Inspectiongnraledesfinances

Inspectiongnralesdesaffairessociales

N2013M01402 NRM2013146P

RAPPORT

LESCOTSDEGESTIONDELASSURANCEMALADIE

tablipar

BORISRAVIGNONInspecteurdesFinances

VIRGINIECAYREInspectricedesAffairesSociales

ARNAUDLAURENTYInspecteurdesFinances

CAROLINEGARDETTEInspectricedesAffairesSociales

SouslasupervisiondeFRANOISAUVIGNE

InspecteurgnraldesFinances

XAVIERCHASTELConseillergnral

desEtablissementsdeSant

SEPTEMBRE2013

Rapport

1

SYNTHSE

La gestion de lassurance maladie obligatoire et complmentaire a cot 12,5Md1 lacollectiviten2011.DanslecadredelapolitiquedeModernisationdelActionPublique,lesMinistres en charge du Budget, dune part, et de la Sant, dautre part, ont demand lamission dexaminer tous les moyens permettant damliorer lefficience de gestion delassurancemaladieobligatoireetcomplmentaire.

La gestion du risque maladie est fortement structure par la distinction entre assurancemaladieobligatoire(AMO)etcomplmentaire(AMC),malgrcertainesexceptionsanciennestelles que le rgime dAlsaceMoselle ou les mutuelles de la fonction publique, ou plusrcentessagissantdelagestiondelacouverturemaladieuniversellecomplmentaire(CMUC).TantlAMOquelAMCsontmarquesparunimportantclatementinstitutionnel,plusqueparlenombreouparlacomplexitdesprocessusdontellesontlacharge.

Au total,86oprateursgrentainsi14 rgimesobligatoiresdassurancemaladie.Aux troisprincipaux oprateurs (CNAMTS,MSA,RSI) sajoutent 11 rgimes spciaux, les organismesdlgataires du rgime gnral (tudiants, fonctionnaires, etc.)2 et les 20 organismesconventionnsduRSI,leGamex,etc.

Lclatement du secteur de lAMC est plus important encore avec plusieurs centainesdorganismes assurant une prise en charge complmentaire (682 fin 2011). Toutefois, larechercheduneefficienceaccrue, le respectdesrglesdesolvabilit lesplusrcenteset lavolontdesedoterdunecouverturenationale,amnentdesregroupementsrapidesdanslesecteurdelAMCetunerductionfortedunombredesintervenants.

Sagissantdesprocessusmtiers,lassurancemaladieestcaractriseparunnombrerduitdeprocessus et par un traitement demasse des oprations. Il sagit principalement de lagestiondesbnficiaires(affiliation,mutations,misejourdesinformationsdelassur),dela liquidation des prestations en nature (remboursement des soins mdicaux), de laliquidation des prestations en espces (versement des indemnits journalires), et de lafonctiondaccueildesbnficiaires.Atitredillustration,cesprocessusreprsententautotallesdeuxtiersdeseffectifsdescaissesprimairesdassurancemaladie(CPAM).

AudelduconstatdelgaleimportancepourlacollectivitdescotsdegestiondelAMOetdelAMC,quireprsententrespectivement6,5et6,0Mdsur les12,5Mddecottotal, lamissionnapascherchtablirdecomparaisonentre lesperformancesdegestiondesrgimesobligatoires,dunepart,etdesacteursduchampcomplmentaire,dautrepart. En effet, la mission a considr quil ne lui appartenait pas daborder le sujet de lapartitiondelassurancemaladieentreAMOetAMC,pasplusquederemettreenquestionlesdroitsprestationsactuelsoudejugerdelexistencemmedergimesdistinctsdassurancemaladie.

Lamission sest applique, en revanche, analyser les cotsde gestionde chacundesacteursdelAMOetdeceuxdelAMC,afindidentifierlesleviers,spcifiqueschacun,permettantderduirecescots.

1Sources:commissionnationaledesComptesdelaScuritsocialepourlassurancemaladieobligatoire,DREESpourlassurancemaladiecomplmentaire.210mutuellesdefonctionnaires(dontMFPSagissantpourlecomptede19mutuelles),11mutuellestudiantes,11mutuelles relevantde larticleL.2114ducodede laScurit sociale (dontdesmutuellesde fonctionnairesterritoriauxethospitaliers).

Rapport

2

Sagissant, enpremier lieu, de lAMO, lamission a constat lexistencede gainsdefficienceimportantsdanslapriodercentelafaveurdunedmatrialisationcroissantedesfeuillesde soins, rendue ellemmepossible par la diffusion des cartes SESAMVitale. Toutefois, lamission a aussi not la persistance dune trs grande variabilit des niveaux defficienceparmi les gestionnaires: en retenant comme indicateur, par exemple, le cot moyen degestionparbnficiaire,celuicivarieentrelesorganismesdansunrapportde15.

La ralisation lavenir de nouvelles conomies sur la gestion de lAMO est possible etpourrait,selonlamission,rsulterdelamiseenuvredetroisorientationsprincipales:

lapoursuitedesgainsdefficiencesurlesprocessusdegestionestclairementralisablegrcelachvementdeladmatrialisationdutraitementdesprestationsennature,une nette amlioration de la dmatrialisation des prestations en espces et grce lautomatisationdecertainsactesdegestiondufichierdesbnficiaires.Doresetdj,certains projets majeurs affrents aux systmes dinformation (SI) de lassurancemaladietelsqueleprogramme2delaCNAMTSouladclarationsocialenominative(DSN)doiventconduiredenouveauxgainsdeproductivit,dansdesconditionsquelamissionsestattacheprciser.Selondeshypothsesprudentes,lconomiemoyenterme(2017)pourraitslever542Mparan;

lapoursuitede larductiondescartsdeperformance,auseindechacundesgrandsrseauxdecaisses(CNAMTS,MSA,RSI),maisaussientrelesprincipauxrgimesetlesrgimes spciaux serait galement de nature autoriser des gains importants engestion. Selon lambition voulue en lamatire, lamission a chiffr les gains pouvanttreattendusdansunefourchetteallantde425730M.Ilnesagit,toutefois,pasdegains entirement cumulables avec ceux qui rsulteraient des progrs de ladmatrialisation;

enfin, alors que se profilent des investissements lourds et quinterviennent desrapprochementsdepureopportunitentrecertainsoprateursdurgimeobligatoire,ladfinitiondune cibledorganisationde la gestionde lAMOest indispensablepourviter moyen terme des choix qui entretiennent les redondances et les surcotsconstats. La mission considre quune rorganisation structurelle de lAMO avec lacibletermededeuxoprateursdegestionseraitdenaturegnrerdimportantesconomiesdegestion:delordrede440Mparan.Pourchaqueorganismegrantunrgimeobligatoire,ilconvienteneffetdesedemandersicedernierrgimenepourraittregrparunautreorganisme,plusgrandetplusefficient,uncotinfrieur.SurlabasedunecomparaisonentrelecotmoyendegestiondesorganismesdelAMOetlecotmarginal de reprise des rgimes concerns par un organismemajeur comme laCNAMTSoulaMSA,lamissionaboutitprconiser: court terme (2014), la reprise en gestion des tudiants par les CPAM et la

repriseparlaMSAdesexploitantsagricolescouvertsparleGamex; moyenterme,lintgrationdelagestiondesrgimesspciauxausein,selonles

cas, de la CNAMTS ou de la MSA; la reprise en gestion par les CPAM desfonctionnairesetaffilisauxsectionslocalesmutualistes;larationalisationfortedeladlgationdegestionmaladieduRSI.

LexamendespyramidesdesgesdesgrandsacteursdelAMOindiquelexistencededpartsenretraitemassifsdici2020(24000pour laCNAMTSparexemple).Lamissionconsidrequelapriodevenir(20132020)constitueladernirefentrepermettantlafoisdoprerles gains de productivit envisags cidessus par simple nonremplacement de certainsdparts, etdeprocderau reclassement systmatiqueet intgralde la totalitdes effectifsconcernsparlesrorganisationsstructurelles.

Sagissant des cots de lassurance maladie complmentaire, en second lieu, la missionformuleunesriederecommandationsdenaturelesrduiretantpourlesoprateursdescouverturescomplmentairesquepourlesassurseuxmmes.

Rapport

3

Ayantdjconstat lesconomies ralisesgrce ladmatrialisationdesprestationsennature et lautomatisation de linterface RO/RC, la mission considre comme ncessairedachever lintgration de la totalit des relations RO/RC. Au moyen, par exemple, de laprocduredchangeautomatiseNomie1,lconomieralisablepourlAMCslveraitici191Mparanauxquelssajouteraient153Mpourlesseulsassurs.

Plus gnralement, afin dexercer une pression la baisse sur les frais de gestion descomplmentairesant, la mission estime ncessaire de renforcer la transparence sur lescots de gestion au profit des assurs. En outre, dans lhypothse o cette orientationnentraineraitpasunediminutionsignificativedesfraisdegestiondanslesannesvenir,lamissionconsidrequelamodrationdesfraisdegestionpourraittreajouteauxconditionsexistantesdescontratssolidairesetresponsables,quiouvrentdroitdesdductionsfiscalesetsociales.

SOMMAIRE

INTRODUCTION........................................................................................................................................... 1

1. LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE EST MARQUEE PAR UNEORGANISATION COMPLEXE ET PARUNNOMBREREDUITDE PROCESSUSDEMASSE..................................................................................................................................................... 3 1.1. Lepaysagedelassurancemaladiefaitintervenir86oprateursdelassurance

maladieobligatoireet682organismescomplmentaires.......................................................3 1.1.1. Lagestiondurgimeobligatoiredassurancemaladieesteffectuepar

86oprateursparmilesquelslaCNAMTSexerceunrleprpondrant.................3 1.1.2. Lesprimtresdegestion,entermesderisquecommedeprocessus,

variententrelesdiffrentsrgimesetoprateursdelAMO.........................................5 1.1.3. LafragmentationdusecteurdelAMOgnredessurcotslisaux

transitionsentrergimesetrduitlafiabilitdesbasesdesorganismes,avecuneproblmatiquespcifiquelielorganisationdurgimetudiant ..................................................................................................................................................6

1.1.4. Lassurancemaladiecomplmentairerestetrsmajoritairementgredefaoncloisonneparrapportlassurancemaladieobligatoire ............................10

1.1.5. LacoordinationparlEtatdeschantiersinformatiquesstructurantscommunsauxoprateursdelassurancemaladieestcentresurlapprobationdelastratgiedelaCNAMTS......................................................................12

1.2. LescotsdegestionvarientdefaonsignificativeetsoulignentlepoidsprpondrantdelaCNAMTSdanslesecteurdelassurancemaladie ............................. 14 1.2.1. LescotsdegestiondelAMOetdelAMC,deniveauxcomparables,

slventautotal12,5Md....................................................................................................14 1.2.2. LescotsdegestiondesorganismesgrantleROmettentenvidencela

faibleefficiencerelativedesrgimesspciauxetdesmutuellestudiantes .......16 1.3. LescotsdegestiondesorganismesdelAMCrecouvrentdescharges

diffrentesdecellesdelAMO;leurdynamiqueestproprecesecteur ....................... 28 1.3.1. LescotsdegestiondelAMCcomportentplusieurscomposantesdont

lvolutionrefltelefonctionnementdumarchdelAMC..........................................28 1.3.2. Lasynergiegnreparlagestionmutualisedelassurancemaladie

obligatoireetcomplmentaireestestime7parbnficiaireetparan......30 1.3.3. Lassurancemaladiecomplmentaireadoresetdjbnfici

dexternalitspositivesdelAMO.............................................................................................31 1.3.4. Unsoutienpublicestaccordcertainscontratsdassurancemaladie

complmentaires ............................................................................................................................31 1.4. Deseffortsnotablesdoptimisationontmarqulesecteurdelassurance

maladiedepuislafindesannes1990.......................................................................................... 32 1.4.1. Ladmatrialisationdesprocessusetdeschangesestloriginedegains

defficiencesignificatifs................................................................................................................32 1.4.2. Lepilotagedurgimeobligatoiresappuiesurlesconventionsdobjectifs

etdegestion(COG),pourlesquellesuneplusgrandehomognitdesindicateurspeuttrerecherche.............................................................................................36

1.4.3. Lesgainsthoriquesdeproductivitnontpastintgralementconvertisenbaissedeseffectifsetdescots...........................................................................................40

1.5. Lassurancemaladieobligatoireestcaractrisepardesrigiditsdegestionquifragilisentlexploitationdupotentieldesdpartsenretraite............................................. 40 1.5.1. Lamassesalarialedurgimegnralacontinuprogresserendpitde

larductiondeseffectifsopredepuis2006....................................................................40 1.5.2. Lamobilitdespersonnelsdelassurancemaladieobligatoireestlimite.........41 1.5.3. Larpartitiondelactivitentrecaissesdesprincipauxrgimes

obligatoires(CNAMTS,RSI,MSA)estactuellementliedescritresgographiquesetdmographiquesexognesausecteur ............................................42

2. DESGISEMENTSDECONOMIEEXISTENT,AUXQUELSREPONDENTENPARTIELESPROJETSENCOURSPORTANTSURLESSYSTEMESDINFORMATION...................43 2.1. Alhorizon2017,lapoursuitedeladmatrialisationdesprocessusde

lassurancemaladiepermetdenvisagerdesgainsrcurrentsdeplusde542MpourlAMOetde344MpourlesusagersetlAMC............................................................... 43 2.1.1. Larduction2%dutauxdefeuillesdesoinspapierlhorizon2017

permettraitlAMOdconomiserentre74Met296M........................................43 2.1.2. LadmatrialisationintgraledeschangesentreROetRCpermettraitde

faireconomiserenviron150Mparanauxusagerset190MlAMCparrapportlanne2012........................................................................................................47

2.1.3. AudeldeladmatrialisationdesFSP,lesconomiespotentielleslieslarductiondutauxderejetdesfluxlectroniquessontcomprisesentre67et147Mparanlhorizon2017 ..................................................................................47

2.1.4. Lesconomiesliesladmatrialisationdesprestationsenespcespourraientatteindreprsde120Mparanlhorizon2017.................................49

2.1.5. Ledveloppementdeservicesenlignedestinationdesassurspermetlindustrialisationdunepartiedesdemandesetlarductiondefraisdditiqueetdaffranchissement .............................................................................................51

2.1.6. Ladmatrialisationdesordonnancesetdespicespermetlconomiede400ETPetde50MannuelspourlaCNAMTSparrapport2011......................56

2.1.7. Lesgainslisladmatrialisationsontestims542Menannepleinelhorizon2017pourlAMOet344MpourlAMCetlesusagers .........................57

2.2. Ledveloppementdchangesentrebranchesdeprotectionsocialepeutcontribuerlamliorationdelefficienceetdelefficacitdelagestiondelassurancemaladie ............................................................................................................................... 58

2.3. Lasimplificationdelarglementationpourraitgalementpermettrederaliserdesgainsdeproductivitsignificatifs ........................................................................................... 59 2.3.1. Lagestiondesbnficiairesregroupedesprocessuscoteux,faible

valeurajoute,parmilesquelslaprocduredaffiliationpourraittresimplifie.............................................................................................................................................59

2.3.2. Lasimplificationdesrglesdecalculdesprestationsenespcespourraitaccompagnerladmatrialisationdesflux .......................................................................64

2.3.3. Lerecouvrementdesfranchisesetparticipationsforfaitairesfaitlobjetduneapplicationincompltedelarglementationetdepratiqueshtrognesentrecaisses ...........................................................................................................65

2.3.4. LaFIDESgnredesbesoinsdenviron180ETPpourlergimegnralquipeuventtreabsorbsparlesCPAMlesmoinsefficientessansbaissedurythmederductiondeffectifs.................................................................................................66

2.4. Laconcrtisationeffectivedesgainsdefficiencevissparlassurancemaladieestsoumisedesconditionsfortes................................................................................................ 67 2.4.1. Lesrductionsdecotseffectivessupposentdestransfertsdechargeentre

caissesetunegnralisationdelaGED ...............................................................................67

2.4.2. Lesprojetsinformatiquesstructurantsinterrgimesdoiventfairelobjetduncalendrierdedploiementpluriannuelpourgarantirlafaisabilitetluniformitdeleurmiseenuvre.........................................................................................69

2.4.3. LarefontedecertainsoutilsmtiersdelaCNAMTSetdelaMSAdoittreenvisagepouramliorerleconfortdetravaildesagents.........................................70

3. LALIGNEMENT SUR LES MEILLEURES PRATIQUES DE GESTION DOIT ETRERECHERCHEPARCHACUNDESGESTIONNAIRESDELASSURANCEMALADIE...........71 3.1. Lesrgimesobligatoirespourraienttrepilotsafindatteindrelesmeilleurs

niveauxdeperformanceengestiondusecteur......................................................................... 71 3.1.1. Auseindunmmergime,larductiondescartsdeproductivitdevrait

tretrsfortementencourage ...............................................................................................71 3.1.2. Larecherchedefficienceinvitesinterrogersurlatailleoptimaledes

caissesquelquesoitlerseauauquelellesappartiennent .........................................74 3.2. Lesdlgatairesdelafonctionpubliquepourraientvoirleursremisesde

gestionadaptesunerecherchedeproductivitaccrue,cequignreraituneconomiede20M............................................................................................................................... 78 3.2.1. Lecalculdesremisesdegestiondesdlgatairesdelafonctionpublique

pourraittrervis........................................................................................................................79 3.2.2. Lesgainsgnrsparunervisiondesremisesdegestionreprsenteraient

20Mdconomiesparrapportaumontantaccorden2011 ................................80 3.3. Uneciblecommunedefficiencepourraittreassignelensembledesrgimes

spciaux...................................................................................................................................................... 80 3.4. Letotaldesgainsrsultantduneamliorationdelaperformancedegestionse

situeraitentre420M(hypothsesbasses)et720M(hypothseshautes)............. 81 3.5. Lesincitationslabaissedescotsdegestiondevraientaussiconcerner

lassurancemaladiecomplmentaire ............................................................................................ 82 3.5.1. Lobjectifdunemodrationdescotsdegestiondoittreaffich .........................82 3.5.2. LedveloppementdeNomie3permettraitdexploiterdavantageles

synergiesliesuneliquidationconjointeRO/RC..........................................................84

4. LA CIBLE ORGANISATIONNELLE POUR LAMO POURRAIT REPOSER SUR LASTRUCTURATION DE LENSEMBLE DU SECTEUR AUTOUR DE DEUXOPERATEURSDEGESTION............................................................................................................85 4.1. Alongterme,lamissionconsidrequelassurancemaladieobligatoirepourrait

trestructureautourdedeuxoprateursdegestion,lunpourlessalarisetlautrepourlesindpendantsetagriculteurs ............................................................................ 86 4.1.1. Lanalysedelapertinenceconomiquedumaintiendechaqueorganisme

delAMOconsistesinterrogersurlexistencedunautregestionnairecapabledintervenirunmeilleurcot...............................................................................86

4.1.2. Laciblestructurelledemoyen/longtermedelAMOdevraitretenirdeuxgestionnaires.....................................................................................................................................86

4.1.3. LarepriseparleRGdesassursaujourdhuigrsparlesdlgatairesetmutuellesdelafonctionpubliqueferaitconomiser142millionsdeuros .........87

4.1.4. UnerationalisationdesacteursintervenantdanslechampdelAMOdesindpendantsetdesagriculteurssimposecourtterme,avantdenvisager,pluslongterme,unrapprochemententrelaMSAetleRSI ..........90

4.1.5. Lesrgimesspciauxdevraientsinscriremoyentermedansuneorganisationcibledemoyentermestructureautourdedeuxfamillesdergimes ..........................................................................................................................................92

4.2. Acourtterme,lamissionprconisedaccompagnerlesvolutionsactuellespourautantquellesconfortentlacibledelongterme........................................................... 93 4.2.1. Lesvolutionsencoursdesdlgationsdefonctionnairesdoiventtre

accompagnesvoireactivesparlespouvoirspublics .................................................93 4.2.2. Lemaintiendelorganisationactuelledelagestiondurgimetudiantne

constituepasunealternativecrdiblesarepriseengestionparlesCPAM ....97 4.3. LarecompositiondusecteurdelAMOetlarecherchedefficienceimpliquent

unecoordinationdesmatrisesdouvrageinformatiques .................................................... 98 4.3.1. LaphasedetransitiondesSIverslaciblestructurelledelAMOpourrait

tremiseenuvreentre2014et2017................................................................................98 4.3.2. LagouvernancedesmatrisesdouvrageinformatiquesdelAMOrecentre

surdeuxoprateursdoittenircomptedesbesoinsdelensembledesrgimes ............................................................................................................................................. 101

4.3.3. LeschmacibledestructurationdelagestiondelAMOestassocidesgainsannuelsendpensesSIcomprisentre100Met120M........................... 102

4.3.4. LacoordinationdeschantierscommunsauxoprateursdelAMOetdelAMCsupposeuneinterventionplusvolontairedelEtat ........................................ 104

5. LESECONOMIESPROPOSEESPARLAMISSIONSURLESCOUTSDEGESTIONDELASSURANCEMALADIE SECHIFFRENTAPLUSDE1,7MDANNUELSDICIA2020ETPEUVENTETREOBTENUESSANSLICENCIEMENT ...........................................104 5.1. Lesconomiesralisablesonttestimesparlamission,pourlAMOetlAMC,

selondeuxhorizonstemporels:2017et2020 .......................................................................104 5.2. Lespropositionsdactionsdelamissionpourassurerlaconcrtisationdes

conomiesserpartissentsurlesdeuxprochainesCOG,dici2020...........................107 5.2.1. Lapriode20132016estassocieladfinitionduneciblestructurelle

delongtermepourlAMO,lapoursuitedesgainsdefficiencesurlesprocessusetlamliorationdelatransparencedescontratscomplmentaires ......................................................................................................................... 107

5.2.2. Lesannes20172020verrontseconcrtiserlaciblestructurelledelAMO,lesgainssurlesprocessuslislaDSNetlesmesuresdergulationdescotsdegestiondelAMCencasdimperfectionsdemarchpersistantes .................................................................................................................................... 109

5.3. Dici2020,lvolutionnaturelledeseffectifspermetderaliserlesconomiesproposesparlamissionsanslicenciementetenassurant,sibesoin,lereclassementdetouslesagentsimpacts .................................................................................109 5.3.1. LespyramidesdesgesdesprincipauxorganismesdelAMOpermettent

destimer28000lesdpartsenretraitedici2020.............................................. 109 5.3.2. LvolutionnaturelledeseffectifsdelAMOoffreuneoccasionuniquede

mettreenuvredesrformesncessairessanslicenciementetenprocdantaureclassementdetouslesagentsventuellementimpacts......... 111

CONCLUSION............................................................................................................................................112

Rapport

1

INTRODUCTION

Par lettre demission en date du 15 janvier 2013, laministre des affaires sociales et de laSant et le ministre dlgu charg du Budget ont demand lInspection gnrale desaffairessociales(IGAS)etlInspectiongnraledesfinances(IGF)deconduireunemissionrelative la gestion de lassurance maladie obligatoire (AMO) et complmentaire(AMC).

Cettemissionsinscritdanslecadredestravauxlancspourmettreenuvreladmarchedemodernisationdelactionpublique(MAP)initieparleGouvernement,quivisetoutlafoissimplifierladministration,amliorerlefficiencedelactionpubliqueetpromouvoirainsidenouvellesmodalitsdinterventiondelapuissancepublique.Sacoordinationatconfieaudirecteurdelascuritsociale.

La mission avait pour objet dapprofondir ltat des lieux enmatire de dpenses degestion de lassurancemaladie obligatoire et complmentaire, et de proposer despistesderductiondecesdpensesetdamliorationde laqualitdeserviceofferteauxassurs.

Plutt que de sengager dans des comparaisons internationales difficiles exploiter, lamissionaprocdparanalysedestudesetdesdonnesnationalesdisponibles3,ainsiquepar lexploitationdunquestionnaire adressauxoprateursde lAMOet quatredes cinqfdrations dorganismes complmentaires4 (FNMF5, FFSA6, CTIP7, GEMA8) pourtransmissionleursprincipauxmembres.Cequestionnaire,portantsurlescotsdegestionet sur lavolumtriedesunitsduvredusecteur,at remplipar lensembledescaissesgrantlapartobligatoireetparonzecaissescomplmentaires,toutesrattacheslaFNMF.

Lamission a nourri ses rflexions de plus de 60 entretiens auprs des acteurs concerns(reprsentants des administrations centrales, directeurs des organismes de lAMO et delAMC,cf.listedespersonnesrencontres)etaeffectuplusieursvisitesdansdesstructureslocalesdegestion(troisCPAM,unecaissedelaMSA,unecaisseduRSI).

Lesecteurde lassurancemaladieestmarqupar lepoidsdessystmesdinformation (SI),qui structurent profondment son organisation et contribuent expliquer les cartsdefficienceentreorganismes.Parailleurs,lalettredemissionindiquaitquelesventuellespropositionsdvolutionorganisationnelle [devraient] intgrer lescapacitsoffertespar lesSIentermesderfrentieletdchangesdedonnes.Aussi,ettantdonnelexpertiserequisepour lanalyse doutils matriels et logiciels grant plusieurs millions de bnficiaires, lamissionsestappuyesurleSGMAPpourtudiercessujets,traverslerecoursunequipedetroisconsultantsspcialiss.

3Comptesde lascuritsociale,rapportannuelde laDREESsur lesorganismescomplmentaires,comptabilitanalytiquedesCPAMtablieparlaCNAMTS,statistiquesduRNIAMetduGIESESAMVitale.4Lafdrationnationaleindpendantedesmutuelles(FNIM)constituelecinquimemembredelunionnationaledes organismes d'assurance maladie complmentaire (Unocam), qui reprsente lensemble des organismescomplmentaires.5FdrationNationaledelaMutualitFranaise.6FdrationFranaisedesSocitsdAssurance.7CentreTechniquedesInstitutionsdePrvoyance.8GroupementdesEntreprisesMutuellesdAssurance.

Rapport

2

Lamission a conduit ses travaux dans le cadre spcifique de laMAP: aprs un comit depilotagedelancementle1ermars2013regroupantlestroisprincipauxrgimesdeprotectionsociale (CNAMTS, RSI, MSA), la DREES ainsi que des reprsentants du ministre delagricultureetduministredubudget,lamissionaprsentlavancementdesestravauxdeuxchances (diagnostic le14mai2013,propositions le5 juillet2013).Lesorganismescomplmentairesetlesrgimesspciauxonttassocistraversdeuxcomitsdepilotagedistincts,runisaumoisdavril(respectivementle11etle17avril2013)pourledmarragede ltude puis au mois de juillet loccasion de la prsentation des propositions(respectivementle16etle15juillet2013).

Aprs avoir tabli un diagnostic de la structuration et des cots de gestion de lassurancemaladie obligatoire et complmentaire (partie I), le prsent rapport dtaille lesrecommandationsde lamissionenmatiredamliorationdesprocessusmtier (partie II),derecherchedefficienceparcomparaisonauxmeilleurespratiquesconstates(partieIII)etderorganisationstructurelledelAMO(partieIV).LapartieVconclutsurlacombinaisondeces diffrents axes, sur le calendrier de dploiement des actions entreprendre et sur lesgainsenattendrecourtterme(2017)etmoyenterme(2020).

LamissionprcisequesestravauxnevisentpascomparerlesperformancesdelAMOetdelAMCenmatiredecotsdegestion,maisenrduirelemontantglobal;lesdeuxsecteursoprent sur des activits dont lintersection et la comparabilit sont limites, ainsi quelillustrelerapportdelaDREESparuen20139.

Enfin, la mission a considr pour tablir ses propositions que chacun des rgimesobligatoirestaitmaintenuetquelesdroitsprestationsydemeuraientinchangs.

9Rapport2012surlasituationfinanciredesorganismescomplmentairesassurantunecouverturesant,DREES,mars2013.

Rapport

3

1. Lagestionde lassurancemaladieestmarqueparuneorganisationcomplexeetparunnombrerduitdeprocessusdemasse

1.1. Le paysage de lassurance maladie fait intervenir 86 oprateurs delassurancemaladieobligatoireet682organismescomplmentaires

LaFrancedisposedune couverturemaladiedebaseuniverselledans lamesureochacundes rgimes de base, obligatoire, est en monopole sur une catgorie de la population,gnralementdterminedemanireprofessionnelle10etquelensembledesrgimescouvrelatotalitdelapopulationrsidente.Cesystmeuniverselestcompltpardesassurancescomplmentairesnonobligatoires,gresdansuncadreconcurrentiel.

Alasegmentationverticaleentreassurancemaladieobligatoire(AMO)etassurancemaladiecomplmentaire(AMC)sajouteunefragmentationhorizontaledechacundecessecteurs,lieaunombrelevdoprateursenprsence.

1.1.1. La gestion du rgime obligatoire dassurance maladie est effectue par86oprateursparmilesquelslaCNAMTSexerceunrleprpondrant

Au1erjanvier2013,lerpertoirenationalinterrgimeslassurancemaladie(RNIAM)recense68,74 millions de bnficiaires de lassurance maladie11, dont 59,07 millions debnficiairesdurgimegnral(85,6%despersonnes).

Les deux autres principaux rgimes dassurancemaladie obligatoire sont le rgime socialdes indpendants (RSI, 4,07 millions de bnficiaires, soit 5,9% du total) et le rgimeagricole(3,33millionsdebnficiairesenregroupantrgimedessalarisetrgimedesnonsalaris,soit4,8%dutotal).

AprsrintgrationaurgimegnraldesrgimesdelaBanquedeFranceetdelaChambredecommerceetdindustriedeParis(respectivementen2007et2012),onzeautresrgimesdassurance maladie obligatoires dits rgimes spciaux couvrent des populationsspcifiques,pouruntotalde2,4millionsdebnficiaires12.

Silenombretotaldebnficiairescouvertsparlassurancemaladieobligatoirecrotde1,0%paran,enmoyenne,depuis2005,lesvolutionssontcontrastesentrergimes:

le public affili dans les CPAM crot de 1,1% par an, un rythme suprieur lamoyenne;

leRSIagagnunmilliondebnficiairesentredbut2009etdbut2013,lafaveurdelacrationdustatutdautoentrepreneur(+5%paranentre2005et2013);

certains rgimes, caractriss par une population ge et par un nombre dactifsstructurellement dcroissant, connaissent une baisse marque: rgime des mines(CANSSM: 5,4%par an), rgimedesmarins (ENIM, 2,8%par an), rgime agricole(1,7%paran,dufaitdelarductiondunombredexploitants);

les rgimes des armes (CNMSS, 1,5% par an) et de la SNCF (1,3% par an)connaissentunevolutionenphaseaveccellesdeleurseffectifssousstatut.

10 Ce principe connat toutefois des exceptions: concurrence entremutuelles tudiantes, entreMSA et GamexpourlesexploitantsagricolesetentreoprateursconventionnsduRSI.11 Soit davantage que de personnes rsidant en France, ainsi que prsent au paragraphe 1.1.3.2 du prsentrapport.12Cf.tableaux1et2duprsentrapport,ainsiquelannexeportantsurlesrgimesspciauxdAMO.

Rapport

4

Tableau1:Evolutiondeseffectifsgrsparlesrgimesdassurancemaladieobligatoire(enmilliersdebnficiaires,au1erjanvierdechaqueanne)

OrganismedAMO 2005 2007 2009 2011 2013 Parten2013

Evolution20052013

Tauxmoyenannuel

RgimegnraletCAMIEG 5452256508

57736

58679

59459 86,5% 9,1% 1,1%

dontCNAMTS 46536 48398 49365 50131 50922 74,1% 9,4% 1,1%dontmutuellesdlgatairesdelafonctionpublique,mutuellestudiantes,mutuellesL2114etCAMIEG*

7986 8110 8371 8549 8536 12,4% 6,9% 0,8%

R.S.I.(exCANAM) 2758 2925 3084 3478 4069 5,9% 47,5% 5,0%RgimeAgricole(Gamex/MSA) 3803 3625 3596 3456 3327 4,8% 12,5% 1,7%CNMSS 930 906 883 857 826 1,2% 11,1% 1,5%CPRSNCF 568 544 541 528 510 0,7% 10,2% 1,3%CANSSM 243 219 196 175 157 0,2% 35,6% 5,4%CRPCEN 107 112 115 114 115 0,2% 6,9% 0,8%ENIM 135 127 121 114 107 0,2% 20,5% 2,8%CCASRATP 87 86 90 95 98 0,1% 13,4% 1,6%CAVIMAC 39 43 44 43 43 0,1% 10,9% 1,3%CaissedesFranaisdeltranger 22 18 16 14 13 0,0% 41,8% 6,5%

Assemblenationale 5,8 5,5 5,6 5,7 5,9 0,0% 1,6% 0,2%Snat 4,2 4,1 4,2 4,1 4,1 0,0% 2,6% 0,3%PortautonomedeBordeaux 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,0% 10,4% 1,2%CCIP 7,5 7,5 7,9 7,9 0,5 0,0% 93,1% 28,4%BanquedeFrance 40,6 38,6 0,4 0,2 0,2 0,0% 99,5% 48,4%Total 63273 65171 66439 67574 68736 100,0% 8,6% 1,0%Source:RNIAM.*LaCAMIEGntaitpasisoledesdlgatairesduRGdanslesdonnestransmiseslamission.

Auseindurgimeagricole,uneconcurrenceestinstitueentrelamutualitsocialeagricole(MSA,1,48milliondebnficiaires)etleGamex(150000bnficiaires)pourlagestiondesexploitantsagricoles, tandis que laMSA est seul oprateur pour les salaris agricoles. LeGamex, groupement de seize assureurs, a confi la gestion du risque maladie ungroupementdemoyens,ApriaRSA,quialaformejuridiqueduneassociationloi1901.

Par ailleurs, la couverture maladie obligatoire dune partie des bnficiaires des troisprincipauxrgimesestconfieengestiondesorganismesdlgataires.

Auseindurgimegnral,50,92millionsdebnficiairessontprisenchargeparlaCNAMTS(CPAMetCGSS)et8,15millionspartroiscatgoriesdorganismesdlgataires:

7mutuellesde la fonctionpubliquedEtat,dontMFPSregroupant19mutuelles,pour5,19millionsdefonctionnairesdEtatetleursayantsdroits(articleL.7126ducodedelaScuritsocialeCSS);

unduopoleconstitudunepartde10mutuellestudiantesrgionalesetdautrepartde la mutuelle des tudiants (LMDE), pour la prise en charge de 2,29 millions debnficiairesdurgimetudiantdeScuritsociale(RESS,articleL.3813duCSS)13;

13LeRNIAMrecense2,29millionsdebnficiairesduRESS,contre1,73millionsdaprslesmutuellestudiantes,cf.paragraphe1.1.3.2.

Rapport

5

11 mutuelles dlgataires de CPAM pour 0,67 million de bnficiaires, oprateursorganiss en sections locales de plus de 100 adhrents (mutuelles dites de larticleL.2114duCSS,enchargedelagestiondefonctionnairesterritoriauxetdemembresdelafonctionpubliquehospitalire).

Enfin, lassurance maladie des travailleurs indpendants repose sur une rpartition destches entre les caisses du RSI et des organismes conventionns (OC): la RAM (runiondassureursayantconfileurgestionAPRIA)ainsique24mutuelles(fin2011).

Au total, ce sont 86 oprateurs indpendants qui sont amens grer la partieobligatoiredesbnficiairesdelassurancemaladie.

1.1.2. Lesprimtresde gestion, en termesde risque commedeprocessus, variententrelesdiffrentsrgimesetoprateursdelAMO

Seulrgimeuniverseletguichetuniquepoursesbnficiaires,laMSAgrelesquatrerisquesfamille,vieillesse,maladieetaccidentsdutravailetmaladiesprofessionnelles(ATMP),ainsique le recouvrement des cotisations pour lensemble de ces risques. La CNAMTS gre lerisquemaladie, comme par exemple, la CNMSS, la CAMIEG ou le RSI pour les professionslibrales.SeptrgimescouvrentlerisqueATMPensusdurisquemaladieethuitstendentaurisquevieillesse.EndehorsdelaMSA,seulleRSI,pourlesseulesprofessionslibrales,aconservlerecouvrementdescotisationsdassurancemaladie.

Les primtres variables enmatire de risques pris en charge rendent plus complexes lesmutualisations (voire les rapprochements) des oprateurs de gestion. Ils impliquentgalement une souplesse des assurs au moment dun changement de rgime, avec unnombre de bascules dorganismes de Scurit sociale qui varie en fonction du rgime dedpartetdeceluidarrive.

Tableau2:RisquescouvertsparlesoprateursdelAMO

Publicbnficiaire(rgime)

Organismedegestion

Maladie ATMP Vieillesse Famille Recouvrement

BnficiairesduR.Gnral

CNAMTSetdlgataires X

Salarisagricoles MSA X X X X XMSA X X X X XExploitantsagricoles Gamex X X X X

Professionslibrales RSIetOC X XArtisansetcommerants RSIetOC X X

Militaires CNMSS X X RgimedelaSNCF CPRPSNCF X X X Clercsetemploysdenotaires CRPCEN X X

RATP PEPSRATP X X Marins ENIM X X X Ind.lectriquesetgazires CAMIEG X

Cultes CAVIMAC X X Snat CASSSnat X X Mines CANSSM X X Assemblenationale FSSAN X PortdeBordeaux GPMdeBordeaux X Source:MissionIGAS/IGF.

Rapport

6

Acettemosaqueinstitutionnelle,sajouteuneimbricationdesstructures.Certainsprocessussonteneffetgrsparplusieursacteursouparunecaissepourlecompteduneautre,ainsiquelillustrentlescassuivants:

laffiliation des tudiants est effectue par les tablissements denseignementsuprieur;

la gestion du fichier des bnficiaires du RSI est partage entre caisses du RSI etorganismesdlgataires;

lagestiondurgimedes industrieslectriquesetgaziresest rpartieentreCAMIEG(affiliation,gestiondufichierdesbnficiaires)etlaCPAMdeNanterre(liquidationdesprestations),lecontrlemdicaltanteffectuparlaCPAMdersidence;

lecontrlemdicaldesbnficiairesdelensembledesdlgatairesdurgimegnralrelvedesservicesdelaCNAMTS.

Enfin,laCNAMTS,dontledirecteurestgalementdirecteurdelunionnationaledescaissesdassurancemaladie(Uncam14),assurecertainesfonctionspourlecomptedelensembledesacteursdusecteur,etnotamment:

langociationconventionnelleaveclesprofessionnelsdesant; lamatrisedouvragedesprojetsdveloppsparleGIESESAMVitale.

1.1.3. Lafragmentationdusecteurde lAMOgnredessurcotslisauxtransitionsentre rgimes et rduit la fiabilit des bases des organismes, avec uneproblmatiquespcifiquelielorganisationdurgimetudiant

1.1.3.1. Lexistence dunemultiplicit de rgimes se traduit par une gestion coteusedesparcoursdesbnficiaires

SilAMOtaitunifieauseindunrgimeetquesagestionreposaitsurununiqueoprateurdont lesbasesdedonnes informatiquestaient fusionnes15, lesvolutionsde lasituationprofessionnelledesassursnauraientpasdimpactsurlescotsdegestion.

Parmi les 86 oprateurs dun rgime de base, les principaux (CNAMTS, MSA, RSI et sesdlgataires)onthistoriquementorganislagestiondurgimeunchelonlocal(102CPAM,35caissesdeMSA,30caissesduRSI),avecdesbasesautonomespourchacunedescaisseslocales.Ds lors,pour lesbnficiairesdecesrgimes, toutdmnagementhorsduressortgographiquede la caisse locale16 et toutchangementdergime(associunchangementdemployeur,lapertedemploi,destudessuprieures)gnrentunemutationinterneunrgimeouunemutationexterneversunrgimepreneur.

Les mutations sont comptabilises travers les demandes de rattachement au RNIAM,rpertoire national qui donne pour chaque numro didentification dun bnficiaire (NIR)lidentitdesacaisse.

14 Cre par la loi de rformede l'AssuranceMaladie du 13 aot 2004, lUncam regroupe les trois principauxrgimesd'assurancemaladie : le rgimegnral, le rgimeagricole (MSA)et le rgimesocialdes indpendants(RSI).Sesfonctionsconsistentconduirelapolitiqueconventionnelle,dfinirlechampdesprestationsadmisesauremboursementetfixerletauxdepriseenchargedessoins.15Ourenduestransparenteslesunesvisvisdesautres.16 Les exceptions concernent notamment les rgimes spciaux qui ont, au regard de leur base daffilis plusrestreinte, constitu des bases de donnes nationales. Par ailleurs, la CNAMTS a programm en 2013 leregroupementphysiquedesbasesinformatiquesToulousepuislextensionprogressivedelatailledescouloirsinformatiquesauseindesquelslesinformationsdesCPAMpeuventtrepartages.

Rapport

7

En 2012, plus de 8,3 millions de mouvements ont ainsi t recenss pour lensemble delAMO,pouruneestimationde1800ETP17affectsleurtraitementdaprslescalculsdelamission, soit 90M de cots par an18. 2,31 millions de mutations entre rgimes ont teffectues,soituntauxannuelde3,3%.

Tableau3:Volumtriedesmutationsetaffiliationseffectuesen2012auseindelAMO

Catgoriedemouvementdaffili Nombredemouvementsen2012

Dlaiunitairedegestion(enheure)

ETP

Mutationsinternesunorganisme 2698701 0,33 665Mutationssortantesversdautresorganismes 2308906 0,33 569Mutationsentrantesissuesdautresorganismes 2308906 0,33 569Nouvellesaffiliations 1067949 1,00 790Ensembledesmouvements 8384462 0,42 2593Source:RNIAM,calculsdelamissionIGAS/IGF.Lesestimationsdedlaiunitairedetraitementontteffectuessurlabasedesvisitesdecaissesdassurancemaladie.

Parmilesprincipauxrgimes,ceuxquignrentleplusdemutationsproportionnellementleur taille sont le rgime tudiant et le RSI. Dans les deux cas, les mouvements sontmajoritairementeffectusversouenprovenancedesCPAM19.

Graphique1:TauxderotationdesbasesdedonnesdesprincipauxrgimesdAMO

3,8%2,0% 2,1%

7,9%

5,2%

12,0%

2,4% 2,3%

2,7%

39,4%

4,5%2,7%

2,0%

20,7%

2,8%4,6%

1,9%

21,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

RgimeGnral RSI RgimeAgricoleMSAetGamex

M.G.E.N RESS Autresorganismes

Tauxdemutationinterne Tauxdesortiedurgime Tauxd'entredanslergime

Source:RNIAM,calculsdelamissionIGAS/IGF.Notedelecture:en2012,3,8%dunombredesbnficiairesgrsparleRSIrecenssparleRNIAMontfaitlobjetdunemutationinterneaurgime;7,9%ontquittlergimepourenrejoindreunautreet12,0%onttrattachsauRSIparmutationentrante.Pourassurerlhomognitdesdonnesprsentes,leseffectifsrecensscorrespondentauxdonnesduRNIAM.Pourlestudiants, lesdonnesportantsur lestockdebnficiairessontsurestimes, tandisquecellesrelativesaux flux(mutations,nouveauxaffilis)sontfiables.Lesratiosentrefluxetstockseretrouventainsibiaisslabaisse.

17LesretoursdesCPAMvisitesamnentestimer400ETPleseffectifsdesCPAMaffectsauxseulesmutationsinternes(1,4millionsen2012),soitenviron23minutesdetraitementdunemutationinterne.18Hypothsesretenuesparlamission:193joursdetravailannuelparETPetvalorisationdunETPhauteurde50kdemassesalarialeetdecotsdirectsdefonctionnement.19 Les CPAM couvrent daprs le RNIAM 74% des bnficiaires de lassurancemaladie. Pour le RSI, 92% desmouvements entrants et 87% des mutations sortantes sont effectus avec les CPAM. Pour le RESS, cesproportionsslventrespectivement76%et86%.

Rapport

8

Le statut de transition du rgime tudiant de Scurit sociale (RESS), associ une duredaffiliation courte (trois ans), se traduit par desmouvements interrgimes nombreux auregarddesabasedaffilis.Avec1,7millionsdaffilis20,cederniernereprsenteque2,6%desbnficiaireset3,7%desassursdelassurancemaladieobligatoire,mais20,6%desmutationssortanteset21,5%desmutationsentrantesconcernentleRESS.

De mme, les transferts au sein du RESS (903658 recenss, soit 33,5% desmutationsinternes du secteur) sont dus lobligation de raffiliation annuelle des tudiants, quinexistepaspourlesautresrgimes.

Avec 1,89 millions de mouvements (nouvelles affiliations, entres ou sorties) raliss en2012, daprs les statistiques de demandes de rattachement auRNIAM, le rgime tudiantreprsente 22,5% des oprations de gestion de ce type, tous rgimes confondus(8,38millions).

1.1.3.2. LesdclarationsdebnficiairesdescaissesdelAMOsurestimentde7millionsle nombre de rsidents en France et prs de 8 millions de cartes Vitalesurnumrairesapparaissenttretoujoursactives

Au1er janvier2013,65,58millionsdepersonnesrsidentenFrance(horsMayotte)daprslesstatistiquesdelInsee.Alammedate,leRNIAMrecense68,74millionsdebnficiairesvivants de lassurance maladie obligatoire (soit au moins trois millions deffectifssurnumraires) et les caisses dclarent prendre en charge 72,31 millions debnficiaires (prsdeseptmillionsdepersonnesaudelde lapopulationrsidenteselonlINSEE).

LemmeconstatdeffectifssurnumrairesatdressparlaDSS(bureau6A),responsabledelacompilationdesdonnesutilisespourtablirlescomptesdelaScuritsociale(CSS).

Uneenquteraliseen1988,nonreconduitedepuis,adfinipourtous lesrgimesautresque le rgime gnral des coefficients correcteurs appliqus aux dclarations des rgimes(comprisentre0,9506pourlaRATPet0,9845pourlaCNMSS),partirdesondagesauprsdespersonnesinscritesauxrgimes.Avantlamiseenuvredecettecorrection,leseffectifsdebnficiaires transmispar lesrgimesdpassaientdenvirontroismillions lapopulationrecenseparlINSEE.Cetcartauraitainsitplusquedoublentre1988et2013.

Lescausesdescartssontmultiples:

basesdesrgimesnonmisesjour; trangersayantencoredesdroitsmaisrepartisdansleurpaysdorigine; difficultdesrgimesestimerlenombredayantsdroits(avecnotammentunsujetde

doubleaffiliationdesenfants).

De faon gnrale, le nombre de bnficiaires des rgimes (au premier rang desquels lergimegnral)estainsisujetcaution.Lamissionaretenulesdonnesconsidrescommelespluspertinentes(issuesduRNIAM,desCSSoudesdclarationsdescaissesdelAMO)enfonctionducontexte,pourassureruntraitementhomognedusecteur.

20Auregarddesrservesvoquesauparagraphe1.1.3.2quantlafiabilitdesstatistiquesduRNIAMportantsur le stock daffilis au RESS, la mission a retenu ici les donnes dclares par les mutuelles. Le nombre debnficiairesestparailleurssensiblementquivalentaunombredassurs(cartrduit0,4%).

Rapport

9

Tableau4:NombredebnficiairesdesprincipauxrgimesdaprslacommissiondescomptesdelaScuritsociale(CCSS)etdaprsleRNIAM,en2011

Rgime NombredebnficiairesdaprslaCCSS

NombredebnficiairesrecenssauRNIAM

Ecart

Rgimegnral ND 58291387 NDCANAM/RSI 3917224 3477875 12,6%Rgimeagricole 3450900 3456443 0,2%CNMSS 878170 856930 2,5%SNCF 542131 528432 2,6%RATP 105117 95384 10,2%CANSSM 168504 175455 4,0%ENIM(marine) 106530 114059 6,6%CRPCEN(clercsdenotaires) 114419 114282 0,1%

CAVIMAC(cultes) 43379 43145 0,5%Sources:DSS(bureau6A)pourlesdonnesCSS,RNIAM

Demme,lInseeestime52,60millionsdepersonnesen2013lapopulationrsidentegedeplusde16ans,unmajorantdelapopulationcensetrequipedunecarteVitale21.OrleGIE SESAM Vitale dnombre 60,36 millions de cartes Vitale actives, ce qui porte 7,76millions le nombre de cartes en doublon ou de cartes qui auraient d tredsactives.

QuilsagissedestitulairesdecartesVitaleoudunombredebnficiaires,lesplusfortscartssontconstatspourlergimetudiant.Enraisondelabrivetdelaffiliationetdesdlaisderattachement des tudiants leur caisse de sortie, le RNIAM recense un nombre debnficiaires suprieur de 33% aux effectifs dclars par les mutuelles tudiantes. Ces570000 personnes devraient en thorie tre rattaches aux caisses de sortie durgimetudiant(lergimegnral,pour86%dentreeux).

Demme,leGIESsameVitaleestimeque2,5millionsdecarteVitaleactivessontrattachesau RESS, qui ne compte que 1,7millions dassurs et une proportion ngligeable dayantsdroitsdeplusde16ans22 (soit47%decartessurnumraires).Lexcdent corresponddesrattachementserronsauRESSetdescartesendoublon.

Tableau5:ComparaisonentreleseffectifsrecenssauRNIAMetceuxdclarsparlesorganismesdAMO,ainsiquaveclescartesVitaleactives(enmilliersdunits)

au1erjanvier2013

OrganismedAMO

BnficiairesrattachsauRNIAM(1)

Bnficiairesdclarsparlescaisses

(2)

Ecart(2)/(1)(en%)

Assursdclarsparlescaisses(4)

CartesVitaleactives(5)

Ecart(5)/(4)(en%)

Bnficiairesparassur(2)/(4)

Rgimegnral 59071 62256 5,4% 44223 49839 12,7% 1,41dontCNAMTS 50922 54625 7,3% 38350 41978 9,5% 1,42dontMGEN 2843 2894 1,8% 2041 2300 12,7% 1,42dontmutuellestudiantes 2294 1726 24,8% 1718 2542 47,9% 1,00

21Chaquebnficiairedelassurancemaladiedeplusde16anspeutdisposerdunecarteVitalesonnom.ElleestadresselassursociallorsquelescoordonnespostalesspcifiquesdubnficiairenesontpasconnuesparlAssuranceMaladie.DepuislaloiCMUetle1erjanvier2000,toutepersonnersidantenFrancedefaonstableetrguliredepuisplusde3moispeutbnficierdurgimegnraldassurancemaladie.22Lgelimitedaffiliationaurgimetudiantestde28ans.Parailleurs,lcartentrelenombredebnficiaires(assursetayantsdroitsconfondus:conjointsetenfantsdetousges)et lenombredassursestde lordrede0,4%(soitenviron8000personnes).

Rapport

10

OrganismedAMO

BnficiairesrattachsauRNIAM(1)

Bnficiairesdclarsparlescaisses

(2)

Ecart(2)/(1)(en%)

Assursdclarsparlescaisses(4)

CartesVitaleactives(5)

Ecart(5)/(4)(en%)

Bnficiairesparassur(2)/(4)

dontautresmut.dlgatairesdelaFPetmutuellesL2114*

3011 3011 0,0%* 2114 3020 42,9% 1,42

R.S.I.** 4069 4069 0,0%** 2826 4456 57,7% 1,44RgimeAgricole(Gamex+MSA) 3327 3513 5,6% 2678 3603 34,5% 1,31

CNMSS 826 875 5,9% 566 876 54,7% 1,54CPRSNCF 510 533 4,6% 365 491 34,5% 1,46CAMIEG 388 514 32,5% 296 431 45,7% 1,74CANSSM 157 154 1,9% 119 199 67,6% 1,30CRPCEN 115 122 6,5% 83 117 41,0% 1,47ENIM 107 103 4,1% 75 116 54,1% 1,37CCASRATP 98 104 6,3% 75 105 39,7% 1,39CAVIMAC 43 45 4,0% 41 106 154,8% 1,08CaissedesFranaisdeltranger*

12,8 12,8 0,0%* 9,0 0,6 93,3% 1,42

Assemblenationale* 5,9 5,9 0,0%* 4,2 5,7 37,4% 1,42

Snat* 4,1 4,1 0,0%* 2,9 4,4 52,4% 1,42PortautonomedeBordeaux* 0,7 0,7 0,0%* 0,5 0,5 7,5% 1,42

Total 68736 72313 5,2% 5136560358 17,5% 1,41Sources: RNIAM pour les bnficiaires au 1er janvier 2013, GIE SESAM Vitale pour les cartes Vitale actives au1erjanvier2013,retourdesorganismesauxquestionnairesdelamissionIGAS/IGFpourleseffectifsdclarsautitredelanne2012(assursetbnficiaires)

*Lamissionnayantpas faitparvenirdequestionnairecetorganisme, lenombredebnficiairesdclarsatestimauniveaudunombredebnficiairesrecenssauRNIAM.Lenombredassursenestdduitenretenant leratiodebnficiairesparassurdesCPAM(soit1,42bnficiaireparassur).

** Lamission nayant pas fait parvenir de questionnaire lensemble desOC du RSI, le nombre de bnficiairesdclarsatestimauniveaudunombredebnficiairesrecenssauRNIAM.LenombredassursenestdduitenretenantleratiodebnficiairesparassurgrparlaRAM(soit1,44bnficiaireparassur).

1.1.4. Lassurancemaladiecomplmentairerestetrsmajoritairementgredefaoncloisonneparrapportlassurancemaladieobligatoire

A fin 2011, 682 organismes complmentaires (socits dassurance, institutions deprvoyance, mutuelles)23 assuraient la couverture complmentaire de prs de 88% despersonnesrsidantenFrance24.Leursremboursementsreprsentent13,7%desdpensesdesoinsdesantprisesencharge.Lesmutuellesrestent largementmajoritairesentermesdepart de march (56% en 2011) mme si les socits dassurance ont gagn des parts demarchsignificatives,cellescipassantde19%en200127%en2011.

23Source:rapportdufondsCMU2011.24Danscechiffrenesontpascomprisles2,2millionsdebnficiairescouvertsparlergimedAlsaceMoselleetles5%debnficiairesdelaCMUC(lesorganismesduRCnassurentque15%desbnficiairesdelaCMUC).

Rapport

11

La rglementation prudentielle, conjugue au renchrissement de lactivit du faitnotamment des dsengagements de la scurit sociale, a acclr le mouvement deregroupement des diffrents organismes, sans doute dans lobjectif daccrotre leprofessionnalisme des acteurs et les marges par effet de taille. La ncessit davoir unedimension nationale et une force commerciale importante pour rpondre aux diffrentsappelsdoffrenotammentdanslecadredudernieraccordnationalinterbranche(ANI)estunautremoteurduregroupement

Sur le seul champ de lAMC25, le nombre dorganismes complmentaires est pass sur lapriode 20072012 de 994 (99 socits dassurance, 46 institutions de prvoyance,849mutuelles) 682 (93 socits dassurance, 29 institutions de prvoyance,560mutuelles).

Cependant,lemondedesmutuellesrestetrsmorcel.Surles521mutuellesenregistresaufonds CMU fin 2011, les 100 premires mutuelles en terme de chiffre daffaires santreprsentaient 87% de lassiette du fonds CMU. En comparaison, seulement 7% desinstitutions de prvoyance (IP) et 10% des socits dassurance ont un chiffre daffairesinfrieur10M.

Deuxtypesdecontratsexistentdansledomainedelassurancecomplmentaire:

lescontratsindividuels; lescontratscollectifs,souscritspardesentreprisespourleurssalaris.

Lesmutuelles et les socits dassurance nonvie sontmajoritairement positionnes sur lemarch de lassurance sant individuelle, qui reprsente plus de 70%de leurs contrats. Alinverse, les institutions de prvoyance et les socits dassurance mixte sont surtoutprsentessurlemarchdescontratscollectifs,quireprsente8090%deleuractivit.

Les organismes du RC grent, travers ces diffrents types de contrats, un nombre trsimportant de formules, la diffrence des rgimes dassurance maladie obligatoire: ainsiAXAgreparexemple35000formulesdiffrentesdanslecadredesescontratscollectifset260dans la cadrede ses contrats individuels. Chaque anne, les formules peuvent tre ausurplusmodifiesafindesediffrencierdelaconcurrence.

Lescontratstantrenouvelableschaqueanne,letauxderotationdesassursestgalementun lment diffrenciant par rapport aux rgimes de base: la dure de vie dun contratcomplmentaireest,enmoyenne,de67ans.

La liquidation conjointe de lassurance maladie obligatoire et complmentaire est peudveloppe.Parexception,ilexiste,toutefois,plusieursexemplesdunegestioncombinedelassurancemaladieobligatoireetcomplmentaire:

outre le rgime dAlsaceMoselle (assurance complmentaire obligatoire), la gestionconjointeesteffectueparlesmutuellestudiantesetdefonctionnaires,avecdestauxdemutualisationvariables(environ10%pourlesmutuellestudiantes,delordrede80%pourlesmutuellesdefonctionnairesdEtat);

certainsrgimesdassurancemaladieobligatoireliquidentdesprestationsdassurancemaladiecomplmentairedanslecadredelagestionpourcomptedetiers:cestlecasenparticulierdescaissesdelamutualitsocialeagricolequifacturentpourcefairede1520eurosparbnficiaire(utilisationdesfluxditNomie3);

la CPAM de Nanterre liquide les prestations de la CAMIEG, y compris pour la partcorrespondantdesprestationscomplmentaires.

25SourcerapportsduFondsCMU.

Rapport

12

1.1.5. La coordinationpar lEtatdes chantiers informatiques structurants communsaux oprateurs de lassurance maladie est centre sur lapprobation de lastratgiedelaCNAMTS

LaCourdescomptesaanalysen2010leSIdelabranchemaladiedurgimegnral26puisen2013 le pilotagedes tlservicesde sant27.De ces lments et des observationsde lamission, il ressort que le pilotage des matrises douvrage informatiques est aujourdhuiclatentrediffrentsacteurs:

lEtatassureunematrisedouvragestratgiquetraverstroisdirections: ladirectiongnraledeloffredesoins(DGOS)coordonnelesSIhospitaliers; ladirectiondelaScuritsociale(DSS)laboreunschmadirecteurstratgique

desSIdelaprotectionsocialedixansmaisdisposedepeudemoyenspourenassurerlesuivi;

ladlgationlastratgiedesSIdesant(DSSIS)apourmission,depuis2011,danimer et de coordonner le pilotage stratgique de la politiquedinformatisation du systme de sant (rfrentiels, scurit, interoprabilit,normes,utilisationdesdonnesdesant).

lecodedelaScuritsocialeconfieauxcaissesnationaleslacoordinationduSIdeleursbranches et lamatrise de leur schma directeur informatique. La CNAMTS est ainsimatredouvrage(pilotagetechnologique,financementetsupervisiondesprestataires)delensembledesSIettlservicesdurgimegnraldassurancemaladie;

les organismes dassurance maladie complmentaire sont leurs propres matresdouvrage;ilsdpendenttoutefois,desdonnescollectesparlAMOpourgrerleursremboursementscomplmentaires;

le GIE SESAMVitale est matre duvre du systme Vitale. Dans le primtre desnouveaux services en ligne de lassurance maladie obligatoire destination desprofessionnelsdesant,ilestenchargedelarelationaveclesditeursdelogicielsetdelascurisationdeschangesparcarte;

le GIP ASIP Sant est le matre douvrage de la carte de professionnel de sant, durpertoirepartagdesprofessionnelsdesant(RPPS),dudossiermdicalpersonnel,de lamessageriescuriseuniquedesant. Il est loriginedeplusieurs rfrentielsdinteroprabilitetdagrment;

les professionnels et les tablissements de sant adoptent des logiciels du march,chargsnotammentdelafacturationdessoinslassurancemaladie.

Les services dvelopps par le rgime gnral depuis 2008 (services destination desassurs, des employeurs et des professionnels de sant; dveloppement de linfogrance)tmoignentdescapacitsdelaCNAMTSprocderlamodernisationdesonSI.LaCNAMTSa dfini une stratgie informatique moyen terme, et procde des dveloppements partapesquilimitentlesrisquesoprationnelslischaqueprojet.

LapprobationduSDSIdelaCNAMTSen2011etlesproposrecueillisparlamissionauprsdesdirectionsdelAMOetdelAMCtmoignent,parailleurs,dunaccorddusecteurquantauxorientationsstratgiquesretenuesparlergimegnral,enparticuliertraversledveloppementdeladmatrialisationsurlepostedesprofessionnelsdesant.

26LeSIdelabranchemaladiedurgimegnral,Courdescomptes,septembre2010.27Lestlservicespublicsdesant:unpilotagetoujoursinsuffisant,Courdescomptes,fvrier2013.

Rapport

13

Toutefois,lamissionaidentificertainesfaiblessespersistantesdepilotagedesSIdusecteurdelassurancemaladie:

labsence de cible structurelle pour lAMO entrane le manque dune stratgiedensembleenmatiredeSI.LesrapprochementsdesSIentrecaissesseffectuentparopportunit, linitiative des organismes, et des investissements potentiellementredondantssontengagspardiffrentsrgimes;

ledveloppementduprogramme2delaCNAMTSestmarquparlautonomiedurgimegnralquantauxmodalitsdassociationdesautresoprateursduRO,etplusencoredesorganismesgrantlAMCquineparticipentpascedispositif.Leslettres adresses la CNAMTS par le ministre demandant de prciser la nouvellegouvernanceduprogrammequipermettradassocier touscespartenaires [sa]bonnemarche28nontpasconnuderponse;

les projets de la CNAMTS, lorsquils impactent lensemble de lAMO, bnficient duncadrage stratgique ( travers le SDSI) et dune planification court terme rsultantdes principes dun dveloppement lean. Leur cadrage moyen terme (deux trois ans) pourrait tre amlior afin de permettre aux partenaires duRO demieux programmer les investissements qui sont de leur ressort et dassurer undploiementsynchronisvisvisdeaffilisetdesprofessionnelsdesant;

en dehors du fonctionnement continu et satisfaisant de linfrastructure Vitale, lapriode20102012atmarqueparlchecdeprojetsimpliquantsimultanmentlAMOetlAMC,notammentenraisondelalourdeurdeleurgouvernance: lacarteDUOdveloppeparlafdrationfranaisedessocitsd'assurancesa

t abandonne, fragilise par la perspective dune sortie programme dusystmeVitaleautermedudveloppementdunenouvelleinfrastructureenligneparlAMO;

le programme 2, restreint lAMO, a remplac le projet Imars dedveloppement dune plateforme commune RO/RC de services en ligne destinationdesprofessionnelsdesant,projetmenparleGIESESAMVitale;

les exprimentations relatives aux donnes de sant, mises en uvre par lesorganismescomplmentaires(enparticuliercellemeneparAXA),sontdaprsles reprsentants dAxa et de la FFSA, rencontrs par lamission, limites dansleurspossibilitsdedploiementparlapositiondelaCNAMTS.

En ltat actuel, labsence de stratgie densemble prsente plusieurs consquencesdommageables:

une impermabilit croissante des frontires entre rgimes, en lien avec ledveloppement de SI coteux et spcifiques, qui renchrissent ou interdisent lespossibilitsdvolutionfuturedusecteur;

unsousinvestissementouunretarddinvestissementdesrgimesoudesacteursdont laprennitne semblepasassure (mutuelles tudiantes, Gamex), avec desconsquencessurlaqualitduservicerenduauxassurs;

desretardsdedveloppementdeservicesglobaux,lislapositionprdominantedelaCNAMTS et sa capacit sortir unilatralement de projets initialement communs.Ainsi, lerevirementde laCNAMTSquant lacollaborationRORCsur lesservicesenlignesetraduitilparunedsorganisationduRCetparunretarddansdesprojetsdelAMCporteursdegainsdefficience(devisenligne,parexemple);

28 Source: lettre du 11 juillet 2011 approuvant le schmadirecteur informatique de la CNAMTS, cite dans lerapport public annuel 2013 de la Cour des comptes (Les tlservices publics de sant : un pilotage toujoursinsuffisant).

Rapport

14

desinvestissementsredondantsentrecaissesdAMOdunepart,entreAMOetAMCdautre part, du fait dun manque de visibilit quant aux possibilits darticulationcommune;

unrisquededdoublemententreAMOetAMCdesoutilsdestinsauxPS,avec lerisquederduireleurergonomieetleuradoption.Ainsi,fautedepouvoirsintgrerauprogramme 2 de la CNAMTS, les organismes complmentaires envisagent lapossibilitdecreruneinfrastructureendoublondecelledelAMO;

unrisquedenonmaitrisedesdlaisetdesconditionsdedploiementquidpendentdesditeursdelogiciels.

1.2. LescotsdegestionvarientdefaonsignificativeetsoulignentlepoidsprpondrantdelaCNAMTSdanslesecteurdelassurancemaladie

1.2.1. LescotsdegestiondelAMOetdelAMC,deniveauxcomparables,slventautotal12,5Md

Sur le champ de lassurance maladie obligatoire, les principales donnes disponibles sontcollectes auprs des caisses dassurance maladie par la DSS et sont prsentes dans lesrapportsdautomnedelacommissiondescomptesdelaScuritsociale(CCSS):

les cots de gestion des rgimes de base dassurance maladie correspondent auxchargesdegestioncourantesnettes29decesrgimes;

les prestations servies par ces rgimes distinguent les seules prestations lgales desrisquesmaladieetmaternit,etlensembledesprestationssocialesserviesparcesrgimes(incluantlesdpensesdinvaliditetlesprestationsextralgales).

Lamissionaconsidr,enrevanche,quelerapportcot/intrtdunerecherchededonnesrelatives des comparaisons internationales sur les cots de gestion ne justifiait pasdengagerunteltravail.

Audel des difficults de comparabilit de systmes de sant diffrents et des problmesmthodologiques soulevs, par exemple, par les donnes de lOCDE, il est apparu que lamission devait se focaliser sur les moyens de rduire les cots de gestion, quelle que ftlapprciationfaitedeleurniveauautraversdecomparaisonsinternationales.

Enmatiredassurancemaladiecomplmentaire,lesseulstravauxpublishomognessurlesecteur sont ceux effectusdepuis2009par laDREESdans le cadredu rapport annex auPLFSSsurlasituationfinanciredesorganismesassurantunecouverturecomplmentaire.

En valeur absolue, les cots de gestion des rgimes obligatoires et des organismescomplmentairesquiressortentdecestravauxsontcomparables:ilsslvent6011M(48,1%)pourlAMC30et6489M(51,9%)pourlAMOautitredelanne2011,soituntotalde12,5Md.

29 Commeprcis enpage215du rapportde laCCSSdoctobre2012, ces charges sontnettes au sensoellessontdiminuesdesreprisessurprovisionssurprestationsetautrescharges techniquesetnintgrentpas lesdotationsauxprovisionsetANV(admissionsennonvaleur)suractifscirculants.30FraishorstaxesethorscontributionaufondsCMU.

Rapport

15

Graphique2:CotsdegestiondelAMOetdelAMCautitredelanne2011

Source:DSS/SDEPF/6ApourlAMOetDREESpourlAMC.

Les cots de gestion de lAMO reprsentent en 2011 3,70% du montant total desprestations sociales verses (qui couvrent un primtre plus vaste que la seuleconsommation de soins et de biens mdicaux (CSBM), avec par exemple le versement deprestations en espces). Ceux de lAMC atteignent enmoyenne 22,50% des sinistrespays.Lacomparaisondirecteentrecesdeuxratiosnaurait,cependant,aucunepertinencedans la mesure o la liquidation dune part rduite dun dcompte peut savrer aussicoteusequecelledunefractionimportantedesonmontant.

En2011,daprs lescomptesnationauxde la sant, lemontantdesdpensescourantesdesant slve 240Md, soit 12% du produit intrieur brut (PIB). La CSBM, qui enreprsente les troisquarts, atteintpour sapart180milliardsdeuros.Lapartde laCSBMfinance par lAMO est de 75,5%, celle prise en charge par les organismescomplmentairesestde13,7%.Lerestechargedesmnagesstablit,quantlui,9,6%depuis2009.

Tableau6:RapportentrecotsdegestionetprestationsversespourlAMOetlAMCen2011

AMO AMCCotsdegestion(1),enM 6489 6011Dontfraisdegestiondessinistres(2),enM ND 1443PrestationsversesenM(3),enM 175491 26714Cotsdegestionsurprestationsverses(1)/(3) 3,70% 22,50%Fraisdegestiondessinistressurprestationsverses(2)/(3) ND 5,40%Source:DSS/SDEPF/6ApourlAMOetDREESpourlAMC.

Rapport

16

1.2.2. LescotsdegestiondesorganismesgrantleROmettentenvidencelafaibleefficiencerelativedesrgimesspciauxetdesmutuellestudiantes

1.2.2.1. Lergimegnralreprsenteluiseul82%descotsdegestiondelassurancemaladieobligatoire,pour86%desbnficiaires

En 2011, le rgime gnral couvrait 86,2% des bnficiaires de lassurance maladieobligatoire, pour des dpenses de gestion comptabilises hauteur de 5,30Md dans lescomptes de la Scurit sociale, soit 81,6% des dpenses de gestion de lAMO. Le cot degestionmoyenparbnficiairedurgimegnralstablit90,9,unniveauinfrieurlamoyennenationalede96,0.

Tableau7:ratiosdegestiondesrgimesdebasedassurancemaladieen2011

Rgime

Chargesde

gestioncouranteenM(1)

Prestationslgales

maladiematernitenM(2)

PrestationssocialesenM(3)

Bnficiaires(maladieetAT)en

milliers(4)

Ratiofraisdegestions

surprestations(1)/(3)

Chargesdegestionparbnficiaire

en(1)/(4)

Rgimegnral 5298* 140115 150760 58291** 3,5% 90,9CANAM/RSI 390 7178 7466 3917 5,2% 99,5Salarisagricoles 275 3965 4271 1825 6,4% 150,4Exploitantsagricoles 259 6811 7131 1626 3,6% 159,3CNMSS 78 1497 1623 878 4,8% 88,3SNCF 54 1626 1825 542 2,9% 98,9RATP 20 230 284 105 6,9% 187,5CANSSM 69 1240 1299 169 5,3% 410,2ENIM(marine) 22 303 321 107 6,7% 202,5CRPCEN(clercsdenotaires) 17 258 325 114 5,3% 152,0CAVIMAC(cultes) 8 164 166 43,4 4,8% 185,2CCIP 1 17 19 8,25 5,8% 131,5PortautonomedeBordeaux 0 1 1 0,74 33,0% 345,1Total 6489 163406 175491 67627 3,7% 96,0Source:DSS/bureau6A,calculsdelamissionIGAS/IGF.*Onttretranchsdes5914MquifigurentdanslescomptesdelaScuritsociale616MquicorrespondentauversementeffectuparlaCNAMTSaufondsnationaldegestionadministrativedelACOSSetdelUCANSS.**donneRNIAMAu sein des comptes de la Scurit sociale, les cots du rgime gnral sont dtermins partirdesdpensesdelaCNAMTS:lescotsdegestiondesdlgatairessontsupposstregauxauxremisesdegestionversesparlaCNAMTSpourlesfinancer.LescotsdegestionrelsdesdlgatairesnesontdefaongnralepasconnusdelaCCSS.Sur un fonds national de gestion de 6,36Md en 2011 pour la CNAMTS, 5,39Mdcorrespondentlagestiondurisquemaladiedurgimegnral(dlgatairescompris)etdesactivitsATMPprisesenchargeparlesCPAM.EncartantlapartdecesdpensesATMPetlesremisesdegestionversesauxdlgataires(343M pour les mutuelles tudiantes et les mutuelles de la fonction publique, 20Menvironpour lesmutuellesL2114), lesfraisdegestionpropres laCNAMTSetauseulrisquemaladieslvent4572Men2011.LecotdegestionparbnficiairedelaCNAMTSpeutainsitrevaluentre83,7et89,8,enfonctiondelasourceretenuepourlenombredepersonnescouvertes(dclarationdelaCNAMTSdanslepremiercas,recensementduRNIAMdanslesecond).

Rapport

17

1.2.2.2. LenquteconduiteparlamissionillustredesstadesvarisdemiseenuvredelacomptabilitanalytiqueparmilescaissesdelAMO

Lamission a fait parvenir aux organismes grant le rgime obligatoire31 un questionnairevisant dtailler les cots de gestion de lAMO par nature (personnel, dpensesinformatiquesetautresfraisdefonctionnement)etparprocessusdegestion.

Lesrponsesdescaissesillustrentladifficultconcevoiruneenqutehomognepourdesorganismes aux primtres dactivit variables, ainsi que, dans de nombreux cas, ladpendancedesdonnesrenseignesvisvisdeclsderpartition(entrebranches,risqueset processus). De mme, la segmentation de rgimes entre plusieurs organismesgestionnaires32accrotlesmargesderreurs.

Lescaissesprsententdesniveauxdematuritvariablesquantlanalysedeleursdpensespar processus. La CNAMTS a labor une comptabilit analytique dtaille des cots defonctionnement des CPAM et CGSS, qui porte sur un primtre retrait de 2960M33. Enrevanche, les dpenses des autres structures de la CNAMTS ne font pas lobjet duneventilationparprocessus.Enaffectantles616MdesDRSMaumacroprocessusrgulation,letauxdeventilationparprocessusdesdpensesdelaCNAMTSslve62%.

Certainsorganismessontparvenusrenseigneretventilerentreprocessuslintgralitdescotsdegestionquilsdclarent,selonlamatricequileuratsoumiseparlamission(Apria,CAMIEG et CPAMdeNanterre, CANSSM, ENIM, CRPCEN). Cependant, le total des dpensesdclaresdiffresignificativementdesdonnesdelaCCSSpourlaCANSSMetlaCRPCEN.

A linverse, laCNMSSet laCRPSNCFontventilmoinsde lamoitidesdpenses totalesdegestionquilsdclarent.Larpartitiondesfonctionssupportetdesdpensesinformatiquesentreprocessusestjugecomplexeetartificielle,enlabsencedecomptabilitanalytique.

Pour les besoins de ses travaux, la mission a procd la ventilation par processus desdpenses non affectes, au prorata des ETP directs dclars par les caisses pour chaqueprocessus.Cechoix,arbitraire,estsusceptiblededformersensiblementlaventilationentreprocessus dans certains cas (MSA, CNMSS, CPR SNCF) par rapport des travaux quireposeraientsurdescomptabilitsanalytiquesharmonises,maisnondisponibles.

Tableau8:ComparaisondesdonnesdelaCCSSpourlanne2011etdesretoursdelenqutemeneparlamissionsurlesdpensesdegestiondelAMOen201234

OprateurdAMOChargesdegestion

2011(CCSS)

Dpensestotalesdclares

Dpensesrenseignes

danslenqute

Dpensesventilespar

lorganisme

Partdesdpensesrenseignes

Partdesdpensesventiles

CNAMTS 5297839 4571855* 3190031 2225513 70% 49%MSA ND 314827 279092 201526 89% 64%ApriaRSI** ND 101208 97252 97252 96% 96%CNMSS 77576 72314 64734 32068 90% 44%CPRSNCF 53590 45439 26307 18713 58% 41%

31NontpastsondslacaissedesFranaisdeltranger,lesrgimesdelassemblenationale,duSnatetduportautonomedeBordeaux,enraisondeleurtaillemodeste.Enrevanche,certainsorganismesdlgatairesonttdestinatairesduquestionnaire:Apria, laMGEN,MFPS, laLMDEetlaSMEREP.32RSIetsesdlgataires,CAMIEGpriseenchargeenpartieparlaCPAMdeNanterre33ContrairementauxCPAM,lesCGSSnontpasdecomptabilitanalytiquepropre.LarpartitionentreprocessusconstatepourlesCPAMesttendueauxCGSS.Lesretraitementsconcernentlesmissionsnationales(86M),lesrecettespropreslieslafacturationlAMCdesfluxNomie1(77M),desretraitementspropresauxCGSS(44M,lislamajorationverseauxpersonnelsdanslesDOM)etdesmutualisations(2M).34LesdonnesdelaCNAMTSserfrentlanne2011.

Rapport

18

OprateurdAMOChargesdegestion

2011(CCSS)

Dpensestotalesdclares

Dpensesrenseignes

danslenqute

Dpensesventilespar

lorganisme

Partdesdpensesrenseignes

Partdesdpensesventiles

CAMIEG ND 15826 15826 15826 100% 100%CANSSM 69113 22320 22320 22320 100% 100%CCASRATP 19712 15380 12857 7406 84% 48%ENIM 21575 22069 22069 22069 100% 100%ApriaGamex** ND 14164 14058 14058 99% 99%CRPCEN 17396 9263 9263 9263 100% 100%CAVIMAC 8032 ND 1241 1241 ND NDTotalhorsCAVIMAC ND 5204665 3755051 2667255 72% 51%Source:CCSS2011etquestionnairedelamissionIGAS/IGF.*LaCNAMTSaventillescotsrecenssparlacomptabilitanalytiquedesCPAMetCGSS(2960M).LamissionaajoutparconventionlesdpensesdesDRSM(616M)encotsdergulation,lesdpensesdusigedelaCNMATS(377M)etdesCTI(91M)enfonctionssupports,etlesautresdpenses(318M)auproratadupoidsdesprocessusdesCPAM.**aprsretraitementconsistantretirerlesdpensesaffrentesaurecouvrement.

1.2.2.3. Lesdpensesdepersonnelreprsententenviron70%descotsdegestiondelAMO

DaprslesdonnesissuesdelaCCSS,lapartdesdpensesdegestiondelAMOrelativeauxchargesdepersonnelesthomogneentre rgimes (compriseentre60%et70%du total),autourdunemoyennede63,6%en2011tireparletauxdelaCNAMTS(65,9%en2011).Cetteproportioneststableentre2002et2011.

LesexceptionsnotablesconcernentleRSI,laCCASRATP,lENIMetlergimedesMines.Cesdonnes comptables doivent toutefois faire lobjet de retraitements, certaines dpenses depersonnelntantpassystmatiquementlabellisescommetelles.

DanslecasduRSI,lafaiblessedutauxobserv(38,9%en2011)sexpliqueparleversementde 206M aux organismes dlgataires de ce rgime. Ce transfert nest pas comptabiliscommechargedepersonnel.EnrestreignantlassietteauxdpensespropresduRSI(206Men2011),lapartdesdpensesdepersonnelsylve75%.

Demme,enretranchantlesremisesdegestionversesparlaCNAMTSauxdlgatairesdurgimegnral,lapartdeladpensedepersonnellaCNAMTSremonte71%.

Sansretraitement,cetauxslve70%pourlergimedessalarisagricoles.

Pour les principaux rgimes, qui dterminent la tendance gnrale de lAMO, les fraisdepersonnel reprsentent ainsi 70% 75% des cots de gestion. Extrapole lensembledelAMO,lamassesalarialereprsenteentre4,54Mdet4,87Md.

Rapport

19

Graphique3:EvolutiondelapartdesdpensesdepersonneldanslesdpensesdegestiondelAMOentre2002et2011,horsretraitementscomptables

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

CNAM

RSI

Salarisagricoles

ExploitantsagricolesCNMSS

RATP

CANSSM

ENIM

CRPCEN

CAVIMAC

Total

Source:DSS/bureau6A,calculsdelamissionIGAS/IGF.*donneRNIAMEnretenantunemassesalarialemoyennede50kparETP35,leseffectifsenchargedelagestionde lassurancemaladieobligatoirepeuventainsitreestimsentre91000et97000ETP36.

Parmi ces effectifs, 65980 ETP en CDI sont employs par la CNAMTS et ses diffrentesstructuresen2011,dont84,2%auseindesCPAM,CGSSetCCSS.Lesdirectionsrgionalesduservicemdical(DRSM)reprsententprsde8000ETP,dontlesresponsabilitsstendentlensemble du rgime gnral (dlgataires compris), et dans certains cas lensemble delAMO,notammentauprsdesprofessionnelsdesant.

Tableau9:EffectifsenCDIdesstructuresdelabranchemaladieendcembre2011

Structures ETPendcembre2011 PartdeseffectifshorsCARSATCPAM/CGSS/CCSS* 55543 84,2%DRSM 7897 12,0%CNAMTS(sige) 2011 3,0%CTI 532 0,8%TotalhorsCARSAT 65983 100,0%CARSAT 4911 NATotal 70894 NASource:CNAMTS,daprslabaseUCANSS,fichiersdcembre2011,personnelsprsentsetrmunrsau31dcembre,CCN,FNGA+FNCM,CDI*Les effectifsdesCGSS (55,09%) etde la caisse communede laLozre (63,84%)ne concernentque labranchemaladie

35Pourlesprocessusdaccueiletdeliquidationdesfeuillesdesoins,quicorrespondentaucurdelactivitdelAMO,lamassesalarialechargedunETPestestimeautourde45kparlaCNAMTS,danssescalculsdegainsdeproductivit.Daprs lesdonnestransmises lamission, lecotannueldunagentde laCNAMTSchargde laliquidationdeprestationsennatureestde50,1k,enadditionnantlesalairechargetlesfraisdefonctionnementdirects. Ilslve56,1kpour la liquidationdeprestationsenespces,56,6kpour lagestiondufichierdesbnficiaires,ouencore57,8kpourlaccueilphysiquedesassurs.Daprs la FNMF, la rmunration brute moyenne dun agent de gestion dans la convention collective UGEM(uniondegroupementdesemployeursmutualistes)estde29,4ken2011etlamassesalarialeassocieslve50k.36Chiffrage tous rgimeset tousdlgatairesconfondus,en incluant leseffectifsaffectsdesactivitsATMPmaiscomptabilissendpensesdepersonneldanslescomptesdelaScuritsociale.

Rapport

20

Les questionnaires adresss par lamission aux diffrentes caisses ont permis de recenser83000ETPddislagestionduROen2012,surunprimtretrslargemaisnonexhaustif.

Enmoyenne,lesfonctionssupport37reprsentent24%deseffectifsdescaisses,avecdesdiffrencessignificativesentreorganismes:moinsde18%laMSA,auGamex,laRAMetlaCCASRATP,contre24,2%pourlaCNAMTSetplusde40%pourlaCNMSSetlergimedesMines.

LapartdesfonctionssupportaaugmentdanslesCPAMaveclaconcrtisationdegainsdeproductivit, synonyme de rduction des effectifs mtier: elle est passe de 20,2% 21,1%entre2006et201138.

Tableau10:ETPaffectslagestiondelAMOen2012etproportiondeffectifssupportparcaisse

Caisse ETPaffectslagestionduRO

Partdutotal

Proportiondefonctionssupport

CNAMTS* 65983 79,4% 24,2%MSA 4107 4,9% 16,9%RSI(RSIetorganismesconventionns) 4172 5,0% NDDlgatairesdelafonctionpublique(MGEN,MFPS,Interiale,MNH,MNT,Harmoniemutuelle) 4939 5,9% ND

Rgimetudiant** 1180 1,4% 21,0%CNMSS 1061 1,3% 42,0%CPRSNCF 470 0,6% 23,2%CANSSM 285 0,3% 44,9%ENIM 225 0,3% 33,0%CAMIEG 224 0,3% 24,8%Gamex 159 0,2% 15,7%CRPCEN 143 0,2% 31,8%CCASRATP 122 0,1% 17,2%Total 83069 100,0% 24,1%Source:QuestionnairedelamissionIGAS/IGF,retraitparlamissionpourlaCNAMTS,laMSA(des4332ETPdelaMSAonttretirs225consacrslaliquidationduRC)etlergimetudiant.*Les fonctions support retenues incluent 21,1% des effectifs des CPAM, CGSS et CCSS (proportion issue de lacomptabilitanalytiquedelanne2011),21,1%desDRSM,100%desagentsdusigeetdesCTI.**LaproportiondefonctionssupportestissueduquestionnairedelaLMDE(50%deseffectifsdurgimetudiant).

1.2.2.4. Lepoidsde la liquidationdesprestationsennaturevariedu simpleau tripledanslesdpensesdescaissesdAMO

Les organismes dAMO consacrent une part similaire de leurs cots aux processus deproductionetdaccueil(liquidationdesprestations,accueil,gestiondescourriers),quireprsentent entre 65% et 75% des dpenses totales de gestion (masse salarialeincluse).

La ventilationdes dpenses, dans les questionnaires denqute de lamission, fait toutefoisapparatre des diffrences significatives entre caisses, qui rsultent pour certaines dediffrencesdeprimtredactivit:

37SontconsidrescommedesfonctionssupportlesfonctionsRH,achats,informatique,communicationetc38Source:comptabilitanalytiquedesCPAM.

Rapport

21

la liquidation des prestations en nature39 reprsentemoins de 20% des cots de laCNAMTS,contre30%50%deceuxdesautresrgimes(lexceptiondelaCAMIEG,dontlaliquidationdesprestationsestassureparlaCPAMdeNanterre).Lepoidsdeceprocessusest corrlpositivementau tauxde feuillesde soinspapier (FSP) reuparchaquecaisse,cellescitantpluscoteusestraiterquelesfluxlectroniques;

lesdpensesdergulation(incluantlecontrlemdical)constituentlepremierpostede cotsde laCNAMTS (26%du total). Son taux est le plus levdu secteur, cequiillustre le rle prpondrant de la CNAMTS dans ce domaine: elle opre pourlensembledurgimegnral,voiredanscertainscaspourlensembledusecteur;

lesprestationsenespcesconstituentunenjeuimportantpour laCNAMTS(quiverse91%desmontantstotauxverssautitredesindemnitsjournaliresmaladie),laCCASRATP(quipartagepourtantcetteattributionaveclemployeurRATP), lENIM,etdansune moindre mesure la CRPCEN et la MSA. Dautres organismes, en revanche, neversentpasdeprestationsenespces(CNMSS,mutuellesdefonctionnaires,CPRSNCF);

lagestiondesfichiersreprsenteentre6%et17%descotsdescaisses,letauxlepluslevtantatteintlaCNAMTS.

Graphique4:DcompositionenprocessusdesdpensesdegestiondurisquemaladieparlescaissesdAMOen2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CNAMTS

MSA

ApriaRSI

CNMSS

CPRSNCF

CAMIEG

CANSSM

CCASRATP

ENIM

ApriaGamex

CRPCEN

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

LiquidationprestationsennatureFSP LiquidationprestationsennatureFSE

Liquidationprestationsenespces Gestiondesfichiers

Accueilphysique Accueiltlphonique

Gestionduservicecourrier:fluxentrants Gestionduservicecourrier:fluxsortants

Rgulation Recouvrementdescrances

Communication Actionsanitaireetsociale

AutresactivitsRO PartdesFSP

Source:QuestionnairesdelamissionIGAS/IGF.Notes:lesinformationsportantsurlagestionduRSIparAprianincluentpaslesdpensesduRSI.Cesdonnessontdoncpartielles,etnecouvrentpasunprimtrecomparableceluidesautrescaisses.Lesdonnesde laCNAMTSportentsurlanne2011.

39Tri,analyseetsaisiedesinformationsdesfeuillesdesoinspapierdanslesoutilsmtier,traitementdesrejetsdelachanedeliquidation(franchises,tauxderemboursement),miseenpaiement.

Rapport

22

1.2.2.5. LesdpensesenSIde lAMOsontestimesentre750et850M,soit12%descotsdegestion

Les cots en matire de SI varient de faon significative entre les rgimes obligatoires etsoulignentlepoidsprpondrantdelaCNAMTS.

LesdonnesissuesdugroupebenchmarkingdelaDSS,compltesparleSGMAPenappuide la mission, permettent destimer entre 750 et 850M les dpenses informatiquestotales40 lies la gestion du risquemaladie, soit 12% environ des cots de gestion (7%pourlaCNAMTSenincluantlerisqueATMP,11%pourlaMSA).LescotsinformatiquesdelaCNAMTSslvent430M,soitentre50et60%desdpensesde lAMOpour74%desbnficiaires.

La souspondration relative de la CNAMTS sexplique par lexistence de cots fixesimportants dans le dveloppement des SI. Le SGMAP estime par exemple que la part descotsfixesdelaCNAMTSslveuntiersdesdpenses(dveloppementsetfonctionnementcompris),tandisquelapartcomplmentaireestproportionnelleaunombredebnficiaires.

Demaniregnrale,65%dubudgetSIsontconsacrsauxdpensesdexploitationet35%auxdpensesdedveloppement(dont10%sontlisdesdveloppementsrglementaires).Atitredecomparaison,laproportiondedpensesdedveloppementestplusfaiblequecelledesbanqueseuropennes,autreindustriedetraitementdinformations,pourlesquelleselleslve45%.

Tableau11:LesdpensesinformatiquesdelAMOsontcomprisesentre747Met843M

Organisme Dpensesinformatiquesliesaurisquemaladie(enM)

CotglobaldelinformatiquedesrgimesdAMO,tousrisques

confondus(enM)CNAMTS 433 433AutresOrganismes 314 410dontChorgie ND 150dontMSA ND 137dontRSI ND 90dontSNCF ND 20dontCNMSS ND 9dontCRPCEN ND 4Total 747 843Source:SGMAP,daprslesdonnesdugroupebenchmarkdelaDSS.

Lepaysageinformatiquedelassurancemaladieobligatoireestfragmententrelesdiffrentsrgimes, qui offrent des prestations diffrentesmais couvrent des primtres fonctionnelsproches (de la gestion des affiliations la liquidation des prestations en nature et enespces). Les principales diffrences de conception des outils rsident dans la gestionsimultane ou non de plusieurs risques et dans la vision dune liquidation de la partcomplmentaireintgreounoncelledelapartobligatoire,pourlesorganismesconcernsparleROetleRC.

40 Sontnotamment inclus lamasse salarialedes informaticiens, les fraisde fonctionnementdirects, lematrielinformatiquedelensembledesagentsetlesprestationsexternalises(dveloppement,exploitation).

Rapport

23

Surcederniersujet,lapositiondelaMGEN,quiafaitdelaliquidationcombineunlmentconstitutif de ses procdures et de son identit, est minoritaire41. Lensemble des autresacteursa fait le choixou sedirigeversune liquidation spareduROetduRC,dansdeuxoutilsdistincts,etparfoispardesagentsdiffrents.CestparexemplelecasdelaMSA,quiachoisi en 2013 de quitter la gestion combine et a acquis un outil du march pour laliquidationduRC.Enlienaveclepoidscroissantdesinvestissementsinformatiques,lesecteurdelAMOestenphasedeconcentrationdes fonctions informatiquesautourde troisblocsprincipaux,articulsautourdelaCNAMTS,delaMSAetduGIEChorgie(constitudelaMGEN,deMFPSet de la LMDE). Sajoutent ces trois plateformes celles dveloppes ou acquises sur lemarchpardepetitsrgimes(mutuellestudiantesrgionales,etc..)etpardesorganismesdlgataires(dlgatairesduRSI).Chaque volution rglementaire et chaque dveloppement dun nouveau service destination des usagers oudes professionnels de sant, font ainsi lobjet dinvestissementsredondantsdelapartdescaissesdAMO.Enparticulier,touslesinvestissementslisaucurdumtier (facturation et liquidation) constituent des dpenses redondantes, limage desprojetssimultansderefontedesoutilsdelaMSA(Atom)etdeChorgie(Orion).

1.2.2.6. Lexamendescotsdegestionparbnficiairede lAMOamnesinterrogersurlefficiencedesrgimesspciauxetdesmutuellestudiantes

1.2.2.6.1. LaCANSSM, lENIM, laCCASRATP, laCAVIMACet laCRPCENapparaissentcommesignificativementmoinsefficientesquelergimegnral

LaCNAMTSbnficieauseinde lAMOderendementsdchelle lissa taille.Parrapportauxautrescaisses,sescotsdegestionsonttoutefoisalourdispardiffrentsfacteurs:

ses prrogatives sont plus larges: liens avec les professionnels de sant, gestion durisque,contrlemdical;

elle gre la quasitotalit des arrts maladie au niveau national (91%), pour uneliquidation potentiellement plus complexe que celle des autres caisses (pluriemployeurs,salarisauchmage);

laCNAMTSaccueilledespublicscomplexes(bnficiairesdelAMEetdelaCMUC).

Paropposition, laCPRSNCFnetraitepasdeprestationsenespces;ellegreauseindunebasenationaleunpublicsalariouretraitdununiqueemployeur.

Surlabasedesdonnesdelenqutedelamission,lecotdegestionparbnficiaireslve83,7 laCNAMTSen2011.Laventilationdescotsparprocessusy faitapparatredesrendements dchelle significatifs pour le traitement des prestations en nature. LacomparaisondesstructuresmetenvidencelescotslevsdelENIM(214,5,prsdetrois fois suprieurs ceux des CPAM), de la CCAS RATP et de la caisse desMines(respectivement147,2et145,2parbnficiaire).

41EllesuffittoutefoisorienterleGIEChorgie,olaMGENestmajoritaire,danscettedirection.

Rapport

24

Graphique5:CotsdegestionannuelsdelAMOparbnficiaireetparprocessus,en2012

83,7

94,2

44,4

82,6

84,2

30,8

145,2

147,2 214,5

82,7

75,8

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 200,0 220,0

CNAMTS

MSA

ApriaRSI

CNMSS

CPRSNCF

CAMIEG

CANSSM

CCASRATP

ENIM

ApriaGamex

CRPCEN

Liquidation prestationsennatureFSP LiquidationprestationsennatureFSE LiquidationprestationsenespcesGestiondesfichiers Accueilphysique AccueiltlphoniqueGestionduservicecourrier:fluxentrants Gestionduservicecourrier:fluxsortants Rgulation*Recouvrementdescrances Communication ActionsanitaireetsocialeAutresactivitsRO

Source:QuestionnairesdelamissionIGAS/IGF.Notabene:lesinformationsportantsurlagestionduRSIparAprianincluentpaslesdpensesduRSIetnesontpashomognescellesdesautresorganismes.LesdonnesdelaCNAMTSportentsurlanne2011.*Leplergulationcomprendnotammentlesactivitsdeprventionetdegestiondurisque,ainsiquelesfonctionsducontrlemdicaletducontrleinterne.

EnsappuyantsurlesdonnesdelaCCSS,lacomparaisonestplusdfavorableencoreauxpetitsrgimes:auxtroiscaissesprcitessajoutentlaCRPCENetlaCAVIMACquiprsententdescotssuprieursde50%90%ceuxdelaCNAMTS.

LacomparaisondescotsdegestiondesrgimesspciauxavecceuxdelaCNAMTSdoittenircomptedelacomplexitdudroitmisenuvreparcesrgimes(particulirementcomplexe,par exemple, pour lENIM) et du primtre qui leur revient en matire de processus degestionAMO:lagestiondesbnficiairesestnettementsimplifiepourlesrgimesayantunemployeur unique et ne prenant pas en charge les indemnits journalires, comme parexemplelaCNMSS.

Le faible niveau des dpenses de gestion par bnficiaire de la CAMIEG sexplique parbnficiede lapriseenchargede la liquidationdesprestationspar laCPAMdesHautsdeSeineaucotmarginaldegestionparcettedernire.

Le cot lev du rgime agricole sexplique par des imputations comptables non lies lagestion du risque maladie (recouvrement des cotisations, cot de la gestion des rgimescomplmentaires,cotisationsmisesparleGamex).

Rapport

25

Graphique6:ComparaisondescotsdegestionparanetparbnficiaireissusdesdonnesdelaCCSS(2011)etdesretoursduquestionnairedelamission(2012)

100,5

449,7

188,7

209,7

142,3

179,8

151,9

83,7

94,2

44,4

82,6

30,8

145,2

83,4

75,8

93,6

88,7

97,0

214,5

147,2

85,2

0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0 450,0 500,0

CNAMTS

MSA

ApriaRSI

CNMSS

CPRSNCF

CAMIEG

CANSSM

CCASRATP

ENIM

ApriaGamex

CRPCEN

CAVIMAC

MSAetGamex

Chargesdegestionparbnficiaire(CSS) Chargesdegestionparbnficiaire(questionnairemission) Source:QuestionnairesdelamissionIGAS/IGFetdonnesdelaCCSSNotes:LesdonnesduquestionnairedelaCNAMTSportentsurlanne2011.

Unepartiedesdiffrencesentrergimessexpliqueparlescaractristiquesdupublicaffili,etnotammentparsontatdesant.Ainsi,lenombrededcomptesadresssen2012auxcaissesdurgimeobligatoirevarieentre9(pourlergimetudiant)et70(CAVIMAC),contre21,5 enmoyennepour lesbnficiairesdesCPAM. Demme, la proportion defeuilles de soins papier, plus coteuses liquider, est comprise entre 7,9% (CANSMM) et21,0%(rgimetudiant),pourunemoyennedesCPAMde10,3%.

Graphique7:Consommationdesoinsdespublicsdesrgimesobligatoiresen2012

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

CNAMTS

MSA

ApriaRSI

RESS

CNMSS

CPRSNCF

CAMIEG

CANSSM

CCASRATP

ENIM

ApriaGamex

CRPCEN

CAVIMAC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Dpensesdesantparbnficiaireetparan Nombrededcomptesparbnficiaireetparan

Source:QuestionnairesdelamissionIGAS/IGF.

Rapport

26

Toutefois,mmeaprsretraitementdesventuelssurcotsde liquidationdusunvolumede dcomptes plus lev, la mission considre que les cots des rgimes spciauxdoiventamenerreconsidrerleursmodalitsdegestion.

Lexemple de la CAMIEG permet dillustrer lampleur des changements qui sont renduspossibles en augmentant les synergies en matire de gestion, sans modifier la structurejuridique des rgimes ni les droits ouverts leurs bnficiaires: la gestion du rgime(obligatoireetcomplmentaire)esteffectueenmajoritparlaCPAMdeNanterre,cequiarduitdrastiquementsescots.

1.2.2.6.2. Lorganisationactuelledurgimetudiantestcaractriseparunefaibleefficienceauregarddesautresdlgataires

Audel des comparaisons entre caisses, la mission a analys les cots des organismesdlgatairesdesrgimes,quieffectuentunepartiedesoprationsdegestionpourlecomptedun rgime (cf. paragraphe1.1.1. duprsent rapport).Au titrede lexercice20112012, lecotdegestiondurgimeobligatoiredunbnficiaire,actifounon,durgimetudiant,telquaffichpar lesmutuellestudiantes,slve62,47pour laLMDEet59,98pourlesmutuelles du rseau emeVia, avec des valeurs comprises entre 51,47 (SMEBA) et71,76 (VITTAVI). Lamoyenne pondre du cot de gestion par tudiant slve ainsi 61,31en2011, pour une remise de gestion unitaire de 54,77. Les caractristiques dupublicaffiliaurgimetudiantsontpourtantfavorables:

il prsente en moyenne prs de trois fois moins de dcomptes par an que lesbnficiairesdesCPAM.Parailleurs,letauxdebnficiairesnonconsommantdpasse20%,contre5%laCNAMTS;

ilnepeutprtendreauversementdeprestationsenespces,coteusesliquider; iladhremassiveme