Reco Poumon Bilan Initial INCa 7-2011

mesure 19

SoINS ET VIE DES MALADES

JUIN 2011

Recommandations pRoFessionnelles

Cancer du poumonbilan initialCOLLECTION

recommandations & rfrentielsRecommandations de pRise en chaRge spcialise dmaRche diagnostique et bilan pRthRapeutique des canceRs du poumon petites cellules et non petites cellules conduite teniR devant un nodule pulmonaiRe

Destin a lusage Des professionnels De sant

Ce document fait partie de la collection Recommandations & rfrentiels de lInstitut National du Cancer

ce document sinscRit dans la mise en uvRe du plan canceR 2009-2013mesure 19 : Renforcer la qualit des prises en charge pour tous les malades atteints dun cancer. Ces recommandations pour la pratique clinique ont t labores dans le cadre dun partenariat entre lINCa et la Socit franaise de pneumologie de langue franaise (SPLF). La Socit franaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV), la Socit franaise de radiologie (SFR), la Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO), la Socit franaise de mdecine nuclaire (SFMN), la Socit franaise de cancrologie (SFC), la Socit franaise de pathologie (SFP) et le Collge national de mdecine gnrale (CNMG) ont galement pris part ce travail notamment dans le cadre de la relecture nationale. Les recommandations ne peuvent envisager lensemble des situations cliniques et ne peuvent donc se substituer au jugement et la responsabilit du mdecin vis--vis de son patient. Ce document a t publi en juin 2011 avec le soutien nancier de UNICANCER - Fdration franaise des Centres de Lutte Contre le Cancer. www.unicancer.fr

ce document doit tre cit comme suit : Cancer du poumon, Bilan initial, collection Recommandations et rfrentiels, ouvrage collectif dit par linca, boulognebillancourt, juin 2011. ce document peut tre reproduit ou diffus librement pour un usage personnel et non destin des fins commerciales ou pour des courtes citations. pour tout autre usage, il convient de demander lautorisation auprs de linca en remplissant le formulaire de demande de reproduction disponible sur le site internet www.e-cancer.fr ou auprs du dpartement communication institutionnelle de linca ladresse suivante : [email protected]

TABLE DES MATIRESOBJECTIF ..................................................................................................... 4 MTHODE .................................................................................................... 5

DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DU POUMON .................... 7 CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES ............................................................... 7 EXAMEN CLINIQUE ................................................................................. 7 IMAGERIE INITIALE ................................................................................ 8 MARQUEURS TUMORAUX .......................................................................... 8 CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE ...................... 9 TECHNIQUES DE PRLVEMENT DU SITE TUMORAL ........................................... 10

CAS PARTICULIER DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE ............................................. 12 VALUATION CLINIQUE .......................................................................... 12 EXAMENS DIMAGERIE ............................................................................ 12 PRLVEMENTS HISTOCYTOLOGIQUES ......................................................... 14 STRATGIE DIAGNOSTIQUE ...................................................................... 14

BILAN PRTHRAPEUTIQUE DUN CANCER DU POUMON ............................................. 17 BILAN DEXTENSION DUN CANCER DU POUMON NON PETITES CELLULES (CNPC) ...... 17 BILAN DEXTENSION DUN CANCER DU POUMON PETITES CELLULES (CPC) .............. 25 BILAN FONCTIONNEL ............................................................................. 28

CLASSIFICATIONS ........................................................................................... 34 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................... 39 PROCESSUS DE RELECTURE................................................................................ 42 GROUPE DE TRAVAIL & COORDINATION ................................................................. 44 GROUPE DE RELECTURE ................................................................................... 45

CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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OBJECTIFLe cancer du poumon a touch prs de 37 000 nouveaux malades en France en 20101. Lge moyen au diagnostic est de 65 ans. Du fait dune volution longtemps asymptomatique, la majorit des patients prsente un cancer localement avanc ou mtastatique au diagnostic, ce qui impacte fortement la survie de ces patients (cf. Tableau 1).Tableau 1. Cancer du poumon non petites cellules Frquence et survie par stade

Frquence au diagnostic Cancer localis Stades I et II Cancer localement avanc Stade III Cancer mtastatique Stade IV Tous stades 15 30 %

Survie relative 5 ans 52,6 %

2

20 % 40 55 % 100 %

23,7 % 3,8 % 15,6 %

Les recommandations nationales de prise en charge thrapeutique des cancers du poumon non petites cellules publies par lInstitut national du cancer en septembre 20103 dfinissent les traitements de rfrence en fonction du stade, de loprabilit, de lhistologie, du statut EGFR, du score de performance et des comorbidits des patients. Les prsentes recommandations concernent le bilan initial dun cancer du poumon et dfinissent la dmarche diagnostique et prthrapeutique en fonction : du bilan dimagerie de premire intention devant une suspicion de cancer du poumon ; de lexamen anatomopathologique et des techniques de prlvement histologique permettant la confirmation du diagnostic ; de la dmarche diagnostique spcifique devant un nodule pulmonaire ; des bilans dextension dun cancer du poumon non petites cellules ou petites cellules ; du bilan fonctionnel avant chirurgie ou avant radiothrapie. Le cas particulier des patients participant un essai clinique, situation o le bilan initial devra tre adapt au protocole de ltude, nest pas abord dans ce document. Ces recommandations sont destines aux mdecins de ville et hospitaliers impliqus dans le bilan initial des cancers du poumon.

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Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010, Francim, HCL, INCa, InVS. Rapport technique, Avril 2010. Disponible sur : http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/ rapport_projections_nationales_cancer_2010.pdf Survie des patients atteints de cancer en France : tat des lieux - http://www.e-cancer.fr/les-soins/4211survie-des-patients-atteints-de-cancers-en-france-linca-dresse-un-etat-des-lieux Cancer du Poumon. Prise en charge thrapeutique du cancer du poumon non petites cellules. Septembre 2010. Collection Recommandations et rfrentiels de lInstitut National du Cancer http://www.ecancer.fr/soins/recommandations/cancers-bronchopulmonaires-et-pleuraux

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| RECOMMANDATIONS

PROFESSIONNELLES | CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL

MTHODECes recommandations nationales ont t produites en collaboration avec un groupe de travail pluridisciplinaire reprsentatif des modes dexercice et des disciplines concernes par la prise en charge initiale des patients atteints de cancer du poumon (cf. Groupe de travail, page 44). Les experts de ce groupe ont t nomms par lINCa sur proposition des socits savantes partenaires. Tous les experts ont rempli une dclaration publique dintrts, analyse selon la grille de dpistage prvue par lINCa4. Llaboration de ces recommandations sest appuye sur une mthode mixte comprenant : la validation au niveau national de recommandations internationales dj disponibles ; la dfinition de nouvelles recommandations pour des questions cliniques dactualit, non ou peu traites dans les recommandations existantes. Elle repose sur une analyse et une synthse critique de la littrature et sur lavis du groupe de travail. Cette mthode est plus amplement dtaille ci-dessous.

SLECTION DES RECOMMANDATIONSUne premire tape a permis didentifier les recommandations nationales et internationales existantes traitant du bilan initial dun cancer du poumon. Seules les recommandations formules en franais ou en anglais ont t retenues. Une slection a t ralise sur la base de la pertinence clinique des documents. La qualit mthodologique des documents slectionns a t value avec la grille AGREE5 (cf. Rfrences bibliographiques, page 39).

CONFRONTATION DES RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES AUX PRATIQUES FRANAISESUne phase de confrontation des recommandations internationales aux pratiques franaises a t ralise au cours de plusieurs runions du groupe de travail. Sur avis du groupe, les recommandations internationales sappliquant au contexte franais ont t valides. La qualit mthodologique des recommandations disponibles et leur anciennet ont t prises en compte. Cette dmarche permet dviter lanalyse des donnes de la littrature lorsque des recommandations valides existent dj.

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Le dispositif de prvention des conflits dintrt et les dclarations dintrt sont disponibles sur http://www.ecancer.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=3193&Itemid=2569 Pour plus dinformations, consulter le site : http://www.agreetrust.org/ (grille dvaluation disponible sur demande)CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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ANALYSE COMPLMENTAIRE DE LA LITTRATUREEn labsence de recommandations internationales cliniquement et/ou mthodologiquement pertinentes, le groupe de travail sest alors appuy sur lanalyse systmatique des donnes de la littrature. Ce travail a concern : les performances des diffrents examens habituellement discuts dans lvaluation de lenvahissement ganglionnaire mdiastinal (TDM, TEP, IRM, prlvements transbronchiques ou transoesophagiens avec ou sans choguidage, mdiastinoscopie et vidothoracoscopie) (cf. Tableau 4, page 20) ; les performances de la TEP et de la TEP-TDM dans la dtection de mtastase(s) distance dun cancer du poumon non petites cellules (cf. Tableau 5, page 22) et petites cellules (cf. Tableau 6, page 26). Lanalyse des donnes a permis la formulation de conclusions auxquelles ont t attribus des niveaux de preuve. Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualit des tudes disponibles ainsi que de la cohrence ou non de leurs rsultats :

Niveau A

Il existe une (des) mta-analyse(s) de bonne qualit ou plusieurs essais randomiss de bonne qualit dont les rsultats sont cohrents. De nouvelles donnes ne changeront trs probablement pas la confiance en leffet estim. Il existe des preuves de qualit correcte (essais randomiss (B1) ou tudes prospectives ou rtrospectives (B2)) avec des rsultats dans lensemble cohrents. De nouvelles donnes peuvent avoir un impact sur la confiance dans lestimation de leffet et peuvent changer lestimation. Les tudes disponibles sont critiquables dun point de vue mthodologique et/ou les rsultats des essais ne sont pas toujours cohrents entre eux. De nouvelles donnes auront trs probablement un impact important sur la confiance dans lestimation de leffet et changeront probablement lestimation. Il nexiste pas de donnes ou seulement des sries de cas. Il existe une forte incertitude sur leffet estim.

Niveau B

Niveau C

Niveau D

RELECTURE NATIONALELa sollicitation des socits savantes partenaires du projet et de lensemble des rseaux rgionaux de cancrologie a permis de constituer un panel de 169 professionnels indpendants du groupe de travail, reprsentatifs des spcialits mdicales impliques dans la prise en charge du cancer du poumon et des modes dexercice sur lensemble du territoire national. Le document a t adress ce panel pour relecture du 11 fvrier au 7 mars 2011. Une grille de lecture a t propose permettant une apprciation gnrale et par parties du document via une valuation quantitative (cotation) et qualitative (commentaires). Les commentaires colligs ont t revus avec les membres du groupe de travail. Ils ont permis la finalisation du document. Les personnes qui ont particip la relecture sont nommes dans le document en tant que membres du groupe de lecture (cf. Groupe de relecture, page 45).

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| RECOMMANDATIONS


DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DU POUMONCIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUESEn cas de suspicion de cancer du poumon, le bilan doit tre ralis dans les plus brefs dlais. Tout signe respiratoire non expliqu (toux, modification de la toux et/ou de lexpectoration) ou extrathoracique suspect, en particulier chez un fumeur ou un ex-fumeur doit faire voquer un cancer du poumon. Les signes cliniques vocateurs les plus frquents dun cancer du poumon incluent en particulier : des symptmes datteinte bronchique (toux, dyspne, hmoptysie, etc.), la persistance ou la modification dune toux et linfection tranante ou rcidivante ; des symptmes denvahissement locorgional : en particulier un syndrome cave suprieur, une dysphonie ; un syndrome apico-costo-vertbral douloureux (syndrome de Pancoast Tobias) pour les tumeurs de lapex, qui se manifeste par des douleurs du membre suprieur de type radiculaire C8-D1 et des troubles sympathiques (syndrome de Claude Bernard Horner homolatral : myosis, ptsis, enophtalmie) ; un syndrome paranoplasique, notamment un hippocratisme digital avec arthralgies, une hyponatrmie par une scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (SIADH) ou un syndrome neurologique inexpliqu. Par ailleurs, dautres signes peuvent galement tre vocateurs dun cancer : symptmes lis la prsence dune ou de plusieurs mtastases de sige le plus souvent crbral, osseux, hpatique, surrnalien ou sus-claviculaire ; altration inexplique de ltat gnral (avec mesure du score de performance, cf. Tableau 9, page 35) maladie thromboembolique sans circonstance favorisante. Le cancer peut galement tre dcouvert fortuitement sur un bilan dimagerie ralis pour une autre indication.

EXAMEN CLINIQUEDevant une suspicion de cancer du poumon, linterrogatoire recherche systmatiquement lexposition des facteurs de risque de cancer du poumon, en particulier un tabagisme (actif ou passif) et une exposition antrieure des produits toxiques (notamment amiante, arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon)6,7. Labsence de facteur de risque nlimine pas le diagnostic.

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Questionnaire de reprage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancer bronchique primitif labor par la SPLF disponible ladresse suivante : http://www.splf.org/s/spip.php?article1193 Pour plus dinformations, consulter le site de lInstitut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles : http://www.inrs.frCANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Lexamen clinique recherche les lments en faveur dune localisation mtastatique (le plus souvent crbrale, osseuse, hpatique ou cutane) ou ganglionnaire priphrique (notamment sus-claviculaire). Certains symptmes ncessitent une prise en charge en urgence ou semi-urgence (syndrome cave suprieur, douleurs importantes ou hmoptysie selon son abondance, maladie thromboembolique, pleursie abondante, stridor, hypertension intracrnienne).

Sevrage tabagique La consultation pour suspicion de cancer du poumon est loccasion dvaluer la dpendance au tabac et dencourager le sevrage.

IMAGERIE INITIALEDevant une suspicion clinique de cancer du poumon, une imagerie de premire intention doit tre ralise dans les meilleurs dlais. Elle comprend : une radiographie du thorax (face et profil). Les performances de la radiographie thoracique pour le diagnostic dun cancer du poumon sont limites : une radiographie thoracique de face et de profil normale nlimine pas le diagnostic. Cependant, elle prsente lintrt dtre un examen facile daccs et permettant une premire orientation rapide. Toute image suspecte doit amener un scanner thoracique dans les plus brefs dlais. un scanner thoracique (avec injection de produit de contraste). Il pourra tre demand par le mdecin gnraliste afin dtre demble disponible pour la consultation spcialise mais sans la retarder. Le scanner permet :

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une apprciation de la topographie de la lsion, guidant le choix de la voie dabord pour lanalyse histocytologique. Il doit donc tre ralis avant toute bronchoscopie souple, car il en amliore les performances diagnostiques ; en cas de forte suspicion, des coupes abdominales suprieures entrant dans le cadre du bilan dextension seront ralises dans le mme temps.

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Le scanner comporte une analyse en fentres osseuses. Un scanner thoracique normal nlimine pas formellement le diagnostic. Si la suspicion persiste (notamment en cas dhmoptysie), une bronchoscopie souple est alors indique. La tomographie par mission de positons au 18-FDG couple une tomodensitomtrie (TEPTDM) nest pas indique comme examen dimagerie de premire intention. Elle ne se conoit que dans un deuxime temps, chez un patient potentiellement ligible un traitement curatif.

MARQUEURS TUMORAUXLes marqueurs tumoraux sriques nont aucun intrt dans le diagnostic de cancer du poumon et ne doivent pas tre doss.

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| RECOMMANDATIONS


CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUELe diagnostic de certitude de cancer du poumon repose sur les rsultats de lexamen anatomopathologique. Dans la mesure du possible, les prlvements effectus devront permettre une analyse histologique. Les prlvements tissulaires (par biopsie), ou dfaut cellulaires (par lavage, brossage, ponction-aspiration) sont raliss partir de la tumeur, des adnopathies associes ou dun site mtastatique accessible. dfaut, il pourra sagir dune analyse cytologique. Le contexte clinique et le compte rendu du geste de prlvement doivent tre transmis au pathologiste. La coordination entre le prleveur et le laboratoire danatomopathologie est fondamentale. Lexamen anatomopathologique prcise notamment8 : le type histologique de la tumeur selon la classification 2004 de lOMS des tumeurs pulmonaires (cf. Tableau 10, page 36) : carcinome petites cellules (CPC) ou carcinome non petites cellules (CNPC) ; le sous-type histologique pour les CNPC chaque fois que possible : carcinome pidermode, adnocarcinome (class selon la classification 2011 de lIASLC/ATS/ERS. cf. Tableau 11, page 37), carcinome grandes cellules ou autres en sappuyant sur lanalyse morphologique. Dans les formes peu diffrencies, il peut tre ncessaire de complter par une analyse histochimique (coloration des mucines) et des techniques dimmunomarquage (en particulier TTF1, P63, CK5-6 pour la distinction adnocarcinome/pidermode). Lutilisation des techniques diagnostiques complmentaires doit tenir compte de la ncessit de prserver autant que possible le matriel tumoral pour les analyses molculaires.

Pour tout carcinome non petites cellules non pidermode, en cas de patient prsentant une tumeur localement avance ou mtastatique, du matriel tumoral (biopsie, cytobloc) doit tre envoy la plateforme de gntique molculaire dont relve le centre pour : recherche de mutation du gne EGFR9, en cas de traitement prvu par un inhibiteur de la tyrosine kinase de lEGFR (en rfrence aux indications rglementairement prvues pour les produits concerns) ; analyses complmentaires des biomarqueurs mergents, effectues dans le cadre du programme INCa 201110 (recherche de mutations KRAS, BRAF, HER2, PI3KCA, translocation EML4-ALK).

Le nombre et le type danalyses ralises par les plateformes de gntique molculaire sont susceptibles dvoluer en fonction des progrs des connaissances scientifiques.

Les items minimaux devant figurer dans le compte rendu anatomopathologique dune biopsie pour un cancer du poumon ne sont ce jour pas dfinis 9 EGFR : epidermal growth factor receptor. 10 Programme INCa pour la dtection prospective des biomarqueurs mergents dans le cancer du poumon, le cancer colorectal et le mlanome : une approche pour un accs rapide aux thrapies cibles. Collection Rapports et SynthsesCANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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La mthode de fixation la plus couramment utilise est la fixation en formol tamponn, suivie dune inclusion en paraffine. La dure de fixation doit tre, dans la mesure du possible, infrieure 48 heures et de prfrence infrieure 24 heures. Il est galement possible dutiliser du tissu non fix, congel ou achemin la plateforme via une procdure type RNA later . Les autres fixateurs (liquide de Bouin et autres fixateurs contenant de lacide picrique, fixateurs contenant des drivs mercuriels) peuvent interfrer avec les analyses molculaires et ne sont pas recommands. Les fixateurs base dalcool ou les substituts de formol (type Excell Plus, FineFix ou RCL2, en cours dvaluation) et lAFA (alcool/formol/acide actique) ne peuvent tre considrs comme des standards11.

TECHNIQUES DE PRLVEMENT DU SITE TUMORALLe choix de la technique dpend de la localisation de la maladie (dtermine par lexamen clinique et limagerie), de ltat gnral du patient et de ses comorbidits. Cependant, la stratgie privilgie les examens : prsentant les meilleures performances diagnostiques, tout en tant les moins invasifs possibles ; permettant lobtention de matriel suffisant pour le diagnostic et la biologie molculaire (les prlvements biopsiques et la ralisation de cytobloc sont privilgier) ; les plus informatifs quant au stade de la maladie.

Bronchoscopie soupleDans le cas dune tumeur centrale, la bronchoscopie souple est ralise. Si la tumeur est visible la bronchoscopie, il est recommand de raliser de 3 5 biopsies accompagnes dun brossage, dun lavage et dune aspiration de manire obtenir une rentabilit estime prs de 80 %. Dans le cas dune tumeur centrale sous-muqueuse ou pribronchique, une ponction transbronchique permettra daugmenter la sensibilit de la bronchoscopie souple choguide ou non. Dans le cas dune tumeur non visible la bronchoscopie, un brossage, lavage et aspiration, sappuyant sur les donnes du scanner seront raliss. Il est recommand de confirmer un examen normal par dautres techniques de prlvements si la suspicion de cancer subsiste.

Ponction-biopsie par voie transparitaleEn cas de ngativit de la bronchoscopie souple et de lsion accessible, une ponction-biopsie transparitale, ralise sous anesthsie locale peut tre propose, guide par scanner ou exceptionnellement par chographie en cas denvahissement parital. En cas de lsion priphrique, la ponction-biopsie transparitale guide par scanner peut tre ralise demble. Cet examen prsente une sensibilit de 90 % et une spcificit de 97 %. Labsence de cellules tumorales la biopsie et de diagnostic alternatif ne permet pas dliminer formellement le diagnostic de cancer.

11 Bonnes pratiques pour la recherche vise thranostique de mutations somatiques dans les tumeurs solides. Rapport INCa disponible ladresse suivante : http://www.e-cancer.fr/soins/plates-formes-hospitalieres-degenetique-moleculaire

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| RECOMMANDATIONS


La ponction biopsie par voie transparitale expose au risque lev de pneumothorax (environ 20 %) dont une minorit ncessite un drainage, ou dhmoptysie, ou plus exceptionnellement dembolie gazeuse gravissime (< 0,1 %). Pour les patients haut risque (insuffisants respiratoires), lindication et la surveillance dun geste transparital doit tre pose en runion de concertation pluridisciplinaire et le rapport bnfice/risque des techniques alternatives (ex : choendoscopie ou navigation lectromagntique) doit tre discut.

Techniques chirurgicalesLa vidothoracoscopie et la thoracotomie doivent tre limites au cas o les techniques moins invasives nont pu tre ralises ou nont pas permis de confirmer le diagnostic. Chez un patient oprable, la thoracotomie peut permettre un geste la fois diagnostique et thrapeutique si lexamen anatomopathologique extemporan conclut en la malignit.

Analyse cytologique des crachats (expectorations)Lanalyse cytologique des crachats nest pas indique en raison de sa faible sensibilit.

Autres prlvementsEn cas de lsion suspecte ganglionnaire mdiastinale ou distance, un prlvement sur ce site peut permettre, dans le mme geste, de poser le diagnostic et dinformer sur lextension ganglionnaire (cf. Bilan prthrapeutique, page 17).

Dclaration de maladie professionnelle Tout doute sur une exposition professionnelle doit faire lobjet dun certificat mdical initial tablissant le lien possible entre la maladie et son origine professionnelle. Le mdecin peut, si besoin, demander un avis auprs des services de consultation de pathologies professionnelles rattachs aux centres universitaires. La dclaration de maladie professionnelle (dlivre par la caisse dassurance maladie du patient) est ensuite ralise puis adresse la caisse dassurance maladie.


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CAS PARTICULIER DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRELe nodule pulmonaire est dfini au scanner comme une opacit focale entoure de parenchyme pulmonaire et dont le plus grand diamtre est compris entre 3 mm et 3 cm. Prs de 50 % des patients tabagiques ont au moins un nodule pulmonaire non calcifi : ils sont solides dans 80 % des cas ; moins de 10 % des nodules solides sont malins ; en revanche, pour les 20 % restants (nodules non solides en verre dpoli pur ou mixtes) lorsquils sont persistants et supracentimtriques, la malignit est proche de 100 % (le plus souvent alors de forme in situ ou microinvasive). La dmarche diagnostique consiste apprcier dans un premier temps leur probabilit de malignit partir de critres cliniques et dimagerie (cf. Tableau 3, page 16). Selon les rsultats de cette valuation, lindication dun examen histocytologique, par ponction ou par chirurgie demble, ou dune simple surveillance est ensuite discute (cf. Tableau 2, page 15). Le caractre multiple des nodules ne signe pas ncessairement leur malignit. On ne rcuse donc pas un traitement locorgional sur ce simple critre, sans confirmation histologique de leur malignit.

VALUATION CLINIQUELes principaux facteurs cliniques prdictifs de malignit sont : lge ; le statut tabagique du patient ou son exposition dautres carcinognes ; un antcdent de cancer ou la prsence de symptmes vocateurs de malignit.

EXAMENS DIMAGERIEIl est recommand de systmatiquement rechercher lexistence dexamens radiographiques ou scannographiques antrieurs qui permettront dapprcier lhistorique du (des) nodule(s).

Radiographie standard et scanner thoraciquesLa sensibilit et la spcificit de la radiographie thoracique sont limites. Le scanner thoracique spiral avec coupes fines (0,625 ou 1 mm, non ncessairement inject) est aujourdhui la technique de rfrence pour la dtection des nodules pulmonaires, indispensable mme lorsquune image unique est visible en radiographie puisquelle permet galement de dtecter dautres nodules. La caractrisation du nodule par le scanner sappuie sur des critres morphologiques (cf. Tableau 3, page 16) et sur la stabilit de la taille nodulaire dans le temps. La taille nodulaire est value soit par des mesures manuelles de diamtre soit par des mesures de volume laide de logiciels ddis. 12

| RECOMMANDATIONS


Lvaluation de la vascularisation nodulaire par rehaussement iod du scanner prsente une sensibilit leve (98 %) pour affirmer la bnignit dun nodule en labsence de rehaussement ou en cas de rehaussement infrieur 15 units Hounsfield (UH) mais sa spcificit est trs faible (58 %). Par ailleurs, cette mesure est difficile raliser. Ces deux limites en rduisent lintrt.

TEP-TDMLa sensibilit de la TEP-TDM est leve (estime environ 95 %) mais diminue en cas de lsion infracentimtrique. Pour les nodules solides de plus de 10 mm, une TEP-TDM ngative permet de prdire avec une forte probabilit la bnignit du nodule. En revanche, pour les nodules de moins de 10 mm, mme si un hypermtabolisme peut parfois tre dtect, sa ngativit ne permet pas de conclure (risque de faux ngatif). Elle nest donc pas lexamen de choix pour les nodules de moins de 10 mm, qui reprsentent plus de 90 % des nodules incidents. Dautre part, les rsultats de cette technique peuvent tre faussement positifs (10 15 %) notamment en cas de nodule dorigine inflammatoire (granulomes par exemple de sarcodose, infection ou autre maladie inflammatoire bnigne). La TEP-TDM nest pas indique pour les nodules en verre dpoli. Quelle que soit leur taille, les tumeurs carcinodes, les adnocarcinomes in situ (anciennement bronchioloalvolaires) ou microinvasifs selon la classification 2011 de lIASLC/ATS/ERS (cf. Tableau 11, page 37) peuvent ne pas tre hypermtaboliques. Lanalyse quantitative (avec mesure de la Standardized Uptake Value) namliore pas les performances diagnostiques par rapport lanalyse visuelle. Lacquisition tardive en deux temps semble amliorer lexactitude diagnostique. La TEP-TDM tant ralise en respiration libre et coupes paisses, la TEP-TDM ne doit pas tre utilise pour la surveillance des nodules.

Imagerie par rsonance magntique (IRM) thoraciqueLIRM nest pas indique pour la dtection des nodules et na pas de rle en pratique clinique pour leur caractrisation.


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PRLVEMENTS HISTOCYTOLOGIQUESSeul lexamen anatomopathologique du nodule permet den confirmer le caractre malin. Le choix entre les diffrentes techniques doit tre valu au cas par cas. Une analyse histologique (biopsie) doit tre prfre un examen cytologique lorsquelle est ralisable. Elle amliore la rentabilit des techniques dimmunomarquage et de biologie molculaire.

Bronchoscopie soupleLa bronchoscopie souple est de rentabilit diagnostique limite dans le cas dun nodule priphrique. Les brossages et biopsies distales guids par amplificateur de brillance ne permettent dobtenir quune sensibilit de 14 % sur des nodules de moins de 20 mm situs dans le tiers externe du poumon. Plusieurs mthodes pour optimiser la rentabilit diagnostique des prlvements sont en cours dvaluation : les logiciels dendoscopie virtuelle, lchoendoscopie radiale et la navigation lectromagntique amnent la sensibilit diagnostique plus de 70 %. Le risque de pneumothorax est trs rduit (environ 1 %) en cas dutilisation de ces mthodes endoscopiques.

Ponction biopsie transparitale sous guidage scannographiqueElle est en particulier utile pour les nodules priphriques. Cest un bon examen du fait du faible taux de faux ngatif (5 15 %) et dune sensibilit entre 85 % et 97 % (moins bonne pour les nodules de moins de 10 mm qui sont rarement une indication).

Thoracoscopie chirurgicaleElle nest envisageable quen cas de nodule sous pleural. Il sagit dune technique invasive avec un risque de mortalit associ < 1 %.

Thoracotomie exploratriceLa thoracotomie exploratrice doit tre envisage en cas de fort risque de cancer. Elle offre lavantage de permettre un geste la fois diagnostique et thrapeutique si lexamen anatomopathologique extemporan conclut en la malignit.

STRATGIE DIAGNOSTIQUELes rsultats du scanner en coupes fines permettent de distinguer trois situations : Devant un nodule trs suspect de malignit, une chirurgie diagnostique et thrapeutique est indique si le patient est oprable au terme du bilan prthrapeutique. Dans le cas contraire, une ponction est ralise. Devant un nodule dapparence bnigne, aucun examen complmentaire nest demand. Devant un nodule indtermin (plus de 75 % des cas), la stratgie de surveillance et les indications pour un prlvement histocytologique sont dcrites dans le tableau 2 (page 15) et la figure 1 (page 16).

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| RECOMMANDATIONS


Tableau 2. Stratgie diagnostique devant un nodule indtermin aprs rsultats du scanner thoracique

Nodules solides : Nodule > 10 mm : ralisation dune TEP-TDM

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Si nodule hypermtabolique : examens histocytologiques (ponction transparitale ou chirurgie ou mthode bronchoscopique guide)

Si nodule non hypermtabolique : forte prsomption de bnignit. Un scanner thoracique faible dose non inject avec coupes millimtriques 6, 12, 24 mois peut tre propos Nodule 10 mm : surveillance par scanner thoracique12 Modalits : Scanner thoracique faible dose, non inject avec coupes millimtriques Frquence :

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Nodule de 5 10 mm : M3, M6, M12 puis M24 Nodule < 5 mm : annuel pendant 2 ans Sur la base dune discussion en runion de concertation pluridisciplinaire, la dure de surveillance peut tre tendue au-del de 2 ans.

Un examen histocytologique est indiqu en cas daugmentation du volume tumoral (si mesure manuelle : augmentation 2 mm du plus grand diamtre ; si utilisation dun logiciel : variation dau moins 30 % du volume pour un nodule irrgulier et au moins 15 % pour un nodule rgulier)

Nodules non solides ou mixtes : Contrle par scanner thoracique faible dose non inject 6 semaines avec coupes millimtriques :

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Nodule rsolutif au scanner : arrt de la surveillance Nodule non rsolutif au scanner :

Image persistante en verre dpoli pur 10 mm : surveillance annuelle (prolonge au moins 5 ans voire 10 ans) et examen histocytologique (ponction ou chirurgie) en cas daugmentation 2 mm ou dapparition dune composante solide Image persistante en verre dpoli > 10 mm ou avec une composante solide (nodule mixte) : examen histocytologique (ponction ou chirurgie)

12 Le diamtre des nodules est systmatiquement compar celui des imageries antrieures. La comparaison est faite par le mme oprateur avec affichage simultan des examens.CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Tableau 3. Critres de malignit et de bnignit dun nodule pulmonaire

ExamenExamen clinique

Critres de malignitge Tabagisme, exposition un autre agent cancrigne Antcdent de cancer Diamtre lev Contours irrguliers Bronchogramme arien ou bronche dilate dans lenvironnement du nodule Cavitation avec paroi paisse Image persistante en verre dpoli de plus de 10 mm ou avec composante solide

Critres de bnignit-

TDM en coupes fines

TEP-TDM

-

Foyer de densit graisseuse (- 40 80 UH, DS comprise) (hamartochondrome) Calcifications diffuses, lamellaires ou centrales (granulome) ou en pop corn (hamartochondrome) Aspect compatible avec un ganglion intrapulmonaire : nodule < 10 mm, distant de moins de 10 mm de la plvre, au dessous du niveau de la carne, forme angulaire Absence dhypermtabolisme (si nodule solide) et diamtre 10 mm

Figure 1.

Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire

16

| RECOMMANDATIONS


BILAN PRTHRAPEUTIQUE DUN CANCER DU POUMONLe bilan dextension doit dater de moins de 6 semaines avant linitiation du traitement.

BILAN DEXTENSION DUN CANCER DU POUMON NON PETITES CELLULES (CNPC)Le bilan prthrapeutique dun CNPC vise valuer les possibilits de traitement selon : la rscabilit tumorale : le bilan dextension locorgionale et distance permet la classification de la tumeur selon son stade TNM, dterminant pour la dcision thrapeutique13. les rsultats du bilan fonctionnel : permettant de reprer les ventuelles contreindications respiratoires et cardiovasculaires un traitement locorgional (cf. Bilan fonctionnel, page 28).

Tumeur potentiellement accessible un traitement locorgional lissue du bilan diagnostique, les premiers examens raliss permettent une premire apprciation de lvolution de la maladie. ce stade, si la maladie apparat accessible un traitement locorgional, il y a lieu de poursuivre les explorations. Il est fondamental de ne pas induire de perte de chance en excluant tort tout traitement local. Dans le doute, une exploration chirurgicale peut tre propose. Bilan dextension locorgionalevaluation du statut tumoral (T)

Lvaluation du statut tumoral repose sur le scanner thoracique et la bronchoscopie souple. Il faut biopsier les perons adjacents pour dterminer la limite dune rsection ventuelle. Le scanner thoracique prcise la localisation et lextension tumorale locale. Linjection de produit de contraste aide la discrimination entre ganglions et structures vasculaires et permet une meilleure dlimitation de lenvahissement mdiastinal par une tumeur centrale. Le scanner thoracique est le meilleur examen pour juger de la rscabilit de la tumeur, mais il ne permet pas toujours dtre formel notamment dans le cas de certains envahissements vasculaires, sophagiens et cardiaques. Il ny a pas de supriorit dmontre de lIRM sur le scanner en dehors de lvaluation des atteintes nerveuses.

13 Recommandations nationales Cancer du poumon, prise en charge thrapeutique du cancer du poumon non petites cellules , INCa. Septembre 2010. Pour en savoir plus : http://www.ecancer.fr/soins/recommandations/cancers-bronchopulmonaires-et-pleurauxCANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Dans le cas o la bronchoscopie vise diagnostique na pas t ralise, elle est indique titre systmatique afin de dpister dautres lsions endobronchiques. Les tumeurs de lapex peuvent tre responsables du syndrome de Pancoast Tobias ou syndrome apico-costo-vertbral. Elles constituent une entit spcifique de par leur proximit avec des structures vasculo-nerveuses susceptibles dtre envahies. Le bilan dextension est fondamental pour apprcier lenvahissement tumoral des structures voisines, et dfinir le caractre rscable ou non de la tumeur. LIRM prsente des performances intressantes dans lvaluation du degr denvahissement de ces tumeurs. Elle permet de caractriser lenvahissement du plexus brachial, vertbral (corps vertbraux, trous de conjugaison, espace extradural et compression mdullaire ventuelle) et de lartre sous-clavire. Lvaluation dune ventuelle atteinte atriale peut justifier la ralisation dune chographie cardiaque endo-oesophagienne.valuation du statut ganglionnaire (N)

Le scanner thoracique, ralis vise diagnostique, est lui seul insuffisant pour valuer latteinte ganglionnaire. Sauf en cas de ganglions trs volumineux, les faux positifs et faux ngatifs sont nombreux. Son rle doit donc se limiter signaler lexistence dadnomgalies (en cas de petit axe du ganglion > 10 mm) mais sans se prononcer sur leur caractre tumoral ou non. Une TEP-TDM est recommande, dans la mesure o elle est plus performante que le scanner thoracique pour dtecter les adnopathies mdiastinales (cf. Tableau 4, page 20) : en cas dhypermtabolisme ganglionnaire mdiastinal, il est recommand dobtenir une preuve anatomopathologique de latteinte ganglionnaire mdiastinale du fait du taux lev de faux positifs ; en labsence dadnomgalie mdiastinale au scanner (pas de ganglion de petit axe suprieur 10 mm), lexploration mdiastinale est inutile si lexamen TEP-TDM savre ngatif, car sa valeur prdictive ngative est trs leve (cf. Tableau 4, page 20). Nanmoins, malgr une TEP-TDM ngative, lexploration mdiastinale devra galement tre propose en cas de tumeur centrale, de doute sur un envahissement hilaire, de ganglions > 16 mm au scanner (petit axe) et de faible mtabolisme de la tumeur primitive. Pour obtenir une preuve anatomopathologique de latteinte ganglionnaire mdiastinale, ncessaire si celle-ci change la stratgie thrapeutique14, plusieurs techniques peuvent tre utilises (cf. Tableau 4, page 20). Le choix entre les diffrentes techniques doit tre motiv par la topographie de la tumeur et/ou des ganglions suspects et les comorbidits connues du patient. La mdiastinoscopie cervicale (vidomdiastinoscopie) est lexamen de rfrence. Elle permet lexploration des aires ganglionnaires de niveaux 1, 2, 4, 7 et 10R selon la classification de lIASLC15 (cf. Figure 6, page 34). Il est recommand de prlever au minimum un ganglion des aires suivantes :

14 Pour plus dinformation sur la prise en charge thrapeutique : Cancer du Poumon. Prise en charge thrapeutique du cancer du poumon non petites cellules. Septembre 2010. Collection Recommandations et rfrentiels de lInstitut National du Cancer http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-bronchopulmonaires-etpleuraux 15 Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4(5):568-77.

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| RECOMMANDATIONS


o o

paratrachales suprieures droite et gauche +/- infrieures droit et gauche (niveaux 2R et 2L +/- 4R et 4L) ; sous carnaire (niveau 7).

Une alternative consiste ponctionner les ganglions mdiastinaux par des techniques mini-invasives laide dune aiguille pour obtenir un prlvement cytologique et/ou histologique : ponction-biopsie transbronchique choguide ou non, ponction-biopsie transoesophagienne choguide, ponction-biopsie transthoracique). Ces techniques de prlvement non chirurgicales sont moins invasives. Du fait de leur spcificit, en cas de rsultat positif, elles permettent dviter la mdiastinoscopie (cf. Tableau 4, page 20). Elles peuvent donc aujourdhui tre proposes en premire intention, avant toute mdiastinoscopie. En revanche, en cas de ngativit, elles devront tre compltes dune mdiastinoscopie. En cas de chimiothrapie noadjuvante, il faut prfrer les techniques mini-invasives (voie endobronchique +/- choguides ou endo-oesophagienne), la mdiastinoscopie premire pouvant gner la r-valuation mdiastinale et le curage ganglionnaire. La ponction-biopsie transbronchique peut tre ralise laide des donnes du scanner, sans choguidage, en cas dadnomgalie des aires 4, 7, 10 et 11. On estime dans ce cas environ 30 % le risque de faux ngatifs. Lchoguidage permet den amliorer ses performances (cf. Tableau 4, page 20). Elle permet lexploration des aires de niveaux 2, 4, 7, 10 et 11 et des aires ganglionnaires intrapulmonaires. La ponction-biopsie transoesophagienne permet lexploration des aires 4L, 5, 7, 8, 9. Elle nest pas adapte lexploration des niveaux 2 et 4R. La ponction-biopsie transthoracique par guidage scannographique a des indications limites (masses ganglionnaires volumineuses non accessibles par voie arienne).


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Tableau 4. Envahissement ganglionnaire mdiastinal - Performances diagnostiques des examens Examens dimagerie (TEP, TDM et IRM thoraciques) Il existe une parfaite concordance des rsultats des tudes comparant les performances diagnostiques de la TEP et de la TDM thoracique : la TEP savre plus sensible et plus spcifique que la TDM thoracique pour dtecter les adnopathies mdiastinales (niveau de preuve B2). Ses valeurs prdictives positives et ngatives savrent galement suprieures (niveau de preuve B2). En revanche, les donnes disponibles concernant lIRM sont insuffisantes pour conclure sur ses performances (niveau de preuve D). Preuve anatomopathologique (PTBA +/- choguide, PTOA +/- choguide et PTTA) Parmi les examens endoscopiques diagnostiques guids par limagerie, la ponction transbronchique choguide est lalternative la mdiastinoscopie cervicale la plus sensible et la plus spcifique (niveau de preuve B2). Lchoguidage permet damliorer nettement les performances diagnostiques et notamment sa valeur prdictive ngative (niveau de preuve C).

Rfrence

Type dexamen

Se (%) Examens dimagerie

Sp (%)

VPN (%)

VPP (%)

[GOULD2003] 1 [ALONGI2006] 1 [YASUFUKU2006] 3 [BIRIM2005]1

TDM TEP TDM TEP TDM TEP TDM TEP TEP3

61 85 68 83 76,9 80,0 59 83 83 80

79 90 76 87 55,3 70,1 78 92 96 97

87,5 91,5 95 97

37 46,5 87 80

[FISCHER2001] 2 [HASEGAWA2008]

IRM

Examens endoscopiques diagnostiques guids par limagerie [YASUFUKU2006] 3 [ADAMS2009]1

PTBA choguide PTBA choguide

92,3 88 94 93 92 89 76 91 88 83

100 100 100 100 96 100 91 97

97,4 71 78 77 78

100 100 100 100 98 98

[HERTH2006A] [GU2009] 1 [HERTH2010] 4

3

PTBA choguide PTBA choguide PTBA choguide PTOA choguide PTBA PTTA PTOA choguide PTOA choguide

[TOLOZA2003] 2 [MICAMES2007] 1

Explorations chirurgicales (mdiastinoscopie cervicale, vidothoracoscopie) [TOLOZA2003] 2 Mdiastinoscopie cervicale Mdiastinoscopie cervicale et vidothoracoscopie 81 100 91 100

[PINTOFILHO2009] 31

73

99

94

89

: mta-analyse ; 2 : revue systmatique ; 3 : tude prospective ; 4 : tude rtrospective ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; PTOA : ponction-biopsie transoesophagienne laiguille ; PTBA : ponction-biopsie transbronchique laiguille ; PTTA : ponction transthoracique laiguille ; TDM : scanner thoracique ; Se : sensibilit ; Sp : spcificit ; TEP : tomographie par mission de positons ; VPN : valeur prdictive ngative ; VPP : valeur prdictive positive.

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Bilan dextension distance Le bilan dextension distance recherche en particulier des mtastases crbrale(s), surrnalienne(s), hpatique(s), osseuse(s) et pulmonaire(s).Mtastases crbrales

Le risque de mtastases crbrales est lev au cours de lhistoire de la maladie et incite recommander une imagerie crbrale systmatique (scanner avec injection de produit de contraste ou IRM). En labsence dinjection, un scanner crbral normal nlimine pas lexistence de mtastases crbrales et ne doit donc pas tre ralis. En cas de contre-indication au produit de contraste iod, une IRM est recommande. Si une radiothrapie strotaxique ou une chirurgie crbrale est envisage, une IRM crbrale doit tre ralise pour prciser le nombre de lsions crbrales.Bilan extracrbral

La TEP-TDM permet lexploration distance extracrbrale. Ses performances sont limites en cas de lsion de moins de 10 mm et de diabte non quilibr. Elle est suprieure la scintigraphie pour lvaluation osseuse et semble suprieure la TDM pour la dtection des mtastases surrnaliennes, hpatiques et pulmonaires (cf. Tableau 5, page 22). En cas dhypermtabolisme, une confirmation histologique est ncessaire. Tout nodule pulmonaire distinct nest pas ncessairement cancreux. Si le caractre malin implique un changement dans la stratgie thrapeutique, celui-ci doit dans la mesure du possible, faire lobjet dune confirmation anatomopathologique. La ponction pleurale est lexamen de premire intention en cas dpanchement pleural la recherche de cellules tumorales. Si la tumeur est oprable, en cas de cytologie ngative lissue de 2 ponctions pleurales, une thoracoscopie premire est faite lors du geste chirurgical pour viter une thoracotomie alors quil existe une carcinose pleurale. Un syndrome de masse surrnalien dont la densit au scanner sans injection est infrieure 10 UH correspond une lsion bnigne. Si la densit est suprieure 10 UH et en labsence de site mtastatique extrasurrnalien, la TEP-TDM est recommande.


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Tableau 5. Exploration extracrbrale dun cancer du poumon non petites cellules Performances diagnostiques des examens dimagerie valuation osseuse (TEP, TEP-TDM, IRM et scintigraphie osseuse) La TEP-TDM savre plus sensible et plus spcifique que la scintigraphie osseuse, lIRM et la TEP seule (niveau de preuve B1). Elle possde galement une valeur prdictive positive trs suprieure celle de la scintigraphie osseuse mais leurs valeurs prdictives ngatives savrent comparables (niveau de preuve B2). Autres valuations (TEP, TEP-TDM et TDM) Les donnes disponibles ne permettent pas dtablir formellement le bnfice apport par la TEP, la TEP-TDM et la TDM pour la dtection des mtastases surrnaliennes, hpatiques et pulmonaires. Cependant, une tendance la supriorit de la TEP par rapport la TDM semble merger en termes de sensibilit et de valeur prdictive positive, les spcificits et les valeurs prdictives ngatives apparaissant en revanche comparables (niveau de preuve D). Rfrence Mtastases osseuses [QU2011]1 TEP-TDM TEP IRM SO TEP-TDM SO TEP-TDM SO TEP SO TEP SO TEP SO TEP SO TEP SO 92 87 77 86 93,33 93,33 94,35 78,15 93,4 92,5 96 67 90 90 737 817 91 75 98 94 92 88 94,14 44,14 98,86 97,46 99 94 98 61 888 788 96 95 98,6 97,1 99,3 97,4 99 95 98 96 979 939 97 93 75,7 24,7 90,0 75,9 98 64 90 35 4610 3410 85 72 Type dexamen Se (%) Sp (%) VPN (%) VPP (%)

[MIN2009]2 [SONG2009]2 [HSIA2002]2 [NOSOTTI2008]3 [BURY1998]2 [GAYED2003]2 [CHERAN2004]2

Mtastases surrnaliennes [NOSOTTI2008]2 [LU2010]1 Mtastases hpatiques [NOSOTTI2008]2 Mtastases pulmonaires [NOSOTTI2008]21

TEP TDM TEP-TDM

100 72 97

100 98 94

100 99 94

100 57 95

TEP TDM

100 62

100 99

100 99

100 55

TEP TDM

95 78

98 98

99 97

89 83

: mta-analyse sur donnes publies ; 2 : tude rtrospective ; 3 : tude prospective ; 4 : p = 1,00 ; 5 : p < 0,001 ; 6 : p = 0,001 ; 7 : p = 0,006 ; 8 : p = 0,81 ; 9 : p = 0,03 ; 10 : p = 0,04 ; 11 : p = 0,5 ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; Se : sensibilit ; SO : scintigraphie osseuse ; Sp : spcificit ; TDM : scanner ; TEP : tomographie par mission de positons ; TEP-TDM : tomographie par mission de positons couple au scanner ; VPN : valeur prdictive ngative ; VPP : valeur prdictive positive.

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Tumeur non accessible un traitement locorgionalEntre 40 et 50 % des patients porteurs dun CNPC prsentent des mtastases au moment du diagnostic, dont 90 % sont symptomatiques : chez ces patients, les donnes actuelles ne permettent pas de dfinir lintrt ou non dune imagerie crbrale systmatique. la TEP-TDM nest pas indique, dans la mesure o les donnes actuelles ne permettent pas de la recommander dans le cadre de lvaluation thrapeutique16. en prsence de signes cliniques, biologiques ou radiologiques (radiographie du thorax ou scanner thoracique) vocateurs, des examens complmentaires (imagerie +/- biopsies) sont ncessaires, discuts selon la localisation suspecte et lincidence thrapeutique. en cas de symptmes voquant des mtastases osseuses, il est recommand de bien analyser le scanner en fentres osseuses et, si besoin, de complter par des radiographies et/ou une IRM et/ou une scintigraphie osseuse.

16 Rapport 2009 de lInstitut National du Cancer labor en collaboration avec la Socit franaise de mdecine nuclaire (SFMN) relatif lapport pronostique de la TEP-FDG et de son utilisation dans lvaluation thrapeutique disponible sur le site internet de lINCa ladresse suivante : http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-bronchopulmonaires-et-pleurauxCANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Figure 2.

Cancer du poumon non petites cellules - Bilan initial (hors bilan fonctionnel) -

(1) : Une IRM thoracique est recommande en cas de tumeur de lapex ; (2) : une exploration mdiastinale est recommande, mme en labsence dhypermtabolisme, en cas de tumeur centrale, doute sur un envahissement hilaire, ganglions > 16 mm au scanner (petit axe) et de faible mtabolisme de la tumeur primitive ; PTBA : ponction-biopsie transbronchique laiguille ; PTOA : ponctionbiopsie transoesophagienne laiguille.

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BILAN DEXTENSION DUN CANCER DU POUMON PETITES CELLULES (CPC)Le cancer du poumon petites cellules reprsente environ 15 % des cancers du poumon. Lobjectif du bilan dextension devant un cancer petites cellules est de dfinir les possibilits dun traitement local par radiothrapie, en association la chimiothrapie. Lindication de la radiothrapie dpend du caractre localis de la tumeur (tel que dfini par la classification de la Veterans Administration Lung Cancer Study Group17). Toutefois, la classification TNM18 tant plus prcise (cf. Tableau 12, page 38), celle-ci doit tre renseigne. Lors du diagnostic, environ deux tiers des patients prsentent au moins une localisation mtastatique (osseuse : 30 % ; hpatique : 25 % ; de la moelle osseuse : 20 % ou crbrale : 10 %).

Bilan dextension locorgionaleLe bilan dextension locorgionale dun cancer petites cellules repose sur le scanner thoracique et la bronchoscopie souple. Il est complt en fonction des signes cliniques et des donnes de limagerie (notamment ponction dun panchement pleural, biopsie dune adnopathie sus-claviculaire).

Bilan dextension distanceDevant le risque lev de mtastases, des examens complmentaires doivent tre raliss chez tout patient pour lequel un traitement locorgional est par ailleurs envisageable. Les examens sont raliss squentiellement : en cas de site mtastatique dcouvert lun deux, il nest pas ncessaire de poursuivre les explorations. La squence des examens est oriente par la clinique : des symptmes orientant vers lexistence dun site mtastatique doivent faire raliser en premier lieu lexamen le plus adapt pour en faire le diagnostic ; en labsence de point dappel clinique, le bilan dextension distance comportera un scanner abdominal (avec coupes hpatiques et surrnaliennes) sil na pas t dj ralis dans le mme temps que le scanner thoracique vise diagnostique et un bilan crbral (scanner ou IRM). Le scanner thoracoabdominal doit aussi tre lu en fentres osseuses. lissue de ces examens, si la tumeur semble toujours accessible un traitement locorgional, dautres examens sont raliss : une TEP-TDM peut tre propose malgr le manque de donnes actuellement disponibles permettant de dmontrer formellement son intrt dans le bilan dextension dun cancer du poumon petites cellules (cf. Tableau 6, page 26). Elle permet en outre de dfinir les champs dirradiation. Un site mtastatique unique doit dans la mesure du possible tre confirm histologiquement ;

17 Classification historiquement la plus utilise pour diffrencier les tumeurs localises des maladies tendues, en particulier dans la plupart des essais publis. La tumeur est dfinie comme localise en cas de tumeur accessible un seul champ dirradiation : tumeur touchant un seul poumon +/- atteinte de ganglions mdiastinaux, hilaires homolatraux et controlatraux, ou ganglions susclaviculaires homolatraux. 18 Classification de lUnion internationale contre le cancer (UICC) TNM : Classification des tumeurs 7me dition Ed Wiley-Blackwell 2009.CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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lexploration systmatique de la moelle osseuse, ralise via une ponction ou biopsie ostomdullaire, nest pas indique. Elle nest ralise quen cas de perturbation de lhmogramme, non explique par ailleurs. Chez les rares patients de stade T1N0, dans le cas o un traitement chirurgical est envisag, une exploration mdiastinale doit alors tre ralise.

Tableau 6. Place de la TEP dans le bilan dextension distance dun cancer du poumon petites cellules Les donnes disponibles sur la TEP ne permettent pas de dfinir formellement son bnfice dans le bilan dextension. Cependant, la TEP semble plus sensible que la TDM pour lvaluation ganglionnaire extrathoracique et pour la dtection des mtastases distance hors mtastases crbrales (niveau de preuve D). En termes de spcificit, les deux techniques apparaissent comparables (niveau de preuve D). La TEP et la TEP-TDM savrent plus sensibles que la scintigraphie pour la dtection des mtastases osseuses (niveau de preuve D). La TEP permet didentifier des mtastases non suspectes par limagerie conventionnelle et de rvaluer le stade soit la hausse soit la baisse dans 4 26 % des cas selon les tudes pouvant ainsi induire une modification importante de la stratgie thrapeutique [BRADLEY2004] [NIHO2007] [VINJAMURI2008] [FISCHER2007] [AZAD2010] [BLUM2004] [HILLNER2008] (niveau de preuve B2). Selon le registre National Oncology PET Registry (NOPR) incluant prs de 3 000 examens (2 983), la TEP a induit un changement de prise en charge globale dans plus de 4 cas sur 10 (41,2 % [IC95 : 39,5 ; 43,0]. Administration dun traitement non prvu initialement : 34,9 % ; abandon dun traitement prvu initialement : 6,3 %). Un changement important dans le staging initial spcifiquement (1 082 examens inclus) a galement t observ (43, 3 % [IC95 : 40,4 ; 46,3]) [HILLNER2008]. Nanmoins, elle savre moins sensible que lIRM/TDM pour la dtection des mtastases crbrales (niveau de preuve D).

Rfrence

Type dexamen

Se (%)

Sp (%)

valuation ganglionnaire extrathoracique[BRINK2004]1 TEP TDM

100 70

98 94

Mtastases crbrales[BRINK2004]1 TEP IRM ouTDM

462 1002

973 1003

Mtastases distance (hors mtastases crbrales)[BRINK2004]1 TEP TDM

98 83

92 79

Mtastases osseuses[FISCHER2007]1 TEP TEP-TDM TDM SO

80 80 30 75

58

1

: tude prospective ; 2 : p < 0,001 ; 3 : p > 0,05 ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; Se : sensibilit ; SO : scintigraphie osseuse ; Sp : spcificit ; TDM : scanner ; TEP : tomographie par mission de positons ; TEP-TDM : tomographie par mission de positons couple au scanner.

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Figure 3.

Cancer du poumon petites cellules - bilan initial (hors bilan fonctionnel) -


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BILAN FONCTIONNELLe risque de complications aprs traitement dun cancer du poumon vise curative, notamment la chirurgie, est important et une valuation physiologique propratoire est indispensable afin dvaluer la faisabilit des diffrents traitements. Quelle que soit la thrapeutique envisage, chez les sujets gs, en particulier partir de 75 ans19, une valuation griatrique doit tre envisage.

Bilan propratoireLe choix de ltendue de la rsection doit prendre en considration le stade et la localisation de la tumeur, ltat gnral du patient et ses comorbidits. Avant toute chirurgie pulmonaire, le bilan propratoire value la fonction respiratoire et le risque cardiovasculaire du patient. valuation de la fonction respiratoire La mesure du VEMS est systmatiquement recommande en premire intention. Les deux recommandations rcentes de lACCP (American College of Chest Physicians) et de lERS-ESTS (European Respiratory Society European Society of Thoracic Surgery) proposent ensuite, selon les rsultats du VEMS, deux dmarches diffrentes. Elles peuvent tre lune comme lautre recommandes : lERS (cf. Figure 5, page 31) recommande dy associer demble la mesure de la DLCO. Les rsultats du VEMS et de la DLCO conditionnent ensuite lindication des explorations complmentaires : preuve deffort avec mesure de la VO2max, suivie ou non du calcul des valeurs postopratoires prdites (pop) : VEMSpop, DLCOpop, VO2maxpop ; pour lACCP (cf. Figure 4, page 30), la mesure de la DLCO nest pas systmatique et est indique uniquement en cas de dyspne ou danomalie radiologique voquant une pathologie pulmonaire interstitielle chez un patient avec un VEMS par ailleurs suffisant (>1,5 L si lobectomie, >2L si pneumonectomie et > 80 % de la valeur thorique). En cas danomalie de la DLCO ou du VEMS, lvaluation repose en premier lieu sur les valeurs postopratoires prdites (VEMSpop, DLCOpop), suivies ou non dune preuve deffort avec mesure de la VO2max. Avant lobectomie, les valeurs postopratoires prdites des VEMS et DLCO, voire de la VO2 max peuvent tre calcules assez simplement grce une estimation du nombre total de segments pulmonaires fonctionnels avant et aprs la chirurgie (cf. Tableau 7, page 29). La scintigraphie pulmonaire peut apporter des informations sur la fonctionnalit des poumons, mais ne permet gnralement pas de faire le calcul des valeurs postopratoires prdites car la part revenant chaque lobe nest pas clairement dfinie. Avant pneumonectomie, lvaluation de la contribution la fonction respiratoire du poumon rsquer est ralise plus prcisment grce la scintigraphie (de perfusion habituellement ; la scintigraphie de ventilation apportant le plus souvent des rsultats quivalents). Le scanner quantitatif est un bon examen pour valuer la perfusion et la ventilation de chacun des lobes et peut se substituer la scintigraphie pulmonaire.

19 http://www.e-cancer.fr/soins/prises-en-charge-specifiques/oncogeriatrie/le-rapport-dexpertise

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La formule est : VEMSpop = VEMS propratoire x (1 - FC) FC : contribution fonctionnelle du parenchyme rsquer = fraction de la perfusion totale La dcision de la runion de concertation pluridisciplinaire peut tre prise soit demble en fonction des rsultats des valeurs postopratoires prdites (ACCP), soit aprs VO2 max (ERSESTS). En cas de radiochimiothrapie propratoire, il est recommand de refaire les explorations fonctionnelles respiratoires aprs traitement dinduction.Tableau 7. Calcul des valeurs postopratoires prdites du VEMS (VEMS po p ), de la DLCO (DLCO po p ) et de la V O 2 max (V O2 max po p )

T : nombre total de segments pulmonaires fonctionnels avant chirurgie R : nombre total de segments pulmonaires fonctionnels aprs chirurgie T = 19 - nombre de segments non fonctionnels R = T nombre de segments fonctionnels rsquer VEMSpop = (VEMS propratoire / T) x R DLCOpop = (DLCO propratoire / T) x R VO2 maxpop = (VO2 max propratoire / T) x R


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Figure 4.

valuation propratoire de la fonction respiratoire selon les recommandations de l'ACCP 20

DLCOpop : valeur postopratoire prdite de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ; VEMSpop : valeur postopratoire prdite du volume maximum expir en 1 seconde ; VO2max : consommation maximale doxygne (ml/kg/min) ; VT : valeur thorique.

20

Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):161S-77S.

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Figure 5.

valuation propratoire de la fonction respiratoire selon les recommandations de l'ERS/ESTS 21

DLCOpop : valeur postopratoire prdite de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ; VEMSpop : valeur postopratoire prdite du volume maximum expir en 1 seconde ; VO2max : consommation maximale doxygne ; VO2maxpop : valeur postopratoire prdite de la consommation maximale doxygne ; VT : valeur thorique.

21 Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy) [Comment in: Eur Respir J. 2010 Apr;35(4):935; author reply 935-6. PMID: 20356996;Erratum in: Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):782]. Eur Respir J 2009;34(1):17-41.CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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valuation du risque cardiovasculaireExamens systmatiques

Lapprciation du risque cardiovasculaire repose en premier lieu sur un examen clinique avec un interrogatoire la recherche en particulier dune cardiopathie ischmique (angor ou antcdent dinfarctus du myocarde), dantcdents et/ou de signes dinsuffisance cardiaque (valuation de la tolrance leffort - nombre dtages pouvant tre monts par le patient), dune valvulopathie, de troubles du rythme, dune claudication ou dun antcdent daccident vasculaire crbral. Linterrogatoire et lexamen prcisent galement les facteurs de risques associs (diabte, hypertension artrielle, tabagisme, hypercholestrolmie, etc.) et les traitements concomitants. Ces lments permettent dvaluer le RCRI (Revised cardiac risk index) (cf. Tableau 8). Un lectrocardiogramme (ECG) est systmatiquement ralis, ainsi quun dosage de la cratininmie.Tableau 8. RCRI Facteurs de risque de complications cardiaques majeures (daprs Lee et al.) 22.

Chirurgie risque leve (incluant les chirurgies intrathoraciques) Cardiopathie ischmique (infarctus ou angor connu, traitement par drivs nitrs ou onde Q lECG) (ne pas prendre en compte un antcdent de revascularisation coronarienne moins que lun des critres cits soit encore prsent) Antcdent dinsuffisance cardiaque Antcdent crbrovasculaire Diabte insulino-dpendant Cratininmie > 2,0 mg/dL (177 mol/L)

Explorations complmentaires

lissue de ces examens, un patient est risque de complications priopratoires lorsquil prsente : un RCRI avec au moins 2 critres prsents ; et/ou une cardiopathie (traite ou nouvellement diagnostique) ; et/ou des signes dinsuffisance cardiaque (incapacit de monter plus de deux tages sans sarrter). Des explorations complmentaires doivent alors tre discutes pour valuer la faisabilit de la chirurgie. En particulier, une chocardiographie transthoracique doit tre ralise en cas de suspicion de valvulopathie, de dysfonction ventriculaire gauche ou dhypertension artrielle pulmonaire. Au moindre doute, un bilan coronarien et artriel priphrique par chodoppler doit tre ralis.

22 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100(10):1043-9.

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| RECOMMANDATIONS


Bilan avant radiothrapieAvant radiothrapie thoracique vise curative, la ralisation dEFR avec DLCO est recommande, mais aucune valeur seuil en dessous de laquelle la radiothrapie est contreindique nest actuellement dfinie. Les patients avec une atteinte pulmonaire prexistante (pneumopathie interstitielle diffuse) sont plus risque de complications. Les facteurs prdictifs de complications radiques sont principalement dosimtriques. En particulier, les donnes des histogrammes dose-volume pulmonaire avec spcification du volume de parenchyme pulmonaire sain recevant 20 Gy ou plus (V20) et de la dose pulmonaire moyenne (MLD) permettent dvaluer au mieux le risque de toxicit pulmonaire. Dans les carcinomes non petites cellules, le risque de pneumopathie radique modre svre est plus lev si le V20 est suprieur 35 % en cas de chimioradiothrapie concomitante.

Bilan avant chimiothrapieLe bilan ncessaire avant une ventuelle chimiothrapie nest pas trait dans ce document. Le lecteur est invit se reporter aux rsums des caractristiques des produits (RCP) concerns.


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CLASSIFICATIONSFigure 6. Classification de lIASLC 23 (International association for the study of lung cancer)

Reprinted with permission courtesy of the International Association for the Study of Lung Cancer. Copyright 2008 Aletta Ann Frazier, MD.

23 Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4(5):568-77.

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| RECOMMANDATIONS


Tableau 9. Score de performance (OMS, ECOG)

Score0 1 2 3 4 5*

ActivitCapable dune activit identique celle prcdant la maladie, sans aucune restriction Activit physique diminue mais ambulatoire et capable de mener un travail Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-mme. Incapable de travailler et alit moins de 50 % du temps Capable seulement de quelques activits. Alit ou en chaise plus de 50 % du temps Incapable de prendre soin de lui-mme. Alit ou en chaise en permanence Dcs

* Spcifique du score ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) : Robert Comis M.D., Group Chair. Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.


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Tableau 10. Classification histologique OMS 1999 2004 des carcinomes bronchopulmonaires 24

TUMEURS PITHLIALES MALIGNES : CARCINOMES CARCINOMES PIDERMODES o o o o o Papillaire cellules claires petites cellules Basalode Carcinome petites cellules composite Adnocarcinome de type mixte Adnocarinome acineux Adnocarcinome papillaire Carcinome bronchioloalvolaire o o o o o o o o o o o o o o o Non-mucineux Mucineux Mixte non mucineux et mucineux ou intermdiaire Adnocarcinome ftal Carcinome collode mucineux Cystadnocarcinome mucineux Adnocarcinome cellules en bagues chton Adnocarcinome cellules claires

CARCINOMES PETITES CELLULES ADNOCARCINOMES (Nouvelle classification 2011 de lIASLC/ATS/ERS (cf. Tableau 11, page 37)) o o o o

Adnocarcinome solide avec production de mucine

CARCINOMES GRANDES CELLULES Carcinome neuroendocrine grandes cellules Carcinome neuroendocrine grandes cellules composite Carcinome basalode Carcinome lymphopithlioma-like Carcinome cellules claires Carcinome grandes cellules rhabdode

CARCINOMES ADNOSQUAMEUX CARCINOMES SARCOMATODES o o o o o o o o o o o o o Carcinome pliomorphe Carcinome cellules gantes Carcinome cellules fusiformes Carcinosarcome Blastome pulmonaire Carcinode typique Carcinode atypique Carcinome mucopidermode Carcinome adnode kystique Carcinome pithlial-myopithlial Dysplasie et carcinome in situ Hyperplasie alvolaire atypique Hyperplasie neuroendocrine diffuse idiopathique

CARCINODES

TUMEURS DE TYPE GLANDES SALIVAIRES

LSIONS PRINVASIVES

24 World Health Organization Classification of Tumours: Pathology & Genetics of tumours of the lung, Pleura, Thymus and Heart, volume 10. IARC Press. Lyon 2004. http://www.iarc.fr/en/publications/list/bb/index.php

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| RECOMMANDATIONS


Tableau 11. Classification des adnocarcinomes pulmonaires de lIASLC/ATS/ERS (2011) 25 LSIONS PRINVASIVES o o Hyperplasie atypique adnomateuse Adnocarcinome in situ (anciennement bronchioloalvolaire) o o Non-mucineux Mucineux (trs rares)

ADNOCARCINOMES INVASION MINIME(tumeur 3 cm prdominance lpidique* avec invasion 5 mm ou 10 % de la tumeur)

ADNOCARCINOMES INVASIFSo o o o o

Prdominance lpidique (anciennement carcinome bronchioloalvolaire non-mucineux) Prdominance acineuse Prdominance papillaire Prdominance micropapillaire Prdominance solide

* : lpidique : tapissant de proche en proche des parois alvolaires sans les dtruire.

25 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011; 6 : 244-85.CANCER DU POUMON, BILAN INITIAL | RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Tableau 12. Classification TNM des tumeurs du poumon (2009) 26

TnmTX

DescriptionTumeur ne pouvant tre value ou dmontre par la prsence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou dimagerie. Pas dvidence de tumeur primitive Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entoure par le poumon ou la plvre viscrale, sans vidence bronchoscopique dinvasion plus proximale que la bronche lobaire

T0 T1 T2 T1a T1b

Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension Tumeur de plus de 2 cm sans dpasser 3 cm dans sa plus grande dimension Tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou prsentant une des caractristiques suivantes : Atteinte de la bronche souche 2 cm ou plus de la carne Invasion de la plvre viscrale Prsence dune atlectasie ou dune pneumopathie obstructive stendant la rgion hilaire sans atteindre lensemble du poumon

o o T3

T2a T2b

Tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 5 cm dans sa plus grande dimension Tumeur de plus de 5 cm sans dpasser 7 cm dans sa plus grande dimension Tumeur de plus de 7 cm ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrnique, la plvre mdiastinale ou paritale ou le pricarde, ou une tumeur dans la bronche souche moins de 2 cm de la carne sans lenvahir, ou associe une atlectasie ou dune pneumopathie obstructive du poumon entier, ou prsence dun nodule tumoral distinct dans le mme lobe Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : mdiastin, cur, gros vaisseaux, trache, nerf laryng rcurrent, sophage, corps vertbral, carne, ou prsence dun nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint Les ganglions ne peuvent pas tre valus Pas de mtastase ganglionnaire lymphatique rgionale Mtastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, pribronchiques et/ou hilaires ipsilatraux y compris par envahissement direct Mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux ipsilatraux et/ou sous-carinaires Mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux controlatraux, hilaires controlatraux, scalnes ou sus-claviculaires ipsilatraux ou controlatraux Les mtastases distance nont pas pu tre values Absence de mtastase distance Mtastase distance

T4

NX N0 N1 N2 N3

MX M0 M1 o o M1a M1b

Nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatral, tumeur avec nodules pleuraux ou panchement pleural (ou pricardique) malin Mtastase(s) distance

26 Classification de lUnion internationale contre le cancer (UICC) TNM : Classification des tumeurs 7me dition Ed Wiley-Blackwell 2009.

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| RECOMMANDATIONS


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ANALYSE BIBLIOGRAPHIQUE COMPLMENTAIREvaluation de lenvahissement ganglionnaire mdiastinal (CNPC)[ADAMS2009] Adams K, Shah PL, Edmonds L, Lim E. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax 2009;64(9):757-62. [ALONGI2006] Alongi F, Ragusa P, Montemaggi P, Bona CM. Combining independent studies of diagnostic fluorodeoxyglucose positron-emission tomography and computed tomography in mediastinal lymph node staging for non-small cell lung cancer. Tumori 2006;92(4):327-33. [BIRIM2005] Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, Bogers AJ. Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph node metastases in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2005;79(1):375-82.

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| RECOMMANDATIONS


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PROCESSUS DE RELECTUREPriode de relecture nationale : 11 fvrier 2011 7 mars 2011 Nombre de professionnels de sant sollicits : 169 Nombre de professionnels de sant ayant rpondu : 88 Taux de rponse : 52 %

Rpartition par spcialit des relecteurs ayant rpondu

Pneumologue (N = 38) : 43,2 % Radiothrapeute (N = 10) : 11,3 % Anatomopathologiste (N = 5) : 5,7 % Oncologue mdical (N = 5) : 5,7 %

Mdecin nuclaire (N = 13) : 14,8 % Radiologue (N = 9) : 10,2 % Chirurgien (N = 5) : 5,7 % Mdecin gnraliste (N = 3) : 3,4 %

Rpartition par mode de pratique des relecteurs ayant rpondu

Public (N = 55): 62,5 % Priv(N = 19) : 21,6 % Centres de lutte contre le cancer (N = 14): 15,9 %

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| RECOMMANDATIONS


Rsultat des cotations de la relecture nationale

ITEMS DU QUESTIONNAIRE DVALUATION

PAS DACCORD 1 2 3 4

ACCORD MODR 5 6

ACCORD FORT 7 8 9

COTATION MOYENNE

VALEURS EXTRMES

VALUATION GNRALE DU DOCUMENT (cotation de 1 9) La prsentation et rdaction de ce document est claire et sans ambigut Le plan de ce document est cohrent et adapt Ce document apportera des informations utiles aux professionnels impliqus dans le bilan initial dun cancer du poumon 0% 0% 0% 3% 3% 6% 97 % 97 % 94 % 8,21 8,36 8,29 [6-9] [6-9] [4-9]

ACCORD AVEC LES RECOMMANDATIONS (cotation de 1 9) Partie A : Dmarche diagnostique devant une suspicion de cancer du poumon Circonstances diagnostiques Examen clinique Imagerie initiale Marqueurs tumoraux Confirmation du diagnostic : examen anatomopathologique Techniques de prlvement du site tumoral 0% 0% 3% 0% 0% 0% 2% 0% 5% 1% 12 % 7% 98 % 100 % 92 % 99 % 88 % 93 % 8,41 8,58 8,01 8,57 8,19 8,16 [4-9]

Documents

Reco Poumon Bilan Initial INCa 7-2011