RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE

Docteur Jacques BEZMédecin Conseil Chef du Service Médical

de la Haute-Garonne

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« LA SANTÉ N’A PAS DE PRIX

MAIS A UN COÛT »

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COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ - 2010

- Dépenses de Santé : 234 milliards € - 12 % du PIB

- Consommation de soins et de biens médicaux :

175 milliards € - 9 % PIB

Sécurité Sociale : 77 %

Organismes complémentaires : 13,5 %

Ménages : 9,5 % (stable depuis 2006)

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1 CONTEXTE : DÉPENSES DE SANTÉ

- Déficit de l’Assurance Maladie :

2010 : 30 milliards €

ONDAM ambulatoire respecté (+ 3 %)

- Chômage : déficit de cotisation en croissance

- Déséquilibre actifs / retraités

- Risque de rupture : 60 milliards €

RÉGULATION NÉCESSAIRE

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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 STRUCTURELS

2.2 ORGANISATIONNELS

2.3 FINANCIERS

2.4 MÉDICAUX

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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 STRUCTURELS

2.2 Organisationnels

2.3 Financiers

2.4 Médicaux

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2.1 MÉCANISMES STRUCTURELS : INFLATIONNISTES (1)

- Vieillissement de population :

espérance de vie de 3 mois / an

- Santé : environnement (+++), nutrition (++), soins (+)

- Demande de soins : croissante, limite : éthique (?)

- Hygiène de vie dégradée : obésité, sédentarité, stress

Cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, etc..

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2.1 AUTRES MÉCANISMES STRUCTURELS (2)

- Démographie médicale : baby-boom, féminisation

- Développement des techniques : explorations, médicaments

- Contexte des soins : à domicile, en structure, HAD, chirurgie ambulatoire

- Paiement à l’acte basé sur la confiance : risque de multiplication des actes sans contrôle sur leur opportunité

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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 Structurels

2.2 ORGANISATIONNELS

2.3 Financiers

2.4 Médicaux

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2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS : RÉGLEMENTAIRES(1)

- Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) : Adapter les autorisations aux besoins (matériel, structures)

- Autorisation de prises en charge : Nomenclatures (NGAP, CCAM, NABM, LPP) ; AMM

- Objectifs Nationaux de l’Assurance Maladie (ONDAM) : Hospitalier, ambulatoire (moyenne : + 3 % / an)

- Médecin traitant et parcours de soins : Meilleure coordination des soins

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2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS (2)

- Installation des professionnels de santé libre risque de déserts médicaux encadré : pharmacie, infirmier

- Numerus Clausus :

pas de diminution de la demande de soins réduction du nombre de médecins formés en France

- Gestion régionale avec en 2010 les ARS regroupant : ARH, URCAM, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP

- Sanctions par le préfet si danger : interdiction d’exercer, retrait d’autorisation

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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 Structurels

2.2 Organisationnels

2.3 FINANCIERS

2.4 Médicaux

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2.3 MÉCANISMES FINANCIERS : MAÎTRISE DES DÉPENSES (1)

-Tarifs des actes opposables : garantie pour le patient Médecins : honoraires libres (secteur 2), secteur optionnel

- Tarifs unitaires « flottants » : liés aux nombres d’actes (Allemagne)

- Remboursement des actes : partiel (ticket modérateur), total (maladies graves)

- Médicaments : remboursables dans l’AMM, génériques (économie en 2010 : 1,3 milliard €)

- Hospitalisation : tarification à l’activité (T2A)

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2.3 AUTRES MÉCANISMES FINANCIERS (2)

- Source de financement : cotisations liées au travail, impôts, cotisations liées au risque

(privé)

- Financeur : solidarité (Assurance Maladie), assurances privées (mutuelle,

assureur), patient

- Forfaits à charge du patient :

journaliers, actes et médicaments

- CMU (1,1 million), CMUC (5 millions) : pas de dépassements d’honoraires

- Sanctions par l’Assurance Maladie : récupérations financières (indus, pénalités)

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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 Structurels

2.2 Organisationnels

2.3 Financiers

2.4 MÉDICAUX

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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (1)

- Actes remboursables si conformes aux données acquises de la science (données validées par la communauté scientifique)

- Références médicales opposables (RMO) : ce qu’il n’y a pas

lieu de faire

- Recommandations de bonnes pratiques : HAS, AFSSAPS - Médicaments : indications de l’AMM seuls remboursables

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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (2)

- Nomenclatures (CCAM, LPP) : indications médicales remboursables limitatives

- Prévention : primaire (vaccination), secondaire (dépistage des cancers), tertiaire

- Éducation sanitaire : nutrition (alimentation et activité physique), thérapeutique

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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (3)

- Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles (CAPI)

- Respect d’objectifs de bonnes pratiques, Santé Publique Rémunération des médecins à la performance : Convention Nationale de 2011

- Sanctions ordinales : interdiction de donner des soins aux assurés sociaux / d’exercer

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3 LES MODES DE RÉGULATION

3.1 AVANT PAIEMENT

3.2 APRÈS PAIEMENT

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3 LES MODES DE RÉGULATION

3.1 AVANT PAIEMENT

- Demande d’accord préalable : absence de réponse avant quinze jours = accord. Efficacité ? Risque de rembourser un acte non remboursable Abandonné : couronnes dentaires, 30 premières séances kiné,

soins de kinésithérapie avec référentiels HAS

- Mise sous accord préalable : Médecins gros prescripteurs (arrêt de travail, soin de

kinésithérapie, transport, chirurgie ambulatoire) Avis obligatoire du Service Médical avant paiement Action éducative et dissuasive sur le prescripteur

- Devis préalable : Chirurgie esthétique, soins dentaires Accord du patient, de l’assureur privé (?)

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3 LES MODES DE RÉGULATION

3.2 APRÈS PAIEMENT

- Ciblage des activités atypiques : national, régional, local indicateurs statistiques avec écart / moyenne

- Signalements par un patient : anomalie sur décompte de paiement, mauvaise qualité de soins

- Contrôle : patients, praticiens, employeurs

- Trafics en bandes organisées

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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION

4.1 L’information

4.2 Le contrôle

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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION

4.1 L’INFORMATION : BASE DE L’ACCOMPAGNEMENT

- Patient : modifier son comportement référentiel : consommation, prévention, éducation médias, consultation au Service Médical

- Praticien : modifier sa pratique référentiel : reflet de sa pratique, fiches de bonnes pratiques (HAS, AFSSAPS) entretiens au cabinet médical : DAM, Praticiens Conseils (médecins, chirurgiens dentistes,

pharmaciens)

Ex : antibiotiques (2002 : 1er rang mondial ; 25 % en 5 ans : 2ème rang)

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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION

4.2 LE CONTRÔLE : arrêter les dysfonctionnements

- Patient : les surconsommations les trafics

- Praticien :

les fautes (surcotations) les fraudes (facturation d’actes fictifs) les abus (multiplication d’actes) les pratiques dangereuses

- Employeur :

les fraudes les risques : AT, MP, arrêt de travail

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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION

4.3 CONTRÔLE DES PRESTATIONS

- Avis individuels sur personne (consultation)

- Prestation : arrêt de travail, évaluation des séquelles, ALD

- Régulation :

arrêt de travail abusif : 15 % des contrôles évalue l’invalidité, l’IPP (AT)

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5 LES OBJECTIFS DE LA RÉGULATION

CONTRAT PLURIANNUEL DE GESTION : Ministère – CNAMTS

objectifs quantifiés sur : - les dépenses de santé : arrêts de travail, médicaments - l’accompagnement : visites aux cabinets médicaux - l’organisation

entre la CNAMTS et les CPAM

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6 LES POLITIQUES DE RÉGULATION

6.1 POLITIQUES NATIONALES : GB, Nord, Europe du Sud ( = BEWERIDGE)- Système gratuit, basé sur l’impôt, universel

6.2 ASSURANCE MALADIE : France, Europe Centrale, Japon, Allemagne (BISMARK)- Système public et privé, cotisations sociales, liberté du choix des médecins, gestion centralisée ou régionale

6.3 LIBÉRAL : USA, Amérique Latine- Solidarité limitée (pauvres, âgés), système privé à deux vitesses, cotisation liée au risque

Réforme OBAMA : état finance la cotisation privée

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CONCLUSION

Demande de soins illimitée avec une ressource limitée

Régulation indispensable : payer le juste soin au juste prix

Santé = environnement + nutrition + soins

Avenir : - Génétique : diagnostic, traitement - Nutrition : alimentation + activité physique