Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20062006, 92, 40-44

MÉMOIRE

Résultats à 10 ans de la prothèse totale de hanche cimentée autoblocante de Müller avec cupule en polyéthylène en diamètre de 28 mm

S. Descamps, S. Boisgard, P. Faure, P. Moreel, J.-P. Levai

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique I, Hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 01.

ABSTRACT

Purpose of the studyThe purpose of this study was to evaluate the 10-year results of the cemented Müller straight stem total hip prosthesis with

polyethylene cup and 28 mm head.

Material and methodFrom May 1988 to May 1990, 187 cemented prostheses (second-generation technique) were implanted via a transgluteal

approach for degenerative hip disease. A Protasul 10 straight stem with a 28 mm modular head and a gamma ray sterilizedpolyethylene cup was used in all cases. At ten years, the follow-up of the 187 implants was: 60 implants in deceasedpatients, 24 implants in patients contacted by telephone (all with implants in place), 90 implants in 82 patients seen forreview. The series thus included 40 women and 42 men, mean age 65 years. The clinical outcome was assessed with thePostel Merle d’Aubigné (PMA) score. Radiographic assessment noted lucent lines, granulomas, implant migration, polyethyl-ene wear, and ossifications. Survival curves were established with the actuarial method.

ResultsAmong the 187 implants, two patients required revision: one for sepsis and the other for posttraumatic dislocation. Among

the 82 patients reviewed at 10 year, the PMA score was 16.8 (92% good and very good results). Radiographically, assess-ment of the acetabular component demonstrated three probable and one certain loosening, four cases of polyethylene weargreater than 2 mm. At the femoral level, osteolysis was noted in zones 1, 3, and 7 and rarified bone in zone 7 in four patients.Linear penetration of the stem into the cup was 0.09 mm/yr, corresponding to a volumetric wear of 55, 35 mm3/year. Brookergrade 3 ossification was observed in 27% of men and 14% of women.

DiscussionThe clinical results were comparable to other series of cemented prostheses. At ten years, acetabular loosening was more

frequent with active radiolucent lines present from the fifth year. It would thus appear that better results could be achievedby optimizing the bearing. Furthermore, there was no parallelism between the clinical and anatomic observations, cup loos-ening and femoral osteolysis were well tolerated. The prevention of ossification appears to be an important point, particularlyin men.

Key words: MEM total hip prosthesis, survival rate, revision, follow-up.

The cemented Müller straight stem total hip prosthesis with polyethylene cup and 28 mm head: ten-year results

Tirés à part : J.-P. LEVAI, à l’adresse ci-dessus.E-mail : jplevai@chu-clermontferrand.fr

Acceptation définitive le : 7 septembre 2005

RÉSULTATS À 10 ANS DE LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE CIMENTÉE AUTOBLOCANTE DE MÜLLER 41

RÉSUMÉ

Le but de cette étude était d’évaluer à 10 ans de recul la PTH cimentée avec pièce fémorale à tige droite de type Müller,tête modulaire de 28 mm et implant acétabulaire à bord plat.

De mai 1988 à mai 1990, 187 prothèses cimentées (technique de deuxième génération) ont été implantées pourcoxarthrose. À 10 ans de recul minimum, sur les 187 implants, 60 correspondaient à des patients décédés, 24 à despatients contactés par téléphone, 9 ont été perdus de vue, 90 implants chez 82 patients on été revus. Les résultats cliniquesont été appréciés selon la classification de Merle d’Aubigné. Radiologiquement ont été évalués les liserés, les granulomes,la migration, l’usure et les ossifications.

Sur les 187 cas, deux patients ont nécessité une reprise : un pour infection et l’autre pour une luxation post-traumatique.Sur les 82 patients revus à 10 ans de recul, le score de Merle était de 16,8. Radiologiquement, au niveau acétabulaire, il aété retrouvé : 3 descellements probables et 1 certain. Au niveau du fémur, il a été noté, un seul cas d’ostéolyse en zone 1, 3,et 7 et 4 raréfactions osseuses en zone 7. La pénétration linéaire de la tête fémorale dans la cupule était de 0,09 mm/an,correspondant à une usure volumétrique de 55 mm3/an.

Les résultats cliniques sont comparables aux autres séries de prothèses cimentées. À 10 ans de recul, les descellementssont plus fréquents au niveau de l’acétabulum, et toujours associés à une usure du polyéthylène supérieure à 2 mm. Iln’existe pas de parallélisme anatomo-clinique, les descellements de cupules et les ostéolyses fémorales restent bientolérés.

Mots clés : Prothèse totale de hanche de Müller, taux de survie, reprise, suivi.

INTRODUCTION

Commercialisée depuis 1988, dans sa version modulaireavec une tête de 28 mm, la prothèse à tige droite de Müllerassociée à une cupule à bord plat cimentée est l’une desprothèses totales les plus utilisées mais dont les résultatsn’ont jamais été publiés. La littérature rapporte trois publi-cations [Bremant (1), Kapandji et al. (2), Havinga et al.(3)] mais avec une tête de 32 monobloc. Le but de ce tra-vail était de présenter les résultats, à dix ans de recul auminimum, de la prothèse à tige droite de Müller en prota-sul 10 (alliage Co Ni Cr Mo) avec une tête modulaire de28 mm, couplée avec un implant acétabulaire à bord platen polyéthylène à très haute densité moléculaire (SuleneP.E.) stérilisé aux rayons gamma, les deux implants étantcimentés.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Patients

De mars 1988 à mars 1990, 187 prothèses totales dehanches pour coxarthrose ont été mises en place. Ont étéexclus de cette étude, les prothèses mises en place pourd’autres étiologies, les implants fixés sans ciment et lesimplants acétabulaires avec anneau de soutien. Les patientsqui devaient être revus à trois mois, six mois, un an puistous les ans ont tous été convoqués à nouveau en 1999 etlors des six premiers mois de l’année 2000. Sur les187 prothèses initiales, un patient qui avait présenté uneinfection postopératoire (0,18 %) n’a pas pu conserver saprothèse. Un patient a présenté une luxation postopératoire(0,18 %), réduite orthopédiquement n’ayant pas nécessitéde reprise chirurgicale.

Au recul moyen de 10,4 ans (minimum 10 ans, maxi-mum 12 ans), 60 patients étaient décédés, dont le patientqui avait présenté des suites septiques. Neuf patients ont été

perdus de vue. Vingt-quatre patients contactés par télé-phone avaient gardé leurs prothèses. Ces 24 patients ne sontpas revenus à la consultation, dans quatorze cas parce qu’ilsn’en voyaient pas la nécessité et dans dix cas, pour une rai-son médicale (accident vasculaire cérébral, hémiplégie…).Un patient a été repris à la septième année postopératoirepour une luxation d’origine post-traumatique qui était deve-nue récidivante.

Au total, 90 cas correspondant à 82 patients (huit arthro-plasties bilatérales) ont été revus à dix ans de recul mini-mum. Il s’agissait de 42 hommes (46 hanches) et40 femmes (44 hanches). L’âge moyen au moment del’arthroplastie était de 65 ans (46-79), le poids moyen étaitde 70,9 kilos (44-100). La taille moyenne était de 166 cm(150-185).

Méthode opératoire et complications

La technique opératoire a été univoque : intervention parvoie trans-glutéale avec implants cimentés au Palacos Gen-talline®, et pour le fémur, utilisation d’un bouchon biodé-gradable, lavage et hémostase du fût diaphysaire etcimentation antérograde à la seringue. Dans tous les cas, ils’agissait d’un implant fémoral de forme droite en alliagede chrome cobalt, 58 fois une prothèse standard et 32 foisune prothèse latéralisée. La tête modulaire de diamètre28 mm était 55 fois en céramique (Al2O3) et 35 fois métal-lique en alliage CoCrMo. Pour la cupule en polyéthylènestérilisée au rayon γ en atmosphère inerte, la durée de stoc-kage n’a pas pu être déterminée. Le diamètre de la cupuleétait neuf fois de taille 48 mm soit une épaisseur de 10 mmde polyéthylène pour une tête de diamètre 28 mm. Danstous les autres cas (81 fois), l’épaisseur était supérieure à10 mm, cupule de diamètre extérieur allant de 50 mm à58 mm.

Dans les suites, les patients ont bénéficié d’une préven-tion par HBPM des complications thromboemboliques. La

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prévention des calcifications par Ketoprofène®, n’a pas étésystématique, mais tous les patients ont reçu des anti-inflammatoires dans le cadre des protocoles de traitementde la douleur.

Méthode d’évaluation

Les résultats cliniques ont été appréciés selon la cotationde Merle d’Aubigné (4). Sur les radiographies, ont étéappréciées au niveau du fémur, l’orientation et l’existenceou non de liseré dans les sept zones de Gruen et al. (5).L’enfoncement fémoral a été apprécié par la mesure de ladistance entre le sommet de l’aileron trochantérien prothéti-que et celui du grand trochanter osseux.

Au niveau de la cupule, ont été appréciées l’orientation,la migration selon la méthode de Massin et al. (6), et l’exis-tence de liserés dans les trois zones de Delee et Charnley(7). La pénétration de la tête fémorale dans la cupule acéta-bulaire a été évaluée à partir de radiographies digitaliséespar une méthode informatisée dont la précision est de0,09 mm et la reproductibilité de 0,01 mm [Sarry et al. (8)].Les ossifications prothétiques ont été classées selonBrooker et al. (9).

Les analyses de survie ont été menées selon la méthodeactuarielle avec calcul de probabilité annuelle cumulée etdes intervalles de confiance à 95 % selon la méthode qua-dratique recommandée par Dorey et al. (10). Les événe-ments suivants ont été analysés : la reprise quelle que soit lacause, la reprise en excluant luxation et infection et enfin,l’échec radiologique de fixation fémorale selon les critèresde Harris et al. (11) et l’échec radiologique de la fixation dela cupule selon les critères de Massin et al. (6). Le descelle-ment a été classé comme certain si la migration était de plusde 5 mm, et probable, s’il existait en comparant les radio-graphies postopératoires et au plus long recul, un liserésupérieur à 1 mm dans les trois zones de Delee.

RÉSULTATS

Cliniquement, le score de Merle est passé de 11,3 enpréopératoire à 16,8 au recul. Les résultats ont été classéstrès bons dans 62 cas, bons dans 21 cas et moyens dans7 cas (score inférieur à 14). Sur ces 7 cas, tous avaient plusde 75 ans et 5 présentaient une pathologie intercurrente(artérite, coxarthrose contro-latérale, canal lombaire étroit).Aucun ne présentait de descellement radiologique. C’est lamarche qui pénalisait le score par cette pathologie intercur-rente. Nous n’avons pas pu sur cette faible série trouver decorrespondance statistique avec l’âge, l’activité, le poids etl’orientation de la cupule.

Radiologiquement, au niveau de la cupule, nous avonsidentifié 3 descellements probables avec un liseré évolutifsupérieur à 1 mm sur les trois zones, et un descellement cer-tain avec une migration supérieure à 5 mm. Pour ces4 descellements, la pénétration de la tête était supérieure à2 mm. Dans 3 cas, la tête était métallique dans un cas elle

était en céramique. Ces 4 cas étaient cliniquement bien tolé-rés et les patients ont préféré attendre pour une réinterven-tion. Au niveau de l’implant fémoral, aucun patient neprésentait de migration. Il a été noté un cas d’ostéolyse par-tielle, uniquement visible sur le cliché de face et dans leszones 1, 3 et 7 de Gruen (fig. 1), et 4 raréfactions osseusesen zone 7.

Concernant l’usure, dans 19 cas, elle était supérieure à2 mm : dans 4 cas, elle correspondait aux descellements, etdans 15 cas, les radiographies n’ont montré aucun liseréradiologique (fig. 2). Dans 50 cas, l’usure était comprise

FIG. 1. – Ostéolyse fémorale en zone 1, 3 et 7 de Gruen.

FIG. 2. – Usure asymétrique. À gauche une usure supérieure à2 mm, sans liséré.

RÉSULTATS À 10 ANS DE LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE CIMENTÉE AUTOBLOCANTE DE MÜLLER 43

entre 1 et 2 mm. Dans 21 cas, elle était inférieure à 1 mm.La pénétration linéaire de la série était de 0,09 mm paran correspondant à une usure volumétrique de 55,35 mm3

par an.Les probabilités de survie à 10 ans étaient

respectivement : 1) pour l’événement reprise chirurgicalequelle qu’en soit la cause : 98 % ± 2 % (fig. 3) ; 2) pourl’événement reprise excluant l’infection et la luxation :100 % ; 3) pour l’événement échec radiologique fémoral :100 % ; 4) et pour l’événement échec radiologique de lacupule : 91 % ± 6 % (fig. 4).

Des ossifications de stade 3 de Brooker ont été retrou-vées chez 27 % des hommes et 14 % des femmes. Les ossi-fications antérieures ont été interprétées comme étant enrapport avec la voie antérieure et elles n’avaient pas de con-séquences cliniques [Vastel et al. (12)].

DISCUSSION

Les résultats de cet implant avec une tête de 28 mmsont légèrement améliorés par rapport à ceux rapportésavec le même implant mais avec une tête de 32 mm,

Bremant (1) et Kapandji et al. (2) rapportent 98 % de bonsrésultats et Havinga et al. (3) 94 %. Cela confirme les étu-des du registre suédois à dix ans de recul [Malchau et al.(13)], dans lequel la prothèse de Müller donne une surviede 92 % avec une tête de 32 mm et de 95,5 % avec unetête de 28 mm. Par ailleurs, ces résultats sont comparablesaux autres survies publiées à dix ans de recul avec desprothèses cimentées : prothèse de Charnley 93,5 à 96 %[Garcia-Cimbrelo et Munuera (14), Hozack et al. (15)],prothèse de Charnley-Kerboull 100 % [Langlais et al.(16)], prothèse Lubinus 95 % [Malchau et al. (13)], etprothèse Ceraver 99 % [Nizard et al. (17)]. Ces résultatssont également comparables, au niveau fémoral, aux sur-vies des prothèses fixées sans ciment : prothèse de Lord98 % [Malchau et al. (18)], prothèse AML 99 % [Kilguset al. (19)] et prothèse Zweymuller 99 % [Delaunay etKapandji (20)]. L’ensemble de ces résultats suggère quedix ans de recul ne sont pas suffisants pour juger de laqualité d’un implant fémoral.

Dans notre étude, nous retrouvons l’absence de parallé-lisme anatomo-clinique, nos mauvais résultats cliniquessont en rapport avec une pathologie intercurrente alors que

0,94

0,95

0,96

0,97

0,98

0,99

1

1,01

[0-1[ [ 1-2[ [2-3 [ [ 3-4[ [4-5 [ [ 5-6[ [6-7[ [7-8 [ [ 8-9[ [9-10 [ [10-11[

FIG. 3. – Probabilité de survie pour l’évènement reprise chirurgicale quelle qu’en soit lacause.

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05

[0-1[ [ 1-2[ [2-3[ [ 3-4[ [4-5 [ [ 5-6[ [6-7 [ [ 7-8[ [8-9[ [ 9-10[ [10-11[

FIG. 4. – Probabilité de survie pour l’évènement échec radiologique acétabulaire.

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radiologiquement, il n’existait pas de signe de descelle-ment. De plus, les descellements acétabulaires et les ostéo-lyses fémorales restaient bien tolérés à dix de recul. C’estdire la nécessité d’une surveillance surtout à partir de ladixième année. La prévention des ossifications, sembledevoir être conseillée surtout chez l’homme, notammentavec la voie transglutéale [Vastel et al. (12)].

Concernant l’usure de la cupule en polyéthylène, il fautnoter que les patients sont inégaux devant l’usure du polyé-thylène, dans 19 cas, l’usure était supérieure à 2 mm et dans21 cas, elle était inférieure à 1 mm. Les patients sont égale-ment inégaux devant les conséquences de l’usure, puisquesur 19 cas où la pénétration était supérieure à 2 mm,15 fois, les radiographies n’ont montré aucun liseré radiolo-gique et dans 4 cas, un descellement probable ou certainavec liseré évolutif. L’usure du polyéthylène semble être leproblème majeur car les quatre descellements acétabulaires,et l’ostéolyse fémorale, s’accompagnaient d’une usuresupérieure à 2 mm. Nous retrouvons les constatations denombreux auteurs sur l’influence de l’usure dans la surve-nue du descellement surtout acétabulaire [Garcia-Cimbreloet Munuera (14), Madey et al. (21), Sochart (22), Wro-blewski (23)]. Nous ne pouvons pas sur cette série donnerde conclusions concernant une différence d’usure entre têtecéramique et tête métallique car les groupes n’étaient pascomparables.

En conclusion, les échecs sont en rapport avec un descel-lement acétabulaire lié à l’usure du polyéthylène. Il sembledonc que c’est l’optimisation du couple de frottement quipermettra d’améliorer les résultats plus que la recherched’une amélioration du dessin de l’implant fémoral tigedroite de Müller, cependant très critiqué par le fourreau deciment asymétrique et le contact osseux dans le plan frontal.

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