REEDUCATION RISQUES APRES LESIONS DES …irr-nancy.fr/IMG/File/ReeducTendonsExtenseursFoisneau.pdf · 1 dr a. foisneau–lottin, c. gable, dr d. petry, c. lechaudel hja dommartin

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Dr A. FOISNEAU–LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDELHJA Dommartin les toul – IRR NANCY

REEDUCATION

APRES LESIONS

DES TENDONS

EXTENSEURS

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS

RISQUES

Ruptures tendineuses

Distension de la sutureAdhérences

péritendineuses


CRITERES DE CHOIX

- niveau lésionnel

- traitement initial : chirurgical ou orthopédique

- complexité des lésions (risque d’adhérences)

- aptitude, disponibilité


Zones

Topographiques

Chirurgicales

Impaires = articulations

Paires = diaphyses

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 1 et 2

Lésions de l’appareil extenseur en regard de l’interphalangienne distale (IPD) et de la 2ème phalange (P2)

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 1 et 2 = Mallet finger

(doigt en maillet)

Rupture de la bandelette terminale de l’extenseur

IMMOBILISATION : Tuile de MICHON ou Tuile colléeDurée : 6 à 8 semaines (24h/24)

+ 2 semaines la nuit

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LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 3

Lésions de l’appareil extenseur en regard de l’interphalangienne proximale (IPP)

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 3 = « Boutonnière »

Bandelette médiane: Section ou rupture-sous-cutanée

ZONES 3 LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS

TRAITEMENT

ORTHOPEDIQUE

ruptures sous-cutanées mobilisation

orthèse dynamique bandelettes latérales

5S (24h/24h) + 2 S à 2-3 mois (nuit)

ZONES 3 LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS

TRAITEMENT

CHIRURGICAL

- suture + orthèse dynamique

4 S (24h/24h) + 2 S (nuit) mobilisation

- suture + broche + orthèse statique bandelettes latérales

4 S (24h/24h)

- suture + ostéosynthèse stable + orthèse dynamique mobilisation active précoce

(fracture / plaie IPP associée) 4 S protégée tendon extenseur

+/- lambeau cutané (méthode d’EVANS)


PRINCIPES D’IMMOBILISATION

- Seul le doigt lésé peut être immobilisé :En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins

- La MP est positionnées à 45° : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre en détente les interosseux sans risque pour la suture

- Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture

ZONES 3 J2-J35 = S1-S5ORTHESE

ORTHESE DYNAMIQUE (24h/24)Gantelet, doigt lésé- MP : flexion à 45°- IPP : lame extension(sauf brochage IPP : orthèse statique)

- IPD : libre

BUTS- permettre la cicatrisation de la bandelette

médiane- éviter l’allongement du cal tendineux

45°

45°

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ZONES 3 J2-J35 = S1-S5ORTHESE

Exemple : orthèse dynamiquepour lésion d’extenseur en zone 3

Exemple : orthèse statique quandbrochage d’IPP associé.

ZONES 3 J2-J35 S1-S5

MOBILISATION BANDELETTES LATERALES

• Flexion active IPD, IPP maintenue en rectitude

• BUT : Faire coulisser les bandelettes latérales pour éviter leur luxation palmaire

ZONES 3 et 4 J2-J35 S1-S5

METHODE D’EVANS(mobilisation active précoce protégée)

PRINCIPE :

• mobilisation active en flexion / extension de l’IPP

• secteur limité entre 0° et 30° de flexion

• initialement


METHODE D’EVANS

BUTS :

• permettre une excursion du tendon extenseur tolérée par la suture tendineuse

• Diminution des adhérences péri tendineuses

• Amélioration de la qualité du cal tendineux


METHODE D’EVANS

INDICATIONS:

Lésions bandelette médiane +/- bandelette(s) latérale(s)

+ plaie articulaire IPP

+ fracture articulaire IPP stable

+ fracture P1 stable

+/- lambeau cutané


METHODE D’EVANS

AVANTAGES:

• Evaluation GEM 2009, étude prospective

• 27 patients, 3 groupes (zone 3 + plaie articulaire, + plastie/lambeau, + réinsertion osseuse BM)

• A 3 mois : EPP MP 1,7 à 3,9 cm, Déficit extension active 10 à 18°, 400 pts 70 à 90%, reprise du travail à 68j, 15% de téno+/-arthrolyse

• Intérêt / l’immobilisation dans les lésions complexes

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METHODE D’EVANS

ORTHESE :

GANTELET, MP à 20° de flexion,IPP : lame extension, IPD libre ouen extension

avec butée antérieure jusqu’à P3,MP à 20 de flexion, IPP à 30 de flexion, IPD en rectitude

ZONES 3 et 4 METHODE D’EVANS

J2 - J14 = S1- S2Exercice n 1Flexion active IPD complèteou limitée à 30-35

(bandelettes latérales réparées)

Exercice n 2- Flexion active IPP 30- Extension complète IPP

maintenue quelques secondes

ZONES 3 et 4 METHODE D’EVANS

Si absence de déficit d’extension : modification de l’orthèse n 2

J15 – J20 = S3 Augmentation flexion active IPP 40

J21 – J28 = S4 Augmentation flexion active IPP 50

J29 – J35 = S5 flexion active IPP libre


Lésions de l’appareil extenseur en regard de la première phalange (P1)


TRAITEMENT

- suture immobilisation

- suture + ostéosynthèse stable mobilisation

(fracture P1 associée) active précoce protégée

+/- lambeau cutané tendon extenseur

(méthode d’EVANS)



- Seul le doigt lésé peut être immobilisé :En aval des jonctions inter tendineuses : rapprochement de la suture par la flexion des doigts voisins

- La MP est positionnée à 20° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et mettre au repos le tendon réparé (EMG)

- Le poignet peut être libre : sans risque pour la suture

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IMMOBILISATIONdurée : 3 semaines post-opératoire

Orthèse de protection, doigt lésé et adjacent= GANTELET, MP fléchie 20 , IP rectitude

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7

T 2 à T5

Lésions de l’appareil extenseur

• des doigts longs en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP) jusqu’à l’articulation carpo-métacarpienne

• du pouce en regard de P1 jusqu’à l’articulation trapézo-métacarpienne

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 5 à 7 = doigts longs

T 2 à T5 = Pouce

TRAITEMENT

- suture immobilisation

- suture + ostéosynthèse stable mobilisation (fracture métacarpien activo-passive

/ plaie MP associée) précoce protégée+/- lambeau cutané « kleinert inversé »



en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP)



- Seul le doigt lésé peut être immobiliséEn aval des jonctions intertendineuses :

rapprochement de la suture par la flexion des

doigts voisins


- Le poignet est immobilisé : pour ne pas distendre la suture


20°

30°

IMMOBILISATION

durée : 3 semaines post-opératoire

= orthèse de protection, doigt lésé et adjacent,(en aval des jonctions inter tendineuses)

- poignet à 30° d’extension,

- MP fléchies à 20°,

- IP en rectitude

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T 2 à T5


• des doigts longs en regard des métacarpiens (M) (zone 6 ) et de l’articulation carpo-métacarpienne (zone 7)

• du pouce en regard de P1 (zone T2) jusqu’à l’articulation trapézo-métacarpienne (TM) (zone T5)

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES 6 et 7


-Tous les doigts doivent être immobilisés :En amont des jonctions intertendineuses : distension de la suture par la flexion des

doigts voisins



IMMOBILISATION


= orthèse de protection, tous les doigts,(en aval des jonctions inter tendineuses)

- Poignet à 30 d’extension, - MP à 20 de flexion, - IP en rectitude


30°20°

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONES T 2 à T5

IMMOBILISATION


= orthèse de protection

Poignet à 30 d’extension

Pouce en rétropulsion

MP et IP en rectitude


T 2 à T5

-Poignet à 30° d’extension.- MP de tous les doigts longs fléchies de 20°.- IP étendues.- Pouce libre.

- Poignet à 30° d’extension

- 1er métacarpien en rétropulsion

- IP en rectitude

- Doigts longs libres


T 2 à T5

MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE

PRECOCE PROTEGEE

INDICATIONS

Lésions complexes : fractures des métacarpiens stables associées, plaie articulaire MP, lambeaux

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T 2 à T5

MOBILISATION ACTIVO-PASSIVEPRECOCE PROTEGEE

INTERET-Diminution des adhérences péri tendineuses-Amélioration de la qualité du cal tendineux-Récupération fonctionnelle rapide

RISQUE-Élongation du cal tendineux

ZONES 5 à 7 J2 = S1ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé

- Poignet à 30° d’extension, MP en rectitude le jour et à 20° de flexion la nuit et en dehors des séances

- Rappel dynamique en extension sur l’IPD

ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé

ZONES 5 à 7 J2 = S1

Le jourEn dehors des auto-mobilisationsEt la nuit avec palette antérieure

ZONES T 2 à T5 J2 = S1

ORTHESE « Bas profil » = KLEINERT inversé

- Poignet à 30° d’extension,

- MP en rectitude le jour et la nuit

- Rappel dynamique en extension sur P2

ZONES 5 à 7 J2-J28T 2 à T5 S1-S4

MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE

PRINCIPES

Mobilisation passive protégée des tendons suturéssous orthèse « bas profil » :

- extension passive par rappel élastique- flexion active- pas d’extension active- pas de flexion complète des doigts

ZONES 5 à 7 MOBILISATION PRECOCEPROTEGEE

J2 – J10

DL : Flexion active MP 50 , sauf zone 5 30

IP en rectitude

J11 – J28DL : - Flexion active MP 70 (50 zone 5),

IP en rectitude

- Flexion active IPP + IPD,

MP en rectitude

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ZONES T 2 à T5 MOBILISATION PRECOCEPROTEGEE

J2 – J10Pouce : Flexion active IP 30 (zone T2)

Flexion active MP 40 (zones T3 à T5)

J11 – J28Pouce : - Flexion active IP (zone T2) ou MP (zones T3 à T5) >

- Flexion active MP (zone T2) ou IP (zones T3 à T5)

LESIONS DES TENDONS EXTENSEURSZONE 8


en regard de l’extrémité inférieure de l’avant bras



-Tous les doigts doivent être immobilisés :En amont des jonctions intertendineuses :

Distension de la suture par la flexion des

doigts voisins

-La MP est positionnée à 45° de flexion : pour ne pas rétracter les ligaments latéraux et sans risque de distension de la suture



ZONE 8

IMMOBILISATION

durée : 3 semaines post-opératoires

= orthèse de protection Poignet en extension à 30° ; MP fléchies à 45° et IP étendues.

45° 30°

Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1 et 2 EXTENSEURS

J22 ou 29 = S4 ou 5

- Extension active sans résistance

- Flexion active analytique

- Flexion passive (Pour ne pas distendre la suture)

Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1 et 2 EXTENSEURS

J22 ou 29 = S4 ou 5

Orthèse dynamique d’extension :

nuit et en dehors des séances

de rééducation

Pour ne pas distendre la suture

Zones 3 et 4Zones 5 à 7

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Toutes ZONES LESION DES TENDONSsauf 1,2 et 3,4 EXTENSEURS

J29 = S5ERGOTHERAPIE

Réintégration psychomotrice de la fonction d’ouverture de la main

Avec limitation de la largeur de préhension (pour ne pas distendre la suture)

LESION DES TENDONSEXTENSEURS

J35 = S6

- Flexion passive analytique

- Orthèses de stabilisation du poignet : le jour (sauf Zones 3 et 4: aucune)

- Palette antérieure de posture en extension : la nuit(sauf Zones 3 et 4: idem S5)

Toutes ZONES

sauf 1 et 2

J43 = S7

- Extension active contre résistance

- Flexion passive : analytique et globale

(étirement de adhérence cicatricielles péri tendineuses)

Toutes ZONES

sauf 1 et 2

LESION DES TENDONSEXTENSEURS

LESION DES TENDONS EXTENSEURS

J43 = S7

Orthèse dynamique de flexion

- Enroulement global

- Traction directe MP

10-20 min / heure le jour

Toutes ZONES

sauf 1 et 2

Zones 5 Zones 6 à 7 Zones 8

LESION DES TENDONS EXTENSEURS

J43 = S7ERGOTHERAPIE

dextérité

Force - Endurance

Toutes ZONES

sauf 1 et 2LESIONS DES TENDONS EXTENSEURS

CONCLUSION

• Bon pronostic• Lésions simples : immobilisation 3 semaines • Difficultés : zones 3 et 4

lésions complexesfractures articulaires associées

• Intérêt de la mobilisation précoce protégée

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Dr A. FOISNEAU–LOTTIN, C. GABLE, Dr D. PETRY, C. LECHAUDEL

LES EXTENSEURSmai 2007

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