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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011

I. PREPARATION

INSTALLATION, MATERIEL OU EQUIPEMENT CONCERNE ZONE D’INTERVENTION

Nom du secteur :

Responsable du secteur :

DESCRIPTION DE L’INTERVENTION

NATURE DU PLAN DE PREVENTION

Avenant : Oui Non Plan de prévention : ponctuel annuel

ENTREPRISE UTILISATRICE (EU)

Responsable de l’intervention (EU)* :

Responsable de consignation * : Si non applicable, cocher

Date prévisionnelle de début d’intervention : Durée probable :

ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S) (EE)

Prestataire(s)

Nombre de personnes intervenantes Responsable(s) intervention(s) * (EE)

* S’il y a changement d’un des responsables, il est nécessaire de refaire le plan d’intervention

LOCAUX ET MATERIELS MIS A DISPOSITION (le cas échéant)

Réf.101 – PLAN DE PRÉVENTION QUALITÉ-HYGIÈNE-

SÉCURITÉ-ENVIRONNEMENT

§ Référentiel Centre Agréé: 4.2.3.1

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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011

ANALYSE DES RISQUES DUS AUX INSTALLATIONS ET ACTIVITES DE L’ENTREPRISE UTILISATRICE ET REGLES A RESPECTER

Nature des situations

dangereuses

Nature de/des

impact(s) (entourer)

Précautions à prendre et mesures de

protection à adopter

Circulation accès au site. Q – H – S – E

Circulation au sol sur site (chocs,

heurts, chutes, encombrements). Q – H – S – E

Circulation de niveau (dénivellations,

escaliers, échelles, échafaudages). Q – H – S – E

Mécanismes en mouvement

(machines, appareils, tapis, etc.…). Q – H – S – E

Manutention mécanisée (ponts

roulants, chariots, grues, élévateurs,

etc.…).

Q – H – S – E

Outils portatifs électriques,

pneumatiques. Q – H – S – E

Chutes d’objets Q – H – S – E

Travaux en hauteur. Q – H – S – E

Projections, éclatements (pièces en

mouvement). Q – H – S – E

Emploi de produits chimiques, de

graisses, lubrifiants. Q – H – S – E

Gaz (asphyxie, incendie, explosions,

etc. …). Q – H – S – E

Incendie (explosions, radiations,

fumées, etc.…). Q – H – S – E

Ambiance physique (bruit, éclairage,

chaleur, froid, poussière, etc…). Q – H – S – E

Electricité, intervention sur BT/ HT. Q – H – S – E

Chargement déchargement des

véhicules. Q – H – S – E

Emploi de matériel d’oxycoupage,

de soudage Q – H – S – E

Autres domaines de risques :……....

……………………………………………

Q – H – S – E

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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011

BONNES PRATIQUES GENERALES QHSE A RESPECTER PAR LES INTERVENANTS

Respecter les règles de circulation,

Porter l’équipement de protection auditive adapté si nécessaire,

Ranger les éléments qui traînent par terre (outils),

Porter des chaussures de sécurité, SÉCURISER LES VETEMENTS : blouse

fermée, écharpe rentrée dans un vêtement fermé, etc,

ATTACHER les cheveux longs, Maintenir un libre accès aux sorties de

secours, aux extincteurs et autres moyens d'extinction,

NE PORTER NI MONTRE NI AUTRES BIJOUX.

SE LAVER LES MAINS avant toute opération en contact avec le produit,

Porter une tenue vestimentaire propre,

Fermer les portes pour éviter l’entrée d’animaux,

La consommation de tabac, de nourriture ou de boisson est interdite dans les zones de fabrication,

En cas de blessure, protéger les plaies par des pansements, recouverts d’un gant.

La pomme de terre est un produit fragile. Chaque choc se transforme en noircissement, Attention aux chocs apportés

au produit, Attention aux hauteurs de chute (chute de

plus de 30 cm à proscrire).

Éviter les pollutions accidentelles : pas de rejet de produits dangereux dans les égouts,

Trier les déchets, Utilisation d’absorbants et de bacs de

rétention en cas de fuites ou des déversements…,

Signaler toutes fuites : eau, huile,…, Ne pas gaspiller l’eau.

- Règles de bonnes pratiques générales communiquées au personnel intervenant ?

Oui

- Précautions à prendre et mesures de protection à adopter, communiquées au personnel intervenant ?

Oui Non Applicable

REMARQUES COMPLEMENTAIRES A PROPOS DE L’ANALYSE DES RISQUES OU DES REGLES DE BONNES PRATIQUES

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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011

II. DEROULEMENT DE L’INTERVENTION

Date et heure réelles de début de l’intervention :

OBSERVATIONS SUITE AUX INSPECTIONS INOPINEES OU COMMUNES AVEC LE(S)

CHEF(S) D’ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S)

DATES OBSERVATIONS MESURES PRISES

III. CLOTURE DE L’INTERVENTION

- Date et heure réelles de fin de l’intervention :

- Validation de la propreté de la zone d’intervention : Oui

- Déconsignation réalisée : Oui Non Applicable

- Signature du responsable de l’intervention (EU) :

- Signature du responsable de l’intervention (EE) :

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