REFLECTREFLECT

Comment réaliser la parfaite stratification …

Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonction

Symétrie et esthétiqueCorrection harmonieuse des dents riziformes

L’accent au centreCouronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales

après traitement endodontique

2/12

2

Plus d’un an a déjà passé depuis le terrible séisme de Tohoku et le tsunami quia dévasté le nord-est du Japon, le 11 mars 2011. La reconstruction des infra-structures est aujourd’hui presque terminée, de même que l’édification delogements temporaires destinés aux plus de 340 000 sans-abri victimes de lacatastrophe. Tout cela a été rendu possible aussi par le généreux soutien quele Japon a reçu du monde entier, mais notre gratitude et notre respect vontsurtout à tous ceux qui s’investissent inlassablement pour reconstruire et répa-rer la région détruite.

Les médias internationaux ne parlent plus beaucoup de la région de Tohoku.Dans les grandes villes du Japon, comme à Tokyo, la vie est redevenue presquenormale. Le souvenir de la catastrophe restera pourtant vivace à jamais : il nousa rappelé la valeur des relations humaines et nous a fait réfléchir sur notrevie, notre culture, la vie en communauté, la technologie, et d’autres questionsencore.

Chez Ivoclar Vivadent aussi, les valeurs sont très importantes : « Passion –Vision – Innovation » n’est pas seulement un slogan mais un système devaleurs qui nous dicte nos actions quotidiennes.

Dans ce numéro de Reflect, nous vous présentons nos dernières innovations,basées sur des produits qui ont fait leurs preuves en clinique et qui se distin-guent par leurs performances, leur fiabilité, leur esthétique et leurs résultatsaussi prédictibles qu’excellents.

Au Japon, Ivoclar Vivadent KK a ouvert ses portes il y a six ans. Nous avonstoujours considéré comme notre premier devoir de fournir rapidement à nosclients les informations qui contribuent à leur réussite clinique. C’est aussi lebut de Reflect.

Je vous souhaite bien du plaisir à la lecture de ce numéro, en espérant quevous y trouverez beaucoup de réponses aux questions que vous vous posezchaque jour dans votre cabinet ou votre laboratoire.

Meilleures salutations,

Hideaki KumazawaDirecteur généralIvoclar Vivadent KK/Japon

Chers lecteurs,

EDITORIAL

3

Efficace et esthétique Bulk Fill sur 4 mm dans la zone postérieureMichael R. Sesemann, DDS, FAACD ............................................................. 04

Comment réaliser la parfaite stratification …Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonctionUlf Krueger-Janson ....................................................................................... 08

Symétrie et esthétiqueCorrection harmonieuse des dents riziformesDr Olivier Etienne et Dominique Watzki ........................................................ 12

L’accent au centreCouronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales après traitement endodontiqueDr Jan Hajtó et Stefan Frei (prothésiste)......................................................... 16

Les facettes esthétiques : une méthode peu invasive Soins esthétiques avec la céramique IPS Empress EstheticSeung-Kyu Lee, DDS, MSD, et Ha-Sung Yoo, DT ........................................... 20

SOMMAIRE

CHIRURGIE DENTAIRE

TRAVAIL D’EQUIPE

Page 5 Page 9 Page 17

OURS Editeur Ivoclar Vivadent AGBendererstr. 29494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 2353535Fax +423 / 2353360

Parution 3 numéros par an

Tirage global 72.000(versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe)

Coordination Lorenzo RigliacoTel. +423 / 2353698

Rédaction Dr R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Service lecteurs/ info@ivoclarvivadent.comlectrices

Production teamwork media GmbH,Fuchstal/Allemagne

4

Jusqu’alors, on s’accordait à penser que seule la méthode de stratification per-mettait d’obtenir des restaurations directes prédictibles et fonctionnelles sur lesdents postérieures. Cette technique peut toutefois être complexe et difficile cartoute couche mal appliquée peut provoquer l’échec de la restauration [1,2]. La

mise au point de Tetric EvoCeram® Bulk Fill a considérablement simplifié l’opéra-tion. La technique du Bulk Fill sur 4 mm est plus rapide et plus simple que la stra-tification conventionnelle sur 2 mm. Elle réduit le temps au fauteuil et donne desrésultats prédictibles [3,4]. Les propriétés du Tetric EvoCeram Bulk Fill sont supé-rieures à celles des matériaux conventionnels, sans avoir les inconvénients deceux-ci. Le faible retrait de polymérisation réduit les micro-infiltrations. Le risquede sensibilités postopératoires et de caries secondaires est moins important[4-6]. La polymérisation en profondeur permet d’éviter les superpositions decouches complexes.

Spécialement étudié pour la restauration de cavités de taille importante, le com-posite modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill contient deux charges vitreuses ayantdes tailles de particules différentes. Ces charges sont conçues pour résister auxcontraintes exercées dans le secteur postérieur et apportent d’excellentes apti-tudes au polissage [7]. Le booster de polymérisation permet un durcissementdu composite sur une épaisseur allant jusqu’à 4 mm. Grâce à un mélange decharges (charges vitreuses, fluorure d’ytterbium, oxyde mixte et prépolymères)adapté à l’indice de réfraction du mélange de monomères à faible retrait, lematériau Tetric EvoCeram Bulk Fill possède une translucidité proche de celle del’émail tout en restant bien visible sur une radio. Les restaurations sont ainsipresque invisibles et indiscernables de la substance dentaire naturelle.

Efficace et esthétique

Bulk Fill sur 4 mm dans la zone postérieureMichael R. Sesemann, DDS, FAACD, Omaha, Nebraska/États-Unis

Les restaurations directes dans le secteur postérieur peuvent êtrelongues et techniquement délicates à réaliser. Les praticiens sont à la recherche de composites qui leur faciliteront cette tâche.

CHIRURGIE DENTAIRE

Figure 1 Situation initiale : infiltrations et fractures de la

substance dentaire résiduelle.

5

Description de casUne femme âgée de 50 ans nous consulte pour des défautsd’étanchéité qui concernent ses restaurations à l’amalgame,ainsi qu’une fracture dentaire (Figure 1). Les crêtes margi-nales mésiale de 26 et distale de 27 sont particulièrementconcernées. Comme la profondeur des cavités dépasse qua-tre millimètres, nous choisissons dans la palette Tetric Evo-Ceram Bulk Fill la teinte IVB pour reproduire la dentine et lateinte IVW pour la couche d’émail. L’adhésif monocompo-sant ExciTE® F est utilisé après un mordançage à l’acidephosphorique. Le modelage et les contours sont réalisésavec les instruments OptraSculpt.

Approche cliniqueLa patiente est anesthésiée avec 2,5 ml de prilocaïne HCl etde l’éphédrine à 1:200000, et une digue sans latex est miseen place. Les amalgames défaillants sont ensuite retirés à

l’aide d’une fraise pour métaux durs SabreCut (Figure 2)et les limites de préparation sont finies avec des fraisesdiamantées. La cavité est ensuite nettoyée avec un systèmed’abrasion par air et désinfectée avec une solution de diglu-conate de chlorhexidine à 2% (Figure 3). La préparation estensuite mesurée avec une sonde parodontale. La cavité aune profondeur de 5 mm (Figure 4). Afin d’obtenir descontacts proximaux serrés, la matrice partielle posée sur 26a été fixée avec un anneau G-Ring. La préparation est ensuite

conditionnée avec de l’acide phosphorique à 37 %. Elle estensuite mouillée à nouveau avec du diacétate de chlor -hexidine hydraté à 98 % pour réhydrater la substance, dés-infecter et inhiber les métalloprotéinases de la matrice(MMP) (Figure 5).

Un adhésif de cinquième génération (ExciTE F) est appliquéet le solvant est évaporé par souffle d’air chaud pendantcinq secondes (Figure 6). Une deuxième couche est ensuiteappliquée, séchée pendant cinq à dix secondes puis poly-mérisée avec la lampe Bluephase® Style. Avant l’applicationdu composite, les sillons nettoyés et mordancés sont com-blés avec du composite fluide, Tetric EvoFlow® (Figure 7).

En raison de la profondeur de la préparation et de l’épais-seur maximale recommandée de quatre millimètres, deux

Figure 5 Pose d’une matrice partielle et fixationavec un anneau G-Ring avant le mordançage.

Figure 6 Application de l’adhésif ExciTE et évaporation du solvant à l’air chaud.

Figure 2 Après mise en place d’une digue, les amalgames sont déposés. Figure 3 La préparation après nettoyage, mordançage et désinfection.

Figure 4 Détermination de la profondeur depréparation à l’aide d’une sonde parodontale.

Les excellentes propriétés mécaniques etesthétiques du composite Bulk donnentdes restaurations postérieures naturelleset durables, faciles à réaliser.

couches de composite sont appliquées. Un apport de com-posite (Figure 8) est placé en proximal à l’aide d’un fou -loir. Cet apport permet de mettre en forme la partie cer-vicale, mais n’est pas polymérisé (Figure 9). Une autrecouche de Tetric EvoCeram Bulk Fill de la teinte IVB estensuite apportée sur le composite préalablement mis enplace, et adaptée à l’aide de l’instrument de modelageOptraSculpt qui convient (Figure 10), en veillant à ne pasdépasser la hauteur de quatre millimètres. Le tout estpolymérisé pendant dix secondes avec la lampe Blue-phase Style.

Afin de compléter la restauration, du composite Tetric Evo-Ceram Bulk Fill de la teinte IVW imitant l’émail est ensuiteappliqué en couche d’un à deux millimètres, puis modeléavec l’OptraSculpt et photopolymérisé pendant dix secondes(Figures 11 et 12).

La finition est réalisée avec des fraises tungstène et desfraises diamantées fines, ainsi que des pointes « Brownie ».Les pointes Astropol® grises, vertes et roses et l’Astro-brush donnent ensuite un excellent résultat de polissage (Figures 13 et 14).

6

Figure 8 Un apport de composite est placé enproximal à l’aide d’un fouloir.

Figure 9 La partie proximale du boîtier est mode-lée avec le composite.

Figure 10 Du Tetric EvoCeram Bulk Fill de lateinte IVB est appliqué sur la couche cervicalenon polymérisée et la cavité est remplie sur quatre millimètres.

Figures 13 et 14 Après polymérisation avec la lampe Bluephase Style, les restaurations sont travaillées avec des fraises tungstène et polies avec les instru-ments adaptés.

Figure 12 Vue de la masse émail après modelage.Figure 11 Pour terminer, une couche de 1 à 2 mm de Tetric EvoCeram Bulk Fill de teinte IVW est appliquée.

Figure 7 Les sillons sont comblés après la poly-mérisation de la couche adhésive.

ConclusionLe développement de matériaux innovants fait sans cesse évoluer la chirurgiedentaire. Le Tetric EvoCeram Bulk Fill facilite une opération que tout praticieneffectue quotidiennement. Il permet ainsi au praticien comme au patient d’économiser du temps. Les propriétés du matériau, par exemple sa bonne apti-tude au modelage, permettent l’application de couches jusqu’à quatre millimè-tres d’épaisseur. La résistance élevée du matériau assure en outre une grandedurabilité. Les trois teintes universelles permettent de réaliser des restaura-tions esthétiques qui s’intègrent parfaitement dans l’environnement buccal (Figures 15 et 16).

Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

7

Contact :

Michael R. Sesemann, DDS, FAACD10020 Nicholas Street, Suite 200Omaha, NE 68114, États-Unisinfo@smilesonline.netmsesemann@smilesonline.netwww.smilesonline.net

Figure 16 Gros plan de la restauration directe après

24 heures de réhydratation.

Figure 15 Vue de la restaurationfinie avant le retrait de la digue.

8

La mise en œuvre d’un système composite selon un concept de couleur et destratification optimal permet de reproduire l’aspect naturel des dents et d’ob-tenir ainsi une intégration parfaite des restaurations dans leur environnementdentaire. L’important est de choisir le matériau qui convient. La palette de teintesdu composite IPS Empress® Direct comprend cinq tons de dentine dans le groupeA (forte opacité) et cinq teintes d’émail analogues (forte translucidité). Desmasses plus intensives ou plus translucides, certaines opalescentes, sont éga-lement disponibles pour réaliser les zones d’émail proximales et incisales. Cetteoffre équilibrée de teintes et de masses facilite la reproduction d’effets d’aspectnaturel. Nous décrivons ici chronologiquement le renouvellement d’une obtura-tion sur une incisive avec ce composite, du choix des teintes à la mise en formedéfinitive.

Appréciation de la situation initialeLa situation initiale des dents antérieures maxillaires est peu satisfaisante, notam-ment celle de 11. La forme et la teinte de cette dent ne répondent pas aux exi-gences de qualité d’une bonne reconstruction dentaire. L’image (Figure 1) a étéconvertie en niveaux de gris afin de mieux visualiser la situation et mettre en évi-dence la luminosité insuffisante, le manque de zones translucides, les états de

Comment réaliser la parfaite stratification …Morphologie du secteur antérieur, cut-back, couleur et fonctionUlf Krueger-Janson, Francfort-sur-le-Main/Allemagne

Un composite aux propriétés idéales permet de réaliser desrestaurations anatomiques et naturelles grâce à une techniquede stratification adéquate.

CHIRURGIE DENTAIRE

Figure 2 Vue incisale. Contours vestibulaires irréguliers. On voit sur la dent21 voisine qu’une restauration naturelle nécessiterait une position « en ailesde mouette » typique.

Figure 1 Situation initiale : Le composite inesthétique de 11 est à remplacer.L’image a été convertie en niveaux de gris afin de mieux représenter lesnuances de couleurs et la surface.

9

surface et les lignes de transition. Les irrégularités ducontour vestibulaire sont évidentes en vue incisale. La mal-position de l’incisive droite est importante, la vue incisale(Figure 2) est éloquente.

Le système de teintes d’IPS Empress Direct comprend diffé-rents tons de dentine, allant de teintes claires convenantaprès éclaircissement (Bleach L/XL) jusqu’aux couleurs som-bres (IVA5/A6). De même, le système comprend des massesd’émail Bleach et Incisal plus translucides, ainsi qu’unemasse opalescente, TransOpal.

Un concept simple permet de se faire une idée du shéma decouleur des dents naturelles voisines : des échantillons dedifférentes teintes d’IPS Empress Direct sont appliqués surl’émail non traité de la dent adjacente (en l’occurrence 21,Figure 3) et polymérisés afin d’obtenir la couleur définitiveexacte. En dirigeant ensuite la lampe d’examen sur la dentainsi préparée, sous différents angles, on a une bonne idéede l’effet produit en bouche par les différentes masses. Lepraticien dispose ainsi de précieuses informations sur lecomportement chromatique du système composite utiliséet, de ce fait, sur les teintes à choisir. Dans le cas décrit, lematériau opalescent Trans Opal a été appliqué sur les zonesproximales afin d’imiter l’effet blanc/bleuté de la dent natu-relle voisine.

Structure et stratification de la forme de baseL’ancienne restauration de 11 est tout d’abord déposée(Figure 4) puis les premières couches sont appliquées. Afind’imiter la saturation (opacité) de la dent voisine, une massede dentine A3 est appliquée à la base de la restauration. Lapartie incisale est modelée avec de la dentine et un émail deteinte A2, un effet lumineux dans la zone cervicale justifiantl’utilisation de la dentine A2.

La masse Email A2 est appliquée en mésial et distal afind’apporter de la luminosité à la dent. La Figure 5 retrace lastratification. La désignation des teintes a été projetée surla photo. La teinte de 21 a déjà changé par rapport auxéchantillons de la Figure 3 à cause de la déshydratation.Cela montre que le choix des couleurs doit être fait rapide-ment car la dent voisine, une fois déshydratée, ne constitueplus une référence de teinte fiable. Les différentes couchessont ensuite recouvertes de Tetric Evo Flow A2 et la surfacevestibulaire est mise en forme.

La dent est restaurée selon cette technique, de façon àreproduire en un même temps la teinte de la dent voisine etla forme de base de la restauration (Figure 6). La partie inci-sale de cette dent arrondie est difficile à construire. Le bord

Figure 3 Quelques échantillons de teintes du système composite utilisé sontappliqués sur 21 pour servir de référence.

Figure 4 La stratification peut commencer après le retrait de l’anciennerestauration.

Figure 5 L’illustration retrace la stratification. La désignation des teintes aété projetée sur la photo.

Figure 6 La teinte et la forme de base de 11 coïncident pour l’essentielavec celles de la dent voisine.

Opalescence

mésial est relativement anguleux, alors que le côté distal estlui, très arrondi. Il vaut mieux augmenter légèrement lecontour de cette zone lors du modelage du composite :on dispose ainsi d’une marge pour finir la restauration.Les zones convexes et concaves doivent être travailléesavec précaution car elles sont délicates à obtenir.

Les paramètres fonctionnels sont eux aussi pris en compte.Ce procédé a très bien fait ses preuves dans la pratiquequotidienne.

Individualisation de la teinteLa stratification est complétée avec différentes masses dusystème composite. Les découpes de mamelons sont réa-lisées à l’aide d’une fraise à finir (bague rouge, grains fins)selon la méthode du cut-back (Figures 7 et 8). Des masses

de caractérisation sont déposées au niveau de ces mame-lons. Ces effets peuvent être copiés en miroir sur la dentvoisine. Les différences de profondeur et de largeur donnentune structure plus vivante. La zone de composite meuléeest recouverte d’adhésif (Figure 9). La surface vestibulaireainsi préparée est ensuite caractérisée avec des teintes Flowsélectionnées. Le Tetric EvoFlow® présente différents degrésde luminosité et différentes tonalités, variant du jaunâtre(Bleach I) au bleuté (Bleach L). Le Bleach XL contient la plusforte concentration de charges blanches (dioxyde de titane)(Figure 10).

Ce large choix de teintes permet de réaliser les nuancesfines de caractérisation. Les zones séparant les mamelonssont remplies en partant de leur point de plus bas, en appli-quant le flow puis en le tirant vers les zones à remplir àl’aide d’une sonde. Cette méthode évite la formation debulles.

On peut créer des zones de luminosités très différentes (T, Bleach L, I, M, XL). L’utilisation d’une teinte très translu-cide comme Bleach I, par exemple, permet de relever leniveau de gris pour mettre en évidence une zone plus griséeentre les mamelons.

Les zones de couleur sont projetées sur la Figure 11 afin demieux visualiser leur organisation. Pour finir, la restaurationest recouverte d’une couche de composite flow, en l’occur-rence la masse T (Transpa). Si plusieurs zones colorées diffé-rentes doivent se fondre les unes dans les autres, les massesde flow peuvent être mélangées à la surface de la dent.Dans ce cas, il faut veiller lors du mélange à éviter l’inclusionde bulles.

L’importance des contrôlesUne semaine après son élaboration, la restauration est éva-luée et son adaptation chromatique avec les dents voisineest vérifiée (Figure 12). En regardant de près, certains pour-raient déplorer l’absence d’une nuance bleutée au bordincisal. Pour optimiser, la zone de ce bord vestibulaire pour-rait à nouveau être un peu réduite par meulage (cut back)et l’effet corrigé avec une masse Trans Opal. L’intégrationmorphologique de la restauration est très réussie. La vueincisale montre que la position « en ailes de mouette » et le10

Figures 7 et 8 Découpe du bord incisal selon la technique de « cut back ». Les différences de pro-fondeur et de largeur donnent une structure plus vivante à la restauration.

Figure 9 La surface préparée est enduited’adhésif.

Figure 10 Les différents tons du Tetric EvoFlow vont du jaunâtre (Bleach I)au bleuté (Bleach L). Le Bleach XL contient la plus forte concentration decharges blanches (dioxyde de titane).

Lorsque la forme des dents est difficile, il est recommandé dans un premier temps de réaliser la forme de base avec les masses choisies, puis ensuite de seconcentrer sur les caractéristiques deforme et de morphologie.

contour vestibulaire sont bien évidents à présent (Figure 13),donnant ainsi un effet très naturel. La courbure vestibulairea été travaillée avec une lime du système Eva (KaVo).

La structure composite est enfin évaluée sous différentsangles (Figure 14). La réflexion lumineuse des lignes detransition montre que la forme réalisée est anatomique.Ce sont ces lignes qui produisent la forme tridimension-nelle de la dent. Elles sont la transition entre la surfacevestibulaire et les surfaces proximales. Comme le montrela Figure 12, il est particulièrement important de donnerune forme arrondie à la zone distale quand les dents sontdisposées ainsi.

ConclusionsLa réussite d’une restauration composite dépend avant toutde la bonne reproduction de la morphologie. Si la teinte estelle aussi bien choisie, la restauration s’adaptera parfaite-ment en bouche du point de vue biomimétique. Lorsque laforme est difficile à reproduire, il faut s’inspirer du contourde la dent voisine. La conformation tridimensionnelle estindispensable à l’intégrité de la restauration. La forme dubord incisal et la zone de contact mésiale et distale sontdécisives pour obtenir une dent de forme adéquate. Lesmatériaux modernes permettent aux praticiens ambitieuxde réaliser les structures de teintes les plus difficiles avec descomposites. Il faut disposer pour cela d’un composite doté

de composantes colorées proches des dents naturelles. Laméthode du cut back facilite la stratification et permet demultiples variantes.

Ulf Krueger-Janson est l’auteur d’un ouvrage sur les restaurations

composites intitulé « Komposit 3D – Natürliche Farb- und Formge -

staltung », disponible sur les sites www.teamwork-media.de ou

www.teamwork-bookshop.de.

11

Figure 14 Parfaite intégration de la structure composite.

Figure 11 Afin de mieux visualiser la répartition des teintes, les zones decouleur sont projetées sur la photographie.

Figure 12 Une semaine après réalisation. Examen critique : nous aurions pu améliorer le résultat par une légère nuance bleutée au bord incisal. Lepatient et le praticien sont toutefois totalement satisfaits.

Figure 13 L’intégration morphologique est très réussie. La vue incisalemontre la position « en ailes de mouette » d’aspect naturel et le contourvestibulaire identique à celui de la dent voisine.

Contact :

Ulf Krueger-JansonStettenstrasse 4860322 Frankfurt am MainAllemagneulf.krueger-janson@t-online.de

12

Les anomalies dentaires de forme et/ou de taille peuvent être responsables demalpositions et de dysmorphoses. Symétriques ou asymétriques, elles touchentfréquemment les incisives latérales, que l’on qualifie alors de « dents riziformes »par analogie au grain de riz. Diverses options thérapeutiques ont été envisagéespar le passé, incluant l’extraction et la fermeture orthodontique des espaces oul’extraction en vue d’implantation. Les progrès récents des techniques de col-lage associés aux qualités esthétiques des vitrocéramiques constituent aujourd’huiune réelle alternative, économique et fonctionnelle.

Toutefois, la surface de collage restreinte dans le cas des dents riziformesimpose le recours aux systèmes adhésifs les plus performants : le collage de type« total-etch » est donc préféré au collage « self-etch », et la technique de pré-paration doit permettre de rester exclusivement dans la surface amélaire.

Cas cliniqueLa patiente, âgée de 16 ans, est reçue à la consultation avec une demandeesthétique légitime concernant l’amélioration de son sourire (Figure 1). Laconservation de ses deux incisives latérales riziformes avait déjà été discutée et

Symétrie et esthétique

Correction harmonieuse des dents riziformesDr Olivier Etienne, Strasbourg, et Dominique Watzki, Illkirch-Graffenstaden/France

En médecine dentaire, la tendance est à la réalisation de soins esthétiquespar des méthodes non invasives ou peu invasives, cette préservation tissulaire permettant de prolonger la durée de vie de la dent. Cette technique est possible même pour des cas jusqu’alors difficiles à traiter.

Figure 2 Vue intra-buccale de la situation initiale. Après traitement orthodontique, la patiente présenteun sourire disharmonieux avec une asymétrie et des diastèmes importants. Les rapports inter-arcadessont parfaitement respectés (orthodontie : Dr Jean Koch, Strasbourg).

Figure 1 Le sourire initial de la jeune patiente meten évidence ses incisives latérales asymétriques etriziformes.

TRAVAIL D’ÉOUIPE

13

décidée au début du traitement orthodontique, deux ansauparavant (Figure 2). Le moment est venu à présent detraiter 12 et 22 par des facettes en vitrocéramique renfor-cée au disilicate de lithium IPS e.max® Press collées.

PréparationUn travail préparatoire est tout d’abord effectué par cor-rection informatique de la photographie intra-buccale deface. L’image modifiée permet de guider au mieux le tra-vail du prothésiste, notamment pour la réalisation du wax-up et la prévisualisation des gingivoplasties à venir. Lorsde la séance suivante, ce wax-up est enregistré à l’aidede silicones puis reporté en bouche selon la technique desmasques (mock-up) bien décrite par G. Gürel (Figure 3).L’empreinte est garnie de Telio C&B (composite autopoly-

mérisant pour la réalisation de couronnes et bridges provi-soires) au niveau des deux incisives latérales, puis placée enbouche (Figure 4). Après deux minutes de polymérisation,l’empreinte est désinsérée et nous pouvons présenter cettesimulation à notre patiente.

La préfiguration du résultat étant satisfaisante pour le pra-ticien comme pour la patiente, nous réalisons les rainuresde profondeur contrôlée à travers les masques en résine(Figures 5 et 6), afin de maximiser la conservation del’émail comme support de collage. Ces rainures servent deguide jusqu’à la fin de la préparation. Des gingivoplastiestrès légères sont réalisées lors de la même séance, afin dedonner un profil d’émergence plus harmonieux et plusesthétique à ces dents au diamètre diminué (Figure 7).

Figure 3 Le wax up réalisé par le prothésiste, qui servira aussi à planifier les corrections de la gencive.

Figure 7 Les gingivoplasties ont été limitées au minimum.Elles étaient cependant indispensables pour obtenir le résultat esthétique souhaité.

Figures 4 à 6 La pénétration contrôlée à travers le masque esthétique est indispensable à la préservation d’un support dentaire exclusivement amélaire quioptimise grandement le collage et lui donne des perspectives de vieillissement bien meilleures que sur la dentine.

La pose d’une digue est nécessaire pour pouvoir fixer les restaurations pelliculaires dans les meilleures conditions.

Une semaine de temporisation est suffisante pour de tellescorrections gingivales. L’empreinte est alors réalisée dansdes conditions optimales et transmise au prothésiste. Deuxfacettes sont réalisées en e.max Press, avec un lingotin LTA1 (Figure 8).

Fixation des facettesLes deux facettes sont essayées à l’aide des gels de glycé-rine (Variolink® II Try-in) transparent et jaune. Notre choixse porte finalement sur un mélange des deux teintes, assu-rant la transition harmonieuse entre les canines très satu-rées et les incisives centrales très lumineuses.

Le collage des facettes est réalisé avec la colle duale Vario-link II et l’adhésif ExciTE® F DSC. Les excès de colle sont éli-minés en deux temps : après trois secondes de polymérisa-tion en mode « Soft », puis les dernières traces après poly-mérisation finale en mode « High » (Figure 9).

Après une semaine, le résultat esthétique donne entièresatisfaction à notre patiente (Figures 10 à 13).

14

Figure 9 La situation immédiatement après la pose des facettes.

Figure 10 Une semaine plus tard, le résultatfonctionnel et esthétique s’avère excellent.

Figure 8 Les facettes réalisées par le prothésiste.

ConclusionsGrâce au disilicate de lithium qui la compose, la vitrocéra-mique IPS e.max Press associe toutes les propriétés requisespour réaliser des restaurations esthétiques : résistance méca-nique, aptitude au collage, excellente liaison avec la céra-mique de stratification, excellentes propriétés optiques. Asso-ciée à un système de collage « total-etch » comme le Vario-link II, elle permet d’envisager sereinement l’avenir et ledevenir de nos réalisations en céramique collées.

15

Figures 11 à 13 Le sourire « retrouvé » de notre patientedoit maintenant traverser l’épreuve du temps. Ce chal-lenge est d’autant plus favorable que les matériaux misen œuvre ont fait leurs preuves cliniques.

Contact :

Dr Olivier Etienne1, rue de la Division Leclerc, 67000 Strasbourg, Franceo.etienne@free.fr

Dominique WatzkiLaboratoire Renaissance67400 Illkirch-Graffenstaden, France

16

Les dents dyschromiées sont souvent le résultat d’un traitement endodontique.Bien que les couronnes céramo-métalliques masquent bien les colorations,même prononcées, l’armature métallique réduit la luminosité, notamment dansla zone cervicale, et empêche la lumière de parvenir jusqu’au moignon. À lamoindre récession gingivale, la limite sombre de la couronne devient visible.Comme ce type de couronne est de règle depuis des décennies même dans lesecteur antérieur, les patients considèrent souvent cette limite sombre commeun désagrément inévitable. Les couronnes céramo-céramiques, et en particulierles vitrocéramiques translucides, offrent de grands avantages esthétiques à cetégard, mais elles sont souvent moins résistantes. Avec le disilicate de lithium,nous disposons pour la première fois d’un matériau alliant solidité et transluciditénaturelle. Nous présentons ici, à partir d’une description de cas, les points fortsde la céramique de pressée IPS e.max® Press.

Situation initiale et planificationUn traitement fonctionnel d’ensemble avec élévation de l’occlusion est envisagépour une patiente de 40 ans. Dans le cadre de ce traitement, nous allons refaireles deux couronnes céramo-métalliques des incisives centrales. La patiente estgênée par les limites nettement visibles de ces couronnes. La gencive est légère-ment bleuâtre au niveau cervical, ce qui trahit une dyschromie des moignons(Figure 1). La radiographie révèle une obturation canalaire insuffisante de 21 etl’absence de traitement radiculaire de 11, qui est en outre insensible au test devitalité. Les incisives centrales jouent un rôle crucial dans l’esthétique du secteur

L’accent au centre

Couronnes céramo-céramiques sur les incisives centrales après traitement endodontiqueDr Jan Hajtó et Stefan Frei (prothésiste), Munich/Allemagne

Pour la première fois, la céramique au disilicate de lithium offre aux dentistes et aux prothésistes un matériau combinant une grande soliditéet une translucidité naturelle.

Figure 1 Situation initiale. Couronnes céramo-métalliques anciennes sur 11et 21. La patiente est gênée par les contours sombres des couronnes et lacoloration bleuâtre de la gencive en 21.

Figure 2 Nous réalisons une forme de couronne caractéristique, de façon àdétourner le regard de l’esthétique peu satisfaisante des parties roses.

TRAVAIL D’ÉOUIPE

antérieur, d’où l’importance d’élaborer un projet esthétique,même pour un cas simple comme celui-ci. Un wax-up s’im-pose dès lors qu’une ou deux incisives sont à restaurer. Enl’occurrence, les couronnes existantes n’ont pas une appa-rence très naturelle. Nous allons essayer de leur donner uneforme plus prononcée, afin de détourner le regard des par-ties roses peu esthétiques : la papille centrale, en particulier,est un peu trop courte. Nous choisissons une forme de cou-ronne triangulaire (Figure 2).

Après le retrait des anciennes couronnes, les racines indi-quent une vestibulo-position prononcée des dents. Les moi-gnons ont déjà été fortement meulés du côté vestibulaireafin de corriger leur position. À la suite de ce geste, la 11présente une lésion ancienne de la cavité pulpaire ; la pulpeest nécrosée sans symptômes, ce qui a rendu nécessaire letraitement canalaire. Les deux racines sont colorées à des

degrés différents (Figure 3). Ces colorations peuvent le plussouvent être corrigées par un éclaircissement interne. Celasuppose toutefois que l’obturation canalaire soit étanche,afin d’éviter le contact de l’agent éclaircissant avec les tissuspériapicaux. La racine de 11 est traitée, l’obturation de 21est reprise et les racines des deux dents sont obturées avecde la gutta-percha (Figures 4 et 5).

Comme les racines sont très courtes et qu’il faut obtenirune rétention suffisante pour les provisoires, un tenon enfibres de verre et un faux-moignon en composite (TetricEvoCeram®) sont collés sur 11. La Figure 6 représente lerésultat après traitement des racines, éclaircissement auperborate de sodium et au péroxyde d’hydrogène à 3 % etreconstitution corono-radiculaire de 21.

Une digue est ensuite posée pour protéger lors de l’éclair-cissement externe des deux moignons avec du péroxyded’hydrogène à 16 %, destiné à éclaircir les zones qui serontsituées sous les limites des couronnes. Les moignons sont

alors suffisamment éclaircis pour servir de base à la posed’une vitrocéramique translucide en IPS e.max Press (strati-fiée en IPS e.max® Ceram). Un épaulement périphérique(entre 1 et 1,5 mm environ) est réalisé. Le prothésiste dis-posera ainsi d’une place suffisante pour une stratificationindividualisée.

Provisoire fabriqué au laboratoireLe provisoire réalisé au fauteuil n’est pas complètementsatisfaisant du point de vue esthétique. Nous décidonspar conséquent de faire réaliser un prototype de restaura-tion en laboratoire. Il ne s’agit pas d’un « provisoire delongue durée » classique car il suffira de quelques jours ouquelques semaines pour tester son intégration esthétique,fonctionnelle et parodontale. Mais sans cette étape inter-médiaire, le résultat final resterait aléatoire, d’autant quenous recherchons en l’occurrence une forme de dents un

peu plus prononcée. L’essentiel est que le provisoire et laprothèse définitive soient fabriqués par le même prothésiste.Ce n’est évidemment pas le cas si le provisoire est réalisédirectement en bouche.

17

Figure 6 Le résultat après traitement des racines, éclaircissement des facesvestibulaires des deux dents et reconstitution de moignon sur tenon fibrésur 21.

Figure 4 Contrôle radiographique après comble-ment de la racine et insertion d’un tenon en fibresde verre sur la 11, reprise d’endo de la 21, cou-verture de l’entrée des racines avec un ciment auverre ionomère et application du produit de blan-chiment (H2O2 à 3 % et poudre de perborate desodium).

Figure 5 Provisoire fabriqué au fauteuil. La formedes dents correspond encore à celle des anciennescouronnes.

Figure 3 Situation après dépose des couronnes,nettoyage des moignons et retrait du tenon de21.

Les provisoires fabriqués au laboratoire ne sont pas solidari-sés, dans la mesure du possible. Le résultat intermédiaire,accepté par la patiente, est visible dans la Figure 7. Il s’avèreque ces couronnes sont encore un peu trop longues etque des contacts prématurés se produisent en protrusionextrême. Ce problème sera facilement corrigé sur le provi-soire, avant la fabrication des couronnes définitives.

Réalisation des couronnesAfin de masquer suffisamment le collet coloré de 11 touten gardant une luminosité maximale des deux couronnes,nous choisissons une armature en IPS e.max Press réaliséeavec un lingotin MO (Medium Opacity). Cette armatured’opacité moyenne évitera que les couronnes en placen’absorbent trop de lumière incidente, ce qui les feraitparaître grisâtres. La place disponible est suffisante pourque l’on obtienne sans difficulté une épaisseur minimale de0,6 mm. Afin de ne pas dépasser l’épaisseur maximale de lacéramique de stratification IPS e.max Ceram, l’armature envitrocéramique renforcée au disilicate de lithium est réaliséede manière homothétique (Figure 8).

Le corps des dents est réalisé avec des dentines de diffé-rentes intensités, en s’aidant d’une clé palatine en silicone(Figure 9). Dans le cas présent, des masses incisales opales-centes sont utilisées pour prolonger le modelage. Les carac-téristiques sont ensuite réalisées avec des masses mamelons(MM yellow, MM light) et la forme est complétée avec desmasses incisale et opalescentes (TI 1, OE 1, OE 2).

La Figure 10 représente l’ensemble du schéma de stratifica-tion vestibulaire et sagittal avec les masses céramiques uti-lisées. Après les cuissons et les retouches de forme et desurface, les couronnes sont préparées pour la cuisson deglaçage.

Collage des couronnesLors de l’essayage des couronnes, la patiente accepte bienle résultat. Nous évitons, dans la mesure du possible, l’as-semblage provisoire des prothèses céramo-céramiques carle risque de fracture lors du retrait nous semble trop impor-tant. Le plus important est de laisser au patient le tempsd’examiner les couronnes sous différentes conditionsd’éclairage (et surtout en lumière du jour).

Le collage est réalisé avec du Multilink® Automix. Après l’es-sayage, l’intrados des couronnes est nettoyé à l’Ivocleanafin d’éliminer toute trace de salive, puis silanisé avec duMonobond® Plus. Les moignons sont soigneusement net-toyés et dépolis par sablage à l’oxyde d’alumine 50 µm. Lamouillabilité de surface s’en trouve améliorée, ce qui facilitel’étalement de l’adhésif (Multilink Primer A&B). L’adhésifaméliore le durcissement du composite de collage.

18

Figure 8 Les armatures, après ajustage sur lemodèle, cuisson de connexion et caractérisationavec les masses Essence.

Figure 9 La stratification de la dentine (DentineA2 et A3).

Figure 10 Le schéma de stratification dessiné parle prothésiste.

Pour les travaux sur les dents antérieures,la détermination individuelle de la teintepar le prothésiste est indispensable. Le prothésiste note ses idées de stratifi-cation individualisée lors de l’examenchromatique.

Figure 7 Essayage des provisoires fabriqués au laboratoire. Un fil de rétractionsombre transparaît à travers le bord gingival de 21.

Le Multilink Automix est mélangé de façon homogène et sans bulles au moyende la canule de mélange et appliqué directement dans la couronne. Les excé-dents, polymérisés quelques secondes après la pose de la couronne (Figure 11),peuvent ensuite être éliminés sans difficulté (Figure 12). Le produit est autopoly-mérisant mais il peut aussi être photopolymérisé si la céramique est translucide.On veillera ensuite à bien éliminer tous les résidus de colle.

ConclusionLa céramique au disilicate de lithium IPS e.max permet d’obtenir des résultatsesthétiques proches des dents naturelles. Selon la couleur du moignon, la teinteà obtenir et l’indication, on choisit l’opacité ou la translucidité du matériau d’ar-mature e.max Press qui convient. L’étendue des masses disponibles de la céra-mique de stratification IPS e.max Ceram permet ensuite de reproduire toutes lescaractéristiques des dents naturelles. Notre expérience avec ce nouveau systèmecéramo-céramique, approfondie par plusieurs formations, nous incite à recom-mander ce matériau à la fois résistant et esthétique qu’est le disilicate de lithium.La translucidité de la céramique permet la circulation de la lumière jusqu’à laracine, et évite les effets gris à travers la gencive (Figure 13). Nos restaurationsse rapprochent ainsi davantage de leurs modèles naturels, et c’est ce que nospatients apprécient le plus. 19

Contact :

Dr Jan HajtóWeinstrasse 4

80333 München, Allemagnedr.jan.hajto@t-online.de

Stefan FreiFrauenstrasse 11

80469 München, Allemagne

Figure 11 Photopolymérisation sur toutes lesfaces pendant quelques secondes, afin de durcirlégèrement les excès.

Figure 12 Élimination des excès à l’aide d’unesonde.

Figure 13 Le résultat : l’aspect gris en cervical de 21 a complètement disparu.

Une patiente âgée de 29 ans souhaite masquer les dyschromies de ses dentsantérieures maxillaires et mandibulaires. Après avoir essayé en vain plusieurstraitements d’éclaircissement, elle demande aujourd’hui une réhabilitation parfacettes. En outre, les nombreuses malpositions des dents et la malocclusionnécessitent un traitement orthodontique avant la pose des facettes (Figures 1 à 3). La patiente est donc tout d’abord adressée à un orthodontiste pour ce trai-tement préalable.

Six mois plus tard, avant même la fin du traitement d’orthodontie, la patientenous presse de lui poser des facettes afin d’améliorer sa situation esthétique.

Les facettes esthétiques : une méthode peu invasive Soins esthétiques avec la céramique IPS Empress® EstheticSeung-Kyu Lee, DDS, MSD, et Ha-Sung Yoo, DT, Séoul/Corée du Sud

Les traitements d’orthodontie avant réhabilitation prothétique sontsouvent une épreuve de patience. L’utilisation de brackets en lingual etd’une méthode de prise d’empreinte vestibulaire permet de raccourcirla durée du traitement.

Figures 1 à 3 Les malpositions et la malocclusion doivent être corrigées

par un orthodontiste avant letraitement prothétique.

1

2 3

20

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Après avoir discuté avec toutes les parties intéressées etavoir examiné les options techniquement possibles et médi-calement acceptables, nous trouvons un moyen de répon-dre à cette demande et de poser des facettes pendant letraitement orthodontique (Figures 4 et 5).

Préparation et provisoiresLe traitement au moyen de brackets posés du côté lingual(Figure 6) permet la prise d’empreinte du côté vestibulaire,avec un porte-empreinte individuel. Cette prise d’empreintevestibulaire évite les interférences avec les attaches ortho-dontiques (Figure 7).

Une cire est réalisée pour étudier les possibilités fonction-nelles et esthétiques. La clé en silicone qui en est tirée per-met d’évaluer la réduction lors de la préparation des facettes(Figure 8). Les Figures 9 et 10 donnent une vue détailléedes préparations.

Figures 4 et 5 Après six mois d’orthodontie seulement, la patiente demande un traitement définitif. Les photos représentent la situation initiale.

En règle générale, les facettes cosmétiques ne sont pas posées avant la fin du traitement orthodontique.

Figure 6 Les brackets en lingual permettent une préparation et une prised’empreinte des faces vestibulaires.

Figure 7 L’empreinte en silicone, réalisée par le côté vestibulaire avec unporte-empreinte individuel.

Figure 8 Utilisation de la clé en silicone comme guide de réduction.

21

Un provisoire en résine est fabriqué dans le même temps(Figure 11). La précision d’adaptation est optimisée par unrebasage. De la résine est appliquée dans les zones lingualeset interdentaires pour fixer les facettes provisoires.

Réalisation des restaurations définitivesLa teinte relevée est A1. Nous choisissons de presser la céra-mique renforcée à la leucite IPS Empress Esthetic de la teinteETC1, qui convient particulièrement pour les dents naturelle-ment claires ou éclaircies. Le matériau Empress Esthetic secaractérise par une circulation naturelle de la lumière et per-met un effet caméléon remarquable. Il existe sept niveaux detranslucidité répartis sur douze lingotins. Ce matériau est uti-lisé pour les restaurations unitaires (facettes, inlays, onlays,couronnes partielles, couronnes antérieures et postérieures).

Une découpe du tiers incisal a été réalisée sur les facettes.Les caractéristiques internes du tiers incisal sont reproduites

à l’aide des Wash Pastes IPS Empress Esthetic Veneer(Modifier Sky Blue, Mamelon yellow-orange, Mamelonreddish-orange, High Value, etc.) et cuites à 840°C. Lesfacettes sont ensuite recouvertes de masses de stratificationIPS Empress Esthetic Incisal Opal LT, MT, HT, Incisal White,Orange, etc., puis cuites. Le bord incisal et la texture desurface sont reproduits sans abrasions notables, comptetenu de la jeunesse de la patiente. Après la cuisson de gla-çage, les surfaces sont travaillées à l’aide de polissoirs ensilicone, puis polies au brillant avec une pâte diamantée(Figure 12).

Enfin, les facettes sont collées avec du Variolink II BaseTransparent polymérisé avec une lampe à LED de hauteintensité, type Bluephase 20I. Le résultat est visible sur lesFigures 13 et 14. La patiente est très satisfaite. Son trai-tement d’orthodontie va cependant durer encore douzemois.22

Figures 9 et 10 Vue détaillée des préparations.

Figure 12 Les facettes définitives en IPS Empress Esthetic sur le modèle.Figure 11 Les facettes provisoires en résine.

SuiviLe résultat à long terme est évidemment une préoccupationimportante de l’équipe thérapeutique. Après la fin du trai-tement orthodontique, une contention linguale est mise enplace pour éviter la récidive. La Figure 15 montre le résultatesthétique lors d’un contrôle à trois ans.

23

Figure 15 Contrôle à trois ans.

Figure 13 Les facettes (teinte A1) in situ. Figure 14 Vue latérale des restaurations.

Contact :

Seung-Kyu Lee, DDS, MSDMizi-Plus Dental Clinic3F Dae-young Bldg., 837-10 Yeuksam-dongKangnam-gu, Seoul 135-080, Corée du Suddenturerhee@naver.com

Ha-Sung Yoo, DTINTECH Dental Laboratory Network401 Samhwa Bldg., 131-23. Nonyun-dongKangnam-gu, Seoul 135-010, Corée du Sudintech2847@naver.com

www.ivoclarvivadent.comIvoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60645672

Un sourire éclatant grâce à des dents saines. Jour après jour, nous consacronsnos efforts pour atteindre cet objectif. Nos efforts s’orientent vers la recherchede solutions innovantes, économiques et esthétiques afin que vos patients aientun sourire éclatant grâce à des dents saines. Des produits de haute qualité pourdes restaurations directes et indirectes, adjointes ou conjointes. Et tout cela pourqu’avec des produits de haute qualité vous soyez en mesure de faire retrouver lesourire à vos prochains.

L’innovation fait la différence