Ann. Kinésithér., 1990, t. 17, nO 6, pp. 321-325© Masson, Paris, 1990

CONDUITE A TENIR DEVANT ...

Rééducation ab domino-périnéale par biofeedback chez desenfants encoprésiques ou présentant des troubles du contrôlede la défécation *

A. SCHEPERS (1), J. GILSON (2)

(1) Institut Provincial de Kinésithérapie à Charleroi, 95, rue de l'Espérance 6080 Montignies-sur-Sambre, Belgique. (2) Service dekinésithérapie (J. Hubert), Maternité hôpital civil de Charleroi, Belgique.

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L'étude et le suivi thérapeutique de 21 en­fants présentant un syndrome obstructif ano­rectal par incoordination abdomino-périnéalemontre que la rééducation par biofeedbackpermet, à moyen terme, de récupérer lasynergie contraction abdominale - relâche­ment périnéal, prémice de la guérison del'encoprésie ..

80 % des cas ont obtenu des résultats positifsou partiellement positifs. Les auteurs souli­gnent l'importance du contexte psycho-affectifpersonnel de l'enfant dans le déclenchementet par là, dans la prévention du syndrome.

Introduction

L'encoprésie dont il sera question dans cetarticle correspond à la définition qu'en donneAubert (1), à savoir: « Le syndrome obstructifano-rectal par incoordination abdomino-péri­néale » (2, 9).

Dans ce syndrome, la poussée abdominale lorsde la défécation s'accompagne d'une contractionanormalement synchrone de la musculaturepelvi-périnéale empêchant ainsi la défécation. Ils'en suit une constipation chronique dite« idiopathique ».

Au fil des épisodes de rétention et de vidangesincomplètes, un fécalome peut s'organiser dans

* Travail réalisé dans le département de chirurgie pédiatrique(A. Podevain), hôpital civil de Charleroi, Belgique.

Tirés à part: A. Schepers à l'adresse ci-dessus.

l'ampoule rectale la maintenant en état perma­nent de distension. La masse stercorale distend

petit à petit la barrière sphinctérienne et passeau périnée entraînant des souillures du slip.

La stase fécale en amont du fécalome s'ac­

compagne de fermentations et peut occasionnerdes débacles diarrhéiques passant tout autourdu « bouchon » endorectal provoquant parfoisdes accidents plus graves ...

L'expérimentation clinique et tp.érapeutiqueque nous avons menée part du principe suivant:

Si la poussée lors des efforts de défécation estexercée efficacement -sur un périnée relâchévolontairement (puisque dans ce cas pathologi­que précis le réflexe recto-anal inhibiteur n'existeplus) l'enfant peut se vider régulièrement et gérerlui-même la diminution voire la guérison de sonencoprésie.

Population

21 enfants, âgés de 3 à 12 ans avec un âge moyen de7 ans, furent pris en charge entre avril 1988 et septembre1989.

Ont été exclus, les enfants porteurs de mal-positionano-rectale et les cas de malformation ano-rectale, demême que les cas dits « psychologiques », c'est-à-direles cas d'enfants capables de contrôle volontaire desexonérations.

Soit 21 enfants, avec pour 12 d'entre-eux un recul de1 an, 6 avec un recul de 9 mois et 3 avec un recul de3 mois.

REMARQUE

La rééducation est ici envisagée chez des enfants dontla maturation neurologique suppose une possibilité decorticalisation de la défécation (2).

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Matériel et méthode

MATÉRIEL

Le matériel utilisé (7, 8) est constitué d'un appareil debiofeedback enregistrant les potentiels d'action mus­culaires (E.M.G.) captés par sonde endocavitaires (nonutilisées ici) ou électrodes de surface (nous employons desélectrodes autocollantes, jetables, semblables à cellesutilisées en monitoring néo-natal).

Les seuils incitatifs sont réglables au départ del'impédance cutanée. La sensibilité d'enregistrement vade 0 à 500 micro-volts avec 7 niveaux de graduation.

Le système permet l'évaluation quantitative et lareprésentation objective, visuelle et sonore de l'activitémusculaire. La précision et la facilité de lecture sontobtenues grâce au couplage avec un micro-ordinateur quipermet la visualisation directe des contractions sphincté­riennes sous forme de couleurs et d'affichage digital. Uneimprimante permet l'archivage des documents.

N.B. : Ce même appareillage permet, en cas de nécessité,de passer en électro-stimulation sans nouvelle manipula­tion d'installation.

Par convention les contractions périnéales sont repré­sentées à l'écran par un tracé de couleur rouge (ici traitgras) alors que les contractions de poussée abdominalesont symbolisées par un tracé de couleur verte (ici traitfin).

Méthode

La technique de base est celle qui fut mise au pointpar l'équipe de A. Aubert (3) à savoir la rééducation parsonde à ballonet et visualisation par biofeedback. Cestravaux nous permettent de n'envisager que des rééduca­tions où la cocontraction abdomino-périnéale, responsablede la dyschesie, est mise en évidence.

A vant de commencer la rééducation, une miseau point médicale est réalisée :

1) Questionnaire : aspect familial, antécédents, fré­quence, douleurs ...

2) Toucher rectal : présence ou non de fécalome,tonicité du sphincter, présence éventuelle d'un cul-de-sacen amont de la sangle du pubo-rectal.

3) Test de la sensibilité à la distension du rectum: Leremplissage d'un ballonet endo-rectal entraîne la disten­sion progressive de l'ampoule rectale. Cette sensibilitéévolue par le diamètre du ballonet pour un certain volume.Trois niveaux d'évaluation sont notés :

a) la sensibilité : l'enfant signale la sensation degonflement du ballon;

b) le besoin défécatoire qui devient de plus en plusimpérieux;

c) la douleur.

4) Biopsie de la muqueuse anale pour exclure uneaganglionose.

5) Lavement baryté avec clichés après 24 h sanspréparation, ensuite clichés classiques.

6) Défécographie avec enregistrement vidéo.

Avant toute approche au biofeedback, il est impératif dene pas laisser l'intestin se distendre afin de permettrel'abaissement progressif des seuils de sensibilité et lareprise des contractions péristaltiques en présence d'unbol fécal de calibre normal. En l'absence de défécationen 24 h, un lavement à l'eau claire (20 cc/kg) est réaliséle soir et ce, afin de ne pas perturber la vie scolaire del'enfant.

Approche kinésithérapeutique à la premièreséance

Après avoir familiarisé l'enfant à la pose d'électrodescutanées autocollantes et fait visualiser sur l'écran l'imaged'une contraction quelconque par sa volonté on luiexplique la poussée « comme pour aller à la selle ». Laposition adoptée pour une meilleure visualisation est lecouché dorsal jambes fléchies.

Dans une première phase nous mettons en évidence :

1) La manière dont le sujet localise son inspiration(thoracique ou abdominale). -

2) La qualité du blocage thoraco-abdominal (apnéeréelle - ne pas gonfler les joues -).

3) La présence ou l'absence de la contraction desabdominaux s'opposant au diaphragme (réelle pousséediaphragmatique).

Dès cette première séance, on peut déjà déterminer lesexercices nécessaires.Remarque : L'appareillage disposant de plusieurs seuilsde sensibilité, on s'organise pour placer l'enfant dans unesituation de réussite, c'est-à-dire que même avec unpotentiel de contraction faible, il faut faire en sorte quela contraction soit visible sur l'écran (fig. 1). Le seuild'enregistrement sera progressivement relevé, en fonctiondes résultats de l'enfant.

La deuxième phase consiste en l'apprentissage despossibilités motrices et proprioceptives de la musculaturepérinéale.

Les électrodes sont placées de part et d'autre dusphincter anal chez la fille. Chez le garçon, une électrodese trouve au niveau du sphincter anal, et l'autre entre lescrotum et l'anus (4, 5, 6). Le même schéma de facilitationest repris pour ce qui est de l'absolue nécessité deconcrétiser la réussite sur l'écran.

Le jeu devient alors de faire apparaître avec un seuilélevé pour les abdominaux et bas pour le périnée uneimage où la cocontraction ne survient plus (fig. 2). Onse trouve, alors, dans la situation idéale de vidange : unpérinée qui ne laisse apparaître aucune contraction alorsque la poussée abdominale est rendue difficile à visualiser(fig. 3).

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FIG. 1. - Contraction des ab­

dominaux et apparition d'unecocon traction.

Trait fin : tracé des abdomi­naux (poussée).Trait gras: tracé des musclesdu périnée .

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FIG. 2. - Dissociation pous­sée - Contraction périnéale,seuil bas. Le relâchement péri­néal total est obtenu.

Trait fin : tracé des abdomi­naux (poussée).Trait gras: tracé des musclesdu périnée.

FIG. 3. - Visualisation d'une

réussite lors de la pousséeabdominale. Pas de contrac­

tion périnéale alors que le seuild'enregistrement est élevé.Trait fin : tracé des abdomi­naux (poussée) .Trait gras: tracé des musclesdu périnée.

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Le programme général s'est déroulé en3 étapes :

1) une prise de conscience de la poussée correcte,éventuellement après éducation du schéma corporelspécifique;

2) une prise de conscience des possibilités de lamusculature périnéale en contraction dynamique etstatique contre résistances progressives et ensuite enrelâchement volontaire conscient;

3) l'association des deux en progression.

Durée minimale du traitement:

- 3 séances pour 3 enfants;10 à 15 séances pour 12 enfants;

- 20 séances, en moyenne, pour 6 enfants.

Évolution

La progression réside dans la modification des condi­tions de poussée afin de se rapprocher de la réalité. Parexemple, le travail en position assise sur panier à linge,haut et surmonté d'une lunette de W.c., ce qui nouspermet de placer facilement les électrodes.

Chaque progrès est concrétisé par un graphique quel'enfant emporte à la maison afin de conserver la« corticalisation » de ce qui a été obtenu.

Dès que le sujet a compris et que la cocontraction adisparu, il est revu de 8 en 8jours, ensuite tous les 15jourset ainsi en progression.

Conseils et activités complémentaires

Parallèlement à la rééducation, les enfants sont tenusde rédiger un cahier où l'horaire des présentations à laselle est répertorié avec soin.

Il est proposé de diriger les jeux de l'enfant sur dessubstituts du stade anal (plasticine, sable mouillé, terreglaise...). Tous les enfants, même les plus âgés, ontapprécié ce genre de manipulation.

L'hygiène corporelle doit souvent être surveillée car elleest souvent insuffisante.

Résultats

Pour 18 enfants, sur 21 cas sélectionnés ettraités, le résultat fut positif ou partiellementpositif. Trois enfants ont en effet abandonné letraitement ou ne se sont plus représentés auxséances sans explications. Ils sont donc consi­dérés comme des échecs.

Les résultats sont considérés comme positifs(12 cas) lorsque l'enfant parvient à avoir au

moins une évacuation par jour, qu'il peutreconnaître son besoin d'impériosité et qu'il peutattester d'un slip non taché en fin de journée.

Pour 6 cas, les résultats sont partiellementpositifs, c'est-à-dire que ces enfants doivent êtresuivis à distance par les parents et subir unlavement chaque fois que la journée se terminesans exonération.

Deux cas de rechute, après 6 mois, ont étéenregistrés. Il est à noter que pour ces 2 enfants,les conditions familiales avaient changé.

Discussion

La majorité des enfants présentaient audépart, en plus de l'asynchronisme abdomino­périnéal, une très mauvaise qualité de poussée.Ces enfants n'avaient aucune représentationperceptive structurante du schéma corporel desdifférents modes respiratoires (th9racique, abdo­minal, apnée...), ainsi qu'à la localisation fine del'intérieur des cuisses, fesses, anus.

Tous furent très coopérants d'emblée bienqu'il ait fallu utiliser des formes jouées pour lapremière installation au biofeedback.

Nous avons pu constater que plus nous avionsla possibilité de rééduquer les enfants jeunes(au-delà de 3 ans et demi), plus nous obtenionsdes résultats stables.

Beaucoup (10) ont souhaité la présence desparents ou d'adultes qui les élèvent et ontdemandé à montrer la visualisation graphiquede leurs résultats.

La survenue de l'auto-responsabilité des en­fants est fortement tributaire de la collaborationdes parents et de l'intérêt réel qu'ils portent àla rééducation de leurs enfants (tenue du cahier,horaire des présentations aux toilettes). L'imagegraphique de la poussée de bonne qualité est laconcrétisation de leurs efforts et précède de peules exonérations efficaces (1 à 3 séances ouextemporanée).

Les deux principales causes d'échec noussemblent être les suivantes : -

1) Un diagnostic autre que de cocontractionvéritable qui ne fut mise en évidence qu'aprèsplusieurs séances. Il serait donc intéressant de

développer pour de tels cas la mise au pointtechnique de la première séance.

2) La non-participation des éducateurs ouleur indifférence aux progrès de l'enfant.

Notre cheminement de kinésithérapeutestechniciennes s'arrête là mais, pour ces enfants,il reste une question : la cause diagnostiquéemécanique n'est-elle pas induite par un ou desphénomènes antérieurs?

A cet effet, il serait intéressant d'établir lacorrélation entre la distribution des cas et leurmode de vie familial. L'anamnèse de 14 enfantssur 18 montre une situation familiale non

habituelle (mère seule, parents séparés et ayantreformé un nouveau couple, enfants élevés entout ou en partie par les grands-parents ...).

Une recherche psychologique et même socio­affective serait donc souhaitable non seulement

sur le plan curatif mais aussi sur le plan préventifpuisque les parents signalent des problèmes deconstipation dès la toute petite enfance (à partirde l'âge de 2 mois parfois).

Conclusions

Le présent travail avait pour objectif d'évaluerà moyen terme, grâce au biofeedback, la prisede conscience du mécanisme abdomino-périnéallors de l'effort de poussée de défécation chez desenfants encoprésiques d'un âge moyen de 7 ans(4 à Il ans).

Nos résultats montrent qu'une prise deconscience efficace de la commande abdominale

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sur un périnée relâché, donc d'une exonérationcorrecte et régulière, supprime l'encoprésie dans80 % des cas.

L'étude des composantes psychologiques d'untel syndrome nous semble souhaitable car, ànotre connaissance, elles n'ont pas encore étéabordées dans l'optique d'une prévention de cettepathologie chez les jeunes enfants.

Références

1. AUBERT D. - Le syndrome urorectal par incoordinationabdomino-lévatorienne chez l'enfant. Chir. Pédiat., 1987,28,1148-51.

2. AUBERT D. - Le syndrome obstructif urorectal par incoor­dination abdomino-périnéale chez l'enfant. Intérêt de larééducation en biofeedback. Congrès international A.IR. U G.,Bruxelles, 1988.

3. AUBERT D. - Dyssynergie chez l'enfant. Symposium d'uro­gynécologie, Bruxelles, 1986.

4. CONTE J., DIAS M., SERMENT G. - Rééducation desinstabilités vésicales par biofeedback. S.IF._UD. Bordeaux,1985.

5. COTELLE O., KUNST D., NYSSAN A. et coll. - Principes etrésultats de la rééducation périnéale dans le post-partum.S.IF. UD. Bruxelles, 1984.

6. HERBAUT A.-G. - Incontinence urinaire et fécale chez

l'adulte; aspects neurophysiologiques. Rev. Méd. Bruxelles,1988, 9, 346-352.

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8. SIFRE G. - Logiciel Physiostim Inter 6128, version VSl12/87. Société Physiquelec, Marseille, France.

9. TERRY F. - Hatch, Encopresis and constipation in children.Pediatric gastroenterology II 0031-3955/88S0.00+20. Pe­diatr. Clin. North Am., 1988, 35, 2.