Réanimation dans l’attente d’un prélèvement

Benoit BœufUnité de réanimation pédiatrique et néonatale

CHU EstaingClermont Ferrand

Pénurie de donneurs pédiatrique

• Absence d’identification des donneurs potentiels

• Consentement familial non requis• Refus parental

Pediatric organ transplantation needs.

Organ donation best practices. Arch Pediatr Adolesc Med , 2006

Objectifs• Aborder les différentes phases de la prise en

charge – du stade de donneur potentiel ���� PO

• Comment mieux recenser les donneurs potentiels et augmenter le nombre d’organes prélevés ?

• Comment améliorer la fonction post transplantation des organes prélevés ?

Non identification des donneurs

potentiels

Atteinte neurologique

sévère

M EComa

végétatif

Demande de prélèvement

Consentement parental

Refus

Donneur prélevé

Donneur non prélevé

• ME non diagnostiquée

• Sevrage des soins sans envisager l’évolution potentielle vers ME et DO

Donneur Potentiel

• Définition: – Atteinte neurologique sévère risquant d’évoluer

vers la mort encéphalique,– Sans contre-indication formelle au

prélèvement• Cancers (a l’exclusion des formes localisées SNC)• Infections non contrôlées transmissibles

– Sida, rage, ESB, tuberculose évolutive, traitement par hormones hypophysaire

Recensement des DOP

• Sensibilisation et formation– Équipes médicales et para M (SAMU � URP)

• ‘Trigger tools’ : Atteinte neurologique sévère et

– Score de Glasgow < 5 + Ventilation mécanique– Recherche des réflexes du tronc– Avant sevrage des soins de support ou décision de ne pas

réanimer

• Attitude ouverte – d’une équipe convaincue du bien fondé de la

démarche

Non identification des donneur

potentiels

Atteinte neurologique

sévère

M EComa

végétatif

Demande de prélèvement

Consentement parental

Refus

Donneur prélevé

Donneur non prélevé

Consentement non requis

• ME : Sevrage de soins de support sans formuler la demande de prélèvement

Pas d’a priori concernant la faisabilité du prélèvement

– Situation responsable de l’atteinte neurologique

Méningites, Encéphalites, SepsisInfections

Encéphalites métaboliques,Coma acido-cétosique diabétiqueHyponatrémieVascularites

Divers

Post ACR, Mort subite rattrapée,Noyade, Choc hypovolémique

Encéphalopat anoxo-ischémique

Trauma crânien sur AVPAVC hémorragique non accidentelMAV, Tumeur cérébrales, Hydrocéphalie aigue

Lésions neurologiques aigues

ExemplesCatégories

Tsaï, Ped Crit Care 2000

Sans a priori concernant la faisabilité du prélèvement

– Causes du décès– Prédisposition parentale à au consentement

• Considérations religieuses ou ethniques• L’évaluation de la prédisposition parentale par l’équipe de soin est

fausse dans plus de 50% des casSiminoff LA, JAMA 2001

– Age, taille et poids du patient– Statut hémodynamique ou sérologique du

patient• Acceptation de donneurs ‘limites’

– Implication médico-légale éventuelle

Coordination précoce

Coordination précoce• Informations formelles concernant la faisabilité du

prélèvement– Adéquation entre le patient et d’éventuels receveurs

• Format, phénotype érythrocytaire, statut CMV– Acceptabilité des organes

• Indispensable à la gestion sereine de ce type de pat ient– Répartition des tâches administratives– Coordination avec les équipes chirurgicales– Coordination avec les équipes biologiques ( HLA, cross-match, sérologies

virales)

• Prise en charge de la famille

• Intérêt épidémiologique– Recensement des donneurs potentiels pédiatriques et des causes de non

prélèvement dans cette population

Prise en charge au stade DP

• Renforce le lien de confiance entre la famille et l’équipe soignante– Conforte la famille dans le sentiment que

tous les soins ont été apportés à leur enfant

• Maintient de la perfusion d’organe– Substitution hormonale précoce– Amélioration de la fonction post

transplantation Rosendale, Transplantation 2003

Non identification des donneur

potentiels

Refus parental

Atteinte neurologique

sévère

M EComa

végétatif

Demande de prélèvement

Consentement parental

Refus

Donneur prélevé

Donneur non prélevé

Consentement non requis

Demande de don d’organe

‘‘La question la plus pénible que l’on puisse poser, au moment le plus mal choisi, à la famille la plus malheureuse’’

D Biarent, Arch ped 2004

Ou

‘‘La seule façon de positiver une expérience dramat ique’’

• Collaboration entre URP et CH (OPO staff)– Pédiatre réanimateur expérimenté

• Intervention modulable en fonction de la relation d e confiance établie avec la famille

– Gestion de tout l’entretien– Introduction de l’équipe de coordination qui formule l a

requête

– Membre de la Coordination• Présent au moment de l’entretien

– Répond aux questions d’autre technique– Disponibilité plus grande pour rester à l’écoute de la

famille

Qui formule cette demande?

Quand la formuler?

• Approche différée– à distance de l’annonce du décès ( Decoupling)– Compréhension et l’acceptation du décès– Initiation de la réflexion parentale– La plus classiquement recommandée

AAP Policy statement about pediatric organ donation and transplantation, Pediatrics , 2002

• Approche préliminaire– Avant confirmation de la ME– En réponse aux sollicitations familiales– Quand la confirmation du diagnostique requiers le

transport vers l’angiographie d’un patient très instable• Donneurs ‘limites’

Comment la formuler?• Convaincu du bien fondé de sa requête

– Une issue éventuellement positive pour ce drame familial– Présenter le bénéfice pour les receveurs– Approche présomptive :

• A priori la famille acceptera d’aider un enfant en attente de greffe

– Ne pas ‘‘s’excuser’’ de formuler ce type de demande

• Se rendre disponible , rester à l’écoute et ménager un temps de réflexion

• Rappeler que la poursuite des soins n’est justifiée que dans l’optique d’un prélèvement puisque l’enfant est décédé

Non identification des donneur

potentiels

Refus parental

Obstacle médical

Obstacle logistique

Obstacle médico-légal

Atteinte neurologique

sévère

M EComa

végétatif

Demande de prélèvement

Consentement parental

Refus

Donneur prélevé

Donneur non prélevé

Consentement non requis

Donneurs Pot Pédiatriques

ME

Donneur Non prélevé

Refus parentalDonneurprélevé

20%

n = 120

37%43%

n = 51

Données Annuelles Moyennes

EFG 1996 - 2006

Contraintes pédiatriques

• Inadéquation entre la taille du donneur et les receveurs éventuels

• Difficultés chirurgicales au moment du prélèvement ou de la transplantation chez les NR < 2 ans

• Allongement du délais nécessaire à la confirmation du décès neurologique parfois incompatible avec l’instabilité du patient

Devenir des donneurs 1309 pédiatriques recensés entre 1996 et 2006 selon l’âge.

Données EFG

42,956236,848220,2265All

49,431936,423514,29210-15 ans

4219040,918517773-9 ans

25,15329,46245,5960-2 ans

%N%

N%N

PrélevéOppositionNon prélevé

Poursuite des soins intensifsavant le prélèvement

d’organes

Instabilité hémodynamique

• Quasi constante– 80% des sujets en ME sont hypotendus– Risque de survenue d’un arrêt circulatoire : 25%

• Déterminisme multiple :– Hypovolémie– Dysfonction myocardique– Vasoplégie– Inadaptation métabolique : voie anaérobie

Conséquences de la ME• Ischémie des centre de contrôle circulatoires mésencép haliques :

– Disparition activité parasympathique• Stimulation sympathique exclusive• Orage sympathique : tachycardie, hypertension, hyperthermie, hyper

débit• Perte de la régulation du tonus vasculaire périphérique :

– Vasoplégie• Dysfonction myocardique :

– Ischémie – reperfusion• Secondaire suractivation sympathique (catécholamine, neuropeptide Y)

– Désensibilisation des récepteur β adrénergiques– Augmentation activité gènes codant pour IL6 et TNFα et caspases

• État pro inflammatoire,• Surexpression des antigènes du CMH

• Dysrégulation hormonale– Diabète insipide– Hypocortisolémie– Hypothyroïdie (TSH, T3)

Objectifs • Normo volémie• Post-charge normale

– Adapter les vasoconstricteurs et le vasodilatateurs– Définir des objectifs physiologiques adaptés a l’âge du

patient

• Optimiser le débit cardiaque – Sans avoir recours à de fortes dose d’inotropes

• Accroissement de la VO2 myocardique• Déplétion stock énergétique myocardique

• Stabilisation métabolique– Correction acidose – Transfusion– Cocktail hormonaux

Substitution Hormonale• Cocktail ‘‘Papworth’’

– Hormones thyroïdiennes• Levothyroxine (T4)• Triiodothyronine (T3)

– Hydrocortisone

– Vasopressine (Pitressin)

Transforming the «unacceptable» donor : Outcomes from the adoption of a standardized donor

management technique.

Wheeldon D , J Heart Lung Transplant 1995, 14:734-74 2.

Substitution Hormonale : Mécanisme d’action?

• Effets hormones thyroïdiennes– Augmentation du débit cardiaque– Accélération de la FC– Augmente le métabolisme de base cellulaire

• Corticostéroïdes– Augmentent l’expression et la sensibilité des récepteurs

adrénergiques myocardiques – Améliorent la réponse myocardique aux inotropes

• Vasopressine– Action antidiurétique : récepteurs V2 cellules tubul aires– Action vasoconstrictrice : récepteurs V1a des fibres

musculaires lisses vasculaires• Effet protocole?

• Donor management : One step forward. Valero, Am J Transplantation 2002

Maximizing use of organs recovered from the cadaver

donor:Cardiac recommandations

Circulation, 2002

Cocktail hormonal• Substitution hormonale peut être introduite

précocement– Au stade du donneur potentiel

• Peu d’effets secondaires, Coût faible

• Methylprednisolone– bolus unique de 15 mg/kg

• Thyroxine– dose de charge de 20µg IV puis perfusion continue de 10µg/h– ou dose de charge de 50 – 100 µg IV puis 25 – 50 µg IV/12 h

• En remplacement de la vasopressine– Terlipressine (Glypressine) :

• 20 µg/kg toutes les 4 heures– Desmopressine (Minirin )

• 0.25 à 1 µg toutes les 4 à 6 heures

• Insulinothérapie

Autres mesures• Assistance respiratoire :

– Concept de protection pulmonaire habituelle– Objectifs :

• SaO2 > 95%, PaO2 > 80 mm Hg• pH : 7,4

• Réchauffement• Antibiothérapie

– Non systématique• Hémostase

– Plaquettes > 50 G/l– Fibrinogène > 1g/l– TP> 40%– TCA< 1,5

Conclusions• Prise en charge basée sur une bonne

connaissances des différentes étapes du processus par une équipe soignante sensibilisée et convaincue

• Investissement humain et logistique considérable• Coopération avec l’équipe de CH dés

l’identification d’un donneur potentiel• Accompagnement des familles quelle que soit leur

décision jusqu’à restitution du corps

Confirmation de la Mort Encéphalique

Détermination Neurologique du Décès

Législation française (DGS déc 1996)

• Constat de la mort préalable au prélèvement d’organe chez un patient assisté par ventilation mécanique préservant une fonction hémodynamique:– 3 critères cliniques présents simultanément

• Absence totale de conscience et de motricité spontanée• Abolition des réflexes du tronc cérébral• Absence de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve

d’hypercapnie– Caractère irréversible de la destruction encéphalique:

• 2 EEG nuls , aréactifs réalisés à intervalle minimum de 4 heuresOu • Angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique

– Constatations notifiées par deux médecins

Extrême prudence chez les enfants de moins de 5 ans et

en cas d’anoxo-ischémie

Recommandations AAP (1987)

Intervalle minimum

Variability in hospital based brain death guidelines in Canada

Hornby, Can J Anesth 2006

Test auxiliaires

• Critères cliniques– Anamnèse cohérente– Absence de facteur de confusion– Coma flasque, aréactif– Abolition des réflexes du tronc

• Test d’apnée

• Recommandation liées à l’âge du patient :– ≥1 an : 2 médecins éventuellement simultanément– 30 jours – 1 an : 2 médecins indépendants, intervalle de temps libre– 48 h à 30 j : 2 médecins indépendants à intervalle minimum de 24 h

• Test auxiliaires : – si tous les critères cliniques minimum non sont pas respéctés– Étude du débit sanguin cérébral

• Angiographie• Scintigraphie

Recommandations Canadiennes Détermination Neurologique du Décès

CMAJ, Mars 2006

En pratique

• Législation française aisément applicable en pédiatrie

• Délais d’observation minimum raisonnable

• En l’absence de facteur confondant le recours aux EEG n’est pas pénalisant

‘Check-list’: détermination neurologique du décès

� Constat de la mort encéphalique : Praticien 1 Praticien 2 Date : Heure :

Date : Heure

Patient :

Age corrigé :

Praticien1 :Dr…………………………

Praticien 2 : Dr ……………………… Oui Non Oui Non

1) Histoire clinique compatible avec l'évolution vers la ME

2) Coma profond, flasque, aréactif

3) Absence de facteur de confusion responsable du coma

Température centrale > 34 ° C Drogues neurosédatives absentes ou à taux thérapeutique Absence de curarisation résiduelle Absence de choc responsable de l'état neurologique Absence d'anomalie métabolique responsable de l'état neurologique

4) Arrêt des fonctions corticales

Absence d'ouverture des yeux Absence de mouvement spontanés ou en réponse a des stimulations visuelles, auditives Absence de mouvement en réponse à des stimulations nociceptives*

5) Arrêt des fonction du tronc cérébral

Disparition des réflexes photomoteurs Pupilles de taille intermédiaires ou dilatées non réactive à une forte stimulation lumineuse

Disparition des réflexes cornéens Disparition du réflexe oculo-céphalogyre

La rotation brusque de la tête ne s'accompagne d'aucun mouvement oculaire

Disparition du réflexe oculo-cardiaque La compression des globes oculaire n'entraîne pas de bradycardie

Disparition du réflexe de toux aux aspirations endotrachéales Disparition du réflexe de succion pour les nourrissons

6) Absence totale de ventilation spontanée : Epreuve d'hypercapnie

o Régler le respirateur pour débuter le test d'apnée avec une PaCO2 autour de 40 mm Hg et préoxygéner pendant 15 minutes

o Déconnecter le patient du respirateur en administrant un débit d'oxygène sur une pièce en T ou à l'aide d'une sonde à oxygène, sans barotraumatisme (2 à 5 litres/mn), en surveillant la SaO2 ± la PCO2 transcutanée

o Surveiller l'absence de mouvement respiratoire

o La durée du test doit être suffisante pour documenter l'élévation de la PaCO2 > 60 mm Hg, en règle générale 5 à 10 minutes

PaCO2 au début du test

PaCO2O à la fin de test

7) Test auxilliaires attestant du caractère irréversible de l'atteinte encéphalique (a ou b)

a) Absence de circulation cérébrale dans l'ensemble des vaisseaux intracrâniens ojectivée par - Artériographie cérébrale � - Angioscanner � b) Deux EEG nuls et aréactifs a un intervalle minimum de 4 heures

1er EEG le ……./ ………./ ………… à ……..h ………… 2ème EEG le ……./ ………./ ………… à ……..h …………

Prise en charge conventionnelle• Monitoring invasif et échocardiographie• Hypovolémie : Diabète insipide ?

– Dépistage précoce• Polyurie > 3 ml/kg/h, • Na > 145 mmol/l, • densité urinaire < 1005, ou 1010 si glycosurie• Osmolarité plasmatique > 300 mosmol/l

– Traitement hormonal précoce :• Desmopressine (Minirin) 0.25 à 1 µg/ 6 heures

– Adapter la dose pour une diurèse cible de 2 ml/kg/h• Vasopressine (Pitressin) non disponible en France

– Compensation des pertes urinaires• G2.5% + 40 mmol/l NaCL ou adapté selon iono urinaires

• Support inotropes et /ou vasoconstricteur – Dobutamine, dopamine < 10µg/kg/mn; NA< 0.2 µg/kg/mn

• Définition d’objectifs physiologiques adaptés àl’âge

• Répétition des évaluations hémodynamiques