[Références en réanimation. Collection de la SRLF] Livret infirmier au chevet du patient de réanimation : de la connaissance à la pratique ||

Livret infirmier au chevet du patient de réanimation :de la connaissance à la pratique

Sous la direction deEmmanuelle Bertholet-Goudin,Véronique Lombardo,Christophe Clec’h

Collection de la SRLF

Références en réanimation

Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance it la pratique

Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo

Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance a la pratique

Sous la direction de

Emmanuelle Bertholet-Goudin Veronique Lombardo Christophe Clec'h

~ Springer

Emmanuelle Bertholet-Goudin Infirmiere puericultrice Service de reanimation pediatrique polyvalente Hopital Femme-Mere-Enfant - Hospices Civils de Lyon 59, boulevard Pinel 69500 Bron

Veronique Lombardo Infirmiere CHU Gabriel Montpied Service de reanimation chirurgicale cardio-vasculaire 58, rue Montalembert 63003 Clermont-Ferrand Cedex 01

Christophe Clec'h Medecin reanimateur Service de reanimation Hopital Avicenne 125, route de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex

ISBN 978-2-8178-0502-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2014

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Maquette de couverture: Jean-Frant;ois Montmarche Mise en page: Desk

DANGER

® PHOTOC~PllLAGE

TUm LIVRE

Partie I. Les grandes pathologies de reanimation

1 -1 Etats de choc

1.1 Choc septique............................................... 3 S. Mathieu, N. Oucrocq, A. Kimmoun, C. Bridey, B. Levy

1.2 Choc cardiogenique ..................................... 9 N. Brechot, S. Fontaine, F. Pereira, O. Gontran

1.3 Choc hemorragique A. BougIe, J. Ouranteau

1.4 Choc anaphylactique E. Gomilschag, P. M. Mertes

13

19

1-2 Syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) . 27 B. Bourreau-Gueriniere, J.-O. Ricard

1-3 Asthme aigu grave I. Vinatier, C. Turcot

33

1-4 Insuffisance renale aigue ................................. 39 M. Oarmon, Jean-Jacques Brot, S. Mondiere

1-5 Urgences digestives

5.1 Hemorragies digestives J. Roger, P. Saint-Leger

45

5.2 Pancreatites aigues ....................................... 49 J. Roger, P. Saint-Leger

5.3 Insuffisance hepatocellulaire B. Nieda, P. Ichai

53

VI Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance a la pratique

1-6 Urgences neurologiques

6.1 Accident vasculaire cerebral (AVe) ................ 57

F. Essardy, N. Weiss

6.2 Meningites (bacteriennes aigues communautaires) ................................................ 61 ]. Boumaleau, N. Weiss

6.3 Btat de mal epileptique (EME) ...................... 65 ]. Boumaleau, N. Weiss

1-7 Intoxications aigues ... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ....... 69 G. Lagrave, D. Vodovar, B. Megarbane

1-8 Polytraumatises ............................................... 73 F. Chauvin, L. Chettab-Bochin, C. Laplace

1-9 Urgences obstetricales

9.1 Hemorragies de la delivrance ........................ 81

c. Langlois, F. Occhiminuti, A. Mignon

9.2 Hypertension arterielle et ses complications au cours de la grossesse : preedampsie, edampsie, HELLP syndrome.. ...... ..... ..... ..... ....... 89 s. Gradella, C. Botcherby, J. Messika

1-10 Hypothermie accidentelle ............................... 93 L. Modestin, N. Deye

Partie II. Actes medico-techniques en reanimation

II-I Intubation et intubation difficile .................... 103 c. Marques, B. Gelee, A. Ricard-Hibon

11-2 Ventilation mecanique .................................... 111 H. Lussiez, G. Desmaretz, L. Robriquet

Sommaire VII

11-3 Ventilation non invasive (VNI) ..................... 117 A. Constan, L. Brochard

11-4 Epuration extrarenale (EER) .......................... 121 A. Constan, F. Schortgen

11-5 Prise en charge d'un patient sous ECMO , . t· 'd· al 125 en reanlma Ion me IC e ................................ .

L. Modestin, B. Megarbane

11-6 Techniques de monitoring hemodynamique ... 135 M. Laperou, x. Monnet

II -7 Drainage pleural ............................................. 141 I. Jousset, C. Simonetti, A. Roch

11-8 Pression intracranienne (PIC) et monitorage .. 147 B. Dercy, N. Engrand

Partie III. Soins sptkifiques en reanimation

III-I Toilette, soins de confort et prevention d' ,.. 155 escarres en reanImatIon .............................. . I. Ferrari, J.-P. Fosse

111-2 Aspiration endotracheale (AET) ................... 159 A. Demailly, L. Robriquet

111-3 Gestion des patients tracheotomises ............. 165 A. Gressent, A. Montana, G. Beduneau

111-4 Decubitus ventral L. Bloch, J.-D. Ricard

Partie Iv. Recommandations

IV-I Arret cardio-respiratoire F. Chemouni, M. Schielly

171

179

VIII Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance a la pratique

IV-2 Chariot d' urgence ........................................... 185 M. Lesny, M. Conrad

IV-3 Role de l'infirmier dans la prevention des pneumonies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) ......................................... 191 E. Parmentier-Decrucq, S. Ponthieux, S. Nseir

IV-4 Transfusions de produits sanguins labiles ...... 195 I. Bourgeon-Ghittori, E. De Meyer

IV-5 Transport du patient de reanimation ............. 205 c. Fossard, J.-F. Timsit, C. Schwebel

IV-6 Sedation - analgesie ........................................ 211 D. Goldgran-Toledano, R. Suzanne

IV-7 Gestion des catecholamines ............................ 219 c. Le Roy, L. Poiroux, P. Asfar

IV-8 Nutrition en reanimation ... ...... ..... ..... ..... ....... 223 c. Renard, P. Saint-Leger

IV-9 Precautions « standard» et compIementaires d'hygiene .. ..... ..... ..... ....... 227 C. Giraud, C. Aumeran

Partie V. Ethique et reanimation

V-I Accueil et information des patients et de leurs proches ........................................... 233 M. Jourdain, C. Renard

V-2 Limitation et arret therapeutique (LAT) ....... 237 A. Lautrette

V-3 Organisation du prelevement multi-organes (PMO) et coordination ................................... 241 F. Roussin

Pour en savoir plus ................................................... 247

Partie I Les grandes pathologies

de reanimation

1-1 Etats de choc

Chapitre

Epidemiologie

Representant 13,7 % des admissions, Ie choc septique est la premiere cause de mortalite en reanimation. Le taux de mortalite a 28 jours est de 42 %. Dans 35 % des cas, Ie choc septique est d'origine nosocomiale. L'etat d'immunodepression, Ie nombre de defaillances d'organes (evalue par Ie score SOFA) et l' etat general du patient avant l'admission en reanimation sont des facteurs predictifs majeurs de mortalite.

Diagnostic

Le diagnostic de choc septique repose sur la mise en evidence d'une defaillance cardio-circulatoire associee a un foyer infectieux. La recherche de defaillances d'organes, associee a une diminution de la perfusion tissulaire, complete l' evaluation clinico-biologique initiale a l'admission du patient (fig. 1).

Solene Mathieu, infirmiere, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Nicolas Ducrocq, assistant des h6pitaux-chef de clinique, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Antoine Kimmoun, assistant des hopitaux-chef de clinique, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy ; Celine Bridey ([8]), cadre de sante, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvre-les-Nancy, e-mail: [email protected] ; Bruno Levy, professeur des universites-praticien hospitalier, service de reanimation medicale, Institut lorrain du cceur et des vaisseaux, CHU Nancy-Brabois, Vandceuvreles-Nancy.

SOUS la direction de Emmanuelle Bertholet-Goudin, Veronique Lombardo, Christophe Clec'h, Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de fa connaissance a fa pratique. ISBN: 978-2-8178-0502-3, © Springer-Verlag Paris 2013

4 Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de la connaissance a la pratique

CHOCS8PTIQlIlI

I -'nfectloDSUSped.&: 0& docu.mm.t&! .nOONi:

1 SIONES ,I ALlERATlON . 1 I DYSFONCTIONNEMENT I DlMlN1JIlON PERFUSION DES I INFECTIEUX ET lNFLAMldATOIRES HEMODYNAMlQUE DESOROANES ORGANES

~~ 4h~_OO~~: 1 h)'pOxhnie hypellaclll'-(pAS <90nunHg. (PaO,JFio, <300) (> immollL)

"ypo<honnl.o ('<WC) PAM <70mmHg) oligwie .... pAleut. oxtrlml1'o fi'oidM ft6quence cordiaque <O.~mLil:8II» .. <)'8Il""' ••• llUIIbnuu 9Obpon

llI<hypn'. ct~

(t ~ O.~ mg/dL ou I"lRC c:hez l'enfan! 4.2 JunollL )

alle:r:adon etar; me:nta1

hyp<rglyc,,"", - OOIIgulocion ononnoJ. ~I.S)

> 1.40gILou .7mmollL) hyperbilinlbin6l\io

£;~O,,",oIIIou hyporleucOC)1'" (> 1001L) Jllg/dL

~uleucopOnie (<4011.) UeUl (abHnc:e de

_ CRP > lOS p."appO,. Ua btulr>cti&HIih) ivoleur nonnale

thrombOC)1opOnit

PCT > lOS par !apport.1a (p~UeI1.' < 100011.)

Ivaleur nonnale

Fig. 1 - Elements diagnostiques du choc septique. bpm : battements par minute, CRP : Proteine C Reactive, PCT : Procalcitonine, PAS: Pression Arterielle Systolique, PAM : Pression Arterielle Moyenne, TRC : Temps de Recoloration Cutanee.

Elements de physiopathologie

La physiopathologie du choc septique est extremement complexe, associant des mecanismes inflammatoires et antiinflammatoires. Pour simplifier, on peut separer une phase inflammatoire precoce et une phase anti-inflammatoire plus tardive. La phase inflammatoire precoce est caracterisee par la survenue de defaillances d'organes d'origine multifactorielle : dommage cellulaire lie aux toxines bacteriennes et a l'inflammation, defaut d'apport en oxygene lie aux troubles macro(chute tensionnelle) et microcirculatoires (defaut de perfusion) independants de la pression arterielle en rapport avec des anomalies des petits vaisseaux a type de microthrombi et d'redeme, et mauvaise utilisation de l'oxygene lie au dysfonctionnement mitochondrial.

(hoc septique 5

La phase anti-inflammatoire plus tardive est, elle, caracterisee par une deficience immunitaire exposant Ies patients a un risque infectieux accru (infections bacteriennes nosocomiales, infections fongiques, reactivation virale).

Etiologies

Les infections du systeme respiratoire representent l' etioIogie Ia plus frequente devant Ies infections digestives et urinaires (fig. 2). La survenue d'un choc septique est favorisee par Ie vieillissement et l'existence de comorbidites associees severes.

Bacteriemique 12 %

Urmaire 13 %

Abdominale 18 %

Autres 6%

Respiratoire

51 %

Fig. 2 - Origine du choc septique (Donnees EPISS 2011).

Principes de prise en charge

Vne prise en charge selon un protocole de service avec des objectifs de traitement predefinis (goal-directed therapy) permet de diminuer Ia mortalite. La bonne coordination des prises en charge infirmiere et medicale permet de remplir ces objectifs dans Ies meilleurs delais (fig. 3).


1

T

6 T

24

~

Prise en charge dans les 24 premieres heures du patient en choc septique

Medicale Infirmiere

p.un:-.iun volcmiquc pou- crh.tl1 11o'fdd JOm Ukg

N{Jnldremili nC pOur I)AM > 6S Il1mllg

811011 initial : Lactate et h<hnocll ilure...;:

Pn:scription d"une ,f,tmibiOthmpic 18r~ spectre

-t-/·oxY8~non~rnpil:! ct wnlillltiCWl mecaniquc

Pose ~s [loomS veillC'ux ccnll1lux ct.

llr1mclS Obtcnir Scv02 :> 70% Prescription du bl1an biologique el boottriolosi'luC compltmcnillire r rcssion velneuse C(:mrole

> ~H2 mmt-Ig Diudsc > 0,5 Illllkgfll COnlrOle de '3 1nc13tt1ll i~ CCJIII~le ~ntuellcmcnt china"g.irnJ du site infcclicux (Cl]thc\cl'S ccnlmwc.. ub«s. pb-itonilc. dCriv.ruial d~ urines .... )

Pus de nulJ"ition entbtlle dUrtul. les 24 ~ 48 J)Nmiere:s heures. prophylaxie ulcere de st ress

CQlticQtherupic ell CU!j de d' ag,gruwlion du dlOC sur Ics 511\': premieres licuftS

CautOle de Irt gI)'C6'n ie avec objeal r q. C"ntl"C 1.1-1 .8 gl'd L

urnriSlltion (..1. ",cnlilruion protcctriec pOul" Ics SORA pOol'" u.u 11101ns. 24 heu~

fmm .. rLlSion polIr I-Ib :> 7s1dL

t:;purIIlion eXlru ren[l.h:: pilI"

hl!mofihrmion

Imuall.lltion ct monilorngc Vt!rillcmiotl des. voics A.OMINI TRATIOj ElU pIllS proche de I' EXPANSION VOLEM IQUE 0' de I, tloQl"Ddrennline IWluVCT'I'I.CI'IIS CIT lII"&ence du bi lM hrilial I)~II ISTR T IO ' I;; URCI;;N E 1)£ "'TIBIOTIQUES dan. l ' nE RE

l>r~ ~ patftln~n:s d f:$ I. p re m iere- hturt: pn;:::ssion 8rtbiell~ .. 58lurution. rrtq u.en~ CDrdiaque~ lemptrmun::

P~panniorl. (uniseps ic CUlun(!C <:t I,,-ide u ,;) po:sc. des voles

Pn!levemcfllS biologiques: el baC1~riologiques compltmcn l ;;1 ircs (aspi"UiOit l .r.u.i'ltalcs",)

PO!'WC de sonde urinllire c1 naso-,gastriQuc

Contr6h: des !)Ones d 'enute infecticuscs (p!lllstn'lcnt dispo§ili.G ill1plttnl~)

PNptH'3tioo ::1U dll!p.tI" sc:;tnner ()I.I bloc: opCr::1tQire

Su~ill llJlc:e Ctroilc: de I'hcmod)'nwniqw.: ct de In dil.lrtsc:

ML"c en dccli .. 'c. de: In sonde nnso-,gastriqLlc

Ad,ninlsll'ation des cortlcofdes en IVSE

ootrulc de la ,glycemic i nit in.lcmcnt I1iflpruchec (au minimum UI'': fois par h<:utc)J usqu ';\ ~qui l ibrnliQn de l'in!iUli nOthbllpic. puis au mi.,imuP110\Iles les 4 hcurcs

Prise en chOl rgc du pm.icnl cumrise. surveill a.nce de la veruihuion CI l'ealiwioo des gLU: du sang

Respect des reglcs tr:msfU.5ionncll~ CI survcilhmec Bccrue dU1'U11' l(l lrull~rL& ion

IIr"octd1.lrc dc pose <.Iu cnlhttcf' (Ie Oil)lysc et IUOf'lIBg,C CI sUfV1:i lIance du monit<:ur d'htmofiilrntion

Poul'Suilc de III sUr"\.'elllnnce rilPproo.;~ des parrunll:ucs vitKUX : pression flr1enelle. fr6.1uet'lcc roniiliquC', smunlli()n, IClTlpCnll l..-t:. dillrtse

Fig. 3 - Proposition d' algorithme de prise en charge coordonnee medicoinfirmiere du choc septique.

(hoc septique 7

Points a retenir • Prelevements bacteriologiques precoces.

• Administration dans l'heure des antibiotiques.

• Debuter dans Ie meme temps l'expansion volemique et les catecholamines.

• Controle de la source de l'infection.

• Monitorage initialement horaire des parametres hemodynamiques.

• Controle glycemique avec une cible comprise entre 1,1 giL et 1,8 giL (et non 1,1 giL).

Pour en savoir plus 1. Quenot JP, Binquet C, Kara F, et aL (2013) The epidemiology

of septic shock in French Intensive Care Units: The prospective multicenter cohort EPISS study. Crit Care 17(2):R65. Published online: www.ccforum.com

2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et aL (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. Available online: www.esicm.org

1-1 Etats de choc

Chapitre

Epidemiologie

Le choc cardiogenique survient principalement dans un contexte d'infarctus du myocarde dont il complique environ 5 a 10 % des cas. L' age moyen est de 73 ans avec une predominance masculine (59 %). La mortalite globale est de l'ordre de 40 %.

Diagnostic

(linique : signes de choc • Signes d'hypoperfusion peripherique: marbrures, oligurie, froideur des extremites, paleur, teint cireux. • Signes de bas debit cerebral: agitation, troubles de conscience. • Hypotension arterielle : PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30 mmHg de la PAS par rapport aux chiffres habituels chez les patients hypertendus. Cependant la pression arterielle peut etre conservee, voire legerement augmentee, chez certains patients, du fait de I 'augmentation des resistances vasculaires. • Elevation de la pre charge du ventricule defaillant : OAP ou turgescence jugulaire.

Nicolas Brechot (c>=<l), chef de clinique assistant, service de reanimation medicale Pr Chastre, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris, e-mail: [email protected]; Sandy Fontaine, IDE, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris; Fran<;:oise Pereira, cadre de sante, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris; Dominique Gontran, cadre de sante, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris.

Sous la direction de Emmanuelle Bertholet-Goudin, Veronique Lombardo, Christophe Clec'h, Livret infirmier au chevet du patient de reanimation: de fa connaissance a fa pratique. ISBN: 978-2-8178-0502-3, © Springer-Verlag Paris 2013


Echographie cardiaque : examen de Confirme Ie diagnostic en objectivant la baisse du debit

cardiaque et oriente Ie diagnostic etiologique.

ECG

Complete Ie diagnostic etiologique, en particulier en cas de syndrome coronarien aigu.

Biologie

• Troponine : marqueur non specifique d'atteinte myocardique. • Gaz du sang: acidose lactique due a l'hypoperfusion peripherique, hypoxemie arterielle liee a l'redeme pulmonaire. • Ionogramme sanguin + bilan hepatique : peut montrer une insuffisance renale et une cytolyse hepatique liee au foie de choc.

Radiologie

• Radiographie du thorax: opacites alveolaires bilaterales en cas d'redeme pulmonaire associe.

Elements de physiopathologie et etiologies (fig. 1)

La physiopathologie du choc cardiogenique regroupe : • Une alteration du debit cardiaque lh~e a:

- une dysfonction ventriculaire gauche ou droite : infarctus du myocarde, myocardite, intoxication medicamenteuse, myocardiopathie dilatee terminale, dysfonction de greffon myocardique, valvulopathies aigues (insuffisance mitrale massive par rupture de cordage, endocardite), thrombose de valve mecanique, syndrome du Tako-Tsubo ; - des troubles graves du rythme ou de la conduction; - un obstacle a l' ejection ou au remplissage du ventricule droit: embolie pulmonaire - tamponnade.

• Une augmentation des pressions en amont du ventricule defaillant (frequemment retrouvee) :

- ventricule gauche : redeme pulmonaire ; - ventricule droit: signes d'insuffisance cardiaque droite.

(hoc cardiogenique 11

• Une hypoperfusion tissulaire. • L'apparition d'un syndrome inflammatoire systemique responsable d'une vasopIegie secondaire.

VASOCONSTRICTION RETENT10N L IQUIOIENNE

PHYSIOPATHOLOGIE : effets systemiques

Fig. 1 - Schema de la physioparhologie.


Mise en condition

• Monitorage hemodynamique continu : pression arterielle (invasive des que possible ou si necessaire), frequence cardiaque, frequence respiratoire, saturation en 02. • Oxygenotherapie nasale guidee par la saturation ou intubation si troubles de conscience ou hypoxemie refractaire. • Abord veineux central (des que possible).

Correction de la defaillance circulatoire et de I'hypoperfusion peripherique

• Catecholamines : dobutamine et/ou noradrenaline ou adrenaline selon la gravite de l' etat de choc. • Remplissage modere guide par l' echographie en cas de vasoplegie associee.


Traitements en fonction de I'etiologique (quelques exemples)

• Coronarographie et angioplastie en urgence en cas d'infarctus du myocarde. • BaIlon de contre-pulsion : il n'est plus recommande de fayon systematique, meme en cas d'infarctus du myocarde. • Drainage d'une tamponnade. • Chirurgie cardiaque en cas de valvulopathie massive.

Traitement symptomatique des defaillances d'organes

• Ventilation mecanique, epuration extrarenale. • Assistance circulatoire en cas de choc refractaire, assistance percutanee de type Impella®, ECMO.

Surveillance specifique et soins infirmiers

• Surveillance clinique : frequence cardiaque, pression arterielle, etat de conscience, facies, marbrures, diurese horaire. • Surveillance du traitement par catecholamines, traitements etiologiques, traitements symptomatiques : catheters, ventilation mecanique, epuration extrarenale ... • Gazometrie arterielle et biologie sanguine.

Points a retenir • Le choc cardiogenique correspond a une defaillance aigue et

severe de la pompe cardiaque, entrainant une baisse du debit cardiaque responsable d'une alteration de la perfusion tissulaire.

• Le pronostic vital est engage a tout moment; il depend de la rapidite du diagnostic et de la prise en charge.

• L' echographie cardiaque a un role preponderant tout au long de la prise en charge. Elle permet d'adapter les therapeutiques et de suivre l' evolution de la pathologie.

Pour en savoir plus 1. Combes A, Leprince P, Luyt CE, et aL (2008) Outcomes and long

term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med 36: 1404-11

2. Dar 0, Cowie MR (2008) Acute heart failure in the intensive care unit: epidemiology. Crit Care Med 36: S3-8

3. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et at. (2012) Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 367: 1287-96

1-1 Etats de choc

Chapitre

Diagnostic

Les signes cliniques d'hypovolemie sont la traduction clinique des mecanismes physiologiques d'adaptation de l'organisme a la spoliation sanguine. Ainsi, les marbrures cutanees, la froideur des extremites, I'alteration de l' etat de conscience et une oligurie sont les temoins des hypoperfusions tissulaires et d'un etat de vasoconstriction peripherique. Si la presence d'un ou plusieurs de ces symptomes est un element de gravite au cours d'une hemorragie, leur absence ne doit pas rassurer pour autant. Effectivement, l'adaptation physiologique a l'hypovolemie est efficace chez Ie patient con scient pour des reductions de l'ordre de 25 a 30 % du volume intravasculaire. En effet, chez des patients vigiles, la reponse adrenergique parvient a maintenir la pression arterielle moyenne et a compenser la chute du retour veineux pour des spoliations du tiers du volume sanguin. L'utilisation d'agents anesthesiques, par leurs proprietes sympatho-inhibitrices, peut demasquer une hypovolemie jusqu'alors compensee. Pour une reduction du volume intravasculaire superieure a 50 %, une bradycardie peut s'associer a l'hypotension avec une chute des resistances systemiques (phase de sympatholyse).

Adrien BougIe, medecin, service de reanimation medicale, h6pital Cochin, 27 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris Cedex 14 ; Jacques Duranteau (l?:2l), service d' anesthesie-reanimation chirurgicale, H6pitaux universitaires Paris-Sud. Assistance publique des h6pitaux de Paris, H6pital de Bicetre, 78 rue du General Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex, e-mail: [email protected]



Certains signes doivent alarmer Ie dinicien telIes une tachycardie superieure a 120/min, une alteration de l' etat de conscience et/ou une hypotension. Ces signes doivent faire rapidement debuter des manreuvres de reanimation. Attention, une bradycardie associee a une hypotension est un signe precurseur d'arret cardiaque par baisse extreme du retour veineux. ElIe impose en urgence l' administration d'un vasopresseur et une expansion volemique rapide.


Le choc hemorragique se caracterise par une diminution aigue du volume sanguin circulant responsable d'une baisse du retour veineux avec un risque d'arret cardiaque. La reponse adaptative initiale de l'organisme consiste en une stimulation du systeme sympathique qui induit une redistribution du volume sanguin residuel (stimulation des recepteurs sympathiques de type a) vers les organes vitaux que sont Ie cerveau et Ie creur au detriment d'autres circulations moins prioritaires, telles que la circulation splanchnique, la circulation renale et la circulation musculo-cutanee. Ainsi, ces territoires « sacrifies » sont a haut risque d'hypoperfusion et d'hypoxie tissulaires. Les lesions secondaires a l'hypoxie tissulaire associees aux lesions de reperfusion et aux consequences de l'inflammation contribuent au developpement des defaillances d'organe post-hemorragiques.


La priorite therapeutique est de stopper au plus vite Ie saignement. Tant que ce saignement n'est pas controle, l'objectif sera de maintenir un retour veineux et des apports en oxygene suffisants pour eviter un arret cardiaque et limiter les hypoxies tissulaires.

Remplissage vasculaire

Le remplissage vasculaire est la premiere intervention therapeutique a entreprendre. On doit avoir recours a des voies

(hoc hemorragique 15

d'abord vasculaire fiables. Initialement, la priorite est donnee aux voies veineuses peripheriques en utilisant des catheters de gros diamerre (14 ou 16 G) qui permettent d'obtenir des debits de perfusion importants. Lors de la prise en charge des patients polytraumatises en choc hemorragique, un catheterisme veineux femoral pourra etre realise en complement des voies veineuses peripheriques a l' admission en salle de dechocage. Cette voie permet la mise en place rap ide de desilets de gros diametre qui rendent optimale l'utilisation d'accelerateurs-rechauffeurs de perfusions. Ces appareils, efficaces pour augmenter Ie debit, permettent de plus de limiter la deperdition thermique liee a la perfusion de solutes froids. L'utilisation d'un abord femoral permet, par Ie meme operateur, la pose du meme cote d'un catheter arteriel pour obtenir un monitorage continu de la pression arterielle. En cas de traumatisme du bassin ou abdominal, on s'assurera de disposer egalement d'un abord vasculaire dans Ie territoire cave superieur. Le choix du solute pour Ie remplissage vasculaire fait toujours l'objet d'un debat intense. II n'existe pas actuellement de preuve formelle de la superiorite d'un type de solute sur l'autre. Les dernieres recommandations europeennes preconisent de debuter Ie remplissage vasculaire avec des cristallo"ides et d'envisager 1'utilisation de collo"ides face a un patient hemodynamiquement instable. Quel que soit Ie produit choisi, il faudra toujours avoir present a l'esprit que Ie remplissage vasculaire induit une dilution, et en particulier une dilution des facteurs de la coagulation. Ainsi, un remplissage vasculaire important pourra aggraver une coagulopathie induite par Ie choc hemorragique via la triade acidose, hypothermie et hemodilution. Un remplissage vasculaire massif doit donc s'accompagner d'un monitorage attentif de 1'hemostase biologique afin d'appliquer sans retard une strategie transfusionnelle rigoureuse. II est essentiel egalement de limiter 1'hypothermie induite par Ie remplissage vasculaire. En effet, elle entraine une alteration des fonctions plaquettaires et des facteurs de la coagulation.

Amines vasopressives

Le recours a des amines vasopressives peut etre necessaire a la phase precoce com me a la phase tardive du choc


hypovolemique. A la phase precoce, la mise en route d'un agent vasopresseur est recommandee si Ie remplissage vasculaire ne permet pas d'obtenir une pression arterielle suffisante. La noradrenaline, du fait de son action a-adrenergique predominante et de son faible pouvoir tachycardisant, peut etre recommandee en premiere intention. L'introduction d'un vasopresseur ne doit pas faire oublier que Ie remplissage vasculaire reste Ie traitement du choc hemorragique. L'usage d'un vasopresseur ne se con<;oit que pour aider Ie clinicien a corriger rapidement I'hypotension et permettre de realiser une expansion volemique efficace et raisonnable.

Transfusion et restauration de I'hemostase biologique

Dans Ie choc hemorragique, l' emploi de culots de globules rouges doit etre rapidement institue pour maintenir Ie transport en oxygene. Les objectifs de la transfusion en termes d'objectifs d'hemoglobine sont variables d'un patient a l'autre en fonction des antecedents et du type de lesion traumatique (presence ou non d'un traumatisme cranien). L'apport de culots de globules rouges est juge indispensable quand I'hemoglobine est < 7 g/dL-1. Lapport de plasma frais congele (PFC) est necessaire pour compenser Ie deficit en facteurs de coagulation afin de maintenir un taux de prothrombine superieur a 40 %. L'administration de PFC do it etre la plus precoce possible. Ceci est surtout vrai dans les chocs hemorragiques les plus severes OU il est indispensable d'anticiper les apports de produits sanguins sans attendre les resultats biologiques de l'hemostase. La transfusion de plaquettes est necessaire en dessous de 50.109 L-1. L'objectif de taux de fibrinogene a maintenir dans Ie cadre d'une hemorragie grave a ete revu ala hausse dans les recommandations recentes. Un objectif de fibrinogene entre 1,5 et 2 g.L -1 est en particulier recommande dans les dernieres recommandations europeennes. A noter que l'apport de PFC ne permet de corriger que tres incompletement Ie manque de fibrinogene dans Ie sang.

(hoc hemorragique 17

L'administration systematique d'acide tranexamique dans les chocs hemorragiques traumatiques (dose de charge de 1 g en 10 min puis infusion de 1 g sur 8 h) doit etre actuellement incluse dans les proto coles de gestion du choc hemorragique traumatique.

Points a retenir • La pression arterielle peut etre maintenue pour des reductions de

l'ordre de 25 a 30 % du volume intravasculaire. Vne chute de la pression arterielle est un signe de gravite d'un choc hemorragique.

• II est capital d'avoir des voies d'abord vasculaire fiables.

• A la phase precoce du choc hemorragique, la mise en route rap ide d'un agent vasopresseur est recommandee si Ie remplissage vasculaire ne permet pas d'obtenir une pression arterielle suffisante.

• L'emploi de culots de globules rouges do it etre rapidement institue pour maintenir Ie transport en oxygene. L'apport de culots de globules rouges est juge indispensable quand l'hemoglobine est < 7 g/dL-l.

• La prevention et Ie traitement d'un eventuel trouble de la coagulation assode au choc hemorragique necessitent un monitorage attentif de la coagulation et la mise au point de protocoles d'apports de culots globulaires et de facteurs de coagulation.

• II est essentiel de limiter l'hypothermie.

Pour en savoir plus 1. BougIe A, Harrois A, Duranteau J (2013) Resuscitative strategies in

traumatic hemorrhagic shock. Annals ofIntensive Care 3(1): 1-1 2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. (2013) Management of bleeding

and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 17(2): R76

1-1 Etats de choc

Chapitre

Epidemiologie et substances en cause

Le choc anaphylactique est la manifestation la plus grave des reactions d'hypersensibilite immediate. II s'agit d'un syndrome clinique resultant de la liberation de mediateurs chimiques puissants agissant sur des organes cibles, en reponse a l'introduction d'une substance exogene dans l'organisme. Elles demeurent un sujet de preoccupation majeur, car elles surviennent souvent de maniere imprevisible, peuvent menacer la vie, et reagissent parfois mal au traitement habituel. L' epidemiologie des reactions anaphylactiques demeure largement meconnue. Les reactions d'origine medicamenteuse et alimentaire representent l'une des causes les plus frequentes d'anaphylaxie. Les betalactamines, probablement en raison de la frequence de leur usage, sont les agents therapeutiques les plus impliques dans les reactions anaphylactiques. En anesthesie, la frequence des reactions allergiques est estimee a 100,6 [76,2-125,3]/million d'anesthesies (hommes : 55,4 [42,0-69,0]' femmes: 154,9 [117,2-193,1]). Les curares sont responsables de 60 a 70 % des accidents anaphylactiques peroperatoires. Les aliments peuvent entrainer des accidents anaphylactiques graves. La prevalence de ces reactions allergiques dans la

Elisabeth Gomilschag, infirmiere, service d'anesthesie-reanimation chirurgicale, H6pitaux universitaires de Strasbourg, Nouvel h6pital civil, 1 place de I'H6pital- BP 426 - 67091 Strasbourg Cedex; Paul Michel Mertes (l>=<l), Service d' anesthesie-reanimation chirurgicale, H6pitaux universitaires de Strasbourg, Nouvel h6pital civil, 1 place de I'H6pitalBP 426 - 67091 Strasbourg Cedex, e-mail: [email protected]



population generale fran<;:aise a ete estimee a 3,24. Les aliments impliques sont l'arachide, d'autres fruits secs (noisettes, noix, pistaches, amandes, noix de cajou, noix du Bresil), les crustaces, les poissons (thons, saumons), Ie lait, les reufs, certains legumes (pois, haricots, lentilles, soja), certains fruits (fraises, bananes, avocats, kiwis ... ). Des sensibilisations croisees ont ete mises en evidence entre certains fruits (banane, chataigne, avocat, kiwi ... ) et Ie latex. La prevalence des reactions systemiques secondaires a une piqure d'hymenoptere serait de 3 % dans la population generale. II s'agit essentiellement de reactions aux enzymes presentes dans les venins (phospholipase, hyaluronidase).

Diagnostic

Le diagnostic de choc anaphylactique est un diagnostic clinique imposant une prise en charge therapeutique immediate. Selon la susceptibilite du patient, la voie d'introduction de l'allergene, sa quantite et sa rapidite d'administration, la symptomatologie clinique est variable et apparait en quelques minutes ou en quelques heures. Le tableau clinique assode a des degres variables des signes generaux tels que malaise, angoisse, prurit... Les signes objectifs comprennent des manifestations cutaneomuqueuses (urticaire, redeme), des troubles respiratoires (dyspnee, bronchospasme), drculatoires (tachycardie, hypotension, collapsus, troubles du rythme, arret cardiaque) et gastro-intestinaux (diarrhees, vomissements). On definit quatre grades de severite clinique croissante (tableau I) qui permettent de guider la prise en charge therapeutique. II convient de realiser un bilan biologique immediat comprenant des dosages de tryptase et d'histamine au moment de la reaction, une a deux heures apres celle-d et au-dela de 24 heures (tableau II), et un bilan allergologique secondaire pour faire la preuve du mecanisme immunologique de l'acddent, pour identifier l'agent causal afin de permettre son eviction future, et pour posseder un argument medico-juridique en cas d' evolution fatale ou de sequelles graves.

(hoc anaphylactique 21

Tableau I - Grades de severite clinique de la reaction anaphylactique survenant en cours d' anesthesie.

Grade de Symptomes sevecite

I Signes cutaneomuqueux generalises: erytheme, urticaire, avec ou sans cedeme angioneurotique

II Atteinte multiviscerale moderee, avec signes cutaneomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelle, hyperreactivite bronchique (roux, difficulre venti laroire)

In Atreinte multiviscerale severe mena<;:ant la vie er imposant une therapeutique speciflque = collapsus, mchycard ie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanes peuvent eue absents ou n'apparaiue qu'apres la remOntee tensionnell e.

IV Inefficaciu! cardiocirculatoire. Arret respirato ire. Deces.

Tableau II - Modes et temps de prelevements sanguins pour les dosages d'histamine, de tryptase.

Dosages Tube Pcilevement Prelevement Prelevement < 30 min 1 a2h > 24h

Histamine EDT A X (X)

Tryptase EDTA/sec X X X

X : recommande ; (X) : si non realise au moment de la reaction


Les reactions anaphylactiques peuvent correspondre a un mecanisme immunologique (allergique), habituellement me die par des anticorps de type IgE ou IgG, ou non immunologique (pseudo-allergiques ou anaphylactoldes) en relation avec des mecanismes varies tels qu'une histamino-liberation non specifique, une activation du complement, du systeme kinine-kallicreine conduisant a une production excessive de bradykinine. Les reactions allergiques entrainent une activation des mastocytes, des basophiles et des polynucleaires neutrophiles conduisant a la liberation de mediateurs preformes (histamine,


tryptase, chymase, carboxypeptidase, heparine), et de mediateurs neoformes (prostaglandines D 2 , thromboxane A 2 , leucotrienes, Platelet Activating Factor, serotonine, bradykinine, monoxyde d'azote). L'effet de ces mediateurs sur les differents organes cibles est responsable des signes cliniques observes.


Le traitement doit etre adapte a la gravite clinique, aux antecedents, aux traitements en cours, a l'environnement (milieu hospitalier, domicile, milieu nature!) et a la reponse du patient au traitement d'urgence. Le but du traitement est Ie retablissement rapide des fonctions vitales perturbees afin d' eviter l' evolution vers l'arret cardiocirculatoire et/ou l'apparition de complications et de sequelles anoxiques irreversibles des organes (cerveau, cceur, rein, etc.). Les mesures generales sont a appliquer dans to us les cas. • Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergene presume. • Allonger Ie patient et en cas d'hypotension, surelever les membres inferieurs. • Administration d'oxygene pur a haut debit par un masque facial ou apres intubation tracheale eventuelle. • L'administration intraveineuse de bolus d'adrenaline a doses titrees est recommandee dans les formes severes, lorsqu'une voie veineuse est disponible. La titration est indispensable afin d' eviter un surdosage responsable d'effets secondaires com me des troubles du rythme cardiaque ou une encephalopathie hypertensive. La dose initiale est fonction de la severite de I'hypotension. Administrer un bolus initial de 10 a 20 I-lg (1 a 2 mL d'une solution de 10 I-lg/mL) pour les reactions de grade II; 100 a 200 I-lg (1 a 2 mL d'une solution de 100 I-lg/mL) pour les reactions de grade III, a repeter toutes les 1 a 2 minutes, jusqu'a restauration d'une pression arterielle suffisante. En cas d'inefficacite, les doses sont a augmenter de fa<;on rapidement croissante. Une perfusion intraveineuse a la dose de 0,05 a 0,1 I-lg.kg-1min-1 peut permettre d'eviter d'avoir a repeter les bolus d'adrenaline. En l'absence d'acces


vasculaire, ou dans les formes peu severes (grade II), l'administration par voie intramusculaire est envisageable. La dose initiale est de 300 a 500 flg (0,3 a 0,5 mL d'une solution de 1 mg/mL), a repeter toutes les 5 a 10 minutes en l'absence d'amelioration clinique. Dans certains cas, chez les sujets presentant un risque d'anaphylaxie connu et ayant beneficie d'une information prealable, l'administration sous-cutanee ou intramusculaire pourra etre realisee par Ie patient ou par son entourage, a l'aide d'une seringue pour auto-injection. La voie endotracheale pelit etre utilisee chez Ie patient intube, lorsqu'une voie veineuse n'est pas immediatement disponible (doses augmentees d'un facteur 3 dans un volume de 10 mL). Chez certains patients, en particulier ceux traites par betabloquants, il peut etre necessaire d'augmenter rapidement les doses d'adrenaline : Ie premier bolus est de 100 flg, suivi en cas d'inefficacite d'injection a doses rapidement croissantes, pouvant atteindre 1 mg ou plus, a 1 ou 2 minutes d'intervalle. En cas d'inefficacite, Ie glucagon (Glucagen®) peut etre efficace (1 a 2 mg par voie intraveineuse, a renouveler toutes les 5 minutes). En cas d'hypotension refractaire a de fortes doses d'adrenaline, d'instabilite hemodynamique ou de dependance a de fortes doses d'adrenaline, divers autres medicaments vasoconstricteurs ont ete proposes avec succes, notamment la noradrenaline (a partir de 0,1 flg.kg-1.min-1). • Un remplissage vasculaire rapide par cristallo"ides isotoniques do it etre institue en cas d'hypotension. Les collo"ides (30 mL.kg-1) pourront etre substitues aux cristallo"ides lorsque Ie volume de ces derniers depasse 30 mL.kg-l, en evitant ceux suspects d' etre a l'origine de l'accident. • En cas de bronchospasme, l'administration de 132-mimetiques (salbutamol : Ventoline®) est requise. S'il y a resistance au traitement ou s'il s'agit d'une forme d'emblee severe, la voie intraveineuse peut etre utilisee : salbutamol en bolus de 100 a 200 J.lg, suivie d'une perfusion continue (5 a 25 J.lg.min-1). En cas d'hypotension arterielle, l'administration d'adrenaline doit preceder I 'administration d' agonistes 132-adrenergiques afin d' eviter de majorer l'hypotension arterielle. L'administration d'ipatropium (Atrovent®) peut etre utile chez les patients sous betabloquants.


• Autres medications: les corticoldes ne constituent pas un element du traitement immediat du choc anaphylactique. Leur action bronchodilatatrice est retardee de 4 a 6 heures. Ils ont cependant un role antiredemateux, antiprurigineux, et previendraient les rechutes, notamment lors des chocs lies aux aliments. L'administration intraveineuse ou intramusculaire de corticoldes est ainsi prop osee, en seconde intention (hemisuccinate d'hydrocortisone, 200 mg par voie intraveineuse toutes les 4 heures). • Une surveillance intensive imposant l'hospitalisation doit etre assuree pendant au moins 24 heures, en raison du risque de manifestations recurrentes et d'instabilite tensionnelle. • Anaphylaxie chez la femme enceinte: Ie traitement de premiere intention de l'hypotension consiste en l'injection d'adrenaline, associee la mise en decubitus lateral gauche, et a une extraction fretale rapide en cas de grossesse a terme. • Arret cardiaque : les mesures habituelles de reanimation d'une inefficacite cardiocirculatoire selon les recommandations de la conference d'experts doivent etre mises en reuvre. • Anaphylaxie chez l'enfant: les principes du traitement des reactions anaphylactiques chez l' enfant sont identiques a ceux decrits chez l'adulte. Les seules particularites portent sur les posologies des agents medicamenteux. En cas d'arret circulatoire (grade IV), la posologie des bolus d' adrenaline recommandee est habituellement de 10 flg.kg-1• Pour les reactions anaphylactiques de grade 2 et 3, en l'absence de donnees concernant la dose d'adrenaline a administrer, il est recommande d'adapter les doses a la reponse hemodynamique en realisant une titration jusqu'a restauration d'un niveau normal de pression arterielle en fonction de rage. Une dose de 1 flg.kg-1 peut etre suffisante, des doses plus elevees peuvent s'averer necessaires (5 a 10 flg.kg-1).

Une pression arterielle systolique < 70 mmHg entre 1 et 12 mois, < 70 + 2 fois l' age (en annees) entre 1 et 10 ans, et < 90 mmHg au-dela de lOans, traduit une hypotension. Le remplissage vasculaire est realise avec des cristalloldes, a raison de 20 mL.kg-l puis de colloldes (10 mL.kg-l). Une dose cumulee de 60 mL.kg-l peut etre necessaire.


Points a retenir • Les reactions anaphylactiques peuvent etre d'origine immunolo

gique (allergique, Ie plus souvent a mediation IgE, parfois IgG), ou non immunologique.

• Les substances les plus frequemment incriminees sont les aliments et les medicaments.

• L'expression clinique d'une reaction anaphylactique est de gravite variable. Les signes cliniques initiaux associent a des degres variables des signes curaneomuqueux, respiratoires, circulatoires et digestifs.

• Le diagnostic du mecanisme de 1a reaction repose sur Ie dosage des mediateurs (tryptase, histamine), au moment de la reaction et sur un bilan allergologique a distance (4 a 6 semaines).

• Le traitement repose sur l'interruption de l'administration de l'allergene lorsqu'elle est possible, sur la prescription d'adrenaline a dose titree en fonction de la gravite clinique et de la reponse au traitement, et sur Ie remplissage vasculaire.

Pour en savoir plus 1. Worm M (2010) Epidemiology of anaphylaxis. Chern Immunol

Allergy 95:12-21 2. Magnan A, Pipet A, Berard F, et al. (2011) Mechanisms of allergic reactions

occurring during anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 30(3): 240-5 3. Longrois D, Lejus C, Constant I, et al. (2011) [Treatment of hypersensitivity

reactions and anaphylactic shock occurring during anaesthesia]. Annales francaises d' anesthesie et de reanimation 30 (3): 312-22

1-2 Syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA)

Syndrome de detresse respiratoire aigue (SORA)

B. Bourreau-Gueriniere, 1.·0. Ricard

Epidemiologie

Chapitre

L'incidence du SDRA varie entre 20 et 60 cas pour 100 000 personnes par an, selon les etudes. La mortalite est elevee, entre 40 et 60 %, plus en raison de la defaillance multiviscerale qui accompagne ces patients souvent en choc septique que de l'hypoxemie refractaire.

Diagnostic

La premiere description du SDRA date de 1967, ou 12 patients presentant une insuffisance respiratoire aigue hypoxemique partageaient les points communs suivants : une compliance pulmonaire basse, la presence d'opacites diffuses sur la radiographie thoracique et un effet benefique sur I'oxygenation d'une pression expiratoire positive (PEP). Pres de 50 ans plus tard, la definition la plus recente du SDRA garde ces notions des et apporte quelques precisions :

- Ie delai entre Ie facteur dedenchant et I'insuffisance respiratoire aigue ne doit pas exceder 7 jours ; - les opacites radiologiques bilaterales ne doivent pas etre expliquees exdusivement par des epanchements pleuraux, des atelectasies ou des nodules ;

Blandine Bourreau-Gueriniere, infirmiere, service de reanimation medico-chirugicale, hopital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Jean-Damien Ricard (c>:<l), medecin, service de reanimation medico-chirugicale, hopital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, e-mail: [email protected]



l'origine de l'insuffisance respiratoire ne doit pas etre exclusivement un redeme pulmonaire cardiogenique ou de surcharge (ce qui laisse la place a des situations mixtes). Par ailleurs, elle distingue trois stades de gravite en fonction de la profondeur de l' hypoxemie :

- Ie SDRA leger (200 mmHg < PaO/Fi02 < 300 mmHg avec une PEP> 5 mmHg) ; - Ie SDRA modere (100 mmHg < PaO/Fi02 < 200 mmHg avec une PEP> 5 mmHg) ; - Ie SDRA severe (PaO/Fi02 < 100 mmHg avec une PEP > 5 mmHg).


Le syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) est la forme la plus severe de l'insuffisance respiratoire aigue hypoxemique. II est caracterise par un trouble severe de la permeabilite de la membrane alveolo-capillaire entrainant un redeme pulmonaire dit lesionnel (du fait des lesions alveolaires diffuses observees en microscopie) a l'origine d'une hypoxemie tres severe et d'une reaction inflammatoire intense. Au cours du temps, on observe une organisation de cet exsudat par des fibroblastes. II est classique de distinguer trois phases au cours du SDRA [1] : une phase exsudative, au cours de laquelle apparaissent un redeme, des phenomenes hemorragiques et tout Ie processus inflammatoire (afflux de polynucleaires notamment) en reaction a l'agression (quelle que soit sa nature), une phase fibroproliferative, faisant intervenir les mecanismes de reparation cellulaire (proliferation fibroblastique avec secretion de collagene), et une phase de resolution des processus inflammatoires et fibrotiques, permettant une restitution ad integrum des fonctions pulmonaires. II existe un certain chevauchement entre ces phases, et des phenomenes de reparation apparaissent tot dans l' evolution du SDRA. De nombreux acteurs interviennent aux cours de ces phases, pour les initier, les amplifier, les reguler, les inhiber. La rupture de la barriere alveolo-capillaire conduit a l'inondation alveolaire avec un liquide riche en protides, en elements figures du sang,

Syndrome de detresse respiratoire aigue (SORA) 29

en fibrines, inactivant Ie surfactant. Les espaces alveolaires sont ainsi recouverts de membranes hyalines. L'ensemble de ces phenomenes aboutit a une hypoxemie severe en raison d'un shunt intrapulmonaire et a une baisse de la compliance pulmonaire, pierres angulaires du SDRA. De plus, la perte de la compartimentalisation de la reaction inflammatoire peut contribuer a l'initiation ou la perennisation d'un syndrome de defaillance multiviscerale, frequemment observe chez les patients les plus graves.

Etiologies

Les situations diniques pouvant dedencher un SDRA sont nombreuses et variees, d'origine soit pulmonaire (pneumonie infectieuse, inhalation, contusion pulmonaire), soit extrapulmonaire (tout etat infectieux severe, bacteriemie, peritonite, cellulite, etc., polytraumatise, transfusion de produit sanguin, pancreatite aigue).


Traitement ventilatoire

Une des avancees les plus importantes en matiere de prise en charge ventilatoire du SDRA a ete la demonstration que la ventilation mecanique elle-meme pouvait etre deletere et a l'origine de lesions pulmonaires [2], par Ie biais d'un volume courant et/ou d'une PEP trop elevee. Cette demonstration a conduit a la notion de ventilation dite protectrice, obtenue en reduisant Ie volume courant insuffle pour limiter la distension globale du poumon en fin d'inspiration, et en tolerant un certain degre d'hypercapnie dite hypercapnie permissive. Les modalites du support ventilatoire sont les suivantes :

- un volume courant (V T) reduit, de l'ordre de 6 mL/kg (mais plus que la valeur absolue du volume courant prescrit, Ie plus important est la distension pulmonaire que va provoquer ce volume courant, que l'on peut apprecier par


la mesure de la pression de plateau, qui ne doit pas depasser 30 cmH20, sauf situation particuW:re com me l'obesite) ; - une pression expiratoire positive : elle contribue a ameliorer l'oxygenation en rouvrant des zones pulmonaires collabees, et en evitant que d'autres zones ne se collabent. Ses effets (tant positifs - amelioration de l'oxygenation - que negatifs - baisse de la pression arterielle, risque de pneumothorax) doivent etre evalues lors d'une epreuve OU Ie niveau de PEP est augmente progressivement, de fayon a identifier Ie meilleur compromis entre augmentation de l'oxygenation et retentissement hemodynamique. II n'existe pas de chiffre magi que de PEP ideale. En fonction de la severite du SDRA et de la corpulence du patient, les valeurs usuelles peuvent varier entre 10 et 20 cmH20 :

• une curarisation de courte duree (48 premieres heures) (en plus de la sedation classique) ; • la mise des patients en decubitus ventral lorsque la PEP et la curarisation des patients ne permettent pas une amelioration significative de I 'oxygenation ; • l'utilisation du monoxyde d'azote inhale, bien qu'elle permette regulierement une amelioration transitoire de I 'oxygenation en favorisant la perfusion des territoires les mieux ventiles, n'a pas fait la preuve de son efficacite en termes de survie ; • Ie recours aux techniques d'assistance respiratoire extracorporelle (ECMO) peut s'averer utile dans les rares cas OU tout ce qui a ete decrit ci-dessus s'avere inefficace ou insuffisant.

Roles de 11nfirmier

IIs sont primordiaux et multiples tant au niveau des soins que de la surveillance.

Soins • Installation des patients (notamment lors de la mise en DV). • Aspirations tracheales a risque du fait de l'hypoxemie profonde des patients (interet des systemes clos). • Position demi-assise > 30°.

Syndrome de detresse respiratoire aigue (SORA) 31

Surveil/ances Surveillance de la pression de plateau. Celle-ci est capitale.

Les valeurs doivent apparaitre sur la feuille de soins a chaque tour. L'ajustement des parametres ventilatoires permettant la lecture a chaque cycle de la valeur de la pression de plateau directement sur Ie ventilateur simplifie et optimise cette surveillance. Surveillance reguliere de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.

Surveillance de /0 curarisation Par la realisation reguW:re d'un test de train de quatre

(TOF), egalement note sur la feuille de surveillance.

Points a retenir • Le SDRA est la forme la plus grave de l'insuffisance respiratoire

aigue hypoxemique.

• II est caracterise par un trouble severe de la permeabilite de la membrane alveolo-capillaire entrainant un cedeme pulmonaire dit lesionnel a l'origine d'une hypoxemie tres severe et d'une reaction inflammatoire intense .

• Les situations diniques pouvant dedencher un SDRA sont nombreuses et variees, d'origine soit pulmonaire, soit extrapulmonaire.

• La ventilation mecanique elle-meme peut etre deletere et a l'origine de lesions pulmonaires aggravant les lesions preexistantes.

• La reconnaissance de ce role nefaste de la ventilation mecanique est primordiale.

• L'application d'une pression expiratoire positive (PEP) et la reduction du volume courant sont les elements fondamentaux de la prise en charge ventilatoire du SDRA.

• En plus du traitement de l'affection ayant conduit au SDRA, une curarisation precoce de courte duree ainsi que la mise en decubitus ventral contribuent a diminuer la mortalite des patients ventiles pour SDRA.

• La surveillance tres reguliere de la pression de plateau est un element de du monitorage de ces patients.

References 1. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al (2012) Acute respiratory

distress syndrome: the Berlin Definition. lama 307(23): 2526-33 2. Dreyfuss D, Saumon G (1998) Ventilator-induced lung injury: lessons

from experimental studies. Am] Respir Crit Care Med 157(1): 294-323

1-3 Asthme aigu grave

Chapitre

Epidemiologie

Prevalence importante et en progression de l' asthme : 6 a 7 % chez I' adulte. Baisse significative du nombre de deces par asthme aigu grave (AAG) dans la plupart des pays industrialises.

Diagnostic

L'AAG est une forme severe de crise d'asthme : - detresse respiratoire parfois compliquee de defaillances hemodynamique, cardiaque ou neurologique ; - installation aigue ou subaigue faisant suite a plusieurs crises d'asthme sur quelques jours ; - examen clinique : distension thoracique, respiration sifflante, sibilants a l'auscultation.

(rite res de gravite extreme

• Troubles de la conscience (agitation avec sensation de mort imminente ou somnolence). • Pause respiratoire. • Collapsus.

Isabelle Vinatier (l?:2l), pratiClen hospitalier, CHD site de La Roche-sur-Yon, Les Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon Cedex 9, e-mail: [email protected] ; Carine Turcot, infirmiere, CHD site de La Roche-sur-Yon, Les Oudairies, 85925 La Rochesur-Yon Cedex 9.



Autres criteres de gravite

• Frequence respiratoire > 30/minute (lors d'une crise banale, Ie patient est bradypneique). • Silence auscultatoire. • Tachycardie > 120, cyanose, sueurs. • Difficulte a parler et a tousser. • Impossibilite de s' allonger. • Tension permanente des muscles sterno-cleido-mastoldiens. • Debit expiratoire de pointe (DEP) (ou peakjlow) < 150 L/min ou < 30 % de la valeur theorique ; peut aggraver la dyspnee en presence de criteres de gravite car exige un effort expiratoire. • Normocapnie ou a fortiori hypercapnie.


L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aeriennes caracterisee par une obstruction bronchique variable dans Ie temps, secondaire a la contraction du muscle lisse bronchique, a l'infiltration de la paroi bronchique par des cellules de l'inflammation et a l'hypersecretion de mucus. La crise d'asthme se caracterise par la limitation du flux expiratoire liee a l' obstruction bronchique. L'inspiration suivante deb ute avant que Ie volume courant ne soit completement expire ce qui conduit a une augmentation du volume pulmonaire en fin d'expiration (hyperinflation dynamique). La pression alveolaire ainsi generee en fin d'expiration est appeIee auto-PEP ou PEP intrinseque. Ce mecanisme peut etre majore par la ventilation mecanique. II est a l'origine des barotraumatismes et du retentissement hemodynamique eventuel.

Etiologies

Les facteurs declenchants sont multiples : - principaux facteurs : sinusite, bronchite, infections virales des voies aeriennes, exposition a des allergenes ou des aero contaminants ;

Asthme aigu grave 35

- autres facteurs : exercice physique, variations de temperature exterieure, facteur psychologique, arret du traitement de fond, prise de certains medicaments (aspirine, AINS, betabloquants, betalactamines), reflux gastro-resophagien ...


La prise en charge est une urgence. Le pronostic vital est engage.

Mesures generales

• Oxygenotherapie au masque a reserve avec un objectif de Sp02 ~ 95 %. • Monitorage continu non invasif de la frequence cardiaque, de la pression arterielle, de la Sp02 et de la frequence respiratoire. • Perfusion avec un acces veineux peripherique de bon calibre. • Creer un environnement calme et rassurant. • Hydratation abondante. • Controle du facteur declenchant.

Traitement medicamenteux en urgence

Traitement bronchodilatateur • ~2-mimetiques parvoie inhaIee (terbutaline, salbutamol) Superiorite de la voie inhalee sur la voie intraveineuse en termes de rapport efficaciteltolerance. En nebulisation avec de l'oxygene entre 6 et 8 L/min com me gaz vecteur. Trois nebulisations consecutives pendant la premiere heure (ex. : trois aerosols consecutifs de 5 mg de terbutaline) puis une nebulisation toutes les 3 heures. Effet secondaire principal: tachycardie. • Bromure d'ipratropium : bronchodilatateur moins puissant mais effet additif. A associer dans la phase initiale a raison de trois aerosols consecutifs de bromure d'ipratropium a 0,5 mg la premiere heure.


Traitement de !'inflammation bronchique : corticoi"des • Methylprednisolone: 1 mg/kg en intraveineux ou par voie orale sans delai car delai d'efficacite d'au moins 4 heures.

Intubation

• Geste risque chez un patient dont la reserve respiratoire est nulle. • Indications: criteres d'extreme gravite (if. supra). • Intubation orotracheale en sequence rapide recommandee :

- hypnotique : etomidate 0,3 a 0,5 mg/kg IVD ou ketamine 2 mg/kg IVD ; - et curare depolarisant d'action rapide : succinylcholine 1 mg/kg IVD.

Ventilation mecanique

Objectif: ameliorer l'oxygenation du patient sans creer de barotraumatisme. • Frequence basse (entre 6 et 10 cycles/min chez l'adulte) ; • Volume courant limite: 6 mL/kg; • Allongement du temps expiratoire ; • Pas de PEP. Complications potentielles : pneumothorax, pneumomediastin.

Sedation et curarisation

• La ventilation du patient en AAG necessite initialement une sedation profonde voire une curarisation du fait d'une acidose respiratoire importante (ventilation en hypercapnie) et d'une compliance pulmonaire diminuee. • Indication de la curarisation reevaluee au moins deux fois par jour. • Sevrage de la sedation selon protocole apres arret de la curarisation. • Attention, patients souvent tres anxieux : importance du soutien psychologique.

Asthme aigu grave 37

Role infirmier

• Surveillance de la ventilation. • Evaluation reguliere de la pression de plateau et de la pression tele-expiratoire (auto-PEEP). • Recherche d'emphyseme sous-cutane, signe de barotraumatisme.

Points a retenir • L'AAG est une forme severe de crise d'asthme mettant en jeu Ie

pronostic vital.

• Le traitement de l'AAG est une urgence : - oxygenotherapie au masque a reserve avec un objectif de Sp02

~ 95 %; - f32-mimetiques par voie inhaIee (terbutaline, salbutamol) ; - corticoYdes (methylprednisolone 1 mg/kg).

• La surveillance continue des parametres vitaux dans la phase initiale est essentielle.

• L'intubation et la ventilation mecanique ne sont indiquees qu'en cas de gravite extreme: troubles de la conscience, pauses respiratoires, collapsus, bradycardie, arret cardio-circulatoire

• L'intubation avec induction en sequence rap ide est recommandee.

• Le reglage du respirateur a pour objectif d'assurer l'oxygenation et de minimiser les risques de barotraumatisme (volume courant 6 mLlkg, frequence respiratoire entre 6 et 10 cycles/min).

1-4lnsuffisance renale aigue

Chapitre

Epidemiologie

La survenue d'une insuffisance renale aigue (IRA) est assodee a un mauvais pronostic, meme en cas d'augmentation moderee de la creatinine serique (26,5 !lmollL). Environ un tiers des patients developpent une IRA en reanimation et un quart des patients avec IRA decedent, la mortalite augmentant avec la gravite de l'IRA stratifiee en trois stades (tableau I).

Tableau I - Definition de l'IRA en fonction de sa severite.

Classification Creatinine Diurese (stade de severite) ou dairance

t Creatinine 1 > 26,4 j.4mollL < 0,5 mL.kg-'.h- ' pdr 6 h

ou creatinine x 1,5

2 Creatin ine x 2 < 0,5 mL.kg-'.hg' pdt 12 h

t Creatinine

3 > 354 j.4mollL < 0,3 mL.kgg'.hg' pdt 24 h ou creatinine x 3 ou anurie pendant 12 h ou initiation de I'EER

Michael Darmon (C8J), medecin, service de reanimation polyvalente, h6pital Nord, CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne, faculte de medecine de Saint-Etienne, Saint-Etienne, e-mail : [email protected] ; Jean-Jacques Brot, infirmier, service de reanimation polyvalente, h6pital Nord, CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne; Sandrine Mondiere, cadre de sante, service de reanimation polyvalente, h6pital Nord, CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne.



Diagnostic

L'IRA est Ie terme generique utilise pour decrire une diminution rapide de la fonction renale, ainsi que ses consequences sur les dechets azotes, l' equilibre hydro-electrolytique et l' equilibre acido-basique. La definition actuelle de l'IRA est basee sur l' elevation de la creatinine plasmatique ou l'apparition d'une oligurie (tableau I). Ainsi, il est recommande de parler d'IRA des que l'on observe une augmentation de la creatinine plasmatique de 26,5 flmollL, une elevation de 50 % de la creatinine ou une diurese inferieure a 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures. Cette definition est cependant imparfaite. Ainsi, si l' oligurie ou I'anurie peuvent survenir rapidement, elles temoignent aussi bien d'une adaptation renale a une hypovoIemie que de la presence de lesions ischemiques severes. Les diuretiques peuvent, par ailleurs, masquer la baisse du debit urinaire. La creatinine plasmatique est, quant a elle, un marqueur des variations du DFG qui n'est ni sensible, ni specifique. Une augmentation de la creatinine plasmatique ne survient en general que pour des baisses du debit de filtration glomerulaire superieures a 30 %. De plus, I'augmentation est dec alee dans Ie temps de plusieurs heures. Toute elevation de la creatinine plasmatique correspond ainsi a une baisse profonde et ancienne de la filtration glomerulaire. Les nouveaux biomarqueurs d'atteinte renale, bien que prometteurs, n'ont pas, a ce jour ete valides et ne peuvent etre recommandes pour Ie moment.


II est usue! de distinguer les IRA en fonction du mecanisme de ces dernieres. En general, on distingue trois cadres diagnostiques : les causes fonctionnelles liees a une diminution de la perfusion renale, les causes organiques liees a des atteintes parenchymateuses et les causes obstructives liees a un obstacle sur les voies urinaires.

Insuffisance renale aigue 41

L'insuffisance renale fonctionnelle consiste en une baisse du DFG consecutive a une anomalie de la perfusion renale, la structure du parenchyme renal etant supposee indemne. La restauration rap ide d'une perfusion renale normale peut alors permettre de restaurer Ie DFG et eviter l'installation de dysfonctions tissulaires. Les causes organiques sont liees a l' atteinte ou a la dysfonction d'une ou plusieurs des structures renales (tubules, glomerules, interstitium ou vaisseaux). Ces dernieres necessitent parfois une prise en charge specifique. L'atteinte la plus classique en reanimation reste la « necrose tubulaire aigue ». Elle associe une dysfonction tubulaire, eventuellement associee a la presence de lesions anatomopathologiques. II faut noter qu'il existe un tres probable continuum nosologique entre IRA fonctionnelle et organique et qu'il a ete propose recemment d'abandonner la classique dichotomie entre ces deux extremes. Enfin, Ie diagnostic des insuffisances renales obstructives est une urgence. En effet, si la levee de l'obstacle est realisee tot, elle est en general suffisante pour permettre une normalisation de la fonction renale.

Etiologies

Les differents types d'atteinte renale et leurs principales etiologies sont resumes dans Ie tableau II.

Tableau II - Etiologies.

- Hypovolemie vraie Pre-renale - Reduction du volume circulant efficace (insuffisance car-

(fonctionnelle) diaque, vasodilatation arterielle systemique) - AJteration de I'hemodynamique in trarenale (AINS, I C,ARAII)

Renale - Insuffisance circulatoire

(organique) - Toxiques (aminosides, produits de contraste iodes, glycopep-tides, hydroxy-erhyl-amidons, amphorericine B) - Precipitacion imraluminale : medicamems (aciclovir, methot-

-Necrose rexate), lyse tumorale (cristaux phospho-calciques et urariques) , tubulaire myelome (c11aines legeres d'Ig), pigments (myoglobinurie, hemo-aigue glob inurie), intoxication 11 I'ethylene glycol (cris taux d 'oxalate)


- Glomerulonephrites extracapillaires avec anticorps anti-mem-brane basale glomerulaire (syndrome de Goodpasture) - Glomerulonephrite extracapillaires avec dep6t de complexes

• Nephropathie immuns (lupus, cryoglobulinemie mixte, infection bacterienne -glombuUzire cutanee, ORL, pulmonaire, endocardite - ou virale - heparite B,

dep6ts mesangiaux d'IgA) - Glomerulonephrites extracapillaires pauci-immunes (Wegener,

hurg et Strauss, polyangeite micro copique)

- Infections (pyelonephrite, leptospirose, Hantavh-us)

• Nephropathie - Toxiques (bhalacramines, quinolones, rifampicine, macro-

interstitielle !ides, cyclines, sulfamides, aciclovir, AINS, diuretiques de l'anse, diuretiques thiazidique , phenyto"ine, allopurinol, anti-H2) - Autres (sarco"idose, lymphome)

- ephroangiosclerose • Nephropathie - Atherome (stenose et thrombose des arrc::res renales, emboles vasculaire de cholesterol)

- Microangiopathies thrombotiques

Post-renale - Lithiases

(obstructive) - Tumeurs - G lobe vesical


La prise en charge des IRA repose conjointement sur l'identification du facteur de clench ant, l'initiation d'un traitement etiologique, la restauration d'une hemodynamique renale et systemique satisfaisante et l'arret des facteurs favorisant l'IRA. L'hypovolemie est Ie principal facteur favorisant l'IRA en reanimation. L'optimisation hemodynamique, par remplissage vasculaire ou a l'aide d'amines inotropes ou vasopressives, est la premiere etape de la prise en charge. Les donnees recentes concernant les nouvelles generations d'hydroxy-ethyl-amidons suggerent que ces derniers sont nephrotoxiques au meme titre que leurs predecesseurs et n'ont pas de benefice hemodynamique notable. Les cristalloides sont done Ie solute de remplissage de choix. En dehors de l'insuffisance cardiaque congestive decompensee, les diuretiques n'ont pas de benefice sur la fonction renale et peuvent majorer l'hypoperfusion renale. L'arret des medicaments modifiant l'autoregulation de la perfusion glomerulaire CAINS, lEe, ARAII), ainsi que l' eviction

Insuffisance renale aigue 43

des nephrotoxiques non essentiels sont des elements importants afin de limiter l'installation ou l'extension de l'IRA. A ce jour, aucune molecule n'a demontre d'effet benefique sur la fonction renale. Ainsi, la dopamine ou ses agonistes, Ie peptide natriuretique, les inhibiteurs calciques ou les facteurs de croissance n'ont plus ou n'ont pas encore d'indication en dehors de la recherche. Enfin, l' epuration extrarenale permet d'assurer Ie maintien de l'homeostasie en cas d'atteinte renale profonde, persistante, ou en cas d'apparition d'anomalies biologiques ou cliniques menayantes, Si Ie delai optimal avant initiation de cette derniere reste incertain, les donnees actuelles suggerent que les modalites (techniques continues [hemofiltration] et discontinues [hemodialyse]) ont une tolerance similaire, y compris chez les patients en etat de choc. Le choix de la technique depend ainsi avant tout des disponibilites locales et de I'experience des equipes.

Points a retenir • Le diagnostic de l'IRA repose, malgre Ies limites de ces criteres,

sur l' elevation de Ia creatinine ou I'oligurie.

• Le diagnostic etiologique est une urgence et il convient d' eliminer, a chaque fois que ce dernier est incertain, un obstacle ou une atteinte organique.

• Le traitement repose sur Ie traitement etiologique, Ia stabilisation hemodynamique et l' eviction des nephrotoxiques non essentiels.

• II n'y a pas d'indication, en regIe generale, aux diuretiques, aux agonistes dopaminergiques ou aux autres traitements nephroprotecteurs qui sont pour Ia plupart non valides.

• Aucune technique d' epuration extrarenale n'a montre de superiorite sur une autre, y compris chez Ies patients en etat de choc.

Pour en savoir plus 1. Bellomo R, Kellum lA, Ronco C (2012)Acute kidney injury. Lancet

380(9843): 756-66 2. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A (2004) Acute renal failure:

definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. 1 Clin Invest 114( 1): 5-14 3. Khwaja A (2012) KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute

Kidney Injury. Nephron Clin Pract 120(4): 179-84


Chapitre

Epidemiologie

L'incidence annuelle de l'hemorragie digestive (HD) est de 100 a 150 cas pour 100 000 habitants en France. Les HD hautes sont les plus frequentes (- 80 % des cas) et les plus graves.

Diagnostic

Les HD hautes (= en amont de l'angle duodeno-jejunal ou angle de Treitz) vont se manifester par une hematemese etl ou un melena. Les HD basses (grele, colon, rectum, anus) se manifestent preferentiellement par des rectorragies. Les rectorragies peuvent etre associees a un saignement haut lorsque celui-ci est abondant. L'endoscopie digestive precoce permet de preciser l'origine des HD dans plus de 80 % des cas.


La physiopathologie est specifique de chaque etiologie.

J. Roger, infirmiere, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex ; P. Saint-Leger (~), praticien hospitalier, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, service de reanimation polyvalente, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex, e-mail: pierre.saint-leger@ chru-lille.fr



Pour les etiologies les plus frequentes, il s'agit de la destruction localisee de la muqueuse digestive par Helicobacter pylori ou medicament gastrotoxique pour la maladie ulcereuse, ou de la formation de varices ectopiques par gradient de pression porto-systemique eleve dans l'hypertension portale.

Etiologies

Les principales causes d'HD sont resumees dans Ie tableau I.

Tableau I - Principales causes d'hemorragie digestives.

H D hautes HD basses

• Uld:res gastroduodenaux 35-50 % • Diverticulose colique 25 % • Lesions liees it l'hypertension ponale 30 % • Tumeurs colorectales 20 % - Varices cesophagiennes • Hemorro·ides 10-15 % - Varices cardio-cuberositaire • Polypes et cumeurs vi lleuses - Gascrite d'hypenension ponaie 10 % • Gasuites aigues 10-20 % • Etiologies greliques - 5 % • Syndrome de Mallory-Weiss 5-15 % • Tumeurs malignes 5-8 %


L' equipe medicale et paramedicale devra rapidement : - evaluer Ie retentissement clinique (instabilite hemodynamique ? paIeur ? marbrures ? sueurs ? troubles de la conscience ?) ; - monitorer les constantes vitales ; - prelever un bilan sanguin complet ; - conditionner Ie patient en cas d'hemorragie abondante et/ou mal toleree : oxygenotherapie, pose de deux voies veineuses peripheriques de bon calibre et remplissage vasculaire, transfusion globulaire ; - realiser un bilan endoscopique, idealement apd:s correction hemodynamique, a visee diagnostique et therapeutique ; - associer les traitements specifiques a l' etiologie : endoscopique (ligature, sclerose, clip), medical (Sandostatine®, IPP, sonde de tamponnement, antibiotherapie), radiologique (embolisation) et/ou chirurgical (suture, resection digestive).

Hemorragies digestives 47

La pose d'une sonde nasogastrique reste controversee selon les equipes. La vidange gastrique se fera preferentiellement par bolus d' erythromycine IV.

Points a retenir • Les HD hautes som les plus frequemes et les plus graves des HD.

• Les principales etiologies des HD hautes sont la maladie ulcereuse et les lesions liees a l'hypertension portale.

• Les rectorragies som un critere de gravite en cas d'HD haute.

• L'endoscopie digestive haute do it etre realisee en urgence en cas d'HD massive avec retemissement hemodynamique.


Chapitre

Epidemiologie

L'incidence annuelle des pancreatites aigues (PA) est de 5 a 50 pour 100 000 habitants en France. Elle est plus frequente chez les hommes, avec un age moyen de 50-55 ans lors du premier episode.

Diagnostic

Le premier symptome de la PA est la douleur abdominale (90 % des cas). Typiquement de siege epigastrique, de debut violent, transfixiante, irradiant dans Ie dos, resistante aux antalgiques habituels. Peuvent etre associes des vomissements (50 %), un ileus (30 %), voire un etat de choc avec defaillance multiviscerale (10-15 %). Au niveau biologique, Ie diagnostic positif de PA est retenu pour une lipasemie superieure a trois fois la limite superieure de la valeur normale. Le dosage de l'amylasemie moins specifique n'est pas indispensable pour poser Ie diagnostic. Pour l'imagerie, Ie scanner abdominal avec injection de produit de contraste est l' examen de reference pour evaluer la PA.

]. Roger, infirmiere, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex ; P. Saint-Leger (c;:::<J), praticien hospitalier, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-h6pital Roger Salengro, rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex, e-mail: [email protected]



Idealement realise a 48 heures du debut de la crise, il permet de differencier les formes cedemateuses (stades A, B et C de Balthazar) des formes necrotico-hemorragiques (stades D et E) qui sont plus severes et de moins bon pronostic. Le score de Ranson permet d'estimer Ie pronostic des PA sur des parametres clinico-biologiques recueillis a l'entree et a 48 heures d'hospitalisation.


C'est l'activation anormale des pro enzymes pancreatiques en intracellulaire ou en intracanalaire (et non en intradigestif) qui va conduire a l'initiation de la cascade enzymatique au sein de la glande pancreatique. II en resulte une digestion glandulaire avec phenomenes pro-inflammatoires locaux aboutissant a un tableau de pancreatite aigue.

Etiologies

Les deux principales etiologies sont la maladie biliaire (40-50 % des PA) et l' etiologie alcoolique (30-40 %). Les autres causes de PA sont l'hypertriglyceridemie, l'hyperparathyroYdie, l'origine medicamenteuse, les PA infectieuses, les PA postoperatoires, les PA auto-immunes, les PA sur tumeur pancreatique, les PA sur maladie de Crohn ...


• Evaluation du retentissement dinique : presence de signes de choc? • Mesures de reanimation seion la gravite :

- remplissage vasculaire massif compte tenu de la deperdition volemique majeure au cours des PA severes ; - oxygenotherapie et ventilation mecanique en cas d'hypoxemie refractaire ; - epuration extrarenale en cas de defaillance renale aigue.

Pancreatites aigues 51

• Traitement multimodal de la douleur, en allant jusqu'aux morphiniques si besoin. • Traitement nutritionnel rapide (debuter dans les 24-48res heures), en privilegiant la voie enterale pour limiter les complications infectieuses. • Traitement etiologique, surtout dans Ie cadre de la maladie lithiasique avec sphincterotomie biliaire perendoscopique et extraction des calculs intracholedociens. • Surveillance clinique, biologique et radiologique rapprochee. • Secondairement, traitement des complications eventuelles: surinfection de necrose, fistule pancreatique, pseudokystes.

Points a retenir • Devant un etat clinique evocateur, une lipasemie superieure a

trois fois la valeur normale permet d' evoquer Ie diagnostic de PA.

• Les deux etiologies principales sont la lithiase biliaire et la maladie alcoolique.

• Le scanner abdominal a 48 heures permet une classification en stades avec evaluation pronostique.

• Les formes severes peuvent etre responsables d'un veritable syndrome de defaillance multiviscerale.

• La prise en charge do it etre multifactorielle.


Chapitre

Definition-Epidemiologie

L'hepatite fulminante (HF) est definie par la survenue d'une insuffisance hepatique severe (taux de prothrombine < 50 % ou INR > 1,5) et d'une encephalopathie hepatique, en l'absence de maladie hepatique anterieure. L' evolution peut se faire vers I 'amelioration spontanee (regeneration hepatique) ou au contraire vers l'aggravation entraIn ant Ie deces du patient. La mortalite globale spontanee varie de 50 % a 80 %, seIon la cause de l'hepatite. La transplantation hepatique (TH) est Ie traitement de reference des HF. II est important que la prise en charge soit rapide dans un service de reanimation, au sein d'un centre de transplantation hepatique.

Diagnostic

Diagnostic positif

Cytolyse avec augmentation des transaminases (ASAT et ALAT), cholestase (augmentation de la bilirubine, des GGT).

Beatrice Nieda, infirmiere, unite de reanimation et de transplantation hepatique, centre hepatobiliaire, h6pital Paul-Brousse, 12 avenue Paul-Vaillant-Coututier, 94800 Villejuif ; Philippe lchal (l>=<l), praticien hospitalier, unite de reanimation et de transplantation hepatique, centre hepatobiliaire, h6pital Paul-Brousse, 12 avenue Paul-VaillantCouturier, 94800 Villejuif, e-mail: [email protected]



Diagnostic etiologique

• Serologie virale (IgM HAY, Ag HBs, IgM HBc, autres virus), anticorps anti-tissus (maladie auto-immune), bilan cuivrique (Wilson fulminant), dosage des toxiques (dont paracetamol). • Echographie hepatique (eliminer hepatopathie chronique, veines hepatiques). • Biopsie hepatique transjugulaire a visee diagnostique si pas d' etiologie evidente.

Etiologies

Causes frequentes

• Paracetamol (intoxication volontaire ou non). • Virus A, B. • Autres medicaments. • Toxiques (dont champignons). • Indeterminees (aucune cause retrouvee).

Causes rares

• Virus (virus E, virus de l'herpes 1 et 2, virus de la varicelle et zona, parvovirus B19, CMY. .. ). • Hepatites auto-immunes. • Hepatites hypoxiques, foie cardiaque, foie de choc. • Syndrome de Budd-Chiari aigu. • Wilson fulminant. • Steatose aigue gravidique. • HELLP syndrome. • Infiltration hepatique tumorale.


L'efficacite du traitement depend de la precocite de la decouverte de l' etiologie de I'HF. II comprend la surveillance, Ie traitement specifique et non specifique.

Insuffisance hepatocellulaire 55

Monitoring

• Monitorage hemodynamique (Swann-Ganz, echographie cardiaque, systeme PICCO), neurologique (Doppler transcranien) ; • Surveillance metabolique (glycemie capillaire). • Surveillance neurologique (possibilite de survenue d'un redeme cerebral).

Traitement non specifique

• Proscrire to us les medicaments hepatotoxiques et sedatifs. • Pas de transfusion de plasma, pouvant masquer les criteres deTH. • Glucose 10 % (2 L/j) pour maintenir une glycemie dans les normes. • N -acetylcysteine (hepatite au paracetamol et non paracetamol) : 150 mg/kg en intraveineux en 60 min dans 250 cc de G5 %, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 cc de G5 %, puis 100 mg/kg dans 1 L de G5 % en 16 heures. Derniere dose renouveiee toutes les 24 heures jusqu' a amelioration de la fonction hepatique (TP > 50 %). • Inotrope positif (noradrenaline) en cas d'instabilite hemodynamique. • Mannitol, serum sale hypertonique, hypothermie moderee (lutte contre l'redeme cerebral). • Intubation orotracheale et ventilation artificielle (si aggravation neurologique : coma). • Hypothermie moderee (34 DC). • Hemodiafiltration veino-veineuse, dialyse a I' albumine (systeme MARS®).

Traitement specifique

• Reactivation virale B : traitement antiviral. Pas d'effet en cas de primo-infection virale B. • Paracetamol : N -acetylcysteine. • Herpes Varicelle-Zona : acyclovir: 10 mg/kg x 3 par jour IV. • Auto-immune: si insuffisance hepatique moderee: prednisolone. • Wilson aigu : forme peu severe ou moderement severe : D-penicillamine.


(rite res de transplantation hepatique

Criteres au-dela desquels les chances de recuperation spontanee sont inferieures a 10 %. Les criteres les plus utilises en France sont ceux de Beaujon-Paul Brousse, associant :

- confusion ou coma (encephalopathie hepatique grade 3 ou 4) associee a un facteur V < 20 % si age < 30 ans ou facteur V < 30 % si age> 30 ans. - ABO compatible; - foie total ou transplantation hepatique auxiliaire.

Points a retenir • L'HF est une urgence medico-chirurgicale. • La cause 1a plus frequente est Ie paracetamol. • Le transfert vers un centre specialise doit etre rapidement envisage,

en cas de signes de gravite (TP < 50 % et/ou encephalopathie). • L' evolution peut se faire vers une defaillance multiviscerale. • Si les criteres de transplantation hepatique sont remplis, Ie patient

doit etre inscrit sur liste de TH en super-urgence. • La transplantation hepatique est Ie traitement de reference. • La survie apres transplantation a un an est de 77 %.


Chapitre

Epidemiologie

• 3e cause de mortalite et 1 re cause de handicap acquis en France. • 150 000 AVe par an en France, 75 % des patients sont ages de plus de 65 ans. • Dans 80 % des cas, il s'agit d'un Ave ischemique, et seulement dans 20 % des cas un Ave hemorragique.

Diagnostic

• Clinique : apparition brutale en quelques minutes de signes neurologiques deficitaires : deficit sensitivomoteur, trouble du langage, troubles oculomoteurs ou vertiges.

De principe, devant tout deficit brutal de moins de 3 heures, envisager, avant toute imagerie, la possibilite d'adresser Ie patient directement dans une unite neurovasculaire ou, a defaut, de teletransmettre les imageries au centre referent. Le patient do it pouvoir beneficier d'une thrombolyse dans les 3 heures.

Fatiha Essardy, infirmiere, unite de reanimation neurologique, pole des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'Hopital, 75013 Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, pole des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de l'hopital, 75013 Paris, e-mail: [email protected]



• Scanner sans injection pour eli miner un AVC hemorragique. • Seule l'IRM cerebrale peut affirmer Ie diagnostic d'AVC ischemique a la phase aigue. • Bilan sanguin standard. • Bilan prethrombolyse : TP-TCA, NFS, f3HCG. • Bilan etiologique : electrocardiogramme, echographie cardiaque transthoracique +/- transresophagienne, echoDoppler des troncs supra-aortiques, Holter, +/- angio-IRM et/ou arteriographie cerebrale a la recherche de malformations arterioveineuses ou anevrismes si AVC hemorragique.


• Accident vasculaire cerebral ischemique : reduction critique du debit sanguin cerebral en aval d'une occlusion partielle ou compU:te d'une artere cerebrale. • Accident vasculaire cerebral hemorragique : saignement intracerebral par rupture d'une artere cerebrale perforante Ie plus souvent.

Etiologies

• Accident vasculaire cerebral ischemique : atherome (80 % des cas), embolie d'origine cardiaque, dissection arterielle, thrombophlebite cerebrale. • Accident vasculaire cerebral hemorragique : hematome spontane (hypertension), malformations arterioveineuses. Attention! Parfois les hemorragies meningees sur rupture d'un anevrisme intracerebral sont classees dans les AVC hemorragiques. • Accident ischemique transitoire (AIT) : symptomes neurologiques transitoires, regressifs en moins d'une heure. C'est Ie signe d'une occlusion transitoire ou d'une baisse transitoire du debit sanguin cerebral. C'est une urgence car un AVC ischemique constitue peut survenir dans les heures suivantes.

Accident vasculaire cerebral (AVC) 59


Traitement

Perfusion au serum physiologique (contre-indication au G5 %).

Accident vasculaire cerebral ischemique • Thrombolyse intraveineuse par rt-PA : alteplase (Actilyse"') a dissoudre a 1 mg/mL, a administrer seul : 0,9 mg/kg IV, sans depasser une dose totale de 90 mg. Administration de 10 % de la dose en bolus IVD sur 1 minute, puis les 90 % restants en seringue electrique sur 1 heure. Contre-indications majeures : arrivee du patient au-dela de 3 h apres Ie debut des symptomes, hemorragie en cours ou risque hemorragique, antecedent d'AVC ou de lesion du systeme nerveux central, trouble de I' hemostase, grossesse, chirurgie recente. • Aspirine 75 a 300 mg/j per os. • Heparine de bas poids moleculaires (HBPM) : a dose preventive (prevention de la maladie thrombo-embolique veineuse) ; a dose curative uniquement si cardiopathies emboligenes, thrombophlebites cerebrales ou dissections arterielles. • Prevention des facteurs de risque cardiovasculaires : traitement hypolipemiant (statines), antihypertenseur, traitement d'un diabere, traitement d'un syndrome d'apnee du sommeil.

Accident vasculaire cerebral hemorragique • Correction d'un trouble de l'hemostase. • Controle de la tension arterielle en fonction de la prescription medicale. • Prevention de la maladie thromboembolique veineuse (preferer la compression pneumatique intermittente. Si HBPM, debuter au plus tot apres 48 h).

Dans tous les cas • Prevention des troubles de la deglutition (SNG au besoin). • Rehabilitation (orthophonie, kinesitherapie). • Traitement d'eventuelles crises convulsives (AVC hemorragique +++).


Surveillance

• Repos strict au lit jusqu'au resultat d'un examen demontrant l'absence de stenose arterielle en cas d'AVC ischemique. • Decubitus dorsal a 30°. • Monitoring de la tension arterielle (TA), objectif en fonction de la pathologie. • Surveillance de la glycemie, la PaC02, la natremie, la temperature, la saturation en 02. • Surveillance des pupilles et du score NIHSS modifie (adapte pour les infirmiers) qui permet de surveiller l' etat neurologique de maniere objective.

Points a retenir • La survenue brut ale de symptomes neurologiques doit faire penser

immediatement a un AVC ischemique et au transfert du patient dans une unite neurovasculaire.

• La thrombolyse do it avoir lieu dans les 3 heures suivant l'apparition des symptomes en l'absence de contre-indication.

• Eviter l'aggravation des lesions neurologiques par une surveillance de la glycemie, de la PaC02 , de la natremie, de la temperature, de la saturation en O 2 et de la tension arterielle.

• Surveiller les pupilles et l' etat neurologique (score NIHSS modifie).

Meningites (bacteriennes aigues communautaires)

1. Boumoleou, N. Weiss

Epidemiologie


Chapitre

• 2 a 3 cas pour 100 000 habitants par an en France. • 20 % de mortalite et 30 % de sequelles.

Diagnostic

(linique

• Syndrome meninge febrile: cephalees, phono-, photophobie, raideur meningee, attitude en chien de fusil, vomissements. • Syndrome tetrapyramidal (reflexes vifs, signe de Babinski). • Trouble de la conscience (confusion, coma). • Signes de chocs possibles. • Purpura (if. infra). • La presence de signes de localisation doit faire rechercher une complication.

Julie Boumaleau, cadre de sante, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'H6pital, 75013 Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87, boulevard de I'H6pital, 75013 Paris, e-mail: [email protected]



Examens comph!mentaires

Ponction lombaire (Pt) en urgence Element de du diagnostic.

Biochimie, cytologie, microbiologie (40 a 100 gouttes, soit 2 a 5 mL au total). A acheminer en extreme urgence aux laboratoires. Contre-indication : anomalie de l'hemostase, risque eleve d'engagement.

Imagerie cerebrale Elle ne doit pas retarder la realisation de la PL et ne doit

etre faite avant celle-ci que lorsqu'il existe : un signe de localisation neurologique, un score de Glasgow < 11, des crises epileptiques recentes ou en cours, focales ou generalisees.

Bi/an sanguin NFS-plaquettes, TP-TCA, ionogramme sanguin, hemo

cultures, gaz du sang, lactate, CRP, PCT.

Purpura fulminans Incidence de 1 pour 100000 habitants/an en France, soit 900 cas annuels. 16 % ont moins de 1 an et 75 % moins de 25 ans. Le Purpura fulminans est une forme extremement grave d'infection invasive a meningocoque (d'autres germes peuvent etre responsables de Purpura fulminans). La mortalite est de 20 a 30 % et Ie taux de sequelles graves de 7 a 17 %; URGENCE EXTREME: une antibiotherapie probabiliste est debutee avant tout prelevement.

Etiologies

Infection a partir du sang ou a partir d'une infection locale (thrombophlebite septique, sinusite).

Meningites (bacteriennes aigues communautaires) 63

• Streptococcus pneumoniae (50 % des cas chez l'adulte jeune, 70 % apd:s 40 ans). • Neisseria meningitidis (5 a 10 %). • Listeria monocytogenes (5 a 10 %). • Haemophilus inJluenzae (5 a 10 %). • Autres dont tuberculose.


Antibiotherapie IV

= URGENCE ABSOLUE. Elle doit idealement etre administree dans l'heure apd:s l'arrivee a l'h6pital. Elle est adaptee a l'examen direct. En l'absence de bacteries visibles a l'examen direct: • absence d'arguments pour une listeriose : - cefotaxime IV 300 mg/kg/j ou ceftriaxone IV 100 mg/kg/j ; • en presence d'arguments pour une listeriose (terrain: immunodepression, alcoolisme chronique, personnes agees ; apparition progressive des sympt6mes ; atteinte rhombencephalique : paires craniennes et/ou syndrome cerebelleux) ; - cefotaxime IV 300 mg/kg/j ou ceftriaxone IV 100 mg/kg/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j + gentamicine IV 3 a 5 mg/kg/j en une perfusion journaliere - Ie traitement est secondairement adapte au resultat de la culture. L'antibiotherapie doit etre debutee en urgence avant la PL en cas de Purpura fulminans. Duree du traitement de 10 a 14 jours pour Ie pneumocoque, 4 a 7 jours pour Ie meningocoque et 21 jours pour une listeriose.

(orticotherapie IV

• A realiser avant ou au moment de la Ire dose d'antibiotique (non apres). • Dexamethasone IV 10 mg toutes les 4 heures pendant 4 jours.


Traitements symptomatiques

• Anticonvulsivants, traitement de l'hypertension intracranienne au besoin.

Lutte contre les desordres hydroelectrolytiques, la fievre et I'hyperglycemie

Surveillance

• Temperature, glycemie. • Signes neurologiques : apparition d'un signe neurologique, de convulsions, troubles de la conscience (Glasgow, FOUR score). • Signes de choc.

Points a retenir • Un syndrome meninge febrile doit faire evoquer une meningite

infectieuse.

• URGENCE ABSOLUE • Purpura fulminans = URGENCE EXTREME

ANTIBIOTIQUES AVANT PL +++.

• La PL est une urgence et ne doit pas etre retardee.

• Necessite de surveiller les troubles de la conscience et l'apparition de crises convulsives.


Chapitre •

Epidemiologie

L'incidence annuelle des EME convulsifs et non convulsifs est comprise entre 10 et 41 pour 100 000 habitants. Cette incidence est plus elevee chez l'enfant et l'adulte de plus de 60 ans. Les EME surviennent dans pres de la moitie des cas chez des patients porteurs d'une maladie epileptique. Les recidives sont frequentes et surviennent dans environ 10 % des cas. La mortalite depend largement de la cause de l'EME mais peut atteindre pres de 20 % chez l'adulte.

Diagnostic

L' etat de mal epileptique generalise tonico-clonique (la forme la plus frequente et la plus grave) se definit comme la survenue d'une crise convulsive generalisee tonico-clonique qui dure plus de 5 minutes ou la survenue de crises subintrantes, c'est-a-dire la survenue de crises convulsives successives sans reprise de la conscience entre chaque crise. Le diagnostic est plus difficile en cas d'EME larve qui correspond a une diminution ou disparition des mouvements convulsifs ; Ie diagnostic est ainsi fait sur Ie seul electroencephalogramme.

Julie Boumaleau, cadre de sante, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'H6pital, 75013 Paris; Nicolas Weiss (C8J), praticien hospitalier, unite de reanimation neurologique, p6le des maladies du systeme nerveux, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, 47-87 boulevard de I'H6pital, 75013 Paris, e-mail: [email protected]




Une crise convulsive correspond a une activite electrique anarchique et continue d'un groupe de neurones. Un EME generalise correspond a une synchronisation anormale des neurones des deux hemispheres responsable d'une perte de conscience. Au bout d'une dizaine de minutes d'activite convulsive, un redeme cerebral et des troubles neurovegetatifs peuvent apparaitre. Si cette activite persiste, des lesions neuronales irreversibles peuvent apparahre. Ces lesions peuvent etre respons abIes de sequelles neurologiques.

Etiologies

Maladie epileptique, tumeurs (primitives du systeme nerveux central [SNC] ou metastases), accidents vasculaires cerebraux (hemorragique »> ischemique), traumatisme cra.nien, infection du SNC, encephalopathies metaboliques ou toxiques, intoxication medicamenteuse, sevrage, hypoglycemie.


Generalites

• Rechercher un facteur de clench ant et la cause de l'EME, et ceia, d'autant plus que Ie patient n'est pas un epileptique connu. • Gerer des voies aeriennes superieures (liberation, 02' intubation et ventilation mecanique si necessaire). • Si patient pris en charge entre 5 et 30 minutes Benzodiazepine en monotherapie IV lente (1 a 2 minutes)

- clonazepam 1 mg IV ou diazepam 10 mg IV ; - si persistance des convulsions a 5 minutes, refaire une 2e injection associee a un autre medicament en IV (if. infra).

Etat de mal epileptique (EM E) 67

• Si patient pris en charge apres 30 minutes Benzodiazepine associee d'emblee a un autre medicament en IV (if. infra). Fosphenytoinelphenytoine IV 20 mg/kg (debit recommande de perfusion 50 mg/min) d' equivalent phenytoine sodique :

- contre-indication : troubles de la conduction ou cardiopathie severe ; - influence peu la vigilance ;

au Phenobarbital IV 15 mg/kg (debit recommande de perfusion 100 mg/min)

- contre-indication : insuffisant respiratoire severe; - induit une depression de la vigilance, une depression respiratoire.

• Si trouble de la vigilance, reevaluer la gestion des voies aeriennes. • Si echec de la phenytoine (convulsions 30 minutes apres Ie debut de la perfusion), passer au phenobarbital; • Si echec du phenobarbital (convulsions 20 minutes apres Ie debut de la perfusion), passer a la phenytoine. • Si persistance de l'etat de mal malgre les 2 medicaments

- thiopental IV 2 mg/kg en bolus jusqu' a cessation des convulsions puis 3 a 5 mg/kg/h IVSE jusqu'a l'EEG. Si Ie patient n'est pas intube, l'intubation et la ventilation mecanique sont necessaires a cette etape. Un relais avec une perfusion continue est parfois necessaire. La dose est adaptee aux donnees electroencephalographiques.

au - propofol (alternative recente au thiopental) : bolus 2 mg/ kg puis 2 a 5 mg/kg/h IVSE.

Surveillance

• Mouvements convulsifs (parfois seules sont visibles de petites clonies des paupieres ou de la machoire). • Etat de conscience (score de Glasgow, FOUR score). • Glycemie, tension arterielle, PaC02 , natremie, temperature, saturation en O 2 •


Points a retenir • L' etat de mal epileptique generalise tonico-clonique se definit

comme la survenue d'une crise convulsive generalisee tonicoclonique qui dure plus de 5 minutes ou la survenue de crises subintrantes, c'est-a-dire la survenue de crises convulsives successives sans reprise de 1a conscience entre chaque crise.

• Le taux de mortalite est de 20 % environ et explique la necessite d'une prise en charge urgente.

• Le traitement bien codifie se fait par etapes successives.

• La surveillance est primordiale et recherche: - la persistance de mouvements convulsifs ; - la modification de l' etat de conscience.

1-7 Intoxications aigues

Chapitre

Epidemiologie

• 14 % de l'activite des reanimations en France, mortalite 6,8 %. • Adultes : majoritairement volontaire. • Enfants : majoritairement accidentel. • Sujets ages: majoritairement surdosage.

Diagnostic

Anamnese

1) Le caractere intentionnellaccidentel. 2) Le(s) toxique(s) en cause. 3) La quantite du toxique (dose supposee ingeree). 4) La voie d'exposition. 5) La formulation (liberation immediate vs prolongee).

(linique

• Recherche d'un toxidrome (ou syndrome toxique) = elements orientant vers une classe de toxique (tableau I).

Gerald Lagrave, infirmier, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare, 75010 Paris; Dominique Vodovar, assistant chef de clinique, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare, 75010 Paris; Bruno Megarbane (l>=<l), praticien universitaire-praticien hospitalier, service de reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare, 75010 Paris, e-mail: :[email protected]



Tableau I - Toxiques a suspecter en fonction de la presentation clinique.

Coma benzodiazepines et apparentes (zolpidem, zopidone),

calme phenobarbital, meprobamate, ethanol, opio·ides, phe-nothiazines sedatives

sedation antidepresseurs polycydique, inhibiteur de recapture de

Comaagite la seroton ine, phenothiazines antihistaminiques, sub -tances hypoglycemiantes, alcool, cocaine, amphetamines

Hypotonie benzodiazepine, phenobarbital, meprobamate, opio·ides

Tonus

Hypertonie antidepresseurs polycydiques, phenothiazines antihis-tam in iques, substances hypoglycemiantes

antidepresseurs polycycliques, carbamazepine,

Convul-phenyrolne, val proate de sodium, phenorhiazines

siom antihistaminiques, theophylline, lithium, cocaIne,

Mouvements amphetamines, substances hypoglycemiantes, rati-

anonnaux cides, monoxyde de carbone

antidepresseurs polycydiques, lithium, inhibiteurs de Myoclonies recapture de la serotonine, valproate de sodium, chlo-

ralose, amphetamines

Myos.is opioYdes, anticholinesterasiques, phenothiazines sedative

Pupilles antidepresseurs polycydiques, cocaIne, ampheta-

Mydriase mines, inhibiteurs selectifs de la recapture de la serotonine, chloralose, methanol, carbamazepine, hyd roxyzine

Respiratoire Bradypnee opioYdes, phenobarbital, cyanures

Tachypnee salicyles, ethylene glycol, methanol

Bradycardie anti-arythmique , betabloquant , inhibiteurs cal-ciques, digitaliques, anricholinesterasiques

Cardio- Tachycardie antidepresseurs polycydiques, an tichol i nergiq ues, vasculaire coca"ine, amphetami nes

Hemo- meprobamate, toxiques a effet stabilisant de mem-dynamique brane, betabloquants, inh ibiteurs calc.iques

Hypo- rout coma profond aux psycho tropes vu tardivement

Thenno- thennie (surtout phenobarbital)

regulation Hyper- seroroninergiques, synd rome malin des neurolep-thennie tigues, salicyles, coca·ine, hormones rhyro·idiennes

Examens complementaires • EeG immediatement a l'admission = beaucoup de toxiques peuvent entrainer un trouble du rythme/de conduction avec un risque d'arret cardiaque.

Intoxications aigues 71

• Prelevements toxicologiques (urine et sang) : sont parfois necessaires en urgence pour la prise en charge (paracetamol, CO, digoxine, acide valproique ... ). • Bilan biologique = recherche de complications des grandes fonctions d'organe : rein, foie, cceur, hematologique, hemodynamique (lactates). • Radiographie de thorax indispensable = recherche d'une pneumonie d'inhalation.

Etiologies • Expositions toxiques les plus frequentes : analgesiques (12 %), produits cosmetiques (8 %), produits menagers (7 %), psychotfopes sedatifs (6 %), antidepresseurs (4 %), cardiotropes (4 %) et pesticides (3 %). • En reanimation adulte : medicamenteuses (80 % dont psychotropes et cardiotropes) > produits illicites (23 %) > substances non medicamenteuses (7 %). Poly-intoxication dans plus de 80 % des cas.


Traitements

• Symptomatique (ventilation mecanique, catecholamines ... ) : suffit a la prise en charge dans la majorite des cas. En cas de defaillance cardiaque refractaire, une assistance circulatoire peripherique peut etre necessaire. • Evacuateur: diminution de l'absorption du toxique: charbon active (ingestion < 2 heures), lavage gastrique (si substance non carbo-adsorbable et ingestion < 2 heures), irrigation intestinale par PEG (pour certains toxiques non carbo-adsorbables si ingestion> 2 heures). ATTENTION ces traitements ne peuvent etre administres que si Ie patient est conscient ou intube. • Epurateur : eliminer plus rapidement Ie toxique : alcalinisation des urines (phenobarbitallsalicyIes - objectif pH urinaire > 8), doses repetees de charbon active (carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine), hemodialyse (lithium, salicyles, ethylene glycol et methanol, metformine).


• Sptkifique d'un toxique = antidote: - paracetamol : N -acetylcysteine (Fluimicil ®) ; - benzodiazepines : flumazenil (Anexate®) ; - opioides : naloxone (N arcan®) ; - digoxine: Fab d'anticorps anti-digoxine (DigiFab®) ; - cyanure : hydroxocobalamine (Cyanokit®) ; - medicaments a effet stabilisant de membrane: bicar-bonates de sodium molaire.

Elements de surveillance ATTENTION un patient intoxique asymptomatique peut s'aggraver rapidement. ATTENTION en cas d'ingestion a but suicidaire, des mesures de prevention du risque suicidaire doivent etre mises en place. SURVEILLANCE • Neurologique : GCS, pupilles, convulsions. • Cardiorespiratoire : scope en continu, signes de detresse respiratoire et choc. • Renal: diurese. • Autres : temperature, glycemies.

Points a retenir • Toute intoxication meme asymptomatique admise en reanimation

doit etre consideree comme grave. • Abords veineux, monitorage par scope + ECG et prelevements

sanguins des l'admission. • Anticiper Ie recours a un traitement symptomatique en urgence

(verification du plateau d'intubation, catheters centraux ... ). • Decontamination digestive non systematique. • Radiographie de thorax systematique. • Certaines intoxications ont un traitement specifique (antidotes). • Surveillance rapprochee du patient avec possibilite d'aggravation

rap ide de l' etat clinique et biologique. • En cas d'ingestion a visee suicidaire = mesures de prevention

du risque suicidaire.

Pour en savoir plus 1. Megarbane B, Fortin ]L, Hachelaf M (2011) Societe de reanimation

de langue fran<;:aise. Manuel de toxicologie en reanimation. Elsevier Masson, Paris

2. Megarbane B (2012) Presentation clinique des principales intoxications et approche par les toxidromes. Reanimation 21: 5482-5493

Epidemiologie

1-8 Polytraumatises

Chapitre • •

Le patient polytraumatise est une personne victime d'un traumatisme, qui presente au moins deux lesions dont l'une au moins met en jeu son pronostic vital a court terme. La cause en est un accident de la route, un accident du travail ou de loisirs, ou encore les consequences d'une tentative d'autolyse. La population touchee est frequemment une population jeune et les enjeux de la prise en charge sont majeurs. Premiere cause de mortalite dans la population de moins de 40 ans, l'objectif est une prise en charge organisee, rap ide et systematique afin de limiter la mortalite et de minimiser les sequelles eventuelles. Cette prise en charge doit etre realisee dans des centres entraines, habitues a la gestion de ce type de patients et ayant tous les moyens techniques pour repondre aux besoins diagnostiques et therapeutiques.

Diagnostic Tout patient polytraumatise doit beneficier d'un bilan

lesionnel rapide et precis pour determiner l'existence de defaillances neurologique, cardiovasculaire ou respiratoire

Franyoise Chauvin, infirmiere, departement d' anesthesie-reanimation, h6pital Bicetre, h6pitaux universitaires Paris Sud, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 78 rue du general Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex ; Laetitia Chettab-Bochin, infirmiere, departement d' anesthesie-reanimation, h6pital Bicetre, h6pitaux universitaires Paris Sud, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 78 rue du general Leclerc, 94275 Le KremlinBicetre Cedex ; Christian Laplace (c>=<l), praticien hospitalier, departement d'anesthesiereanimation, h6pital Bicetre, h6pitaux universitaires Paris Sud, Assistance publiqueH6pitaux de Paris, 78 rue du general Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex, e-mail : [email protected]

Sous la direction de Emmanuelle Bertholet-Goudin, Veronique Lombardo, Christophe Clec'h, Livret infirmier au chevet du patient de reanimation,' de fa connaissance It fa pratique. ISBN: 978-2-8178-0502-3, © Springer-Verlag Paris 2013


et d'y apporter rapidement les moyens correctifs indispensables. Sont realisees des radiographies de thorax et de bassin de face directement sur Ie brancard. Le trauma leader realise une eF AST, echographie rap ide de debrouillage (echographie abdominale, cardiaque par voie sous-costale, pleuro-pulmonaire) ainsi qu'un Doppler transcranien. Ces premiers examens permettent de determiner les premiers elements d'orientation et de decider de l'attitude a avoir pour la suite du bilan et des actes therapeutiques. A la suite des premiers examens, on devra realiser un bilan lesionnel exhaustif du patient qui necessite un scanner « corps entier » (cerebral sans injection puis cervical et thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste). L'infirmiere prepare Ie patient pour Ie transport (monitorage de transport, ventilateur de transport, solutes de reserve, bouteille d'oxygene ... ). Cependant plusieurs situations peuvent etre individualisees.

Le patient est stable a I'arrivee

La prise en charge initiale sera realisee rapidement, Ie patient do it pouvoir etre transporte au scanner sans delai, environ 20 minutes apres son admission. Des cliches radiologiques s'ils sont indispensables sont realises secondairement.

Le patient est instable a I'arrivee

Le patient est instable a l'arrivee et les premieres mesures de reanimation permettent de stabiliser temporairement la situation. Le trauma leader fait realiser rapidement Ie bilan scannographique pour orienter au mieux les differents actes therapeutiques ulterieurs (chirurgie, arterio-embolisation ... ) et leur enchainement. La stabilite temporaire peut etre rompue a tout moment et Ie resultat du scanner aidera a alIer au plus vite au geste Ie plus pertinent pour rendre cette stabilite constante.

Le patient est extremement instable

Le patient est extremement instable et la reanimation initiale ne permet pas de Ie stabiliser, essentielIement dans les situations de choc hemorragique severe.

Polytraumatises 75

Le trauma leaderdoit alors decider sur les donnees des premieres radios d'urgence et de la eFAST, d'une attitude therapeutique immediate pour atteindre les objectifs de la stabilisation. II est impossible de transporter au scanner un patient non stabilise. Le patient ira au bloc operatoire pour une laparotomie ou une thoracotomie d'hemostase, ou a l'arteriographie pour une embolisation du bassin, de la face, du foie ... Une fois la stabilisation obtenue, Ie bilan scannographique sera realise.

Etiologies

Les etiologies a reconnaitre d'urgence sont celles entrain ant des defaillances et qui necessitent une action immediate pour les controler. Les causes de choc hemorragique severe sans saignement exteriorise sont les saignements intra-thoraciques (plaie d'une artere intercostale, lesion des gros vaisseaux ... ), intraabdominaux (fracture de rate, du foie, desinsertion mesenterique ... ) et issus du pelvis et/ou du retroperitoine (fracture du bassin, traumatisme renal). lIs necessitent des decisions d'hemostase urgentes chirurgicales ou radiologiques par arteriographie, ainsi qu'une reanimation precoce et agressive pour corriger les troubles d'hemostase sans delai. Les defaillances respiratoires sont multifactorielles : des atteintes de la paroi thoracique (volets costaux, fractures de cotes multiples), des atteintes pulmonaires directes (contusion pulmonaire), des atteintes pleurales (hemothorax ou pneumothorax compressif). Elles sont parfois liees a un traumatisme facial avec obstruction des voies aeriennes ou a une atteinte de la commande neurologique (traumatismes craniens ou medullaires). Elles imposent Ie plus souvent l'intubation oro-tracheale en sequence rapide avec maintien de la rectitude tete-cou-tronc et/ou Ie drainage pleural pour controler la fonction ventilatoire. Dans la defaillance neurologique, quelques lesions necessitent habituellement un geste chirurgical urgent (hematome extradural, hematome sous-dural aigu ... ). Cependant, une grande partie des lesions neurologiques ne necessitent pas en urgence


d'acte neurochirugical. Cela ne veut pas dire que les lesions sont benignes. Leur prise en charge doit etre rapide avec mesure de la pression intracranienne, maintien d'une pression de perfusion cerebrale, normocapnie, controle de l' equilibre electrolytique. En cas de mydriase, evocatrice d'arret circulatoire cerebral par engagement cerebral, une osmotherapie immediate est indiquee avant d'envisager une craniectomie decompressive et/ou une hypothermie therapeutique.


La prise en charge de ces patients impose un accueil de reanimation, dans une equipe organisee et entrainee a ce type de pathologie. L'accueil du polytraumatise doit se derouler sur un emplacement dedie, au creur du plateau technique hospitalier, a proximite du bloc operatoire, du scanner, de la radiologie interventionnelle et de la reanimation. Un binome infirmiere-aide soignante est responsable de l'accueil des polytraumatises. Ce binome est detache du reste des soins, dedie a cette prise en charge. Cette equipe est completee par Ie trauma leader, medecin responsable et unique decideur de l'organisation de la prise en charge, assiste d'un interne en formation. Une deuxieme infirmiere peut venir en renfort si necessaire. Le medecin responsable de l'accueil doit connahre en permanence la disponibilite des eventuels intervenants (anesthesistes, chirurgiens, radiologues) et des sites concernes. Cela lui permet de declencher la mise en place de l'organisation et evite toute perte de temps. II transmet a l'infirmiere les principales informations concernant Ie traumatise (intubation ou non, instabilite hemodynamique, catecholamines ... ). Elle prepare alors en consequence les medicaments necessaires (medicaments d'induction anesthesique, antalgiques, catecholamines, antibiotiques), reverifie la fonctionnalite du ventilateur, des dispositifs d'aspiration, prepare les lignes de perfusions pour la pose de catheters arteriel et veineux central (voie femorale preferentielle en urgence), Ie materiel de pose d'un drain thoracique et eventuellement des dispositifs d' epargne sanguine.

Polytraumatises 77

Pendant ce temps, sont mis en alerte Ie centre de transfusion et Ie service de radiologie. Le trauma leader quant a lui previent ses collegues chirurgiens, anesthesistes, radiologues et Ie bloc operatoire. Le maitre mot avant l'arrivee du patient est I 'anticipation. L' equipe doit avoir prepare tout ce qui semble necessaire a l'arrivee du patient d'apres les transmissions du SAMU. Malgre tout, durant Ie transport vers I'hopital, certains patients vont s'aggraver et il ne faut pas etre pris au depourvu devant une situation instable imprevue. L'autre element indispensable de la prise en charge est la communication entre les differents intervenants. Dans les moments ou interviennent une multitude d'acteurs et ou plusieurs gestes peuvent etre necessaires dans un laps de temps reduit, il est imperatif d' ecouter, de repondre, de connaltre, d' etre reactif et interactif. A l'arrivee du patient, l' equipe SAMU fait sa transmission en meme temps que l'on transfere Ie monitorage sur celui de l'aire d'urgence. On relie Ie patient au ventilateur, on verifie la ventilation efficace ainsi que les voies d'abord veineuses et leur permeabilite. En cas de perfusion de catecholamine, il est indispensable de faire un relais et non de changer brusquement de pousseseringue au risque d'un desamon;:age cardiaque fatal. Pendant ce temps, l'aide-soignante effectue Ie plus rapidement possible l'admission administrative du patient. Le transfert du patient du brancard du SAMU vers celui de l'aire d'urgence doit se faire en rectitude tete-cou-tronc. Une minerve rigide et une planche de transport sont indispensables. En effet, il est, a ce stade de la prise en charge, impossible de savoir si Ie patient a ou non une lesion du rachis. Les premieres constantes vitales sont recueillies (FC, PA, Sp02' score de Glasgow, taille et reactivite des pupilles, motricite des membres). La glycemie et I'hemoglobine capillaire sont mesurees. Le role du trauma leader est de prendre du recu!, d'observer, de decider et de coordonner. II est indispensable de poser un catheter pour la surveillance continue de la pression arterielle (KTA).


Le remplissage rapide est realise par les voies veineuses peripheriques. Une perfusion de catecholamine se fera au mieux sur un catheter veineux central femoral. Sitot Ie KTA pose, on realise Ie bilan sanguin complet qui doit etre achemine rapidement aux differents laboratoires. Ces premiers elements permettent d'orienter la prise en charge. Dans Ie meme temps, on peut avoir a realiser une intubation orotracheale en urgence, a exsuffler un pneumothorax compressif puis a poser un drain thoracique, a debuter une transfusion sanguine en concentres erythrocytaires 0 Rh negatif, a realiser immediatement un geste d'hemostase. Cet accueil doit etre rode mais evolutif car ce sont les defaillances du patient qui vont conditionner les actions prioritaires decidees par Ie trauma leader: choc hemorragique, engagement cerebral, lesions orthopediques, detresse respiratoire aigue, arret cardiorespiratoire, douleur ... En parallele de la prise en charge du polytraumatise vient se greffer l'indispensable accueil de sa famille. C'est toujours un moment charge d' emotions, Ie contexte etant toujours imprevu et brutal. L'infirmiere et/ou l'aide soignante sont, en general, les premieres personnes a entrer en contact avec ces proches angoisses. Elles expliquent Ie deroulement des soins, sans faire aucune annonce, recueillent les informations socioadministratives, accompagnent et ten tent de faire patienter dans les meilleures conditions. C'est Ie medecin qui annonce ensuite l' etendue des lesions, les risques et l' evolution attendue. L'infirmiere assiste a l' entretien dans un role de soutien et d'accompagnement.

Polytraumatises 79

Points a retenir • L'anticipation et la preparation dominent la periode entre l'alerte

et l'arrivee du patient.

• L'aire d'accueil do it etre une structure dediee, equipee, fonctionnelle, verifiee a chaque prise de poste par I'IDE responsable. Chaque accueil sera suivi d'un reequipement complet et de nouvelles verifications (check-list).

• La formation, Ie tutorat, l'accompagnement et la cohesion de l' equipe entre medecins, infirmieres et aides-soignants sont necessaires a un deroulement optimal de la prise en charge.

• L'entrainement, l' ecoute, la concentration et 1a communication permettent lors de la prise en charge de minimiser les erreurs ou omissions prejudiciables au patient.

• Lors de l'admission, tout patient traumatise doit etre considere comme porteur d'une lesion grave jusqu'a preuve du contraire. Rien ne permet d'exclure, avant Ie bilan lesionnel complet, une fracture instable du rachis, une dissection aortique, une rupture de rate ...

• La prise en charge doit done etre standardisee et systematique, connue de tous les soignants exen;:ant sur l'aire d'accueil.

• L'accueil du patient est une phase primordiale de depistage et de controle des fonctions vitales : coma, choc hemorragique, insuffisance respiratoire.

• Le bilan lesionnel complet fait appel au scanner « corps entier »

mais les premieres mesures therapeutiques sont prises sur les donnees de la eFAST et des radiographies d'urgence.

• L'infirmiere de l'aire d'urgence a un role preponderant dans la realisation des gestes a effectuer. Elle sert les medecins, prepare et injecte les produits, effectue un bilan initial (neurologique, hemodynamique, ventilatoire ... ) et en assure la surveillance continue. Elle preleve les bilans, prepare Ie patient au transport, tout ceci dans un temps limite. Une deuxieme infirmiere est designee pour l'assister. Suivant les directives de 1a premiere, elle facilite Ie cheminement des therapeutiques, bilans, materiels. Elle retranscrit egalement toutes les surveillances sur la pancarte de reanimation et 1a prescription medicale.

Pour en savoir plus 1. Laplace C, Duranteau J, Court C, et ai. (2001) Polytraumatisme.

Strategie de la prise en charge hospitaliere. Encycl Med Chir (Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris, to us droits reserves), Appareillocomoteur, 14-033-A-I0, 13 P

2. Laplace C, Duranteau J (2009) Strategie therapeutique : Polytraumatisme. in: Richard C, Vincent JL. Insuffisance circulatoire. Elsevier SAS, Issy-Ies-Moulineaux, 523-35


Chapitre •

Definition-Epidemiologie

L'hemorragie du post-partum (HPP) se definit par une perte sanguine provenant du tractus genital dans les 24 heures qui suivent la naissance (> 500 mL apres accouchement, > 1 000 mL apres cesarienne). Bien que la plupart de ces hemorragies soient bien tolerees (femmes jeunes en bonne sante), Ie volume de 500 mL doit rester Ie seuil a partir duquel une prise en charge active doit etre decienchee. En France, I'HPP represente 30 % des causes de mort materneUe obstetric ale directe, soit environ 10 deces par an, et concerne environ 5 % des accouchements. L'HPP represente 18 a 20 % des admissions peripartum en reanimation soit 6,7 pour 1 000 naissances. Les retards de prise en charge sont des facteurs connus de gravite de l'HPP et augmentent la morbimortalite. Quatre-vingts pour cent des deces par hemorragie sont juges evitables par Ie Comite national d'experts (CNEM).

Diagnostic

Les HPP immediates sont imprevisibles dans la majorite des cas, il est donc indispensable que chaque maternite se

Claire Langlois, infirmiere anesthesiste, h6pital Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de l'Observatoire, 75014 Paris; Francine Occhiminuti, cadre infirmiere anesthesiste, h6pital Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de I'Observatoire, 75014 Paris; Alexandre Mignon (c>2J), PUPH anesthesiste-reanimateur, h6pital Cochin, secteur Port-Royal, 53 avenue de l'Observatoire, 75014 Paris, e-mail: [email protected]



prepare a y faire face pour pouvoir les gerer 24 heures sur 24 dans des conditions optimales.

Apprecier 11mportance des saignements

• Diagnostic plus aise si saignements exteriorises. • Quantifier les pertes hemorragiques (par l'impregnation des compresses et des champs d'accouchement et la quantite de sang recueilli dans Ie bocal d'aspiration lors d'une cesarienne) ; pertes Ie plus souvent sous-evaluees. • Surveillance hemodynamique (tachycardie = signe d'alerte, annonciateur de collapsus cardiovasculaire). • Surveillance du globe uterin (tonicite, involution) : depister un uterus atone et rempli de caillots.

Predire la seve rite de I'HPP

• > 1 000 mL apres accouchement par voie basse. • > 1 500 mL apres cesarienne. Et/ou si elle intervient chez une femme porteuse de comorbidites.

Le caractere severe d'une HPP peut etre predit des Ie debut de l'hemorragie par son etiologie, par l'importance du volume initial des pertes et de la profondeur de l'anemie, et par la presence d'une coagulopathie associee. Les moyens utilises pour maintenir ou restaurer l'hemodynamique sont aussi un indicateur tres pertinent de la gravite de I'HPP.

Evaluer les troubles de la coagulation

• Syndrome de defibrinogenation. • TCA > 2 fois par Ie temoin. • TP < 50 %. • Dimeres > 2 flg/mL. • C'est surtout la baisse du fibrinogene qui est Ie marqueur Ie plus utilise pour detecter les formes les plus graves des HPP. Un fibrinogene inferieur a 2 giL est predictif d'une forme severe dans pres de 100 % des cas.

Hemorragies de la delivrance 83

Etiologies

• Troubles severes de l'hemostase. • Pathologies placentaires = placenta praevia recouvrant et surtout placenta accretalpercreta. • Atonie uterine 60 %. • Retention placentaire 10 %, corrigee par la revision uterine systematique dans la prise en charge initiale. • Plaies de la filiere cervico-vaginale (parfois de diagnostic difficile) 10 %.


Generalites

• Surveillance dans les 2 premieres heures du post-partum. • Voie veineuse fonctionnelle (16 G) +1- pose 2e voie veineuse. • Scope, pression arterielle non invasive. • Oxymetrie de pouls et oxygenotherapie (QSP Sa02 > 96 %). • Surveillance au lit de l'hemoglobine (Hemocue"'). • Expansion volemique avec des cristalloYdes principalement. • Anticiper d' eventuels besoins transfusionnels (groupage ABO, Rhesus, RAI). • Bilan initial: NFS, TP TeA, fibrinogene - ionogramme sanguin et creatinemie.

Conduite obstetricale

• Delivrance artificielle/revision uterine. • Massage uterin. • Examen de la filiere genitale sous valves au moindre doute. • Antibioprophylaxie a large spectre (amoxicilline + acide clavulanique).

Uterotoniques

• Ocytocine: 5 a 10 UI en IVL (max 30 UI), puis perfusion d'entretien au debit de 5 a 10 UIIh pendant 2 heures.


L'ocytocine est injectee doucement, car l'injection est douloureuse, et surtout les injections rapides chez des patientes hypovoIemiques peuvent avoir des effets hemodynamiques importants. L'ocytocine est administree une fois que la revision uterine a ete faite et a laisse un uterus vide. Le massage uterin est poursuivi. Si persistance de l'hemorragie > 30 minutes et en regard de l'importance des saignements et/ou de I' etat hemodynamique. • Nalador'" (sulprostone) :

- au PSE; - 500 I-lg dans 50 mL de serum physiologique ; - 1 ampoule sur 1 a 2 heures, puis 1 sur 5 heures, puis 1 sur 18 heures.

Le N alador'" est un puissant agent contractant de l'uterus. II est aussi vasoconstricteur et c' est donc chez une patiente reanimee, maintenue au-dessus de 8 a 9 g/dL d'hemoglobine qu'il est administre. Chez les patientes choquees et profondement anemiques, il peut engendrer de l'ischemie coronaire.

Anesthesie

La revision uterine et de la filiere genitale requiert une analgesie de qualite. Le plus souvent, la peridurale qui a bien fonctionne jusqu'a l'accouchement est encore en place, il n'y a pas besoin d'en faire plus. Parfois, il convient de faire une reinjection douce et prudente de faibles quantites d'anesthesiques locaux, en veillant a eviter l'hypotension arterielle (bloc sympathique + hypovolemie) (tableau I).

Tableau I - Anesthesie.

Si hemodynamique STABLE Si hemodynamique INSTABLE

Peridurale Rachi-anesthesie si pas de Anesthesie generale KT de peridurale

Analgesie residuelle Bupivacai"ne 5 mg Avec intubation

lidocaine 2 % titree +/- Sufemanyl Induction sequence rap ide


Reanimation: traitement du choc hemorragique et des troubles de I'hemostase

Transfusion sanguine

• II faut maintenir une Hb > 7 g/dL. • En cas de transfusion importante (> 3 a 4 CGR d'emblee), il est recommande de carriger des troubles de l'hemostase qui peuvent s'installer assez rapidement par perte, dilution, et consommation ou fibinolyse, et alars fibrinogene en concentre (1,5 a 3 g), ou PFC avec des ratios CGR/PFC assez importants sont maintenant plus souvent recommandes : 1 CGR pour 1 PFC. • II faut maintenir un taux de plaquettes > 50 000/mm3 •

• Idealement realisee grace a un rechauffeurlaccelerateur.

Acide tranexamique (Exacy/®) : antifibrino/ytique

• 1 g IV en 10 minutes. • puis 1 g en 2 heures (IVSE).

Concentre synthetique de facteur VII active (Novoseven®)

• Medicament pour l'instant peu connu sur son efficacite et sa securite d' emploi. Y recourir si toute la prise en charge mention nee ci-dessus a ete faite, et qu'il persiste un saignement actif et des troubles severes de l'hemostase. • Posologie = 60 a 90 ~g/kg IV en 2-5 minutes. La mise en place d'un abord veineux femoral gauche et d'un catheter arteriel s'avere necessaire pour la surveillance hemodynamique et les prelevements repetes. Lorsque la patiente continue de saigner et que les obstetriciens et anesthesistes reanimateurs discutent de l'embolisation ou de traitements chirurgicaux, la sonde ou ballon de Bakri ® est eventuellement proposee. II s'agit d'une sonde introduite dans l'uterus et gonflee sous pression pour creer une compression interne de l'uterus. La place de ce ballon n'est pas encore bien definie.

Embolisation arterielle uterine

Si hemodynamique stable avec un transport medicalise.


Elle consiste en la mise en place d'un catheter de gros calibre par voie femorale, un reperage des arteres destinees a l'uterus (hypogastriques, uterines, vesico-cervicales), puis en l'injection apres catheterisation de ces differentes arteres de particules resorb abIes de gelatine (type Spongel®). • Sous anesthesie peridurale si catheter en place et hemodynamique stable. • Sous anesthesie genera Ie si transfusion massive et agitation de la patiente. • Le geste peut etre realise sous anesthesie locale, il n'est pas douloureux.

Traitement chirurgical

Persistance de saignements. • Anesthesie generale privilegiee, meme si Ie catheter de peridural est en place. • Ligatures vasculaires :

- soit arteres uterines et/ou arteres des ligaments ronds et utero-ovariens ; - soit d'emblees arteres hypogastriques.

• Techniques de plicature de l'uterus. Des fils sont passes de part et d'autre et autour de I 'uterus , et ce dernier est enserre dans ce dispositif comme un roti. • Hysterectomie d'hemostase : d'emblee si rupture uterine et echec des techniques tentees ou d'uterus pathologique chez une parturiente agee. En diminution ces dernieres annees, depuis Ie developpement a grande echelle des procedures radiologiques.

Cas particulier

Placenta accreta ou percreta : placenta insere dans Ie muscle uterin, il est recommande de Ie laisser en place en associant une embolisation ou des ligatures vasculaires (tableau II). Anticiper - Noter heures ! Appeler renfort ! Anemie du post-partum : 7-9 g/dL (bien toIeree ++) : ¢ Venofer® 200 a 300 mg (2 a 3 ampoules) dans 200 mL de serum physiologique, sur une heure en IV, 2e dose a H 48.


Tableau II - Schema hemorragie du post-partum.

TO Hemorragie> 500 mL si accouchemenr voie basse ou 1 000 mL si cesarienne

Delivrance Oxytocine 5-10 UI Monitorage artiflcielle IVL puis 20 UI hemodynarnique

TI 5 + revision uceri ne IVI2 h Hemo ue'" de depart -T30 Revisions/valves Sandage vesical Bonne VVP

Augmenrin· Massage urerin Verif. Groupe Rh RAI 2g IVL Remplissage

Pose 2' YYP HemoCue·

NFS, TP, T A, Fibrinogene

Remplissage Sulprostone (Nalador·) 500 Ilg IV en 1 h Transfusion

T60 Puis 500 fig en 5 h IVS CGR (ObjectifHb Relais ocytocine 10-20 UII2 h 9-10 gldL)

± PFC (ratio PFC: GR enrre 1:2 er 1 :3)

± g (Clo[[acfacr·) (si < 1,5-2 gIL)

± Plaque[[es (si < 50 000/mm3)

Acide tranexamique (Exacyl·) 1 g IV en 10 min, puis 1 g en 2h lYSE

Si echec, persisrance du saignemenr

Patienre transportable (SAMU) Patienre non ..J; transportable

Embolisarion arrerielle -.v Ligarures vasculaires

Plicarures Hysrerectomie d 'hemostase

Packing

± r FVlIa (Novoseven·) 60-90 fig/kg IV en 2-5 min (renouvelable X 1)

Points a retenir • Importance de la precocite du diagnostic.

• Surveillance clinique (frequence cardiaque, globe uterin) et biologique (NFS, hemostase).

• Rapidite de la prise en charge.

• Approche multidisciplinaire et necessite d'une procedure actualisee regulierement.

Hypertension arterielle et ses complications au cours de la grossesse : preeclampsie, eclampsie, HELLP syndrome s. Gradel/a, Co Botcherb ,1. Messika

Epidemiologie


Chapitre I

Les complications de l'HTA surviennent au COlifS de 2 a 12 % des grossesses. Certains facteurs de risque sont associes ala survenue d'une preeclampsie (PE) : primiparite, diabete, pathologie renale associee, obesite, antecedent personnel ou familial de PE ou d 'HTA. La PE et ses complications sont responsables de 16 % des deces maternels dans les pays industrialises et jusqu' a 26 % de la mortalite maternelle en Amerique du Sud.

Definitions et diagnostic Au cours de la grossesse, plusieurs complications hypertensives peuvent survenir. Leurs definitions ont ete revues recemment : • PE: Pression arterielle systolique (PAS) > 140 mmHg ou PA diastolique (PAD) > 90 mmHg, proteinurie (> 0,3 g/j) apres 20 SA; • PE severe: association a au moins un critere parmi:

- PAS> 160 mmHg ou PAD> 110 mmHg ; - atteinte renale: oligurie < 500 mL/j, creatininemie > 135 Ilmol/L, proteinurie > 5 g/j ;

Sandrine Gradella, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Charlotte Botcherby, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Jonathan Messika (~), medecin, service de reanimation medico-chirurgicale et unite de surveillance continue, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes, e-mail: [email protected]



- cedeme pulmonaire, barre epigastrique ; - signes neurologiques : ROT polycinetiques, troubles visuels, cephalees, eclampsie (crise convulsive au cours d'une PE) ; - thrombopenie < 100 GIL, HELLP syndrome (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets = hemolyse, cytolyse hepatique et thrombopenie associes a la PE) ; - hematome retro-placentaire (HRP) ; - retentissement fcetal.


Les complications de I'HTA au cours de la grossesse sont liees a des lesions d'ischemie placentaire, secondaires a des anomalies vasculaires : les arteres uterines sont plus fines, plus rigides, entrainant une hypoxie placentaire. Des facteurs actifs sur la circulation maternelle sont liberes par Ie placenta (radicaux libres, facteur de croissance de l'endothelium). Ces mediateurs sont responsables des anomalies endotheliales maternelles : vasoconstriction, hyperpermeabilite capillaire et activation de la coagulation, provoquant HTA, cedemes, proteinurie et anomalies hematologiques (hemolyse et thrombopenie). Chez Ie fcetus, l'hypoxie placentaire peut entrainer un retard de croissance intra-uterin, une prematurite, voire des atteintes neurologiques ou une mort fcetale dans les cas les plus graves.


Le traitement de la PE s'envisage dans un secteur de surveillance medico-obstetricale rapprochee (USC, USI, salle de naissance), dans une maternite de niveau II ou III selon Ie terme de la grossesse et Ie degre d'urgence de l'extraction fcetale. II comprend plusieurs volets.

Extraction fO!tale

C'est Ie traitement essentiel de PE et de ses complications. Les modalites d'interruption dependent du terme, de

Hypertension arterielle et ses complications au cours de la grossesse. . . 91

la severite des manifestations maternelles, et des signes de souffrance f~tale :

- accouchement pour une PE peu severe apres 36 SA, ou pour une PE severe des 34 SA ; - discussion d'interruption medicale de grossesse avant 24 SA (viabilite f~tale compromise par une PE severe) ; - entre 24 et 34 SA, extraction f~tale :

• urgente en cas de manifestation maternelle grave (HTA non controlee, eclampsie, OAP, HRP, hematome sous-capsulaire du foie, thrombopenie < 50 GIL), ou de souffrance fretale ; • apres 48 heures de maturation pulmonaire fretale par corticotherapie en cas d'un autre critere de moindre gravite.

Traitement antihypertenseur

La voie d'administration (orale ou IV) est adaptee au degre de l'HTA et de ses manifestations. Les molecules (nicardipine, labetalo!, clonidine, lEe) peuvent etre utilisees en association, pour atteindre une PAS::; 140 mmHg et une PAM::; 100 mmHg.

Traitement preventif de I'eclampsie

En cas de PE severe, en particulier associee a des signes neurologiques, l'administration de sulfate de magnesium est recommandee des Ie diagnostic et jusqu' a 24 heures postpartum (4 g en bolus, relais IVSE a 1 g/h), en l'absence de contre-indication (insuffisance renale severe, neuromyopathie), sous surveillance.

Surveillance infirmiere

• L'adaptation des traitements antihypertenseurs necessite la surveillance pluri-horaire de la tension arterielle, afin d' eviter l'apparition d'une hypotension arterielle avant extraction f~tale, ou afin de majorer les posologies d'antihypertenseurs si les PAS et PAM sont superieures aux objectifs. • La recherche des signes de gravite de la PE est necessaire (barre epigastrique, cephalees, troubles visuels, eclampsie, oligurie).


• La proteinurie doit etre mesuree a la prise en charge initiale (sur 24 heures) puis par la realisation d'une bandelette urinaire quotidienne. • L'apparition de metrorragies associees a des contractions uterines doit faire evoquer l'apparition d'un HRP et impose une extraction fretale en urgence. • La tolerance du traitement par sulfate de magnesium s'apprecie par la persistance d'un tonus musculaire. Son administration doit etre interrompue en cas d'hypotonie. • La vitalite fretale est appreciee par la surveillance des mouvements actifs fretaux, en plus de la realisation des enregistrements du rythme cardiaque par cardiotocographe. • Enfin, la surveillance des parametres de gravite biologique (numeration globulaire et plaquettaire, ionogramme sanguin et urinaire avec fonction renale, bilan hepatique et hemostase) impose la realisation quotidienne de bilans sanguins lors de la phase la plus instable de la prise en charge de ces patientes.

Points a retenir • La preeclampsie est une complication frequente potentiellement

grave de 1a grossesse.

• Sa severite est conditionnee par l'importance de I'HTA, par 1'existence d'une atteinte respiratoire (OAP), neurologique (eclampsie), d'une insuffisance renale, d'un HELLP syndrome ou d'un hematome retroplacentaire. La souffrance fcetale peut etre une de ses complications.

• L'extraction fcetale, plus ou moins urgente selon Ie terme de la grossesse et la severite de la preeclampsie, Ie traitement de 1'HTA et la prevention de l' eclampsie sont les piliers d'une prise en charge multidisciplinaire des patientes (obstetricien, pediatre, reanimateur, anesthesiste).

Pour en savoir plus 1. Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de preeclampsie

- recommandations formalisees d'experts communes SFARlCNGOFI SFMP/SFNN (2009) Ann Fr Anesth Reanim 28(3): 275-81

2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot n, Pijnenborg R (2010) Preeclampsia. Lancet 376: 631-44

1-10 Hypothermie accidentelle

Chapitre

Epidemiologie

Definition

Involontaire, d'incidence plus elevee en montagne, region froide et periode hivernale ; en milieu urbain, l'hypothermie accidentelle (HA) est souvent liee a la precarite (sociale : patient sans domicile fixe, conduites addictives ou medicaments modifiant la thermoregulation, sujets ages).

Facteurs de gravite

Age eleve ; survenue a domicile (<< indoor », parfois d'installation progressive) ; etiologie non liee a une intoxication; polytraumatisme ; duree d' ensevelissement prolongee ; asphyxie, profondeur de I'HA, necessite de ventilation mecanique ; insuffisance renale ; etat de choc ; arret cardiorespiratoire (ACR) ; biologiquement : acidose hypercapnique et hyperkaliemie, CIVD ...

Louis Modestin, infirmier, service de reanimation medicale et roxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris; Nicolas Deye (C8J), medecin, service de reanimation medicale et roxicologique, unite Inserm U492, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris, e-mail: [email protected]



Diagnostic

• Signes cliniques (tableau I). • Confirme par la mesure de la temperature centrale: TO < 35°C (rectale, nasopharyngee, resophagienne ± vesicale). Faible fiabilite des TO buccale, cutanee et epitympanique (sauf si materiel specifique).

Tableau I - Classification de l'hypothermie accidentelle (HA) avec ses manifestations cliniques et paracliniques habituelles (les seuils et l'intensite des signes clinico-biologiques peuvent varier selon Ie terrain: age, co-morbidites, medicaments, etc.).

Stades Tempe- Caracteristiques Caracteristiques rature diniques para-cliniques

1. HA 35-32 ·e Conscience :::: conservee Aggravation croissante legere avec frissons, dy anhrie, des anomalies (<< mild ») ataxie, apathie, hypereflexie, biologiques selon

hyperronie ; (fonc froid; severite: rachypnee, tachycardie Hypoxie, hypocapnie, et hyper TA transitoires, alcalose respiratoire hyperdiutese initiale avec hypokaJ iemie

puis acidose mixte 2.HA 32-28 ·C Conscience alteree : stupeur, avec hyperiac[3temie moderee confusion, hallucinations puis hyperkaliemie

Arret frissons, hyporeflexie, « terminale » ; hypo-rigidite musculaire ; hypoTA, calcemie, -phosphoremie, bradycatdie/btadypnee -magnesemie; progressives hyperglycemie;

hyperamylasemie, 3. HA 28-24 ·e Coma calme, mydriase cytolyse hepatique, severe bilaterale areactive, areflexie hemoconcentrarion,

(peripherique, corneenne) ; thrombopenie, SORA; saignements ; eND, leucopenie trismus, hyperronie, (immuno uppre sion) rhabdomyolyse ; oligo- E « 28·C) : anurie ; bradypneel complexes QRS larges bradycardie extremes, ±FV absence de pouls peripherique EEG : ralentissement

de l'activite puis aplatissement

4.HA < 24 · e Etat de mort apparente, ECG : OEM; EEG : plat profonde coma areacrif, ACR

TA : tension arterielle ; Qc : debit cardiaque ; SDRA : syndrome de detresse respiratoire aigu ; ACR: arret cardio-respiratoire ; CIVD : coagulation intra-vasculaire disseminee ; ECG : electro-cardiogramme; FV: fibrillation ventriculaire; DEM: dissociation electro-mecanique; EEG : electro-encephalogramme. Adapte de references [1, 2].

Hypothermie accidentelle 95

Etiologies (tableau II)

Tableau II - Causes primaires* et secondaires d'hypothermie accidentelle, adapte de reference [1 J .

1. Diminution de la production de chaleur (baisse de thermogenese) - Endocrinopathies: hypopituitarisme, hypothyroidie, hypocorticisme - Facteurs carentiels et predisposants : hypoglycemie, malnutrition, anorexie, frissons ou exercices physiques anormaux, inactivite, ages extremes

2. Anomalies de la thermoregulation - Systeme nerveux peripherique : diabete, neuropathies, section medullaire aigue - Systeme nerveux central: pathologie metabolique, pharmacologique, toxique, vasculaire (accident cerebral, hemorragie meningee), traumatique, neoplasique ou degenerative cerebrale (dysfonction hypothalamique, maladie de Parkinson)

3. Augmentation des pertes de chaleur (thermolyse) - Vasodilatation: toxique (toxine), pharmacologique - Causes dermatologiques : brulures, dermatite - Causes iatrogenes : perfusion de solutes froids, transfusion massive de produits sanguins non rechauffes - Causes liees a I' environnement* : exposition au froid, noyade, immersion, avalanche

4. Autres pathologies predisposantes Polytraumatisme, etats de choc et etats septiques (bacteriens, viraux ou parasitaires), insufflsance n§nale chronique (uremie), pancreatite, carcinomatose, acidoses lactique ou cetosique

Elements de physiopathologie (tableau I)

Modifications cardiovasculaires • Tachycardie et hyperTA (tension arterielle) initiales reactionnelles (35°C) ¢ liberation de catecholamines avec vasoconstriction peripherique (baisse physiologique des echanges thermiques avec l'environnement froid) responsable d'une hypervolemie. • A partir de 32-33 °C, bradycardie croissante, hypoTA avec baisse du debit cardiaque (~ inotropisme et ± compliance ventriculaire gauche; vasoplegie, hypovolemie) : defaillance circulatoire; arythmies d'abord supraventriculaire puis ventriculaire (fibrillation ventriculaire : FV) potentiellement refractaire a la defibrillation en dessous de 28°C; asystolie.


Signes electrocardiographiques (fig. 1)

7l~J L---,\.-~~V""\-..IIV'----t

~~~r----t-~

~~~\....-.--.-i'-r--~~ ~~~--~~--~~~~

Fig. 1 - Trace ECG d'une hypothermie accidentelle. Bradycardie sinusale (frequence cardiaque ~ de 50 % it 28°C) par baisse de depolarisation du pacemaker cellulaire (refractaire it l'atropine si < 32°C) ; allongement de PR, QRS et QT (71 de duree du potentiel d'action). Parfois signes d'ischemie myocardique associee. Apparition de l' onde « J » d'Osborn (fleche) = ressaut du bas de Ia portion descendante de l' onde R en forme de crochetage (dos de chameau), apparaissant Ie plus souvent en DII et V6, si temperature (TO) < 32°C, s'accentuant plus Ia TO ~ (80 % d'onde «J » si TO < 30°C), caracteristique mais non specifique d'HA et pouvant mimer un infarctus du myocarde ou une hyperkaliemie.

Modifications neurologiques et metaboliques

• Hypothermie protectrice sur Ie cerveau vis-a.-vis de l'anoxie ; mais perte de I 'autoregulation de la vasoreactivite cerebrale et bas debit cerebral « 28°C) : risque de lesions anoxiques. • Phase initiale d'augmentation de la consommation d'02 puis baisse du metabolisme (~ de production de CO2: VC02) etdelaconsommationd'02 (V02 ~ de 5-10 %par~ 1 °CdeTO).

Modifications respiratoires et hydroelectrolytiques

• Perte des reflexes pharyngo-Iarynges ¢ risque d'inhalation et d' infection pulmonaire. • Atelectasie, redeme aigu pulmonaire, syndrome de detresse respiratoire aigu (baisses d'activite ciliaire bronchique, de la resorption liquidienne alveolaire ; lesion inflammatoire de la barriere alveolo-capillaire).


·Alcalose respiratoire initiale (pH 71 d'environ 0,016/~ 1°C), hypoxie, hypocapnie puis bradypnee (baisse de V02 et de VC02) par hypoventilation d'origine centrale; enfin, hypoperfusion et hypoxie tissulaire avec acidose mixte et hyperkaliemie.

Autres modifications

• Activite musculaire et frissons (involontaires) = adaptation physiologique initiale (71 de thermogenese apparaissant vers 35-36 °C puis disparaissant en dessous de 30-33 °C). • Ileus reflexe, insuffisance hepatocellulaire, pancreatite « 28°C). • Augmentation initiale du debit sanguin renal puis oligoanurie progressive (insuffisance renale aigue). • Hemoconcentration (hematocrite 71 de 2 %/ ~ de 1°C) et troubles d'hemostase primaire et de coagulation: thrombose et saignement ; gelures des membres. • Baisses de sensibilite et de secretion d'insuline, du cortisol et des catecholamines endogenes. • Alteration du metabolisme et des clairances d' elimination des medicaments.

Principes de prise en charge (fig. 2)

Methodes de rechauffement selon la gravite : • externes :

- passives = environnement chaud, couvertures (stade 1) ; - ou actives = bouillotes, bains chauds, couvertures chaudes a air ou eau (stades 1 a 3).

• internes actives (stades 2 a 4) : - non invasives = gaz et solutes rechauffes (a ::::: 40°C) ; - ou invasives = lavage peritoneal voire d'autres cavites, voie endovasculaire, circulations extracorporelles : veinoveineuse (dialyse) ou veino-arterielle (EeLS).


I Confirmation d'hypothermie accidentelle

I (avec r centrale < 32°C) Extraction du milieu froid

" I Activite circulatoire

I y (prendre Ie pouls fNONl sur 1 minute)

T Precautions et prise en charge MCE (prolonge sauf facteurs de rnauvais Deshabillage prudent sans mobilisation pronostic) brusque (<< stress minimal ») ; seeher, emballer, Intubation/ventilation mecanique rechauffer crone et abdomen ++ CEE et catecholarnines peu au inefficaces si Pas de sonde gastrique ni resophagienne FV/ACR et hypothermie severe Respect de bradycardie ; remplissage prudent et Rechauffements externe et interne catecholamines a minima (si instabilite cardia-

/' " circulatoire au TO < 28°C, transfert vers un centre disposant d' EeLS/EeMO) Pas de VVC dans territoire cave superieur: VVP Si K+;::-: 12 mmollL* II Si K' < 10 mmollL* I ou VVC femorale + PA invasive (si choc) Surveillance : PA, FC, FR, SaO 2> conscience ~ ~ Bilan sanguin : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin avec uree et creatinine, glycemie, TP, Pas d' EeLS EeLS / EeMO er TCA, fibrinogene, toxiques (alcoolemie ... ), Arret reanimation rechauffement par bilan hepatique, GDS, lactates, CPK (apres 30 min) bloc thermique .. T raitements : Rechauffement actif externe (couverture a air pulse) puis interne notamment si rechauffement inefficace (= augmentation de TO < 0,5 °C/h) Oxygenation Intubation/ventilation si defaillance respiratoire ou neurologique + humidificateur chauffant

Fig. 2 - Schema therapeutique de prise en charge d'une hypothermie accidentelle < 32 DC. Adapte de references [1,2]. TO : temperature ; VVC : voie veineuse centrale ; VVP : voie veineuse peripherique. ACR : arret cardio-respiratoire ; FV : fibrillation ventriculaire ; PA : pression arterielle ; FC : pouls ; FR : frequence respiratoire, Sa02 :

saturation arterielle en oxygene; MCE: massage cardiaque externe; CEE: choc electrique externe ; K+ : kaliemie ; ECLS/ECMO : extra-corporeal life support with membrane oxygenation (circulation extra-corporelle veino-arterielle avec oxygenation de type femoro-femorale) ; * : zone d'incertitude pour K+ entre 10 et 12 mmollL.


Points a retenir • Defibrillation (CEE) ou catecholamines peu ou inefficaces si

temperature: TO < (28-)30 0c. • Hypothermie accidentelle (HA) < 32°C avec activite circu

latoire conservee : ¢ Monitorage de la TO centrale obligatoire (rectale ou nasopharyngee). ¢ Rechauffement d'abord actif externe par air pulse (71 TO de 1-1,5 °C/h) ; prudence en cas d'HA d'installation progressive avec bonne tolerance clinique. ¢ Intubation/ventilation (gaz rechauffes) : indication large si TO < 30°C (detresse respiratoire). ¢ Respecter la bradycardie ; eviter les catecholamines ; pas de rechauffement externe des membres, de sondes gastrique ni cesophagienne, de voie veineuse centrale cave superieure ; manipuler Ie patient sans secousse (risques = fibrillation ventriculaire : FV si TO < 28-30 °C ou arret cardiorespiratoire : ACR). ¢ Poursuite du rechauffement jusqu'a 35°C, surveillance en reanimation, traitement selon gravite et complications. ¢ Attention au collapsus de rechauffement initial avec majoration de I'HA au debut du traitement (after drop) : risques d'hypotension arterielle, de FV/ACR .

• HA < 32°C avecACR: ¢ Verification de l'absence de facteurs de mauvais pro nos tic (hyperkaliemie; poly trauma tis me severe; hypothermie = consequence de l' etat de mort apparente, et non cause: asphyxie, asystolie ; duree d'ensevelissement ... ). ¢ Poursuite de reanimation (massage cardiaque prolonge). ¢ Intubation, ventilation (gaz rechauffes) ; sonde cesophagienne possible. ¢ Adrenaline (1-3 mg maximum; quand TO > 30°C: 1 mg/8 min) ; CEE si FV (3 essais max, au mieux si TO> 28-30 °C). ¢ Circulation extracorporelle veino-arterielle (EeLS femorofemorale +++) : suppleance d'ACRet d'hypoxie ¢ rechauffement rap ide (71 TO de 7-12 °C/h) au mieux jusqu'a palier = 32-34 °C (pendant 24 heures) puis rechauffement progressif.

References 1. Brown D]A, Brugger H, Boyd], Paal P. Accidental hypothermia. New

England]ournal of Medicine. 2012; 367: 1930-8 2. Briot R, Brun ], Debaty G, et al. (2010) Prise en charge d'une

hypothermie accidentelle. Reanimation 19: 707-15

Partie II Actes medico-techniques

en reanimation

11-1 Intubation et intubation difficile

Chapitre

Introduction

L'intubation est un geste frequent en reanimation. Elle est souvent realisee en urgence sur des patients a I'hemodynamique precaire, hypoxiques et a estomac plein. Les objectifs de ce chapitre sont : - de permettre une comprehension des complications liees a ce geste et de leur prevention en reanimation; - de proposer une description du role de l'infirmier durant cette procedure.

Complications

On differencie les complications immediates et tardives (ces dernieres ne seront pas abordees ici). Les complications immediates susceptibles d'engager Ie pronostic vital sont : - la desaturation ; - Ie collapsus ; -l'arret cardiorespiratoire. Les complications immediates de gravite moindre sont I'intubation difficile et l'inhalation.

Cristina Marques, infirmiere, service de reanimation polyvalente - CHI des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise, 25 rue Edmont-Turcq, 95260 Beaumont-sur-Oise ; Bruno Gelee, medecin, service de reanimation polyvalente - CH Rene Dubos-Pontoise et CHI des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise, Avenue lIe-de-France, 95300 Cergy-Pontoise ; Agnes Ricard-Hibon (c>2l), medecin, SAMU-SMUR 95 - CH Rene Dubos-Pontoise et CHI des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise, Avenue lIe-de-France, 95300 CergyPontoise, e-mail: [email protected]



(omplications susceptibles d'engager Ie pronostic vital immediat

Desaturation Pendant la periode d'apnee de l'induction jusqu'a la

reventilation, l'oxygenation tissulaire s'effectue aux depens des reserves de l'organisme qui sont contenues dans la masse sanguine et dans l' echangeur pulmonaire. L'oxygene contenu dans Ie sang est lie a l'hemoglobine et represente 700 a 750 mL. L'oxygene pulmonaire correspond a environ 1 500 mL chez l'adulte et s' eleve a 3 500 mL en ventilation en oxygene pur. Cet accroissement lie a la capacite residuelle fonctionnelle (CRF) permet une apnee de 6 minutes chez un sujet sain. Le patient de reanimation presente une amputation de la CRF, une capacite moindre a utiliser les reserves pulmonaires par alteration des rapports ventilation-perfusion. Sa consommation en oxygene est augmentee. La desaturation en apnee est plus precoce et necessite d' etre prevenue par une pre-oxygenation suffisante et par la limitation de la duree de la procedure d'intubation. L'incidence de la de saturation inferieure a 80 % est de 28 %. La presence d'une detresse respiratoire et d'une pression arterielle systolique (PAS) diminuee en sont des facteurs de risque independants.

Col/apsus L'incidence du collapsus est d'environ 25 %. Les meca

nismes contribuant au collapsus sont : - les effets des medicaments anesthesiques utilises pour l'induction et/ou l'entretien de la sedation; - l'inversion du regime de pression intrathoracique lors du passage a la ventilation mecanique en pression positive a l'origine d'une diminution du retour veineux et du debit cardiaque.

Arret cardiorespiratoire L'arret cardiorespiratoire pelit trouver son explication dans

des mecanismes multiples et intriques. L'incidence est de 1 a 2,5 %, la mortalite immediate et tardive est elevee.

(omplications de gravite moindre

Intubation difficile

Intubation et intubation difficile 105

L'intubation difficile (ID) est definie en reanimation par la necessite de plus de 2 laryngoscopies. Elle fait l'objet d'une litterature abondante en anesthesie, plus recemment en medecine d'urgence. Peu d' etudes sont disponibles en reanimation.

Inhalation Les vomissements et l'inhalation per procedure sont impre

visibles. La curarisation en diminue l'incidence. La manceuvre de Sellik fait l'objet de nombreuses controverses. Elle reste neanmoins recommandee.

Prevention des complications

Prevention de la desaturation

Preoxygenation La pre oxygenation en VNI a montre une amelioration

des parametres d'oxygenation en reanimation par rapport a la ventilation spontanee en oxygene pur ainsi qu'une diminution de l'incidence de la desaturation. Elle doit donc etre privilegiee en dehors des contre-indications evidentes : vomissements, extreme agitation, traumatisme facial, necessite d'une intubation immediate chez un patient deja en ventilation en oxygene pur. Sa realisation pratique est decrite en annexe.

Duree de procedure La limitation stricte de la procedure de laryngoscopie pour

permettre une reventilation previent la desaturation face a un echec d'intubation. Pour cela, l'IDE do it chronometrer la duree de la laryngoscopie et prevenir l'operateur lorsque la procedure de laryngoscopie depasse les 60 secondes.


Prevention du collapsus

Les consequences hemodynamiques des effets des medicaments anesthesiques peuvent etre prevenus par: -Ie remplissage vasculaire (250 a 500 mL) ; - l'injection d'ephedrine (dont la preparation systematique avant to ute induction anesthesique est recommandee). La presence d'une PAS basse avant l'intubation est un critere lie ala necessite du recours d'emblee aux vasopresseurs puissants, d'autant plus qu'elle s'associe a une pression arterielle diastolique (PAD) basse. La perfusion de noradrenaline peut dans ces conditions etre debutee avant l'induction.

Prevention et prise en charge de 11ntubation difficile

La diminution de l'incidence de l'ID est obtenue par l'induction anesthesique. Les medicaments anesthesiques doivent avoir un delai d'action court et peu d'effets hemodynamiques. Les agents hypnotiques repondant aces criteres sont : - la ketamine (2 a 3 mg/kg, effet depresseur respiratoire modere, bronchodilatateur, augmentation de la frequence cardiaque, de la pression arterielle et de la pression intracranienne) ; -1' etomidate (0,3 a 0,5 mg/kg, depression respiratoire moderee, diminution moderee de la frequence cardiaque). L'utilisation de curare (succinylcholine voire rocuronium) facilite l'intubation. La prise en charge de l'ID repond a des algorithmes mis a jour lors de conference d'expert ID 2008. La premiere etape en cas d'ID imprevue est l'utilisation du mandrin bequille, long, semi-rigide. En cas d' echec, les alternatives sont Ie masque larynge Fastrach®, l'intubation sous Fastrach@ ou sous fibroscopie, l'abord tracheal. En reanimation, l'intubation so us fibroscopie est privilegiee (figs 1 et 2).


ID Prevue OB DTM Mallanpati

Evaluer la difficulte previsible de la ventilation au masque facial

Prevoir Ie maintien de I' oxygenation Masque larynge - abord tracheal

IO incubation difficile ; OB ouverrure de bouche ; OTM distance thyro-mentonniere

Fig. 1 - Evaluation de l'intubation difficile chez Ie patient de reanimation.

Autres techniques Fibroscopie

1 :Echec

Intubation

)

I Cricothomie

Fig. 2 - Algorithme de l'intubation difficile.

Appel de renforts dam tous Les cas

MLI Fastrach

Echec

1 Intubation


Role infirmier

L'infirmier a un role relationnel et operationnel dans la preparation de la procedure et l'anticipation des complications.

Preparation du patient

L'infirmier explique et rassure Ie patient, pour ameliorer la compliance. Ill'installe, tete de lit retiree, s'assure de la mise en place de la preoxygenation en VNI ou au masque facial avec ballon a reservoir d'02 a debit de 15 L/min selon la prescription. II verifie la voie veineuse et la presence de robinet proximal permettant d'administrer la sedation. II s'assure d'une voie veineuse fonctionnelle pour l'administration eventuelle de catecholamines, differente de celle utilisee pour la sedation.

Preparation et verification du materiel et des medicaments

L'infirmier verifie Ie materiel d'intubation et de ventilation: - verification du laryngoscope ; - presence de lames metalliques N° 3 et 4 ; - presence de sondes d'intubation de differents calibres; - seringue pour gonfler Ie ballonnet ; - preparation du cordon de fixation ; - preparation du stethoscope; - Ie capnographe est branche et verifie avant la procedure d'intubation ; - verification du systeme d'aspiration et des sondes d 'aspiration ; - mise a disposition immediate du mandrin d'Eschmann® et d'une pince de Magill® ; - verification du bon fonctionnement du respirateur avec les reglages effectues selon la prescription medicale ; - preparation du manometre pour verifier la pression du ballonnet de la sonde. II rapproche Ie chariot « intubation difficile » avec lames droites, masques larynges Fastrach ® (voire fibroscope) et autres alternatives choisies dans Ie service.


Un remplissage par du serum sale isotonique est initie selon la prescription medicale. L' ephedrine est systematiquement preparee permettant son administration precoce en cas d'hypotension liee aux medicaments anesthesiques. Chez les patients a I'hemodynamique precaire ou potentiellement instable, la noradrenaline est preparee par anticipation. Les medicaments de la sedation postintubation sont prepares avant l'induction selon Ie proto cole de service.

Lors du geste

II est essentiel de bien definir au depart la repartition des taches et la place exacte de chacun au cours de la procedure. L'ideal est la presence de trois aides, deux par defaut en fonction des effectifs de service. Les actes a accomplir sont : -1' installation du patient a plat, en legere extension occipitocervicale, a hauteur de l' epigastre de l'operateur ; -l'administration des medicaments de l'induction, puis du relais de la sedation ; - la participation a la manreuvre de Sellick; - l'instrumentation de l'operateur : aspiration, changement de lame eventuel, changement de calibre de sonde, mandrin; -Ie chronometrage du delai d'action des medicaments anesthesiques et de la procedure de laryngoscopie ; - la surveillance des parametres vitaux, I' alerte sur la duree de la procedure; - la verification de la capnographie pour la bonne position de la sonde; -Ie gonflage du ballonnet et fixation de la sonde d'intubation. La personne chargee d'appeler Ie renfort necessaire, ou de quitter la chambre pour permettre la mise en place des techniques de sauvetage en cas de difficultes doit avoir ete designee a l'avance.

Conclusion

L'intubation en reanimation est un geste frequent et associe chez un quart des patients a des complications menas:ant Ie


pronostic vital. L'utilisation de proto coles de service, l'anticipation de ces complications et la coordination d' equipe avec repartition precise des roles permettent un deroulement dans des conditions securitaires optimales.

Points a retenir • L'intubation en reanimation est un geste complique de desatura

tion et de collapsus dans un quart des cas.

• La VNI en pre oxygenation, Ie remplissage et Ie recours aux vasopresseurs - ephedrine et noradrenaline - ont montre leur efficacite dans la prevention et Ie traitement de ces complications.

• L'algorithme en cas d'intubation difficile fait appel au mandrin semi-rigide, au masque larynge d'intubation, a l'intubation sous fibroscopie et a la cricotomie.

Pour en savoir plus 1. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, et al. (2006) Clinical practice and risk

factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center trial. JJ Crit Care Med 34(9): 2355-61

2. Actualisation de la conference d' experts intubation difficile, 2006 sous l' egide de la SFAR, de la SRLF, de la SFMU, de 1'ADARPEF, du CARO et du CARORL. www.srlf.org

11-2 Ventilation mecanique

Chapitre

La ventilation mecanique invasive est destinee a suppleer chez un patient une ventilation inefficace ou totalement absente pour assurer une hematose satisfaisante.

Principales indications

L'indication est avant tout clinique : - epuisement respiratoire du patient; - hypoxie persistante malgre une oxygenation importante ; - encombrement tracheo-bronchique majeur; - alteration de l' etat de conscience; - etat de choc associe a une insuffisance respiratoire aigue.

Principales pathologies pouvant necessiter une assistance respiratoire (liste non exhaustive)

- Pneumopathies infectieuses. - Poussee aigue d'une insuffisance respiratoire chronique (BPCO, fibrose ... ). -OAP. - Pneumothorax et epanchement pleural grave.

Herve Lussiez, infirmer, reanimation unite D, CHRU, boulevard du professeur JulesLeclercq, 59037 Lille ; Guillaume Desmaretz (~), infirmier, reanimation unite C, CHRU, boulevard du professeur Jules-Leclercq, 59037 Lille, e-mail: guillaume_ [email protected] ; Laurent Robriquet, praticien hospitalier, reanimation unite C, CHRU, boulevard du professeur Jules-Leclercq, 59037 Lille.



• Hemorragies intra-alveolaires. • Embolie pulmonaire. • Arret cardiaque. • Btats de choc avec insuffisance respiratoire aigue. • Meningo-encephalite avec troubles graves de la conscience. • Polyradiculonevrite aigue, myasthenie. • Polytraumatisme. • Asthme aigu grave (rare).

Montage d'un respirateur

Le bon fonctionnement du materiel est essentiel. Tous les ventilateurs doivent etre verifies avec des tests de securite. lIs sont specifiques selon les modeles, mais de fayon generale ils assurent la securite du montage et de l' etancheite du circuit. Celui-ci est realise par l'IDE et verifie et valide par Ie medecin.

Principes de ventilation mecanique

Quelques definitions

• La frequence est la repetition des cycles par minute. • Le VT est Ie volume courant insuffle par cycle respiratoire. II est de 6-8 mL par kilogram me de poids predit (ideal theorique). II permet de maintenir une ventilation alveolaire suffisante. • La ventilation minute (VM) est Ie produit de la frequence et du VT. Si F = 15, VT = 500, alors VM = 7,5 litres/min. • La PEP (pression expiratoire positive) est une pression maintenue dans les alveoles pendant l'expiration. Au debut de l'expiration, la pression diminue a mesure que Ie patient expire. Lorsque cette pression arrive a la pression de PEP reglee, la valve expiratoire se ferme : une pression egale est donc maintenue dans les voies aeriennes. Elle permet une augmentation du recrutement alveolaire qui ameliore ainsi l'hematose. Toutefois, pour des PEP elevees, un retentissement

Ventilation mecanique 113

hemodynamique avec baisse de la pression arterielle peut survenir. • La pression de crete represente la pression maximale atteinte pendant la phase inspiratoire. • La pression de plateau represente la pression mesuree en fin d'inspiration quand Ie debit est nul et reflete les pressions elastiques qui dependent de la compliance thoraco-pulmonaire. Elle doit etre inferieure a 30 cm H 20 pour eviter l'agression pulmonaire induite par la ventilation mecanique (fig. 1).

pression de crete

pression plateau

1 l 1 1 pep ,. ,. ,..

IIIJJjjjJ, Fig. 1 - Exemple de courbes d'un ventilateur.

• La Pi02 est la fraction inspiree d'02 reglable de 21 a 100 % en fonction de I' hematose. • Le rapport liE et Ti : Le Ti est Ie temps inspiratoire pendant lequelle volume courant est insuffle. II peut etre en deux temps s'il y a presence d'un plateau inspiratoire : - une insufflation active ; - un temps passif a debit nul (temps de plateau). Le Te est Ie temps expiratoire pendant lequella valve expiratoire est ouverte (expiration). Pour exemple si Ti = 1 s et Te = 2 s alors Ie rapport liE est 1/2 ; • Le debit inspiratoire correspond a la vitesse d' insufflation du volume courant. Un haut debit permet un remplissage rapide du poumon. Ce debit est un reglage contrairement au debit expiratoire qui est libre et dependant de la mecanique ventilatoire du patient.


• Le trigger inspiratoire est un mecanisme de reconnaissance qui detecte l'effort inspiratoire du patient et declenche l'ouverture de la valve inspiratoire (permettant ainsi des cycles spontanes et une meilleure adaptation du patient au ventilateur). Plus il est faible, plus la sensibilite est elevee.

Notion de modes ventilatoires

II existe deux moyens d'acheminer un gaz : - on peut delivrer un volume courant qui sera responsable d'un niveau de pression dans les voies aeriennes (volume assiste controle) ; - on peut aussi pressuriser les voies aeriennes : la difference de pression ainsi creee sera responsable d'un volume courant (pression assistee controlee).

Ventilation assistee contr61ee La ventilation assistee controlee est un mode en volume (en debit preregle) : Parametres regles : - frequence ; - VT (6-8 mL kg de poids predit) ; - debit d'insufflation (en litre/min) ; - Tins (rapport liE) en general 112 mais peut etre en 111, 113 ; -PEP; - Fi02 ;

- trigger inspiratoire, sensibilite 0,3 L/min.

Ventilation en pression contr61ee P , , I' arametres reg es : - frequence ; - pression d'insufflation ; - Ti; -PEP;

- Pi02 ;

- pente; - trigger inspiratoire.

Aide inspiratoire Parametres regles : - niveau d'aide ; -PEP; - Fi02 ;

- trigger inspiratoire ; - pente;

Ventilation mecanique 115

- trigger expiratoire, disponible sur certains respirateurs (exprime en pourcentage du debit inspiratoire maximal, permet de moduler Ie temps inspiratoire « machine » et de limiter les asynchronies patient-ventilateur).

Alarmes, surveillance

La surveillance IDE est specifique a chaque mode ventilatoire.

En aide inspiratoire Les alarmes doivent etre reglees (volume courant, volume

minute et frequence respiratoire) car une alteration brutale de la mecanique respiratoire peut entrainer une baisse importante du volume delivre (pneumothorax, encombrement important ... ). - Reglage egalement d'une ventilation de securite dite ventilation d'apnee. - Prevenir Ie medecin en cas d'apnees frequentes ou de desadaptation du patient.

En ventilation en debit controie (VAC) En ventilation en debit contr6le, la pression de crete peut

augmenter. Dans la majorite des cas: - Ie patient est encombre, action : aspiration tracheale ; - bronchospasme ; - pneumothorax; - toux, desadaptation importante. Attention: prevenir Ie medecin si la pression de crete ne redescend pas apres l'aspiration tracheale. Le reglage des alarmes de frequence, de VM est essentiel.


En ventilation en pression contra/Ie En ventilation en pression controlee, la pression de crete

ne bouge pas, c'est Ie volume qui s'effondre si les resistances augmentent. Attention: prevenir Ie medecin si Ie volume courant ne remonte pas apd:s l'aspiration tracheale. Le reglage de la VM et de la frequence est indispensable.

Points a retenir • La ventilation mecanique est un moyen d'assurer chez un patient

en defaillance neurologique, respiratoire, cardiologique, traumatique, une hematose convenable.

• Elle s'effectue en delivrant soit un volume courant soit un niveau de pression au sein des voies aeriennes.

• A cela s'associent des parametres indispensables tels que la FR, Ie Ti/Te, 1a PEP, 1a Fi02 , Ie trigger, Ie debit inspiratoire .

• Les alarmes de VM sont tres importantes a regler et surveiller en modes en pression, de meme que les alarmes de pression de crete et de plateau en modes en volume .

• II faut toujours prevenir Ie medecin si la VM ou ces pressions sont trop elevees ou trop basses car il y a un risque de barotraumatisme, d'hypo- ou d'hyperventilation potentiellement deletere pour Ie patient.

Pour en savoir plus 1. Liotier J (2011) Ventilation artificielle, Maloine 2. Brochard L, Mercat A, Richard J -C (2008) Ventilation artificielle de la

physiologie a la pratique, Masson

11-3 Ventilation non invasive (VNI)

Chapitre

La ventilation non invasive (VNI) via un masque permet, tout com me la ventilation invasive via une sonde, la diminution du travail respiratoire (entrainant une baisse de la frequence respiratoire, augmentation du volume courant) et l'amelioration de la ventilation alveolaire (diminution de la PaC02 et augmentation de la Pa02) (fig. 1). L'utilisation large de la VNI en reanimation diminue Ie risque d'infection et ameliore Ie pronostic dans deux situations pour lesquelles sa superiorite sur la ventilation invasive a ete prouvee: la decompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'redeme aigu pulmonaire cardiogenique (OAP) hypercapnique. Dans ces deux situations, en l'absence de detresse vitale immediate, la VNI doit etre utilisee en premiere intention.

Fig. 1

Adrien Constan, infirmier, service de reanimation medicale, CHU Henri-Mondor, 51 avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Creteil Cedex ; Laurent Brochard (l?:2l), Universite de Toronto, Canada, e-mail: [email protected]



La VNI peut egalement eviter l'intubation en cas d'insuffisance respiratoire aigue (IRA) hypoxemiante en l'absence d'autre defaillance vitale et chez l'immunodeprime. Dans cette indication, il ne faut cependant pas « pousser trop loin ».

Elle permet de prevenir la detresse respiratoire en postextubation (en cas de BPCO, d'antecedents cardiaques ou respiratoires chez Ie sujet age, de sevrage difficile avec hypercapnie lors de l' epreuve de ventilation spontanee), en postoperatoire de chirurgie thoracique ou abdominale et au cours d'une fibroscopie bronchique. La VNI peut etre utilisee pour la pre-oxygenation avant intubation. La VNI ne peut etre utilisee chez un patient agite non co operant, elle est contre-indiquee en cas d' etat de choc, de maladie neurologique avec coma, de vomissements incoercibles, de pneumothorax non draine, de traumatisme facial. Elle peut cependant etre tentee en cas de troubles de conscience lies a une hypercapnie (BPCO).

Mise en place et surveillance

La minimisation des fuites autour du masque et une bonne acceptation de la technique par Ie patient sont indispensables au sucd~s de la VNI. La technique et son deroulement doivent imperativement etre expliques au patient afin d'obtenir sa cooperation. L'interface la plus utilisee est Ie masque facial qui doit etre adapte au mieux a la morphologie du patient. Plusieurs types de masques doivent etre disponibles, incluant des masques couvrant Ie visage. Dans certains cas de patients hypoxemiques, Ie casque (Helmet) peut etre une alternative interessante. Le masque bucco-nasal doit etre assez serre pour limiter les fuites mais suffisamment liche pour eviter un appui trop important, source de douleurs et d'ulcerations cutanees qui doivent etre prevenues par I'application de pansements hydrocolloides (arrete nasale principalement). Un masque de tres bonne qualite est fortement recommande.

Ventilation non invasive (VNI) 119

La VNI peut etre conduite sur un ventilateur de reanimation en utilisant Ie mode VNI, ou un ventilateur specifique (circuit monobranche avec fuites sur Ie circuit ou dans Ie raccord au masque ou sur Ie masque, permettant l'expiration). Sur les ventilateurs de reanimation sans turbine, Ie recours a un systeme d'humidification des voies aeriennes est necessaire. En cas d'hypercapnie, un humidificateur chauffant plutot qu'un filtre permet une correction plus efficace de la PaC02 en diminuant l'espace mort. Un mode en pression (VSAI et PEP, BIPAPassist, Pression assistee controlee) est Ie plus souvent utilise pour limiter les fuites. La pression inspiratoire (ou haute) est reglee pour atteindre un volume courant expire de 6-8 mLlkg, la pression expiratoire (ou basse) (PEP) ameliore l'oxygenation, et egalement Ie dedenchement du ventilateur en cas de syndrome d'apnee du sommeil (5-8 cm H 20) ou de suspicion de PEP intrinseque (3-4 cm H 20). Le risque de fuites depend de la pression totale (inspiratoire + expiratoire). Les fuites sont detectees par un volume courant expire < inspire. Pendant l'expiration, les fuites peuvent etre interpretees comme un effort inspiratoire par Ie ventilateur et generer des auto-dedenchements et en VSAI, les fuites induisent des insufflations prolongees, sources d' asynchronies patient-ventilateur, qui peuvent etre jugulees en reglant un temps d'insufflation (mode VNI de certains ventilateurs) ou en ameliorant Ie cydage inspiration-expiration. Ceci est assez bien gere par les modes « VNI ». Les ventilateurs de type turbine ont tres peu d'auto-dedenchements. L'efficacite de la VNI est evaluee par la disparition rapide des signes diniques de detresse respiratoire (baisse de la frequence respiratoire) et d'encephalopathie hypercapnique et par la correction de I'hypoxie et de l'hypercapnie aux gaz du sang (HI). Un minimum de 6-8 heures de VNI/j reparties en plusieurs seances est necessaire pour traiter une IRA. Des que possible en cas de VNI prolongee, la VNI do it etre administree la nuit pour favoriser Ie sommeil. L'intolerance, l'inefficacite de la technique ou l'aggravation du patient necessitent Ie recours a une intubation sans delai. Cette decision doit etre discutee au bout de quelques heures seulement chez Ie patient tres hypoxemique, en particulier en fonction de la tolerance du patient et des dysfonctions associees.


Points a retenir • La ventilation non invasive (VNI) est particuW:rement efficace

en cas de decompensation respiratoire ou cardiaque avec detresse respiratoire hypercapnique.

• C'est Ie traitement de reference des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive.

• En cas d'insuffisance respiratoire purement hypoxemique, il faut eviter de l'utiliser en cas d'etat de choc ou de patient non cooperant et surtout ne pas retarder une intubation necessaire si la VNI semble insuffisamment efficace.

• D'autres indications concernent la periode post-operatoire, la fibroscopie bronchique et l'application preventive en cas d'extlibation a risque.

Pour en savoir plus 1. Brunner ME, Lyazidi A, Richard ]C, Brochard L (2012) Ventilation

non invasive dans l'insuffisance respiratoire aigue [Non-invasive ventilation: indication for acute respiratory failure J. Rev Med Suisse 8(366): 2382-7. Review. French

2. Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Akoumianaki E, Brochard L (2012) Recent advances in interfaces for non-invasive ventilation: from bench studies to practical issues. Minerva Anestesiol 78(10): 1146-53. Review

11-4 Epuration extrarenale (EER)

Chapitre

L'EER sert a « remplacer » la fonction renale lorsque cette derniere ne permet plus Ie maintien de l'homeostasie. L'objectif est de retirer les substances toxiques accumulees dans Ie sang (potassium, uree, creatinine, phosphore ... ), d'apporter du bicarbonate pour corriger l'acidose et de controler la balance hydrosodee. L'EER est une urgence lorsqu'une complication de l'insuffisance renale (hyperkaliemie, hyponatremie, acidose, redeme pulmonaire) met en jeu Ie pronostic vital. L'EER repose sur deux principes d' echanges (continus ou intermittents) a travers une membrane qui peuvent etre associes ou non: - la diffusion (dialyse) : transport de solutes de petite taille entre Ie sang et un dialysat grace a un gradient de concentrations. Les solutes diffusent du secteur Ie plus concentre vers Ie moins concentre. Le sens des echanges (retrait ou apport de solutes au patient) est determine par la composition du dialysat ; - la convection (filtration) : transport d'eau et de solutes de petite et moyenne taille grace a un gradient de pression hydrostatique (pression transmembranaire : PTM). Le debit de filtration doit etre suffisant (:::: 20-30 mL/kg/h) pour eliminer les substances accumulees dans Ie sang. La reinjection d'une solution contenant les substances « inutilement »

eliminees est necessaire avant (pre-dilution) ou apres (postdilution) la membrane. La perte hydrique est determinee par Ie volume de reinjection egal ou inferieur au volume filtre.

Adrien Constan, infirmier, service de reanimation medicaie, groupe hospitaiier Mondor, 51 avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Creteil ; Frederique Schortgen (c>:<l), medecin, service de reanimation medicale, groupe hospitalier Mondor, 51 avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Creteil, e-mail: [email protected]



Circuit extracorporel (CEC)

Avant branchement, Ie circuit est purge par une solution pouvant contenir un anticoagulant. Toutes les manipulations du catheter et des connexions du CEC doivent etre aseptiques : - voie d'abord vasculaire : catheter veineux central femoral ou jugulaire pour amener Ie sang jusqu' a la membrane (ligne arterielle) et Ie reinjecter apres echanges (ligne veineuse) ; - pompe a sang: debit de 150 a 300 mL/min, trop faible il augmente Ie risque de coagulation et diminue la diffusion; - membrane permettant la diffusion (dialyseur) entre Ie sang et Ie dialysat qui circulent en sens oppose et/ou une filtration a haut debit (hemofiltre) ; - pieges a air pour Ie degazage et la visualisation de caillots avant et apres la membrane; - capteurs de pression a l'entree (pression arterielle negative), avant la membrane (pression filtre) et a la sortie (pression de retour veineux positive) du circuit ; - anticoagulation par heparine qui entraine une anticoagulation systemique. En cas de contre-indication, une anticoagulation regionale par citrate est recommandee. Si une EER intermittente est utilisee, elle peut etre realisee sans anticoagulant.

Alarmes de pression

• Pression arterielle excessivement negative : debit insuffisant dans la ligne arterielle du catheter ou du CEC : plicature, coagulation, mauvaise position du catheter, thrombose de la veine, hypovolemie. • Pression veineuse excessivement positive: obstacle au retour du sang dans la ligne veineuse du catheter ou du CEC : plicature, coagulation, mauvaise position du catheter, thrombose de la veine. • PTM excessivement positive et augmentation de la perte de charge dans la membrane: coagulation de la membrane.

Epuration extrarenale (EER) 123

Principales complications de I'EER

• Hypotension et troubles du rythme induits par une perte hydrosodee excessive, une concentration en sodium du dialysat insuffisante, une temperature du dialysat trop elevee, une perte potassique. • Infections: manipulations septiques du catheter, du CEC, des poches, defaillance du systeme de traitement d'eau. • Coagulation: mauvaise purge du CEC, debit sang trop faible ou interruptions iteratives de la pompe, filtration excessive par rapport au debit sang avec hemoconcentration (fraction de filtration> 20-25 %), anticoagulation insuffisante. • Hemolyse aigue: lignes mal positionnees (plicature, pincement). • Hemorragie : anticoagulation inadequate. • Desordres metaboliques : composition des solutions de dialyse et de reinjection inadequate. • Sous-dosage medicamenteux : elimination a travers la membrane. • Embolie gazeuse : mauvaises manipulations du CEC avec entree d'air.

Points a retenir • L'EER sert a« remplacer » la fonction renale lorsque cette derniere

ne permet plus Ie maintien de l'homeostasie.

• II existe deux mecanismes d' echange : la diffusion (dialyse) et la convection (filtration).

• Les indications urgentes a l'EER sont l'hyperkaliemie menayante, l'acidose refractaire et l'cedeme pulmonaire sur insuffisance renale oligo-anurique.

• Le role infirmier dans Ie montage du circuit et la surveillance des seances d'EER est primordial.

Pour en savoir plus 1. Robert R (ed.) (2008) Manuel d'epuration extra-renale, Elsevier, Paris 2. Robert R, Honore P, Bastien 0 (ed.) (2006) Les circulations extra

corporelles en reanimation, Elsevier, Paris

11-5 Prise en charge d'un patient sous ECMO en reanimation medicale

Prise en charge d'un patient sous ECMO en reanimation medicale

Chapitre

L. Modestin, B. Me arbane

Principes generaux

L'ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) est une assistance extracorporelle permettant la suppleance temporaire d'une defaillance cardiaque et/ou pulmonaire severe grace a une pompe rotative centrifuge et un oxygenateur a membrane (fig. 1). Elle peut fonctionner selon deux modalites.

Fig. 1- Dispositif d'ECMO.

Louis Modestin, infirmier, reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris ; Bruno Megarbane (C8J), medecin, reanimation medicale et toxicologique, h6pital Lariboisiere, 2 rue Ambroise-Pare 75010 Paris, e-mail: [email protected]



Mode veino-arteriel (VA) ou assistance droite/gauche

Technique permettant la perfusion et donc une oxygenation multi-organe Iorsque Ia pompe cardiaque devient inefficace : - site habitue! d'implantation des canules : abord femoral chirurgical mini-invasif avec perfusion retrograde de I'artere femorale superficielle de Ia jambe canuIee (pour eviter I'ischemie) ; - drainage du sang veineux dans Ia veine cave inferieure au voisinage de I'oreillette droite par une canule de 19-24 F et reinjection apres oxygenation, dans l'artere iliaque vers l'aorte thoracique descend ante par une canule de 15-21 F a contrecourant du debit systemique physiologique (fig. 2) ; - indications : choc cardiogenique refractaire apres infarctlis du myocarde, myocardite fulminante, embolie pulmonaire massive, intoxication par cardiotoxique, hypothermie accidentelle, en postoperatoire de chirurgie cardiaque ou arret cardiaque (ACR). S'y ajoute I'indication de l'ACR refractaire extra- ou intra-hospitalier ; - permet de realiser un geste diagnostique (coronarographie) ou une intervention therapeutique (rechauffement d'une hypothermie, revascularisation coronaire) ; assure Ie triage neurologique (en cas d'ACR prealable) ; Iaisse Ie temps pour permettre Ie metabolisme et l' elimination des cardiotoxiques.

Fig. 2 - ECMO veino-arterielle femoro-femorale.

Prise en charge d'un patient sous ECMO en reanimation medicale 127

Mode veino-veineux (VN)

Assistance respiratoire avec debit cardiaque assure par Ie creur natif (fig. 3) : - site habituel d'implantation des canules : abords percutanes femoral et jugulaire interne droite ; - drainage par la veine cave inferieure et reinjection du sang oxygene par la veine cave superieure ; - indications: SDRA avec hypoxemie etlou acidose respiratoire severe malgre optimisation de la ventilation mecanique et therapeutiques usuelles (ventilation protectrice, NO inhale, decubitus ventral).

Iigne de reinjection

Iigne d'aspiration

Fig. 3 - ECMO veino-veineuse femoro-jugulaire.

Surveillance specifique d'une ECMO VIA

Surveillance hemodynamique

L'ECMO genere un debit continu et, en cas de non-ejection du ventricule gauche, la courbe de pression arterielle (PA) peut etre plate. Donc surveillance de la PA moyenne (valeurs entre 60 et 70 mmHg).

Surveillance respiratoire

• Oxygenation assuree par Ie poumon via Ie respirateur (territoire superieur: cerveau et coronaires) et l'ECMO (territoire inferieur).


• Reglage du respirateur : mode VAC, ventilation protectrice (V T 6 mL/kg, PEEP elevees, Fi02 adaptee a la Pa02).

• Objectifs : maintenir Ie poumon fonctionnel et lutter contre l'atelectasie; maintenir la pression de plateau < 30 cmH20 pour limiter les risques barotraumatiques.

Surveillance de I'oxygenation du patient

• En cas d' ejection du ventricule gauche (courbe de PA pulsee sur Ie scope) : risque de competition de flux au niveau de l'aorte entre creur du malade et ECMO.

• En cas d' ejection ventriculaire associee a un SDRA ou redeme pulmonaire hydrostatique : risque d'hypoxie tissulaire cardiaque et cerebrale (sang peu oxygene au niveau de l'hemicorps superieur = syndrome Arlequin).

• Surveiller l'oxygenation de l'hemicorps superieur: realiser les gaz du sang preferentiellement au niveau de I' artere radiale droite ou pose d'un capteur de Sp02 sur la main droite.

Strategies selon Ie degre de reprise de I'activite cardiaque

• Soit augmentation du debit d'ECMO en cas de Pa02 basse « 50 mmHg en ventilation optimisee) dans Ie territoire cave superieur.

• Soit remplacement de l'ECMO VIA par une ECMO V/V en cas de recuperation myocardique.

Surveillance de la perfusion du membre canuh!

• Verification pluriquotidienne de la permeabilite du catheter de reperfusion de l'artere femorale superficielle du membre canule (fig. 4).

• Surveillance de la vascularisation distale du membre : aspect cutane et temperature (ECMO = debit continu = absence de pouls pedieux).


Ligne de reperfusion

Canule veineuse

Canule art6rielle

Fig. 4 - Shunt de reperfusion de l'artere femorale superficielle d'une ECMO veino-arterielle.

Surveillance du dispositif d'ECMO

• Fonctionnement de Ia pompe centrifuge (pre- et postcharge dependance) : - mauvais remplissage = debit d'ECMO insuffisant (effet de succion de Ia canule veineuse) ou postcharge elevee (resistance a l' ejection de Ia canule arterielle) ; - observer attentivement Ies mouvements importants de battement de Ia ligne veineuse : succions inefficaces entrainees par Ia pompe centrifuge qui continue de tourner mais avec un debit instable. • Vitesse de rotation de Ia pompe : toujours > 1 500 tours/ min : risque de retro-debit (back-flow) si debit systemique du patient superieur au debit genere par I'ECMO. • Circuit d'ECMO : surveillance pluriquotidienne, depistage precoce des complications (depots de fibrine ou caillots sur l'oxygenateur et dans Ie circuit). • Verifier l'integrite du circuit (lignes coudees ou coincees dans une barriere du lit).

Refection des pansements to utes les 48 heures

• Attention au risque infectieux : tenue chirurgicale (blouse, charlotte, masque, gants steriles). • Depister saignements, signes d'inflammation ou d'infection cutanee au point d'insertion des canules.


Surveillance de I'anticoagulation

• Utilisation d'un circuit preheparine = diminution des besoins en anticoagulant. • Heparine non fractionnee pour eviter les thromboses de circuit (TCA --' 2,0-2,5 fois Ie temoin). • Signes de surdosage (hemorragie au point d'insertion des canules, aspirations tracheales sanglantes).

Surveillance de la temperature

• Deperdition de chaleur au niveau du circuit. • Regulation de la temperature grace a un generateur relie a I' echangeur thermique de I' oxygenateur. • Monitorage obligatoire de la temperature (rechauffement trop rap ide = risque de vasoplegie).

Complications so us ECMO VIA

• CEdeme pulmonaire hemodynamique par augmentation des pressions telediastoliques du ventricule gauche en raison d'un defaut de vidange, lie a une insuffisance aortique ou mitrale et majore par la postcharge induite par l'ECMO : - consequences : ouverture impossible de la valve aortique, surcharge gauche et pulmonaire ; - traitements: dobutamine (inotrope pour favoriser la vidange des cavites cardiaques) ; mise en place d'un ballonnet de contre-pulsion intra-aortique ou d'une Impella 5.0® ; - surveiller la presence de secretions endotracheales sanglantes ; - surveiller les consequences de la modification des para-metres du respirateur (augmentation de la PEEP) et de l'ECMO (limitation du debit d'ECMO). • Syndrome de fuite capillaire : fuite liquidienne du secteur intravasculaire vers Ie secteur interstitiel (hyperpermeabilite capillaire par alteration des membranes cellulaires) : - cause: ACR prolonge et defaillance multiviscerale ; - consequences: redeme generalise, prise de poids, hemorra-gie alveolaire, instabilite hemodynamique, remplissage vasculaire inefficace, echec de l'ECMO, deces du patient.


Sevrage de I'ECMO V / A

Determine par la recuperation de la fonction ventriculaire (hemodynamique stable avec de faibles doses d'inotropes et de vasopresseurs) et des echanges gazeux pulmonaires (oxygenation et ventilation pouvant etre assurees par Ie poumon). • Diminution progressive sur 24-48 h du debit de pompeo • Par palier de 0,5 L/min ou de 25 a 33 % du debit de pompe/I2 h en ajustant la ventilation mecanique. • Debit minimum d'ECMO : I L/min. • Epreuve de clampage des lignes A et V pendant 2 min sous controle echographique. • Renforcement de l'anticoagulation. Attention: bas debit ECMO = risque de thrombose du circuit et d'hypoperfusion du membre canule.

Surveillance specifique d'une ECMO V/V

Reglage des parametres

• Debit de pompe minimal de 2,5 L/min (debit minimum pour eviter l'hypoxemie). • Debit de balayage de l'oxygenateur ajuste pour maintenir une PaC02 < 45 mmHg. • En cas d'hypoxemie persistante malgre un debit de pompe satisfaisant : 71 Fi02 a 100 %. • En cas d'hypercapnie : 71 balayage de la membrane (debit d'air).

Surveillance de la ventilation mecanique pendant I'ECMO

Objectifs = proteger les poumons du traumatisme induit par la ventilation mecanique. • Mode VAC, Fi02 30-50 %, PEEP 10 cmH20, V T reduit (6 mL/kg) et FR I5-30/min. • Surveillance: pression de plateau < 30 cmH20 (compliance pulmonaire).


• Installation d'un systeme d'aspiration clos pour limiter Ie derecrutement alveolaire. • Clamper la sonde d'intubation quelques secondes lors des manipulations obligeant a deb rancher Ie circuit. • Controler la pression du ballonnet de la sonde d'intubation plusieurs fois/j (fuites). • Installer un humidificateur chauffant sur Ie respirateur en cas d'hypercapnie severe.

Surveillance du dispositif d'ECMO

• Circuit = surveillance pluriquotidienne. • But: verification du fonctionnement correct du dispositif et depistage des complications precoces : ligne rouge sombre = sang veineux, ligne rouge vif = sang bien oxygene.

Complications

Au-dela de J15 : apparition possible de defauts d'oxygenation ou d' epuration de CO2 (hemolyse intravasculaire, caillots et fibrine sur la membrane et lignes). • Verifier Ie circuit, les deux faces de l'oxygenateur a I'aide d'une lampe de poche. • Alerter Ie medecin pour modifier l' anticoagulation. • Aspects des urines : urines foncees = suspicion d'hemolyse intravasculaire. • Dosage sur prescription medicale de l'hemoglobine libre plasmatique. • Gaz du sang arteriel sur abord femoral de preference: si Pa02 < 200 mmHg malgre Fi02 a 100 %, il est conseille de changer Ie circuit.

Pansements

• Recherche de signes d'inflammation ou d'infection cutanee au niveau du point d'insertion des canules. • Refection du pansement/48 h, prelevements bacteriologiques.

Sevrage de I'ECMO VN

Determine par l'amelioration clinique ; radiologique, gazometrique, et compliance pulmonaire.


• Epreuve de sevrage : Fi02 21 %, debit 2-2,5 L/min, balayage 1 L/min pendant au moins 1 h. • Balayer la membrane par melange gazeux a fort debit pendant 30 secondes toutes les heures si epreuve prolongee. • Reajustement des parametres du respirateur pour assurer la ventilation du poumon. • Decanulation possible si : - situation stable apres 2-3 h et en cas d' ejection ventriculaire droite efficace ; - Pa02 > 70 mmHg avec Fi02 < 60 % sur respirateur et pression de plateau < 30 cmH2 ° ; - augmentation Sa02 au-dessus de la Sv02 (recuperation des echanges gazeux pulmonaires).

Points a retenir • ECMO VIA: methode permettant une suppleance partielle ou

totale de la pompe cardiaque en cas de choc cardiogenique ou d'ACR refractaire au traitement conventionnel. Necessite d'un shunt pour la reperfusion arterielle du membre canule .

• ECMO V/V: assistance uniquement respiratoire chez un patient sans defaillance cardiaque (SDRA avec hypoxemie et/ou acidose respiratoire severe). Pas de shunt de reperfusion arterielle.

Pour en savoir plus 1. Ouweneel DM, Henriques JP (2012) Percutaneous cardiac

support devices for cardiogenic shock: current indications and recommendations. Heart 98: 1246-54

2. Hirshberg E, Miller RR 3rd, Morris AH (2013) Extracorporeal membrane oxygenation in adults with acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 19: 38-43

11-6 Techniques de monitoring hemodynamique

Techniques de monitoring hemodynamique

M. La erou, X. Manner

Thermodilution transpulmonaire

Description et mise en a!uvre

Chapitre

• Systemes PiCCO (Pulsion Medical Systems) et VolumeView (Edwards Life Sciences). • Systemes connectes d'une part a un catheter veineux situe dans la veine jugulaire interne ou sous-claviere et d'autre part a un catheter arteriel en position femorale, special car muni d'un thermomerre.

Variables mesurees

Permettent d'explorer l'etat hemodynamique par deux techniques: la thermodilution transpulmonaire et l'analyse du contour de l'onde de pouls. • Thermodilution transpulmonaire : l'injection de 15 mL de solute sale isotonique froid via Ie catheter veineux permet au thermomerre de l'artere femorale de detecter la baisse transitoire de temperature sanguine. L'analyse de cette courbe de thermodilution permet d'estimer Ie debit cardiaque et divers volumes intrathoraciques (volume telediastolique global et eau extravasculaire pulmonaire). II faut faire la moyenne de trois mesures pour avoir une mesure Hable.

Marie Laperou, infirmier, service de reanimation medicale, h6pital de Bicetre, 78 rue du General-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre Cedex; Xavier Monnet (C8J), medecin, service de reanimation medicale, h6pital de Bicetre, 78 rue du General-Leclerc, 94275 Le KremlinBicetre Cedex, e-mail: [email protected]



• Analyse du contour de l' onde de pouls : Ie systeme analyse de fayon automatique la forme de la courbe de pression arterielle, ce qui lui permet d'estimer Ie debit cardiaque de fayon continue. Avec ces systemes, l'analyse du contour de l'onde de pouls est calibree a chaque fois qu'on realise une thermodilution transpulmonaire, ce qui rend l'estimation du debit cardiaque plus fiable qu'avec les systemes « non calibres» (tableau I).

Tableau I

Variable Normale Signification

Index cardiaque (Llmin/m2) 2,5-3,5*

Volume relediasrolique indexe 650-800 Volume des 4 cavires cardiaques (VTDI, mLlm 2) en diasrole.

Indice de pr<!charge cardiaque

Eau pulmonaire extravasculaire <7 Volume de I'cedeme pulmonaire (EPEY, mLlkg)

Indice de permeabilire pulmonaire <3 Indicareu[ de la permeabilire (IPVP) a1veolocapillaire. Augmente lors

du SDRA

Index de fonction cardiaque 4,5-6,5 Indice de foncrion contracrile (IF , min-') duVG

* Rappel: Ie debit cardiaque n'est pas regule mais au mieux adapte, la valeur normale s'entend chez un patient sans antecedent au repos.

Avantages

• Mesure fiable et precise du debit cardiaque par la thermodilution transpulmonaire. • Seule technique permettant d'estimer l'eau extravasculaire pulmonaire et la permeabilite pulmonaire. Cela est notamment utilise pour guider Ie remplissage vasculaire chez les patients atteints de SDRA. • Facile a mettre en reuvre. • Analyse du contour de l'onde de pouls : mesure en temps reel du debit cardiaque.

Limites

• Necessite un catheter arteriel specifique.

Techniques de monitoring hemodynamique 137

• L'analyse du contour de l'onde de pouls necessite une recalibration frequente.

Indications schematiques

• Monitoring hemodynamique avance : en reanimation, patients graves en etat de choc avec defaillance cardiaque etl ou pulmonaire.

Analyse du contour de I'onde de pouls non calibree

Description et mise en (l!uvre

• Systemes FloTraclVigileo (Edwards Life Sciences) et ProAQTI Pulsioflex (Pulsion Medical Systems). • Branches sur un catheter arteriel standard, radial ou femoral. • N'effectuent que l'analyse du contour de l'onde de pouls. L' estimation du debit cardiaque ainsi fournie n'est pas calibree par thermodilution. Avec Ie systeme ProAQTIPulsioflex : possibilite de calibrer manuellement si l'on dispose d'une autre mesure du debit cardiaque (echographie ... ).

Avantages

• Peu invasif, ne necessite pas l'utilisation d'un catheter arteriel special. • Mesure continue et en temps reel du debit cardiaque.

Limites

• Ne fournit que peu d'informations hemodynamiques. • Mesure non Hable du debit cardiaque chez les patients sous drogues vaso-actives ou en cas de variations importantes du tonus vasculaire.

Indications schematiques

• Au bloc operatoire, en l'absence d'administration continue de drogues vaso-actives ou de variations importantes du tonus vasculaire.


Catheter arteriel pulmonaire

Description et mise en amvre

• Long catheter specifique introduit dans l'artere pulmonaire par une veine jugulaire interne ou sous-claviere au travers d'un desilet. U ne chemise externe permet d' enfoncer ou de retirer Ie catheter a travers Ie desilet sans risque d'infection. • Orifices situes Ie long du catheter et a son extremite permettant la mesure des pressions auriculaire droite et arterielle pulmonaire et, apres gonflage du ballonnet distal, de la pression arterielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) et Ie prelevement du sang veineux mele. • Mesure du debit cardiaque par thermodilution: injection de 10 mL de solute sale isotonique froid via l'orifice auriculaire droit (moyenner 3 mesures) permettant de mesurer automatiquement Ie debit cardiaque (attention ala constante de calcul selon la temperature du serum injecte). • Capteur thermique permettant de mesurer Ie debit cardiaque par thermodilution. • Capteur distal permettant sur certains modeles la mesure continue de la saturation veineuse en oxygene (Sv02).

• Thermistance proximale permettant sur certains modeIes la mesure continue du debit cardiaque. Attention : la valeur mesuree ne reflete pas la valeur instantanee mais reflete la moyenne des minutes precedentes.

Variables mesurees

• Debit cardiaque. • Pression arterielle pulmonaire, resistances vasculaires pulmonaires. • Precharge cardiaque avec la PAPO. • Indices d'oxygenation tissulaire : differentes variables permettant d'apprecier si les apports en oxygene vers les cellules correspondent a leurs besoins.

Avantages

• Seule technique permettant de mesurer les resistances vasculaires pulmonaires et la PAPO.

Techniques de monitoring hemodynamique 139

• Seule technique permettant d'approcher l'oxygenation tissulaire par Ie sang veineux mele.

Limites

• Interpretation parfois difficile de la PAPO. • Sous-estimation du debit cardiaque en cas d'insuffisance tricuspide importante. • La mesure « continue» de l'index cardiaque n'est pas instantanee. Elle reflete la moyenne des minutes precedentes.

Points a retenir • Le monitorage hemodynamique est necessaire chez tour patient

en etat de choc avec defaillance cardiaque et/ou pulmonaire pour preciser Ie mecanisme du choc et guider la therapeutique.

• Ii existe differentes techniques de monitorage hemodynamique ayant chacune leurs avantages et leurs limites.

• Les techniques les moins invasives conviennent au bloc operatoire. La prise en charge des patients complexes en reanimation necessite un monitorage hemodynamique sophistique.

• Les differentes techniques de monitorage hemodynamique peuvent etre complement aires (exemple PICCO® et echocardiographie).

11-7 Drainage pleural

Chapitre

Le drainage pleural permet l' evacuation d'un epanchement liquidien et/ou gazeux.

Indications

• En urgence vitale : pneumothorax compressif, parfois precede d'une exsufflation a l'aiguille (avoir un set de drainage pret). • Pneumothorax spontane, traumatique ou iatrogene. • Epanchement liquidien : hemothorax, pleuresie infectieuse ou neoplasique. • Preventif apres chirurgie thoracique.

Materiel a preparer

• Habillage de l'operateur : calot, masque, protections oculaires, blouse sterile, gants steriles. • Champ operatoire : champs, compresses steriles, solution antiseptique moussante et alcoolique, tondeuse. • Anesthesie locale: lidocaIne 1 %, seringue 20 mL, aiguilles 21 Get 25 G.

Isabelle Jousset, infirmiere anesthesiste, service de reanimation-detresses respiratoires et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin des Bourrely, 13015 Marseille; Christine Simonetti, infirmiere anesthesiste, service de reanimation-detresses respiratoires et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin des Bourrely, 13015 Marseille; Antoine Roch (l>=<l), professeur des universites-praticien hospitalier, service de reanimation-detresses respiratoires et infections severes, CHU Nord-Marseille, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, e-mail: [email protected]



• Aspiration murale : manometre de vide (0-250 mmHg), tuyau sterile, raccord biconique. • Drains: 18 a 24 CH pour pneumothorax, 28 a 32 CH pour epanchement liquidien. • Systeme de recueil. • Bistouri, pince a dissequer ou ciseaux a bouts mousses, 2 fils a suture non resorbables avec aiguille courbe, porte aiguille, 2 clamps. • Si analyse du liquide pleural: seringue sterile a embout conique, pots steriles.

Installation du patient et realisation du champ

• Explication du so in au patient avec mise en place de protections sous Ie thorax. • Depilation si besoin. • Si drainage anterieur (2e-3e espace intercostal sur la ligne medio-claviculaire pour pneumothorax du sommet) : decubitus dorsal, demi-assis. • Si drainage par voie axillaire (Se-6e espace intercostalligne axillaire moyenne) : bras flechi a 90° en abduction, rotation externe, decubitus lateral du cote sain ou decubitus dorsal. • Champ de type chirurgical avec desinfection large de I' hemithorax couvrant Ie creux axillaire jusqu' a la ligne axillaire.

Drainage

• Lavage chirurgical des mains du medecin puis habillage. • Servir Ie materiel prepare. • Remplir Ie systeme de recueil avec I'eau sterile suivant les recommandations du fabricant, Ie connecter a l'aspiration murale et donner l' autre extremite au medecin sterilement. • Anesthesie locale du plan cutane puis de l'espace intercostal jusqu' a la plevre, ± analgesie par voie generale. • Incision de la peau au bistouri, dissection des plans souscutanes, franchissement de la plevre parietale avec la pince a dissequer.

Drainage pleural 143

• Introduction du drain selon Ie materiel utilise et la technique d'insertion. • Prelevement eventuel de liquide pleural. • Raccordement du drain au systeme de recueil et mise en depression progressive (-20 a -40 cmH20 ; ne pas depasser -50 cmH20 sauf sur prescription). • Fixation solide du drain a la peau. Realisation eventuelle d'une bourse. • Desinfection locale, pansement absorbant et occlusif. • Securisation du systeme de drainage: tour mort avec boucle de securite, fixation intermediaire ... • Radiographie thoracique. • Reinstallation du patient. • Transmissions ecrites : lot et diametre du drain, niveau de depression, bullage et intensite, volume et aspect du liquide recueilli (hemorragique, sereux, purulent), incidents pendant Ie geste.

Complications possibles

• Malaise vagal lie a la douleur ou a I' angoisse. • Lesion vasculaire (saignement par Ie drain). • Lesion pulmonaire (emphyseme sous-cutane et/ou bull age secondaire). • Dysfonction du drain par mal position (dans la scissure ou Ie parenchyme). • Infections.

Surveillance et entretien

• Constantes vitales : surveillance clinique et paraclinique hemodynamique et respiratoire. • Radiographies thoraciques regulieres. • Evaluation repetee de la douleur et analgesie adaptee. • Etancheite et permeabilite du systeme : controle des raccords (evoquer une fuite si apparition secondaire d'un bullage), du niveau de depression prescrit, recueil et tuyaux declives, ne pas


coucher Ie bocal, traire reguW:rement Ie drain; l'oscillation du liquide dans les tuyaux signifie que Ie drain est permeable mais peut aussi reveler une aspiration insuffisante chez Ie patient en ventilation spontanee. • Liquide recueilli : aspect, quantite (toujours anormal si > 100 mL/h de liquide hemorragique). • En presence d'un bullage sous ventilation mecanique, relever Ie volume de fuite sur Ie respirateur. • Refection du pansement si souille et/ou non occlusif. Verifier alors la fixation et la position du drain (pas d'reillet visible), l'absence de signe inflammatoire ou d' ecoulement (ecouvillonnage pour analyse bacteriologique). • Pour Ie changement du bocal : - ne jamais damper un drain qui bulle quel que soit Ie mode de ventilation; - eviter de damper un drain sous ventilation mecanique ; - damper Ie drain en ventilation spontanee (sauf si bullage) ; - ne jamais surelever un bocal sans aspiration sans Ie damper (reflux vers Ie patient).

Transport du patient draine

• En general, transporter Ie patient avec son systeme de recueil en place, sans aspiration ni damp age du drain. • En cas de risque a arreter I 'aspiration (bullage dependant de l'aspiration), utiliser un systeme d'aspiration portable. • Ne jamais surelever un bocal sans aspiration.

Retrait du drain

• Sur prescription medicale, en binome avec un medecin et avec conditions d'asepsie stricte. • Analgesie intraveineuse. • En general, drain en aspiration lors du retrait (sauf apres pneumonectomie). • En ventilation spontanee, retrait sur effort en expiration forcee.

Drainage pleural 145

• Si bourse, fermeture lors du retrait du drain. • Radiographie de thorax. • Retrait du fil de bourse des cicatrisation (+1- 3 e jour). • Cas du patient pneumonectomise : - drain en siphonage (bocal specifique) ou clampe, jamais en aspiration (risque de luxation du creur avec arret circulatoire si aspiration) ; - ne pas tourner Ie patient du cote de la pneumonectomie.

Points a retenir • Geste dont l'asepsie est chirurgicale.

• Geste en urgence vitale si pneumothorax compressif (avoir un set de drainage pret).

• Le recueil d'un liquide hemorragique > 100 mL/h est roujours anormal.

• Prevenir route deconnection et occlusion du circuit.

• Ne jamais clamper un drain qui bulle et eviter de clamper un drain dont Ie patient est sous ventilation mecanique.

11-8 Pression intracranienne (PIC) et monitorage

Pression intracranienne (PIC) et monitorage

B. Derc , N. En rand

Generalites

Chapitre

• Pression intracranienne (PIC) normale = 5 a 10 mmHg. • Pression de perfusion cerebrale (PPC) = PAM-PIC. « L'importance de la perfusion cerebrale depend de la force generee par Ie cceur et de la resistance regnant dans la bOlte cranienne. »

• Hypertension intracranienne (HTIC) = PIC> 20-25 mmHg pendant plus de 30 min. Une HTIC severe peut se compliquer d'engagement cerebral, et entralner Ie deces. • Une HTIC non controlee peut entralner la mort encephalique.

Indication de mesure et de monitorage de la PIC

• Traumatisme cranien ou polytraumatisme avec traumatisme cranien (surveillance neurologique difficile voire impossible en raison de la sedation). • Tableau d'HTIC severe queUe que soit l'etiologie afin d'aider a la prise en charge medicale (hemorragie meningee, thrombophlebite cerebrale, meningo-encephalite, plus rarement accidents vasculaires ischemiques ou hemorragiques).

Burty Dercy, infirmier, service de reanimation, Fondation Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris; Nicolas Engrand (~), medecin, service de reanimation, Fondation Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris, e-mail: [email protected]



Contre-indication a la pose d'un capteur de PIC

• Trouble de l'hemostase. En general, prerequis a la pose: plaquettes;::: 100 000/mm3, TP;::: 60 %. • En cas de fibrinolyse IV : attendre au moins 24 heures et discuter Ie rapport benefice risque.

Deux dispositifs pour mesurer la PIC

Capteur intraparenchymateux

Place en zone front ale paramediane (zone de moindre importance fonctionnelle), du cote des lesions predominantes, ou a droite. Pose au bloc ou au lit du malade en reanimation. • Avantages : simple, tres peu de complications (hematomes 0,5-2 %, quasi-absence d'infection). Mesure de la temperature cerebrale possible. • Inconvenients : pas de drainage possible, derive possible de la mesure au bout de quelques jours.

Derivation ventriculaire externe

Placee dans Ie ventricule lateral par la corne frontale en travers ant la zone frontale paramediane du cote des lesions predominantes, ou a droite. Pose au bloc. • Avantage : drainage de LCR possible (traitement de I'HTIC). • Inconvenients : pose difficile si ventricules fins, risque d'hematomes (10-30 %) et d'infection (5-12 %), risque d'hyperdrainage, mesure discontinue. • Dans les deux cas, mise a zero a la pression atmospherique, mais absence de consensus quant au niveau de reference a retenir : conduit auditif externe ou canthus externe. II faut definir un niveau de zero de reference identique pour to utes les mesures (protocole de service). • Mesure invasive de la PAM associee, pour monitorage continu de la PPC.

Pression intracranienne (PIC) et monitorage 149

Interpretation de la PIC

Deux phases (fig. 1) : - compliance cerebrale elevee: l'augmentation moderee du volume intracranien n'entraine pas de majoration de la PIC (mecanisme de compensation saturable: chasse de LCR) ; - compliance basse : une faible augmentation du volume accroit beaucoup la PIC. A I 'extreme, installation d'un mecanisme compensatoire : reflexe de cushing: HTA, bradycardie, irregularite respiratoire. Le plus important est I'objectif de PPC : 60-70 mmHg en I'absence d'autre monitorage, mais a adapter selon l' evaluation hemodynamique cerebrale par Ie « monitorage multimodal »

(Doppler transcranien, Svj02' Pti02). Favoriser la neuroprotection, notion d'ACSOS (agressions cerebrales secondaires d'origine systemique) : optimisation de la PA, PaC02, Pa02, Hb, glycemie, osmolarite plasmatique, temperature, retour veineux (position de la tete, proclive).

PIC (mmHg)

100

50 compliance elevee

reflexe de cushing

compliance basse

Augmentation de volume intracranien

Fig. 1 - Courbe pression/volume intracranien.


Aspects infirmiers

Pose du capteur en reanimation (a travers un ecrou trans-cranien)

• Conditions de sterilite habituelles pour pose de materiel invasif. • Realisation d'un shampoing a la Betadine® scrub. • Tonte locale de la zone d'insertion (tonte tot ale pour certaines equipes). • Desinfection en 4 temps avec gamme Betadine® ou autre. • Habillage sterile de I'operateur, champ operatoire, table. - pose de I' ecrou transcranien ; - zero capteur (capteur immerge dans une cupule de serum physiologique si capteur intraparenchymateux) ; - pose du capteur de PIC a travers l' ecrou. • Branchement du capteur au moniteur ; • Securiser Ie capteur en Ie fixant en boucle sur Ie crane.

Pansement

• Pas de pansement en cas d' ecrou. • En cas de capteur pose au bloc a travers un trou de trepan : - compresse sur Ie point d'insertion du capteur ; - protection des cicatrices par pansement sec type Mepore® ; - bandage par « bandes crepes » si besoin ; - refection du pansement/48 heures.

Shampoing (Betadine® scrub, eau sterile)

• Tous les 6 jours, avant refection du pansement. • Proteger Ie point de ponction par une compresse + antiseptique. • Attention a ne jamais couder Ie capteur de PIC (fibres tres fragiles).

Elements de surveillance

• Si capteur intraparenchymateux : monitorage de la PIC en continuo

Pression intracranienne (PIC) et monitorage 151

• Si DVE : la tete de pression est plaC(~e en Y sur Ie robinet proximal. Mesures de la pression intraventriculaire a la frequence prescrite. Attention: cette mesure n'est valide que si la ligne de DVE est dampee. Ne jamais damper plus d'une minute si Ie LCR est hemorragique. • En cas de mobilisation du patient, la DVE doit etre dampee afin d' eviter l'hyperdrainage. • Validite de la mesure de PIC: courbe pulsatile; elevation des valeurs a la compression jugulaire et de croissance au rel:1chement. • Noter sur la pancarte la PIC, la PPC et la temperature cerebrale (si capteur thermique assode). Remarque : Ie mode d' etalonnage du capteur est variable selon les fabricants (necessite ou non de garder une constante de reference, de reetalonner ou non a chaque deconnexion).

Points a retenir • La PIC normale entre 5 et 10 mmHg.

• Que! que soit son mecanisme (ischemie, traumatisme cranien, hematome, abd:s), une augmentation de volume intracranien peut entrainer une augmentation de PIC, d'autant plus intense qu'elle sera rapide.

• Une HTIC est definie par une PIC> 20-25 mmHg pendant plus de 30 minutes. Son traitement peut necessiter un monitorage de la PIC, pour maintenir une PPC optimale (a 60-70 mmHg, ou adaptee a l'estimation du debit sanguin cerebral).

• La PIC est mesuree en continu par un capteur intraparenchymateux ou une DVE, poses sterilement.

• La seule contre-indication du capteur intraparenchymateux est un trouble de l'hemostase.

• La mesure de la PIC s'integre dans le« monitorage cerebral multimodal», qui assode au minimum une mesure invasive de 1a PA, et Ie Doppler transcranien.

Partie

Soins spécifiques en réanimation

Ill

111-1 Toilette, soins de confort et prevention d'escarres en reanimation

Toilette, soins de confort et prevention d'escarres en reanimation I. Ferrari, J. -P. Fone

Objectifs

Chapitre

• Maintien de l'hygiene corporelle et de l'integrite physique du patient, en prevention du risque infectieux et des lesions cutanees. • Respect de l' apparence habituelle du patient, importante aussi pour les proches. • Moment privilegie dans la relation soignants-soignes.

Procedure de soin

Elle do it etre elaboree en equipe pluridisciplinaire, repertoriee dans Ie recueil des proto coles du service et facilement accessible au personnel.

En pratique

• Presence d'une infirmiere obligatoire pour les patients en suppleance d'organe (ventilation, catecholamines, epuration extrarenale ... ). • Mobilisation uniquement si l' etat du patient Ie permet. • Precautions standard: gants non steriles si risque de souillures ou projections, tablier plastique pour soins mouillants (si isolement infectieux : precautions particulieres).

Isabelle Ferrari, infirmiere, reanimation medicale, clinique Les Sources, avenue des Roses, 06105 Nice Cedex 2; Jean-Philippe Fosse (C8J), medecin, reanimation medicale, clinique Les Sources, avenue des Roses, 06105 Nice Cedex 2, e-mail: jfosse@clinique-les-sources. org



• Respect de l'intimite du patient. • Soins de confort/prevention d'escarre plusieurs fois par 24 heures.

Toilette

• Toilette et toilette intime avec savon doux sauf proto cole specifique.

Tete • N e pas oublier les oreilles. • Soins des yeux, gel larmes, occlusion des paupieres si Ie patient est sedate. • Soins de bouche : si intubation et/ou sonde gastrique, veiller a changer les points de contact des sondes avec les levres, la langue et les narines pour eviter les escarres. Aspirer les mucosites ; solution bicarbonatee sur prescription medicale si candidose. • Changement des attaches des sondes. • Rasage : attention a ne pas sectionner Ie ballonnet de la sonde d' intubation. • Capiluve si l' etat du patient Ie permet.

Thorax et membres superieurs et inferieurs • Bien secher aisselles, plis sous-mammaires, espaces interdigitaux (traiter si lesions de maceration sur prescription medicale). • Changer de place les electrodes de monitorage, Ie capteur de Sa02 , Ie brassard a tension. • Respecter l' integrite des pansements (plaies operatoires, catheters ... ). • Observer l' etat cutane : eruption, marbrures, petechies ... a evaluer et signaler. • N e pas oublier Ie nombril. • Nettoyer les ongles, les couper si besoin. • Prevention d'escarres coudes et talons.

Toilette intime • Penser a decalotter et recalotter les hommes. • Utilisation du bassin pour les femmes difficile en reanimation.

Toilette, soins de confort et prevention d'escarres en reanimation 157

• Soins de prop rete sur sonde urinaire.

Lateralisation du patient

• Si patient curarise, mobilisation par deux personnes au minimum, en monobloc. • Verifier la pression du ballonnet de la sonde d'intubation. • Aspirer les secretions tracheales si besoin. • Veiller a la liberte et la bonne longueur des tubulures, sondes et tuyaux du ventilateur. • Installer Ie patient sur Ie cote, tete surelevee. • Surveiller ses parametres: Sa02 , scope, pressions du respirateur. • Pro ceder a la toilette cou-dos-fesses. Bien secher. • Noter la presence de selles. • Masser occiput, dos, sacrum, inspecter Ie cuir chevelu. • Si escarre deja installee, refection du pansement selon protocole mis en place. • Matelas anti-escarres recommande en reanimation mais changements de position alternes et reguliers necessaires.

Reinstallation du patient

• Verifier la bonne position des materiels autour du patient : tuyaux du ventilateur sur bras articule, pas de croisement entre tubulures et sondes. • Surelever les bras (oreillers) pour prevenir les redemes mains et avant-bras. • Surelevation des talons si besoin. • Attention au poids des couvertures sur les pieds : arceau. • Decontamination barres de lit, chariot, dispositifs medicaux.

Prise en compte de I'environnement du patient

• Sonnette d'appel a portee de main du patient. • Radio ou television, horloge avec date, photos personnelles, miroirs ... • Participation des proches a certains soins. • Ardoise et feutre pour communication.


Points a retenir • L'objectif de ces soins est Ie maintien de l'hygiene corporelle et

de l'integrite physique du patient.

• L'intimite du patient est respectee.

• La procedure de ces soins, elaboree en equipe pluridisciplinaire, figure dans Ie recueil des proto coles du service.

• La presence d'une infirmiere est obligatoire pour Ies patients en suppleance d'organe.

• Les precautions d'hygiene standards sont appliquees.

• Si Ie patient est curarise, mobilisation par deux personnes au minimum, en monobloc.

• L'environnement du patient est pris en compte.

111-2 Aspiration endotracheale (AET)

Chapitre

Objectifs

• Assurer la liberte des voies aeriennes inferieures encombrees par des secretions. • Prevenir les consequences de l'encombrement tracheobronchique : l'hypoxemie, l'hypercapnie, l'augmentation des pressions intratracheales, la survenue d'ateIectasies bronchiques et d'une infection du parenchyme pulmonaire.

Detection de I'encombrement bronchique

(linique

• T oux grasse. • Modification de la frequence respiratoire. • Mises en jeu des muscles respiratoires accessoires. • Des ronchi peuvent etre egalement perceptibles a l'auscultation pulmonaire.

Sur Ie ventilateur • Augmentation du niveau de la pression de crete. • Diminution de la ventilation minute. • Modification des courbes de debit (fig. 1).

AureJien Demailly, infirmier, pole de reanimation, hopital Roger-Salengro, CHRU, boulevard du Professeur Emile-Laine, 59037 Lille ; Laurent Robriquet (C8J), praticien hospitalier, pole de reanimation, hopital Roger-Salengro, CHRU, boulevard du Professeur Emile-Laine, 59037 Lille, e-mail: [email protected]



Fig. 1 - Aspect en « dents de scie » de la courbe debit-volume, temoignant l'un encombrement tracheobronchique. Figure extraite de l'artide P. Heiuin, A. Demailly, L. Fourrier, et at. (2011) Les aspirations endotracheales chez Ie patient intube et ventile. Reanimation 20: 62-7. copyright Springer-Verlag.

Sur Ie moniteur de surveillance

• Frequemment, une augmentation de la pression arterielle et de la frequence cardiaque. • Baisse de la saturation pulsatile en oxygene.

Precautions lors de I'aspiration endotracheale

Pour Ie soignant

L'hygiene des mains, Ie port d'un masque, de lunettes de protection, d'un tablier plastique et de gants (steriles ou non selon Ie type de sonde) limitent les risques d'infections croisees, de transmission manuportee, de colonisation et d'infections bacteriennes et virales.

Choix du materiel

L'AET doit etre realisee de fa<;:on aseptique avec une sonde sterile, idealement une sonde gainee (sonde de Motin®). II est recommande d'utiliser une sonde d'aspiration deux fois plus petite que Ie calibre de la sonde d'intubation afin de reduire les risques d'atelectasies. Si la taille du catheter est petite, I'air peut circuler plus facilement dans l' appareil respiratoire.

Aspiration endotracheale (AET) 161

Realisation du soin

Vne pre-oxygenation (Pi02 a 100 %) de 30 a 60 secondes est recommandee pour prevenir Ie risque de desaturation arterielle en oxygene. II est recommande de limiter Ie temps d'aspiration a 15 secondes afin de prevenir les risques d'hypoxemie, de tachycardie et de derecrutement alveolaire. Le contact de la sonde avec des muqueuses bronchiques fragiles peut induire des traumatismes et des saignements. Ces lesions peuvent evoluer en granulomes pouvant entralner une obstruction endobronchique partielle ou complete. Pour prevenir des eventuelles lesions de la carene (<< coup de sonde »), l'AET do it etre realisee a la limite distale de la sonde d'intubation (environ 20 cm). Les lesions de la muqueuse tracheobronchique peuvent aussi etre reduites en limitant Ie niveau d'aspiration (depression a 80 a 120 mmHg sans depasser 200 mmHg). L'interet d'une AET realisee de fayon systematique n'a pas ete demontre. II est donc preferable de les realiser de fayon cliniquement dirigee. Pour limiter les risques d'obstruction de la sonde d'intubation par l'accumulation de secretions, il est cependant recommande de realiser une AET to utes les huit heures. Vne collaboration avec Ie masseur-kinesitherapeute peut ameliorer l'efficacite de l'AET en associant des manceuvres de desencombrement tracheobronchique.

Procedure de realisation de I'AET

Preparation du patient

• Informer Ie patient du soin. • Mettre Ie patient en position demi-assise (sauf contreindication medicale). • Pre-oxygenation et neutralisation des alarmes du ventilateur et du scope.


Preparation de I'operateur

• Realiser une hygiene des mains avec une solution hydroalcoolique (SHA). • Mettre des lunettes, un tablier plastique, un masque de protection.

Preparation du materiel

• Verifier Ie systeme d'aspiration. • Preparer Ie materiel et ouvrir les emballages (verification de leur integrite et des dates de peremption).

Technique

• Enfiler les gants steriles ou non steriles selon Ie type de sonde d'aspiration. • Connecter la sonde au dispositif d'aspiration. • Si besoin, lubrifier de silicone la sonde. • Introduire la sonde sterilement avec douceur tout en rassurant Ie patient. • Descendre la sonde, sans aspirer, de la longueur de la sonde d'intubation (environ 20 cm). • Aspirer en continu en remontant la sonde d'aspiration en faisant des mouvements de rotation. • Maintenir la sonde d'intubation. • Duree de l'aspiration = 15 secondes. • Recommencer si besoin apres une pause. • Pendant Ie geste et apres l'AET, surveiller cliniquement Ie patient ainsi que Ie monitorage. • Jeter la sonde d'aspiration et les gants. • Rincer abondamment Ie tuyau d'aspiration. • Enlever les lunettes, les nettoyer au desinfectant. • Jeter Ie masque et Ie tablier. • Realiser une hygiene des mains avec du SHA.

Aspiration endotracheale (AET) 163

Points a retenir • Masque, lunettes de protection, gants, tablier plastique.

• Sonde gainee type sonde de Motin®.

• Sonde d'aspiration deux fois plus petite que Ie calibre de la sonde d'intubation.

• Pre-oxygenation de 30 a 60 secondes.

• Temps d'aspiration de 15 secondes .

• Insertion de la sonde d'aspiration d'environ 20 cm.

• Force de depression 80 a 120 mmHg sans depasser 200 mmHg.

• Aspirations endotracheales cliniquement dirigees (au moins to utes les 8 heures).

Pour en savoir plus 1. P. Heluin, A Demailly, L. Fourrier, et at. (2011) Les aspirations

endotracheales chez Ie patient intube et ventile. Reanimation 20: 62-7 2. SFAR, SRLF (2010) 5e Conference de consensus. Prevention des

infections nosocomiaies en reanimation. Reanimation 19: 4-14

111-3 Gestion des patients tracheotomises

Chapitre

La canule de tracheotomie (fig. 1) est, avec la sonde d'intubation, l'une des deux interfaces permettant une ventilation invasive et une protection des voies aeriennes. On realise Ie plus souvent une tracheotomie dans Ie cadre d'un sevrage prolonge de la ventilation.

Oesophage ____________ ~ heostome

Fig. 1 - La tracheotomie. Ouverture de Ia trachee entre Ie 2e et Ie 3e anneau tracheal afln d'y introduire une canule pour court-circuiter Ies voies aeriennes superieures. Avec l' aimable autorisation d'IST medical.

A. Gressent, infirmiere, reanimation medicale, H6pital Charles Nicolle CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex ; A. Montana, cadre de sante, reanimation medicale, H6pital Charles Nicolle CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex ; G. Beduneau (l>=<l), praticien hospitalier, reanimation medicale, H6pital Charles Nicolle CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex, e-mail: gaetan. [email protected]



Benefices attribuables a la tracheotomie

Une diminution significative de la sedation et du recours aux contentions, ainsi qu'une mise au fauteuil plus rapide, ont ete observees, sans do ute grace a un confort et a une securite accrus puisqu'une remise en place de la canule en urge nee est possible par un(e) infirmier(e). II existe egalement des arguments physiologiques d'amelioration de la ventilation expliquee par la diminution des resistances dans la canule interne. On observe une diminution des lesions cutanees et pharyngo-Iaryngees. Elle permet une alternance entre des periodes de ventilation et de respiration spontanee.

Soins particuliers et materiel specifique De nombreuses canules existent (figs 2 et 3) : en fonction

de leur diametre, de leur longueur, de leur matiere, de la presence ou non d'un ballonnet ou d'une fenetre ... les soins et leur utilisation different.

Fig. 2 - Les differentes canules et accessoires Shiley·.

Gestion des patients tracheotomises 167

Fig. 3 - Les differentes canules et accessoires Bivona@.

Pour eviter la survenue d'infections ou la formation d'un bouchon, il est necessaire de nettoyer l'orifice de tracheotomie au moins une fois par jour avec un antiseptique adapte et de changer la canule interne, la compresse, Ie nez artificiel ou Ie raccord annele, et Ie cordon. L'aspiration est un soin courant: elle permet d' evacuer les secretions stagnantes dans la canule. Ces aspirations ne doivent pas etre systematiques mais fonction des besoins du patient. La sonde d'aspiration ne doit pas etre enfoncee audeLl de la canule. Lorsque Ie patient est ventiie, l'humidification de l'air insuffle se fait sur Ie circuit du respirateur. Des que l'assistance ventilatoire est suffisamment reduite, on peut debuter des periodes de respiration spontanee via un nez artificiel (fig. 4). Celui-ci s' adapte sur la canule et permet de filtrer l' air inspire tout en retenant la chaleur et l'humidite des gaz expires. Le ballonnet permet de proteger les voies aeriennes basses et d'assurer une ventilation artificielle sans fuite, et doit alors etre monitore pour obtenir une pression entre 20 et 30 cm H 20 (sauf pour les ballonnets a haute pression gonfles a l'eau).


Fig. 4 - Un nez artificiel.

Lors des periodes de deventilation, il faut Ie degonfler pour permettre la respiration autour de la canule et favoriser la reafferentation des muqueuses aerodigestives conduisant a la reprise d'une alimentation orale. Par ailleurs, lorsque ce ballonnet est gonfle, il altere Ie processus de deglutition. Dans Ie cadre des sevrages du ventilateur et de la canule, on diminue progressivement Ie diametre de celIe-d. Ces changements de canules ne sont pas systematiques. Le premier changement de canule sera realise par un chirurgien ou un mededn (selon la technique de realisation), les suivants par un infirmier(e). Le patient est informe et aspire, tete en hyperextension. Nous proposons d'introduire, dans la canule en place, une sonde d'aspiration coupee qui nous servira de guide pour introduire la nouvelle canule lubrifiee (avec une pince de Laborde® a proximite). Tout au long de ce geste, il faut surveiller l' etat clinique et respiratoire du patient. La tracheotomie permet la phonation lorsque l'air expire passe par les voies naturelles, faisant ainsi vibrer les cordes vocales. Pour cela, il est classique d'utiliser une valve phonatoire (fig. 5). Elle peut etre mise en place sur une canule fenetree si Ie ballonnet ne peut etre degonfle, ou bien sur la canule en

Gestion des patients tracheotomises 169

place selon son diametre et si Ie ballonnet peut etre degonfle. De plus, Ie clapet de cette valve se fermant a l'expiration, une hyperpression sous-glottique redevient possible, et contribue a une toux plus efficace.

Fig. 5 - Une valve phonatoire.

L'ablation de la canule est envisageable quand Ie patient est sevre de la ventilation artificielle, apte a se drainer efficacement, et en l' absence de lesion tracheale, parfois apres la mise en place transitoire d'un bouchon. Un pansement compressif jusqu'a cicatrisation de I'orifice est alors fait.


Points a retenir Principaux interets d'une tracheotomie versus une intubation prolongee: • Securiser l'abord tracheal.

• Permettre sous certaines conditions la phonation et l' alimenta-tion orale.

• Diminuer les lesions cutanees et pharyngo-Iaryngees.

• Ameliorer la mecanique ventilatoire.

• Faciliter Ie sevrage progressif de la ventilation mecanique.

Soins infirmiers autour de la tracheotomie : • Changements de canule.

• Hygiene de la canule.

• Aspiration endotracheale.

• Gestion du ballonnet.

• Implication dans la gestion des periodes ou non de ventilation.

Pour en savoir plus 1. Beduneau G, Bouchetemble P, Muller A (2007). De la tracheotomie a

la decanulation : quels sont les problemes dans une unite de sevrage ? Reanimation 16: 42-8

2. Clec'h C (2013) La tracheotomie en reanimation adulte: utile ou futile? Reanimation 22: 473-8

111-4 Decubitus ventral

Chapitre

Le decubitus ventral est un positionnement particulier, OU les patients hospitalises en reanimation sont allonges sur Ie ventre. Cette posture est realisee chez les patients presentant un syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) dans Ie but d'ameliorer leur oxygenation. Si celui-ci est indique chez les patients presentant une hypoxemie profonde, il n'existe pas de chiffre unique et unanimement accepte d'hypoxemie pour debuter Ie decubitus ventral. Dans notre pratique, il est propose lorsque la Pa02 reste inferieure a 100 mmHg malgre une Pi02 > 70-80 %, une PEP optimisee et une curarisation.

Materiel necessaire

• Draps. • Carres bleus absorbants. • Coussin en mousse special tete, soit en forme d'anneau, soit pre-forme pour faciliter Ie positionnement de la sonde d'intubation. • Coussins de positionnement bleus (micro-billes) ou roses (mousse). • Electrodes. • Pansements hydrocolloYdes epais grands et petits (type DuodermCil

).

Laurence Bloch, infirmiere, service de reanimation medico-chirugicale, h6pital LouisMourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes ; Jean-Damien Ricard (~), medecin, service de reanimation medico-chirugicale, h6pital Louis-Mourier, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes, e-mail: [email protected]



• Pansement en mousse, absorbant, hydrocellulaire, legerement adhesif et repositionnable (type Mepilex"'). • Necessaire de toilette.

Personnel requis

Minimum cinq personnes dont un medecin, l'infirmier(e) et l'aide-soignant(e) responsables du patient.

Deroulement de la procedure de mise en decubitus ventral

• L'infirmiere et l'aide-soignante preparent l'integralite du materiel dans la chambre. • La toilette du devant du patient est effectuee avec soins des yeux, soin de bouche, changement du cordon de fixation de la sonde d'intubation avec mise de Mepilex® sous Ie cordon, afin de proteger les commissures des levres et les joues. • L'infirmiere refait les pansements du catheter central et du catheter arteriel, si necessaire. Les pansements hydrocolloYdes sont poses sur les points de pression suivants : front, menton, epaules, cotes flottantes, cretes iliaques, genoux et dos des pieds. • En fonction de l'organisation et de l' equipement existant en termes de support de perfusion (colonne de seringue electrique sur roulette ou bras articule) et de monitoring de la pression arterielle, il est necessaire d'envisager leur deplacement de l'autre cote du lit, en preparation au retournement. Cela permet de s'assurer que les tubulures sont suffisamment longues afin d' eviter un eventuel arrachement de celles-ci. Le materiel necessaire au retournement lui-meme est rapproche du lit. • L'infirmiere previent ses collegues de l'imminence du retournement et s'assure qu'il y a toujours du personnel en salle. • Le medecin se place a la tete du lit, il s' occupera du maintien de la sonde d'intubation, de la surveillance ventilatoire et dirigera la manreuvre.

Decubitus ventral 173

Deux personnes minimum se placent de chaque cote du patient. • Le patient est deplace avec les draps du cote oppose aux pieds a perfusion et est mis au bord du lit, completement sur Ie cote, en veillant a la position de son bras sur lequel il repose totalement. • Les electrodes sont retirees de la poitrine du patient. • Le matelas est nettoye et un drap propre est pose sur la moitie de matelas liberee, en veillant a ce qu'il y ait plus de longueur de drap du cote oppose aux pieds a perfusion afin de pouvoir centrer Ie patient. On rajoute les protections absorbantes bleues. Le patient est depose delicatement face contre Ie matelas sur Ie nouveau drap. L'ancien drap est retire, l'autre moitie du matelas nettoyee, et Ie patient est recentre a l'aide du nouveau drap et est immediatement rescope. • L'infirmiere s'assure qu'aucune tubulure n'est coudee ou mise en tension excessive. • Un coussin circulaire ou semi-circulaire est place au niveau de la tete de maniere a eviter une trop grande rotation du cou ou un ecrasement de la face contre Ie matelas, a liberer au maximum la sonde d'intubation et les points de pression surtout au niveau des yeux. Une aspiration tracheale est realisee afin de s' assurer de la permeabilite de la sonde d'intubation. L'utilisation des coussins (ou billots) thoraciques et pelviens est debattue, une etude ayant montre qu'elle augmentait la pression exercee sur la peau des patients, sans ameliorer les parametres ventilatoires. IIs sont destines a permettre une ampliation thoracique maximale et a reduire la compression abdominale. IIs semblent garder un interet chez les grands obeses, de fa«on a soulager la masse abdominale. • La manipulation des bras doit etre tres delicate (risque de luxation ou d' elongation nerveuse). II est possible de maintenir les deux bras Ie long du corps ou d'en positionner un en crawl (en veillant a ce que Ie coude ne soit pas plus haut que l' epaule). • La fin de la toilette du patient est realisee (dos et fesses).


• Le lit est legerement incline (tete plus haut) afin de reduire les ~demes de la face et Ie risque de regurgitation de l'alimentation enterale.

Complications et surveillance

• Risque de regurgitation et d'inhalation en cas de poursuite de l'alimentation enterale : verification de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation, ralentir Ie debit d'alimentation sur prescription medicale. • Risque de lesions cutanees, escarres : effleurements reguliers des points de pression accessibles et repositionnement du patient si besoin. Changement des carres absorbants bleus si possible pour eviter to ute maceration. • Risque de lesions des yeux : surveillance du degagement des yeux du coussin de positionnement et modification de la position de la tete si necessaire. • Risque d'redeme important de la face: respect de la position proclive du lit. • Risque de deplacement de la sonde d'intubation: verifier Ie rep ere et la pression du ballonnet de la sonde a chaque aspiration. • Risque de plicature des tubulures et autres tuyaux : surveiller les perfusions, seringues electriques, sonde urinaire, etc. • A chaque seance de DV: noter sur la feuille de soins les heures de debut et de fin. Realisation d'un gaz du sang de controle sur prescription medicale.

Precautions

Au moment des visites, et avant que les visiteurs ne rentrent dans la chambre, il est important de les prevenir de la position en decubitus ventral du patient et de leur en expliquer brievement l'interet (amelioration de l'oxygenation).

Decubitus ventral 175

Points a retenir • Le decubitus ventral est, a ce jour, une des rares strategies ventila

toires a apporter un benefice en termes de survie dans Ie SDRA.

• Son benefice semble plus important pour les patients les plus graves.

• II est indique lorsque la Pa02 est inferieure a 100 mmHg sous une Fi02 superieure a 70-80 %, avec une PEP optimisee et une curarisation.

• Cinq personnes sont requises pour assurer Ie retournement dans les meilleures conditions.

• La preparation minutieuse de tout Ie materiel necessaire avant de l'effectuer est indispensable.

• Le changement des draps et la toilette du patient seront effectues au decours du retournement.

• L'identification des zones d'appui lors du decubitus ventral et leur protection sont capitales.

• L'utilisation de coussins (ou billots) thoraciques et pelviens est debattue, mais semble necessaire chez Ie grand obese.

• La surveillance de l' etat cutane est primordiale et les soins du visage (fixation de la sonde d'intubation et soins oculaires) sont indispensables.

• II est important de prevenir la famille et les visiteurs du positionnement en decubitus ventral et de son interet.

Pour en savoir plus 1. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et at. PROSEVA Study Group

(2013) Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 368(23): 2159-68

Partie

Recommandations IV

IV-l Arret cardio-respiratoire

Chapitre

L'arret cardio-respiratoire (ACR) est une urgence diagnostique et therapeutique. Le facteur pronostique Ie plus important est Ie delai de prise en charge.

Diagnostic

II existe quatre types d'ACR (fig. 1) : - la tachycardie ventriculaire (TV) : certaines TV peuvent etre relativement bien tolerees, les plus rapides conduisent a un ACR. A l' electrocardiogram me (ECG) : complexes larges, rapides, reguliers ; - la fibrillation ventriculaire (FV) : activite anarchique des cellules cardiaques, Ie creur est immobile. A I'ECG : ligne de base irreguliere ; -l'asystolie : disparition complete de l'activite cardiaque electrique comme mecanique. Le creur est immobile. L'ECG est plat; - la dissociation electromecanique ou rythme sans pouls (RSP) : Ie creur est immobile mais l'ECG montre toujours une activite electrique. Le diagnostic d'ACR repose sur l'absence de signes de vie (pas de mouvements) et l'absence de respiration pendant 10 secondes ou la presence d'une respiration anormale (gasps).

Frank Chemouni ([8]), chef de clinique assistant, service de reanimation medicochirurgicale, h6pital Avicenne, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny, e-mail: [email protected] Maud Schielly, infirmiere, service de reanimation medico-chirurgicale, h6pital Avicenne, Assistance publique-H6pitaux de Paris, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny.



La recherche du pouls n'est pas recommandee car Ie risque d'erreur est trop eleve.

QRS P T VVVVVVVVVVV

ESV

QRS QRS QRS P T P T P T

Tachycardie ventriculaire Les QRS sont larges, rapides et reguliers.

Fibrillation ventriculaire Plus de QRS, la ligne isoelectrique est irregul"~re avec des mailles d'amplitude variable.

Asystolie Plus de QRS, la ligne isoelectrique est plate.

Dissociation electro-mecanique Les QRS sont toujours presents mais II n'existe pas de pauls. Les QRS s'elargissent et ralentissent progressivement.

Fig. 1 - Les quatre traces electriques possibles au cours de l'arret cardiaque.

Au cours de la reanimation, il est important de pouvoir quantifier deux durees : -Ie « no flOW» c'est-a-dire la duree separant l'arret cardiaque et Ie debut du massage cardiaque ; - Ie « low flow » qui correspond a la duree separant Ie debut du massage cardiaque de la reprise d'un rythme cardiaque efficace. Les conditions ayant precede l'arret sont tres importantes a recueillir pour guider Ie bilan etiologique.

Prise en charge initiale avant I'arrivee d'un medecin

Appel de renfort et du medecin (indiquer lieu precis: chambre, service, etage). Noter l'heure de debut du massage. La conduite a tenir est resumee dans Ie tableau I. • Le massage cardiaque externe (MCE) : - est realise idealement sur un plan dur ;

Arret cardio-respiratoire 181

Tableau I - Prise en charge initiale des Ie diagnostic d' arret cardiaque.

I Patient non intube I I Patient intube I

Debuter massage cardiaque : 30 compressions/2 insufflations .. .. I Ventilation au BAVU 15 Llmin I I Mettre respirateur en VAC Fi02 100 % I

Ramener defibrillateur et chariot d'urgence

Relayer la personne qui est au massage cardiaque

Scoper Ie patient et poser les patchs du defibrillateur

I Preparer Ie plateau d'intubation I .., Verifier la voie d'abord ou en poser une (I8 G minimum)

Preparer drogue: adrenaline 10 mg pour 10 mL

Fi02 : Fraction inspiree en oxygene; VAC : ventilation assistee-controIee.

- les mains placees au milieu du sternum; - assure une depression sternale de 4 a 5 cm ; - a une frequence entre 100 et 120/min ; - doit se faire avec Ie moins d'interruptions possibles, y compris pour la pose de la voie veineuse ou l'intubation. • La ventilation : - sauf en cas d'arret hypoxique ou chez l'enfant, elle est debutee sans urgence (ne pas ventiler Ie patient pendant les 5 premieres minutes ne pose pas de probleme) ; - en cas de corps etranger, desobstruer les voies aeriennes par extraction ; - mettre une canule de Guedel® ; - mettre la tete en extension et tirer en avant la mandibule en maintenant Ie masque pour obtenir une etancheite parfaite ; - elle se fait en oxygene pur Ie plus souvent avec Ie ballon auto-remplisseur a valve unidirectionnelle (BAVU). • La defibrillation automatisee externe : - permet de corriger les troubles du rythme de type TV/FV ;


- doit etre realisee Ie plus vite possible avec soit un defibrillateur automatise externe (DAE), soit un defibrillateur manuel. Le defibrillateur manuel ne pourra etre utilise qu'en presence du medecin. Le MCE n'est interrompu qu'immediatement avant la delivrance du choc et do it etre repris immediatement apres. L'efficacite du choc ne sera jugee qu'apres 2 minutes de reanimation supplementaires (reveil et/ou rythme cardiaque normal detecte par Ie DAE). La prise en charge de l'arret cardiaque a l'aide d'un DAE est resumee dans Ie tableau II.

Tableau II - Prise en charge de l'arret cardiaque it l'aide d'un DAE.

I Poursuite du massage cardiaque : 30 compressions/2 insufRations I

I I

Analyse du rythme par un DEA I I

Choc conseille I Choc deconseille I ~-----------~.----------~ ~-----------~.----------~

Choc, des que possible, a energie I Reprendre RCP immediatement maximale, en interrompant Ie moins pendant 2 minutes

possible Ie MCE

--1 Reprendre RCP immediatement pendant 2 minutes

L----_----'

RCP poursuivie ainsi jusqu'a reprise d'une ventilation spontanee efficace ou I'arrivee de l'equipe de reanimation

Reanimation cardio-pulmonaire (RCP) medicalisee

La RCP medicalisee est schematisee dans Ie tableau III.

Arret cardio-respiratoire 183

Tableau III - Schema general de la reanimation medicalisee de l' arret cardiaque.

I Poursuite du massage cardiaque : 30 compressions/2 insuffiations I ~

I Analyse du ryrhme L

I

------ ----Rythme choquable (TV/FV) I Rythme non choquable (asystolie/RSP) I

~ ~ Choc, des que possible, it energie

I Reprendre immediatement Ie MCE

I maximale, en interrompant Ie moins possible Ie MCE +

I Adrenaline 1 mg ND

I • Si 2 ' tentative de choc, faire - • 1 mg d' adrenaline

I RCP pendant 2 minutes r - Si 3' tentative de choc, faire

1 mg d' adrenaline + 300 mg d' amiodarone

- Si > 3' tentative de choc, faire 1 mg d' adrenaline it chaque cycle

• -1 RCP pendant 2 minutes

IVD : intraveineuse directe.

Au decours de I'arret cardiaque

• On surveille l'apparition d'un reveil. • L'objectif de pression arterielle moyenne doit etre strictement > 70 mmHg, au besoin a l'aide d'adrenaline a la seringue electrique. • On titre l'apport en oxygene (objectif de Sp02 > 92 %). • Le bilan etiologique de l'arret cardiaque est realise. • Le malade est transfere en reanimation. • L'hypothermie therapeutique (maintien d'une temperature entre 32 et 34°C pendant 12 a 24 heures) est dans la majorite des cas realisee.


Points a retenir • Pas de signes de vie ni respiration pendant 10 sec ou «gasps»

= arret cardiaque.

• Appeler renfort et medecin.

• Noter l'heure de l'arret et celui du debut de 1a RCP.

• Debuter des que possible Ie MCE avec Ie moins d'interruption possible, la ventilation est secondaire sauf en cas d'arret hypoxique ou chez l'enfant.

• Installer Ie scope et poser les patchs de defibrillation.

• S'assurer de la presence d'une voie d'abord fonctionnelle.

• Preparation adrenaline 10 mg dans 10 mL.

Pour en savoir plus 1. Recommandations internationales pour la prise en charge de l' arret

cardiaque (en anglais) sur www.ilcor.org ou disponible ici: http:// resusci tation-guidelines. articleinmotion. com/ resource-cen ter

IV-2 Chariot d'urgence

Chapitre

Le chariot choisi est, dans l'ideal, identique dans les differentes unites de l'hopital, afln d' etre familier aux equipes soignantes qui peuvent etre amenees a tourner sur les differents services. II do it etre connu de tous, place dans un endroit invariable et accessible, et ne do it pas etre ouvert en dehors d'une situation d'urgence. La liste de l' ensemble du chariot est validee par medecins et cadres de sante et devrait, dans la mesure du possible, faire l'objet d'une validation institutionnelle. Son contenu est regulierement verifle et teste. II est scelle par un cadenas a usage unique, garant de son integrite.

Composition

1 er tiroir : materiel de ventilation • Masque facial n° 4, n° 5. • Masque 02 100 %, haute concentration. • Canule de Guedel'" n° 2, n° 3, n° 4. • Insufflateur manuel + valve + enrichisseur d'02 + masque.

2e tiroir : materiel d1ntubation • Lunettes de protection. • Manche de laryngoscope avec piles.

Martine Lesny ([8]), cadre de sante, service de reanimation medicale, CHU Nancy, h6pital Central, 29 avenue du Marechal de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex, e-mail: [email protected] ; Marie Conrad, praticien hospitalier, service de reanimation medicale, CHU Nancy, h6pital Central, 29 avenue du Marechal de-Lattrede-Tassigny, 54035 Nancy Cedex.



• Piles R 14 de rechange. • Lames de laryngoscope metalliques a usage unique n° 3 et n° 4. • Lidocaine en spray. • Lubrifiant. • Sondes d'intubation a ballonnet n° 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5 et 9. • Mandrin metallique a usage unique. • Pince de Magill ® a usage unique. • Seringue sterile 20 mL. • Leucoplast® 2 cm pour fixation ou fixation de sonde d'intubation (bande de gaze 5 cm).

Intubation difficile

• Lames droites n° 3 et n° 4. • Masque larynge. • Fastrach ®. • Kit de pose de mini-tracheotomie percutanee. • Mandrin d'Eschmann"'. • Connaitre Ie lieu de stockage d'un fibroscope en urgence.

3e tiroir : medicaments

• Adrenaline'" 5 mg/5 mL injectable. • Atropine'" 0,25 mg/1 mL injectable. • Chlorure de calcium 10 % 10 mL injectable. • Chlorure de sodium 0,9 % 10 mL injectable. • Chlorure de sodium 0,9 % 500 mL injectable. • Cordarone® injectable. • Diprivan® 20 mL injectable. • Etomidate injectable. • Glucose 30 % amp. 10 mL injectable. • Hypnovel'" 5 mg/5 mL injectable. • Lasilix'" 20 mgl2 mL injectable. • Narcan'" 0,4 mg/1 mL injectable. • Nesdonal'" 500 mg injectable. • Risordan'" 10 mg/1O mL injectable. • RivotriL'" 1 mg/1 mL injectable.

Chariot d'urgence 187

• Salbutamol'" 5 mg/2,5 mL solution pour inhalation pour nebuliseur.

4e tiroir : materiel de perfusion

• Compresses. • Catheters courts 22 G, 20 G, 18 G, 16 G, 14 G. • Pansements transparents. • Perfuseur. • Robinets 3 voies. • Bouchons steriles. • Seringues 5 mL, 10 mL, 20 mL. • Aiguilles : 18 G L V2, 21 G L V2. • Garrot.

Se tiroir : materiel divers

• Brassard a tension. • Stethoscope. • Marteau a reflexes. • Gants steriles n° 6.5, 7, 7.5, 8. • Bistouris. • Fil a peau. • Masques de soins. • Calot. • Gants a usage unique de differentes tailles. • Lampe de poche.

Materiel sur Ie cote du chariot

• Materiel d'aspiration murale complet : bocal rigide de 2 L + poche 2 L + tubulure 3 m + Stop-vide'" + raccord tube + raccord prise de vide. • Sondes d'aspiration tracheale n° 12, 14, 16. • Planche a masser. • Sac poubelle.

Materiel au-dessus du chariot

• Antiseptique. • Solution hydro-alcoolique (SHA).


• Aimant. • Container a aiguilles usagees. • Haricot. • Defibrillateur + gel de contact. • Sac poubelle. • Check-list et feuilles d' emargement. • Cadenas a usage unique.

L'ordre des tiroirs est donne a titre d'exemple.

Procedure: verification et entretien

Apres chaque utilisation du chariot d'urgence : • se munir de la check-list; • completer les tiroirs dont on s'est servi ; • remettre un cadenas a usage unique; • remplir la fiche d' emargement ; • verifier Ie bon fonctionnement du defibrillateur, Ie laisser en charge.

Verification periodique

Une fois par semaine Par exemple Ie samedi de nuit, l'IDE, l'AS doivent : • s'assurer de la presence et de la fonctionnalite du materiel non cadenasse situe sur Ie dessus du chariot; • nettoyer l'exterieur du chariot, comprenant la tablette avec son materiel et Ie defibrillateur manuel, a I 'aide d'une solution decontaminante pour surface; • verifier la batterie et la montee en charge du defibrillateur.

Une fois par mois Par exemple Ie 1 er samedi du mois, la nuit, l'IDE, l'AS doivent : • s'assurer de la verification complete du materiel (quantite et fonctionnement) ; • s'assurer de l'absence de medicaments perimes. Pourcela: • retirer Ie cadenas a usage unique; • effectuer la verification du chariot d'urgence et du defibrillateur en s'aidant de la check-list;

Chariot d'urgence 189

• decontaminer les tiroirs du chariot; • retirer et jeter les dispositifs medicaux et medicaments perimes apres les avoir remplaces ; • mettre en place Ie nouveau cadenas a usage unique; • remplir la feuille d' emargement.

Une fois par an • Verification du defibrillateur par Ie biomedical.

Formation du personnel au chariot d'urgence

A chaque arrivee d'un nouvel interne des hopitaux ou IDE, organisation d'une session de formation au chariot d'urgence jumelee avec la formation a l'arret cardiaque.

Points ill retenir • Presence d'un chariot d'urgence identique dans les differents

services.

• Contr6le par les infirmiers.

• Importance d'une check-list de conformite.

• Verification periodique.

Pour en savoir plus 1. Decret 2002-194 du 11/02/2002: articles 1, 5, 6, 8, 13 relatifs aux

actes professionnels et a I' exercice de la profession d'infirmier 2. AFSSAPS juillet 2010: informations destinees aux exploitants de

Defibrillateurs Automatises Externes

IV-3 Role de I'infirmier dans la prevention des PAVM

Role de 11nfirmier dans la prevention des pneumonies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) E. Parmentier·Deeruc , S. Ponthieux, S. Nseir

Introduction

Chapitre

Une pneumonie acquise sous ventilation mecanique (PAVM) se developpe chez 10 a 30 % des patients recevant une ventilation mecanique invasive. Les criteres diagnostiques d'une PAVM sont definis dans Ie tableau I. La qualite des soins infirmiers joue un role majeur dans la prevention des PAVM. La micro-inhalation des secretions oropharyngees et du contenu gastrique est Ie mecanisme principalement implique dans la physiopathologie des PAVM. II existe de nombreux facteurs de risque (FDR) de micro-inhalations chez les patients en reanimation, dont les principaux sont susceptibles d' etre prevenus par l'infirmier.

Tableau I - Criteres diagnostiques de PAVM.

Nouvel inflltrat 11 la radiographie de thorax apres 48 h de ventilation mecanique

Au moins 2 des 3 criteres dinico-biologiques suivants : • Temperature> 38°C ou < 36°C, • Hyperleucocytose :<: 10000 Imm3 ou leucopenie < 1 500 Imm3

• Secretions purulentes

Au moins un des criteres microbiologiques suivants : • Culture d'une aspiration tracheale positive (:<:106 CFU 1m!) • Culture du liquide broncho-alveolaire positive (:<: 1 04 CFU I ml)

Erika Parmentier-Decrucq, prat/C1en hospitalier, centre de reammation, H6pital R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex; Sylvie Ponthieux, cadre de sante, centre de reanimation, H6pital R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex; Saad Nseir (~), praticien hospitalier, centre de reanimation, H6pital R. Salengro - rue P. Decoulx, 59037 Lille Cedex, e-mail: [email protected]



Moyens de prevention

Les moyens de prevention de toute infection nosocomiale, comme la desinfection des mains avec les solutions hydroalcooliques, ne seront pas abordes. lIs sont evidemment indispensables. Les soins de bouche reduisent la colonisation oropharyngee et la formation de la plaque dentaire et permettraient de prevenir l'apparition des PAVM. Les recommandations de la Societe de reanimation de langue fran<;:aise preconisent deux brossages dentaires par jour et un soin de bouche toutes les 4 heures avec la chlorhexidine a 0,12 %. L'alimentation enterale est un FDR de PAVM par macroinhalation (regurgitations ou fausses routes) ou micro-inhalations. Ces macro- et micro-inhalations peuvent s'expliquer par une mauvaise position de la sonde gastrique, la poursuite de l'alimentation lors de gestes a risque d'inhalation (ventilation spontanee sur tube, extubation, changement de canule de tracheotomie, transport, mise a plat stricte, residu gastrique eleve) ou un vomissement. L'utilisation d'un proto cole d'alimentation enterale, incluant une verification du residu gastrique, permet de reduire l'incidence des vomissements et des micro-inhalations. Cependant, plusieurs etudes recentes multicentriques n'ont pas montre de benefice de l'arret de la nutrition enterale en fonction du residu gastrique en termes de reduction de l'incidence des PAVM. Le ballonnet de la sonde d'intubation est la derniere barriere protege ant les poumons contre les inhalations. Idealement, la pression ballonnet do it etre maintenue a 25 em d'H20. Une pression inferieure a 20 augmente Ie risque de PAVM. La verification de la pression du ballonnet est done indispensable, mais elle ne permet pas de maintenir une pression du ballonnet normale de maniere constante. II existe des regulateurs de pression pneumatiques ou electroniques qui permettent d'obtenir une pression constante. Dans une etude prospective randomisee controlee portant sur 122 patients, les patients beneficiant du systeme pneumatique ont presente moins de micro-inhalations abondantes et moins de PAVM que les

Role de I'infirmier dans la prevention des pneumonies acquises . . . 193

patients beneficiant d'une regulation manuelle au moyen d'un manometre. Cependant, une autre etude randomisee n'a pas retrouve de benefice en termes de reduction de l'incidence des PAVM de l'utilisation d'un regulateur electronique de la pression du ballonnet. Certaines sondes d'intubation sont munies d'un canal permettant d'aspirer les secretions contaminees s'accumulant audes sus du ballonnet dans l'espace sous-glottique. Plusieurs etudes randomisees recentes ont montre que l'utilisation de ce type de sonde permettait de diminuer l'incidence des PAVM. De plus, deux meta-analyses ont montre que leur utilisation permettait en outre de reduire la duree de ventilation mecanique et d'hospitalisation en reanimation. La duree de sedation doit etre minimale afin de raccourcir la duree de la ventilation mecanique invasive, qui augmente egalement Ie risque de PAVM. Plusieurs etudes recentes ont demontre que l'utilisation d'un proto cole de sedation gere par l'infirmier ou un arret quotidien de la sedation permettrait de reduire significativement la duree de la ventilation mecanique. Une etude de type avant/apres a meme demontre que l'utilisation d'un proto cole de sedation gere par l'infirmier permettait une reduction significative de l'incidence des PAVM. La position allongee stricte doit etre proscrite afin d' eviter les inhalations de liquide gastrique. Les resultats des deux etudes randomisees disponibles sur l'impact de la position demiassise sur l'incidence de la PAVM sont discordants, mais les recommandations d'experts recentes preconisent la position demi-assise com me position diminuant Ie risque de PAVM. Le transport intra-hospitalier est un FDR de PAVM chez les patients intubes/ventiles en reanimation, probablement en raison de la position allongee (souvent systematique) du patient durant ce transport et du changement du circuit du respirateur, qui est une source de contamination des voies aeriennes et un FDR de PAVM bien connu. Plusieurs etudes recentes de type avant-apres ont demontre qu'une strategie associant plusieurs mesures preventives « bundle» permettait de reduire significativement l' incidence des PAVM. II est indispensable que tout Ie personnel medical et paramedical soit implique dans l' elaboration et l'application


de ces protocoles. D'autre part, il est important de se referer a une check-list afin de verifier quotidiennement l'application de ces mesures et de mesurer l'impact d'une telle strategie sur l'incidence des PAVM avec une restitution des resultats a l'ensemble de l' equipe.

Conclusion

Des moyens simples et une responsabilisation des infirmiers permettent de lutter contre les PAVM. Eviter une PAVM permet d'ameliorer la qualite des soins et de diminuer la duree d'hospitalisation d'un patient et par voie de consequence Ie cmIt d'hospitalisation.

Points it retenir • Realisation de soins de bouche.

• Surveillance de l'alimentation enterale.

• Surveillance de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.

• Aspiration sous-glottique. • Protocole de sedation.

• Position demi-assise.

IV-4 Transfusions de produits sanguins labiles

Transfusion de produits sanguins labiles

Chapitre

I. HouI' eon-Ghittori, E. Oe Me er

Les produits sanguins labiles (PSL) sont obtenus a partir d'un don de sang par separation primaire des differents elements. On distingue quatre principales familles : les concentres de globules rouges (CGR), les plasmas frais congeles (PFC), les concentres plaquettaires (CP) et les concentres de granulocytes d'apherese (non etudies car indications tres limitees).

Indication des PSL

• Decision medicale guidee par la notion de seuils transfusionnels (tableaux I et II) et reposant sur l' evaluation de l' etat clinique du patient. • Objet de recommandations nationales. • Des qualifications et transformations peuvent etre appliquees aux PSL afin de mieux s'adapter aux caracteristiques du patient et de limiter les risques immunologiques et infectieux (tableau III).

Transfusion de CGR

• Indiquee pour corriger l'anemie afin de restaurer rapport d'oxygene vers les tissus.

Irma Bourgeon-Ghittori (~), cadre superieur de sanre, service de reanimation medicale, pole reanimation-anesthesie-SAMU/SMUR, hopital Henri-Mondor, 51 avenue deLattre-de-Tassigny, 94000 Creteil, e-mail: [email protected] Edith de Meyer, correspondanr d'hemovigilance, pharmacien, unite de securite transfusionnelle et d'hemovigilance, hopitaI Henri-Mondor, 51 avenue de-Lattre-deTassigny, 94000 Creteil.



• Un CGR augmente l'hemoglobine de 1 g/dL en moyenne. • Les CGR sont conserves 42 jours a + 4 DC au site transfusionnel. Dans Ie service, ils doivent etre conserves dans un container isotherme entre 4 et 10 DC en attente de la transfusion. • Les CGR doivent etre transfuses dans les 6 heures suivant leur reception. • La compatibilite ABO doit imperativement etre respectee (fig 1).

Tableau I - Transfusion de CGR: exempies de seuils transfusionneis (ANSM 2003).

Hb: 6-7g/dL Patient sans antecedents particuliers

Hb: 8-9 g/dL Patient avec antecedents cardio-vasculaires

Hb: lOg/dL Mauvaise tolerance clinique, insuffisance coronarienne aigue, insuffisance cardiaque

Transfusion de CP

• Indiquee lors d'une thrombopenie en traitement d'une hemorragie constituee ou en prevention du risque hemorragique. En prophylaxie, les seuils varient en fonction du contexte (tableau II). • Le rendement transfusionnel est a contr6ler (variable selon l' age et Ie nombre de plaquettes du CP, Ie contexte clinique et une eventuelle immunisation du patient). En general, la quantite a prescrire est de 1 unite (soit 0,5.1011 plaquettes) pour 7 kg. • Deux types de CP : Ie concentre plaquettaire d'apherese (CPA) issu d'un seul donneur et Ie melange de concentres de

Tableau II - Transfusion de CP : exempies de seuils transfusionneis (ANSM 2003).

Contexte medical ~ 20 GIL

Geste invasif Contexte chirurgical ~ 50 GIL Contexte obstetrical Traitement AVK curatif

Chirurgie hepatique, CEC ~ 50 a 80 GIL

Neurochirurgie, chirurgie ophtalmique ~ 100 GIL

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plaquettes standard (MCPS) issu de don de sang total de 5 a 6 donneurs de groupe ABO identiques. • Les CP sont conserves 5 jours a + 22°C en agitation continue au site transfusionnel. lIs doivent rester entre 20 et 24°C lors du transport. • Les CP sont transfuses des reception. En cas de delai avant la transfusion, retourner les CP au site transfusionnel pour remise en agitation. • Le respect de la compatibilite ABO Rh D n'est pas strictement obligatoire (fig. 1).

La comparibilire ABO er RhD (RH1) doir imperativemenr erre respecree lors d'une transfusion de CGR (hormis certaines situations exceptionnelles en urgence virale ou I'EF peur eree amene it ne pas pouvoir respecrer Ie RhD (RH : 1».

n ____ A ___

c:: 0 I AB~ ----&----Regles de compatibilite ABO ERYTHROCYTAlRE

La comparibilire ABO doir imperativemenr erre respecree lors d 'une transfusion de plasma. Les regie de comparibil ite ABO des plasmas sonr inversees par rappon it celles des CGR.

... ---........ - AB~

B"--r.vJ

Regles de compatibilite ABO PLASMATIQUE

II e r recommande de rransfuser des concenrees plaquettaires ABO compatibles et Rh D (RH 1) iso-groupes. Chez un receveur Rh D negarif (RH :-1) de sexe feminin, en age de procreer, sans immuno-suppression profonde, en cas de transfusion de plaquettes Rh D positif (RH : 1), prevenrion de [' immunisation anri-D par injection dans les 72 heures d' immunoglobulines anti-D (lOOflg) doit etre effectuee.

Fig. 1 - Respect de la compatibilite ABO et RhO.

Transfusion de PFC

• Recommandee en cas d'association d'une hemorragie ou d'un geste a risque hemorragique et d'une anomalie profonde de l'hemostase. • La quantite a administrer varie en fonction de chaque situation. • Les PPC sont conserves 1 an a - 25°C au site transfusionnel. lIs sont delivres decongeles et maintenus entre 20 et 24°C avant transfusion.

Transfusion de produits sanguins labiles 199

• Les PFC doivent etre transfuses dans les 6 heures qui suivent la decongelation. • La compatibilite ABO doit absolument etre respectee: les regles sont inversees par rapport a ceIles des CGR (fig. 1).

Acte transfusionnel

Information du patient Le medecin prescripteur delivre au patient une informa

tion sur la transfusion et les risques transfusionnels. Cette information est resumee dans un document remis au patient et tracee dans Ie dossier transfusionnel.

Prescription de PSL

La prescription de PSL est un acte medical. Elle doit comporter: - Ie nom du service demandeur ; - Ie nom et la signature du medecin prescripteur ; -l'identite complete du patient: sexe, nom, prenom, nom de jeune HIle, date de naissance ; - la date et l'heure prevue de la transfusion ou Ie degre d'urgence (urgence relative, vitale ou vitale immediate) (tableau IV) ;

Tableau IV - Procedures d'urgences transfusionnelles.

Ucgence Vitale Ucgence Immediate Vitale

Deiai de mise a disposition Sans deiai < 30minutes des P L

Attente des resultats : - de groupage ABO Rh Kel NON our -de RAI NON NON

PSL delivres CGRO ABO Plasma AB compatible

Important: Meme en situation d'urgence vitale immediate: -Ie contr6le de compatibilite ABO sur les CGR est obligatoire ;

Ucgence Relative

2 a 3 heures

OUI OUI

ABO compatible

- les prelevements pour group age sanguin et RAI doivent etre effectues avant la transfusion.


-la nature, les qualifications et la quantite des PSL prescrits ; - Ie poids du patient et les resultats dates de numeration pla-quettaire pour la prescription de CP ; -l'indication pour la prescription de PFC ; -Ie taux d'hemoglobine pour les demandes de CGR. L'ordonnance doit etre accompagnee des resultats des examens pretransfusionnels : - document de groupage avec 2 determinations de groupe sanguin ABO Rhesus Kell 1 ; - RAI de moins de 72 heures ; - a defaut, les prelevements sanguins permettant la realisation de ces examens.

Controles it reception des PSL

La verification de la conformite des produits livres par une personne habilitee a transfuser est imperative des reception. Toute non-conformite doit etre signalee au site de delivrance.

Controles ultimes pretransfusionnels

Controie des concordances patientldocuments/produits • Identite complete du patient lui-meme et sur les documents transfusion nels (ordonnance, document de groupage, bordereau de delivrance des PSL). • Donnees immuno-hematologiques sur la carte de groupe, l' etiquette du PSL et Ie bordereau de delivrance. • Numero de don sur l' etiquette du PSL et sur Ie bordereau de delivrance. • Si CGR, realisation du controle de compatibilite biologique ABO (selon modalites du dispositif utilise). • Toute discordance empeche la pose de la transfusion.

Pose de la transfusion et surveillance du patient

Avant de poser la transfusion, verification de la fiabilite de la voie d'abord et enregistrement des parametres cliniques de reference (tension arterielle, frequence cardiaque, temperature,


frequence respiratoire, conscience, douleur ... ). Un medecin do it pouvoir intervenir a tout moment. La transfusion est posee sur une voie dediee avec du serum physiologique en garde veine (seul solute autorise) et selon Ie debit prescrit par Ie medecin. La surveillance est attentive et continue pendant 15 minutes puis reguliere par la suite. Les poches de PSL, tubulures clampees, et Ie dispositif de controle de compatibilite des CGR sont gardes 2 heures apres l' episode transfusionnel.

Tra~abilite

La tra<;abilite est l'ensemble des procedures permettant d' etablir Ie lien entre Ie don de sang et Ie receveur du PSL, tout en assurant Ie respect de I'anonymat du don. Dans Ie service, Ie support de tra<;abilite est Ie bordereau de delivrance. Un exemplaire est retourne au site de delivrance, l' autre est range dans Ie dossier transfusionnel avec la carte de groupe, l'ordonnance de PSL et les resultats des examens immuno-hematologiques.

Information post-transfusionnelle du patient

Le medecin remet au patient une lettre d'information post-transfusionnelle precisant Ie nombre et Ie type de PSL transfuses ainsi qu'une ordonnance pour effectuer une RAI un a trois mois apres la transfusion.

Accidents transfusionnels

Accidents immediats ou precoces • Hemolyse par incompatibilite erythrocytaire (erreur ABO, anticorps irregulier). • Frissons-hyperthermie (conflit immunologique, pyrogenes et cytokines contenus dans Ie PSL). • Allergie (intolerance aux proteines plasmatiques, terrain atopique). • CEdeme pulmonaire lie a surcharge volemique (OAP) ou lesionnel (TRALI : transfusion-related acute lung injury).


• Sepsis (contamination bacterienne, parasitaire). • Surcharge en citrate (risque d'hypocalcemie associee a une transfusion massive). • Au moindre signe d'alerte (fievre, frissons, tachycardie, hypotension, dyspnee, troubles neuropsychiques ... ) en cours de transfusion: - arreter la transfusion en clamp ant la tubulure ; - conserver la voie veineuse ; - prevenir Ie medecin, noter les parametres cliniques, debuter les mesures adaptees et prelever Ie bilan etiologique selon la prescription medicale (hemocultures, RAI, groupe sanguin, Coombs direct, NFS ... ) ; - prevenir Ie site transfusionnel ; - renvoyer au site transfusionnel la poche avec la tubulure clampee, les produits sanguins non utilises ainsi que la fiche de tras:abilite remplie ; - signaler l' evenement au correspond ant d'hemovigilance.

Accidents retardes • Allo-immunisation (apparition d'anticorps irreguliers). • Hemolyse retardee par incompatibilite erythrocytaire. • Reaction du greffon contre I'hote. • Hemochromatose (surcharge en fer chez les patients transfuses au long cours). • Seroconversion virale (devenue extremement rare). • Purpura thrombopenique post-transfusionnel (thrombopenie brutale liee a la presence d'anticorps antiplaquettaires chez Ie receveur).


Points a retenir • On distingue 4 familles de PSL issus du don de sang:

- les CGR pour corriger l'anemie ; - les CP pour traiter et prevenir les syndromes hemorragiques ; - les PFC pour corriger les hemorragies et les troubles de

I'hemostase; - les concentres de granuleux d'apherese (CGrA) pour limiter

les infections graves (utilisation rare).

Leur indication fait l'objet de recommandations nationales basees sur la notion de seuils transfusion nels et sur l' evaluation de l' etat clinique du patient .

• L'acte transfusionnel impose:

1. L'information du patient par Ie medecin : orale et tracee dans Ie dossier transfusionnel.

2. Les examens immuno-hematoIogiques pretransfusionneis : groupe sanguin ABO Rhesus Kell 1, RAI valide.

3. L'ordonnance dument remplie et signee par Ie medecin.

4. Le transport dans Ie respect des bonnes pratiques de conservation des PSL.

5. La reception dans Ie service par une personne habilitee a transfuser qui effectue immediatement les contr6les de conformite des produits.

6. La transfusion apres realisation des contr6les ultimes pretransfusion nels au lit du patient.

Verifier Ies concordances patient/documents/produits.

Effectuer Ie controle de compatibilite ABO pour Ies CGR.

7. La surveillance du patient afin de detecter et de traiter toute reaction evoquant un effet indesirable receveur.

8. La trafabilite par Ie remplissage du bordereau de delivrance, la bonne tenue du dossier transfusionnel et Ie retour d'information au site de delivrance et au correspondant d'hemovigilance.

9. L'information du patient sur les produits transfuses et sur Ie suivi post-transfusionnel : contr6ler la RAI un mois plus tard.

IV-5 Transport du patient de reanimation

Chapitre

Des explorations paracliniques diagnostiques ou therapeutiques non realisables au lit du patient peuvent justifier un transport a l'admission ou en cours de sejour. L'evaluation du benefice/risque du transport releve de la competence medicale. Le respect de regles d'hygiene eiementaire, de l'intimite et de la dignite du patient do it etre applique. Les exigences de continuite, qualite et securite des soins restent applicables pendant les transports. Une demarche rigoureuse do it prevenir les incidents lies aux transports.

Caracteristiques specifiques du transport: conditions-modalites-risques

Un patient peut necessiter un ou plusieurs transports, programmes ou en situation d'urgence pour acceder a un plateau technique (bloc operatoire, radiologie, IRM ... ), parfois excentre (transport intra- ou extra-hospitalier) et pour une duree previsible variable. Les differents equipements (intubation trachea Ie, catheters, pacemaker externe, Swan-Ganz, drain(s), lame(s), sonde

Claire Fossard, infirmiere, service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217 38043 Grenoble; Jean-Franyois Timsit, professeur des universites-praticien hospitalier, service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217 38043 Grenoble; universite Joseph Fourier, U823, Epidemiologie dinique des cancers des voies aeriennes et des patients de reanimation, 38706 La Tronche Cedex; Carole Schwebel (1L2l), professeur des universitespraticien hospitalier, service de reanimation medicale, CHU de Grenoble, BP217 38043 Grenoble; universite Joseph Fourier, UI039, Laboratoire des radiopharmaceutiques biodiniques, 38706 La Tronche Cedex, e-mail: [email protected]



urinaire, gastrique, pression intracranienne, contre-pulsion intra-aortique, assistance circulatoire ... ) rendent compte de la complexite et des risques. Les complications per-procedurales immediates ou retardees sont de gravite variable et en lien avec les conditions physiopathologiques du patient (pathologie initiale, comorbidites, motif du transport), les equipements (arrachements accidentels de tubes, drains, voies ... ) ou les defaillances humaines ou materielles de l'escorte (competences, dysfonctionnements du materiel).

Organisation du transport

Avant Ie transport

Securisation du patient: interet d'une check-list • Identification du patient: verifier Ie port d'un bracelet d'identification. • Mise a disposition du dossier transfusionnel (groupe sanguin et agglutinines irregulieres valides) indispensable pour Ie bloc operatoire. • Notification des precautions de mobilisation Ie cas echeant. • Securisation des drains, voies, sondes diverses, lames, pansements : fixation et etancheite des differents dispositifs notamment de la sonde d'intubation, refection des pansements souilles. • Vidange des differentes poches de recueil (SNG, urines, lames). • Aspiration des secretions tracheobronchiques et oropharyngees. • Limitation des traitements injectables conti nus : pousseseringues limites aux traitements indispensables (vasopresseur, sedation-analgesie-curarisation, traitement anticoagulant ... ) en accord avec Ie medecin responsable. • Apport glucidique suffisant : prevoir un apport de glucose pour prevenir l'hypoglycemie si interruption de la nutrition artificielle. • Eviter toute rupture de traitements injectables conti nus : anticiper les changements et/ou provisionner des seringues selon la duree previsible du transport.

Transport du patient de reanimation 207

• Utilisation d' equipements adaptes (longueur suffisante, compatibilite IRM ... ). • Evaluation clinique infirmiere : recueil des parametres vitaux (PAS, PAM, PAD, FC, FR, Sp02' etat de conscience, confort). • Adaptation et optimisation de la sedation-analgesie en cas d'inconfort ou de geste invasif previsible. • Identification precise d'une voie d'injection (produit de contraste, traitement d'urgence). • Validation ultime avec Ie medecin de la faisabilite du transport: prevoir un temps d'observation suffisant pour juger de l'adaptation du patient notamment de la qualite de la ventilation sous respirateur de transport. • Information de to us les acteurs des precautions d'hygiene hospitaliere (SAMR, ERV, BMR ... ).

Choix d'un materiel de transport adequat Les exigences de surveillance et de traitement des

defaillances d'organes sont requises pendant Ie transport. L' equipement doit prevoir : - un moniteur multiparametrique de surveillance des fonctions vitales (PA, PNI, FC, Sp02' FR) ; - un ventilateur de transport: celui du patient ou materiel de die ; - une reserve d'oxygene suffisante ; - un sac de transport permettant d 'assurer une reanimation cardio-pulmonaire specialisee et de traiter une detresse cardio-circulatoire, respiratoire ou neurologique inopinee ; - un defibrillateur portable; - un aspirateur portable de mucosites. L'autonomie (batteries) des appareils electriques dedies au transport doit etre controlee.

Choix du type d'escorte • Medicalisation du transport : competences de la supervision medicale en adequation avec la gravite clinique du patient et la complexite du transport (equipements lourds de type contrepulsion intra-aortique, CEC ; duree previsible), a l'appreciation et sous la responsabilite de l'encadrement medical.


• Un binome medico-soignant est la configuration minimale souhaitable.

Pendant Ie transport

• Le transport fait partie integrante du sejour de reanimation. • La tras:abilite de la continuite de la prise en charge (surveillance et traitements) et des evenements survenus pendant Ie transport sur un support dedie est souhaitable.

Apres Ie transport

• Reinstallation du patient : controle des parametres vitaux et traitements en cours. Reprise des traitements suspendus. • Signalement et analyse prospective des dysfonctionnements survenus dans Ie cadre d'une demarche qualite de service. • Controle des materiels de transport : nettoyage, rearmement.

Conclusion

Le transport est une procedure frequente en reanimation. En tant que composante du sejour de reanimation, les exigences de rigueur, vigilance, continuite, qualite et securite des soins y sont applicables. Les risques encourus par Ie patient justifient une attention particuliere et une organisation specifique.

Points a retenir • Le transport fait partie integrante du sejour de reanimation.

• Les exigences de la discipline (qualite, securite des soins, hygiene, intimite et dignite) sont applicables et doivent etre respectees.

• Le transport est une procedure a risque.

• Les risques encourus sont en lien avec des facteurs propres au patient, les equipements de reanimation, les dysfonctionnements materiels ou des defaillances humaines.

• Une demarche rigoureuse et l'utilisation d'une check-list pretransport doivent permettre de limiter les risques.

• La frequence des incidents et des complications lies au transport justifie une procedure encadree specifique de service.

Transport du patient de reanimation 209

Pour en savoir plus 1. Schwebel C, Clec'h C, Magne S, et aL (2013) Safety of intrahospital

Transport in ventilated critically ill patients: A multicenter cohort study. Crit Care Med 41(8):1919-28

2. Fanara B, Manzon C, Barbot 0, et aL (2010) Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care 14(3): R87

3. Warren J, Fromm RE, Jr., Orr RA, et at. (2004) Guidelines for the Intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 32(1): 256-62

IV-6 Sedation - Analgesie

Chapitre

La sedation en reanimation regroupe l' ensemble des moyens utilises pour assurer Ie confort et la securite du patient dans un milieu source d'agressions physiques et psychologiques. Le terme de sedation inclut l'analgesie et la narcose.

Hypnotiques

Les principaux hypnotiques utilises en reanimation sont : - Ie midazolam, benzodiazepine de demi-vie courte ; - Ie propofol, hypnotique pur, qui procure une sedation et un reveil rapide et de qualite mais induit une hypotension marquee; il est donc deconseille en cas d'instabilite hemodynamique ainsi que chez Ie patient traumatise cranien grave; - l' etomidate preconise pour les inductions en sequence rapide, de bonne tolerance hemodynamique, il est interessant en cas d'hypovolemie ou de dysfonction cardiaque mais il n' est pas utilise pour la sedation en reanimation ; - Ie thiopental, barbiturique d'action rapide, est reserve a l'etat de mal epileptique rebelle ainsi qu'a l'hypertension intracranienne (tableau I).

Dany Goldgran-Toledano ([8]), praticien hospitalier, reanimation polyvalente, centre hospitalier de Gonesse, 25 rue Bernard-Fevrier, 95503 Gonesse, e-mail: dany.toledano@ ch-gonesse.fr Regis Suzanne, infirmier, reanimation polyvalente, centre hospitalier de Gonesse, 25 rue Bernard-Fevrier, 95503 Gonesse.



Tableau I - Les hypnotiques.

Medica- D ose de D ose Propcietes

Accumu- Effets secon -ment charge d 'entcetien lation daices

propofol A: 0,1- A: < 5 mgt hypnotique + hypotension 3 mg/kg kg/h Yl vie breve hypertriglyce-E: 0, 1- E: CI myorelaxanr ridemie 5 mg/kg

midazolam A: 0,05- A: 0, 10- benzodiazepine +++ 0,2 mgt 0,15 mgt hypnotique, kg kg/h amnesiant, hypotension E: 0,02- E: 0,02- myorelaxant et efFet plateau 0, 1 mgt 0,4 mg!kg!h anricon vulsivant kg

emmidare A: 0,2- cr hypnotique pur - depression 0,4 mgt delai d'action surrenalienne kg rap ide myoclonies E: CI dllree d' act ion

15 min

ketamine A: 0,5- 0,12-3 mgt hypnotiqlle ++ d issociati fs 11 2 mg/kg kg/h fortes doses E: 0,5- 0,12-2 mgt hypersecretion 2 mg/kg kg/h

thiopental 311 variable barbituriqlle +++ hypotension 5 mg/kg selon les d'action rapide, depression

associations hypnotiqlle sans immlln itaire effet analgesique depression anticonvllisivant respiramire

Analgesiques

Morphiniques (tableau II)

• Le fentanyl: peu onereux, 50 a 100 fois plus puissant que la morphine, expose a un risque d'accumulation. • Le sufentanil : a une demi-vie plus adaptee que Ie fentanyl lors d'administration de moins de 24 heures. II est 10 fois plus puissant que Ie fentanyl. • Le remifentanil : a un metabolisme independant des fonctions renale et hepatique. Sa demi-vie est inferieure a dix minutes. Ses modalites d'administration sont contraignantes (ligne de perfusion dediee).

Sedation - Analgesie 213

Tableau II - Les morphiniques.

Dose de charge Entretien Accumu-

Effets secondaires lation

morphine A: 0, 1 mg/kg A: 0,01- ++ depre sion E : 0,05- 0,05 mg/kg/h respiratoire 0,2 mg/kg E: idem hisraminoliberarion

fenranyl A : 2-3 pg/kg A : 0,6-2 pg/ +++ E : 1-2 fig/kg kg/h

E : 1-5 flg/kg/h depression

sufentanil A: 0, 1-0,2 fig! A: 0, 1-0,5 flg/ ++ respiratoire

kg kg/h E : idem E : idem

remifenran il A: pas de A: 0,05- - depression bolus 0,25 pg/kg/ respiratoire E : pas de min hypotension bolus E : idem bradycardie

rigid ite thoracique

Autres moyens

• Analgesie multimodale : les associations de morphiniques avec d'autres molecules (paracetamol, nefopam, ketamine, clonidine) ont une place qui reste a preciser en reanimation. • La ketamine : elle ne do it pas etre utilisee seule com me hypnotique. On peut l'utiliser en reanimation pour ses proprietes antihyperalgesiques et son respect de l'hemodynamique. • L'analgesie locoregionale (ALR). • L'EMLA®. • Le protoxyde d'azote.

(urares

Ils n'ont aucune action hypnotique ou analgesique.


Points a retenir • La sedation ne doit pas etre systematique.

• La molecule ideale n'existe pas. On assode Ie plus souvent un hypnotique et un analgesique.

• II convient d'opter pour un algorithme dedsionnel a l'aide d'echelles de sedation au sein de chaque equipe avec des objectifs de sedation a reevaluer reguW:rement par l'equipe paramedicale pour une sedation-confort.

Pour en savoir plus 1. Conference de consensus commune (SFAR-SRLF) en reanimation:

Sedation-analgesie en reanimation (nouveau-ne exclu). Sauder P, Andreoletti M, Cambonie G, et aL (2008) Annales franyaises d'anesthesie et de reanimation 27(7-8) : 541-55

2. Recommandations formalisees d'experts 2010 : Sedation et analgesie en structure d' urgence (reacrualisation de la conference d' experts de la SFAR 1999). Vivien B, Adnet F, Bounes V, et aL (2011) Ann Fr Med Urgence 1: 57-71

Echelles d'evaluation

II faut evaluer la sedation-analgesie du patient en reanimation. Les echelles doivent etre simples et adoptees en concertation multiprofessionnelle.

&:helle Adaptation Qualite Simplicite Douleur Conscience Agitation metro-ventilateur logique Rapidite

Ramsay - + + - + +++

RAS - + ++ - ++ ++

ATICE + +++ ++ + +++ +

EVA, +++ - - - ++ +++ EVS, E

BPS + - ++ + ++ ++


:Echelle de Ramsay.

D escription Niveau

Patient anxieux ou agitce 1

Patient cooperant, oriente, calme 2

Patient repondant aux ordres 3

Patient endormi mai avec une reponse nette a la stimulation de la 4 glabelle ou it un bruit intense

Patient endormi repondant faiblement aux stimulations ci-dessus 5

Pas de reponse 6

:Echelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS).

Description Definition Niveau

Combatif Combatif ou violent, danger immeruat envers +4 J'equipe

Tres agite Tire, arrache tuyaux et catheters et/ou agressif +3 envers I'equ ipe

Agiee Mouvements frequents san bue preci ee/ou +2 desadapeation du ventilateur

Ne tient pas en Anxieux ou craintif, mais mouvements orientes, +1 place peu frequenrs, non vigoureux, non agressifs

Eveille et crume 0

Somnolent Non completemenr eveille, mais reste eveille avec -1 COntact visue! a I'appe! (> 10 secondes)

Diminution Ne reste eveille que brievemenr avec contact visuel - 2 legere de la a l' appel « 1 0 secondes) vigilance

Diminution N ' importe que! mouvement a J'appel mais sans -3 moderee de la con tact visue1 vigilance

Diminution Aucune reponse it I'appel, mais n'importe quel -4 profonde de la mouvemenr it la stimulation physique (secousse ou vigilance friction non nociceptive de I'epaule ou du sternum)

Non reveillable Aucune reponse, ni a l'appel, ni a la stimulation -5 physique (secousse ou friction non nociceptive de I'epaule ou du sternum)

Ech

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:Echelle Behavioral Pain Scale (BPS).

C r iteres Aspects Sco re

Expression du visage Derendu 1 Plissemenr du from 2 Fermeru re des yeux 3 Grimace 4

Tonus des membres Aucun 1 superieurs Flexion parrielle 2

Flexion complere 3 Rerracrion 4

Adaprarion au venrilareur Agire 1 Declenche poncruellemenr 2 Lune contre Ie ventilareur 3 Non venr ilable 4

Les objectifs recommandes sont, pour une sedation confort en ventilation spontanee, une EVA::;; 30/100 (3/10) au EVS ::;; 2 au EN ::;; 3, un score de Ramsay = 2 au RASS = 0 au ATICE 15 a 20, en ventilation mecanique une EVA::;; 30/100 (3/10) au EVS ::;; 2 au EN ::;; 3, un score de Ramsay 2 a 3 au RASS -2 a 0 au AT ICE 15 a 20. En cas de necessite de sedation therapeutique (SDRA, AAG, HTIC), un BPS < 5 au ATICE face et calme :2: 4 un score de Ramsay 4 a 5 au RASS -4 a -3 au ATICE 11 a 14.

IV-7 Gestion des catecholamines

Chapitre

Pharmacologie

Les catecholamines sont des substances sympathomimetiques qui agissent en activant des recepteurs specifiques. On peut les classer ainsi : - al : leur stimulation provoque une vasoconstriction; - J31 : leur stimulation provoque notamment une activation de l'inotropisme cardiaque ; - J32 : leur stimulation provo que une bronchodilatation et une vasodilatation coronaire.

Indications

Les catecholamines sont des traitements couramment utilises en reanimation, notamment pour corriger les defaillances hemodynamiques induites par les etats de choc. Les plus couramment utilisees sont : - I 'adrenaline ; - la noradrenaline ; - la dobutamine.

Cyril Le Roy, infirmier, departement de reanimation medicale et de medecine hyperbare, CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9 ; Laurent Poiroux, cadre de sante, departement de reanimation medicale et de medecine hyperbare, CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9 ; Pierre Asfar ([8:]), medecin, departement de reanimation medicale et de medecine hyperbare, CHU d'Angers, 49933 Angers Cedex 9, e-mail: [email protected]



Precautions d'administration

Les catecholamines ont une demi-vie courte et une marge therapeutique etroite. Leur administration doit etre encadree de precautions garantissant efficacite et prevention de complications telles qu'une instabilite hemodynamique, des troubles du rythme, des necroses cutanees ... Des recommandations d'utilisation font ainsi consensus: - standardisation des dilutions en evitant celles qui induisent des debits inferieurs a 1 mL/heure ; - administration a l'aide de pousse-seringues electriques ; - mise en place de proto cole pour les relais de seringues ; - utilisation d'une voie d'abord dediee. Une voie centrale, avec administration sur la voie proximale est recommandee meme s'il est admis que de la noradrenaline prescrite a une posologie inferieure a 2 mg/h puisse etre perfusee sur une voie veineuse peripherique ; - utilisation d'une perfusion d'entrainement a debit continuo Cela garantit la stabilite de l'administration des catecholamines et reduit Ie delai d'action des changements de posologie ; - connexion de la perfusion des catecholamines au plus proche du flux veineux ; - prevention des mouvements verticaux des pousse-seringues eIectriques. Ces mouvements induisent des variations de pression hydrostatique pouvant perturber significativement les debits de perfusion ; - schema de perfusion simple et sans risque. Les tubulures doivent etre de faible volume et de faible compliance.

Relais de seringues

II existe de nombreuses methodes de relais des seringues de catecholamines, mais chez l'adulte, aucune ne semble plus sure et plus efficace qu'une autre: - relais dit« clic-clac » : methode qui consiste a changer rapidement de seringue a la fin de la perfusion ;

Gestion des catecholamines 221

- relais par chevauchement : la seconde seringue est montee en paraW:le de celle en cours. Elle est demarree lors de la prealarme de fin de la premiere seringue. La premiere est arretee en fonction de criteres hemodynamiques ou d'un certain laps de temps; - relais automatise : certains pousse-seringues electriques permettent de programmer un relais qui se fera automatiquement a la fin de la premiere seringue. Les relais en doubles seringues apparaissent un peu plus fiables mais sont aussi plus consommateurs de temps. II convient de faire attention aux impressions de fausse securite que peuvent conferer les pompes a perfusions dites « intelligentes » qui permettent d'automatiser les relais de seringues.

Points ill retenir • Voie d'abord dediee (centrale de preference).

• Perfusion strictement continue sans bolus.

Pour en savoir plus 1. Ricard J D, Martin Y, Botcherby C, et al. (2011) Relais des catt~chola

mines en reanimation. Reanimation 20(2): 138-42 2. Argaud L, Cour M, Martin 0, et al. (2007) Changeovers of vasoactive

drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Critical Care 11 (6): 1-6

IV-8 Nutrition en reanimation

Chapitre

Pourquoi nourrir ?

L' etat nutritionnel des patients en reanimation doit etre une preoccupation de chacun. En effet, Ie deficit calorique est directement correie a une augmentation des comorbidites des patients de reanimation (risque infectieux, difficulte de sevrage ventilatoire) avec augmentation de la duree de sejour et de la mortalite.

Quand nourrir ?

Le plus precocement possible (dans les 48 premieres heures), en commen<rant par un faible debit (500 kcal), a augmenter progressivement en fonction de la tolerance. Si une nutrition immediate est jugee inopportune (instabilite hemodynamique), il faut cependant apporter du sucre en quantite suffisante pour les tissus gluco-dependants (cerveau +++), des electrolytes, des oligo-elements et des vitamines.

Charlotte Renard, infirmiere ; Pierre Saint-Leger (C8J), praticien hospitalier, service de reanimation polyvalente, CHRU de Lille-H6pital Roger Salengro, rue P. Delcoux, 59037 Lille Cedex, e-mail: [email protected]



Avec quoi?

En termes quantitatifs, la depense energetique reelle des patients de reanimation est difficile a mesurer. On estime les apports suffisants a hauteur de : - 25 kcallkg/jour pour une femme; - 30 kcallkg/jour pour un homme. Au niveau qualitatif, l'ensemble des formulations disponibles, que ce soit pour la voie enterale ou la voie parenterale, tiennent compte des recommandations pour la repartition des protides, glucides et lip ides dans les apports journaliers.

Comment?

La voie enterale doit etre privilegiee ala voie parenterale car elle genere moins de complications infectieuses et est moins onereuse. En reanimation, la sonde gastrique par la voie nasale (en absence de traumatisme facial ou d'obstacle nasal) est privilegiee. Les sondes de petit calibre « 14F pour les adultes) en silicone ou polyurethane sont recommandees pour une meilleure tolerance. La nutrition cyclique n'a pas demontre de benefice par rapport a la nutrition continue qui est mieux toleree, et qui doit donc etre privilegiee. lIne faut pas administrer d'emblee Ie volume total de nutrition mais proceder a une augmentation progressive par palier pour atteindre les apports souhaites des Ie 4e-5e jour de prise en charge du patient. La mesure du volume gastrique residuel de fayon intermittente peut etre realisee les premiers jours mais n'est pas indispensable. En cas de mauvaise vidange gastrique, l'emploi de prokinetiques type domperidone ou erythromycine peut aider a ameliorer la situation. Dans Ie cadre d'une incapacite a apporter l'apport nutritionnel souhaite avec une alimentation enterale exclusive, la nutrition parenterale complementaire est indiquee.

Nutrition en reanimation 225

La supplementation en addes amines essentieis, oligo-elements ou omegas 3 n'est pas recommandee en l'absence d'efficadte prouvee.

Points it retenir • Le deficit calorique greve Ie pronostic des patients de reanimation.

• La nutrition doit etre debutee precocement, des stabilisation hemodynamique.

• Les apports doivent etre de l'ordre de 25 a 30 kcallkg/jour.

• La voie enterale do it etre privilegiee au maximum.

• Vne surveillance reguliere du poids des patients do it etre realisee ainsi que, eventuellement, Ie dosage des marqueurs biologiques specifiques (albumine et pre-albumine dont l'interpretation est difficile en reanimation).

Pour en savoir plus 1. Nitenberg G (2002) Apports nutritionnels en reanimation.

Reanimation 12(5): 340-9

IV-9 Precautions ({ standard)} et complementaires d'hygiene

Precautions « standard» et complementaires d'hygiime

Chapitre

C. Giraud, C. Aumeran

Precautions « standard»

Precautions « standard» vis-a.-vis des agents infectieux vehicules par Ie sang et les liquides biologiques.

Hygiene des mains: friction hydro-alcoolique (FHA) en priorite (ou lavage simple)

• Apres retrait des gants. • Entre 2 patients etlou 2 activites.

Port de gants

• Risque de contact: sang, produits d'origine humaine, muqueuses, peau lesee du patient, soins a. risque de piqure, manipulation de prelevements biologiques, linges et materiels souilles. • Lors des soins si lesions sur les mains du soignant. • Changer: entre 2 patients ou 2 activites ; passage d'un site contamine a. un autre site chez un patient.

Port de surblouseltablier usage unique (UU), lunettes, masque

• Soins ou manipulations a. risque de projection/ d'aerosolisation: sang, produit d'origine humaine.

Celine Giraud, infirmiere, reanimation medicale, CHU Clermont-Ferrand, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand; Claire Aumeran (~), praticien hospitalouniversitaire, service d'hygiene hospitaliere, h6pital Gabriel Montpied, rue Montalembert BP 69, 63000 Clermont-Ferrand, e-mail: [email protected]



• Masque chirurgical en cas de signes respiratoires.

Materiel souille (sang, produit d'origine humaine)

• Piquant tranchant a usage unique: - aiguille : ne pas recapuchonner ; ne pas desadapter a la main; - deposer immediatement apres usage, sans manipulation, dans un conteneur adapte, situe au plus pres du soin et dont Ie niveau maximal de remplissage est verifie. • Materiel reutilisable : - manipuler avec precautions; - pretraitement immediat puis procedure d'entretien appro-priee avant reutilisation.

Surfaces souillees (sang, produit d'origine humaine)

• Nettoyer puis desinfecter avec de l'eau de Javel® a 2,6 % de chlore actif (9° chI) diluee au 115.

Transport de prelevements biologiques, linge et materiels souilles (sang, produit d'origine humaine)

• Evacues du service dans un emballage etanche, ferme.

Contact avec du sang ou des liquides biologiques

• Piqure, blessure : lavage et antisepsie avec du Dakin® (10 min). • Projection sur muqueuse : rins:age abondant avec de l'eau ou du serum physiologique. • Contact peau saine : lavage simple puis FHA ou lavage antiseptique.

Precautions complementaires

Voir Tableau I.

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Points a retenir • Les precautions d'hygiene sont indispensables pour minimiser

Ie risque de transmission croisee, de colonisation et d'infections.

• Le respect des precautions d'hygiene est un critere de qua lite de prise en charge des malades.

• Les precautions d'hygiene « standard» sont systematiques ; des mesures complementaires sont indispensables dans certaines situations (precautions « air », « gouttelettes », « contact »).

Pour en savoir plus 1. Surveiller et prevenir les infections associees aux soins. Haut conseil de

la sante publique, Societe fran<;:aise d'hygiene hospitaliere, 2010 2. Societe fran<;:aise d'hygiene hospitaliere. Recommandations nationales.

Prevention de la transmission croisee: precautions complementaires contact, 2009

Partie v Éthique et réanimation

V-l Accueil et information des patients et de leurs proches

Accueil et information des patients et de leurs proches

Chapitre

M. Jourdain, C. Renard

La reanimation est un milieu hostile OU la technicite des soins prodigues est source de stress et d'angoisse. Les familles peuvent etre soumises brutalement a la possible disparition d'un etre cher. Les consequences psychiques de cette epreuve ont ete souvent decrites (etat de stress post-traumatique). Deux tiers des proches de patient presentent des symptomes anxieux et un tiers d'entre eux des symptomes depressifs. La qualite de l'information conditionne Ie vecu et la satisfaction des familles. La tendance est a favoriser et a promouvoir I'amelioration de la qualite de vie des patients et de leur famille en agissant sur l'accueil et la communication. Les patients et leurs proches doivent beneficier d'un accompagnement personnalise. La conference de consensus SRLFI SFAR de 2009 « Mieux vivre la reanimation» a emis des recommandations dont l' elargissement des horaires de visite permettant la presence benefique des proches sans restriction aupres du patient. Plusieurs etudes montrent une satisfaction des familles et des soignants a cet elargissement, sans deteriorer la qualite et la securite des soins.

Accueil

II doit se faire dans les meilleures conditions avec une salle d'attente ainsi qu'un personnel dedie.

M. Jourdain, professeur universitaire-praticien hospitalier, centre de reanimation, h6pital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex ; C. Renard (c;:::<J), infirmiere, centre de reanimation, h6pital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, e-mail : [email protected]



Un livret d'accueil doit etre remis lors des premieres visites. C'est un outil indispensable pour aider les familles a comprendre l'environnement de reanimation. Un entretien formalise doit etre realise Ie plus precocement et Ie plus regulierement possible. II permet aux familles de rencontrer l' equipe qui va prendre en charge leur proche et de poser toutes leurs questions. U ne information claire, loyale, accessible et intelligible doit etre donnee. L'infirmiere recueille les elements de I'entretien et assure la tra<;abilite dans Ie dossier de soins. Elle identifie Ie niveau de comprehension des informations delivrees. La personne de confiance et les directives anticipees doivent etre recherchees.

Communication

Tout doit etre mis en reuvre pour preserver une communication avec Ie patient. II faut l'informer, Ie rassurer sur les soins et sur son evolution. II faut lui donner des reperes spatio-temporels et faire Ie lien avec Ie monde exterieur. Des outils facilitant la communication peuvent etre mis a sa disposition. La qualite de la communication est importante au-dela des paroles de reconfort et de reassurance. Les attitudes et les gestes sont importants. Lors des visites, il faut donner du temps aux familles et verifier leur comprehension de l' evolution de leur proche. C'est un moment privilegie qui permet d'instaurer une relation de confiance et de depister les difficultes et les troubles que peuvent presenter les familles. Une aide doit etre proposee si necessaire (assistantes sociales, psychologues ou psychiatres). Les familles doivent etre informees lors d' evenements inhabituels. Les familles sont souvent impressionnees par I'environnement dans lequelleur proche est hospitalise. II est indispensable de les accompagner lors de la premiere visite et de leur expliquer

Accueil et information des patients et de leurs proches 235

la fonction des differentes machines presentes dans la chambre ainsi que la provenance des alarmes qui inquietent. Notre role de depistage et de reassurance est primordial. Pour palier Ie traumatisme des patients laisse par Ie « trou de la rea », des equipes proposent la mise en place d'un journal de bord qui trace les differentes etapes de l'hospitalisation. Ce journal est laisse dans la chambre et est rempli par la famille, les proches et les soignants. Le patient Ie decouvrira a son reveil. II permet egalement d'instaurer une relation de confiance entre famille et soignants.

Points ill retenir • La reanimation est un evenement traumatisant aux consequences

pouvant etre dramatiques.

• Le role de tous les acteurs depasse largement Ie cote technique.

• II est indispensable de s'assurer du bien-etre des patients et de leurs familles.

Pour en savoir plus 1. Azoulay E et at. (2005) Risk of post-traumatic stress symptoms in

family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 171: 987-94

2. Garrouste-Orgeas M, Philipp art F, Timsit JF, et aL (2008) Perceptions of a 24-hour visiting poliey in the intensive care unit. Crit Care Med 36: 30-5

V-2 Limitation et arret therapeutique (LAT)

Limitation et arret therapeutique (LAy)

Chapitre

A. Lautrette

Legislation

Deux lois regissent cette procedure.

Loi des droits du malade (4 mars 2002)

« Toute personne prend, avec Ie professionnel de sante et compte tenu des informations et des preconisations qu'illui flurnit, les decisions concernant sa sante. »

Cet article donne I' autonomie de decisions au patient. « Le medecin doit respecter la volonte de la personne apres l'avoir informee des consequences de ses choix. Si la volonte de la personne de refuser ou d' interrompre un traitement met sa vie en danger, Ie medecin doit tout mettre en ceuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. »

Le medecin informe Ie patient des consequences, fait confirmer sa decision et la note dans Ie dossier medical.

Loi sur la fin de vie (22 avril 200S)

« Lorsqu'une personne, en phase avancee ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, decide de limiter ou d'arreter tout traitement, Ie medecin respecte sa volonte apres l'avoir informee des consequences

Alexandre Lautrette (C8J), service de reanimation medicale polyvalente, CHU Gabriel Montpied, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, e-mail: alautrette@chuclermontferrand.fr



de son choix. La decision du malade est inscrite dans son dossier medical. »

Cet article rejoint la loi du 4 mars 2002. «Lorsqu'une personne, en phase avancee ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle quen soit la cause, est hors d~tat d'exprimer sa volonte, Ie medecin peut decider de limiter ou d~rreter un traitement inutile, disproportionne ou nayant dautre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, apres avoir respecte la procedure collegiale definie par Ie code de deontologie medicale et consulte la personne de confiance, la famille ou, a dejaut, un de ses proches et, Ie cas tcheant, les directives anticipees de la personne. Sa decision, motivee, est inscrite dans Ie dossier medical. »

Definitions

• Traitements = therapeutique curative. • Soins = soins de confort (hygiene, douleur). • Obstination deraisonnable (ou acharnement therapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifie au regard du pronostic (survie et qualite de vie). • Limitation intentionnelle = Ie patient n' a pas de critere de suppleance d'organe, mais meme si les criteres apparaissent, Ie patient n'aura pas cette suppleance. • Limitation factuelle = Ie patient a des criteres de suppleance, la suppleance ne sera pas initiee. • Arret = une suppleance en cours est interrompue alors que Ie patient en a encore besoin.

Intervenants

• Lorsque Ie patient exprime sa volonte : - Ie patient (decisionnaire) ; -Ie medecin du patient (consultant). • Lorsque Ie patient n' exprime pas sa volonte : -Ie medecin du patient (decisionnaire) ;

Limitation et arret therapeutique (LAT) 239

- un medecin exterieur (consultant) ; -Ie personnel paramedical (consultant) ; -la personne de confiance (consultant, avis preponderant) ; - +/- proches (consultant).

Procedure collegiale

N'importe quel soignant ou proche peut demander l'initiation de cette procedure. Apres avoir consulte les proches (notamment la personne de con fiance pour connaitre les souhaits du patient) et un medecin exterieur, Ie medecin du patient organise une reunion avec Ie personnel paramedical du patient. Lors de cette reunion, il y a une discussion collegiale consultative concernant les possibles LAT. La decision de LAT reviendra seulement au medecin du patient. Les avis consultatifs et les decisions sont notes dans Ie dossier medical. II est accepte qu'un traitement puisse avoir pour effet secondaire d'abreger la vie (antalgie). L' euthanasie, consistant a « faire mourir » notamment par une injection letale, n'est pas autorisee. Le processus de LAT correspond a« laisser mourir » avec une prise en charge des souffrances.

Points a retenir • LAT = loi du 22 avril 2005 • Quand Ie patient exprime sa volonte : il a Ie pouvoir decisionnel,

Ie medecin l'informe.

• Quand Ie patient n'exprime pas sa volonte : Ie pouvoir decisionnel revient au medecin.

• LAT = procedure collegiale mais decision medicale.

• LAT = « laisser mourir » et non « faire mourir » (= euthanasie).

V-3 Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination

Organisation du pn!levement mUlti-organes (PMO) et coordination F. Roussin

Chapitre

Malgre l'augmentation reguliere du prelevement d'organes en France et done du nombre de greffes, Ie nombre de personnes en attente d'une greffe ne cesse d'augmenter. Pour etendre les possibilites de greffes, l'Agence de la biomedecine (ABM) procede regulierement a l'analyse des criteres de « prelevabilite » des donneurs et des greffons. Ces criteres ont beaucoup evolue, notamment en faveur des donneurs ages voire tres ages ou des donneurs porteurs d'un marqueur serologique. L'ABM s'efforce egalement de developper Ie prelevement sur donneurs vivants et sur donneurs decedes apres arret cardiaque. Pour qu'un hopital puisse etre autorise a realiser des prelevements d'organes, il doit etre dote d'une coordination hospitaliere composee d'un medecin coordonnateur et d'une coordinatrice. La coordinatrice hospitaliere (CH) intervient generalement une fois Ie diagnostic clinique de mort encephalique etabli par Ie medecin reanimateur. Cependant, certaines equipes ont montre des resultats tres satisfaisants avec une diminution du taux de refus lorsque la coordination hospitaliere intervenait tres precocement lors de la prise en charge d'un patient en coma grave. L'ABM est alors mise en pre-alerte par la coordinatrice.

France Roussin (l?:2l), coordinatrice de don d'organes et de tissus, groupe hospitalier SaintLouis/Lariboisiere/Fernand Widal, departement d' anesthesie reanimation, 1 avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris E-mail: [email protected]



Entretien avec les proches et recueil de la non-opposition au don

En effet, une fois Ie diagnostic confirme, Ie certificat de deces est signe ainsi que Ie prod~s-verbal par deux medecins qui n'appartiennent pas a un service de transplantation. Le medecin reanimateur va ensuite, en presence de la coordinatrice hospitaW~re, annoncer aux proches l' etat de mort encephalique et surtout expliquer cet etat qui est tres souvent difficile a comprendre. Le medecin doit insister sur Ie caractere definitif et irreversible de cet etat. Le sujet n'a donc pas l'aspect du mort tel que la famille peut l'imaginer. II est rose, chaud, semble respirer grace au respirateur artificiel. II est important de prendre son temps, de repondre aux questions et d' ecouter ces familles en detresse. L'entretien est realise dans une piece prevue a cet effet com me Ie precise « I 'arrete des regles de bonnes pratiques en matiere de prelevement d'organes et de tissus ». Les proches sont accompagnes aupres du defunt et seront revus dans un second temps pour Ie recueil de la non-opposition au don d'organes. Le recueil de la non-opposition au don d'organes du defunt ne devrait pas etre entrepris avant la prise de conscience par les proches de la realite du deces. La coordinatrice hospitaliere concourt avec Ie medecin reanimateur au recueil de la non-opposition au don d'organes et de tissus conformement a I'Article L 1232.1 des Lois de Bioethique du 11 juillet 2011. Le principe du consentement presume au don d'organes a ete legifere des les annees soixante-dix. II signifie que toute personne est consideree com me consentante au don d' elements de son corps en vue de greffe si elle n'a pas manifeste d'opposition de son vivant. Les personnes s' opposant au don de leurs organes peuvent s'inscrire sur un registre dedie : Ie Registre national des refus (RNR) qui existe depuis 1998. Pour s'y inscrire, il faut remplir un formulaire disponible aupres de I 'ABM. Ce registre est interroge par Ie directeur de I'hopital ou la personne dument habilitee par Ie directeur ; en pratique, la coordinatrice consulte Ie RNR des que Ie deces est constate et bien entendu avant tout prelevement.

Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination 243

La carte de donneur est un outil utile mais sans valeur legale. Le taux de refus en France reste stable depuis de nombreuses annees a 30-33 %, et superieur a 40 % en region parisienne. En cas de mort violente, c'est-a-dire accident de voie publique, crime, suicide, accident de travail, la coordinatrice doit obtenir la non-opposition du (ou des) Procureur(s) de la Republique pour Ie prelevement.

Reanimation du donneur d'organes et attribution des greffons

La reanimation se poursuit avec la plus grande attention par Ie medecin reanimateur jusqu'au bloc operatoire puis par l'anesthesiste jusqu'au clampage aortique. Un groupe de travail SFAR-SRLP et ABM a etabli des recommandations de prise en charge de ces sujets en etat de mort encephalique. II est imperatif de surveiller tous les parametres avec precaution car ces donneurs sont tres souvent instables d'un point de vue hemodynamique. L'utilisation des catecholamines est frequente. Des bilans sanguins sont realises regulierement afin d'apprecier la fonction des differents organes. Selon la reglementation en vigueur, un bilan serologique complet est preleve pre co cement (hepatite C, HIy' .. ) afin d' eliminer toute contre-indication au prelevement. Afin d' evaluer la qualite des greffons, au moment de l'angioscanner pour confirmer la mort encephalique, un scanner corps entier est realise pour mettre en evidence d' eventuelles contre-indications medicales et apporter des renseignements anatomiques au chirurgien preleveur. La coordinatrice communique a l'aide du logiciel (Cristal) tout Ie dossier du donneur (antecedents, circonstances du deces, examens sanguins, radiologiques ... ) au Service de regulation et d'appui de l'Agence de la biomedecine. Une fois Ie dossier complet, Ie regulateur de l'ABM passe Ie dossier a la Plateforme nation ale

1. SFAR: Societ<~ fran<;:aise d' anesthesie reanimation. SRLF : Societe de reanimation de langue fran<;:aise.


de repartition des greffons qui va contacter les differentes equipes de greffe. Selon I' arrete en vigueur, « les regles de repartition et d 'attribution de ces greffons doivent respecter les principes d' equite, d' ethique medicale et viser I 'amelioration de la qualite des soins ».

Les malades ayant besoin d'une greffe sont inscrits par leur medecin sur la liste d'attente geree par I'ABM. Certains patients de la liste d'attente sont prioritaires : les enfants, les receveurs dont la vie est menacee a tres court terme, les receveurs pour lesquels la probabilite d'obtenir un greffon est tres faible du fait de caracteristiques morphologiques ou immunogenetiques particulieres. Des que les organes sont attribues, la coordinatrice organise l'intervention chirurgicale localement ainsi que l'arrivee des differentes equipes chirurgicales et Ie transport des greffons.

Organisation du bloc operatoire

Le transfert du donneur de la reanimation vers Ie bloc operatoire doit se faire avec precaution afin de maintenir l'ensemble des parametres hemodynamiques. La transmission du reanimateur a l'anesthesiste est complete ainsi que de l'infirmiere de reanimation a l'infirmiere anesthesiste. La reanimation des organes suit son cours jusqu' au clamp age aortique. Ce transfert du defunt doit se faire avec suffisamment de personnes et un materiel complet. En effet, Ie prelevement est un acte effectue au bloc operatoire avec Ie plus grand respect, par des chirurgiens experimentes. lIs arrivent chacun a leur tour. L'anesthesiste continue reanimation et perfusion des organes, aide d'une infirmiere anesthesiste. La coordinatrice va accueillir les differentes equipes exterieures et pendant toute l'intervention communiquer avec les differents sites de transplantation. L'infirmiere de bloc operatoire a un role fondamental dans l'installation, l'instrumentation et la gestion du materiel des differents chirurgiens. Les organes sont perfuses, laves de leur sang avec des liquides specifiques qui permettent la preservation avant la transplantation.

Organisation du prelevement mUlti-organes (PMO) et coordination 245

Les incisions sont refermees par des points ou des agrafes recouvertes par des pansements hermetiques comme dans toute intervention chirurgicale. Les cornees prelevees sont remplacees par des lentilles transparentes. La restitution tegumentaire est la preoccupation de l'ensemble du personnel present au bloc operatoire. Une fois les prelevements termines, la famille pelit s'organiser pour les obseques.

Le transfert des organes dans les hopitaux oil va avoir lieu la greffe

Chaque greffon est place sterilement dans un bocal ou une bohe avec son liquide de preservation. Ce bocal est conserve dans une glaciere hermetique en hypothermie. Chaque chirurgien rentre immediatement avec son organe dans son h6pital ou l'attend Ie receveur (vehicule specialise, avion). Entre Ie moment ou I' organe est preleve et Ie moment OU il est greffe, il ne faut pas depasser 4 heures pour un creur, 8 a 12 heures pour un foie, 6 a 8 heures pour un poumon, environ 24 heures pour un rein. Cette periode s'appeUe l'ischemie froide. Ces delais sont des moyennes.

Points ill retenir • L'Agence de la biomedecine (ABM) met tout en ceuvre pour

augmenter Ie recensement et Ie prelevement d'organes dans les h6pitaux.

• Principe du consentement presume en France.

• Diagnostic d' etat de mort encephalique.

• Intervention precoce de la coordination hospitaliere.

• Restitution tegumentaire parfaite. • Temps d'ischemie froide la plus courte possible.

• IDE coordinatrice : disponible, organisee, autonome.

Pour completer vos connaissances sur les prises en charges en reanimation adulte, consulter sur Ie site de la SRLF www.srlf.org, rub rique paramedicaux : • Referentiel de competences, elabore par: - la Societe de reanimation de langue fran<;aise (SRLF) ; - Ie College des reanimateurs extra-universitaires fran<;ais (CREUF) ; - Ie Groupe Francophone de reanimation et urgences pediatriques (GFRUP) ; -la Societe fran<;aise d'anesthesie et de reanimation (SFAR). • Livret de formation d'adaptation a l'emploi.

Documents

[Références en réanimation. Collection de la SRLF] Livret infirmier au chevet du patient de réanimation : de la connaissance à la pratique ||