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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011
I. PREPARATION
INSTALLATION, MATERIEL OU EQUIPEMENT CONCERNE ZONE D’INTERVENTION
Nom du secteur :
Responsable du secteur :
DESCRIPTION DE L’INTERVENTION
NATURE DU PLAN DE PREVENTION
Avenant : Oui Non Plan de prévention : ponctuel annuel
ENTREPRISE UTILISATRICE (EU)
Responsable de l’intervention (EU)* :
Responsable de consignation * : Si non applicable, cocher
Date prévisionnelle de début d’intervention : Durée probable :
ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S) (EE)
Prestataire(s)
Nombre de personnes intervenantes Responsable(s) intervention(s) * (EE)
* S’il y a changement d’un des responsables, il est nécessaire de refaire le plan d’intervention
LOCAUX ET MATERIELS MIS A DISPOSITION (le cas échéant)
Réf.101 – PLAN DE PRÉVENTION QUALITÉ-HYGIÈNE-
SÉCURITÉ-ENVIRONNEMENT
§ Référentiel Centre Agréé: 4.2.3.1
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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011
ANALYSE DES RISQUES DUS AUX INSTALLATIONS ET ACTIVITES DE L’ENTREPRISE UTILISATRICE ET REGLES A RESPECTER
Nature des situations
dangereuses
Nature de/des
impact(s) (entourer)
Précautions à prendre et mesures de
protection à adopter
Circulation accès au site. Q – H – S – E
Circulation au sol sur site (chocs,
heurts, chutes, encombrements). Q – H – S – E
Circulation de niveau (dénivellations,
escaliers, échelles, échafaudages). Q – H – S – E
Mécanismes en mouvement
(machines, appareils, tapis, etc.…). Q – H – S – E
Manutention mécanisée (ponts
roulants, chariots, grues, élévateurs,
etc.…).
Q – H – S – E
Outils portatifs électriques,
pneumatiques. Q – H – S – E
Chutes d’objets Q – H – S – E
Travaux en hauteur. Q – H – S – E
Projections, éclatements (pièces en
mouvement). Q – H – S – E
Emploi de produits chimiques, de
graisses, lubrifiants. Q – H – S – E
Gaz (asphyxie, incendie, explosions,
etc. …). Q – H – S – E
Incendie (explosions, radiations,
fumées, etc.…). Q – H – S – E
Ambiance physique (bruit, éclairage,
chaleur, froid, poussière, etc…). Q – H – S – E
Electricité, intervention sur BT/ HT. Q – H – S – E
Chargement déchargement des
véhicules. Q – H – S – E
Emploi de matériel d’oxycoupage,
de soudage Q – H – S – E
Autres domaines de risques :……....
……………………………………………
Q – H – S – E
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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011
BONNES PRATIQUES GENERALES QHSE A RESPECTER PAR LES INTERVENANTS
Respecter les règles de circulation,
Porter l’équipement de protection auditive adapté si nécessaire,
Ranger les éléments qui traînent par terre (outils),
Porter des chaussures de sécurité, SÉCURISER LES VETEMENTS : blouse
fermée, écharpe rentrée dans un vêtement fermé, etc,
ATTACHER les cheveux longs, Maintenir un libre accès aux sorties de
secours, aux extincteurs et autres moyens d'extinction,
NE PORTER NI MONTRE NI AUTRES BIJOUX.
SE LAVER LES MAINS avant toute opération en contact avec le produit,
Porter une tenue vestimentaire propre,
Fermer les portes pour éviter l’entrée d’animaux,
La consommation de tabac, de nourriture ou de boisson est interdite dans les zones de fabrication,
En cas de blessure, protéger les plaies par des pansements, recouverts d’un gant.
La pomme de terre est un produit fragile. Chaque choc se transforme en noircissement, Attention aux chocs apportés
au produit, Attention aux hauteurs de chute (chute de
plus de 30 cm à proscrire).
Éviter les pollutions accidentelles : pas de rejet de produits dangereux dans les égouts,
Trier les déchets, Utilisation d’absorbants et de bacs de
rétention en cas de fuites ou des déversements…,
Signaler toutes fuites : eau, huile,…, Ne pas gaspiller l’eau.
- Règles de bonnes pratiques générales communiquées au personnel intervenant ?
Oui
- Précautions à prendre et mesures de protection à adopter, communiquées au personnel intervenant ?
Oui Non Applicable
REMARQUES COMPLEMENTAIRES A PROPOS DE L’ANALYSE DES RISQUES OU DES REGLES DE BONNES PRATIQUES
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Réf.101 – Plan de prévention Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement – version octobre 2011
II. DEROULEMENT DE L’INTERVENTION
Date et heure réelles de début de l’intervention :
OBSERVATIONS SUITE AUX INSPECTIONS INOPINEES OU COMMUNES AVEC LE(S)
CHEF(S) D’ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S)
DATES OBSERVATIONS MESURES PRISES
III. CLOTURE DE L’INTERVENTION
- Date et heure réelles de fin de l’intervention :
- Validation de la propreté de la zone d’intervention : Oui
- Déconsignation réalisée : Oui Non Applicable
- Signature du responsable de l’intervention (EU) :
- Signature du responsable de l’intervention (EE) :
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