE DES RISQUES 

Composante proactive d’un système de management de la Qualité, les résultats du processus de

gestion des risques doivent être revus périodiquement pour prendre en compte les nouvelles

connaissances et expériences, voire remettre en question des décisions antérieures d’acceptation du

risque.

Dans notre cas, aucune revue des risques n’a été réalisée. Cependant, une revue des risques doit être

faite, par le service assurance qualité, en cas de changements majeurs dans le système de traitement de

l’air ou de l’air comprimé.

35

Page 36: Rapport Stage SIDHOM

CONCLUSION GENERALE 

Ce travail m’a permis d’acquérir des compétences et connaissances considérables en gestion du risque

qualité, mais aussi dans la gestion de la qualité en générale.

En résumé, la gestion du risque qualité est un processus cyclique continu, et non une activité

ponctuelle. Il doit permettre le contrôle ou l’élimination des risques significatifs aussi bien que

l’identification de nouveaux risques. Quand l’expérience avec un processus de management du risque

augmente, des outils et des méthodes plus avancés peuvent utilisés.

Le niveau de consciences de la gestion des risques se développe avec la pratique et l’expérience.

L’annexe 6 illustre la progression que les entreprises vont faire en gagnant de l’expérience dans

l’utilisation et l’application de la gestion des risques.

En application, l’industrie pharmaceutique est encore dans un stade prématuré. L’utilisation des

méthodes de gestions des risques pour la production pharmaceutique est encore à ses débuts et les

gains potentiels ne sont pas encore réalisés. A présent, l’industrie pharmaceutique jongle entre le

besoin de se conformer aux exigences réglementaires et le maintien de la qualité avec des ressources

limités et la pression des coûts. Les ressources limitées doivent êtres donc rationalisées et utilisées, en

cas de risques importants, cela permet de minimiser le risque pour les patients et de maximiser

l’utilisation des ressources. C’est dans ce dilemme que la gestion des risques peut être bénéfique. Le

but de la gestion des risques est de concentrer les ressources et le temps dans les secteurs les plus

importants. Elle permet une prise de décision basée sur les connaissances scientifiques.

36

Page 37: Rapport Stage SIDHOM

ANNEXES

Annexe 1 : méthodologie d’une étude HAZOP.

Annexe 2 : préconisation en termes de filtration de l’air des ambiances de travail.

Annexe 3 : résultat de l’analyse de la gestion des risques liés au traitement de l’air.

Annexe 4 : résultats de la gestion des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé.

Annexe 5 : niveaux de maturité dans la gestion du risque qualité.

37

Page 38: Rapport Stage SIDHOM

38

Page 39: Rapport Stage SIDHOM

Annexe 1 : méthodologie d’une étude HAZOP.

39

Page 40: Rapport Stage SIDHOM

Annexe 2 : préconisation en termes de filtration de l’air des ambiances de travail.

Rang de

filtrationBut Filtre préconisé

Durée de vie attendue

du filtre

Premier rang

- Maintenir la performance de

l'installation

- Assurer une barrière à la

contamination

65 % à 95 % opacimétrique,

sans préfiltre gravimétrique

amont, 85 % représentant

une valeur optimale

1 an

Deuxième rang

- Protéger le réseau de

distribution d'air

- Garantir la salubrité

de l'air

- Protéger le(s) filtre(s) finisseur(s)

absolu(s)

85 % à 95 % opacimétrique,

95 % représentant une

valeur optimale

(éventuellement filtre absolu

suivant les besoins)

2 à 3 ans

Troisième et

quatrième

rangs

- Assurer le soufflage d'un air «

ultra-propre » pour garantir la

classe requise

> 99,99 % DOP à 0,3 µm 7 à 10 ans

40

Page 41: Rapport Stage SIDHOM

Annexe 3 : résultat de l’analyse de la gestion des risques liés au traitement de l’air.

Tableau. 1 : Zone « solution à usage externe ».

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

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rod

uit

G O C

(G x

O)

Ob

serv

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Moy

ens

de

dét

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on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

at

ion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP

Centrale en panne

Perte du niveau de

propreté

Contamination

croisée, particulaire et

microbiologique

4 1 4

Système clos

Propriétés

antiseptiques du

produit

Suivi des

pressions sur

GTC

Verrines de ΔP

Maintenance

préventive

Qualification des

CTA

Contrôle de

l'intégrité et de

l'encrassement des

filtres

NA NA

Filtre colmaté

Portes ouvertes

2 Moins de ΔP

Débit de soufflage insuffisant

Débit d'extraction important

Filtre non intègre

Filtre et/ou pré-filtre colmaté

Diminution de l'étanchéité de la salle

Portes ouvertes

3 Inversion de ΔP

Extraction et pas de soufflage ou l'inverse

Porte ouverte

Filtre non-intègre

4Nombre de

particules

Augmentation de

la concentration en

nombre de

particules*

Filtre encrassé

Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

4 1 4

Comptage

particulaire

trimestriel

Maintenance

préventive

Qualification des

CTA Contrôle

de l'intégrité et de

l'encrassement des

filtres Contrôle

des débits et du

taux de brassage

Comptage

particulaire

semestriel

AQ

Filtre non-intègre

Inversion de Pression

ΔP insuffisante

Non-respect des règles d'hygiène et

d'habillage par le personnel

Usure des équipements

Augmentation du nombre de personnes

41

Page 42: Rapport Stage SIDHOM

Diminution du taux de brassage

5Nombre de

PDNC

Augmentation du

nombre de PDNC*

Filtre non-intègre

Perte du niveau de

propreté

microbiologique

Contamination

microbiologique4 1 4

Dénombremen

t sur gélose

trimestriel

Maintenance

préventive

Qualification des

CTA Contrôle

de l'intégrité et de

l'encrassement des

filtres

Dénombrement

sur gélose

semestriel

NA

Nettoyage mal ou non réalisé

Pas de ΔP /insuffisante

Non-respect des règles d'hygiène et

d'habillage par le personnel

Diminution du taux de brassage

* Plus que la concentration maximale admissible en nombre de particule et en PDNC correspondant à la norme de la classe de propreté de la salle concernée.

42

Page 43: Rapport Stage SIDHOM

Tableau. 2 : Zone « pâteux ».

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

le p

rod

uit

G O C (G

x O

)

Ob

serv

atio

ns

Moy

ens

de

dét

ecti

on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

a

tion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

Contamination

croisée, particulaire et

microbiologique

4 2 8

S’est

produit

rarement

dans

l’entreprise

Suivi des

pressions

sur

KIMO 2

fois/j

Maintenance préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité et

de l'encrassement des

filtres

Revu du

Système de

suivi des ΔP

Responsable

maintenance/AQ

2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1

3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1

4Nombre de

particules

Augmentation de

la concentration

en nombre de

particules*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

4 1 4

S’est

produit

rarement

dans

l’entreprise

Comptage

particulair

e

trimestriel

Maintenance préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité et

de l'encrassement des

filtres Contrôle des

débits et du taux de

brassage

NA NA

5Nombre de

PDNC

Augmentation du

nombre de

PDNC*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

microbiologique4 1 4

S’est

produit

rarement

dans

l’entreprise

Dénombr

ement sur

gélose

trimestriel

Maintenance préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité et

de l'encrassement des

filtres

NA NA

43

Page 44: Rapport Stage SIDHOM

Tableau. 3: Zone « box poudres manuelles ».

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

le p

rod

uit

G C (G x

O)

Ob

serv

atio

ns

Moy

ens

de

dét

ecti

on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

at

ion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

Contamination

croisée, particulaire

et microbiologique

4 1 4

Produits pas

destinée à

un usage

direct par le

patient

Suivi des

pressions sur

KIMO 2 fois/j

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres

Revu du

Système de

suivi des ΔP

Responsable

maintenance/A

Q2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1

3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1

4Nombre de

particules

Augmentation de

la concentration

en nombre de

particules*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

4 1 4

Produits pas

destinée à

un usage

direct par le

patient

Comptage

particulaire

tous les 2 ans

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres Contrôle

des débits et du taux

de brassage

NA NA

5Nombre de

PDNC

Augmentation du

nombre de

PDNC*

Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

microbiologique

Contamination

microbiologique4 1 4

Produits pas

destinée à

un usage

direct par le

patient

Dénombreme

nt sur gélose

annuel

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres

NA NA

Tableau 4: Zone « conditionnement poudres et pâtes ».44

Page 45: Rapport Stage SIDHOM

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

le p

rod

uit

G O C (G

x O

)

Ob

serv

atio

ns

Moy

ens

de

dét

ecti

on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

a

tion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

Contamination croisée,

particulaire et

microbiologique

4 2 8

Suivi des

pressions

sur KIMO 2

fois/j

Maintenance

préventive

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres

Revu du

Système de suivi

des ΔP

Responsable

maintenance/

AQ

2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1

3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1

4Nombre de

particules

Augmentation

de la

concentration en

nombre de

particules*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

4 2 8

Conditionne

ment de

produit

soumis a

AMM

Aucun

Maintenance

préventive

Qualification Contrôle

de l'encrassement des

filtres Contrôle

des débits et du taux

de brassage

Comptage

particulaire

trimestriel pour

les salles C56 et

C9a

AQ

5Nombre de

PDNC

Augmentation

du nombre de

PDNC*

Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

microbiologique

Contamination

microbiologique4 1 4

Conditionne

ment de

produit

soumis a

AMM

Aucun

Maintenance

préventive

Contrôle de

l'encrassement des

filtres

Dénombrement

sur gélose

trimestriel pour

les salles C56 et

C9a

AQ

Tableau 5 : Zone « ensacheuses ».

45

Page 46: Rapport Stage SIDHOM

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

le p

rod

uit

C (G

x O

)

Ob

serv

atio

ns

Moy

ens

de

dét

ecti

on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

a

tion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

Contamination

croisée, particulaire

et microbiologique

4 2 8

Suivi des

pressions sur

KIMO 2 fois/j

Maintenance

préventive Contrôle

des débits

Contrôle de

l'encrassement des

filtres

Revu du

Système de

suivi des

ΔP

Responsable

maintenance /

AQ

2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1

3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1

4Nombre de

particules

Augmentation

de la

concentration

en nombre de

particules*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

2 2 4 Aucun

Maintenance

préventive

Qualification Contrôle

de l'encrassement des

filtres Contrôle

des débits et du taux

de brassage

NA NA

5Nombre de

PDNC

Augmentation

du nombre de

PDNC*

Cf. Tableau. I

Perte du niveau de

propreté

microbiologique

Contamination

microbiologique4 1 4 Aucun

Maintenance

préventive

Contrôle de

l'encrassement des

filtres

NA NA

6 TempératureTempérature

élevéePanne de la batterie froide

Température hors

normes

Changement de

l’état physique du

produit

2 2 4Suivi de la

température

Maintenance

préventiveNA NA

7 HumiditéHumidité

élevéePanne du déshumidificateur

Humidité hors

normes

Changement de

l’état physique du

produit

2 2 4Suivi de

l'humidité

Maintenance

préventiveNA NA

Tableau 6 : Zone « matières premières ».46

Page 47: Rapport Stage SIDHOM

Par

amèt

re

Dér

ive

Cau

ses

pos

sib

les

Con

séq

uen

ces

Ris

qu

es

pot

enti

els

sur

le p

rod

uit

G O C

(G x

O)

Ob

serv

atio

ns

Moy

ens

de

dét

ecti

on

Séc

uri

tés

Rec

omm

and

a

tion

s

Res

pon

sab

le

1

ΔP

Pas de ΔP Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

Contamination

croisée, particulaire

et microbiologique

4 1 4

Suivi des

pressions sur

KIMO 2 fois/j

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres

Revu du

Système de

suivi des

ΔP

Responsable

maintenance/

AQ

2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1

3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1

4Nombre de

particules

Augmentation de

la concentration

en nombre de

particules*

Cf. Tableau. 1Perte du niveau de

propreté

Contamination

particulaire,

microbiologique

4 1 4

Comptage

particulaire

trimestriel

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres Contrôle

des débits et du taux

de brassage

NA NA

5Nombre de

PDNC

Augmentation du

nombre de

PDNC*

Cf. Tableau. 1

Perte du niveau de

propreté

microbiologique

Contamination

microbiologique4 1 4

Dénombreme

nt sur gélose

trimestriel

Maintenance

préventive

Qualification des CTA

Contrôle de l'intégrité

et de l'encrassement

des filtres

NA NA

Annexe 4 : résultats de la gestion des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé.

47

Page 48: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.1 : Point « produit A ».

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandation

s

/responsable

Observations

Point de

rosée

Augmentation

du point de

rosée

Panne sécheur; défaillance sonde de régénération; Problème

déssicant; problème sonde d’hygrométrie ; variations climatiques

Augmentation de

l'hygrométrieAucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit non-

sensible;

contact indirect

avec le

produits; temps

de contact

court

Nombre de

particules

Augmentation

du nombre de

particules

Filtre percé ou mal monté; Filtre colmaté ; filtre vieillissant ; filtre à

charbon actif

Perte du niveau de propreté

de l'air comprimé

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres

Maintenance

préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germes

Augmentation

du nombre de

germes

Filtre percé, mal monté ou colmaté ; augmentation du taux de

particules ; prolifération microbienne dans le réseau

Perte du niveau de propreté

microbiologique de l'air

comprimé

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres

Maintenance

préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huile

Augmentation

de la teneur en

huile

Filtre percé ou mal monté; Filtre saturéPerte du niveau de propreté

de l'air comprimé

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

48

Page 49: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.2 : Point REMPLISSEUSE « solution à usage externe ».

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandation

s

/responsable

Observations

Point de

roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF, Tableau1 aucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-By passe du sécheur

en cas de panne

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit non-

sensible;

contact indirect

avec le

produits; temps

de contact

court

Nombre de

particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres

Maintenance

préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres

Maintenance

préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

49

Page 50: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.3 : Point Releveur « solution à usage externe ».

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandations

/responsableObservations

Point de

roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF, Tableau1 aucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-By passe du sécheur en

cas de panne

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit avec

pptés

antiseptiques;

contact indirect

avec le

produits; temps

de contact court

Nombre de

particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

50

Page 51: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.4 : Point OLSA I (1).

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandations

/responsableObservations

Point de

roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-By passe du sécheur en

cas de panne

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit

sensible;

contact indirect

avec le

produits; temps

de contact court

Nombre de

particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

51

Page 52: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.4 : Point OLSA I (2).

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandations

/responsableObservations

Point de

roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-By passe du sécheur en

cas de panne

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit

sensible;

contact direct

avec le

produits; temps

de contact long

Nombre de

particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

52

Page 53: Rapport Stage SIDHOM

Tableau.5 : Point LAVERIE FABRICATION.

Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le

produitG O C

Moyens de

détectionSécurité existantes

Recommandations

/responsableObservations

Point de

roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun

N

A

N

A

N

A

Suivi

continu

-By passe du sécheur en

cas de panne

-Maintenance

préventive

-Qualification annuelle

NA

Produit

sensible;

contact indirect

avec le

produits; temps

de contact court

Nombre de

particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

particulaire et

microbiologique

4 1 4Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Nombre de

germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

microbiologique4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les filtres

Maintenance préventive

Qualification annuelle

NA

Teneur en

huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1

Contamination

par l'huile4 1 4

Contrôle

annuel

Indicateurs de

colmatage sur les

filtres; Maintenance

préventive;

Qualification annuelle

NA

53

Page 54: Rapport Stage SIDHOM

Annexe 5 : niveaux de maturité dans la gestion du risque qualité.

Niveau de maturité processus de gestion des risques Attitude CroyanceCompétences et

connaissances

Scepticisme Pas de processus formaliséLes accidents peuvent

survenirLa peur de la « culture du blâme » Incompétence inconsciente

Conscience Utilisation de processus Ad hoc Croyance suspendue Réactive, lutte contre le feu Incompétence consciente

Compréhension et

applicationApproche « cocher la case » Acceptation passive

Conformité, confiance dans les

enregistrementsCompétence consciente

Implémentation et

intégration

Gestion des risques intégrer dans

l’entrepriseEngagement active Prise de décision basée sur le risque Compétence inconsciente

Gestion des risques

robusteRevue et amélioration régulière Champion

Innovation, confiance et gestion du

risque appropriéexpert

54

Page 55: Rapport Stage SIDHOM

Bibliographie 

Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé. Bonnes Pratiques de Fabrication.

Paris : Direction des journaux officiels, n° 2011/8 bis.

C. Taureau. Gestion du risque et audit/inspection : expérience industrielle. STP Pharma Pratiques,

sept/oct 2006, vol 16, n° 5, 141 p.

E. Levacher et al. PHI 41 Pharmacotechnie industrielle. Tours : I.M.T. éd., 2006. 673 p.

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of

Pharmaceuticals for Human Use. ICH Q9 quality Risk Management. 9 November 2005

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of

Pharmaceuticals for Human Use. ICH Q10 Pharmaceutical Quality System. 4 June 2008.

ISO 31000:2009 Management du risque – Principes et lignes directrices.

IEC 61882:2001 Etudes de danger et d’exploitabilité (études HAZOP) – Guide d’application.

ISO Guide 73:2009 Management du risque – Vocabulaire.

K. McCormick. Pharmaceutical Engineering Series: Quality. Bodmin : Butterworth-Heinemann, 2002.

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NF ISO 8573-1 Juin 2010 Air comprimé – Partie 1 : polluants et classes de pureté.

NF ISO 14644-1:1999 Salles propres et environnements maîtrisés apparentés – Partie 1: Classification

de la propreté de l'air.

N. Hyatt. Guidelines for Process Hazards Analysis, Hazards Identification & Risk Analysis. Boca

Raton : CRC Press LLC,2003. 311p.

Pharmaceutical Quality Groupe. Site disponible sur : www.pqg.org. (Consulté en mars 2013).

V. DAVOUST. Management du risque : de la stratégie au quotidien. STP Pharma Pratiques, sept/oct

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V. Molak. Fundamentals of risk analysis and risk management. Boca Raton : CRC Press LLC, 1997.

451p.

55