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Management du risque qualité TAUBTOM
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FACULTE DE TBASSI
Master balak eddirou
Rapport de stage
Gestion du risque qualité
appliquée aux utilités
Auteur : Mesteriah ras lbagra
Maître de stage : dabba machi zaina
Responsable Qualité/ TAUBTOM
Année Universitaire 2014
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION.......................................................................................................................6
1
Présentation de l’entreprise...........................................................................................................7
I. La gestion du risque qualité...................................................................................................8
1. DEFINITIONS................................................................................................................9
2. PROCESSUS DE GESTION DU RISQUE QUALITE........................................................9
2.1. Groupe de travail de management des risques et responsabilités..................................11
2.2. Initiation du processus de gestion du risque qualité.....................................................11
2.3. Estimation du risque................................................................................................11
2.4. Le contrôle du risque...............................................................................................15
2.5. La communication du risque.....................................................................................16
2.6. La revue du risque...................................................................................................17
3. IMPLEMENTATION DE LA GESTION DU RISQUE....................................................18
4. LA GESTION DU RISQUE DANS L’ISO 31000.............................................................18
5. LES OUTILS DE GESTION DES RISQUES...................................................................20
5.1. L’analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE)...................................21
5.2. L’analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)......21
5.3. Arbre de défaillance (FTA)......................................................................................22
5.4. Analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP).....................................22
5.5. Analyse préliminaire des risques (APR).....................................................................23
5.6. Classement et filtration des risques « Risk ranking and filtering »................................24
5.7. Analyse de risques et d'opérabilité (HAZOP).............................................................24
II. GESTION DES RISQUES APPLIQUEE AUX UTILITES....................................................25
1. CONTEXTE GENERALE.............................................................................................25
2. OBJECTIF DE MA MISSION........................................................................................25
3. DESCRIPTION DES SYSTEMES ETUDIES..................................................................25
4.1. FORMATION DU GROUPE DE TRAVAIL...................................................................29
4.2. TRAVAUX PREPARATOIRES.....................................................................................30
4.2.1. Collecte des informations.....................................................................................30
4.2.2. Convertissement des informations.........................................................................30
4.2.3. Planification et organisation des réunions...............................................................30
4.3. METHODOLOGIE........................................................................................................30
4.4. RESULTAT..................................................................................................................33
4.5. CONCLUSION.............................................................................................................33
3.5. REDACTION ET SIGNATURE DES RAPPORTS..........................................................35
4. SUIVI DES ACTIONS...................................................................................................35
5. REVUE DES RISQUES.................................................................................................35
2
CONCLUSION GENERALE.....................................................................................................36
Liste des abréviations
3
AdD : Arbre des Défaillances.
AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets, et de leur Criticité.
APR : Analyse Préliminaire des Risques.
BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication.
CTA : Centrale De Traitement d’air.
FTA: Fault Tree Analysis.
GTC : Gestion Technique Centralisée.
HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Points.
HAZOP: Hazard Operability Analysis.
ICH: International Conference on Harmonisation.
ISO : International Organization for Standardization (Organisation internationale de normalisation).
Listes des figures
4
Figure 1 : vue d’ensemble du processus de gestion du risque qualité.
Figure 2 : constituants d’une centrale de traitement d’air.
Liste des tableaux
5
Tableau 1 : Types d’informations utilisées dans l’analyse du risque.
Tableau 2 : Exemples de parties prenantes pour la communication du risque.
Tableau 3 : tableau caractéristique de conceptualisation de l’AMDE.
Tableau 4 : Différentes zones étudié dans la gestion des risques liés au traitement de l’air.
Tableau 5 : Paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.
Tableau 6 : fonctions des filtres et types d’utilisation aux points pharmaceutiques.
Tableau 7 : fonctions des filtres à air comprimé.
Tableau 8 : rôles des membres du groupe de travail.
Tableau 9 : liste des mots guides employé dans lors d’une étude HAZOP.
Tableau 10 : paramètres pris en compte dans l’étude HAZOP.
INTRODUCTION
6
Dans les années 1960, la complexité croissante des systèmes techniques à haut risque tels que
l’industrie de l’armement, l’aéronautique ou le nucléaire a nécessité de maîtriser des risques nouveaux
et mal connus. Des catastrophes industrielles vont inciter ces industries à développer des méthodes
d’analyse prévisionnelle des risques. En effet, les conséquences sociales sont inacceptables (pertes
humaines) et les conséquences économiques trop importantes (pertes matérielles) pour être ignorées.
C’est dans ce contexte par exemple que la compagnie américaine des téléphones Bell élabore la
méthode de l’arbre des défaillances et que la compagnie Boeing développe la méthode d’Analyse
Préliminaires des Risques (APR), deux méthodes encore utilisées à l’heure actuelle. Peu à peu,
d’autres secteurs industriels s’intéressent à ces méthodes, tout en les adaptant à leur activité (chimie,
pétrochimie…), jusqu’à ce que ces méthodes attirent le milieu de la santé, lui aussi concerné par des
risques nouveaux et inacceptables pour la société. La gestion des risques a été employée avec succès
et a été bénéfique à ces industries.
Au début des années 2000, le Comité de pilotage d’ICH perçut la nécessité de définir une nouvelle
approche de la qualité en production pharmaceutique. Elle devrait reposer d’avantage sur une assise
scientifique solide et la gestion du risque, ainsi que sur un système de gestion de la qualité approprié.
C’est en Novembre 2005 qu’une guideline a été adopter, l’« ICH Q9 : Quality Risk Management »,
pour l’application du management du risque Qualité au sein de l’industrie pharmaceutique. Dans les
BPF (version 2011) on retrouve un chapitre dédié à la gestion du risque ainsi qu’une ligne directrice
reprenant l’ICH Q9.
Le but de ce travail, dans un premier temps, est de présenter la gestion du risque qualité dans
l’industrie pharmaceutique.
La deuxième partie du travail consiste à appliquer la gestion du risque qualité aux utilités.
Enfin, je terminerai par une conclusion générale.
Présentation de l’entreprise
7
TAUBTOM est un laboratoire pharmaceutique qui a été fondé en 1907 par Albert Salmon sous le nom
de Coopération Pharmaceutique Française. Il est spécialisé dans :
- La production et distribution de médicaments pour les pharmacies et les hôpitaux.
- La fourniture de matières premières à usage pharmaceutiques (excipients et principes actifs)
aux industries pharmaceutiques, cosmétiques et agroalimentaires, et les pharmaciens.
Le laboratoire dispose de la première force de vente en France à l'officine et commercialise plus de
4500 références qu'il fabrique ou contrôle en particulier dans :
- le préparatoire où il est le premier fournisseur des officines et des hôpitaux,
- plusieurs spécialités
- les produits conditionnés,
- les accessoires,
- l'orthopédie,
- le maintien à domicile
Le site de PONTHIERRY, lieu de mon stage, est un établissement pharmaceutique certifié BPF. Il est
spécialisé dans la production de formes sèches, pâteuses et de formes liquides à usage externe :
- fabrication et conditionnement de pâteux en pots et tubes,
- conditionnement de poudre en sachets et pots,
- conditionnement de comprimés et de pates à mâcher,
- fabrication et conditionnement formes liquides à usage externe.
Le
8
I. La gestion du risque qualité
1. DEFINITIONS
Le risque :
Le risque se définit comme la « combinaison de la probabilité d’apparition d’un dommage et de sa
gravité ». [ISO/IEC Guide 51].
Cette définition permet d’identifier deux caractéristiques essentielles de la notion de risque à savoir :
- La fréquence d’apparition du risque (ou occurrence) ;
- La gravité de ses conséquences.
Le danger
Il est nécessaire ne pas confondre la notion de risque avec celle de danger, le danger étant défini
comme :
Une « source potentielle d’un dommage » [ISO/IEC Guide 51].
La gestion du risque qualité
« La gestion du risque qualité est un processus systématique d’évaluation, de maîtrise, de
communication et d’examen des risques qualité du médicament tout au long du cycle de vie du
produit » [ICH Q9]
2. PROCESSUS DE GESTION DU RISQUE QUALITE
La gestion du risque qualité est un processus d’identification, d’évaluation, de contrôle, de
communication et de revue des risques atteignant la qualité des médicaments tout au long de leur cycle
de vie (figure 1). Les deux grands principes de la gestion du risque qualité, selon l’ICH Q9, sont :
- L’évaluation du risque qualité doit reposer sur la connaissance scientifique et, au final, est
étroitement liée à la protection des patients, et
- Le degré d’effort, de formalisation et de documentation du processus de gestion du risque qualité
doit être proportionné au niveau de risque considéré.
9
Figure 1 : vue d’ensemble du processus de gestion du risque qualité. [ICH Q9]
10
2.
2.1. Groupe de travail de management des risques et responsabilités
Pour le produit/procédé analysé, il est essentiel que les experts soient consultés pour s’assurer d’avoir
des informations fiables et complètes. Il est recommandé que le processus de gestion du risque qualité
soit entrepris par des équipes interdisciplinaires (des personnes avec l’expertise nécessaire
représentant les principales fonctions opérationnelles dans l’entreprise).
2.2. Initiation du processus de gestion du risque qualité
La gestion du risque qualité doit s’appuyer sur un processus conçu pour coordonner, faciliter et
améliorer la prise de décisions factuelles concernant le risque. Initier et planifier un processus de
gestion du risque qualité peut alors nécessiter de franchir les étapes suivantes :
- définir le problème et/ou le risque,
- collecter des informations et/ou des données sur le potentiel dommage,
- identifier un leader et les ressources nécessaires,
- préciser une chronologie, des jalons, et un niveau approprié de prise de décisions.
2.3. Estimation du risque
L’estimation du risque est définie comme :
« Un processus systématique d’organisation des informations pour aider à une prise de décision sur le
risque dans le processus de gestion des risques. Il consiste dans l’identification des dangers et
l’analyse et l’évaluation des risques associés à l’exposition à ses dangers » [ICH Q9]
L’évaluation du risque qualité commence avec une bonne définition du problème ou du risque. Quand
le risque est bien défini, le choix des outils de gestion du risque et le type d’information nécessaire
pour aborder le risque sera plus facile à identifier.
Comme aide pour définir clairement les risques en vue de leur évaluation, quatre questions
fondamentales sont souvent utiles :
1- Qu’est-ce qui pourrait mal se passer ? « What might go wrong? ».
2- Quelle est la probabilité que ça se passe mal ? « What is the likelihood (probability) it will
go wrong? ».
3- Quelle est la conséquence ?, « What are the consequences (severity)? ».
4- Quelle est sa détectabilité ?, « What is the detectability? ».
11
2.3.1. L’identification du risque
L’identification du risque est définie comme :
« L’utilisation systématique d’information pour identifier les sources potentiels de danger se référant
au risque ou à la description du problème ». [ICH Q9]
Exemple : prendre l’eau et le risque de noyade.
La probabilité de noyade quand on prend un vert d’eau est très faible (pour ne pas dire zéro)
La probabilité de noyade quand on est sur un bateau à rame dans l’océan atlantique est beaucoup plus
grande parce qu’il ya une plus grande quantité d’eau est d’autres éléments défavorables, comme le
vent et les vagues, apportent leur contribution. Le matériau est le même, le danger de noyade est le
même, mais les probabilités ne sont pas les même, et donc les risques sont différents.
RISQUE=DANGER x PROBABILITE
Le but de l’étape d’identification du risque dans le processus global de gestion du risque qualité est de
déterminer «qu’est-ce qui pourrait mal se passer ? »
L’initiation et la planification de l’étape d’identification du risque représente un point de départ
important dans le processus global de gestion du risque qualité, et constitue la fondation des étapes
suivantes. Les dangers potentiels identifiés comme résultats de l’étape d’identification du risque sont
soumis à un examen approfondi lors des étapes d’analyse et d’évaluation du risque.
2.3.2. L’analyse du risque
L’analyse du risque est définie comme :
« L’estimation du risque associé avec les dangers identifiés ». [ICH Q9]
Cette étape du processus de gestion du risque qualité tente d’estimer le niveau de risque en termes de
sévérité du dommage, probabilité d’occurrence et la détectabilité. Elle apporte une estimation
quantitative ou qualitative de chaque risque.
A la fin de l’étape d’identification des risques, au moins les dangers les plus importants doivent être
identifiés.
L’outil ou la combinaison d’outils la plus appropriés doit être choisie. Comme les informations durant
les premières étapes de gestion du risque qualité sont limitées, le choix des outils peut être restreint.
12
Avec l’accroissement de l’expérience une transition à l’utilisation d’outils variés et complexe peut
être envisagée.
Les données traitées peuvent être quantitative et/ou qualitative, cela dépendra de l’outil choisi pour
l’analyse du risque. Certains outils demandent des données objectives (chiffrées) plutôt que des
données subjectives (non-chiffrées). Cependant et quand c’est possible, il est nécessaire d’avoir un
mécanisme pour convertir les données subjectives en donnés objectives. Ceci peut être réalisé grâce à
une notation comparative pour produire des données semi-quantitatives.
Les experts opérationnels du groupe de travail doivent fournir des informations à jour sur les
performances actuelles et l’historique processus. Quand les informations sont indisponibles ou
n’existent pas, des méthodes pour obtenir les informations doivent être développées à long terme. A
court terme, la meilleure estimation peut être faite sur la base d’hypothèses, à condition qu’elles soient
clairement identifiées, expliquées et examinées lors de l’étape de revue.
Le tableau 1 illustre les avantages et les inconvénients des différents types d’analyse de risque. Il
démontre que des données limitées peuvent exister dans premières les étapes d’implémentation de la
gestion du risque qualité. Avec l’expérience, une transition entre l’utilisation d’outils qualitatifs à
l’utilisation d’outils quantitatifs peut être envisagée. Les deux techniques sont valides et dépendent du
but. Cependant, les outils quantitatifs sont perçus comme utiles après plusieurs cycles du processus de
management du risque ou plus d’informations sont collectées et la précision est demandée.
En fin de compte, la décision de l’outil d’analyse de risque à utiliser dépend de :
- Les risques identifiés
- La précision des informations qui définissent les risques
- Le niveau de précision voulu du résultat.
Quand une entreprise possède peu ou pas d’expérience dans aucun outil particulier, il est recommandé
d’utiliser un outil qualitatif.
13
Outil Type d’information Avantages inconvénients
QualitativeSubjectives basées sur
l’expérience
-Rapide
-Emploi des donnés subjectives
-Nécessite peu de formation
-Facile à vérifier
-Résultat non-précis
-Ne différencie pas bien entre
les niveaux de risque ou les
types de risques
-L’opinion peut être basé sur
des expériences précédentes et
non sur les données actuelles
Semi
quantitative
-Mélange de données
-Emploi les techniques de
comparaison pour avoir
une estimation
Différencie mieux entre les
risques que la méthode qualitative
Le résultat peut être pas assez
précis pour processus de
management des risques
évolué
quantitativeDonnées et chiffres
significatifs
-Résultats précis
-Bonne différenciation entre les
risques
-Fourni une priorisation clair des
risques
Inclue l’évaluation de la
détectabilité
-Repose sur des données
objectives (chiffrées)
-Nécessite de la formation et
de l’expérience
-Prend du temps à accomplir
-Dépend des experts pour
approuver les scores et
déterminer avec précision
Tableau 1 : Types d’informations utilisées dans l’analyse du risque.
2.3.3. L’évaluation du risque
L’évaluation du risque est définie comme :
« La comparaison du risque estimé au critères donné risque en utilisant un barème quantitatif ou
qualitative pour déterminer l’importance des risques ». [ICH Q9]
L’évaluation du risque est le processus qui a pour but d’organiser les informations de l’analyse du
risque afin de permettre l’étape de prise de décision de réduction ou d’acceptation d’être accomplie.
Pour accomplir ça, un niveau de risque acceptable doit être défini sur lequel le résultat de l’analyse de
risque va être comparé.
14
2.4. Le contrôle du risque
Le contrôle du risque est défini comme :
« Les actions d’implémentation des décisions de management des risques ». [ICH Q9]
Le contrôle du risque englobe les activités de prise de décision qui résulte en action (réduction du
risque) ou inaction justifiée (acceptation du risque).
Le but du contrôle du risque est de réduire le niveau de risque à un niveau acceptable. Le niveau
d’effort mis en œuvre doit être proportionnel au niveau du risque c’est-à-dire les risques critiques
requière une action décisive, rapide et efficace. Les décideurs peuvent utiliser différentes méthodes,
incluant l’analyse bénéfice-risque, pour définir le niveau optimal de contrôle du risque.
Le contrôle du risque se concentre sur les questions suivantes :
- le risque est-il supérieur au niveau acceptable ?
- que-ce qui peut être fait pour réduire ou éliminer les risques ?
- quel est l’équilibre approprié entre bénéfices, risques et ressources ?
- de nouveaux risques sont-ils introduits après que les risques identifiés soient contrôlés ?
Cela peut être résumé comme « traiter », « transférer », « tolérer » ou « mettre fin ».
2.4.1. La réduction du risque
La réduction du risque est définie comme :
« Les actions prises pour réduire la probabilité d’occurrence du mal et la sévérité du mal ». [ICH Q9]
L’étape de réduction du risque se concentre sur les moyens de contrôle ou d’évitement des risques
quand ils dépassent un niveau spécifié ou tolérable. Après avoir évalué et déterminé les risques les
plus importants, des décisions appropriées doivent être prises.
Quand le cycle de gestion du risque qualité a déjà été accompli précédemment, les niveaux de
tolérance du risque doivent être revus prenant en compte la situation actuelle, les nouvelles
informations et ressources disponibles.
Quand des risques ont été évalués comme nécessitant une action, une décision doit être prise quant à
savoir si oui ou non :
- l’entreprise (ou ses parties prenantes) requière que chaque risque soit contrôlé ;
15
- la faisabilité de réduire techniquement, sans danger ou économiquement chaque risque.
Il est important de noter qu’à cette étape plusieurs solutions théoriques possibles pour réduire ou
éliminer les risques peuvent être identifiées. Mais elles ne seront pas toutes pratiquement possibles à
mettre en place à la fois dans un délai court et raisonnable, ou même techniquement possibles.
Les actions à mettre en place en vue de réduire les risques doivent être évaluées en termes d’impact
sur le processus global de management des risques. Les questions suivantes doivent être considérées :
- de nouveaux risques sont-ils introduits après que les risques identifiés soient contrôlés ?
- un risque est-il remplacer par un autre ?
- l’étape, ou une partie, d’évaluation du risque doit-elle être revu ?
Résultat
Des décisions et actions pour réduire les risques doivent être documenté et approuver. L’approbation
doit endosser l’allocation de ressources, date limite et la stratégie de mise en place, et être
communiqué aux parties prenantes.
2.4.2. L’acceptation du risque
L’acceptation du risque est définie comme :
« La décision d’accepter le risque ». [ICH Q9]
Bien que la réduction du risque soit une étape de décision pour approuver la mise en place d’action,
l’acceptation du risque est une étape de décision pour accepter le niveau de risque ou le risque
résiduel, ou de ne mettre en place aucune action de plus. La partie clé de l’acceptation du risque est de
formaliser la décision par le management et de la communiquer au parties concernées.
La réduction du risque est bénéfique et encouragée, cependant il peut y avoir des circonstances où il
n’y a pas de moyen «raisonnablement praticable » pour le réduire. Le risque existe toujours mais les
hauts responsables doivent accepter officiellement cette décision et ses implications.
2.5. La communication du risque
La communication est définie comme :
« Le partage d’information à propos du risque et du management du risque entre les décideurs et
autres parties prenantes ». [ICH Q9]
16
Une communication interne et externe est critique pour le succès de n’importe quel processus de
management du risque. Un plan pour communiquer et se consulter avec les parties prenantes internes
et externes doit être développer à un stade précoce afin de gérer les problèmes, en relation avec le
processus de gestion du risque qualité, qui peuvent survenir. Le cas échéant, une communication et
consultation avec les parties prenantes internes et externes doit être mise en place à chaque étape du
processus de gestion du risque qualité.
Internes Externes
Gestion des contrats
Production
Contrôle qualité
Assurance qualité
Magasin et distribution
Ventes et marketing
Finance
Clients
Fournisseurs
Autorités réglementaires
Organismes notifiés
Organismes de certification
consultant
Tableau 2 : Exemples de parties prenantes pour la communication du risque.
2.6. La revue du risque
La revue du risque est définie comme suit :
« La revue ou le suivi des résultats du processus de management du risque en prenant en compte (si
nécessaire) de nouvelles connaissances et expériences sur le risque ». [ICH Q9]
La revue des risques est nécessaire pour s’assurer que les résultats de la gestion du risque qualité
soient revus à des intervalles définis et activement évaluer en cas d’événements ou de nouvelles
informations. La revue du risque, c’est être capable de démontrer et vérifier l’état et l’efficacité de la
gestion des dangers et des risques associés qui sont liés au changement.
Sans une revue planifiée, le processus de la gestion du risque qualité peut graduellement devenir
périmé, et devenir non-valide ou utile. Comme résultat, de nouveaux risques et de nouvelles variables
17
ne seront pas identifiés et les hypothèses ne seront pas validées. C’est gaspillage des ressources qui ont
étés investies dans l’évaluation initiale.
3. IMPLEMENTATION DE LA GESTION DU RISQUE
La gestion du risque qualité doit être une partie intégrante de n’importe quelle entreprise. Les
principaux fondements d’une implémentation réussie sont :
- Le soutien et l’engagement de la direction ;
- Démarrer simplement et éviter la complexité ;
- Considérer les risques internes et externes ;
- Poursuivre le cycle plusieurs fois, apprendre, évoluer et intégrer dans la culture de
l’entreprise.
Les hauts dirigeants sont responsables de garantir que les principaux risques pour l’entreprise soient
correctement identifiés, évaluer, et gérer. Leur engagement est nécessaire pour garantir que le système
de gestion du risque qualité soit viable est maintenu, et que les ressources soient investies
correctement et non pas subséquemment gaspillées. La gestion des risques ne doit pas être considérer
comme un projet ou événement ponctuel, mais comme l’implémentation d’une culture de bénéfice
mutuel avec et entre les entreprises.
Les activités de développement de la gestion des risques doivent prévoir une méthode systématique et
efficace par laquelle la gestion du risque qualité peut être intégrer et maintenu dans l’organisation. Le
développement doit comprendre, au minimum, les étapes suivantes :
- Planification
- Implémentation et maintien
- Suivi, revu et amélioration continue
- Information
4. LA GESTION DU RISQUE DANS L’ISO 31000
Il existe de nombreuses normes ou documents métier concernant la gestion des risques et sa
déclinaison dans des domaines tels que la sécurité. Cependant, ces normes sont sectorielles (avionique,
ferroviaire, nucléaire, procédés, pharmacie, etc.). De plus, elles concernent souvent des points de vue
limités comme des étapes particulières du développement de projets (par exemple la conception).
D’autres documents traitent de risques affectant des technologies spécifiques (par exemple le logiciel
18
ou l’électronique). D’autres, enfin, répondent à des sources de dangers ciblées (par exemple, les
explosions ou les rayonnements électromagnétiques).
L’ISO 31000 est une « norme chapeau » permettant d’établir un dialogue entre les secteurs d’activité
en leur proposant un vocabulaire et un cadre commun. Cette norme facilite également le
développement des formations dans le domaine de la gestion des risques qui était jusqu’alors rendu
difficile par l’impossibilité de multiplier les présentations de pratiques sectorielles.
L’ISO 31000 propose une approche générique de la gestion des risques mais ne préconise pas de
moyens opérationnels de mise en œuvre. Cette norme suggère de bonnes questions pour aborder le
sujet complexe de la gestion des risques et non de bonnes pratiques pour y répondre. Les moyens de
mise en œuvre de la gestion des risques sont développés dans les documents métiers sectoriels qui ne
sont donc pas rendus obsolètes par cette norme. Ils y trouvent au contraire un vocabulaire et un cadre
global pour les situer.
L’ISO 31000 fournit tout d’abord une redéfinition du terme de risque qui permet de prendre en compte
explicitement de nombreuses problématiques récentes. Elle définit le risque comme « l’effet de
l’incertitude sur l’atteinte des objectifs ». Cette nouvelle définition recadre la question du risque en
imposant de spécifier des objectifs. Le processus de gestion des risques qu’elle propose, complète
ceux existants en y intégrant par exemple la prise en compte explicite du contexte dans lequel le risque
est étudié. La norme introduit un second processus appelé Cadre organisationnel structurant les
activités des organismes pour mettre en place et améliorer continuellement le processus de gestion des
risques. Enfin, elle base l’ensemble de ces activités sur des principes généraux qui doivent régir la
structure de ces processus et leur mise en œuvre.
L’ISO 31000 est structurée en 4 grandes sections : la première définit le vocabulaire employé dans la
norme, la seconde établit les principes, la troisième décrit le cadre organisationnel et la quatrième
expose le processus de gestion des risques.
Le processus générique de gestion des risques proposé dans l’ISO 31000 reprend les activités
classiques d’appréciation des risques (identification, analyse, évaluation) et de leur traitement. La
norme les complète par 3 autres activités. L’établissement du contexte oblige à définir en amont de ces
activités, les paramètres fondamentaux caractérisant l’environnement dans lequel s’effectue la gestion
du risque et les valeurs de ces paramètres. L’environnement est tout d’abord externe à l’organisme.
Des seuils stipulés par une réglementation ou des critères d’appréciation des risques issus des parties
prenantes, sont deux exemples de paramètres. L’environnement de la gestion du risque inclut
également l’organisme lui-même (la norme parle d’environnement interne). Les pratiques propres à
l’organisme en sont des exemples de paramètres. La norme propose d’énumérer ces paramètres et de
séparer leur définition de leurs utilisations dans les autres tâches du processus, clarifiant ainsi les
19
différentes responsabilités des intervenants dans le processus de gestion du risque. Par exemple, la
matrice de risque constitue un paramètre utilisé lors de l’évaluation du risque.
Ses valeurs ne doivent pas être définies par les personnes effectuant cette évaluation. En effet, elles
caractérisent, entre autres, l’importance relative entre la probabilité d’occurrence d’événements
dommageables et la gravité des dommages. Il s’agit donc d’une donnée relative au contexte dans
lequel s’effectue l’évaluation des risques. D’autres valeurs de cette matrice, voire un autre moyen
d’évaluation, sont utilisés dans d’autres contextes. La norme met également en valeur la tâche de
Communication et concertation et son couplage avec l’ensemble des autres tâches du processus. Ces
échanges concernent aussi bien les parties prenantes externes que celles internes à l’organisme qui
gère le risque. La norme mentionne en particulier que cette tâche facilite la compréhension du contexte
et l’intégration de ses changements par les activités de gestion des risques.
Elle distingue enfin la tâche intitulée Surveillance et revue ayant par exemple pour but de réévaluer le
déroulement des activités de gestion des risques. Cette tâche peut ainsi mesurer l’efficacité de l’emploi
des moyens mis en œuvre afin d’améliorer leurs utilisations futures.
La rédaction de cette norme a été un choc de cultures entre des personnes issues de secteurs très variés
: sécurité des installations industrielles et des produits, finance, gestion de projet, santé publique,
organisations de défense de l’environnement, etc.
5. LES OUTILS DE GESTION DES RISQUES
Il existe plusieurs outils issus du milieu industriel avec notamment :
Des méthodes déductives : Ces méthodes partent de l'événement indésirable, la défaillance, et l'on
recherche ensuite par une approche descendante toutes les causes possibles. Il s’agit par exemple de
l'AdD (Arbres des Défaillances).
Des méthodes inductives : Les méthodes inductives de diagnostic correspondent à une approche
"montante" où l'on identifie toutes les combinaisons d'événements élémentaires possibles qui peuvent
entraîner la réalisation d'un événement indésirable. Les principales méthodes inductives sont :
L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et Criticité), l’HACCP (Hazard
Analysis of Critical Control Points), l’HAZOP (Hazard and Operative Study), l’APR (Analyse
Préliminaire de Risques).
20
5.1. L’analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE)
L’AMDE est basée sur l’évaluation des modes de défaillance potentiels des processus, et les
probables effets des conséquences et/ou la performance du produit. Une fois ses modes de défaillance
identifiés, la réduction du risque peut être utilisée pour éliminer, réduire, ou contrôler les défaillances
potentielles. Elle repose sur la connaissance du produit et du processus.
Le résultat est un « score de risque » relatif, pour chaque mode de défaillance, reprenant la sévérité, la
probabilité d’occurrence et la détectabilité.
RPN= Sévérité x Probabilité d’occurrence x Détectabilité
Domaine d’application
L’AMDE peut être utilisée pour la prioriser les risques et suivre l’efficacité des contrôles.
Elle peut être appliquée aux équipements installations et peut être utilisé pour analyse une opération de
production et ses effets sur le produit ou le processus. Elle identifie les composants/opérations d’un
système qui le rend vulnérable. Le résultat de l’AMDE peut être utilisé comme base pour la
conception, pour une analyse plus approfondie ou pour guider le déploiement des ressources.
Avant l’action Après l’action
Ris
qu
e
Mod
e d
e d
éfai
llan
ce
Eff
et d
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déf
aill
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Occ
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Cét
éct0
ion
Sco
re d
u r
isq
ue
Tableau 3 : tableau caractéristique de conceptualisation de l’AMDE.
5.2. L’analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)
L’AMDEC est une extension de l’AMDE, elle intègre le degré de criticité à la sévérité des
conséquences et la probabilité et détectabilité respective de chaque conséquence. Les spécifications du
produit et du processus doivent être établies pour employer l’AMDEC.
21
L’AMDEC peut identifier des places ou des actions préventives additionnelles sont requises pour
réduire les risques.
Domaines d’application
Dans l’industrie pharmaceutique, l’AMDEC devrait être utilisée, surtout, pour les défaillances et les
risques associés avec les procédés de production. Cependant, elle n’est pas limitée pour cette
application. Le résultat de l’AMDEC est un « score de risque » relatif, pour chaque mode de
défaillance, qui est utilisé pour classer ces modes.
5.3. Arbre de défaillance (FTA)
C’est une méthode déductive (de haut en bas) pour identifier toutes causes racines d’un problème ou
défaillance définie. La méthode évalue la défaillance d’un système/sous-système à la fois, mais peut
combiner plusieurs causes de défaillance par l’identification de la chaîne causale. FTA repose sur la
connaissance du processus pour identifier les facteurs causaux.
Domaine d’application
La FTA peut être utilisé pour l’investigation des réclamations, non-conformité ou déviations, en vue
de comprendre, complétement, leurs causes racines et s’assurer que les mesures prises vont résoudre,
complétement, le problème et ne va pas conduire à un autre problème. La FTA est une méthode
efficace pour évaluer comment plusieurs facteurs affectent un problème donné. Le résultat d’une FTA
inclus une représentation visuelle des modes de défaillance. Il est utile à la fois pour l’estimation du
risque et dans le développement d’un suivi.
5.4. Analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP)
L’HACCP est établie comme exigence dans l’industrie agroalimentaire, quand son application
augmente dans d’autres industries incluant l’industrie pharmaceutique. Son objectif est de réduire
l’accent sur le contrôle de la défaillance en fin de procédé quand c’est difficile de la détecter.
L’HACCP est un processus en sept étapes :
(1) conduire une analyse des dangers et identifier les mesures préventives pour chaque
étape du processus;
(2) déterminer les points de contrôle critiques;
(3) établir les limites critiques;
(4) créer un système de surveillance des points de contrôle critiques;
22
(5) élaborer l’action corrective à entreprendre lorsque la surveillance montre que les
points de contrôle critiques ne sont plus maîtrisés;
(6) établir un système de vérification de l’efficacité du fonctionnement du système
HACCP;
(7) mettre en place un système d'enregistrement.
Domaines d’application
L’HACCP peut être utilisé pour identifier et gérer les risques associés avec des dangers physiques,
chimiques et biologiques (incluant la contamination microbiologique). L’HACCP est plus utile quand
la connaissance du produit et du processus est suffisante pour identifier les points de contrôles
critiques. L’HACCP a, comme résultat, des informations sur le management des risques qui facilitent
le suivi des points critiques, non seulement au cours du procédé de production, mais aussi pendant les
phases du cycle de vie.
5.5. Analyse préliminaire des risques (APR)
Analyse préliminaire des risques utilise la connaissance et l’expérience d’un danger ou défaillance
pour identifier des dangers ou défaillances futurs. Elle peut être réalisée de manière très similaire au
« Risk ranking and filtering » : classement et filtration des risques. Elle peut être utilisée en
combinaison avec d’autres outils comme l’AMDEC ou l’HACCP pour déterminer le niveau de risque.
Analyse préliminaire des risques fonctionne par l’attribution de valeurs à la probabilité d’occurrence et
la sévérité des conséquences en utilisant des mots clés.
Domaines d’application
Analyse préliminaire des risques peut être utile pour analyser des systèmes existants ou classer les
dangers quand les circonstances prévoient l’utilisation d’une méthode plus étendue. Elle peut être
utilisée pour un produit, un processus ou une installation, comme pour un type de produits général,
puis une classe de produits et finalement pour un produit spécifique. L’analyse préliminaire des
risques est utilisée, généralement, au début dans le développement d’un projet quand les informations
sont limitées, elle va être donc précurseur à d’autres analyses. Généralement, les dangers identifiés au
cours de l’analyse préliminaire des risques sont d’avantage analysés avec une autre méthode de
gestion des risques.
23
5.6. Classement et filtration des risques « Risk ranking and filtering »
C’est une méthode utilisée pour comparer les risques et implique, généralement, l’évaluation de
plusieurs facteurs qualitatives et quantitatives pour chaque risque identifié. Dans sa forme la plus
simple conduit à un diagramme en deux dimensions reprenant la probabilité d’occurrence et la sévérité
des conséquences.
La méthode utilise l’attribution de valeurs à la probabilité d’occurrence et à la sévérité. Pour chaque
risque identifié la probabilité et la sévérité sont multipliés pour donner un score de risque. Une fois les
scores attribués, les risques peuvent être classés. Les coefficients de la sévérité et de la fréquence
peuvent être modifiés pour permettre une meilleure différentiation entres les risques.
Domaines d’application :
Le classement et filtration des risques peut être utilisé pour classer les entreprises en vue d’inspections
ou audits. Les méthodes de classement des risques sont, particulièrement, utiles dans les situations ou
les risques, à gérer, et leurs conséquences sont différents et difficiles à comparer en utilisant une seule
méthode. Le classement des risques est utile lorsque la direction a besoin que les risques soient
évalués quantitativement et qualitativement la même organisation.
5.7. Analyse de risques et d'opérabilité (HAZOP)
L’HAZOP a été dans l’industrie chimique dans les années 60 pour l’analyse des risques sur la santé et
la sécurité et le contrôle des procédés chimiques. C’est une des méthodes, de gestions des risques, les
plus utilisées. Elle est considérée comme une méthode simple mais très structurée.
C’est une méthode basée sur le fait que les évènements et les dangers qui génèrent des risques sont
causés par des déviations d’un design et des procédures bien établi. Elle emploi une technique
systématique pour aider à identifier les déviations d’une utilisation normale.
Domaines d’application
Les domaines d’utilisation de cette méthode sont :
- Les procédés de fabrication.
- Les équipements et utilités.
- Evaluation des risques sur santé
- Comme début d’une étude HACCP
- Erreur d’opérateur (erreur d’utilisation)
24
II. GESTION DES RISQUES APPLIQUEE AUX UTILITES
1. CONTEXTE GENERALE
La gestion du risque qualité peut être appliquée à plusieurs domaines et à différents moments du cycle
de vie d’un médicament. Parmi ces applications, on retrouve les utilités comme le traitement de l’air et
l’air comprimé.
En tant que fabricant de produits officinaux divisés (principes actifs et excipients) et de médicaments,
l’entreprise TAUBTOM (site de Ponthierry) doit faire face au risque de contamination croisée lié à
cette activité, et la gestion des utilités constitue une partie importante dans la prévention de ces risques
un domaine critique très contrôlé lors des inspections ANSM et des audits client. L’intégration de la
gestion du risque qualité dans la gestion de ces deux utilités est donc nécessaire à la fois pour
permettre une prise de décision plus rationnelle et basée sur des connaissances scientifiques et pour
répondre aux exigences réglementaires.
2. OBJECTIF DE MA MISSION
L’objectif de ma mission était d’appliquer la gestion dur risque qualité au traitement de l’air et l’air
comprimé dans les zones de fabrication, de conditionnement, de pesée et dans la cabine de
prélèvement, Afin de permettre :
- L’identification et estimation des risques liés au traitement de l’air et à l’utilisation de l’air
comprimé ;
- La définition les actions à mettre en place pour réduire le risque ;
- La définition de la périodicité de la revue des risques.
-
3. DESCRIPTION DES SYSTEMES ETUDIES
3.1. Système de traitement d’air
A TAUBTOM le traitement de l’air dans les zones de fabrication, de conditionnement, de pesée et
dans la cabine de prélèvement est assurée par des CTA. L’air est traité en :
- Nombre de particules ;
- Nombre de germes ;
- Température;
- Taux d’humidité.
25
Afin d’éviter l’entrée d’air incontrôlé de maintenir le niveau de propreté, les zones de production sont
isolées, grâce à des cascades de pression (surpression par rapport à l’extérieur). Les surpressions sont
assurées par une différence entre le débit d’air soufflé et le débit d’air repris.
Figure 2 : constituants d’une centrale de traitement d’air.
La température est régulée grâce à des batteries chaudes et froides. L’hygrométrie est contrôlée avec
des déshumidificateurs (dans le cas où les zones nécessitent un taux d’hygrométrie bas).
La qualification périodique des ZAC, le contrôle périodique de l’empoussièrement et la maintenance
préventive des CTA sont gérées par une société extérieure. Le suivi de la qualité de l’air est assuré par
le service assurance qualité.
Pour simplifier et faciliter la gestion des risques, les salles ont été groupées en plusieurs zones selon le
type d’activité, le suivi et les contrôles périodiques qui y sont effectués.
26
Zone Type d’activité
Solution à usage externe (préparatoire et
conditionnement)Fabrication et conditionnement
Conditionnement pâteux Conditionnement primaire et secondaire de pâteux
Box poudres manuellesConditionnement primaire de poudres (principes actifs et
excipients)
Fabrication pâteux Fabrication de pâteux
Conditionnement poudres et pâtesConditionnement primaire et secondaire de poudres et de
pâte à mâcher
EnsacheusesConditionnement primaire et secondaire de poudres
sensibles à la température et à l’humidité
Matières premières Prélèvement et pesée des matières premières
Tableau 4 : Différentes zones étudié dans la gestion des risques liés au traitement de l’air.
3.2. SYSTEME D’AIR COMPRIME
Dans les zones de fabrication et de conditionnement l’air comprimé a plusieurs types utilisations où il
est en contact directe ou indirecte avec le produit. La filtration et le suivi de la qualité de l’air
comprimé sont donc nécessaires pour éviter une contamination du produit fabriqué ou conditionné.
Le tableau 5 montre les paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.
Gaz ou impuretés Air comprimé
H2O Point de rosée Inférieur à -40°C
Huile Inférieur à 0.01 mg/m3
Nombre de particules Selon la classe d’empoussièrement de la salle
Nombre de germes Selon la classe d’empoussièrement de la salle
Tableau 5 : Paramètres critiques de suivi de la qualité de l’air comprimé.
L’air comprimé est produit par un compresseur puis séché grâce à un sécheur. Pour obtenir un air de
qualité pharmaceutique, l’air comprimé passe par plusieurs étages de filtration en amont et en aval du
sécheur. En plus des filtres sont installés aux points d’utilisation pharmaceutiques.
27
Filtration en amont et en aval du sécheur :
En amont du sécheur, la filtration de l’air comprimé passe par deux étages de filtres à air
comprimé de type P et M. En aval du sécheur, la filtration passe par deux étages de filtres type S
et A.
Filtration aux points d’utilisation pharmaceutiques :
En plus de la filtration en amont et en aval du sécheur, La filtration de l’air comprimé, au niveau
de chaque point d’utilisations pharmaceutiques, passe par un module de trois étages de filtres
type P, S et A (Skid PSA).
Point de filtration Type d’utilisationType de contact
avec le produitType de filtre
En amont du sécheur NA NA P+M
En aval du sécheur NA NA S+A
Produit AAcheminer des AC (tube) de
conditionnement primaireIndirect Skid PSA
Remplisseuse « Solution
à usage externe »
Distribution des bouchons pour
convoyeur + Alimentation des
bouchons dans le plateau
Indirect Skid PSA
Releveur « Solution à
usage externe »Redressement des flacons Indirect Skid PSA
Olsa I (1)*Pousser l’obus pour le nettoyage
des canalisationsIndirect Skid PSA
Olsa I (2)* Pressurisation réacteur Direct Skid PSA
Laverie fabrication Séchage du matériel lavé indirect Skid PSA
*réacteur pour la fabrication de formes topiques.
Tableau 6 : fonctions des filtres et types d’utilisation aux points pharmaceutiques.
28
Type Filtre Fonction Efficacité
P Pré-déshuilage, rétention des particules fines 100% à 0.25 µm
S Déshuilage, rétention des particules très fines 99.99999% à 0.01µm
ARétention des vapeurs d’hydrocarbures, des gouts et des
odeurs
Teneur résiduelle en huile <0.01
mg/m3
MRétention de l’eau, des aérosols l’huile et particules
solides
Teneur résiduelle en huile <0.1
mg/m3
Tableau 7 : fonctions des filtres à air comprimé.
4. METHODE PROPOSE
La méthode choisie pour implémenter la gestion des risques dans notre cas est la méthode HAZOP.
Les critères de ce choix ont été les suivants :
5. Méthode applicable aux utilités.
6. Application et mise en place simple.
7. Peut être utilisé comme méthode globale de gestion des risques.
8. Méthode largement utilisée.
Les étapes suivies sont donc celles d’une HAZOP et qui sont décrites dans la norme internationale
CEI 61882.
4.1. FORMATION DU GROUPE DE TRAVAIL
Après avoir identifié le système à étudier et avant toute démarche de gestion des risques par la
méthode HAZOP, il est nécessaire de former un groupe de travail. Le groupe de travail est composé
d’un animateur ayant une connaissance de la méthode HAZOP et de spécialistes ou experts
représentatifs des différents processus étudiés. Les experts valident les résultats obtenus par le groupe
à chaque étape de la démarche. Chaque résultat doit faire l’objet d’un consensus entre experts et être
fondé sur des éléments de preuve issus de la réglementation, de la littérature ou d’un retour
d’expérience argumenté.
29
Fonction Rôle
Responsable qualité Expert (définition du niveau de risque acceptable)
Responsable de production Expert
Responsable maintenance Expert
Responsable validation qualification Expert
Stagiaire assurance qualité Garant de la méthode
Tableau 8 : rôles des membres du groupe de travail.
4.2. TRAVAUX PREPARATOIRES
4.2.1. Collecte des informations
Le but de cette partie était de rassembler le maximum d’information sur les contrôles et suivis, les
qualifications périodiques et les données historiques des systèmes. Cette collecte d’information s’est
faite à travers la revue des documents qualité (plans, procédures et enregistrements) et des contrats de
contrôle, de qualification et de maintenance préventive.
4.2.2. Convertissement des informations
Les données ont été ensuite converties en un format exploitable par le groupe de travail.
4.2.3. Planification et organisation des réunions
Partie essentielle de la méthode suivie.
4.3. METHODOLOGIE
L’analyse a été réalisée suivant le plan suivant (référentiel : CEI 61882) :
1. Choix du paramètre à étudier
2. Choix du mot guide à appliquer
3. Evaluer la crédibilité de la déviation, si la déviation est crédible définir les causes et les
conséquences possibles.
4. Identification des sécurités et des contrôles existants, et définitions si besoins de
recommandations pour réduire le niveau de risque.
30
5. Répétition du processus pour chaque mot guide, puis pour chaque paramètre.
Enregistrement.
Type de déviation Mot guide Explication
Négative Pas de Absence totale de la fonction
Modification quantitativePlus
Moins
Augmentation quantitative
Diminution quantitative
Modification
Qualitative
Egal à
Partie de
Augmentation qualitative
Diminution qualitative
SubstitutionInverse
Autre que
L’inverse de la fonction voulue
Changement total
TempsPlus tôt
Plus tard
Survenu d’un événement plutôt dans le temps
Survenu d’un événement plu tard dans le temps
Ordre ou séquenceAvant
après
Survenu d’un événement plutôt dans une séquence
Survenu d’un événement plu tard dans une séquence
Tableau 9 : liste des mots guides employé dans lors d’une étude HAZOP.
Les paramètres ayant un impact sur la qualité de l’air dans zone de production et de l’air comprimé, et
pris en compte dans l’analyse, sont listés dans le tableau 8.
Traitement de l’Air Air comprimé
Différentiel de pression entre les salles Point de rosé
Nombre de particules Nombre de particules
Nombre de germes Nombre de germes
Température (que pour les zones régulées) Taux d’huile
Hygrométrie (que pour les zones régulées)
Tableau 10 : paramètres pris en compte dans l’étude HAZOP.
31
L’enregistrement des résultats (causes, conséquences et recommandation) n’a concerné que les
déviations crédibles.
Estimation quantitative des risques
Vu que l’étude HAZOP ne permet pas d’avoir une estimation quantitative des risques, l’utilisation
d’une autre méthode pour quantifier les risques s’imposait. La méthode a été donc combiné à une
matrice de risques reprenant la gravité et l’occurrence des risques identifiés. De sorte que :
Criticité=Gravité x Occurrence
Dans l’évaluation du risque, l’impact a été considéré sur :
- Le patient ;
- Le produit.
-
Echelle de gravité
Impact Sur le patient Sur le produit
1 Pas d’impact sur le patient Aucun
2 Impact indirect sur le patient Perte du produit
4 Impact direct réversible sur le patient Lot non-libéré
8 Impact direct irréversible sur le patient Rappel de lot
Echelle d’occurrence
1 Improbable « jamais produit avant dans l’industrie pharmaceutique»Tous les 10
ans
2 Rare « déjà produit l’industrie pharmaceutique» Tous les ans
4 Probable « s’est produit régulièrement dans l’entreprise» Tous les mois
8 Fréquent « s’est produit régulièrement dans l’entreprise»Toutes les
semaines
Le niveau de risque acceptable :
32
Le niveau du risque inacceptable a été défini à 8 par le responsable qualité.
Matrice de risques
Pas d’impact Impact indirect Impact direct
réversible
Impact direct
irréversible
Fréquent 8 16 32 64
Probable 4 8 16 32
Rare 2 4 8 16
Improbable 1 2 4 8
Risque acceptable
Risque inacceptable
4.4. RESULTAT
4.4.1. Gestions des risques liés au traitement de l’air
Cf. annexe 3.
4.4.2. Gestions des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé
Cf. annexe 4.
4.5. CONCLUSION
L’analyse de risques liés au traitement de l’air a permis de mettre en évidence des risques de
contamination croisée, particulaire, microbiologique, avec des niveaux de criticité variables et ayant
un impact direct sur le patient.
Les principales recommandations définis, en vue de réduire ces risques sont :
1) la revue du système de suivi des différentiels de pression entre les salles, et qui a été ensuite
traduit par l’installation de manomètres indiquant la pression relative, dans toutes les zones
étudiées et cela vue le risque de :
- contamination croisée due à la manipulation de plusieurs principes actifs et excipients et à la
production de médicaments dans le même site ;
33
- contamination particulaire et microbiologique de certaines formes topiques sensibles.
2) Diminution de la fréquence du contrôle de l’empoussièrement et du nombre de germes, dans la
zone « solution à usage externe », ceci vue ces propriétés antiseptiques et le procédé de
fabrication qui est clos.
3) Introduction du contrôle de l’empoussièrement et du nombre de germes dans la zone
« conditionnement poudres et pâtes » puisqu’elle y avait le conditionnement primaire de formes
comprimés et pâtes à mâcher qui sont soumis à des AMM. Dans cette zone le risque étant
contamination croisée, particulaire et microbiologique n’est pas très élevé, le risque est donc
réglementaire.
La dérive de la température et de l’humidité n’ayant pas d’impact direct sur le patient et étant
détectable, aucune recommandation n’a été prise et le risque a été accepté.
Concernant l’analyse des risques liés à l’air comprimé, aucune recommandation n’a été décidée suite à
cette analyse de risque, et les moyens de prévention, de contrôle et de suivi, en place, ont été jugés
suffisants.
Les paramètres contrôlés, annuellement, sont :
- l’hygrométrie;
- la teneur en huile ;
- nombre de particules ;
- nombre de germes.
Puisque les contrôles de la qualité de l’air comprimé seront réalisés par une société extérieur, aucune
procédure ne sera mise en place pour cet effet.
Cependant et pour les deux systèmes la méthode HAZOP a permis d’étudier les risques liés à la dérive
que d’un seul paramètre à la fois. L’interaction entre les paramètres et les risques qui en résultent n’a
donc pas été prise en compte, ce qui constitue un des inconvénients de la méthode HAZOP. Par
exemple l’augmentation de la température et du nombre de germe, dans l’ambiance de travail, et le
risque de contamination microbiologiques qui en résulte et qui est à un niveau plus critique que le
risque de contamination lié à la dérive de l’un des deux paramètres seul. Le développement du niveau
de conscience et de compétence dans l’entreprise permettra l’utilisation d’une méthode plus
développée et plus complexe pour d’étudié ces interactions
34
3.5. REDACTION ET SIGNATURE DES RAPPORTS
A la fin de l’étude, l’étape suivante a été de rédiger les rapports de gestion des risques puis de les faire
signés par les différents membres du groupe de travail. Le but de la signature des rapports est double :
- Elle a permit aux rapports d’être approuvés par les différents membres du groupe de
travail et qui sont les responsables des différents services concernés par la gestion des
risques.
- Elle a servit comme étape de communication des risques aux différentes parties
concernés.
4. SUIVI DES ACTIONS
Pour une gestion des risques effective le suivi des recommandations s’imposait. Les actions mises en
place en relation avec les recommandations décidées ont été:
Mise à jour, et mise en signature, de la procédure d’enregistrement des pressions en zones
de production et de ces documents référencés:
La mise à jour de cette procédure a permis d’intégrer et de définir les modalités d’enregistrement
des pressions relatives (à partir des manomètres à pression relative) dans les zones de production.
Mise à jour, mise en signature, de la procédure de contrôle de la qualité de l’air dans les
zones de production et de ces documents référencés:
Cette mise à jour avait pour but de réduire la fréquence des contrôles dans la zone DAKIN, et
d’introduire de contrôles dans les zones Sédaspir et Vocadys.
5. REVUE DES RISQUES
Composante proactive d’un système de management de la Qualité, les résultats du processus de
gestion des risques doivent être revus périodiquement pour prendre en compte les nouvelles
connaissances et expériences, voire remettre en question des décisions antérieures d’acceptation du
risque.
Dans notre cas, aucune revue des risques n’a été réalisée. Cependant, une revue des risques doit être
faite, par le service assurance qualité, en cas de changements majeurs dans le système de traitement de
l’air ou de l’air comprimé.
35
CONCLUSION GENERALE
Ce travail m’a permis d’acquérir des compétences et connaissances considérables en gestion du risque
qualité, mais aussi dans la gestion de la qualité en générale.
En résumé, la gestion du risque qualité est un processus cyclique continu, et non une activité
ponctuelle. Il doit permettre le contrôle ou l’élimination des risques significatifs aussi bien que
l’identification de nouveaux risques. Quand l’expérience avec un processus de management du risque
augmente, des outils et des méthodes plus avancés peuvent utilisés.
Le niveau de consciences de la gestion des risques se développe avec la pratique et l’expérience.
L’annexe 6 illustre la progression que les entreprises vont faire en gagnant de l’expérience dans
l’utilisation et l’application de la gestion des risques.
En application, l’industrie pharmaceutique est encore dans un stade prématuré. L’utilisation des
méthodes de gestions des risques pour la production pharmaceutique est encore à ses débuts et les
gains potentiels ne sont pas encore réalisés. A présent, l’industrie pharmaceutique jongle entre le
besoin de se conformer aux exigences réglementaires et le maintien de la qualité avec des ressources
limités et la pression des coûts. Les ressources limitées doivent êtres donc rationalisées et utilisées, en
cas de risques importants, cela permet de minimiser le risque pour les patients et de maximiser
l’utilisation des ressources. C’est dans ce dilemme que la gestion des risques peut être bénéfique. Le
but de la gestion des risques est de concentrer les ressources et le temps dans les secteurs les plus
importants. Elle permet une prise de décision basée sur les connaissances scientifiques.
36
ANNEXES
Annexe 1 : méthodologie d’une étude HAZOP.
Annexe 2 : préconisation en termes de filtration de l’air des ambiances de travail.
Annexe 3 : résultat de l’analyse de la gestion des risques liés au traitement de l’air.
Annexe 4 : résultats de la gestion des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé.
Annexe 5 : niveaux de maturité dans la gestion du risque qualité.
37
38
Annexe 1 : méthodologie d’une étude HAZOP.
39
Annexe 2 : préconisation en termes de filtration de l’air des ambiances de travail.
Rang de
filtrationBut Filtre préconisé
Durée de vie attendue
du filtre
Premier rang
- Maintenir la performance de
l'installation
- Assurer une barrière à la
contamination
65 % à 95 % opacimétrique,
sans préfiltre gravimétrique
amont, 85 % représentant
une valeur optimale
1 an
Deuxième rang
- Protéger le réseau de
distribution d'air
- Garantir la salubrité
de l'air
- Protéger le(s) filtre(s) finisseur(s)
absolu(s)
85 % à 95 % opacimétrique,
95 % représentant une
valeur optimale
(éventuellement filtre absolu
suivant les besoins)
2 à 3 ans
Troisième et
quatrième
rangs
- Assurer le soufflage d'un air «
ultra-propre » pour garantir la
classe requise
> 99,99 % DOP à 0,3 µm 7 à 10 ans
40
Annexe 3 : résultat de l’analyse de la gestion des risques liés au traitement de l’air.
Tableau. 1 : Zone « solution à usage externe ».
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
G O C
(G x
O)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
at
ion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP
Centrale en panne
Perte du niveau de
propreté
Contamination
croisée, particulaire et
microbiologique
4 1 4
Système clos
Propriétés
antiseptiques du
produit
Suivi des
pressions sur
GTC
Verrines de ΔP
Maintenance
préventive
Qualification des
CTA
Contrôle de
l'intégrité et de
l'encrassement des
filtres
NA NA
Filtre colmaté
Portes ouvertes
2 Moins de ΔP
Débit de soufflage insuffisant
Débit d'extraction important
Filtre non intègre
Filtre et/ou pré-filtre colmaté
Diminution de l'étanchéité de la salle
Portes ouvertes
3 Inversion de ΔP
Extraction et pas de soufflage ou l'inverse
Porte ouverte
Filtre non-intègre
4Nombre de
particules
Augmentation de
la concentration en
nombre de
particules*
Filtre encrassé
Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
4 1 4
Comptage
particulaire
trimestriel
Maintenance
préventive
Qualification des
CTA Contrôle
de l'intégrité et de
l'encrassement des
filtres Contrôle
des débits et du
taux de brassage
Comptage
particulaire
semestriel
AQ
Filtre non-intègre
Inversion de Pression
ΔP insuffisante
Non-respect des règles d'hygiène et
d'habillage par le personnel
Usure des équipements
Augmentation du nombre de personnes
41
Diminution du taux de brassage
5Nombre de
PDNC
Augmentation du
nombre de PDNC*
Filtre non-intègre
Perte du niveau de
propreté
microbiologique
Contamination
microbiologique4 1 4
Dénombremen
t sur gélose
trimestriel
Maintenance
préventive
Qualification des
CTA Contrôle
de l'intégrité et de
l'encrassement des
filtres
Dénombrement
sur gélose
semestriel
NA
Nettoyage mal ou non réalisé
Pas de ΔP /insuffisante
Non-respect des règles d'hygiène et
d'habillage par le personnel
Diminution du taux de brassage
* Plus que la concentration maximale admissible en nombre de particule et en PDNC correspondant à la norme de la classe de propreté de la salle concernée.
42
Tableau. 2 : Zone « pâteux ».
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
G O C (G
x O
)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
a
tion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
Contamination
croisée, particulaire et
microbiologique
4 2 8
S’est
produit
rarement
dans
l’entreprise
Suivi des
pressions
sur
KIMO 2
fois/j
Maintenance préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité et
de l'encrassement des
filtres
Revu du
Système de
suivi des ΔP
Responsable
maintenance/AQ
2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1
3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1
4Nombre de
particules
Augmentation de
la concentration
en nombre de
particules*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
4 1 4
S’est
produit
rarement
dans
l’entreprise
Comptage
particulair
e
trimestriel
Maintenance préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité et
de l'encrassement des
filtres Contrôle des
débits et du taux de
brassage
NA NA
5Nombre de
PDNC
Augmentation du
nombre de
PDNC*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
microbiologique4 1 4
S’est
produit
rarement
dans
l’entreprise
Dénombr
ement sur
gélose
trimestriel
Maintenance préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité et
de l'encrassement des
filtres
NA NA
43
Tableau. 3: Zone « box poudres manuelles ».
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
G C (G x
O)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
at
ion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
Contamination
croisée, particulaire
et microbiologique
4 1 4
Produits pas
destinée à
un usage
direct par le
patient
Suivi des
pressions sur
KIMO 2 fois/j
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres
Revu du
Système de
suivi des ΔP
Responsable
maintenance/A
Q2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1
3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1
4Nombre de
particules
Augmentation de
la concentration
en nombre de
particules*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
4 1 4
Produits pas
destinée à
un usage
direct par le
patient
Comptage
particulaire
tous les 2 ans
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres Contrôle
des débits et du taux
de brassage
NA NA
5Nombre de
PDNC
Augmentation du
nombre de
PDNC*
Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
microbiologique
Contamination
microbiologique4 1 4
Produits pas
destinée à
un usage
direct par le
patient
Dénombreme
nt sur gélose
annuel
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres
NA NA
Tableau 4: Zone « conditionnement poudres et pâtes ».44
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
G O C (G
x O
)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
a
tion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
Contamination croisée,
particulaire et
microbiologique
4 2 8
Suivi des
pressions
sur KIMO 2
fois/j
Maintenance
préventive
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres
Revu du
Système de suivi
des ΔP
Responsable
maintenance/
AQ
2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1
3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1
4Nombre de
particules
Augmentation
de la
concentration en
nombre de
particules*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
4 2 8
Conditionne
ment de
produit
soumis a
AMM
Aucun
Maintenance
préventive
Qualification Contrôle
de l'encrassement des
filtres Contrôle
des débits et du taux
de brassage
Comptage
particulaire
trimestriel pour
les salles C56 et
C9a
AQ
5Nombre de
PDNC
Augmentation
du nombre de
PDNC*
Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
microbiologique
Contamination
microbiologique4 1 4
Conditionne
ment de
produit
soumis a
AMM
Aucun
Maintenance
préventive
Contrôle de
l'encrassement des
filtres
Dénombrement
sur gélose
trimestriel pour
les salles C56 et
C9a
AQ
Tableau 5 : Zone « ensacheuses ».
45
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
C (G
x O
)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
a
tion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
Contamination
croisée, particulaire
et microbiologique
4 2 8
Suivi des
pressions sur
KIMO 2 fois/j
Maintenance
préventive Contrôle
des débits
Contrôle de
l'encrassement des
filtres
Revu du
Système de
suivi des
ΔP
Responsable
maintenance /
AQ
2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1
3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1
4Nombre de
particules
Augmentation
de la
concentration
en nombre de
particules*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
2 2 4 Aucun
Maintenance
préventive
Qualification Contrôle
de l'encrassement des
filtres Contrôle
des débits et du taux
de brassage
NA NA
5Nombre de
PDNC
Augmentation
du nombre de
PDNC*
Cf. Tableau. I
Perte du niveau de
propreté
microbiologique
Contamination
microbiologique4 1 4 Aucun
Maintenance
préventive
Contrôle de
l'encrassement des
filtres
NA NA
6 TempératureTempérature
élevéePanne de la batterie froide
Température hors
normes
Changement de
l’état physique du
produit
2 2 4Suivi de la
température
Maintenance
préventiveNA NA
7 HumiditéHumidité
élevéePanne du déshumidificateur
Humidité hors
normes
Changement de
l’état physique du
produit
2 2 4Suivi de
l'humidité
Maintenance
préventiveNA NA
Tableau 6 : Zone « matières premières ».46
N°
Par
amèt
re
Dér
ive
Cau
ses
pos
sib
les
Con
séq
uen
ces
Ris
qu
es
pot
enti
els
sur
le p
rod
uit
G O C
(G x
O)
Ob
serv
atio
ns
Moy
ens
de
dét
ecti
on
Séc
uri
tés
Rec
omm
and
a
tion
s
Res
pon
sab
le
1
ΔP
Pas de ΔP Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
Contamination
croisée, particulaire
et microbiologique
4 1 4
Suivi des
pressions sur
KIMO 2 fois/j
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres
Revu du
Système de
suivi des
ΔP
Responsable
maintenance/
AQ
2 Moins de ΔP Cf. Tableau. 1
3 Inversion de ΔP Cf. Tableau. 1
4Nombre de
particules
Augmentation de
la concentration
en nombre de
particules*
Cf. Tableau. 1Perte du niveau de
propreté
Contamination
particulaire,
microbiologique
4 1 4
Comptage
particulaire
trimestriel
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres Contrôle
des débits et du taux
de brassage
NA NA
5Nombre de
PDNC
Augmentation du
nombre de
PDNC*
Cf. Tableau. 1
Perte du niveau de
propreté
microbiologique
Contamination
microbiologique4 1 4
Dénombreme
nt sur gélose
trimestriel
Maintenance
préventive
Qualification des CTA
Contrôle de l'intégrité
et de l'encrassement
des filtres
NA NA
Annexe 4 : résultats de la gestion des risques liés à l’utilisation de l’air comprimé.
47
Tableau.1 : Point « produit A ».
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandation
s
/responsable
Observations
Point de
rosée
Augmentation
du point de
rosée
Panne sécheur; défaillance sonde de régénération; Problème
déssicant; problème sonde d’hygrométrie ; variations climatiques
Augmentation de
l'hygrométrieAucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit non-
sensible;
contact indirect
avec le
produits; temps
de contact
court
Nombre de
particules
Augmentation
du nombre de
particules
Filtre percé ou mal monté; Filtre colmaté ; filtre vieillissant ; filtre à
charbon actif
Perte du niveau de propreté
de l'air comprimé
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres
Maintenance
préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germes
Augmentation
du nombre de
germes
Filtre percé, mal monté ou colmaté ; augmentation du taux de
particules ; prolifération microbienne dans le réseau
Perte du niveau de propreté
microbiologique de l'air
comprimé
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres
Maintenance
préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huile
Augmentation
de la teneur en
huile
Filtre percé ou mal monté; Filtre saturéPerte du niveau de propreté
de l'air comprimé
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
48
Tableau.2 : Point REMPLISSEUSE « solution à usage externe ».
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandation
s
/responsable
Observations
Point de
roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF, Tableau1 aucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-By passe du sécheur
en cas de panne
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit non-
sensible;
contact indirect
avec le
produits; temps
de contact
court
Nombre de
particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres
Maintenance
préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres
Maintenance
préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
49
Tableau.3 : Point Releveur « solution à usage externe ».
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandations
/responsableObservations
Point de
roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF, Tableau1 aucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-By passe du sécheur en
cas de panne
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit avec
pptés
antiseptiques;
contact indirect
avec le
produits; temps
de contact court
Nombre de
particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
50
Tableau.4 : Point OLSA I (1).
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandations
/responsableObservations
Point de
roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-By passe du sécheur en
cas de panne
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit
sensible;
contact indirect
avec le
produits; temps
de contact court
Nombre de
particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
51
Tableau.4 : Point OLSA I (2).
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandations
/responsableObservations
Point de
roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-By passe du sécheur en
cas de panne
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit
sensible;
contact direct
avec le
produits; temps
de contact long
Nombre de
particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
52
Tableau.5 : Point LAVERIE FABRICATION.
Paramètre Déviation Causes ConséquencesImpact sur le
produitG O C
Moyens de
détectionSécurité existantes
Recommandations
/responsableObservations
Point de
roséeCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1 aucun
N
A
N
A
N
A
Suivi
continu
-By passe du sécheur en
cas de panne
-Maintenance
préventive
-Qualification annuelle
NA
Produit
sensible;
contact indirect
avec le
produits; temps
de contact court
Nombre de
particulesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
particulaire et
microbiologique
4 1 4Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Nombre de
germesCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
microbiologique4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les filtres
Maintenance préventive
Qualification annuelle
NA
Teneur en
huileCF. Tableau1 CF. Tableau1 CF. Tableau1
Contamination
par l'huile4 1 4
Contrôle
annuel
Indicateurs de
colmatage sur les
filtres; Maintenance
préventive;
Qualification annuelle
NA
53
Annexe 5 : niveaux de maturité dans la gestion du risque qualité.
Niveau de maturité processus de gestion des risques Attitude CroyanceCompétences et
connaissances
Scepticisme Pas de processus formaliséLes accidents peuvent
survenirLa peur de la « culture du blâme » Incompétence inconsciente
Conscience Utilisation de processus Ad hoc Croyance suspendue Réactive, lutte contre le feu Incompétence consciente
Compréhension et
applicationApproche « cocher la case » Acceptation passive
Conformité, confiance dans les
enregistrementsCompétence consciente
Implémentation et
intégration
Gestion des risques intégrer dans
l’entrepriseEngagement active Prise de décision basée sur le risque Compétence inconsciente
Gestion des risques
robusteRevue et amélioration régulière Champion
Innovation, confiance et gestion du
risque appropriéexpert
54
Bibliographie
Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé. Bonnes Pratiques de Fabrication.
Paris : Direction des journaux officiels, n° 2011/8 bis.
C. Taureau. Gestion du risque et audit/inspection : expérience industrielle. STP Pharma Pratiques,
sept/oct 2006, vol 16, n° 5, 141 p.
E. Levacher et al. PHI 41 Pharmacotechnie industrielle. Tours : I.M.T. éd., 2006. 673 p.
International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use. ICH Q9 quality Risk Management. 9 November 2005
International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use. ICH Q10 Pharmaceutical Quality System. 4 June 2008.
ISO 31000:2009 Management du risque – Principes et lignes directrices.
IEC 61882:2001 Etudes de danger et d’exploitabilité (études HAZOP) – Guide d’application.
ISO Guide 73:2009 Management du risque – Vocabulaire.
K. McCormick. Pharmaceutical Engineering Series: Quality. Bodmin : Butterworth-Heinemann, 2002.
p 295.
NF ISO 8573-1 Juin 2010 Air comprimé – Partie 1 : polluants et classes de pureté.
NF ISO 14644-1:1999 Salles propres et environnements maîtrisés apparentés – Partie 1: Classification
de la propreté de l'air.
N. Hyatt. Guidelines for Process Hazards Analysis, Hazards Identification & Risk Analysis. Boca
Raton : CRC Press LLC,2003. 311p.
Pharmaceutical Quality Groupe. Site disponible sur : www.pqg.org. (Consulté en mars 2013).
V. DAVOUST. Management du risque : de la stratégie au quotidien. STP Pharma Pratiques, sept/oct
2008, vol 18, n° 5, 144p.
V. Molak. Fundamentals of risk analysis and risk management. Boca Raton : CRC Press LLC, 1997.
451p.
55