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Reconnaître et prendre en charge une gonarthrose T. Conrozier Si le diagnostic de gonarthrose est le plus souvent facile et ne nécessite qu’un examen clinique et des radiographies standards, il est parfois nécessaire de recourir à des examens complémentaires, en particulier en cas d’épanchement inaugural et/ou lorsque la radiographie est normale. Le traitement médical associe des mesures orthopédiques, essentielles mais pourtant souvent négligées, et des traitements médicamenteux administrés par voie générale et/ou locale. Parmi eux, les antalgiques de niveaux I et II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiarthrosiques d’action lente, les injections intra-articulaires de corticoïdes et d’acide hyaluronique ont fait l’objet d’évaluations récentes. Le traitement de la gonarthrose est un traitement « à la carte » qui doit être adapté en fonction de la symptomatologie, de la topographie de l’arthrose, du stade anatomique, de l’âge et du terrain. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Gonarthrose ; Traitement de la gonarthrose ; Diagnostic de la gonarthrose Plan Introduction 1 Reconnaître une gonarthrose 1 Diagnostic positif 1 Diagnostic différentiel 3 Diagnostic étiologique 3 Prendre en charge une gonarthrose 3 Évaluation 3 Traitement 4 Conclusion 6 Introduction L’arthrose du genou est une affection fréquente et souvent invalidante du fait du caractère portant de l’articulation. Sa prévalence est élevée et augmente avec l’âge, en particulier chez la femme où elle atteindrait, selon les études, 25 % à 49 % après 65 ans. Toutefois, seulement 40 % des arthroses modérées et 60 % des formes évoluées deviendraient symptomatiques. Son polymorphisme clinique provient du fait que le genou est une articulation complexe, constituée de trois compartiments, fémorotibial médial, fémorotibial latéral et fémoropatellaire, de biomécanique très différente, conduisant à des attitudes théra- peutiques spécifiques. Reconnaître une gonarthrose Le diagnostic positif d’une gonarthrose est le plus souvent évident quand l’arthrose est évoluée. En revanche, il peut être difficile au début, particulièrement lorsque l’affection est révélée par un épanchement articulaire, faisant alors discuter toutes les autres étiologies d’une hydarthrose. Diagnostic positif Signes cliniques Dans la grande majorité des cas, la douleur est le motif de consultation. Installée depuis plusieurs mois, souvent inter- mittente, elle est responsable d’une gêne à la marche, survenant pour des distances variables selon les périodes et le profil du terrain. Elle est le plus souvent localisée au niveau du compar- timent lésé (fémorotibial médial ou latéral) mais parfois prédomine à la partie postérieure. Il s’agit d’une douleur mécanique, aggravée par la marche, le piétinement, le port de charges, calmée par le repos qui est habituellement suivi d’une période de dérouillage plus ou moins longue. En cas d’atteinte fémoropatellaire isolée ou prédominante, la douleur est généralement globale et imprécise, aggravée par la montée et surtout la descente des escaliers, en se relevant après une station assise prolongée, ou en position accroupie. L’examen s’attache à rechercher un trouble de la statique (varus ou valgus), un épanchement articulaire même minime par la présence d’un choc rotulien. La douleur spontanée est fréquemment retrouvée à la pression de l’interligne médial ou latéral ou au niveau des facettes rotuliennes. Il faut aussi apprécier les amplitudes (flessum, limitation de la flexion), la stabilité de l’articulation (tiroirs, laxité latérale) et une éven- tuelle amyotrophie quadricipitale. La recherche de signes de lésion méniscale (signe de Mac Murray, grinding test), d’un trouble statique des pieds et d’une pathologie de la hanche complète l’examen clinique. Parfois, l’affection est révélée par une hydarthrose de volume variable. En cas d’épanchement volumineux, l’examen est le plus souvent peu informatif et doit être réalisé de nouveau après évacuation la plus complète possible de l’hydarthrose. Enfin, la maladie peut être révélée par la découverte d’un kyste poplité, suspecté devant une tuméfaction douloureuse du creux poplité et affirmé par l’échographie. 7-0730 1 Traité de Médecine Akos © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 05/01/2015 par SCD Paris Descartes (292681)

Reconnaitre Et Prendre en Charge Une Gonarthrose

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PEC gonarthrose

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Reconnaître et prendre en chargeune gonarthrose

T. Conrozier

Si le diagnostic de gonarthrose est le plus souvent facile et ne nécessite qu’un examen clinique et desradiographies standards, il est parfois nécessaire de recourir à des examens complémentaires, enparticulier en cas d’épanchement inaugural et/ou lorsque la radiographie est normale. Le traitementmédical associe des mesures orthopédiques, essentielles mais pourtant souvent négligées, et destraitements médicamenteux administrés par voie générale et/ou locale. Parmi eux, les antalgiques deniveaux I et II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiarthrosiques d’action lente, les injectionsintra-articulaires de corticoïdes et d’acide hyaluronique ont fait l’objet d’évaluations récentes. Letraitement de la gonarthrose est un traitement « à la carte » qui doit être adapté en fonction de lasymptomatologie, de la topographie de l’arthrose, du stade anatomique, de l’âge et du terrain.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gonarthrose ; Traitement de la gonarthrose ; Diagnostic de la gonarthrose

Plan

¶ Introduction 1

¶ Reconnaître une gonarthrose 1Diagnostic positif 1Diagnostic différentiel 3Diagnostic étiologique 3

¶ Prendre en charge une gonarthrose 3Évaluation 3Traitement 4

¶ Conclusion 6

■ IntroductionL’arthrose du genou est une affection fréquente et souvent

invalidante du fait du caractère portant de l’articulation. Saprévalence est élevée et augmente avec l’âge, en particulier chezla femme où elle atteindrait, selon les études, 25 % à 49 % après65 ans. Toutefois, seulement 40 % des arthroses modérées et60 % des formes évoluées deviendraient symptomatiques. Sonpolymorphisme clinique provient du fait que le genou est unearticulation complexe, constituée de trois compartiments,fémorotibial médial, fémorotibial latéral et fémoropatellaire, debiomécanique très différente, conduisant à des attitudes théra-peutiques spécifiques.

■ Reconnaître une gonarthroseLe diagnostic positif d’une gonarthrose est le plus souvent

évident quand l’arthrose est évoluée. En revanche, il peut êtredifficile au début, particulièrement lorsque l’affection est révéléepar un épanchement articulaire, faisant alors discuter toutes lesautres étiologies d’une hydarthrose.

Diagnostic positif

Signes cliniques

Dans la grande majorité des cas, la douleur est le motif deconsultation. Installée depuis plusieurs mois, souvent inter-mittente, elle est responsable d’une gêne à la marche, survenantpour des distances variables selon les périodes et le profil duterrain. Elle est le plus souvent localisée au niveau du compar-timent lésé (fémorotibial médial ou latéral) mais parfoisprédomine à la partie postérieure. Il s’agit d’une douleurmécanique, aggravée par la marche, le piétinement, le port decharges, calmée par le repos qui est habituellement suivi d’unepériode de dérouillage plus ou moins longue.

En cas d’atteinte fémoropatellaire isolée ou prédominante, ladouleur est généralement globale et imprécise, aggravée par lamontée et surtout la descente des escaliers, en se relevant aprèsune station assise prolongée, ou en position accroupie.

L’examen s’attache à rechercher un trouble de la statique(varus ou valgus), un épanchement articulaire même minimepar la présence d’un choc rotulien. La douleur spontanée estfréquemment retrouvée à la pression de l’interligne médial oulatéral ou au niveau des facettes rotuliennes. Il faut aussiapprécier les amplitudes (flessum, limitation de la flexion), lastabilité de l’articulation (tiroirs, laxité latérale) et une éven-tuelle amyotrophie quadricipitale. La recherche de signes delésion méniscale (signe de Mac Murray, grinding test), d’untrouble statique des pieds et d’une pathologie de la hanchecomplète l’examen clinique.

Parfois, l’affection est révélée par une hydarthrose de volumevariable. En cas d’épanchement volumineux, l’examen est leplus souvent peu informatif et doit être réalisé de nouveau aprèsévacuation la plus complète possible de l’hydarthrose.

Enfin, la maladie peut être révélée par la découverte d’unkyste poplité, suspecté devant une tuméfaction douloureuse ducreux poplité et affirmé par l’échographie.

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Examens d’imagerie

Devant un tableau clinique d’arthropathie chronique chez unsujet de plus de 50 ans, la radiographie standard est le seulexamen, indispensable et le plus souvent suffisant, pour porterle diagnostic de gonarthrose.

Radiographie standard

Le bilan radiographique d’un genou arthrosique comporte uncliché comparatif des deux genoux de face en appui bipodal etextension complète (quadriceps contractés) et un cliché postéro-antérieur à 30° de flexion (incidence dite « en schuss »), uncliché de profil couché en légère flexion et une vue axiale desrotules, genoux fléchis à 45°. Les radiographies standards« grandeur nature » sont préférables aux clichés digitalisésbeaucoup plus petits pour suivre l’évolution du pincementarticulaire. Le cliché en « schuss », qui explore la partie posté-rieure des compartiments fémorotibiaux, permet de détecter despincements invisibles sur les incidences en extension, enparticulier en cas d’arthrose fémorotibiale latérale (Fig. 1). Il doitdonc être systématiquement demandé. Le cliché de profil gardeson intérêt en permettant d’apprécier une éventuelle dysplasiede trochlée (signe du croisement) ou en montrant une cupuled’usure du plateau tibial dans certaines arthroses avancées.

La vue axiale des rotules à 45° de flexion suffit pour recher-cher une arthrose fémoropatellaire. Des clichés à 30° et 60° nesont utiles que pour rechercher une instabilité rotulienne chezle sujet jeune.

La présence d’un ostéophyte, même minime, est indispensa-ble pour porter le diagnostic de gonarthrose si l’on se réfère auxcritères du Collège américain de rhumatologie.

En revanche, bien que peu spécifique, c’est le pincement del’interligne articulaire qui est le moyen le plus sensible poursuivre l’évolution, d’où l’importance de réaliser les clichés dansles conditions les plus standardisées possible car des variationsminimes des conditions de réalisation de la radiographie(inclinaison du tube, rotation des pieds, légère flexion dugenou) peuvent faire varier de façon considérable la hauteur del’interligne fémorotibial. Comme au niveau de n’importe quellearticulation arthrosique, on retrouve fréquemment une conden-sation osseuse sous-chondrale et des géodes localisées au niveaudes zones d’hyperpression.

Autres examens d’imagerieIls sont habituellement inutiles et ne servent qu’à éliminer

d’autres étiologies (cf. infra). L’arthroscanner permet toutefoisd’objectiver avec précision des lésions localisées invisibles sur lesclichés standards, en particulier au niveau du compartimentfémoropatellaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) estcertainement une méthode d’avenir pour analyser le cartilageavec précision et détecter des defects localisés, mais à l’heureactuelle, l’IRM ne doit pas être considérée comme un examende choix pour le diagnostic, et encore moins le suivi, d’unegonarthrose. L’arthroscopie à visée diagnostique a été abandon-née et ne doit être réalisée que s’il existe un doute diagnostiqueaprès l’IRM ou si un geste thérapeutique ou une biopsiesynoviale sont envisagés dans le même temps (cf. infra).L’échographie a pour indication la recherche d’un kyste poplitéavec éventuelle ponction évacuatrice dirigée par l’examen.

Examens biologiquesIls ne sont indispensables que dans le cas où l’arthrose n’est

pas évidente radiologiquement ou lorsqu’il existe un épanche-ment articulaire. Dans ce dernier cas, tant que le caractèremécanique du liquide n’a pas été prouvé, on ne peut formelle-ment exclure un épanchement d’une autre origine (arthriteseptique, tuberculeuse ou microcristalline, rhumatisme inflam-matoire ou hémarthrose).

Par conséquent, l’analyse du liquide synovial est indispensa-ble en cas d’épanchement révélateur, ainsi qu’au moindre doutesur l’origine de l’épanchement. Elle revêt même une valeurmédicolégale en cas d’infiltration.

On peut proposer comme principes de base que :• tout nouvel épanchement doit être ponctionné et analysé ;• avant une infiltration, le liquide synovial doit être prélevé et

analysé ;• en cas d’infiltrations successives, le liquide doit être prélevé à

chaque fois et analysé au moindre doute ;• s’il existe une arthrose radiologique, le diagnostic de poussée

congestive ne peut être retenu que si la formule du liquide estmécanique (protéines < 30 g/l, leucocytes < 2 000/mm3 avecpolynucléaires < 50 %).L’analyse systématique du liquide doit comporter une cyto-

chimie avec recherche de cristaux et une analyse bactério-logique si le liquide est de formule inflammatoire. À noterqu’en cas d’infiltration préalable de corticoïdes retards cristalli-sés, une augmentation passagère et modérée du nombre depolynucléaires directement dépendante du type de corticoïdeutilisé est possible.

Les marqueurs sanguins de l’inflammation (vitesse de sédi-mentation, protéine C réactive) sont utiles pour corroborer lesrésultats de l’analyse du liquide synovial au moindre doute.

A

B

Figure 1. Genou radiographié en « schuss » (A) et en extension (B).Seul le cliché en « schuss » permet de mettre en évidence un pincementfémorotibial externe sévère, totalement inapparent sur le cliché enextension.

“ Point fort

Critères diagnostiques de la gonarthrose duCollège américain de rhumatologieDouleur du genou et ostéophyte radiologique plus aumoins un des trois critères suivants :• âge > 50 ans• raideur matinale < 30 minutes• craquements lors des mouvements

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Il n’y a actuellement aucun marqueur biologique de l’activitéde l’arthrose utilisable en pratique quotidienne, même si lescandidats à ce titre sont nombreux, en particulier les marqueursde la dégradation du collagène de type II (CTX II) urinaires.

Diagnostic différentielIl ne se pose que si la radiographie standard est normale.

Douleur mécanique du genou avec radiographieapparemment normale

Chez un sujet de la cinquantaine souffrant d’une douleurmécanique du compartiment interne du genou sans signeradiographique d’arthrose, on évoque une pathologie dégénéra-tive du ménisque (méniscose) d’autant plus probable s’il existeune hydarthrose de formule mécanique et des manœuvresméniscales positives. Les examens d’imagerie (IRM, arthro-scanner) ne seront utiles qu’en cas d’échec d’un traitementmédical correctement conduit (repos relatif, anti-inflammatoiresà doses efficaces, deux à trois infiltrations de corticoïdes), laméniscectomie après 50 ans est à déconseiller du fait du risquemajeur d’arthrose sévère qu’elle induit.

Chez un patient plus âgé, on évoque de prime abord uneostéonécrose du condyle interne, plus rarement du plateautibial, ou une fracture de contrainte du plateau tibial justifiantla réalisation d’une IRM.

Le diagnostic d’algoneurodystrophie est habituellement faciledans 70 % des cas où l’interrogatoire retrouve une cause précise(traumatisme, immobilisation). Les signes radiologiques sontretardés de plusieurs semaines par rapport à la présentationclinique (douleur diffuse, gonflement global avec parfois petitehydarthrose de formule mécanique). La scintigraphie osseuse oumieux encore l’IRM permettent le diagnostic précoce.

Les tendinopathies (quadricipitale, rotulienne, de la patte-d’oie, de la bandelette de Maissiat) touchent habituellement dessujets plus jeunes, volontiers sportifs. Le diagnostic est pure-ment clinique (interrogatoire, examen articulaire normal,douleur d’insertion tendineuse) et le recours à l’échographie,voire à l’IRM, est rarement nécessaire. La présence d’un épan-chement articulaire élimine le diagnostic de tendinite.

Épanchement articulaire inauguralavec radiographie normale

Il faut avant tout s’acharner à éliminer une arthrite septiqueou tuberculeuse. La ponction évacuatrice, la plus complètepossible, et l’analyse cytochimique et bactériologique du liquidesynovial sont donc indispensables, tant pour le diagnostic quesur un plan médicolégal.

Devant un liquide de formule mécanique, on évoque unepathologie méniscale, une chondromatose synoviale, uneostéonécrose ou une ostéochondrite du condyle interne. L’IRMest alors l’examen de choix qui permet d’affirmer le diagnosticdans la grande majorité des cas.

Si la formule du liquide est inflammatoire, le diagnostic depoussée congestive d’arthrose doit être éliminé, même en casd’arthrose radiologique. On évoque, après avoir éliminé unearthrite infectieuse, une arthrite microcristalline (goutte ouchondrocalcinose) ou une monoarthrite inflammatoire (poly-arthrite rhumatoïde, spondyloarthropathie, en particulierarthrite réactionnelle).

Une hémarthrose oriente vers une synovite villonodulaire,dont le diagnostic est affirmé par l’IRM et la biopsie synoviale,une chondrocalcinose articulaire ou une tuberculose.

Diagnostic étiologiqueL’arthrose du genou est le plus souvent considérée comme

« primitive ». Elle est alors bilatérale dans deux tiers des cas.L’âge de découverte est en moyenne de 65 ans pour l’arthrosefémorotibiale, plus précoce pour l’arthrose fémoropatellaire.

On considère que l’arthrose est secondaire qu’en casd’arthrose unilatérale avec notion de traumatisme du genou(rupture d’un ligament croisé, lésion méniscale grave, contusion

sévère de la rotule) ou de méniscectomie, ou encore en cas detrouble important de la statique (genu varum ou valgum,instabilité rotulienne).

Le rôle de l’obésité, d’un surmenage sportif ou professionnel,et l’influence des facteurs génétiques sont plus difficiles àprouver même si leur rôle dans l’apparition et la gravité de lagonarthrose est aujourd’hui bien démontré. La chondro-calcinose et la chondromatose synoviale peuvent, selon les cas,être la cause ou la conséquence de l’arthrose.

■ Prendre en chargeune gonarthrose

ÉvaluationLe traitement de la gonarthrose repose sur l’association de

mesures non pharmacologiques et pharmacologiques [1-3] etnécessite d’être individualisé en tenant compte des facteurs derisque pour le genou (obésité, contrainte mécanique, activitéphysique), des facteurs de risque généraux (âge, comorbidité,polymédication), du niveau d’intensité de la douleur et duhandicap, des signes d’inflammation et de la situation et dudegré des lésions structurales (Tableau 1).

Pour cela il est important de déterminer les éventuels facteursde risque qui peuvent être corrigés tels que le surpoids, certainstroubles de la statique ou certaines activités à risque.

Par ailleurs, il faut replacer l’épisode douloureux motivant laconsultation dans l’histoire de la maladie. La douleur et le

Tableau 1.Recommandations européennes (European League Against Rheumatism[EULAR] 2003) pour la prise en charge de la gonarthrose.

1. La prise en charge optimale de la gonarthrose nécessite l’associationde modalités thérapeutiques, non pharmacologiques et pharmacologi-ques

2. Le traitement de la gonarthrose doit être individualisé en fonction :

A. des facteurs de risque pour le genou (obésité, contraintemécanique, activité physique)

B. des facteurs de risque généraux (âge, comorbidité, polymédication)

C. du niveau d’intensité de la douleur et du handicap

D. des signes d’inflammation, par exemple d’un épanchement

E. de la situation et du degré des lésions structurales

3. Le traitement non pharmacologique de la gonarthrose doit comporterles éléments suivants : information régulière, exercices physiques, appa-reillage (cannes, semelles orthopédiques, orthèses) et réduction pondé-rale

4. Le paracétamol est l’analgésique par voie orale de première intention :en cas de succès, on lui accorde la préférence comme analgésique aulong cours

5. Les applications locales d’AINS ou de capsaïcine sont cliniquementefficaces et sans effet nocif

6. Les AINS peuvent être envisagés en l’absence de réponse au paracé-tamol. Chez les patients présentant un risque gastro-intestinal élevé,il convient d’utiliser des AINS non sélectifs, associés à des agents gastro-protecteurs efficaces, ou des inhibiteurs de la Cox-2

7. Les analgésiques opiacés, associés ou non au paracétamol, sont desalternatives utiles chez les patients présentant une contre-indicationaux AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2, où chez les-quels ils sont inefficaces et/ou mal tolérés

8. Les traitements de fond (sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate,extrait d’insaponifiable d’avocat et de soja, diacéréine, acide hyaluroni-que) ont des effets symptomatiques et sont susceptibles d’entraîner desmodifications structurales

9. L’injection intra-articulaire de corticoïdes retards est indiquée pourles poussées douloureuses, en particulier lorsqu’elles s’accompagnentd’un épanchement

10. Une prothèse totale pourrait être envisagée chez des patients ayantdes signes radiographiques de gonarthrose avec douleurs réfractaireset handicap

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

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handicap peuvent être appréciés quantitativement à l’aide d’uneéchelle verbale ou visuelle analogique et par l’indice de WesternOntario and McMaster (WOMAC) composé de 24 questions. Lagêne fonctionnelle est bien évaluée par l’indice algofonctionnelde Lequesne (Tableau 2) qui permet de coter de façon reproduc-tible la douleur et la gêne en moins de 3 minutes. Cet indiceest une aide précieuse pour suivre l’évolution clinique etorienter le traitement.

La décision thérapeutique doit toujours être fondée sur leséléments cliniques car il n’existe pas de parallélisme entrel’évolution anatomique et la symptomatologie douloureuse. Eneffet, chez un même patient, la gêne fonctionnelle peut dimi-nuer alors que le pincement s’est aggravé. Toutefois, il a étésuggéré que les poussées congestives pourraient correspondre àdes périodes de chondrolyse. En revanche, l’IRM trouve toute saplace en cas de discordance radioclinique en permettantd’objectiver parfois des signes de souffrance de l’os sous-chondral, une méniscopathie ou un épanchement infraclini-que et d’orienter alors la thérapeutique. Il a en effet étédémontré que la présence d’un œdème médullaire et d’une

méniscopathie extrusive était un facteur prédictif de dégrada-tion du cartilage. En pratique, cela incite à réaliser une IRMchez les patients qui, malgré un interligne peu pincé, souffrentbeaucoup ou présentent des épanchements récidivants, et àsuivre de près l’évolution du pincement de l’interligne radio-logique chez ceux qui présentent des anomalies faisant craindreune chondrolyse rapide. En revanche, un simple cliché standardtous les 2 ou 3 ans est suffisant en cas de gonarthrose peusymptomatique.

Traitement (Fig. 2)

Il convient avant tout de rassurer le malade, en lui expliquantque la gonarthrose est une affection bénigne, permettant demener une vie normale au prix de quelques adaptations, et quele plus souvent elle n’est pas synonyme de prothèse à courtterme. Le traitement repose en premier lieu sur des mesuresorthopédiques médicales et les médicaments à visée antalgique.

Traitement orthopédique médical [1-5]

Il est essentiel et souvent négligé [6]. Son but est de réduire lespressions supportées par l’articulation et de maintenir safonction. En période douloureuse ou à un stade avancé, il estconseillé d’éviter la marche ou la station debout trop prolon-gées, le port de charges lourdes, l’excès pondéral (la pression surle genou lors de la marche est de cinq à six fois le poids ducorps à chaque pas). Le port d’une canne tenue du côté sainallège considérablement les pressions exercées sur le genou. Leport d’orthèses plantaires amortissantes est utile pour corrigerun trouble de la statique du pied ou pour réduire les pressionsliées à un varus ou un valgus important. Parallèlement, larééducation est destinée à maintenir une bonne fonctionmusculaire et vise à renforcer les quadriceps dont l’atrophie estcause d’instabilité du genou. Elle est contre-indiquée en périodede poussée congestive. Il s’agit le plus souvent d’un travail actifisométrique auquel on associe des exercices d’étirement desischiojambiers. On peut éviter l’apparition d’un flessum, par desséances quotidiennes de postures et par la kinésithérapie. Laprescription de cures thermales peut s’envisager dans ce cadre,la crénothérapie ayant par ailleurs des vertus antalgiques etmyorelaxantes souvent utiles, tout comme les différentestechniques de physiothérapie qui peuvent être utilisées entraitement d’appoint [4]. Enfin, en cas de laxité importante oude subluxation de la rotule, le port d’une genouillère adaptéepeut apporter un certain soulagement.

Traitement médicamenteux à visée antalgique

Il est presque toujours nécessaire à partir d’un certain staded’évolution. Dans la mesure où il n’y a pas de preuve formelled’une efficacité supérieure des anti-inflammatoires non stéroï-diens (AINS) sur les antalgiques, ces derniers doivent êtreenvisagés en première intention compte tenu de leur faibletoxicité [2, 3], mais ils doivent être utilisés à dose suffisante avantde conclure à leur inefficacité (4 g/j de paracétamol par exem-ple). Lors des poussées congestives, l’utilisation des AINS estlogique puisqu’ils s’opposent à l’inflammation synovialeresponsable de la douleur et probablement de l’aggravation deslésions cartilagineuses. L’utilisation des AINS a été longtempsessentiellement limitée par leur toxicité digestive. Les AINSinhibant sélectivement la Cox-2 réduisent significativement cerisque de complications digestives graves, n’ont pas d’effetantiagrégant. En revanche, les manifestations rénales, lestroubles ioniques et les effets sur la pression artérielle et lesaccidents vasculaires thrombotiques sont retrouvés à unefréquence identique avec les AINS classiques et les inhibiteurssélectifs de la Cox-2. L’augmentation du risque cardiovasculaireest corrélée à la dose d’AINS/coxibs, à la durée du traitement età la puissance d’inhibition de la cyclo-oxygénase, mais pas aurapport d’inhibition (Cox2/Cox1). Les AINS, y compris lescoxibs, sont donc habituellement indiqués en cures courtes lors

Tableau 2.Indice algofonctionnel des gonopathies de Lequesne.

Douleur ou gêne

La nuit ?

Non 0

Seulement en remuant ou selon la posture 1

Même immobile 2

Lors du dérouillage matinal ?

Moins de 1 minute 0

De 1 à 15 minutes 1

Plus de 15 minutes 2

Lors de la station debout ou s’il faut piétiner 30 minutes ?

Non 0

Oui 1

Lorsque vous marchez ?

Non 0

Seulement après une certaine distance 1

Très rapidement et de façon croissante 2

Pour vous relever d’un siège sans l’aide des bras ?

Non 0

Oui 1

Périmètre de marche maximal en acceptant d’avoir mal

Aucune limitation 0

Limité mais supérieur à 1 km 1

Environ 1 km (15 min) 2

500 à 900 m (8 à 15 min) 3

300 à 500 m 4

100 à 300 m 5

Moins de 100 m 6

Une canne ou une béquille nécessaire +1

Deux cannes ou deux béquilles nécessaires +2

Difficultés dans la vie quotidienne

Avez-vous des difficultés pour : 0 à2(a)

Monter un étage ?

Descendre un étage ?

Vous accroupir complètement ou vous mettre à genoux ?

Marcher en terrain irrégulier ?(a) 0 = néant ; 0, 5 = petite ; 1 = moyenne ; 1, 5 = grande ; 2 = impossibilité.

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des épisodes de poussée congestive et dans les cas d’arthrosesévère dans le strict respect des contre-indications digestives,vasculaires et rénales [2, 3].

Traitements antiarthrosiquesDans les conditions actuelles de l’autorisation de mise sur le

marché (AMM), les antiarthrosiques symptomatiques d’actionlente ne doivent être utilisés que dans le but d’améliorer lesmanifestations algofonctionnelles de l’arthrose et de diminuer laprise d’antalgiques ou d’AINS comme cela a été démontré pardes études contrôlées [7-9]. Ces médicaments ont pour caracté-ristiques d’être des antalgiques spécifiques de l’arthrose etd’avoir un effet retardé (6 à 8 semaines en moyenne) etrémanent (2 mois). On peut les utiliser seuls ou en associationavec un antalgique ou un AINS. Dans ce cas, la poursuite del’antiarthrosique d’action lente ne se justifie à long terme ques’il a permis de réduire significativement leur consommation.Un antiarthrosique d’action lente doit logiquement être prescritpour une durée de 4 à 6 mois afin de juger de son efficacité. Encas d’échec, on peut en essayer un autre, mais il n’y a pasactuellement de donnée permettant de conseiller l’associationde plusieurs antiarthrosiques d’action lente ou leur prescriptionen alternance. La durée optimale du traitement n’est définiepour aucun d’entre eux. L’utilisation à chaque consultationd’outils d’évaluation comme l’indice algofonctionnel deLequesne (Tableau 2) permet d’apprécier de façon quantitativel’efficacité du traitement et par conséquent de justifier sapoursuite ou son interruption. Le terme de « chondro-protection » est souvent employé à propos des antiarthrosiquesd’action lente. Actuellement, même si les résultats expérimen-taux et ceux de plusieurs études cliniques [8, 10, 11] suggèrentfortement que certains d’entre eux possèdent un pouvoirchondroprotecteur, les autorités de santé ne reconnaissent pasaux antiarthrosiques d’action lente le pouvoir de ralentirl’évolution de l’arthrose.

Infiltrations de corticoïdesLe traitement des poussées congestives repose avant tout sur

les injections intra-articulaires de corticoïdes retards en suspen-sion qui calment généralement bien la douleur en réduisant lacongestion synoviale [12]. Les plus utilisés sont les corticoïdesretards en suspension microcristalline, plus rarement ensolution ; on privilégie habituellement ceux dont l’effet est leplus prolongé (bétaméthasone, cortivazol, méthylprednisolone,hexacétonide de triamcinolone). Les méta-analyses récentes [13]

permettent d’affirmer leur effet bénéfique sur la douleur dans lagonarthrose avec une efficacité rapide mais de courte durée

(inférieure à 8 semaines). Leur mécanisme d’action est basé surl’inhibition des enzymes responsables de l’inflammationsynoviale et de la destruction du cartilage et il est donc logiquede les réserver aux poussées congestives. En cas d’épanchementarticulaire, celui-ci doit être préalablement évacué à la fois dansun but diagnostique et thérapeutique (efficacité de l’infiltrationrenforcée). Les infiltrations de corticoïdes sont contre-indiquéesen cas d’infection locale ou générale, de matériel intra-articulaire, d’allergie vraie (excipient) et d’hypocoagulabilitésévère. Le rapport bénéfice/risque mérite d’être évalué en cas dediabète sucré. Le risque, souvent avancé, d’aggravation del’arthrose n’est absolument pas démontré, mais par précautionle nombre d’injections est habituellement limité à trois ouquatre dans l’année pour une même articulation. Une étudecontrôlée, randomisée versus placebo a démontré que troisinjections intra-articulaires par an, deux années consécutives,d’acétonide de triamcinolone n’avaient aucun effet délétère surl’épaisseur du cartilage [14]. Les injections intra-articulaires decorticoïdes doivent être réalisées par un praticien entraîné, enintra-articulaire strict, dans des conditions d’asepsie rigoureuses,après avoir prélevé et analysé le liquide synovial. Une mise endécharge passagère peut être conseillée en cas de suspicion dechondrolyse rapide.

Viscosupplémentation

La viscosupplémentation par injection intra-articulaire d’acidehyaluronique est un concept fondé sur la constatation qu’aucours de l’arthrose, le liquide synovial perd une partie de sespropriétés élastovisqueuses du fait d’une diminution du poidsmoléculaire et de la concentration de l’acide hyaluronique.Injecté par voie intra-articulaire, celui-ci agirait d’une part enrestaurant les propriétés rhéologiques défectueuses (viscosité etélasticité) du liquide synovial, et d’autre part par un effet anti-inflammatoire (régulation de l’activité des lymphocytes et desmacrophages, inhibition de la production de prostaglandines) etantalgique (effet direct sur les récepteurs nociceptifs).

Les viscosuppléments (Tableau 3) sont des dérivés de l’acidehyaluronique de haut poids moléculaire (de 0,7 à 6 millions dedaltons) obtenus par biofermentation ou extraits de crêtes decoq. Le schéma thérapeutique au cours de la gonarthrosedépend du poids moléculaire et de la formulation du visco-supplément et consiste habituellement en trois injections intra-articulaires de 2 à 2,5 ml d’acide hyaluronique à 1 semained’intervalle. Depuis peu, des viscosuppléments réticulés de hautpoids moléculaire permettent des protocoles en une seuleinjection annuelle. La plupart des études contrôlées versusplacebo publiées sont en faveur de l’efficacité de la visco-

Diagnostic d’arthrose

Mesures orthopédiques

Infiltrations de corticoïdes

Poussée congestive

Chirurgie

PhysiothérapieKinésithérapie

AINS ± IPP

Antalgiques Coxibset/ou AASAL

Acide hyaluronique

Figure 2. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique dans la gonarthrose. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; AASAL : antiarthrosique d’actionlente ; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons.

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supplémentation tant sur la douleur que sur l’amélioration dela fonction au cours de la gonarthrose [15, 16]. Néanmoins,certaines études se sont avérées négatives, laissant encore planerun doute sur le degré d’efficacité réelle de certains viscosupplé-ments. Les effets secondaires de l’acide hyaluronique sontstrictement locaux, habituellement mineurs. Le traitement parinjection intra-articulaire d’acide hyaluronique a été recom-mandé par le Collège américain de rhumatologie, l’AmericanPain Society (APS) et l’European League Against Rheumatism(EULAR) dans le traitement de la gonarthrose. L’acide hyalu-ronique est indiqué dans la gonarthrose en dehors des pousséescongestives, sans contre-indication d’ordre général en dehorsdes situations à risque infectieux, ni limitation de stadeanatomique. Néanmoins, son efficacité paraît supérieure dansles arthroses modérées que dans les stades avancés de lamaladie.

Lavage articulaire

Il consiste à laver l’articulation en passant 1 à 2 l de sérumsalé isotonique sous anesthésie locale à l’aide de deux trocarts,pour en retirer les cytokines, les protéases, les produits dedégradation du cartilage et les cristaux responsables d’un effetphlogogène. Son efficacité à court terme (1 mois) est équiva-lente à celle d’une infiltration de cortivazol, mais elle apparaîtsupérieure au sixième mois. Lavage et débridement arthroscopi-ques font toutefois l’objet de réserves quant à leur réelleefficacité depuis qu’une méta-analyse a montré pour l’une etl’autre de ces deux techniques l’absence de réelle supériorité parrapport au placebo [3].

Traitement chirurgical

Il est indiqué en cas d’échec d’un traitement médical com-plet, correctement conduit pendant une durée suffisante.

Les techniques conservatrices (ostéotomies de valgisation oude varisation) sont réservées aux arthroses fémorotibialesmédiales ou fémorotibiales latérales secondaires à un vicearchitectural chez les patients de moins de 60 ans. La chirurgieconservatrice de l’arthrose fémoropatellaire (transpositioninterne ou avancement de la tubérosité tibiale antérieure,section de l’aileron rotulien, patellectomie) est peu satisfaisanteet de moins en moins proposée. La toilette chirurgicale pararthroscopie doit être proscrite. Effectivement, l’effet « lavage »peut être obtenu sans opération, et on sait maintenant que larégularisation cartilagineuse (shaving) ou méniscale aggrave unearthrose préexistante.

L’arthroplastie est proposée après 60 ans ou plus précocementen cas d’arthrose sévère lorsque l’ostéotomie est contre-indiquée(arthrose pluricompartimentale). Il s’agit le plus souvent d’uneprothèse totale comportant une pièce fémorale en métal, un

médaillon rotulien et une pièce tibiale en polyéthylène. Lechoix de la cimentation et de la conservation du pivot centraldépend des habitudes du chirurgien. Globalement, les résultatssont bons dans 80 % des cas. Le taux global de survie de laprothèse à 18 ans est estimé à 87 %. Les indications desprothèses unicompartimentales sont limitées aux sujets de plusde 60 ans, souffrant d’une arthrose strictement unicomparti-mentale, sans participation fémoropatellaire, gardant un genoustable et sans désaxation importante. Les résultats fonctionnelsdes prothèses fémoropatellaires sont encore décevants, et leurindication reste donc limitée.

■ ConclusionAffection fréquente et souvent invalidante lorsqu’elle est

évoluée, la gonarthrose doit pouvoir bénéficier d’une prise encharge globale, associant des mesures orthopédiques à desthérapeutiques médicamenteuses avant de recourir à la chirurgieprothétique qui peut être retardée, voire évitée, dans denombreux cas. Les mesures thérapeutiques à prendre face à unpatient souffrant de gonarthrose sont bien codifiées et ont étérécemment mises à jour et publiées par un groupe d’experts del’EULAR (Tableau 1).

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Tableau 3.Nom et caractéristiques des viscosuppléments inscrits sur la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale.

Nom Poids moléculaire(a) Concentration Origine Classification

Hyalgan® 0,7-1 mDa 1 % Animale Médicament

Sinovial® 0,7-1 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Supartz® 0,7 mDa 1 % Animale Dispositif médical

Adant® 1 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Osténil® 1,2 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Go-On® 1,6 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Structovial® 1,6-2 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Synochrom® 1,6-2 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Orthovisc® 1,9-2,8 mDa 1,5 % Biofermentation Dispositif médical

Euflexxa® 2-3 mDa 1 % Biofermentation Dispositif médical

Arthrum® 2,2- 2,8 mDa 2 % Biofermentation Dispositif médical

Synvisc® 6 mDa 0,8 % Animale Dispositif médical

Synvisc One™ 6 mDa 0,8 % Animale Dispositif médical

Durolane® 92 mDa 2 % Biofermentation Dispositif médical(a) Approximatif, déclaré par le laboratoire.

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T. Conrozier ([email protected]).Service de rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Conrozier T. Reconnaître et prendre en charge une gonarthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traitéde Médecine Akos, 7-0730, 2011.

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